ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

KL DENGAN AML (M4) + DIPLOPRA BINOKULER

LESI NERVUS III NEURITIS RETROBULBAR + FARINGOGINGIRITIS AKUT +
FOLIKULITIS + GIZI BURUK + ANEMIA SEDANG + TROMBOSITOPENIA
DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH
TANGGAL 11-14 APRIL 2016
I.

II.

IDENTITAS
A. Anak
1. Nama
: An. KL
2. Anak yang ke
: 2 dari 3 bersaudara
3. Tanggal lahir/umur: 21 Mei 2003/12th 9bln 8hari
4. Jenis kelamin
: Laki-Laki
5. Agama
: Hindu
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama
: Tn. GS (kandung)
b. Umur
: 45th
c. Pekerjaan
: Pegawai Swasta
d. Pendidikan
: SMA
e. Agama
: Hindu
f. Alamat
: Br. Kubu, Bangli
2. Ibu
a. Nama
: Ny. WW (kandung)
b. Umur
: 39th
c. Pekerjaan
: Tidak bekerja
d. Pendidikan
: SMA
e. Agama
: Hindu
f. Alamat
: Br. Kubu, Bangli

GENOGRAM
Genogram
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal

III.

ALASAN DIRAWAT
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit

: Saat di kaji pasien mengeluh nyeri seluruh badan

: Saat pengkajian pasien dan keluarga mengatakan pasien

sudah sering keluar masuk rumah sakit dengan beragam penyakit yaitu demam
berdarah, tipes, anemia, amandel dan sakit gigi. Pasien memiliki riwayat operasi
BMA. Pasien terdiagnosis AML sejak tanggal 15 September 2015 dan masuk
rumah sakit karena keluhan mimisan, muntah darah dan nafsu makan menurun.
IV.

RIWAYAT ANAK (0 6 TAHUN), tergantung penyakit

A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak : Saat pengkajian ibu pasien mengatakan
saat kehamilan pasien, ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas
sesuai jadwal.
Tempat : di Puskesmas
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan : Kehamilan sehat dan cukup bulan
Obat-obat yang telah diminum : Vitamin zat besi
Imunisasi : Imunisasi TT sebanyak 3 kali
Pemeriksaan lain : Pemeriksaan USG menyatakan bayi berjenis kelamin laki-laki
Penyakit yang pernah diderita ibu : Tidak ada
Penyakit dalam keluarga : Tidak ada
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
Umur kehamilan : 39 minggu dilahirkan di : Dokter kandungan
Ditolong oleh: Dokter kandungan dan bidan
Berlangsungnya kelahiran : Biasa
Lamanya proses persalinan : Tidak ingat
Keadaan bayi setelah lahir : Sehat, berat badan normal
BB lahir: 3800 gr
PBL : 48cm
LK/LD: -/-

V.

KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI

A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : tidak ada
2. Kesulitan dirasakan : tidak ada
3. Keluhan yang dirasa : tidak ada
4. Suara nafas : Versikuler
B. Makan dan minum

Bayi (riwayat)
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan. Pernah diberikan/minum susu formula
sebagai makanan PASI. Bubur susu sejak usia 6-10 bulan frekuensi 3 kali/hari.
Nasi tim diberikan. Makanan dewasa diberikan sejak usia 12 bulan frekuensi 3
kali/hari.
Anak-anak
Sebelum sakit nafsu makan sudah menurun, makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
dan sedikit sayur habis setengah piring.

Pasien mengatakan senang jajan

makanan cepat saji seperti popmie, bakso, friedchiken dan minuman dingin. Saat
pengkajian pasien memiliki nafsu makan yang baik hanya saja saat itu pasien
diperbolehkan minum susu dan habis namun berat badan pasien masih kurang
dari normal.
C. Eliminasi (BAB/BAK)
Saat pengkajian pasien dapat memberitahu keluarga saat ingin BAB/BAK. Pasien
dibantu sepenuhnya oleh kedua orang tua. Pasien mengeluh susah saat mengedan
jika BAB. Pasien BAB 1 kali sehari warna kuning konsistensi encer bau khas
feses kadang dibantu dengan dimasukkan dulcolax agar bisa BAB di toilet dan
BAK 3-4kali sehari warna kuning, bau khas urine di pispot atau toilet.
D. Aktifitas
Permainan
Saat pengkajian pasien dan keluarga mengatkan sebelum masuk rumah sakit
pasien suka bermain dan banyak memiliki teman. Pasien memilki mainan mainan
tradisional seperti kelereng dan beberapa jenis game pada smartphone. Namun
saat masuk rumah sakit pasien lebih banyak menghabiskan waktu dengan
beristirahat di tempat tidur sambil menonton tv.
E. Rekreasi
Saat pengkajian pasien mengatakan rekreasi yang dilakukan biasa bersama teman
temannya di rumah seperti jalan jalan menggunakan sepeda.
F. Istirahat dan tidur
Kebiasaan istirahat.
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur.
Pasien sebelum dan sesudah MRS tidur 7 jam sehari. Namun jika pasien
mengantuk pasien bisa langsung tertidur sejenak.
G. Kebersihan diri

Sebelum MRS pasien biasa mandi sendiri, memakai sabun, menggosok gigi
dengan pasta gigi dan dibilas dengan air mengalir. Namun setelah MRS pasien
dibantu oleh kedua orang tuanya untuk membersihkan diri. Pasien biasanya hanya
dilap menggunakan air hangat dan di keringkan dengan handuk pada pagi dan
sore hari.
H. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian pasien dan keluarga mengatakan untuk mengatur suhu tubuh
pasien jika dingin, pasien menggunakan selimut.
I. Rasa nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan
tubuhnya yg merasa nyeri dan sakit.
J. Rasa aman
Saat pengkajian pasien dan keluarga mengtakan merasa aman selama di rawat di
ruang Pudak RSUP Sanglah.
K. Belajar (anak dan orangtua)
Saat pengkajian orangtua pasien mengatakan anaknya kelas 6 SD. Keluarga
pasien juga sudah mengetahui mengenai penyakit yg di derita anaknya, cara
merawat anaknya, dan lingkungan yang mendukung kesehatan anaknya.
L. Prestasi
Saat pengkajian orangtua pasien mengatakan anaknya belum memiliki prestasi
yang berarti.
M. Hubungan sosial anak
Saat pengkajian pasien mengatakan memiliki hubungan social yg baik antar
keluarga, orang tua, teman maupun antar pasien dalam satu ruangan. Pasien
mengatakan menyayangi kedua orang tua dan kakaknya.
N. Melaksanakan ibadah
Sebelum MRS pasien dan keluarga biasa melakukan persembahyangan di pura
jika odalan. Namun setelah MRS pasien berdoa di atas tempat tidur.
VI.

PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sehat diawasi di rumah
Bila sakit minta pertolongan kepada dokter
Kunjungan ke Posyandu rutin tiap bulan saat balita
Pengawasan anak dirumah baik
Imunisasi ( 1 5 tahun)
Imunisasi

Umur

Tgl
diberikan

Reaksi

Tempat Imunisasi

VII.

BCG

2 bln

DPT I, II, III

2,4,6 bln

Puskesmas

POLIO
CAMPAK

2,4,6 bln
9 bln

Puskesmas
Puskesmas

o
1.
2.
3.
4.
5.

IX.

X.

Puskesmas

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

N

VIII.

Bengkak kecil

Jenis
Penyakit

Akut/Kronis
/Menular/tidak

Demam Berdarah
Tifus
Anemia
Amandel
Sakit gigi

Akut(tidak menular)
Akut(tidak menular)
Akut(tidak menular)
Akut(tidak menular)
Akut(tidak menular)

Umu
r saat
sakit
11th
11th
11th
11th
11th

Lamanya

1minggu
1minggu
1bulan
1minggu
1minggu

Pertolongan

Rawat inap
Rawat inap
Rawat inap
Rawat inap
Rawat jalan

KESEHATAN LINGKUNGAN
Saat pengkajian pasien dan keluarga mengatakan telah menegtahui bagaimana cara
menjaga kesehatan lingkungannya.
PERKEMBANGAN ANAK
Tumbuh kembang:
- Menegakkan kepala = 3 bulan
- Membalikkan badan = 4 bulan.
- Duduk= 6 bulan.
- Merangkak = 8 bulan.
- Berdiri = 10 bulan.
- Berjalan = 12 bulan.
- Bicara = 12 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum : Lemah
B. Warna kulit : Pucat, sawo matang
C. Suara waktu menangis : Keras
D. Tonus otot : +
+
+
+
E. Turgor kulit : Elastis
F. Udema : Tidak ada
G. Kepala
Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada
tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna hitam.
H. Mata :

Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan
miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik.
I. Hidung :
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri,
posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya
sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung.
J. Telinga
Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau
pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran baik.
K. Mulut:
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau.
Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat
peradangan dan pembesaran tonsil.
L. Leher:
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan.
Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut
nadi karotis teraba 120 X/menit. Pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
M. Thoraks:
Bentuk simetris
Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat
jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan Irama pernafasan
dengan frekuensi 26 x/menit.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Tidak terdapat suara bantu pernafasan
N. Jantung
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
Tidak tampak pembesaran
O. Persarafan : reflek fisiologis dan reflek patologis baik
P. Abdomen :
Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma,
tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
Perkusi: Suara abdomen tympani
Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit

Q. Ekstremitas : tidak terdapat udema, bentuk simetris, reflek lutut tidak terkaji,
terpasang infuse pada paha kanan
R. Alat kelamin : Tidak terpasang kateter, cukup bersih
S. Anus : Terdapat bekas luka
T. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB =14kg
2. TB = 131cm
3. Lingkar kepala= 20cm
4. Lingkar dada= 21cm
5. Lingkar lengan= 10cm

U. Gejala kardinal :
1. Suhu =38c
2. Nadi =90x/mnt
3. Pernafasan
=20x/menit
4. Tekanan darah = tidak terkaji
XI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasl pemeriksaan darah lengkap tgl 9 April 2016
Nilai

Parameter

Hasil

Satuan

Hematologi
Darah Lengkap
WBC
NE#
LY#
MO#
RBC

1.32
0.83
0.43
0.05
2.77

10^3/l
10^3/l
10^3/l
10^3/l
10^6/ l

4.10 - 11.00
2.5 - 7.5
1.0 - 4.0
0.10 1.20
4.0-5.2

Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

HGB

8.71

g/dL

13.5-17.5

Rendah

HCT
MCHC
PLT
MPV

23.95
36.36
46.90
10.75

%
g/dL
10^3/ l
fL

41.0-53.0
31-36
150-440
6.80-10.0

Rendah
Tinggi
Critical Value
Tinggi

Therapy/Pengobatan :

Rujukan

Remarks

XII.

HASIL OBSERVASI
1. Interaksi anak dengan orang tua
Saat pengkajian hasil observasi interaksi pasien dengan kedua orangtuanya baik.
Tidak ada kesulitan yang berarti.
2. Bentuk/arah komunikasi
Interaksi pasien dengan kedua orangtuanya menggunakan komunikasi dua arah
3. Ambivalensi/kontradiksi Prilaku
Saat penkajian pasien tidak menunjukkan adanya kontradiksi prilaku.
4. Rasa aman anak
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa aman jika berada dekat dengan
keluarganya.

ANALISIS DATA
TGL/JAM

DATA FOKUS

INTERPRETASI/PENYEBA

MASALAH

B
11 April 2016

DS:

Pasien

Faktor Pencetus

Nyeri Akut

10.00 wita

mengeluh nyeri di
seluruh tubuh. Nyeri
dirasakan

seperti

kesemutan

dan

dirasakan

saat

bergerak.Nyeri
hilang timbul dan
dirasakan

Sel neoplasma berproliferasi di

dalam sumsum tulang

Infiltrasi sumsum tulang

dengan

durasi

tidak

menentu

Sel normal digantikan oleh sel

kanker

DO: Pasien tampak

Depresi produksi sumsum tulang\

lemas
Skala nyeri 3 (0-10)
Pasien

tampak

Infiltrasi periosteal

malas bergerak
Kelemahan Tulang

Stimulasi saraf C

Gangguan rasa nyaman nyeri

11 April 2016

DS:Keluarga pasien

10.00 wita

mengatakan pasien
memiliki

nafsu

makan yang baik

Faktor Pencetus

Sel neoplasma berproliferasi di

dalam sumsum tulang

namun BB pasien
kurang dari normal
DO: Pasien tampak

Sel onkogen

kurus,lemah
Pasien

tampak

Pertumbuhan berlebih

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

meminum susu
BB= 15kg

Kebutuhan nutrisi meningkat

LL=10cm
TB = 131cm

Hipermetabolisme

IMT =

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

11 April 2016

DO:Pasien

10 wita

mengatakan

Faktor Pencetus

susah

untuk duduk atau

bergerak
Keluarga

Sel neoplasma berproliferasi di

dalam sumsum tulang

pasien

mengatakan pasien
harus dibantu dalam

Infiltrasi sumsum tulang

pemenuhan
kebutuhan

sehari-

hari

Sel normal digantikan oleh sel

kanker

DS: Pasien tampak

dibantu

untuk

Depresi produksi sumsum tulang

BAB/BAK, makan
maupun minum
Pasien
lemas

Infiltrasi periosteal

tampak
Kelemahan Tulang

Fraktur fisiologis

Tulang lunak & lemah

Hambatan
mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

XIII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1

Tanggal muncul
11 April 2016

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b/d filtrasi leukosit jaringan sistemik d/d pasien
mengeluh nyeri di seluruh tubuh. Nyeri dirasakan seperti
kesemutan dan dirasakan saat bergerak.Nyeri hilang timbul
dan dirasakan dengan durasi tidak menentu, pasien tampak

11 April 2016

lemas, skala nyeri 3 (0-10),pasien tampak malas bergerak

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d perubahan proliferative gastrointestinal dan efek toksik
obat kemoterapi d/d keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki nafsu makan yang baik namun BB pasien kurang
dari normal, pasien tampak kurus,lemah, pasien tampak

11 April 2016

meminum susu, BB=15kg LL=10cm TB = 131cm IMT=

Hambatan mobilitas fisik b/d kontraktur kerusakan
integritas struktur tulang, penurunan kekuatan otot d/d
pasien mengatakan susah untuk duduk atau bergerak,
keluarga pasien mengatakan pasien harus dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari, pasien tampak dibantu
untuk BAB/BAK, makan maupun minum dan pasien
tampak lemas.

XV.

RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
no
1

Tgl

diagnosa

tujuan & kriteria Intervensi

11/4/2016

keperawatan hasil
1
Setelah dilakukan
asuhan

Rasional

nama/
ttd

Analgesic
administration

1 mengetahui

keperawatan

1 Tentukan

selama 3 x 24 jam

lokasi,

diharapkan nyeri

karakter,

berkurang.

kualitas, dan
derajat nyeri

Kriteria hasil:

sebelum

Pain Level
Pain Control
a

Menyatakan
rasa nyaman

pemberian
obat
2 Cek riwayat
alergi
3 Cek intruksi

setelah nyeri
berkurang
(ekspresi
b

wajah tenang)
Mampu
mengontrol

tidak alergi
dengan
obat yang
akan
diberikan
3 Menentuka
analgesic

obat, dosis,

yang

analgesik
tepat waktu
terutama

nyeri
Vital sign

saat nyeri
muncul
5 Monitor
vital sign
Pain
Management
6

n pasien

tentang jenis

frekuensi
4 Berikan

normal

memastika

n jenis

mengenali

dalam batas

dirasakan
2 Untuk

dokter

dan

nyeri
Mampu

nyeri yang

Kaji secara
komprehensi
f tentang
nyeri,

diberikan
4 Untuk
mengurang
i nyeri
5 Mengetahui
kondisi dan
vital sign
pasien
6 mengetahui
nyeri yang
dirasakan
7 mengurangi
nyeri yang
dirasakan
8 agar nyeri
tidak
bertambah
9 Mencegah

meliputi :

pergeseran

lokasi,

tulang dan

karakteristik,

jaringan

dan onset,

disekitar

durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas /
beratnya
nyeri, dan
factor- factor
predisposisi.
7 Observasi
isyarat
isyarat
nonverbal
dari
ketidaknyam
8

anan
Anjurkan
penggunaan
tekhnik non
farmakologi
(ex:
relaksasi,
guided
imagery,
terapi musik,
distraksi,
aplikasi
panasdingin,

masase, dll).
Posisikan

luka
10 agar dapat
mengurang
i nyeri

pasien pada
posisi yang
2

11/4/2016

Ketidakseim NOC :
bangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d
perubahan
poliferative

Nutritional
Status :
Nutrient Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
a. Adanya

gastrointesti

peningkatan

nal dan efek

berat badan

toksik obat

sesuai dengan

kemoterapi

tujuan
b. Berat badan
ideal sesuai
dengan tujuan
c. Mampu
mengidentifik
asi kebutuhan
nutrisi
d. Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
e. Menunjukkan

nyaman.
NIC :
Nutrition

1.Agar

Management
1. Kolaborasi

jumlah

kebutuhan

dengan ahli
gizi

untuk

menentukan

dan nutrisi yang

dibutuhkan
pasien

jumlah
kalori

dan

nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.
2. Anjurkan
pasien

2. Protein dan
vitamin c sangat
diperlukan tubuh
untuk

masa

pemulihan
kesehatan.

untuk

3.Agar

meningkatk

tetap

an

mengkonsumsi

protein

dan vitamin
3. Yakinkan
diet

yang

serat

pasien

mencegah

konstipasi
4. Makanan yg

dimakan

terpilih

mengandun

merupakan

makanan yg saat

tinggi

serat untuk

ini

fungsi

mencegah

oleh

dari menelan
f. Tidak terjadi

dapat

sesuai

peningkatan
pengecapan

kalori

konstipasi.
4. Berikan
makanan

penurunan

yang

berat badan

terpilih

diperlukan
tubuh

pasien.
5.Agar
pengetahuan
pasien mengenai
kebutuhan nutrisi

yang berarti

bertambah

(sudah
dikonsultasi
kan dengan
ahli gizi).
5. Berikan

6.

Agar

BB

normal

sesuai

ketentuan

informasi

7. Agar tidak

tentang

ada penurunan

kebutuhan

BB yg berarti

nutrisi.
NIC : nutrition
monitoring

8.Turgor

kulit

yg

baik

menandakan
1. BB

pasien

dalam batas
normal.
2. Monitor

mobilitas
fisik

b.d

kontraktruk
kerusakan
integritas
struktur
tulang
penurunan

NOC:
Self care : ADLs
Transfer
perfoormance
Kriteria hasil:
a. Klien
meningkat
dalam aktivitas
fisik
b. Klien

penurunan

mengetahui

melakukan

masuk

dan keluar

1.

Untuk

mengetahui KU

therapy

ambulation
1. Monitoring
vital

intake

dan

muntah.
NIC
Exercise

sign

sebelum/sesud
ah

dapat

pasien

9.Untuk

mual
Hambatan

pada

adanya

turgor kulit.
4. Monitor

11/4/2016

tubuh

terpenuhi

berat badan.
3. Monitor

cairan

latihan

respon pasien
saat latihan

pasien
2.

Untuk

mengetahui
sejauh

mana

pasien

dapat

melakukan
mobilisasi

kekuatan
otot (depresi
sumsum
tulang)

ADL
mandiri

secara mandiri

secara 2. Kaji
kemampuan
pasien dalam

3. Agar dapat
memnuhi

kebutuhan
mobilisasi
secara
3. Latih pasien ADLs
mandiri
dalam
pemenuhan

4.

Dukungan

kebutuhan

dengan

cara

ADLs secara mendampingi

mandiri sesuai dapat
memotivasi
kemampuan
4. Damping dan pasien
untuk
bantu

pasien melakukan

saat

aktivitas secara

mobilisasi dan mandiri

bantu penuhi 5.Memberikan
kebutuhan

bantuan

ADLs pasien
5. Ajarkan
pasien

pasien

merubah
dan

berikan
bantuan
diperlukan

contoh

rasa

peduli terhadap

bagaimana
posisi

merupakan

jika

CATATAN KEPERAWATAN
no

Tanggal/jam

Nomor
diagnosa

implementasi

Evaluasi

Nama/
TTD

1.

Senin,

11

Memonitor
dan

tanda

vital S:

April 2016

pasien

menentukan Pasien

11.00 wita

lokasi, karakter, kualitas, nyeri pada seluruh

dan derajat nyeri

mengeluh

tubuh terutama pada

persendian.Nyeri
dirasakan

hilang

timbul

seperti

kesemutan

dengan

durasi

yang

tidak

menentu
O:
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37 0C
RR

: 20

x/menit
Pasien tampak lemas
dan malas bergerak
2.

11.30 wita

Menganjurkan pasien untuk S:

menggunakan

teknik Pasien

menyatakan

relaksasi nafas dalam untuk merasa lebih tenang

mengurangi rasa nyeri

O:
Pasien

kooperatif,

pasien

tampak

melakukan
relaksasi

teknik
nafas

dalam
3.

12.00 wita

Cek intruksi dokter tentang S=Pasien

jenis

obat,

frekuensi

dosis,

dan mengatakan

mau

minum obat
O=

Pasien

mendapatkan
vitamin B complex
dan vit C
Obat

tampak

diminum
4.

Kaji

kemampuan

pasien S=

dalam mobilisasi

Pasien

mengatakan
untuk

takut

melakukan

pergerakan
Pasien hanya bisa
menggeserkan badan
O= Pasien tampak
lemas
5.

Latih

pasien

pemenuhan

dalam S=

Pasien

kebutuhan mengatakan

ADLs secara mandiri sesuai bisa

kemampuan

tidak

melakukan

pemanuhan
kebutuhan

ADL

secara mandiri, perlu

bantuan orang tua
O= Pasien tampak
dibantu BAB/BAK

6.

Berikan
terpilih

makanan

yang
(sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

S=

Pasien

mengatakan

hanya

minum susu namun

memilki

nafsu

makan yg baik
O=Pasien

tampak

meminum susu
Mual (-), muntah (-)
Pasien mendapatkan
14.00 wita

kebutuhan nutrisi:
Protein

:27

gram/hari
Cairan 1150ml/hari
Energy RDA=2160
kkal/hari
KEE 1440 kkal/hari
Menganjurkan pasien untuk
7.

1
17.00 wita

menggunakan

teknik S=

relaksasi nafas dalam untuk mengatakan

mengurangi rasa nyeri

melakukan
relaksasi

Pasien
mau
teknik
nafas

dalam
O= Pasien tampak
mengikuti perawat
Pasien kooperatif
Kolaborsi dengan ahli gizi
8.

untuk menentukan jumlah S=

kalori

dan

nutrisi

dibutuhkan pasien.

Pasien

yang mengatakan
mendapatkan

susu

formula
18.00 wita

O= Pasien tampak
lemas
Pasien mendapatkan
food recall 24 jam =
F100 250ml (4x) =

1000 kkal
F100 260ml (4x) =
1040 kkal
Total

2040

kkal

(94% RDA)
Kebutuhan nutrisi
Energi RDA 2160
kkal/hari
REE 1440 kkal/hari
Protein 27 gram/hari
Cairan 1150ml/hari
Jenis nutrisi F100
22.00 wita

Cara pemberian oral

Monitoring

vital

sebelum/sesudah
9.

sign
latihan

respon pasien saat latihan

S=

Pasien

mengatakan

sudah

berlatih
kanan

miring
miring

kiri

namun pasien tidak

berani

mencoba

Senin,12 April

untuk duduk

2016

O = Pasien tampak

08.00 wita

lemas, pasien belum

menunjukkan
Monitor kemampuan pasien peningkatan
dalam mobilisasi

berarti
S=Keluarga

10.

yg
pasien

mengatakan
kebutuhan

ADL

pasien masih dibantu

O= Pasien tampak
takut untuk memulai
untuk
Berikan informasi tentang memobilisasikan
kebutuhan nutrisi

11.

tubuh
S=Keluarga

pasien

mengatakan

sudah

menegetahui sedikit
mengenai kebutuhan
nutrisi yg diperlukan
oleh pasien
O=

Pasien

keluarga
Posisikan pasien pada posisi

tampak

kooperatif

yang nyaman.

10.00 wita

S=
12.

dan

mengatakan

Pasien
ingin

tidur dalam posisi

terlentang
O= Pasien tampak
nyaman
beristirahat

saat
dengan

posisi terlentang

13.

14.00 wita

1
18.00 wita

Kaji secara komprehensif S=

Pasien

tentang nyeri, meliputi : mengatakan

masih

lokasi,

karakteristik,

onset,

durasi,

dan merasa nyeri namun

frekuensi, sudah

berkurang.

kualitas, intnsitas / beratnya Nyeri yang paling

nyeri,
14.

dan factor- factor dirasakan

predisposisi

sekarang

jika menekuk kaki

O= Pasien tampak
lebih tenang
Skala nyeri 2(0-10)
Pasien masih tampak
lemas

20.00 wita

Ajarkan pasien bagaimana S= Keluarga pasien

merubah posisi dan berikan mengatakan
bantuan jika diperlukan

jika

pasien

ingin

merubah

posisi

biasanya di bantu
oleh orang tua
O= Pasien tampak
kooperatif
mendengarkan
ajaran
15.

Rabu, 13 April
2016

merubah

posisi oleh perawat.

2

Anjurkan

pasien

untuk S=

Pasien

07.00 wita

meningkatkan protein dan mengatakan

vitamin

selalu

minum vitamin yang

diberikan

oleh

dokter
O= Pasien tampak
minum vitamin C
dan B complex
16.
1

Observasi isyarat isyarat

S=

nonverbal dari

mengatakan

ketidaknyamanan

yang

11.00 wita

Pasien
nyeri

dirasakan

membuat rasa tidak

nyaman

terutama

saat ingin BAB

O=Pasien

tampak

meringis jika ingin

BAB
17.
2

Berikan

makanan

terpilih

yang
(sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

mengatakan

Pasien
sudah

mulai makan bubur

O= Pasien tampak
makan bubur yang
disediakan oleh ahli
gizi

18.
1
13.00 wita

Posisikan pasien pada posisi

yang nyaman.

S=

Pasien

mengatakan

sudah

nyaman

dengan

posisi terlentang

O=Pasien

tampak

nyaman
19.
1,3

Monitor vital sign

S= Keluarga pasien
mengatakan

15.00 wita

tidak

pasien

cerewet

ata

mengeluhkan
sesuatu
O= Pasien tampak
tenang
S= 37C
N= 84x/menit
RR=26x/menit
20.
3

Latih

pasien

pemenuhan
18.00 wita

dalam S=
kebutuhan mengatakan

ADLs secara mandiri sesuai mampu

kemampuan

Pasien
belum

memenuhi

kebutuhan

ADL

secara mandiri
O=Tampak

pasien

dibantu saat makan

bubur,
21.

berpindah

tempat, BAB/BAK
2
21.30 wita

Monitor adanya penurunan S= Keluarga pasien

mengatakan pasien
berat badan.
BB sudah naik 2 kg
O= BB pasien naik
dari 13kg menjadi
16kg

Kamis,

14

April 2016
08.00 wita

09.00 wita

11.00 wita
CATATAN PERKEMBANGAN
no

Tanggal/ jam

Nomor

14

diagnosa
1
S:
Pasien

2016

April

Evaluasi

Nama/TTD

mengatkan

masih

merasakan nyeri namun sudah

berkurang terutama saat menekuk

lutut di persendian persendian.

Nyeri seperti keemutan dan hilang
timbul
O:
Pasien tampak lemas
Pasien tampak diberikan
paracetamol syr 1 sdm k/p
Skala nyeri 2 (0-10)
N= 84x/menit
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:

Lanjutkan intervensi
S:
Kelurga pasien mengatakan pasien
sudah

mendapatakan

bubur

ditambah susu formula. Nafsu

makan

pasien

sudah

meningkat.BB pasien naik 2 kg

O:
BB= 16 kg
TB = 131 cm
LL = 10 cm
IMT = (status gizi kurang kategori
sangat kurus)
Diberikan vitamin C 100 mg dan B
complex ( @ 12 jam )
A:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari

kebutuhan

teratasi

tubuh

belum

P:
3

Lanjutkan intervensi
S:
Pasien dan keluarga mengatakan
belum bisa memenuhi kebutuhan
ADL secara mandiri.
O:
Pasien tampak lemas
Pasien tampak masih dibantu
untuk makan, berpakaian,
BAB/BAK
A:
Hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi