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Gua de Prctica Clnica

para el Manejo de
Pacientes con Insomnio
en Atencin Primaria

NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica
y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

Gua de Prctica Clnica


para el Manejo de
Pacientes con Insomnio
en Atencin Primaria

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

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ac

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria.


a No es de obligatorio cumplimiento ni sustituye el
juicio clnico del personal sanitario.

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ns

Edicin: 2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-051-2
Depsito Legal: M-52948 -2009
Produce: ESTILO ESTUGRAF IMPRESORES, S.L.
Pol. Ind. Los Huertecillos, nave 13 - 28350 CIEMPOZUELOS (Madrid)

liz
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ac

a
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito
ic por el Instituto de Salud Carlos
n
III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia elInnovacin, y la Unidad de Evaluacin
C
de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo
a (Comunidad de Madrid), en el marco
c
i
de colaboracin previsto en el Plan de Calidad
ct para el Sistema Nacional de Salud del Mir
nisterio de Sanidad y Poltica Social.
ta

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i

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Esta gua debe citarse:


Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencin Primaria. Gua de
Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo.
Comunidad de Madrid; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2007/5-1.

MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

ndice
Presentacin

Autora y colaboraciones

Preguntas para responder

Introduccin

2.

Alcance y objetivos

3.

Metodologa

4.

Epidemiologa del insomnio

4.1. Prevalencia del insomnio


4.2. Impacto del insomnio: cargas asociadas

t
c
r
P

ca

ln
C

ca

t
es

de
a

5.
Conceptos, definicin, caractersticas clnicas
u y clasificaciones
G

5.1. Conceptos generales: fases del sueo ta
es

5.2. Definiciones, etiopatogenia y fisiopatologa
del insomnio
e
d

5.3. Caractersticas clnicas del insomnio
n
i

5.4. Clasificaciones
ac
c
i
bl
u
p
6.
Diagnstico del insomnio
la
e

6.1. Criterios diagnsticos
sd
e
d

6.2. Algoritmo diagnstico

s
o

6.3. Valoracin del
insomnio

a
5

6.3.1. Entrevista
clnica
e
d Anamnesis-preguntas clave

6.3.2.
s

6.3.3.
m Uso de escalas en insomnio
o
rid
r
u
7. Tratamiento
del insomnio
sc
n
a
tr
7.1. Educacin para la salud
n
a
7.2. Medidas de higiene del sueo

liz
a
13
tu

Recomendaciones
1.

11

7.3. Intervenciones psicolgicas


7.4. Intervenciones farmacolgicas
7.5. Otros tratamientos
7.6. Tratamiento de las personas mayores

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

17
19
21
23
23
23
29
29
30
33
34
41
41
45
46
46
47
47
51
53
54
56
64
79
85

8.

Informacin al paciente y adherencia al tratamiento

95

9.

Papel de enfermera

99

10. Estrategias diagnsticas y terapeticas

101

11.

Difusin e implementacin

103

11.1. Estrategia de difusin e implementacin


11.2. Propuesta de indicadores

103
104

liz
a
105
tu
ac

12. Recomendaciones de investigacin futura


13. Anexos
e
nt
e
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)
i
nd
Anexo 2. Fisiologa del sueo
e
p

Anexo 3. Preguntas clave para realizar una historia del sueo


t
es primario
Anexo 4. Preguntas clave para la entrevista ante sospecha de insomnio
y
a
Anexo 5. Diario de sueo-vigilia
ic
n
Anexo 6. Instrumentos de medida del insomnio (escalas) Cl
Anexo 7. Medidas de resultado utilizadas para evaluar la ieficacia/efectividad
ca
t
c
de las intervenciones teraputicas para el insomnio
r
P
Anexo 8. Recomendaciones para ayudar a corregire las creencias y actitudes
d
a
sobre insomnio
u
G
Anexo 9. Objetivos teraputicos de las herramientas
de manejo del insomnio
a
t
s

Anexo 9.a. Educacin para la salud
e

Anexo 9.b. Higiene del sueo
de
n

Anexo 9.c. Control de la irespiracin
para facilitar el sueo
c
aestmulos
Anexo 9.d. Control de
c
i
bl de sueo
u

Anexo 9.e. Restriccin
p
la de las BZD
Anexo 10. Retirada gradual
e
Anexo 11. Informacin
sdpara el paciente
e
d
Anexo 12. Glosario
s y Abreviaturas
o
Anexo 13. Declaracin
de inters
a

5
e
d
Bibliografa
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

n
ci

su 109
109
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155

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
La prctica asistencial es cada vez ms compleja debido a diversos factores, entre los que
se encuentra el aumento de la informacin cientfica disponible. La ciencia, algo que se
encuentra en permanente cambio, requiere estar constantemente actualizando los conocimientos para poder cubrir las necesidades de atencin a la salud y a la enfermedad de .
n
manera efectiva y segura.
ci

En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyecto GuaSalud queatieliz


tu se
ne como objetivo final la mejora de la calidad en la toma de decisiones clnicas. Para ello
ac
ha creado un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacionalsude Salud
elaboradas segn unos criterios explcitos generados por su comit cientfico. nte

ie

A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad


nd del Sistema
e
p
Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que se

st cohesin del Sistedespliega en 12 estrategias. El propsito de este Plan es incrementarela


ya todos los ciudadanos
ma y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria
ca
i
con independencia de su lugar de residencia. Este Plan incluye
ln la elaboracin de GPC
C
por diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes
relacionadas con las
a
ic
t
estrategias de salud.
c

P
En este marco se ha elaborado la presente gua para
el manejo de pacientes con Ine
d
somnio en Atencin Primaria.
a
u

Como es sabido, el sueo forma parte de laGvida diaria de la persona, y supone una neta
cesidad biolgica que permite restablecer las
es funciones fsicas y psicolgicas bsicas para
alcanzar un rendimiento satisfactorio. Susdetrastornos se encuentran entre los problemas de
salud no declarados ms importantes, icon
n consecuencias que abarcan el mbito individual,
c
a destaca por su magnitud el insomnio, que se debe
laboral, econmico y social. Entrelicellos
b
tratar precoz y adecuadamentepupara evitar consecuencias sobre la salud y la calidad de
vida de quien lo padece.
la

d
Es importante contar
es con unas directrices comunes, tanto para el diagnstico como
d
para el tratamiento, que
s estn basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible. Con
o Gua de Practica Clnica, pensada y elaborada especficamente
esta vocacin naceaesta
para ser utilizadae 5en Atencin Primaria.
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s
m

Pablo Rivero Corte


D. G. de la Agencia de Calidad del SNS

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

Autora y Colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con Insomnio
en Atencin Primaria
Guzmn Artiach Geiser, mdico de Familia. Centro de Salud Jazmn, (Madrid)
M Isabel del Cura Gonzlez, mdico de Familia. Unidad Docencia-Investigacin
rea 9 Atencin Primaria, (Madrid)
.
Petra Daz del Campo Fontecha, sociloga. Unidad de Evaluacin de Tecnologas in
ac
Sanitarias (UETS). Agencia Lan Entralgo. Consejera de Sanidad, (Madrid)
iz
l
a
M Jess de la Puente, trabajadora social. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada, (Madrid)
tu
c
a
Julio Fernndez Mendoza, psiclogo. Laboratorio de Sueo Humano y Cronobiolosu
ga Aplicada. Universidad Autnoma de Madrid (UAM). Dpto. de Psicobiologa
e Univernt
e
sidad Complutense de Madrid,
(Madrid)
i
nd
e
Ana Garca Laborda, enfermera especialista en Salud Mental.p Centro de Salud
t Parla, (Madrid)
Mental
es
y paciente, (Madrid)
Alicia Gonzlez aAvia,
c
i
Pedro Jos Gonzlez Gil, geriatra. Residencia Los Nogales
Pacfico, (Madrid)
ln
C
Javier Gracia San Romn, mdico Medicina Preventiva
a y Salud Pblica. Unidad de
ic
t
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
(UETS).
Agencia Lan Entralgo.
c
r
P Consejera de Sanidad, (Madrid)
e
d
Ftima Izquierdo Botica, psicloga. Unidad de
a Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
u
(UETS). Agencia Lan GEntralgo. Consejera de Sanidad, (Madrid)
ta rea Atencin Primaria. Legans, (Madrid)
Susana Martn Iglesias, enfermera. Gerencia
es
e
Pablo Pascual Pascual, mdico dedFamilia.
Centro de Salud Rochapea, (Pamplona)
n
i
M Teresa Rubio Moral, enfermera.
Centro de Salud Mental Alcorcn, (Madrid)
ac
c
li
Violeta Surez Blzquez, bpsicloga
clnica. Centro de Salud Mental Majadahonda,
u
p
(Madrid)
la
Antonio Vela Bueno,
profesor de psiquiatra y director del Laboratorio de Sueo
e
sd Aplicada. Facultad Universidad Autnoma de Madrid (UAM),
e
Humano y Cronobiologa
d
s
(Madrid)
o

a
M Isabel5 Villalibre Valderrey, neurofisiloga clnica. Unidad de Sueo. Hospital
de
Clnico San Carlos, (Madrid)

do

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u
c

an

tr

s
an

s
m

Coordinacin

Javier Gracia San Romn y Petra Daz del Campo Fontecha,


tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), (Madrid)

Colaboradores expertos
Ricard Gnova Maleras, demgrafo. Servicio de Informes de Salud y Estudios. SG
de Promocin de la Salud y Prevencin. DG de Atencin Primaria.
Consejera de Sanidad, (Madrid)
Mercedes Guerra Rodriguez, documentalista. Unidad de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias (UETS). Agencia Lan Entralgo. Consejera de Sanidad, (Madrid)

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

Sara Olavarrieta Bernardino, psicloga. Laboratorio de Sueo Humano y Cronobiologa Aplicada. Universidad Autnoma de Madrid (UAM), (Madrid)

Revisin externa

M ngeles Abad, trabajadora social. Representante de pacientes. Asociacin


Espaola de Enfermos del Sueo (ASENARCO) (Zaragoza)
Javier Bris Pertiez, mdico de Familia. Centro de Salud Villa de Vallecas, (Madrid)
Antonio Bulbena Vilarrasa, psiquiatra. Director Instituto Atencin Psiquitrica .
n
Hospital del Mar, (Barcelona)ci
a
Francesca Caellas Dols, psiquiatra. Coordinadora rea de Salut Mental y codirectora del
liz
a
Centro de Medicina del Sueo, Hospital Universitario Son Dureta, (Palma de Mallorca)
tu
ac
Rafael Casquero Ruiz, mdico de familia y Psiquiatra. Centro de Salud Las Cortes,su(Madrid)
e
M Jess Cerecedo Prez, mdico de familia. Centro de Saude de Carballo.
nt Coordie
i
nadora Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMFYC,
nd (A Corua)
e
Aurora Daz Asperilla, paciente,
(Madrid)
p

t
s
Jose Gutierrez Rodriguez, geriatra. Director mdico OvidaeAsistencial,
(Oviedo)
y
Remedios Martn lvarez, mdico de Familia. CAP Vallcarca-Sant
Gervasi, (Barcelona)
a
ic
n
ngelMartnGarca,enfermero.CentrodeSaludSanBlas,Parla(Madrid)
l
C
a
BeatrizMedina,farmacutica.rea9deAtencinPrimaria,(Madrid)
tic
c
CarmenMontnFranco,mdicodeFamilia,CentrodeSaludCasablanca

Pr
ProfesorAsociadodelaUniversidaddeZaragoza,(Zaragoza)
de
a
MRosaPeraitaAdrados,neurofisilogaUnidaddeTrastornosdelSueo.Hospital

u
G
GeneralUniversitarioGregorioMaran,(Madrid)
ta
FranciscoJavierPuertas,neurofisilog.ProfesordeFisiologa,UniversitatdeVa
es
de
lencia.JefedelServiciodeNeurofisiologayUnidaddeSue.HospitalUniversitariode
n
i
laRibera.PresidentedelaSociedadEspaoladeSueo,(Valencia)
ac
c
i
JoseIgnacioRobles,psiclogo.Unidaddesueo.HospitalGmezUlla.Universidad
bl
u
Complutense,(Madrid)
p

e
sd

os

de

la

Sociedades Colaboradoras

Esta GPC cuenta con el respaldo de las siguientes sociedades:


a
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra-AEN
5
de
Asociacin Espaola de Enfermos del Sueo-ASENARCO
s
m
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa-SEGG
o
d
i
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria-SEMERGEN
r
ur
c
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria-SEMFYC
ns
rt a
Sociedad Espaola de Neurofisiologa Clnica-SENFC
an
Sociedad Espaola de Psiquiatra-SEP
H
Sociedad Espaola de Sueo-SES
Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera-UESCE
Miembros de estas sociedades han participado en la autora o revisin externa de la GPC.
Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo han realizado la
declaracin de inters tal y como se refleja en el Anexo 13.

10

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Preguntas para responder


Conceptos, definicin, caractersticas clnicas y clasificaciones



Cules son los conceptos generales sobre el sueo?


Cul es la definicin de insomnio como queja?
Cul es la definicin de insomnio como cuadro clnico especfico?
Cul es la clasificacin del insomnio?

liz
a
tu

Diagnstico del insomnio

n
ci

ac

Cules son los criterios diagnsticos para el insomnio?


su
e
t
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
en Primaria
i
Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin
nd
a detectar el insomnio en la entrevista con el paciente?
pe
t del insomnio en
Qu pruebas o herramientas podemos utilizar para el diagnstico
es
y
AP?

ca

Tratamiento del insomnio

i
ln
C

a
ic
t
Cul son los tratamientos efectivos para el insomnio?
c
Pr
Cules son las intervenciones psicolgicas ms efectivas
para el insomnio?
e
d
Cules son los frmacos ms efectivos para elatratamiento del insomnio?
u
Existen medidas efectivas para prevenir la Gcronificacin
de este trastorno?
a
t
es
Informacin al paciente y adherencia
al tratamiento
e
d
n
i debe proporcionar a los pacientes con insomnio?
Cul es la informacin bsica quecse
a
c
Cmo se puede conseguir unli mejor cumplimiento/adherencia en el tratamiento del
b
insomnio?
pu
la
e
d
s
Estrategias diagnsticas
y terapeticas
de
Cules son los pasos
os a seguir ante un paciente con insomnio primario?

a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

11

Recomendaciones
Valoracin del insomnio

En el insomnio agudo, se recomienda una entrevista en la que se valore el comienzo y curso clnico del insomnio, y
su relacin con posibles situaciones desencadenantes. Adems, se debe identificar posibles factores precursores del
insomnio crnico (vulnerabilidad y malos hbitos de sueo).

En el insomnio crnico, la entrevista debe incluir aspectos sociodemogrficos y caractersticas detalladas de la queja,
n.
as como una historia del sueo, psiquitrica y de uso de sustancias. Se debe tener en cuenta la informacin propor- i
c
cionada por la persona que duerme con el paciente y por la familia.
za

i
al

u
Se recomienda utilizar preguntas clave para ayudar a detectar el insomnio y poder descartar otros problemas de tsueo
ac
u otros trastornos (Anexos 3 y 4).

Se recomienda la utilizacin del diario de sueo durante 15 das para diferenciar el insomnio de otros
e trastornos al
nt y monitorizar
conocer los horarios de sueo y vigilia del paciente. Se puede usar tambin para evaluar el tratamiento
e
di
los progresos del paciente, teniendo que utilizarse en este caso durante al menos 2 meses. n

Para evaluar la gravedad del insomnio se recomienda la escala autoadministrada ndicetde Gravedad del insomnio
es
(ISI). (Anexo 6).

su

pe

a
Se recomienda la escala autoadministrada ndice de Calidad del Sueo de Pittsburgh
ic (PSQI) para evaluar la calidad del
n
l
sueo en el insomnio o la presencia de otros trastornos del sueo, y porque permite
obtener informacin a travs de
C
la persona con la que duerme el paciente. (Anexo 6).
a
ic

Intervenciones teraputicas
Educacin para la salud para el insomnio G

st

a
u

de

t
c
r
P

e
Se debe analizar con el paciente sus ideas, preocupaciones
y expectativas, en relacin a sus quejas de sueo, para
de al respecto.
poder informar y adems corregir sus ideas errneas
n

i
La educacin para la salud en el insomnio
ac debe basarse en: la estructura del sueo, influencia de la edad, nmero de
c
horas necesarias y variaciones individuales,
prevalencia del insomnio, el sueo como reflejo del funcionamiento diurno
li
ub
y viceversa, la importancia del pcondicionamiento
y de los procesos mentales que causan la aparicin de un circulo
la en el tratamiento, el efecto de ciertas sustancias y la aclaracin de objetivos fijados
vicioso, el lugar de la medicacin
de
con el tratamiento parasajustarlos
a las expectativas.
os

de

Medidas de higiene
a del sueo para el insomnio

m
oPara conseguir mayor eficiencia del sueo se recomienda una terapia combinada que incluya, adems de la higiene
d
i
rr de sueo, alguna de las siguientes tcnicas: control de estmulos, relajacin o restriccin de tiempo en la cama.
cu

tra

En el tratamiento
del insomnio crnico las medidas de higiene del sueo se recomiendan como coadyuvantes de otras
de
s
intervenciones
teraputicas psicolgicas y farmacolgicas.

ns

an
H Intervenciones Psicolgicas

Terapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio, dirigidas a


Atencin Primaria
B

En AP, los mdicos de familia, enfermera y trabajadores sociales pueden realizar abordajes tanto individuales como
grupales, para pacientes con insomnio, con tcnicas basadas en los principios de terapia conductual y terapia cognitiva-conductual (TCC), siempre que hayan recibido un adecuado entrenamiento.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

13

Las intervenciones conductuales para el insomnio deben incluir al menos control de estmulos y/o restriccin de
tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajacin y respiracin,
la intencin paradjica y la reestructuracin cognitiva.

Como tcnicas psicolgicas de primera eleccin en AP*, para reducir la sintomatologa del insomnio se recomiendan:
tcnicas de relajacin, de control de estmulos y de restriccin de tiempo en cama.

Como tcnicas psicolgicas de segunda eleccin en AP para reducir la sintomatologa del insomnio se recomiendan:
tcnicas de intencin paradjica y de reestructuracin cognitiva.

Las intervenciones psicolgicas en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas caractersticas comu.
nes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos in
y con efectividad descrita.
ac

liz

a
*En el Anexo 9 se incluye informacin para el profesional de AP y para el paciente sobre las principales intervenciones: tcnicas de relajacin, deucontrol
de estmulos y de restriccin de tiempo en cama.
ct
e

Intervenciones farmacolgicas

B
C
B
B
B
B
B

tra

rri
u
c

ns

d
en
p
Cuando se utilicen los hipnticos para el tratamiento del insomnio, se recomiendan a cortoplazo (no ms de 4 semat
nas) y con la dosis ms baja posible.
es
y
No se recomienda la utilizacin de los hipnticos a largo plazo. Si se hace, siempre
ca debe estar monitorizado, con un
i
diagnstico y una pauta teraputica especfica.
ln
C
a
Para evitar la dependencia a las BZD se recomienda que su uso se restrinja
ic al insomnio agudo, con la dosis ms baja
t
posible y no ms all de 2 a 4 semanas de duracin.
c
Pr
e tanto los benzodiacepnicos como los no benzodiaceComo hipnticos de primera eleccin para el insomnio se pueden delegir
a ni clnicas ni en los efectos adversos, entre los mismos.
pnicos, ya que no se han demostrado diferencias significativas,

u
G
Si un paciente no responde al tratamiento con un hipntico,
no se recomienda cambiar a otro, salvo efectos secundata
es
rios directamente relacionados con un frmaco especfico.
de
n
Se recomienda utilizar el hipntico ms eficiente
y con mejor respuesta para el paciente, a no ser que se observen
i con el hipntico elegido.
c
efectos secundarios directamente relacionados
a
lic
b
En caso de requerirse la utilizacin
de BZD durante el embarazo, se debe usar la dosis ms baja y la duracin de
pu evitar el riesgo de defectos congnitos.
tratamiento ms corta posible
para
la
e
d
Las nuevas pautas de administracin
discontinua con zolpidem, intermitente o a demanda segn las necesidades del
s
detcnicas de control de estmulos, pueden utilizarse a corto plazo como alternativa a la pauta de
paciente, apoyado por
os
administracin continua.
a
5 de los hipnticos los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del
En la prescripcin
e
d
tratamiento
s y de los posibles efectos secundarios, incluyendo los problemas de dependencia y tolerancia asociados a

sumuso, as como la falta de estudios de eficacia a largo plazo.


o
d

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos para el insomnio

nt
ie

su

En la prescripcin de los hipnticos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

anOtros frmacos para el insomnio

Antidepresivos

14

Hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de
depresin, pero no para el insomnio primario.

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de trazodona y doxepin, hasta obtener resultados de estudios a largo plazo.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No hay suficiente evidencia para recomendar en el tratamiento del insomnio la utilizacin de los antidepresivos amitriptilina y mirtazapina

Ramelteon
B

Se necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar la utilizacin del ramelteon en el tratamiento
del insomnio.

No recomendados
B

No se recomienda la utilizacin del hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitricos para el tratamiento del insomnio.

liz
a
tu

Otros Tratamientos
Melatonina para el insomnio
B
B

ac

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de melatonina en el tratamiento del insomnio,
nt hasta que
e
i
ensayos de calidad metodolgica demuestren su eficacia.
d

en

p del uso prolongado


No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de la melatonina para la interrupcin

t
de las BZD.
es
a

c
ni

Acupuntura para el insomnio


B

su

ca

l
C

No hay estudios con suficiente calidad metodolgica para recomendartiel uso de la acupuntura en el tratamiento del
c
insomnio primario.
r

Hierbas medicinales para el insomnio

st

a
u

de

No hay suficiente evidencia para recomendar eleuso de la valeriana ni la combinacin de sta con lpulo para el
de
tratamiento del insomnio.

Se recomienda a los profesionales queacpregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn
ic
tomando o hayan tomado.
bl

n
i

sd
Autoayuda para el insomnio
de

n
ci

la

pu

Se recomienda enoslos centros de salud, la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC, mediante manuales
de autoayuda ayguiada por los profesionales.

de

s
m
Tratamiento
del insomnio en personas mayores
o
rr id Inicialmente se recomienda tener en cuenta las posibles patologas concomitantes, la posibilidad de modificacin de
u
sc
los factores del estilo de vida que afecten a la calidad del sueo y la contribucin que algunos frmacos pueden tener
n
en el insomnio.
rt a
n
a
B

Se recomienda la terapia conductual y cognitivo-conductual (TCC), en personas mayores con insomnio; especialmente
el control de estmulos y la restriccin del tiempo en cama, apoyndolos con higiene del sueo.

En general no se recomienda la utilizacin de los hipnticos en las personas mayores, debido a la desfavorable relacin
beneficio/riesgos.

Hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de
depresin, pero no para el insomnio primario.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

15

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin del clometiazol en el tratamiento del insomnio en personas
mayores.

No se recomienda, en personas mayores con insomnio, la utilizacin de barbitricos, antipsicticos y antihistamnicos


como la difenhidramina, la hidroxicina y la doxilamina.

Cuando se hace una prescripcin de cualquier hipntico, en una persona mayor, se recomienda empezar con la mitad
de la dosis normal para los adultos.

En las personas mayores consumidoras a largo plazo de hipnticos, se recomienda una reduccin gradual del frmaco,
combinada con TCC, para ayudar a disminuir o abandonar el consumo de BZD.

La melatonina* de liberacin retardada puede ser utilizada en pacientes de 55 o ms aos con insomnio primario, yaza
i
que mejora la calidad del sueo y la somnolencia diurna.
al

Se necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar, de forma generalizada, la utilizacinadel ejersu
cicio fsico en el tratamiento de los pacientes mayores con insomnio.
e

ct

nt

ie
* La melatonina en Espaa tiene aprobado su uso para personas mayores de 55 aos insomnes, pero no est comercializada.
nd
pe

st
e
Informacin al paciente y adherencia al tratamientoypara el insomnio
a
ic
n
Se recomienda proporcionar informacin al paciente con insomnio, incluyendolinformacin general sobre el problema
D,
C
y sobre las intervenciones efectivas (ver Anexo 11 - informacin al paciente).
a
it c
Para mejorar la adherencia y facilitar una toma de decisiones compartida
c se han de tener en cuenta las experiencias,
D,
Pr teraputicas a tomar.
preferencias y expectativas del paciente con respecto a las decisiones
de
a de motivacin para llevar a cabo las recomendaciones
Se recomienda favorecer que el paciente adquiera cierto grado

u
D,
clnicas del profesional sanitario respecto a la higiene del
G sueo, control de estmulos, restriccin del tiempo en cama
ta
y relajacin.
es
de pueden presentarse y el esfuerzo que supone el cumplimiento de
Hay que trasmitir al paciente las barreras que
n
ciertas intervenciones psicolgicas, en relacin
i con la adopcin de nuevos patrones de comportamiento (mantener
D,
ac das, levantarse de la cama hasta que se vuelva a tener sueo y eliminar
los mismos horarios de sueo todosclos
i
bl
determinados hbitos-tabaco y alcohol).
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

16

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1. Introduccin

Los trastornos del sueo, y de forma particular el insomnio, son motivos de consulta frecuente en Atencin Primaria (AP) y un buen nmero de las demandas por este cuadro
clnico se resuelven o podran resolverse en este nivel de atencin. Los profesionales de
AP son normalmente los primeros, dentro del sistema de salud, a los que consultan los
pacientes para pedir consejo y recibir tratamiento, y por ello juegan un papel clave en la
.
deteccin y manejo del insomnio. Para realizar un correcto abordaje terapetico es fun- in
ac
damental que ante un paciente con queja de insomniose lleve a cabo un diagnstico
iz
l
a
correcto, y un tratamiento etiolgico.
tu

a en
Las mltiples clasificaciones y definiciones del insomnio dificultan su manejo
su
Atencin Primaria. Es fundamental facilitar herramientas a los profesionales tque
e permin la variae
tan clasificaciones prcticas y tiles para abordar estos trastornos disminuyendo
i
nd
bilidad tanto en el abordaje diagnstico como en el teraputico. Por ello,
disponer
de una
e
p

GPC, actualizada y basada en la evidencia, supone una herramienta


para
ayudar
en la
st
e
asistencia sanitaria del paciente insomne en AP.
y
a

ic GPC sobre insomnio en


El presente documento constituye la versin completa de nla
l
C los que se da respuesta a las
Atencin Primaria. La GPC est estructurada por captulos en
a
it c la evidencia y las recomendapreguntas que aparecen al inicio del mismo. El resumen de
c
ciones se presentan al final de cada captulo. A lo largo
Pr del texto, en el margen derecho se
indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo dedela bibliografa revisada.
a

El material donde se presenta de forma detallada


la informacin con el proceso meu
G
todolgico de la GPC (descripcin de las tcnicas
utilizadas en investigacin cualitativa,
ta
es clnica, tablas de evidencia) est disponible
estrategia de bsqueda para cada pregunta
de en la de la UETS, Unidad de Evaluacin de
tanto en la pgina web de GuaSalud como
n
i
Tecnologas Sanitarias de la Agencia
ac Lan Entralgo. En estas pginas Web puede consulc
i
tarse tambin el Manual Metodolgico
de elaboracin de GPC que recoge la metodologa
bl
u
p una versin resumida de la GPC, de menor extensin y
general empleada. Adems, existe
la
e la versin completa y una versin rpida con las recomendacon los principales anexos dde
s
ciones y algoritmos principales,
tanto en edicin impresa como en las pginas web citadas.
de
s
Tambin hay una informacin
para pacientes (en las pginas web ya citadas).
o

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

17

2. Alcance y objetivos
El objetivo principal de esta gua es orientar a los profesionales sanitarios del mbito de
Atencin Primaria, por un lado, en el diagnstico del insomnio en pacientes adultos (mayores de 18 aos), y por otro lado, en la seleccin de recomendaciones, basadas en la evidencia
cientfica disponible, sobre las intervenciones teraputicas y cuidados, para el manejo de estos pacientes con insomnio primario, tanto agudo cmo crnico, abordables desde AP. Con
.
este objetivo se pretende mejorar la calidad de la atencin a los pacientes con insomnio y in
ac
con ello incrementar su percepcin de la calidad de vida.
iz

al

u
La gua se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios que trabajan en el mbito
ct
a
de Atencin Primaria (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales), y a todos los pacientes
su
que padecen estos problemas demandando atencin en el primer nivel asistencial.
Para
e
nt
e
i
estos ltimos se trata de una herramienta que les permitir conocer las estrategias
y posind
bilidades teraputicas que tiene su problema, de tal forma que puedan evitarse
pautas
de
e
p

tratamiento no avaladas por la evidencia cientfica.


st
e

y farmacolgico y no
La gua presenta diferentes alternativas teraputicas (tratamiento
ca disponibles. De hecho,
i
farmacolgico) que pueden ser utilizadas en AP segn los recursos
ln
C
se han tenido en cuenta los recursos existentes en este nivel asistencial,
para la elaboracin
a
it c
definitiva de las recomendaciones.
c

Al tratarse esta gua de un trabajo con un enfoque


Pr nacional, no afronta temas organie
zativos, si bien trata de establecer un circuito bsicodpara los pacientes entre los dos niveles
a

u
asistenciales, Atencin Primaria y Atencin Especializada,
por lo que tambin se difundir
G
entre el resto de profesionales implicados entala atencin, buscando as una asistencia intees
gral de los pacientes.
e

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

ic

l
ub

n
ci

s
de

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

19

3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC del Ministerio de Sanidad y Consumo1.
Los pasos que se han seguido son:
Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales de: Atencin Primaria (medicina de Familia, enfermera, trabajo social), Atencin Especiali- n.
zada (psiquiatra, neurofisiologa, geriatra, psicologa y enfermera) y tcnicos de laaci
liz
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS); adems, en la elaboracin
a
tu
de esta gua se ha contado con la participacin de un paciente con insomnio, dentro
ac
del propio grupo elaborador, desde las primeras fases de trabajo.
su

Constitucin de un subgrupo, con miembros del grupo de la gua y eotro


nt paciente
i
ms, para la elaboracin de la informacin dirigida al paciente. nd

p
Delimitacin del alcance y objetivos de la gua, incluyendo lat visin
social de la
es
enfermedad con la utilizacin de tcnicas de investigacin cualitativa.
y

a
En primer lugar se contact con profesionales sanitarios
ic (mdicos de Atencin
n
l que, con la ayuda de un
Primaria y mdicos de Atencin Especializada) conClos
a
cuestionario, se utilizaron los recursos de la observacin
participante y las entretic
c
sobre los pacientes con insomnio
vistas en profundidad. As se recogi informacin
Pr
que son atendidos por dichos profesionales:dsus
e condiciones sociales, demogrficas,
a
de salud, de tratamiento y recorrido asistencial.

u
G
Posteriormente se reclut a pacientestainsomnes
con los que se realiz un grupo de
s
e
discusin, para que expresaran libremente
sus experiencias, intereses e inquietudes
e
en el manejo de su enfermedad.n d
i

c
Formulacin de preguntas aclnicas
siguiendo el formato Paciente/Intervencin/
c
i
l
Comparacin/Outcome obResultado (PICO).
pu

Bsqueda bibliogrfica
la en: Medline, Embase, PsycINFO, CINAHL, Cochrane Plus,
e
DARE, HTA, Clinical
sd Evidence, INAHTA, NHS EED, CINDOC. Idiomas: espade Poblacin de estudio: personas adultas mayores de 18 aos. Liol, ingls y francs.
os de publicacin: solo para estudios primarios (estudios que recogen
mitacin de ao

a
5
datos originales).

de

En primer
lugar se realiz una bsqueda para localizar guas de prctica clnica
s
m y se evalu su calidad utilizando el instrumento AGREE. Se han incluido
(GPC),
o
como
fuente secundaria de evidencia cuatro GPC para responder a apartados conrid
r
u cretos de la gua (estrategias diagnsticas, estrategias teraputicas e informacin/
c
ns
comunicacin al paciente). Las guas incluidas son:Prise en charge du patient
rt a
n
adulte se plaignant dinsomnie en mdecine gnrale. Recommandations pour la
a
H
pratique clinique. Argumentaire. 2006. Haute Autorit de Sant (HAS); Insomnie: Recommandation en premire ligne de soins. Recommandations de Bonne
Pratique. 2005. Socit Scientifique de Mdecine Gnrale (SSMG); Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. 2008.
American Academy of Sleep Medicine (AASM); Clinical Practice Guidelines
Adult Insomnia: Diagnosis to management. 2007. Alberta Medical Association.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

21

En una segunda fase se ha realizado una bsqueda de revisiones sistemticas,


metaanlisis e informes de evaluacin en las bases de datos mencionadas anteriormente. En una tercera fase, se ha realizado una bsqueda ampliada de estudios
primarios (ensayos clnicos, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnsticas y de pronstico).
Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (Anexo 1).

Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razo-ci


a
nado de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia
iz
l
ua
se han resuelto por consenso del grupo elaborador (Anexo 1).
ct

Se realiz una revisin externa de la gua por un grupo de profesionales


su selece
cionados por su conocimiento sobre la metodologa en la elaboracinntde guas, la
e
patologa abordada y el mbito de aplicacin.
di

en

p
En la elaboracin de la gua han colaborado distintas Sociedades
Cientficas que
t
abordan este problema de salud en diferentes mbitos: Sociedad
Espaola de
es
y
Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad
a Espaola de Mdicos
ic de Psiquiatra (SEP),
n
de Atencin Primaria (SEMERGEN), Sociedad Espaola
l
C Espaola de Sociedades
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN), Unin
a
tic
Cientficas de Enfermera (UESCE), Sociedad Espaola
de Sueo (SES), Sociec

r
dad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG),
Sociedad Espaola de NeuroP
de
fisiologa Clnica (SENFC) y Asociacin Espaola
de Enfermos del Sueo (ASEa
u
NARCO). Todas las sociedades estn representadas
por alguno de los miembros
G
a externos.
del grupo elaborador o por los revisores
t
s
e

En www.guiasalud.es est disponible


de el material donde se presenta de forma den
tallada la informacin con el proceso
metodolgico de la GPC (descripcin de las

ci
a
tcnicas utilizadas en investigacin
cualitativa,
estrategia de bsqueda para cada
lic
b
pregunta clnica, tablas de
u evidencia).

la

sd
Actualizacin de la eGUA:
s
o

a
La UETS, responsable
de la publicacin de la GUA, ser tambin la encargada de la
5
e
actualizacin ded la misma en un plazo de 3 a 5 aos, o con anterioridad, en funcin de la
s disponible. Esta actualizacin se realizar a travs de la incorporacin de
nueva evidencia
m
o bibliogrficas actualizadas, y sobre todo centradas en aquellos aspectos en que
bsquedas
rid
r
las recomendaciones
pudieran ser modificadas sustancialmente. Se utilizar la metodolocu
ns
gaadescrita
en el manual de actualizacin de guas, elaborado en el marco del programa de
tr
2
nGuas de Prctica Clnica en el SNS .

22

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

4. Epidemiologa del insomnio


El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente y uno de los que mayor trascendencia
sanitaria y social tiene. El paciente con insomnio se queja principalmente de su insatisfaccin con la calidad y/o cantidad del sueo. Esta insatisfaccin puede provenir de la dificultad que tiene para quedarse dormido o para mantener el sueo a lo largo de la noche, as
como del nmero de despertares precoces que sufre.
Conocer la epidemiologa del insomnio ayuda a entender la relevancia clnica de esteci
a
trastorno. Hay pocos estudios en Espaa que hayan analizado la prevalencia del insomnio,
iz
l
a
y no existe ninguno que haya analizado su incidencia. A pesar de ello, los datos acercactude la
a
prevalencia del insomnio en Espaa coinciden con aquellos de otros pases occidentales.
u

4.1. Prevalencia del insomnio

t
es

nd
pe

e
nt
e
i

ic general, varan mucho


Las cifras de prevalencia del insomnio, en muestras de la poblacin
ln
C metodolgicas, principalde unos estudios a otros, lo que puede explicarse por diferencias
a
it c
mente relacionadas con la definicin de insomnio utilizada.
c

Se han agrupado los estudios epidemiolgicos en


Pr las tres categoras ms utilizadas,
e
tal y como se propone en la literatura3. En primerdlugar, est la que incluye las cifras de
a

u la dificultad para iniciar y/o mantener


las manifestaciones clnicas de insomnio, tales como
G
el sueo o la queja de sueo no reparador, scon
ta independencia de su duracin o sus cone
secuencias. El segundo grupo lo componen
los que, adems de las manifestaciones relatide
vas al sueo nocturno, tienen en cuenta
las consecuencias diurnas y la insatisfaccin con
n

ci
la cantidad o calidad del sueo. El atercer
grupo responde a los criterios diagnsticos de
c
li
insomnio, de acuerdo con clasificaciones
como las del Manual Diagnstico y Estadstico
b
pu edicin revisada DSM-III-R, cuarta edicin DSMde los Trastornos Mentales (tercera
la
e DSM-IV-TR) o la Clasificacin Internacional de los TrasIV, y cuarta edicin revisada
sd
e
tornos del Sueo (ICSD).
d Ver apartado 5.4.

ode prevalencia en poblacin general, cuando nos referimos a queAs, en trminos


a
jas sobre el sueo
5 (o quejas de insomnio), los estudios concluyen que alrededor de un
e
d
30% de la poblacin
tiene al menos alguna de las manifestaciones propias del insomnio.
s en la definicin las consecuencias clnicas diurnas del insomnio y la inCuando se m
aade
o
satisfaccin
rid con la cantidad/calidad del sueo, la prevalencia se sita entre un 9%-15% y
r
u
un 8%-18%.
Finalmente, si la definicin se basa adems en la clasificacin del DSM-IV, la
sc
n
prevalencia
de las personas con diagnstico de insomnio se reduce al 6%3. Estos datos se
tra
anpresentan de forma grfica a continuacin.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

23

n.

Grfico 1. El insomnio en la poblacin general


El insomnio en la poblacin general
Quejas de insomnio
Prevalencia total: 30-48%
Frecuencia: (a menudo o siempre) 16-21%
Intensidad: (de moderado a grave) 10-28%

Quejas de insomnio
+
Consecuencias diurnas
9-15%

liz
a
tu

Insatisfaccin calidad y/o


cantidad sueo
8-18%

Insomnio
diagnosticado
6%

c
ni

Modificado de Ohayon, Sleep med Rev, 20023

t
c
r
P

ca

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

de
a

u
Un metaanlisis realizado en Estados Unidos
G muestra que del total de pacientes que
a
acuden a AP, ms del 50% se quejan de insomnio
solo si se les pregunta especficamente
st
e
por el sueo, el 30% lo mencionan a su mdico
de cabecera por iniciativa propia, y nide
camente el 5% acuden a consulta conn el objetivo principal de recibir tratamiento para
i
este problema4. Un estudio reciente,
actambin en Estados Unidos, estima que nicamente
c
i
un 15% de las personas con problemas
de sueo fueron diagnosticadas de Trastornos del
bl
u
p
sueo. A un 4% de estos pacientes
se les diagnostic de Insomnio y tan slo la mitad de
la
e
ellos recibi un posterior tratamiento
para esta patologa5.
d
s
Tambin se observa
deque los pacientes con insomnio de larga duracin, segn los cris
o y DSM IV, oscilan, respectivamente, entre un 19% (en 1999) y un
terios del DSM III-R
a
6
26,5% (en 2001) .5
dembito, los estudios de prevalencia sobre trastornos de sueo en la poblaEn nuestro
s

cin generalmson muy limitados y muestran que aproximadamente un 23% presenta alguna
o
dificultad
ridde sueo y que un 11% dice tener insomnio7. Estas cifras ya se observan en adultos
r
u8
7,9
jvenes
sc y parecen aumentar con la edad . El insomnio es el trastorno del sueo que los pron
fesionales
de AP encuentran ms frecuentemente en su prctica clnica diaria10. En un estudio
tra
n
a de prevalencia en AP se muestran cifras de un 17,4% de insomnio segn criterios DSM-III-R,

H de un 27% de quejas de mal dormir y un 55,5% no tenan problemas de sueo11.

La definicin de insomnio, manejada en los estudios, influye en las cifras de prevalencia


obtenidas y en las caractersticas sociodemogrficas del paciente insomne. Independientemente de la definicin manejada, las mujeres tienen ms riesgo que los hombres de padecer insomnio. Con la edad slo parecen aumentar las quejas sobre el sueo (o quejas de
insomnio)12, sucediendo lo mismo con el estado civil. En las personas que estn separadas,

24

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

divorciadas o viudas, (asociacin ms probable todava en mujeres) se describe una mayor


prevalencia13. El insomnio es ms frecuente entre las personas que no trabajan de manera
remunerada que entre aquellas que lo hacen; aunque esta asociacin parece ser un efecto de
la edad y del gnero. Hay unos estudios en los que la prevalencia del insomnio se asocia con
un nivel de ingresos ms bajo y un menor nivel de educacin; pero hay otros estudios que
sealan que la explicacin vendra de ciertos factores de confusin como es el de la edad3.

4.2. Impacto del insomnio: cargas asociadas

n
ci

a
iz
l
a
La influencia del insomnio en la salud se ha estudiado poco desde el punto de vista epidetu
c
a
miolgico, a excepcin de su relacin con la psicopatologa. No obstante, varios uestudios
s
han demostrado una asociacin del insomnio con un peor estado de salud en general
y con
e
nt
14,15
e
i
la percepcin de la propia salud como mala .
nd
e
El insomnio casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna y alteraciones
del humor
p
de nimo deprimit
tales como irritabilidad, disforia, tensin, indefensin o incluso estado
es
do14,16,17. Incluso algn estudio sugiere que el insomnio crnico noytratado puede ser uno
a
ic
de los factores de riesgo para desarrollar depresin mayor18.nAdems,
los pacientes con
l
C
insomnio suelen presentar quejas somticas, tpicamente gastrointestinales,
respiratorias,
a
it c
dolores de cabeza, y dolores no especficos14,19.
c
Durante el da, el paciente con insomnio crnicoPrtiene problemas que afectan tanto
de 6,20. Por una parte, se queja de sntoa su salud como a su funcionamiento social y laboral
a

u
mas en el mbito emocional, cognitivo y conductual
y de deterioro en los mbitos social
G
21 a
y laboral, con un aumento del absentismo .sPor
t otra, adems, tiene ms tendencia a tener
eencuesta, realizada recientemente en Estados
accidentes de trabajo y de trfico. En una
de
Unidos, el 26% de las personas con problemas
de insomnio que fueron entrevistadas refin
i
c
rieron que, en contadas ocasiones, tienen
sensacin de adormecimiento mientras conducen
a
licello redunda en una peor calidad de vida: se muestran
o durante su jornada laboral. Todo
b
pu
ms impacientes con los dems,
para organizar su
la tienen dificultades para concentrarse,
e
trabajo o advierten que su dproductividad
es ms baja de lo esperado5.
s
En cuanto al uso dedelos servicios asistenciales, algunos estudios tambin realizados en
os
Estados Unidos, muestran
que los pacientes con insomnio, en general, frecuentan ms las

a
consultas, lo que supone
un aumento de los costes sanitarios tanto directos como indirec5
de
tos22,23. En el esquema
1 se recogen algunos de los efectos que el insomnio provoca en la
s

salud, con consecuencias


tanto a nivel personal como social.
m
o
d
rri 1. Efectos del insomnio en la salud
Esquema
u
c
ns
a
tr Insomnio: Efectos en la salud
n
a
Escaso nivel de concentracin

PERSONALES

Disminucin del nivel de Calidad de Vida


Aumento de la aparicin de Depresin, Ansiedad y otro tipo de enfermedades
Disminucin de la calidad del trabajo
Aumento de la utilizacin de los sistemas de salud

SOCIALES

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

25

Cuando el insomnio se cronifica se asocia con una mayor comorbilidad19. El insomnio


o sus manifestaciones tpicas se han relacionado en estudios epidemiolgicos con enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC-, asma, bronquitis
crnica), enfermedades reumticas, enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, hipertensin) y cerebrovasculares (ictus), diabetes y enfermedades que cursan con
dolor, entre otras19,20.
En cuanto al efecto del tabaco y el alcohol los resultados son claros. Fumar se asocia con
ms dificultades para iniciar y mantener el sueo, y con ms somnolencia diurna, mientras que .
el alcohol se usa con frecuencia como automedicacin entre las personas con insomnio14,16. in
c
Cerca del 10% de los pacientes con insomnio consumen alcohol varias noches por semanal5iz. a

u
Una relacin que se ha demostrado repetidamente en estudios de poblacin general
ct
a
es la que existe entre los factores psicopatolgicos y el insomnio. Se pone de manifiesto
su
e
que pacientes con insomnio crnico o persistente tienen un riesgo mayor de padecer
otros
nt
e
trastornos psiquitricos, especialmente depresin, ansiedad o alcoholismo, frente
a paciendi
tes sin insomnio o aquellos que ya estn recuperados de este trastornop6.enLa relacin con
t
la depresin es particularmente clara. Por una parte, las dificultades stpicas
del insomnio
e
estn presentes en cuatro de cada cinco personas con un trastornoy depresivo mayor; por
a
otra, la persistencia de las manifestaciones del insomnio aumenta
ic marcadamente la proban

bilidad de padecer una depresin mayor en un perodo de unClao13,24.


a

No est claro si el hecho de padecer insomnio se asocia


tic con un aumento de la mortalic

dad. Segn algunos autores, los problemas de sueo en


Prel anciano, concretamente, s estn
ligados a un mayor riesgo de mortalidad 25.
de

u
En cuanto al impacto del insomnio en la poblacin
de nuestro pas, se estima que en
G
a carga de enfermedad 26 por insomnio, equiel ao 2006 la poblacin espaola soport una
t
es
valente a 37.628 aos de vida perdidos, ajustados
por discapacidad (AVAD). Dado que no
e
d
se registr ninguna defuncin ocasionada
por
esta
causa, toda la carga es atribuible a la
n
i
c
morbilidad y discapacidad asociadas.
a Esa cifra de aos vividos con mala salud supone el
lic por enfermedades neuropsiquitricas, el 0,8% sobre
2,6% de la carga de enfermedad total
b
u
el total de las enfermedades lanop transmisibles y el 0,7% de los AVAD totales de Espaa.
e insomnio (primario) es mayor en mujeres (56% de los AVAD
La carga de enfermedad por
sd
e
por esa causa) que en hombres,
y se concentra entre los 15 y los 59 aos de edad (ver tabla
d
s
1 y grfico 2). Con respecto
a
la
de los pases europeos, las cifras globales para Espaa son
o

a
semejantes a las de
5 los pases de su entorno europeo (tabla 2).
o

s
m

de

Tabla 1. Carga
de enfermedad por insomnio (primario)*. Espaa. 2006
id

rr
cu

an

ns
rt a
AVAD

Hombre

Mujeres

Total

16669

20959

37628

44.3 %

55.7 %

100 %

2.6 %

2.6 %

1.0 %

0.8 %

Reparto por sexo


AVAD

Sobre el total de neuropsiquitricas


AVAD

2.5 %

Sobre el total de enfermedades no trasmisibles


AVAD

26

0.7 %

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Sobre todas las causas


0.6 %

AVAD

0.9 %

0.7 %

(*) Cdigo F51 de la CIE-10


AVAD: Aos de vida ajustados por discapacidad.
Fuente: informacin facilitada y elaborada por el Servicio de Informes de Salud y Estudios. Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid.

Grfico 2. Carga de enfermedad por insomnio (primario) por grupos de edad*. Espaa. 2006

liz
a
tu

c
ni

ca

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

(*) Cdigo F51 de la CIE-10


AVAD: Aos de vida ajustados por discapacidad.
de
n
AVD: Aos vividos con discapacidad o mala salud.
i
AVP: Aos de vida perdidos por muerte prematura.
ac
c
i Servicio de Informes de Salud y Estudios. Consejera de Sanidad. ComuFuente: informacin facilitada y elaborada por lel
ub
nidad de Madrid.

la

e
sd
e
d
Tabla 2. Carga de enfermedad
por insomnio (primario)*. Subregin Europa-A (OMS), 2004
s
o

Hombre
Mujeres
Total
a
5
AVAD
155085
198419
353504
de
Reparto por sexo
s
m
AVAD
43.9 %
56.1 %
100 %
o
d
i
Sobre el
r total de neuropsiquitricas
ur
c
AVAD
2.6 %
2.8 %
2.7 %
ns
a
Sobre
el total de enfermedades no trasmisibles
tr
n
AVAD
0.7 %
0.9 %
0.8 %
a
Sobre todas las causas
AVAD

0.6 %

0.9 %

0.7 %

(*) Cdigo F51 de la CIE-10


AVAD: Aos de vida ajustados por discapacidad.
Fuente: WHO. The global burden of disease: 2004 update (2008). Informacin facilitada y elaborada por el Servicio de
Informes de Salud y Estudios. Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

27

Personas mayores
Hay pocos estudios sobre prevalencia de insomnio en las personas mayores de 65 aos. En
estudios internacionales, las cifras varan entre un 12% y un 40%27. En nuestro mbito, los
estudios muestran que, aunque alrededor de un 32% de los mayores presentan perturbaciones en la esfera del sueo, las cifras se sitan en torno al 12% cuando se refieren a las
clasificaciones del insomnio. Destacan como ms prevalentes las que se refieren al des.
pertar precoz y al despertar cansado7,9.
n
i
c
Aunque no todas las alteraciones del sueo son patolgicas en estas franjas de edad,
za
i
l
las perturbaciones del sueo graves pueden contribuir a la depresin y a un deterioroucoga
t
c
nitivo18. Hay estudios que informan de que el sueo alterado de forma crnica influye
a en
su calidad
el funcionamiento diurno (por ejemplo el humor, la energa, el rendimiento) y la
e
de vida, y hay evidencias de que estas perturbaciones del sueo contribuyenesignificativant
i
mente a aumentar los costes de atencin de la salud27.
nd

p
Las tasas de prevalencia de insomnio son aun ms altas cuando settienen
en cuenta la
es de estilo de vida
coexistencia de otras enfermedades clnicas o psiquitricas. Los cambios
y
relacionados con la jubilacin, la mayor incidencia de problemas ide
ca salud y el mayor uso de
ln alteraciones del sueo27.
medicacin, sitan a las personas mayores en un mayor riesgo de
C

a
Las consecuencias del insomnio crnico en los mayores
ic se traducen en tiempos de
t
c
reaccin ms lentos y mayor dificultad para mantener el
r equilibrio, lo que conlleva un inP
cremento del riesgo de cadas. Estas cadas estn directamente
relacionadas con un increde
a dficits en atencin y memoria como
mento del riesgo de mortalidad. Tambin presentan
u
G que podran ser malinterpretados como
resultado de un sueo pobre o escaso, sntomas
ta
25,28
propios de un deterioro cognitivo leve o demencia
.
es
n
i

de

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

28

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

5. Conceptos, definicin, caractersticas


clnicas y clasificaciones
Preguntas para responder:

Cules son los conceptos generales sobre el sueo?


Cul es la definicin de insomnio como queja?
Cul es la definicin de insomnio como cuadro clnico especfico?
Cul es la clasificacin del insomnio?

liz
a
tu

5.1. Conceptos generales: fases del sueo

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

y con la que est ntiEl sueo es un estado (o conducta compleja), diferente de la vigilia,
ca
i
mamente relacionado, aunque ambos expresen distintos tiposlnde actividad cerebral. Los
C ciclo vigilia-sueo, cuya
dos estados se integran en un conjunto funcional denominado
a
c
i
t de diferentes reas a nivel del
aparicin rtmica es circadiana y resultado de la interaccin
c
r
troncoencfalo, diencfalo y corteza cerebral.
P
e

dtercio de su vida en dormir. Se ha deEl ser humano invierte, aproximadamente, un


a
u
mostrado que dormir es una actividad absolutamente
necesaria ya que, durante la misma,
G
a
t
se llevan a cabo funciones fisiolgicas imprescindibles
para el equilibrio psquico y fsico
s
edel
de los individuos: restaurar la homeostasis
sistema nervioso central y del resto de los
e
d
29,30
n
tejidos, restablecer almacenes de energa
i celular y consolidar la memoria .
c

a
La duracin del sueo nocturno
lic vara en las distintas personas y oscila entre 4 y 12 horas,
b
siendo la duracin ms frecuente de
pu 7 a 8 horas aunque, incluso en una misma persona, la necesidad de sueo cambia de acuerdo
la a la edad, estado de salud, estado emocional y otros factores. El
e
d
tiempo ideal de sueo es aquel
s que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad.
e

d
Existen dos tipos de
s sueo bien diferenciados: el sueo con movimientos oculares rpidos,
o
conocido como sueo
a REM (Rapid Eye Movement) o sueo paradjico, y el sueo con ondas
5
lentas, conocido como
sueo No-REM (Non Rapid Eye Movement). El sueo REM o parade
s
djico se asocia
a
una
elevada
actividad neuronal y con los sueos31,32. El sueo No-REM se

m
subdivide en
o cuatro estadios. El estadio 1, es el ms corto y se corresponde con la fase de sueo
d
i
r El estadio 2 supone ms del 50% del tiempo total de sueo. Los estadios 3 y 4 corresms ligero.
ur
c
ponden
s al denominado sueo delta; siendo ste el sueo ms profundo y reparador31,32.
n
tra Durante el periodo de sueo nocturno se alternan de manera cclica (4 a 6 veces) el sueo

an
H REM y No-REM. Al inicio de la noche predomina el sueo delta y a medida que se avanza ocupa

cada vez menos tiempo, mientras que la duracin de los periodos de sueo REM aumenta en los
sucesivos ciclos. En el Anexo 2 se presenta un esquema ms detallado de la fisiologa del sueo.
Cuando existen problemas con el sueo, y estos sobrepasan cierta intensidad o superan la capacidad adaptativa de la persona, es cuando stos se convierten en patolgicos,
provocando malestar significativo con sntomas que afectan tanto a la esfera fsica, como
a la psicolgica y conductual.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

29

Personas mayores
Las personas mayores, en general, no duermen menos que el resto de la poblacin, sino que
duermen distinto. Las caractersticas del sueo en los mayores, difieren en algunos aspectos
con respecto a las de los adultos. Es importante conocerlas, tanto por parte de los profesionales
como del paciente, porque de esta manera evitaremos diagnsticos inadecuados y el paciente se
dar cuenta que lo que l percibe como patolgico es perfectamente adecuado para su edad.
Con la edad se produce una redistribucin del sueo a lo largo de las 24 horas, pro- .
n
vocada tanto por la desorganizacin temporal de las funciones fisiolgicas como por laci
a
disminucin y/o ausencia de sincronizadores externos, lo que se traduce en una menor
liz
a
duracin del sueo nocturno y en un incremento de la tendencia al sueo durante elctuda.

El sueo REM apenas se modifica con la edad y su proporcin permanece


su estable
e
t
en los sujetos sanos hasta edades muy avanzadas. La nica modificacin que encontramos
en
i
es su distribucin a lo largo de la noche: el primer REM aparece ms precozmente
en los
nd
mayores que en sujetos ms jvenes y desaparece su incremento a lo largo
pede la noche. As,
t notables con los
el primer sueo REM es ms duradero que en los jvenes, sin diferencias
es
y
correspondientes a los ciclos posteriores.
a

ic

Desde el punto de vista polisomnogrfico, hay un aumentolndel nmero de alertamientos (ver glosario) y una menor duracin del sueo profundoa C
delta.

tic

Un resumen de las caractersticas del sueo en las rpersonas


mayores queda reflejado
c
P
en la siguiente tabla.
e

a
u

Tabla 3. Caractersticas clnicas generales del sueo


st en las personas mayores33

La duracin del sueo nocturno disminuye d


n
i
Tendencia a las siestas o cabezadas mltiples
durante el da
c
a
c
Sueo ms fragmentado
i
bl
u
Mayor nmero de despertares nocturnos,
que pueden ser ms prolongados
p
Disminucin de la capacidad dela recuperacin del sueo tras perodos de privacin de ste
de sueo, respecto al tiempo en cama
Disminucin de la cantidadsde
e
d
Disminucin progresiva del
s umbral del despertar con estmulos auditivos (sueo ms ligero)
o
Aparente tendencia
a un sueo nocturno adelantado y a un despertar precoz
a
Mayor percepcin5 de mala calidad del sueo, especialmente entre el sexo femenino

s
m

de

o
rid
r
u
5.2.
sc Definiciones,
n
tra
insomnio
n
a

etiopatogenia y fisiopatologa del

Insomnio: literalmente es falta de sueo a la hora de dormir (del latn, Insomnium)34.


Sin embargo, en la prctica este trmino se usa con significados muy diversos, lo que adems de introducir cierta confusin en el mbito clnico, explica la gran disparidad de los
resultados de prevalencia de los estudios epidemiolgicos. De hecho, no debera confundirse insomnio, tal y como se usa en esta gua, con la privacin o falta de sueo voluntaria

30

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

o impuesta, ni con la queja de dormir mal en la que no existe una repercusin en el funcionamiento al da siguiente.
Las manifestaciones ms caractersticas del insomnio son las dificultades para iniciar
y mantener el sueo y el despertar final adelantado; aunque, como demuestran algunos estudios epidemiolgicos, las personas que refieren padecer estas dificultades no reconocen
necesariamente padecer insomnio3. Los pacientes que consultan por insomnio adems se
quejan de otros sntomas durante el da, como son alteraciones del humor (por ejemplo apata), cansancio, dificultad para realizar las tareas cotidianas, dficit cognitivos, somnolencia .
y otros. Pese a la queja, en ocasiones, de somnolencia, las personas con insomnio no pueden in
ac
dormirse durante el da, algo que est demostrado con registros poligrficos diurnos -como
iz
l
a
el test de latencias mltiples de sueo- y que reconocen cuando se les pregunta directamente
tu
c
35-38
a
por ello . De hecho, muchos autores consideran el insomnio como un estado de hiperalerta
u
s
o trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del da, convirtindose en un
e problema
nt manuaque afecta a la persona, tanto por la noche como por el da39. Aunque en los actuales
e
di
les diagnsticos, no se haga referencia a la dificultad para dormir durante elenda, sta debera
p
incluirse en las definiciones del insomnio; lo que permitira distinguir el insomnio
de aquellas

t
s
e
situaciones -frecuentes por otra parte en la clnica-, en las que el sueo
y nocturno puede estar
a dormir, lo consigue. Tal
alterado y el paciente presenta somnolencia diurna pero si intenta
c
ni
laparatos
puede ser el caso de una variedad de enfermedades de distintos
y sistemas. No obsC
a y desarrollan un estado de
tante, hay personas que pueden padecer este tipo de afecciones
c
ti
excesiva activacin que afecta a las 24 horas, tal y como rocurre
asociado al insomnio.
c

de

u
El insomnio se considera un estado de hiperalerta
o trastorno de la vigilancia que
G
a
t
dura las 24 horas del da, por lo que es
caracterstico la dificultad para dormir
es
tambin durante el da.
e
n
ci

Somnolencia y fatiga: hay que resaltar


que mientras los pacientes con insomnio crnico
lic
b
u
se pueden quejar de somnolencia
durante
el da, en realidad presentan dificultades tanto
p
a
l
para dormir a cualquier hora
del da (incluida por ejemplo, la siesta), como altos niveles
de Es importante que el profesional diferencie estos dos cons
de cansancio (es decir, fatiga).
de
ceptos, somnolencia yosfatiga, no solo para evaluarlos en el insomnio sino tambin para
descartar otros posibles
a problemas ligados a excesiva somnolencia diurna.

- La somnolencia
es la sensacin subjetiva de cansancio fsico y mental que est asociade
s
da a un aumento en la propensin al sueo. Es la consecuencia tpica de la privacin
m
de dsueo/sueo
insuficiente y se caracteriza por accesos de sueo durante el da.
o

ri

r
- La
cu fatiga es la sensacin subjetiva de cansancio fsico y mental que no est asociada
s
n a un aumento en la propensin al sueo. Es el estado caracterstico del sueo alteratra do (insomnio) y se caracteriza por la dificultad para dormir a cualquier hora del da
an
H
pese al cansancio fsico y mental40.
Etiopatogenia del insomnio: Los factores que contribuyen a la aparicin, el desarrollo y
el mantenimiento del insomnio se agrupan en: predisponentes, precipitantes y perpetuantes 14,41. Esta divisin, basada en el curso clnico del trastorno en el que actan los diversos
factores es orientativa, pues en algunos aspectos pueden solaparse.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

31


Factores predisponentes:
- El gnero, la edad, el nivel socioeconmico y el estado de salud, son factores predisponentes para el insomnio42.
- Genticos. Hay pocos estudios en este mbito, probablemente por la dificultad
para definir el fenotipo. Algunos estudios en gemelos o familias sugieren la heredabilidad del insomnio42. Aunque se necesitan estudios ms especficos, lo que
parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la emocionalidad 43
lo que, a efectos del insomnio, se traduce en una mayor facilidad para alertarse .
ante una situacin estresante44.
n
ci
a
- Psicolgicos. Destacan, sobre todo, los sentimientos negativos y la tendencializa
a
rumiar14,45, que difcilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar
tu las
c
a
se
emociones (inhibicin de la expresin emocional), lo que desde el siglo pasado
su
46
ha relacionado con estados de hiperactivacin somtica . No obstante,
e algunos
ntla gnesis y
e
modelos separan de forma artificial lo emocional y lo cognitivoden
i
n naturaleza psidesarrollo del insomnio. Adems, los factores predisponentes de
e
p
que han usado
copatolgica han sido ampliamente documentados en estudios
t
es
criterios operativos como los del DSM47. stos han demostrado
que la casi toy
a sintomatologa y/o rasc
talidad de los pacientes con insomnio crnico presentan
i
ln
gos/trastornos de personalidad; siendo los ms comunes
el trastorno distmico,
C
ade personalidad obsesivos47.
los trastornos de ansiedad y los rasgos/trastornos
c
ti
c
Por otra parte, los pacientes con insomnio crnico
usan estrategias de afrontar
P
miento del estrs centradas en la emocin
de que son menos eficaces en la resolua

cin de problemas y tpicamente incrementan


la activacin emocional48.
u
G

Factores precipitantes:
ta
s
Los ms comunes para el insomnioecrnico son aquellos que se relacionan con las
de
han demostrado que el comienzo del
situaciones estresantes. Estudiosn controlados
i de un aumento de acontecimientos estresantes49.
insomnio crnico est precedido
c
ca

Factores perpetuantes: bli
pu con el miedo a no dormir y con las creencias y comporSe relacionan, sobre todo,
la
e
(con el consiguiente desarrollo de hbitos errneos) en
tamientos no adaptativos
sd 14,42,50
e
.
relacin con el sueo
d

o
a

5 insomnio: puede resumirse como la de un estado de hiperactivacin


Fisiopatologae del
d
psicofisiolgica.
Esto se ha demostrado de forma objetiva en los mbitos de la actividad ces
rebral, vegetativa
y endocrina51-53. En conjunto estos estudios han demostrado una hiperactim
o
d dos brazos (CRH-ACTH-cortisol y simptico) del sistema de respuesta al estrs
vidad derilos
r
u
y de salteraciones
en el ritmo de secrecin de las citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNF).
c
n parece ser la base fisiolgica de las frecuentes quejas clnicas de las personas con inEsto
a
tr
n
somnio
crnico de no poder dormir durante el da (o dicho de otra forma de no presentar
a
H somnolencia diurna) y, en cambio, estar fatigados53. En los ltimos aos se han propuesto
varios modelos tericos en este sentido, que ofrecen visiones parciales para fundamentar
las tcnicas de tratamiento no farmacolgico del insomnio50.
Una visin integrada de los factores etiopatognicos y la fisiopatologa del insomnio
crnico la ofrece la hiptesis de la internalizacin ( inhibicin de la expresin emocional)14,
(ver grfico 3).

32

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Grfico 3. Modelo explicativo de los componentes y mecanismos del insomnio crnico: hiptesis
de la internalizacin

Estresores
Vulnerabilidad
Estrategia de Afrontamiento

liz
a
tu

Internalizacin
Alerta Emocional

su

n
ci

ac

e
nt
e
i
nd
Miedo a no dormir
Hiperalerta Fisiolgica
e
p

t
es
y
a
Insomnio
ic
n
l
C
a
tic
c
los acontecimientos vitales esComo se muestra en el grfico 3, la interaccin entre
Pr
tresantes y la vulnerabilidad del individuo son el origen
de del insomnio. En particular, los paa

cientes con insomnio ponen en marcha estrategias


u de afrontamiento del estrs centradas en
G
la emocin, tpicamente la tendencia a inhibirtala expresin emocional (internalizacin de la
es a un estado de excesiva activacin emocioemocin), ante dichos estresores. Esto da elugar
d fisiolgica antes y durante el sueo que impide
nal, la cual provoca una excesiva activacin
n
i
dormir, es decir, que produce insomnio.
ac Una vez que aparece el insomnio, se establece un
c
i
l
proceso de condicionamiento quebcontribuye a que el insomnio se haga crnico del siguiente
pu la experiencia del insomnio, desarrolla miedo a volver a
modo: cuando la persona ya tiene
la
dormir mal y a sus consecuencias,
y por tanto una aprensin al insomnio; a partir de ah su
e
sd
atencin se centra excesivamente
en
el insomnio. El miedo al insomnio, produce entonces por
e
d
s
s mismo una activacin
o emocional y fisiolgica, que pasa a primer plano y agrava la excesiva
apreexistente y, en consecuencia, el insomnio de un modo circular y creactivacin fisiolgica
5
una forma condicionada de insomnio crnico. Esta hiptesis, adems
ciente, lo que establece
de
de dar un sentido
s global a la relacin entre factores etiolgicos (el estrs y su afrontamiento)
m
y fisiopatolgicos
(la excesiva activacin emocional y fisiolgica y el miedo condicionado),
o
d
i
r valor clnico ya que se puede utilizar para formular un plan de tratamiento multidir
tiene un
u
sc
mensional
de un problema multifactorial como es el insomnio crnico.
n
tra
an

5.3. Caractersticas clnicas del insomnio


Aunque los pacientes con insomnio crnico se quejan principalmente de la cantidad y/o
calidad del sueo nocturno, el insomnio como trastorno se caracteriza clnicamente por
manifestaciones tanto nocturnas como diurnas39. Por tanto:

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

33

Las caractersticas esenciales del insomnio crnico incluyen una queja subjetiva
de insomnio (respecto a la cantidad y/o calidad del sueo) y dificultades diurnas
en las esferas de lo fisiolgico, emocional y cognitivo.
Las caractersticas clnicas propias del insomnio se presentan en la tabla siguiente:
Tabla 4. Caractersticas nocturnas y diurnas del insomnio














Sueo nocturno:
Dificultades para conciliar el sueo (+++)
Dificultades para mantener el sueo (+++)
Despertar final adelantado (+++)
Sueo no reparador (+++)
Funcionamiento diurno:
Fatiga (+++)
Sntomas de ansiedad y depresin (+++)
Disforia (+++)
Dficits leves de atencin / concentracin (++)
Dficits de memoria (+)
Dficits en funciones ejecutivas (+)
Excesiva somnolencia (+)
Otras caractersticas asociadas:
Rasgos de personalidad tendentes a la preocupacin (+++)

liz
a
tu

c
ni

t
c
r
P

ca

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

d
Nota: Caractersticas presentes casi siempre (+++), algunas veces (++)
a y rara vez (+).

16
u
Modificado de Morin y Espie .

5.4. Clasificaciones

n
i

de

t
es

ac

ic
bl

Existen mltiples clasificacionesu del insomnio, pero a efectos prcticos se puede clasificar
p
en funcin de la etiologa, momento
de la noche en que se produce y de su duracin.
la

de

s
de

En funcin de la etiologa:
os

- Insomnio5 aprimario: el que no tiene un factor etiolgico claramente identificable


o no est
de asociado a ningn otro cuadro clnico. Puede estar relacionado con
s
rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.
ciertos

o
- idInsomnio
secundario o comrbido*: aparece como consecuencia, o en el contexr
r
u
to,
de
otro(s)
cuadro(s) clnico (s) o de una situacin adaptativa.
c

ns
rt a * El trmino secundario se ha sustituido ms recientemente por el de comrbido.

anLas razones alegadas por los autores de esta sustitucin son: a) el escaso entendimiento de los
H mecanismos en el insomnio crnico, lo que segn dichos autores, impide extraer conclusiones

claras sobre la naturaleza de la asociacin entre insomnio y otros cuadros clnicos y, por tanto,
la de la relacin de causalidad; b) el uso del trmino secundario podra provocar que el insomnio se considerara de menor importancia y, por tanto, no se tratara adecuadamente20,54.
La implicacin prctica de todo lo anterior es que, aunque el enfermo presente el
insomnio como su nuevo problema, el profesional debe valorar si est ante un insomnio

34

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

primario o no. Para ello hay que examinar el consumo de sustancias que puedan interferir
con el sueo y los rasgos psicopatolgicos del paciente, aunque estos configuren entidades
clnicas de naturaleza subumbral, ya sea en el eje I II del DSM-IV TR.
En funcin del momento de la noche en que se produce55:
- Insomnio de conciliacin: las quejas del paciente se refieren a dificultades para
iniciar el sueo. Se produce generalmente en jvenes, siendo la forma ms frecuente de insomnio ligado a problemas mdicos, consumo de drogas o algunos n.

trastornos psiquitricos, como los trastornos de ansiedad.


ci

za

li el
- Insomnio de mantenimiento: el paciente presenta problemas para mantener
ua
t
sueo, apareciendo frecuentes interrupciones y/o perodos de vigilia durante
ac el
u
mismo.Suele ser frecuente en casos de problemas psquicos y mdicos sligados al
e
envejecimiento56.
nt
ie

d horas antes
- Despertar precoz: el ltimo despertar se produce como mnimo ndos
e
p
de lo habitual para el paciente.

c
ni

En funcin de su duracin30,57:

t
es

C a una semana. Es el ms
- Insomnio de tipo transitorio: su duracin es inferior
a
it c el perodo de un ao, alredefrecuente y generalizado entre la poblacin. En
c
dor de 1/3 de la poblacin adulta sufre algn
Pr problema de insomnio y, de ellos,
aproximadamente la mitad padece lo quedese conoce como insomnio transitorio.
a
Suele estar asociado a factores estresantes
u desencadenantes (por ejemplo, causas
G
medioambientales, cambios bruscostade horario, estrs fsico ocasional, crisis emoes el sueo vuelve a la normalidad.
cionales) y cuando stos desaparecen,
de

- Insomnio de corta duracin onagudo: dura de una a cuatro semanas. Se relaciona


i
con factores estresantes, pero
ac ms duraderos en el tiempo que en el insomnio de
c
i
tipo transitorio.
bl

pu

- Insomnio crnico: dura


la cuatro semanas o ms y puede deberse a causas intrne
secas al organismo,
d por ejemplo a una enfermedad fsica o psiquitrica de larga
es causa subyacente evidente.
duracin o no dtener

o
a

La DSM-IVe 5TR define el insomnio primario como un trastorno del sueo caracted
s
rizado por ladificultad
para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador,
m
durante alo menos 1 mes, que provoca un malestar notable o un deterioro clnicamente
d
significativo
rri de la actividad del individuo, no asociado a otros trastornos (ver tabla 7). Esta
u
c
definicin
pretende englobar en el concepto de primario tanto la cronicidad (duracin)
ns
a
rt
como
la etiologa. Por el contrario, y como se ver en el siguiente apartado, la Clasificacin
anInternacional del Manual Diagnstico y Codificado de los Trastornos del Sueo, 2 edicin
H
(ICSD-2) utiliza el trmino insomnio psicofisiolgico, que se centra en la etiologa y fisiopatologa del insomnio primario. El insomnio psicofisiolgico se define como la dificultad
condicionada para dormirse y/o extrema facilidad para despertarse del sueo, durante un
periodo superior al mes, expresada por al menos una de las siguientes condiciones: ansiedad o excesiva preocupacin por el sueo; dificultad para quedarse dormido al acostarse
o en siestas planificadas, pero no en otros momentos del da en los que se llevan a cabo

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

35

tareas montonas y en los que no hay intencin de dormirse; hiperactividad mental, pensamientos intrusivos o incapacidad para cesar la actividad mental, que mantienen al sujeto
despierto; mejora del sueo fuera del entorno y dormitorio habituales; excesiva tensin
somtica en la cama, que incapacita la relajacin e impide conciliar el sueo58.

Clasificaciones diagnsticas
.

n
Existen criterios universales para diagnosticar si una persona padece un Trastorno delci
a
sueo y, ms concretamente, insomnio. Los criterios diagnsticos varan segn las distintas
liz
a
tu
clasificaciones que se utilicen.
ac
Las clasificaciones utilizadas en el mbito de Atencin Primaria son:
su
e
t
Clasificacin Internacional de Atencin Primaria (CIAP-2)
en
i
d
Clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
en Mentales, 4
p
edicin revisada. Atencin Primaria (DSM-IV-TR-AP)

st
e
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades yy otros Problemas de
a
Salud (CIE-10)
ic
n
l
Clasificacin Internacional del Manual Diagnstico yCCodificado de los Trastornos
a
del Sueo, 2 edicin (ICSD-2)
tic
c

Clasificacin Internacional de la Asociacin Norteamericana


de Diagnsticos de
Pr
e
Enfermera (NANDA-I)
d
a
u
G
Clasificacin Internacional de Atencin
ta Primaria (CIAP-2), Organizacin Muns
e Academias y Asociaciones Acadmicas de
dial de las Universidades Nacionales,
e
d
Mdicos Generales y de Familian (WONCA)59:
i
La CIAP-2 es en la actualidadacla clasificacin ms utilizada en AP en nuestro pas, esc
i de las Historias clnicas electrnicas de AP. El cdigo
tando instaurada en la mayora
bl
u
p
PO6 Trastornos del sueo,
la es el que incluye, entre otros trastornos, el insomnio. Tame cdigo las pesadillas, la apnea del sueo, el sonambulismo y la
bin se incluyen en ese
sd
e
somnolencia y excluye
los problemas por el cambio del huso horario/jet lag (A38).
d
s
o
Como criterio
de inclusin del insomnio, es el de un trastorno importante del sueo
a
5 profesional y el paciente estn de acuerdo en que no es producido por
en el que el
de
otra enfermedad,
sino una entidad en s mismo. Es un trastorno cualitativo o cuans
del sueo que lo convierte en insatisfactorio para el paciente y que dura un
titativo
m
o
d
tiempo
considerable. Los cdigos equivalentes de la CIE-10 corresponden al F51
i
rr
u
(Trastornos
no orgnicos del sueo) y al G47 (Alteraciones del sueo).
sc
n
tra Clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4
n
a

edicin revisada, Atencin Primaria (DSM-IV-TR-AP), de la Asociacin de Psiquiatras Americanos (APA)60:

Manual elaborado entre AP y Psiquiatra con el fin de diagnosticar trastornos mentales en Atencin Primaria. Todos los cdigos incluidos provienen del DSM-IV-TR.
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de
Salud (CIE-10), Organizacin Mundial de la Salud (OMS)61:

36

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La lista de cdigos CIE-10 es la dcima versin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud, del ingls ICD (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Provee los cdigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, sntomas, hallazgos anormales, circunstancias sociales y causas externas de daos y/o enfermedad.
CIE-9-MC es un acrnimo de Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena
revisin, Modificacin Clnica, versin anterior al cdigo actual, CIE-10.
Clasificacin Internacional del Manual Diagnstico y Codificado de los Trastornosci
a
del Sueo, 2 edicin (ICSD-2), Asociacin Americana de Trastornos del Sueo
iz
l
ua
(ASDA)62:
ct

La Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo es bastante diferente


en
su
e
t diagnstisu estructura a la del DSM IV. Este manual est enfocado nicamente nal
e organizados
i
co de los trastornos de sueo. Presenta ms de 80 trastornos discretos,
nd
en ocho categoras y no usa un sistema axial, como la DSM. La ICSD-2
representa
pe
de todo el mundo.
t
la opinin por consenso de ms de 100 especialistas de sueo
es
y
(http://www.aasmnet.org/).
a

i
A continuacin, en la Tabla 5, se presentan las clasificaciones
ln ms utilizadas en nuestro
C equivalencias entre las miscontexto para los trastornos del sueo, establecindosea las
c
i
mas: manual de la DSM-IV-TR-AP, CIE-9-MC y CIE-10
(con sus cdigos oficiales).
ct

Pr

de
a

u
Tabla 5. Clasificacin de los trastornos del sueo G
y equivalencias entre DSM-IV-TR-AP, CIE-9-MC
ta
y CIE-10
es
de SUEO
TRASTONOS NO ORGNICOSn DEL
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO
CIE-9-MC
(CIE-10) ci
(DSM-IV-TR-AP)
a
c
i
bl
G47.x
TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO A
u
[327]
p
TRASTORNOS ORGNICOS
DEL
SUEO
(indicar ENFERMEDAD)
la
e
d
TRASTORNO DEL SUEO
es G47.3
[780.59]
dAPNEA
DEL
SUEO
RELACIONADO
CON LA RESPIRACIN
os

a
F10.85TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO AL
TRASTORNO DEL SUEO INDUCIDO
[291.82]
e
ALCOHOL
POR ALCOHOL
d
s
m
o F19.8 TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO A
TRASTORNO DEL SUEO INDUCIDO
d
i
[292.85]
MLTIPLES DROGAS U OTRAS SUSTANCIAS
r
r
POR SUSTANCIAS
PSICOTRPICAS
cu
s
n
tra
F51.0
INSOMNIO RELACIONADO CON
an [307.42]

INSOMNIO NO ORGNICO

(indicar Trastorno del EJE I o del EJE II)

[307.44]

F51.1
HIPERSOMNIO NO ORGNICO

HIPERSOMNIA RELACIONADA CON


(indicar Trastorno del EJE I o del EJE II)

[307.45]

F51.2 TRASTORNO NO ORGNICO DEL CICLO


SUEO-VIGILIA

TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO


(antes Trastorno del ritmo sueo-vigilia)

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

37

n.

[307.47]

F51.5
PESADILLAS

PESADILLAS (antes Trastorno por


sueos angustiosos)

[307.46]

F51.4
TERRORES DEL SUEO
(Terrores nocturnos)

TERRORES NOCTURNOS

[307.46]

F51.3
SONAMBULISMO

SONAMBULISMO

[307.47]

F51.8 OTROS TRASTORNOS NO ORGNICOS


DEL SUEO

PARASOMNIA NO ESPECIFICADA

[307.42]

F51.0
INSOMNIO NO ORGNICO

[307.47]

F51.9
TRASTRONO NO ORGNICO DEL SUEO,
NO ESPECIFICADO

[347]

G47.4
NARCOLEPSIA

[307.44]

liz
a
tu

INSOMNIO PRIMARIO u

nd

e
nt
e
i

n
ci

ac

DISOMNIA NO ESPECIFICADA
pe

t
es

y
caNARCOLEPSIA
i
n

F51.1
HIPERSOMNIO NO ORGNICO

ca

a
u

de

t
c
r
P

l
C

HIPERSOMNIA PRIMARIA

t
Por ltimo, se presenta la Clasificacinesinternacional
de la Asociacin Norteamericae
na de Diagnsticos de Enfermera (NANDA):
d
n

i
ac

Clasificacin internacional
licde la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de
b
Enfermera (NANDA)63pu:

la

NANDA (North American


Nursing Diagnosis Association) es una sociedad cientde
scuyo
e
fica de enfermera
objetivo
es estandarizar el diagnstico de enfermera, ded
s
sarrollando laonomenclatura, criterios y taxonoma de dichos diagnsticos. En 2002,
a
NANDA se
5 convierte en NANDA International. En 2006, la North American Nursing Diagnosis
Association incluy en su clasificacin el diagnstico de Insomnio,
de
s
como trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el fundefinido
m
o
cionamiento.
En la tabla 6, se enumeran las caractersticas definitorias y los factod
i
r relacionados con el insomnio, segn los criterios enfermeros. Cada diagnstico
r
res
u
sc relacionado incluye un apartado de manifestado por (caractersticas definitorias
n
tra
de las personas, familias y comunidades que son observables y verificables) y otro
n
a
de relacionado con (factores relacionados que proporcionan el contexto para las
H
caractersticas definitorias).

38

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 6. Caractersticas y factores relacionados con el insomnio de la NANDA


00095. INSOMNIO
Caractersticas definitorias
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Observacin de cambios de la emotividad.


Observacin de falta de energa.
Aumento del absentismo laboral o escolar.
La persona informa de cambios de humor.
.
La persona informa de una disminucin de su estado de salud.
n
i
La persona informa de dificultad para concentrarse.
ac
z
i
l
La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
a
tu
La persona informa de dificultad para permanecer dormido.
c
a
La persona informa de insatisfaccin con su sueo (actual).
u
s
La persona informa de aumento de los accidentes.
e
nt
La persona informa de falta de energa.
e
i
La persona informa de sueo no reparador.
nd
e
La persona informa de trastornos del sueo que tienen consecuencias al da p
siguiente.
t
La persona informa de despertarse demasiado temprano.
s
e
y
La persona informa de una disminucin en su calidad de vida

ca

Factores relacionados
-
-
-
-

Patrn de actividad (p. ej., tiempo, cantidad).


Ansiedad.
de
Depresin.
a

Factores ambientales (p. ej., ruido, exposicin a ula luz del da / oscuridad, temperatura / humedad
G
ambiental, entorno no familiar).
ta
s
Temor.
e
Cambios hormonales relacionados conde
el sexo.
n
Duelo.
i
c
Higiene del sueo inadecuada (actual).
a
lic
Toma de estimulantes.
b
pu
Toma de alcohol.
a
l
Deterioro del patrn deesueo normal (p. Ej., viaje, cambio de trabajo, responsabilidades parentad
les, interrupciones por
es intervenciones).
d
Medicamentos. s
Malestar fsicoo(p. Ej., temperatura corporal, dolor, falta de aliento, tos, reflujo gastroesofgico,
a
nuseas, incontinencia
/urgencia).
5
e
Estrs. (p.
d Ej., patrn presueo meditabundo).

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

do

an

tra

tic
c

Pr

i
ln
C

rri
u
c

s
m

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

39

6. Diagnstico del insomnio


Preguntas para responder:
Cules son los criterios diagnsticos para el insomnio?
.
n
Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
i
ac
Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin Primaria a detectar el insomnio en
iz
l
a
la entrevista con el paciente?
tu
c
a
Qu pruebas o herramientas podemos utilizar para el diagnstico del Insomnio en AP?
u

e
nt
e
i

n
Como ayuda para el diagnstico, es conveniente tener en cuenta las principales
caracterspe
ticas clnicas nocturnas y diurnas del insomnio, citadas en el captulo anterior
(ver Tabla 4),

st
los criterios diagnsticos (presentados aqu en forma de pasos) y uny ealgoritmo diagnstico
a
elaborado a partir de dichos pasos.
ic

6.1. Criterios diagnsticos

tic
c

Pr

ln
C

de
a
60

A continuacin se propone el esquema establecido


u en el manual de la DSM-IV-TR-AP ,
G
en forma de pasos, -aunque modificados-, quetapresenta los criterios diagnsticos que deben
es
cumplir los Trastornos del sueo para ser considerados
como tal y llegar, concretamente, al
e
d
diagnstico de insomnio primario.
n
i
c
a
lic
Paso 1
b
pu
la
e
Considerar el papel de una
sd enfermedad mdica o el consumo de sustancias y tener en
e
d sueo se explica mejor por otro trastorno mental:
cuenta si la alteracin sdel
o
a
5
1A. Considerar
de el papel de las enfermedades mdicas.
s


Trastorno
m del sueo debido a (indicar enfermedad mdica), (diferente del Trastoro sueo relacionado con la respiracin)
noriddel
r
u
sc
n
1B.
tra Si el sujeto est consumiendo una sustancia de abuso o est tomando una
n
a
medicacin, considerar:

Trastorno del sueo inducido por sustancias (incluyendo medicacin)

1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales.


Insomnio relacionado con otro trastorno mental

Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

41

Paso 2
Considerar si la alteracin del sueo tiene que ver con frecuentes cambios de husos horarios o cambios del turno del trabajo:
Trastorno del ritmo circadiano (antes Trastorno del ritmo sueo-vigilia)

En este trastorno se incluyen el tipo sueo retrasado (en el que ciclo sueo-vigilia
est retrasado en relacin a las demandas de la sociedad), el tipo jet lag (en relacin n.

con frecuentes viajes a zonas con distinto huso horario), el tipo cambios de turno deaci
z
i
trabajo y el tipo no especificado.
al

tu

Informacin adicional: hay que diferenciar entre las quejas atribuibles a factoresacexternos, intrnsecos o del ritmo circadiano. En muchos de los pacientes que consultan
en
su
e
t
AP las causas que provocan insomnio estn relacionadas con el entornoendel paciente;
i
sobre todo con factores ambientales como los efectos de la luz, la temperatura
y el
nd
e
p
ruido, as como el hecho de dormir en condiciones ambientales distintas
de las habituat
les y los cambios de ritmos y horarios en personas que trabajan aescorreturnos.

c
ni

Paso 3

ca

l
C

t
Considerar si los sntomas son bsicamente sucesos quecaparecen
durante el sueo:
de

Pr

3A. Si aparecen despertares repetidos con elarecuerdo de sueos terrorficos, conu


G
siderar:

ta

Pesadillas (antes Trastorno por sueos


es angustiosos)

de
n
i
3B. Si se dan despertares repetidos
ac sin el recuerdo de stos o del contenido de los
c
i
sueos, considerar:
bl
u
p

Terrores nocturnos
la
e
sd
e
3C. Si el individuo se levanta
y camina durante el sueo sin estar despierto, considerar:
d
s
o

Sonambulismo
a
5
de el sueo se producen acontecimientos clnicamente significativos,
3D. Si durante
s

pero m
no cumple los criterios para ninguna de las parasomnias antes mencionao
das,
rid considerar:
r
u
nscParasomnia no especificada
tra
n
a

H Paso 4

Considerar los Trastornos del sueo relacionados con la respiracin:


Si el trastorno del sueo est relacionado con una historia de ronquidos o de obesidad, considerar:

42

Trastorno del sueo relacionado con la respiracin

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Paso 5

Considerar si el sntoma primario es el insomnio (es decir, la dificultad para conciliar o


mantener el sueo):
5A. Si la dificultad para conciliar o mantener el sueo persiste durante ms de 1
mes, considerar:

a
Dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo
iz
l
a
reparador, durante al menos 1 mes (criterio A). La alteracin del sueo se relaciona
tu
c
a
con fatiga diurna, provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
u labos
ral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (criterio B). te

ie puede esInformacin clnica adicional: El diagnstico de Insomnio primario dslo


n
tablecerse una vez se han descartado otras posibles causas de insomnio.
Por tanto,
pe

t todas las causas


es esencial llevar a cabo una adecuada anamnesis para considerar
es
secundarias de insomnio. (Ver Tabla 7).
y

a
ic
n
l
Tabla 7. Criterios diagnsticos para el Insomnio primario, segn elCDSM-IV-TR 64
a
tic
c
Criterios para el diagnstico de Insomnio primario

Pelr sueo, o no tener un sueo reparador, duA. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener
de
rante al menos 1 mes.
a

u
B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada)Gprovoca
malestar clnicamente significativo o detea la actividad del individuo.
rioro social, laboral o de otras reas importantes de
t
es en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del
C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente
e
d
sueo relacionado con la respiracin, el trastorno
del ritmo circadiano o una parasomnia.
n
en
i
D. La alteracin no aparece exclusivamente
el
transcurso
de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorac generalizada, delirium).
no depresivo mayor, trastorno de ansiedad
c
i
bl fisiolgicos directos de sustancias o de una enfermedad mdica.
E. La alteracin no es debida a los efectos
u
p
la
e
sd del insomnio crnico primario existen diferentes tems que permiPara valorar la gravedad
e
d
s
ten definir de forma operativa
y evaluar el significado clnico del insomnio crnico (ver Tabla 8).
o
a
5
depara definir la gravedad del insomnio
Tabla 8. Criterios
s
Alteracin
m del sueo nocturno:
o del sueo o tiempo despierto despus de inicio de sueo, mayor de 30 minutos.
Latencia
ridltimo despertar ocurre ms de 30 minutos antes de la hora deseada y antes de que el tiempo total de sueo
El
r
u
las 6 horas y media.
s c alcance
n
Porcentaje de sueo obtenido respecto al tiempo en cama (eficiencia del sueo), del sueo es menor al 85%.
a
tr Frecuencia:

n
Dificultades de sueo presentes 3 o ms noches a la semana.
a

Duracin:
Las dificultades de sueo y/o la queja de insomnio estn presentes durante ms de 1 mes (criterio DSM-IV).
Alteracin del funcionamiento diurno:
El paciente punta 3 4 en los tems 3 y 5 del ndice de Gravedad del Insomnio (ISI; Anexo 6)*.

Modificado de Morin y Espie16 y de Lineberger65.


*Aunque es recomendable suministrar el ISI al completo, para una valoracin ms rpida se pueden utilizar estos tems a modo de
preguntas estructuradas.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

n
ci

Insomnio Primario

43

5B. Si existe una dificultad clnicamente significativa para iniciar o mantener el


sueo, que persiste durante menos de 1 mes, considerar:

Disomnia no especificada (Ver paso 7)

Paso 6
Considerar si el sntoma primario es una somnolencia excesiva:

6A. Si existe un patrn de somnolencia excesiva acompaado de ataques de sueo in


ac
y episodio de prdida de tono muscular, considerar:
liz

ua

Narcolepsia

te

su

t
ac

6B. Si la somnolencia excesiva causa un malestar o alteraciones significativas,


conn
ie
d
siderar:
n

Trastorno del sueo relacionado con la respiracin

es

pe

ic prolongados de sueo
6C. Si la somnolencia excesiva se manifiesta por episodios
n
l
o sesteo regular durante al menos 1 mes, considerar:
C

Hipersomnia primaria

tic
c

Pr

d
6D. Si la somnolencia excesiva causa malestar
a o deterioro pero dura menos de 1
u
mes, considerar:
G
Disomnia no especificada (ver paso 7)est

Paso 7

n
i

de

ac

ic
bl

u sueo clnicamente significativas, pero no se cumplen


Considerar si hay alteraciones pdel
los criterios de ninguno de losla trastornos descritos anteriormente:
de

s
de

Disomnia no especificada
os

a engloban los cuadros clnicos de insomnio, hipersomnia o alteracioEn esta categora5se


e
nes del ritmo circadiano
que no renen criterios para una disomnia especfica. El clnico
d
s

puede establecer
la presencia de un trastorno del sueo, pero es incapaz de determinar si
m
o
ste es primario,
debido
a una enfermedad mdica o relacionado con el consumo de alguna
rid
r
sustancia.
cu
tra

ns

anPaso 8

Si el clnico ha determinado que no existe un trastorno pero desea indicar la presencia de


sntomas, considerar:
Alteraciones del sueo, sueos angustiosos
Insomnio
Somnolencia excesiva

44

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6.2. Algoritmo diagnstico


Como orientacin inicial, ante un paciente con queja/dificultades de sueo, se presenta el
siguiente algoritmo diagnstico:

Paciente con quejas/


dificultades de sueo

NO

liz
a
tu

Consecuencias
diurnas y deterioro
clnicamente
significativo

Necesidad normal de sueo


(p.e., poco dormidor)

SI

NO

Ver Insomnio
secundario*

Consecuencia
de un estresor

Efectos directos
a
de una sustancia
u

SI

do

rri
u
c

an

s
m

de

t
c
r
P

de SI

Trastorno del sueo inducido por


sustancias

NO
SI

NO
Mala sincronizacin
entre el horario y el patrn normal
de sueo-vigilia

Merece
atencin clnica
independiente
NO

SI

Insomnio relacionado con


otro trastorno mental
Slo trastorno mental
(como entidad diagnstica
independiente)

SI
Trastorno del ritmo circadiano

NO
Pesadillas,
terrores nocturnos
o sonambulismo

SI

Parasomnia
(como entidad diagnstica independiente)

NO

NO

ns
rt a

l del sueo debido a


Trastorno
C
a enfermedad mdica

INSOMNIO SECUNDARIO*

Trastorno adaptativo

la
e
d
Cumplescriterios
DSM-IVde
para Trastorno
s Adaptativo
o
a

t
es

ac

ic

Otro trastorno
mental

c
ca

li

b
pu

n
i

de

t
es

c
ni

SI

Enfermedad
mdica
NO

SI

_ 1 mes
Duracin >

Duracin < 1 mes

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

Problemas de
respiracin
durante el sueo

SI

Trastorno del sueo relacionado


con la respiracin

NO

INSOMNIO AGUDO

INSOMNIO CRNICO

INSOMNIO PRIMARIO

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

45

6.3. Valoracin del Insomnio


6.3.1. Entrevista clnica
El diagnstico del insomnio es bsicamente clnico y el instrumento por excelencia para
realizarlo es la entrevista clnica.
La entrevista semiestructurada (que combina los dos modelos de entrevista: la entre.
vista libre y la entrevista dirigida) se adapta a las caractersticas del encuentro profesional- in
ac
paciente que se da en el mbito de la AP. Esta entrevista incorpora el abordaje biopsicoiz
l
a si
social (comprende a la persona completa), se centra en el paciente como expertotuen
c
mismo, buscando acuerdos con el paciente e integra la gestin del tiempo en consulta.
a

s
Se inicia con preguntas ms abiertas, (cuyos contenidos parcialmente predetermina
e
t
n
el profesional), apoya la narracin del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro
con
ie
d
n
preguntas ms especficas o cerradas, que consiguen no dejar interrogantes
imprescindipe

bles en la identificacin y manejo del problema. Las diferentes partes


de
la
entrevista
st
66-69
e
semiestructurada se describen en la tabla siguiente .
y
ca

Tabla 9. Fases de la entrevista semiestructurada


Fases de la entrevista semiestructurada70-72
Fase preliminar

Fase exploratoria

ta

a
u

Obtener informacin especfica


es
e
bsica
d
- Cmo son los sntomas
n
i
- Localizacinac
lic
- Intensidad
b
- Cronologa
pu y evolucin
a
l
Recoger
informacin especfica
de
complementaria
s
dePresencia de patologa
-
s
o orgnica o iatrognica
a - Factores desencadenantes:
5
cambios, duelos
de
- Entorno sociofamiliar
s
m
- Antecedentes personales:
o
d
i
episodios manacos,
rr
u
depresiones previas
c
ns
- Situaciones que empeoran o
a
tr
mejoran
n
a
Exploracin de la esfera
H
psicosocial
- Creencias y expectativas
- Contenido del pensamiento
- Afectividad
- Personalidad
Recepcin cordial
Delimitar el motivo
de consulta
Prevencin de
demandas aditivas:
Evitar el ya que
estoy aqu, delimitando los motivos
de consulta

46

de

tic
c

Pr

i
ln
C

Fase resolutiva
Sntesis y enumeracin
del (los) problema (s)
Informacin al paciente
de la naturaleza del
problema
Comprobacin de que
ha entendido las
explicaciones
Implicacin del paciente
en la elaboracin de
un plan diagnsticoteraputico
- Acuerdos
- Negociacin
- Pactos

Fase final
Toma de
precauciones
Acuerdo
final
Despedida

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En la fase exploratoria, se completara la informacin. En esta fase, de forma habitual, el


profesional de AP, tiene ya recogida previamente mucha de la informacin complementaria y
de la esfera psicosocial de un paciente, que en muchos casos, ya conocen tanto l como el resto
del equipo, lo cual facilita el proceso. La fase resolutiva consiste en reconducir las creencias
sobre el insomnio mediante la informacin y la educacin sanitaria. En la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final, como reconversin de ideas y pactos alcanzados70-72.

6.3.2. Anamnesis-Preguntas clave

liz
a
tu

n
ci

El insomnio, como se ha descrito anteriormente, es un problema clnico complejo en


ac cuyo
u
origen, desarrollo y mantenimiento intervienen mltiples factores. Por ello, es conveniente
s
e
t
hacer una evaluacin completa a este respecto.
n

ie

d que se asocie
Para el insomnio agudo, la evaluacin suele ser ms sencilla y, en el casoende
p
con una situacin estresante, los procedimientos se asemejan a los utilizados
t en la intervencin
s
e sobre la persona y la
en crisis y se basan en la entrevista. Mediante sta se obtiene, informacin
y
a
situacin. Se pregunta acerca del comienzo y el curso clnico del insomnio,
y su relacin con la
ic
n
situacin desencadenante. Es conveniente, adems, identificar posibles
factores precursores del
l
C
a
desarrollo del insomnio crnico, tales como formas de afrontamiento
basadas en la internalizatic
c
cin, factores de vulnerabilidad durante la niez y malos hbitos
de
sueo.
r
P

En el caso del insomnio crnico, la evaluacinedebe incluir, adems de los aspectos


d
a
generales de toda historia clnica (aspectos sociodemogrficos
y caractersticas detalladas
u
G mdica general, una historia psiquitrica
de la queja), una historia del sueo, una historia
a
st sustancias.
y una historia farmacolgica y de consumoede

d
Para ayudar a la realizacin de la nhistoria
del sueo, se incluyen, en el Anexo 3, una

i
serie de preguntas orientativas. Para cla entrevista con un paciente ante sospecha de insoma
lic en el Anexo 4, que siguen los criterios diagnsticos
nio hay tambin unas preguntas clave
b
u
de la DSM-IV-TR, con algunasppreguntas
adicionales aadidas.
la

e utilizarse como pauta para ayudar a los profesionales sanitaEstas preguntas pueden
sd
e
rios a detectar el insomnio
d primario y realizar el diagnstico diferencial con otros probles
73-75
mas de sueo u otrosotrastornos
.
a

En ocasiones,5 la informacin de la persona que duerme con el paciente es tambin


de
fundamental, porque
permite conocer si hay signos de movimientos anormales durante el
s

sueo o se est
m ante un sndrome de apnea, entre otros. Si no es posible realizarle una endoimportante preguntar al paciente si en alguna ocasin su pareja de cama/habitrevista res
i
r
tacincule ha informado de esos aspectos. Adems, la familia, junto con el paciente, tambin
s
n proporcionar una informacin crucial para conocer las repercusiones del insomnio
puede
tra
anen los diferentes mbitos de la vida del que lo padece.

Por otra parte, el conocimiento de los horarios de sueo y vigilia durante las 24 horas
del da es fundamental para diferenciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano
sueo-vigilia. En este caso, un diario de sueo-vigilia resulta un instrumento de gran utilidad en AP. Si la causa del insomnio no est clara, el profesional sanitario puede sugerir al
paciente que lleve un registro de la hora a la que se acuesta, el tiempo que est despierto
en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

47

a la que se levanta por la maana y/o cmo se sinti por la maana (calidad del sueo).
Un diario de sueo puede ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar
afectando el sueo de una persona. Adems, permite monitorizar los progresos del paciente,
facilitndole una autoevaluacin de su problema73,75. El diario de sueo-vigilia, no tiene por
qu alterar la evaluacin ni el sueo del paciente; pero s requiere cierto tiempo de prctica,
por lo que se recomienda que se realice al menos durante 15 das. Este periodo de tiempo
permite obtener una lnea base ms fiable y por tanto ms representativa de las caractersticas del sueo del paciente. Este instrumento sirve tambin como herramienta de evaluacin
.
del tratamiento instaurado, para lo que debe ser utilizado durante al menos 2 meses16. En in
el Anexo 5 se adjunta un modelo de diario de sueo-vigilia modificable, adaptndolo a las
ac
iz
l
caractersticas y necesidades personales, si el clnico o paciente estiman oportuno, puestouaque
t
adems de un instrumento de evaluacin es tambin una tcnica de dilogo entre ambos
ac 76.

en

6.3.3. Uso de escalas en insomnio

t
es

i
nd
e
p

te

su

a una adecuada valoraLas escalas son instrumentos de medida que sirven para completar
ic
n
l
cin del problema del paciente, ya que refuerzan el juicio diagnstico
elaborado tras la entreC
a
vista clnica y la exploracin psicopatolgica. Las escalas ports
mismas
no generan diagnstico,
c
i
c
en las que se sospecha la presencia
sino que permiten seleccionar personas con puntuacin alta
Pr
de patologa, lo que justifica la realizacin posterior de eun estudio ms profundo77.
d

a
Las escalas en insomnio no sirven para realizar
u cribado poblacional. No es pues facG
tible, ni recomendable, utilizar de forma rutinaria
las escalas en AP con fines clnicos, y en
ta
s
ningn caso sustituyen a la entrevista clnica.
e S son tiles como gua de la entrevista y para
dese han convertido en herramientas esenciales en
apoyar el juicio clnico, as como tambin
n
el mbito de la investigacin clnica,ciadems de servir para comprobar el efecto que las
a
72-75,77-80
ic
distintas intervenciones teraputicas
.
bl tienen en la evolucin de la enfermedad
la

pu

e
En relacin con el insomnio,
sd algunas de las escalas que podran ser de utilidad en AP son
e
las siguientes:
d
s

o
1) ndice de Gravedad
a del Insomnio (ISI) (Insomnia Severity Index). Cues5
tionario breve,
e sencillo y autoadministrado. Consta de siete tems. El prid
mero evala
la gravedad del insomnio (dividido en tres tems); los dems
s
m medir la satisfaccin del sueo, las interferencias del funciosirven para
o
namiento
rid diurno, la percepcin del problema del sueo por parte de los
r
u y el nivel de preocupacin del paciente81 .
dems
sc
n
2)
trandice de Calidad del Sueo de Pittsburgh (PSQI) (Pittsburgh Sleep
n
a Quality Index). Cuestionario autoadministrado. Consta de 19 tems que
H
analizan diferentes factores determinantes de la calidad del sueo, agrupados en siete componentes: calidad, latencia, duracin, eficiencia y alteraciones del sueo, uso de medicacin para dormir y disfuncin diurna.
Puede orientar al clnico sobre los componentes del sueo ms deteriorados. Para un punto de corte de 5, se obtuvo una sensibilidad del 88,63%,
una especificidad del 74,99% y un VPP del 80,66%82.

48

Estudios de
diagnstico
III

Estudios de
diagnstico
III

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

3) Escala de Activacin Previa al Sueo (PSAS) (Pre-Sleep Arousal Scale).


Escala autoadministrada de 16 tems en total, que se divide a su vez en dos
subescalas, una somtica y otra cognitiva. Se considera til para identificar
elementos cognoscitivos asociados al sueo y puede ser una herramienta
de ayuda en el cribado o deteccin de personas con un sueo alterado83 .
4) Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) (Epworth Sleepines Scale).
Cuestionario autoadministrado de 9 items. Aporta informacin acerca
del estado diario de somnolencia del paciente84.

Estudios de
diagnstico
III

Estudios de
diagnstico
III

n
ci

De las escalas previamente citadas se incluyen dos en el Anexo 6, el ndice de Graveliz


a
u la
dad del Insomnio (ISI) y la escala de Pittsburgh (PSQI), ya que el grupo de trabajoctde
a
gua ha considerado que son fciles de manejar e interpretar en el mbito de AP.su

t
es

Evidencias sobre la valoracin del insomnio


4

nd
pe

nt
ie

Hay preguntas clave tiles en Atencin Primaria para ayudar a detectar el insomnio yprimario y poder descartar otros
a
problemas de sueo u otros trastornos73-75.
ic

ln

C
El diario de sueo es til en Atencin Primaria, para conocer los horarios de sueo
a y vigilia durante las 24h del da y diferenit cal menos durante 15 das. Adems, utilizado al
ciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano sueo-vigilia, utilizado
c
menos 2 meses, permite monitorizar los progresos del paciente, facilitndole
r una autoevaluacin de su problema73,75.

III

d
El ndice de Gravedad del Insomnio (ISI) es un cuestionario autoadministrado
validado internacionalmente para evaluar
a
la gravedad del insomnio, midiendo tambin la satisfaccin
u del sueo, las interferencias del funcionamiento diurno, la
G
81
percepcin del problema del sueo por parte de los dems
a y el nivel de preocupacin .

st
e
El ndice de Calidad del Sueo de Pittsburgh (PSQI)
es un cuestionario autoadministrado que analiza diferentes factores
de sobre los componentes del sueo ms deteriorados. Para un punto
III
determinantes de la calidad del sueo, orientando
n
i la especificidad del 74,99% y el VPP del 80,66%82.
de corte de 5, su sensibilidad es del 88,63%,
ac
c
i
bl
u
p
Recomendaciones sobre la valoracin
del insomnio
la
e
d
s recomienda una entrevista en la que se valore el comienzo y curso clnico del insomnio, y
En el insomnio agudo,ese
d situaciones desencadenantes. Adems, se debe identificar posibles factores precursores del

su relacin con posibles


s
o(vulnerabilidad
insomnio crnico
y malos hbitos de sueo).

a
5
En el insomnio
crnico, la entrevista debe incluir aspectos sociodemogrficos y caractersticas detalladas de la queja,
deuna historia del sueo, psiquitrica y de consumo de sustancias. Se debe tener en cuenta la informacin

as como
s

proporcionada
por la persona que duerme con el paciente y por la familia.
m
o
d
i
r Se recomienda utilizar preguntas clave para ayudar a detectar el insomnio y poder descartar otros problemas de sueo
ur
u otros trastornos (Anexos 3 y 4).
c
ns
a
Se recomienda la utilizacin del diario de sueo durante 15 das para diferenciar el insomnio crnico primario de otros
tr
n
D
trastornos al conocer los horarios de sueo y vigilia del paciente. Se puede usar tambin para evaluar el tratamiento y
a

monitorizar los progresos del paciente, teniendo que utilizarse en este caso durante al menos 2 meses.

Para evaluar la gravedad del insomnio se recomienda la escala autoadministrada ndice de Gravedad del Insomnio
(ISI). (Anexo 6).

Se recomienda la escala autoadministrada ndice de Calidad del Sueo de Pittsburgh (PSQI) para evaluar la calidad del
sueo en el insomnio o la presencia de otros trastornos del sueo, y porque permite obtener informacin a travs de
la persona con la que duerme el paciente. (Anexo 6).

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

49

7. Tratamiento del insomnio


Preguntas para responder:

Cules son los tratamientos efectivos para el insomnio?


Cules son las intervenciones psicolgicas ms efectivas para el tratamiento del Insomnio?
Cules son los frmacos ms efectivos para el tratamiento del insomnio?
Existen medidas efectivas para prevenir la cronificacin de este trastorno?

liz
a
tu

su

n
ci

ac

e
nt
e
La diversidad de hiptesis alrededor del origen, desarrollo y mantenimiento
di del insomnio
hacen necesaria una visin global de ste, por lo que antes de recurrir paencualquier tratat
miento es esencial averiguar el tipo de insomnio y las causas que lo sprovocan,
ya que en
e
ocasiones puede ser sntoma de otros trastornos.
y
a
ccomo
i
El tratamiento del insomnio en Atencin Primaria tiene
objetivo principal
ln
C
mejorar el nivel de satisfaccin respecto al sueo, centrndose
en intervenciones que
a
it c
lo promuevan positivamente. Se debe considerar un abordaje
teraputico
integral, en
c

r
el que se tenga en cuenta todos los factores contribuyentes.
Se conseguir as mejorar
P
e sueo y los despertares nocturnos,
la calidad y cantidad de sueo, reducir la latencia dde
adems de incrementar el tiempo total que seuaest dormido y aumentar el funcionaG
miento diurno.
ta
s
Una encuesta realizada en Franciaeae mdicos de familia (n= 6.043), constata que
d
un 60% de los mdicos encuestadosno
n prescribe medicacin de inicio, y cuando presi
c asociando la medicacin a medidas de higiene del
criben hipnticos, el 81,3% lo hacen
ca
i
l
85
sueo .
b
pu
En otra encuesta americana
se pregunta a la poblacin general por las diferentes
la
e
opciones de ayuda que sesdutilizan para conciliar el sueo y la frecuencia con la que se
usan. El 8% de las personas
responde que consumen alcohol al menos dos noches por
de
s
o
semana, el 7% usaproductos adquiridos en parafarmacias, el 3% toma medicacin
a
5
prescrita por su mdico
y el 2% prefiere terapias alternativas, como la acupuntura, la
e
d
melatonina, us otros preparados a base de plantas, como la valeriana. Estos datos se

muestran en
m el grfico 45.
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

51

Grfico 4. Porcentajes pertenecientes a diferentes opciones utilizadas como ayudas para


dormir5

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

p
INTERVENCIONES TERAPUTICAS:
la
de

s
de

En el tratamiento del sinsomnio, las intervenciones teraputicas utilizadas podran clasifio


carse en:
a

de

s
- Educacin
para la salud

an

m
o
d
i
r
- rMedidas
de higiene del sueo
u
c
s
an - Intervenciones psicolgicas

tr

- Intervenciones farmacolgicas
- Otros tratamientos

Los tipos de medidas de resultado utilizadas para evaluar la eficacia y/o efectividad de
estas intervenciones quedan resumidas en el Anexo 7.

52

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7.1. Educacin para la salud


La Atencin Primaria se caracteriza fundamentalmente por tener como objetivo, no slo
la curacin de pacientes enfermos, sino la promocin de la salud de los individuos y de la
comunidad. Una actividad que se incluye en la AP para conseguir este objetivo, es la educacin para la salud de los individuos y del conjunto de la poblacin86.
En el caso de los pacientes con insomnio se trata de dar informa- GPC (RS y ECA) 1+
cin tanto para que comprendan el origen de su problema (etiologa,
.
epidemiologa), como para que conozcan las medidas que se llevarn a
n
i
ac
cabo para resolverlo (tratamiento y prevencin de recadas) 76. Es una
iz
l
a
intervencin que los profesionales suelen poner en prctica antes del
tu
c
a
inicio del tratamiento del insomnio, independientemente de la accin
su
teraputica que se elija.
e

nt

Los pacientes necesitan recibir informacin adecuada para sus GPC d(RS
ie y ECA) 1+, 4,
n
problemas de salud, sobre todo por la conveniencia de poder as impli- Investigacin
pe

Cualitativa
carlos en el proceso de toma de decisiones (toma de decisiones comt
es
partida). Los estudios realizados no han podido confirmar, sin embargo,
y
ca
de forma unvoca, la eficacia de esta intervencin para el tratamiento
i
ln
del insomnio76,87.
C

El profesional pretende ayudar a corregir aquellas ideas


tic errneas GPC (RS y ECA) 1+, 4,
c

que se tengan sobre el ciclo de sueo, sus problemas


Pr y sus medidas Investigacin
e el trmino de Cualitativa
teraputicas y que en algunos mbitos se conoce dcon
a

psicoeducacin. (ver Anexo 8). Si el profesional


u tiene en cuenta las
G
concepciones que el paciente tiene sobre su problema
de sueo, puede
ta
es a la hora de poner en
utilizar mejor la informacin que as obtenga
de el insomnio76,88.
marcha las intervenciones teraputicasnpara

Los puntos esenciales en los que


ac debe basarse la intervencin son Opinin de expertos 4
c
i
l
b
los siguientes76:
pu
1. La estructura del sueo
la
e
2. La influencia de lasdedad en la estructura del sueo
de de sueo necesarias y las variaciones indi3. El nmero de horas
s
o
viduales a
5
4. La prevalencia
del insomnio
de
s
5. El sueo
como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa
m
6. Laoimportancia del condicionamiento
rid procesos mentales que causan la aparicin de un circulo
7. urLos
c
ns vicioso
a
tr 8. El lugar que ocupa la medicacin en el tratamiento del insomn
a
H
nio, su efecto o el efecto de sustancias como el alcohol
9. Aclaracin de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas.
En el Anexo 9 se incluye informacin tanto para que el profesional tenga disponible
los objetivos teraputicos de esta intervencin como para que el paciente pueda disponer
de la misma.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

53

Evidencias sobre la educacin para la salud para el insomnio


1+,4,
I.Cualit.

Los estudios realizados no han podido confirmar, de forma unvoca, la eficacia de esta intervencin para el tratamiento del insomnio76,87.

4,
I.Cualit.

Una informacin adecuada a los pacientes sobre sus problemas de salud ayuda a su implicacin en el proceso
de toma de decisiones (toma de decisiones compartida)76,87.

4,
I.Cualit.

El profesional puede ayudar a corregir las ideas errneas del paciente sobre el ciclo de sueo, sus problemas y
sus medidas teraputicas76,88.

4,
I.Cualit.

a
El conocimiento, por parte de los profesionales sanitarios, de las concepciones del paciente sobre sus problemas
iz
l
76,88
de sueo, puede optimizar la propuesta teraputica a seguir .
ua

ct
a
Una intervencin adecuada en educacin para la salud en el insomnio se basa en: estructura del sueo, influencia
de
su
la edad en la estructura del sueo, nmero de horas de sueo necesarias y variaciones individuales, la eprevalencia
del
t
4
insomnio, el sueo como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa, la importancia del condicionamiento,
en los procesos
i
mentales que causan la aparicin de un circulo vicioso, el lugar de la medicacin en el tratamiento,neldefecto de sustancias
76
pe
como el alcohol y la aclaracin de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas
.

t
s
e
y
a
Recomendaciones sobre la educacin para la salud para el insomnio
ic
ln
C
Se debe analizar con el paciente sus ideas, preocupaciones y expectativas,
a en relacin a sus quejas de sueo, para
Q
it c
poder informar y adems corregir sus ideas errneas al respecto.
c
Pr del sueo, influencia de la edad, nmero de
La educacin para la salud en el insomnio debe basarse en: la estructura
de el sueo como reflejo del funcionamiento diurno
horas necesarias y variaciones individuales, prevalencia del insomnio,
a

D
y viceversa, la importancia del condicionamiento y de losu procesos mentales que causan la aparicin de un circulo
G de ciertas sustancias y la aclaracin de objetivos fijados
vicioso, el lugar de la medicacin en el tratamiento, ela efecto
t
s
con el tratamiento para ajustarlos a las expectativas.
e
de
n
i
c
a
lic
b
7.2. Medidas de higiene
del sueo
pu
la
e
d
s sueo comprenden una serie de hbitos de conducta que faLas medidas de higiene edel
d
s
cilitan el comienzo o omantenimiento
del sueo y que son el denominador comn de toda

a
intervencin teraputica
utilizada para los trastornos del sueo.
5
e
Las medidas
d de higiene del sueo recogen una serie de recomendaciones que las pers

sonas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a minimizar la
m
ode su problema y favorecer un sueo normal. Se trata de adquirir mejores hbiincidencia
d
i
r
tos queur convienen al estilo de vida general (por ejemplo, la actividad fsica) o de cambiar
c
aquellos
ns que se sabe que interfieren con el sueo, como puede ser el uso de frmacos o
a
r
t
sustancias
que lo empeoran.
an

Las medidas fundamentales de higiene del sueo centradas en el GPC (RS y ECA) 1++,1+
insomnio son las siguientes73,74,76,89:
1. Irse a la cama slo cuando se tenga sueo
2. Levantarse todos los das, incluidos los fines de semana, a la
misma hora

54

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

3.
4.
5.
6.
7.

Evitar quedarse en la cama despierto ms tiempo del necesario


Evitar las siestas durante el da
Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafena, hipnticos
Eviatar comidas copiosas antes de acostarse
Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir
(temperatura, ventilacin, ruidos, luz)
8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
9. Realizar un ejercicio fsico moderado al final de la tarde
10. Practicar ejercicios de relajacin antes de acostarse
11. Tomar baos de agua a temperatura corporal por su efecto relajante

En el Anexo 9 se ampla la informacin sobre estas medidas.

liz
a
tu

su

n
ci

ac

Los resultados publicados sobre la eficacia de las medidas de hi- GPC (RSntyeECA) 1++,1+
e
di ECA 1++,1+
giene del sueo coinciden en sealar que por s solas, no son capaces RSnde
de resolver los cuadros de insomnio crnico. Tampoco hay informacin pe

st
sobre su eficacia para el tratamiento del insomnio agudo. De hecho een
y
las investigaciones, la mayor parte de las veces estas medidas sonautilic
i
73,74,76,90,91
zadas como coadyuvantes de otras intervenciones teraputicasln
.
C
Se incorporan a la mayor parte de tratamientos, porque su impacto
soa
bre el sueo, como nica intervencin, es mnimo90,91. ctic

r
Hay estudios en los que se compara la higiene delPsueo como mo- GPC (RS y ECA) 1+
desueo ms control RS 1+
noterapia, frente a una terapia combinada (higiene ade

u
de estmulos o ms relajacin o ms restriccin de
G tiempo en la cama), en
a
trminos de eficiencia del sueo. En general los
st resultados de los estudios
e
concluyen con una mejor eficiencia para la terapia
combinada76,92.
e
d

ic

l
ub

n
ci

Evidencias sobre el tratamientop con medidas de higiene del sueo para el insomnio

la

an

1++,1+

Las medidas de higienededel sueo por s solas, no son capaces de resolver el insomnio crnico73,74,76,91.

1++/1+

No hay informacin
os sobre la eficacia de las medidas de higiene del sueo para el tratamiento del insomnio agudo73,74,76,91.

1++,1+

5 de higiene del sueo suelen utilizarse como coadyuvantes de otras intervenciones teraputiLas medidas
de .
cas73,74,76,91

tra

de

m terapia combinada que incluya higiene de sueo ms control de estmulos o ms relajacin o ms restriccin
Una
o
1+ rid de tiempo en cama, tiene mejores resultados, en trminos de eficiencia del sueo, que la higiene de sueo como
r monoterapia76,92.
cu

ns

Recomendaciones sobre el tratamiento con medidas de higiene del sueo para el insomnio
A

En el tratamiento del insomnio crnico las medidas de higiene del sueo se recomiendan como coadyuvantes de otras
intervenciones teraputicas psicolgicas y farmacolgicas.

Para conseguir mayor eficiencia del sueo se recomienda una terapia combinada que incluya, adems de la higiene
de sueo, alguna de las siguientes tcnicas: control de estmulos, relajacin o restriccin de tiempo en la cama.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

55

7.3. Intervenciones psicolgicas


La psicoterapia es un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional experto
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud (paciente) que tiene
como objeto producir cambios para mejorar la salud del segundo, con el propsito de
hacer desaparecer, modificar los sntomas existentes, atenuar o cambiar modos de comportamiento y promover el crecimiento y desarrollo de una personalidad positiva93,94. El
abordaje psicoteraputico del insomnio se plantea, fundamentalmente, desde el enfoque n.
i
de intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales. Esta gua se centra fundamen-ac
z
li
talmente en los modelos de intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales porque
ua
t
las investigaciones han basado, principalmente, sus estudios, en ello.
ac

te

su

n
ie
d
n
La terapia conductual considera los sntomas como un aprendizaje
pe de patrones de
conducta mal adaptados y tiene como finalidad la correccin de stossta travs de diferene
tes tcnicas de intervencin.
y
a
ic de tcnicas que incorLa terapia cognitivo-conductual (TCC) agrupa un conjunto
ln
pora elementos tanto de la terapia de conducta como de laCterapia cognitiva -que toma
a
ic creencias, pensamientos), cuya
en cuenta los procesos afectivos y cognitivos (expectativas,
t
c
distorsin sera la causa de la sintomatologa, y cuya finalidad
sera la identificacin y anPr
e
lisis de estos pensamientos y creencias disfuncionales,
la
relacin
de stos con los sntomas,
d
a

y la construccin de conductas ms adaptativas yu funcionales-.


G
a caracteriza por ser un mtodo activo y diLa terapia cognitivo-conductual (TCC) tse
s
e
rectivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan
de forma conjunta y estructurada, con tae
d
reas fuera de sesin.
n
i
c
En el tratamiento del insomnio
a se utilizan tanto tcnicas slo conductuales -relajaic
l
b
cin y respiracin, control de estmulos,
restriccin de tiempo en cama e intencin paradpu
jica-, como terapia cognitivo-conductual
que combina reestructuracin cognitiva -como
la
e
elemento cognitivo-, con una
d o varias intervenciones conductuales.
es
d
El objetivo principal
s de las tcnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio
oconductas
es el de modificar las
y cogniciones aprendidas con respecto al sueo y que son

a
5
factores que perpetan
o exacerban las perturbaciones del sueo. Estos factores pueden
dehbitos de sueo (por ejemplo permanecer demasiado tiempo en la cama),
deberse a malos
s
a patrones irregulares
de sueo-vigilia (despertarse a diferente hora) y a la hiperactivacin
m
o
d
psicofisiolgica.
Las
tcnicas
cognitivas tienen el objetivo de identificar y analizar los peni
rr
u
samientos
y creencias disfuncionales en relacin al sueo o sobre las consecuencias del
c
ns
insomnio.
Tambin
se trata de reducir la ansiedad anticipatoria (miedo a no dormir) que se
a
tr
n
a produce antes de irse a la cama y que precisamente no permite conciliar el sueo. Una vez
Terapia conductual y terapia cognitivo-conductual (TCC)95,96

H acabada la terapia, la persona puede tener, de vez en cuando alguna noche, dificultades para
dormir. La TCC tiene entonces otro objetivo implcito que es el de ensear a los pacientes
algunas habilidades eficaces para afrontar estas posibles dificultades residuales a la terapia.
Durante la pasada dcada los avances en el tratamiento del insomnio desde la perspectiva cognitiva y conductual han sido significativos y las intervenciones teraputicas bien
aceptadas por los pacientes. No obstante, a pesar de estas ventajas, se mantiene cierto des-

56

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

conocimiento sobre este tipo de tratamiento. Adems las terapias conductuales y la TCC
para abordar el insomnio, se suelen utilizar poco en AP, y en este sentido, se dice que estn
infrautilizadas97.
Al nivel del tratamiento del insomnio, las intervenciones psicolgicas se han centrado
en tcnicas de tipo conductual, solas o combinadas entre s, y en intervenciones de terapia
cognitivoconductual.
La TCC es un modelo de psicoterapia que trabaja con las ideas que el paciente tiene
del sueo, sus problemas a la hora de dormir y las ideas sobre el manejo de estos proble- .
n
mas76. En el tratamiento del insomnio, la TCC combina tcnicas cognitivas reestructura-ci
a
cin cognitiva, intencin paradjica-, con una o varias tcnicas conductuales.
liz

tu
A continuacin como orientacin complementaria se presenta una tabla que describe
ac
las intervenciones de TCC que suelen ser utilizadas en el tratamiento del insomnio.
su
e

nd

nt
ie

Tabla 10. Descripcin de las tcnicas conductuales y cognitivas utilizadas parapeel tratamiento del

insomnio69,72,95,96,98-100

t
es

Intervencin

Descripcina

Control de estmulos

- Basadas en los principios del condicionamiento


clsico, trata de
C
asociar el uso de la cama con icelasueo.
t
- El objetivo principal es el rde
c volver a asociar el dormitorio con un
P
comienzo rpido del sueo.
de
- Si se fija la hora de despertarse
se estabiliza el ritmo de sueo-vigilia.
a
u
- Se consigue restringiendo
aquellas actividades que sirven como seG
ales para mantenerse
despierto.
ta

Restriccin de tiempo en cama

- Intervencin
de para consolidar el sueo, acortando el tiempo que se
pasa en
la cama, para aumentar la eficiencia de sueo.
n
i restringir el tiempo permitido en la cama para igualarlo al
c
- Implica
a
lic
promedio que las personas pasan durmiendo.
btiempo

c
ni

es

d
es

an

d
s
o
Relajacin y respiracin
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
a

tr

Reestructuracin cognitiva

la

p- u Para alcanzar un estado de hipoactivacin que contrarreste y ayude a


controlar la ansiedad anticipatoria. Se presenta y practica con el objetivo de reducir los niveles de activacin somtica de la persona ms
que como mtodo para inducir el sueo.
Entrenamiento en relajacin progresiva.
Entrenamiento en control de la respiracin.
- Las tcnicas principales son la relajacin muscular progresiva, la
respiracin diafragmtica o abdominal, la relajacin en imaginacin
dirigida y el biofeedback.
- Sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros ms racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en
habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de
identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad
y desactivarlas generando pensamientos racionales propios.
- Usada para identificar las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el sueo, para
reestructurarlas sustituyndolas por otras con ms valor adaptativo.
- A largo plazo puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones
referidas al sueo y eliminar la ansiedad asociada con la mala calidad y cantidad del sueo o la incapacidad de dormirse.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

57

Intencin paradjica

- Se asume que una parte muy importante del problema de sueo son
los intentos por tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueo.
- Se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce
en no dormir.

Estudios en el mbito de Atencin Especializada

GPC (RS y ECA)


ci
a
z
1++,1+
li

Las Guas de Prctica Clnica que se han revisado para la elaboracin de esta
gua, consideran las intervenciones conductuales y de TCC como tratamiento de
a
tu
eleccin para el insomnio crnico primario73-75.
c
a
Los metaanlisis, revisiones sistemticas y ECA incluidos en la gua del HAS73 GPC (metaanlisis)
su
e
evalan la eficacia y/o duracin de los efectos de intervenciones conductuales, del 1++
nt
e
tipo de: control de estmulos, restriccin de tiempo en la cama, relajacin y bio-ndi
feedback frente a un grupo control. Los parmetros estudiados son la latencia del
pe

t
sueo, el mantenimiento del sueo nocturno, el tiempo total de sueo y en algunos
es
y resulcasos la calidad del sueo, el funcionamiento diurno y la calidad de vida. aLos
c
i
tados se analizaron de forma separada, segn hubieran sido obtenidosnpor mtodos
l
C y de TCC
subjetivos u objetivos. La conclusin es que la intervencin conductual
a
ticel mantenimiento
demuestra su eficacia en la reduccin de la latencia del sueo y en
c

del sueo nocturno, pero no sobre el tiempo total de sueo73P. r


GPC (RS y ECA)
de
Cuando se hacen comparaciones del tratamiento de
a TCC, bien frente a un

u
grupo control o frente a la alternativa de tratamiento farmacolgico, se concluye 1++,1+
G
con la superioridad de la intervencin psicolgica
ta por su eficacia en la reduccin
s
e
de la latencia del sueo y el nmero de despertares
nocturnos; as como en una
de
mejora del funcionamiento diurno y la calidad
de vida. Pero no se encuentra un
n
i
cambio notable del tiempo total de sueo.
ac La duracin de los efectos a largo plazo
c
i
se mantiene y oscila entre 6 meses, 12
bl meses y 2 aos, despus del tratamiento73.

pu

La TCC ayuda tambin a ladisminuir el consumo de frmacos y sustancias


e
psicotrpicas, en particular entre
sd los pacientes de ms edad, y parece ofrecer una
e
mejor relacin coste-beneficio
a largo plazo que el tratamiento farmacolgico.
d
s
o
Entre las diferentes
a intervenciones conductuales, el control de estmulos es
5
el que se demuestra
como ms eficaz, seguido por la restriccin de tiempo en la
de
cama. Sobre las eficacia
de la relajacin hay controversias y la combinacin de

intervenciones
m conductuales no ha demostrado mayor eficacia que el control de
o
estmulosridy la restriccin de tiempo en la cama por s solas73.
r
cu las guas canadiense y americana, el enfoque inicial de tratamiento del
Para
s
n
insomnio,
al menos, debera incluir una intervencin conductual como el control
tra
n
de
estmulos
o la terapia de relajacin, o la combinacin de terapia cognitiva
a
H
con control de estmulos, restriccin de sueo y/o relajacin lo que es conocido como Terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio. Estas guas
recomiendan que cuando la intervencin psicolgica inicial resulte inefectiva,
se sustituya por otra diferente o por una combinacin de tcnicas psicolgicas y
que las intervenciones farmacolgicas se utilicen como coadyuvantes de las no
farmacolgicas74,75.

58

GPC (RS y ECA)


1++,1+

GPC (distintos tipos


estudios 2++, opinin de expertos 4)

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Hay otras revisiones sistemticas que proporcionan ms informacin para RS de ECA 1++,1+
apoyar la utilizacin de las intervenciones de control de estmulos, relajacin, intencin paradjica, restriccin de tiempo en la cama, reestructuracin cognitiva
y terapia cognitiva conductual. Los parmetros de resultado fueron de nuevo el
de latencia del sueo, nmero de despertares nocturnos, el tiempo total de sueo,
el tiempo despierto despus del inicio de sueo, la eficiencia y la calidad del
sueo; todo ello utilizando escalas, cuestionarios, diarios de sueo y en algunos
casos la polisomnografa y la actigrafa (ver glosario). La efectividad de la TCC
.
n
qued demostrada tanto para pacientes con insomnio primario como para insomi
ac
nio asociado a otras patologas90,91.
liz

tu
Se constata que la magnitud de la efectividad de las intervenciones psi- RS de ECA c1++,1+
a
colgicas es alta para la latencia y calidad del sueo y moderada para los otros
su
e
parmetros. Hablando en trminos porcentuales entre un 70% y un 80% de los nt
pacientes con insomnio obtienen beneficios con el tratamiento de TCC. Aunque die
n
solamente entre un 20% y un 30% de ellos alcanzan la remisin completa. Una
pe
t en
proporcin importante de pacientes alcanzan un punto de inflexin (meseta)
es
y para
su recuperacin y a partir de ah continan mostrando posibles dificultades
caun riesgo
i
dormir residuales a la terapia despus del tratamiento, lo que conlleva
ln
C
de recada.
ca

ti
Se pone de manifiesto la limitacin que existe con los parmetros
de resulc
r
tados utilizados, porque se centran en la sintomatologa del
insomnio
y
no evaP
e
lan, por ejemplo, otros efectos como son la reduccindde la morbilidad u otros
a
u de los pacientes90,91.
ms cualitativos como la mejora de la calidad de vida
G

ta
Hay otro metaanlisis que evala la efectividad
de alguna de las tcnicas Metanlisis (ECA
es
conductuales y cognitivas como: relajacin dprogresiva,
restriccin de tiempo en 1++)
e
n
cama, control de estmulos, intencin paradjica
y biofeedback frente a grupo

ci y calidad del sueo, todas las tcnicas


a
control. Para los parmetros de latencia
lic
mostraron unos efectos similares.ubLa efectividad de la relajacin fue inferior,
p
pero no de forma significativa, len
a el tiempo despierto despus del inicio de suee
o. Sin embargo la relajacin,
sd si que fue significativamente inferior frente a las
e
otras intervenciones, en cuanto
a eficiencia del sueo. Se concluye pues que la
d
s
o
relajacin puede ser laintervencin conductual menos efectiva para el tratamiena
to del insomnio. Sin5 embargo, los autores del estudio muestran que los resultados
e
d sueo deben ser interpretados con cautela dado el pequeo
de eficienciasdel

nmero de estudios
evaluados en cada uno de los grupos conductuales de interm
o
vencin ryidque las futuras investigaciones con ECA deberan utilizar la eficienr
101
cia como
cu una variable de resultado, ya que esto clarificar los resultados .
ns
rt a Adems de estudiarse la eficacia del control de estmulos y la relajacin para

anel tratamiento del insomnio, estudios recientes permiten demostrar la eficacia de

RS de ECA 1++,1+

H la restriccin de tiempo en cama y la TCC (tcnicas conductuales con terapia

cognitiva). Aunque no es habitual aplicar a un paciente con insomnio una sola


tcnica conductual o cognitiva y por tanto poder medir la eficacia relativa de cada
componente, las comparaciones hechas indican que la restriccin de tiempo en
cama, sola o combinada con la terapia de control de estmulos, es ms eficaz que
la relajacin sola y que a su vez sta lo es ms que la higiene de sueo sola90,91.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

59

A pesar de que hay distintas intervenciones psicolgicas que han demostrado RS de ECA
su efectividad en el tratamiento del insomnio, hay una tendencia clara por parte de 1++, 1+
los investigadores a realizar estudios en los que se utiliza la combinacin de dos o
ms tcnicas. Hay una revisin sistemtica que evala la eficacia de un programa
de TCC (que incluye control de estmulos, restriccin de tiempo en la cama, reestructuracin cognitiva y relajacin e higiene del sueo) comparndolo bien con
un grupo control (placebo o lista de espera), con una sola intervencin cognitiva
o conductual- o bien con tratamiento farmacolgico. En todos los ECA, excepto
.
n
en uno, se inclua tambin la higiene del sueo. Las variables de resultado fueron:
i
ac
latencia del sueo, tiempo despierto despus del inicio de sueo, eficiencia del
iz
l
a
sueo, tiempo total de sueo, tiempo total despierto y calidad del sueo. Se utilizaba
tu
c
a
un diario de sueo para la evaluacin y cuestionarios y escalas. Las intervenciones
su
eran aplicadas por psiclogos excepto en un ECA de la revisin donde lo eran por
e
nt
enfermeras. Los estudios incluidos demostraron que la TCC con diferentes tcnicas die
n
conductuales combinadas produjo cambios estadsticamente significativos, en todas
pe
las variables de resultados, en las comparaciones con intervenciones simples scomo
t
92e
relajacin, higiene del sueo, medicacin y grupo control de lista de esperay .

ic combina- RS de ECA 1++, 1+


Cuando se evala la efectividad de TCC frente a tratamientos
ln
dos de TCC y medicacin o frente a la medicacin por s sola,Cse constata la ECA 1++
a
ic al tratamiento
superioridad de la TCC y el tratamiento combinado con respecto
t
c
farmacolgico solo. Se concluye que adems hubo una reduccin
de la medicaPr
e ello se produjera un
cin utilizada en los tratamientos combinados, sin que dcon
a
deterioro en las medidas del sueo, ansiedad o depresin;
u siendo estos resultados
G
92,102
tambin estadsticamente significativos
.
ta
s

e
Aunque la razn del cambio de tendencia
e de los investigadores, hacia el uso RS de ECA 1++,1+
d
de programas de intervenciones multicomponente,
no est suficientemente clara,
n
i
c
segn algunos estudios sta podra estar
a relacionada con la idea de combatir meic
90,91
jor los factores de cronicidad del insomnio
.
bl
u

p
No hay mucha evidencia sobre
la la duracin ptima del tratamiento psicolgico. RS de ECA 1++,1+
Las revisiones encontradas lassitan
de entre las 6, 8 y 10 semanas91,92, pero hay un ECA
e
posterior que obtiene otrosd resultados103. Los pacientes incluidos en el estudio son ECA 1++
os
asignados durante 8 semanas,
a un tratamiento de tcnicas conductuales que puede

a
tener 1, 2, 4 u 8 sesiones
5 o a una lista de espera. Las intervenciones incluyen higiene
dede estmulos y restriccin de tiempo en la cama. La evaluacin se
del sueo, control
s

hace mediante
m diarios del sueo, cuestionarios y actigrafa. Los parmetros de resulo
tado fueron
rid el de latencia del sueo, tiempo total de sueo, tiempo despierto despus
r
u del sueo, tiempo total despierto y eficiencia; adems de otros indicadores
del inicio
sc
n
sobre
calidad de vida que se obtenan con los cuestionarios. Se hizo tambin un setra
guimiento
a los 6 meses. Se parta del supuesto de que el tratamiento con 8 sesiones
n
a
H impartidas semanalmente sera el ms eficaz; pero los resultados demostraron que
el de 4 sesiones impartidas quincenalmente fue el tratamiento ptimo. Los autores
concluyen, pues, que la duracin ptima de tratamiento con estas tcnicas es la de 4
sesiones impartidas quincenalmente. La frecuencia quincenal favorece la adherencia
al tratamiento porque permite al paciente poner en prctica las pautas aprendidas y
detectar dificultades que pueda resolver en futuras sesiones103.

60

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se necesitan ms ECA para determinar la duracin ptima de la terapia, y


si el mantenimiento de la terapia a largo plazo mejorara los resultados de efectividad para el insomnio.
Como el insomnio puede ser un problema recurrente, es importante evaluar RS de ECA 1++, 1+
el resultado de las intervenciones ms all del tratamiento inicial. No hay muchos estudios que informen acerca de un seguimiento de la efectividad de este
tipo de tratamiento a muy largo plazo. En los que s lo hacen se encuentra que
los buenos resultados obtenidos con las intervenciones conductuales y de TCC a
.
n
corto plazo, se mantienen en un periodo de tiempo ms largo, llegando hasta 24
i
ac
meses despus de la terminacin de la terapia, en los estudios en los que se ha
iz
l
ua
realizado seguimiento hasta entonces91,92,104,105.
ct

u 1++, 1+
Hay revisiones que evalan la efectividad a largo plazo de las intervenciones RS de sECA
e
conductuales y de TCC (con o sin relajacin e higiene del sueo), comparndola Opinin
nt de experie 4
con la que se obtiene con el tratamiento farmacolgico (temazepam o zolpidem). dtos
n
En los pacientes tratados solo con las intervenciones psicolgicas, los beneficios
pe
t
obtenidos, en resultados como la latencia del sueo y la eficiencia, se mantiees
nen desde los 3 hasta los 12 meses de seguimiento. En los que utilizarony solo la
a
ic plazo (no
medicacin esto no sucede y la efectividad es nicamente a muy corto
n
l
C
durando ms all de 3 meses)20,91,92.
ca

Como hay una proporcin importante de pacientes conctiinsomnio crnico

que an beneficindose de la terapia a corto plazo, permanecen


vulnerables a
Pr
de tanto la efectividad
episodios recurrentes, se necesitan ms estudios para evaluar
a
u
de este tipo de tratamiento a largo plazo, como las
G tcnicas de mantenimiento
a insomnio.
para prevenir o reducir al mnimo la recurrenciastdel

RS de ECA 1++,1+
En la mayora de los estudios citados hasta
de ahora las intervenciones conducn
tuales y de TCC se realizan de forma individual.
En los casos en los que se evala

ci individual frente a grupal, se concluye


a
la efectividad de la TCC aplicada de forma
lic
b
que con las dos modalidades se obtienen
los mismos resultados, en lo que se refiepu
re a mejora significativa del sueo
y
de
los
parmetros secundarios, sin encontrar
la
e
76,91
diferencias de efectividad entre
sd las dos formas de aplicacin . S hay ensayos en
e
d
los que se sugiere que la terapia
en grupo puede ser una alternativa coste-efectiva
s
o
frente a la terapia individual
y que adems tiene el aliciente de conseguir una mayor
a
5
motivacin de los pacientes
en tcnicas difciles como la restriccin de tiempo en la
de de la medicacin91,106-108.
cama y en la retirada
s

o
Estudios
id en el mbito de Atencin Primaria
rr

u
Salvo calguna
excepcin, ya reseada en los estudios anteriores92, todas las intervens
n
ciones
han sido llevadas a cabo en Atencin Especializada por psiclogos y psiquiatra
n
a tras, que implementan la TCC para el insomnio siguiendo el modelo de intervencin
H de Morin. Segn este modelo los objetivos teraputicos son: disminuir la hiperactivacin (somtica, cognitiva y emocional), modificar los hbitos de sueo inadecuados, y cambiar las creencias disfuncionales acerca del sueo y del insomnio50.
Los estudios sobre la utilizacin de las intervenciones psicolgicas y su efica- GPC (RS y ECA) 1+
cia para el insomnio, en Atencin Primaria, son ms escasos y presentan bastantes ECA 1lagunas metodolgicas. Hay una comparacin de la efectividad de intervenciones

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

61

con tcnicas conductuales combinadas, frente a la ausencia total de tratamiento, en


un programa de 6 sesiones grupales, realizadas por enfermeras entrenadas. Se constata una disminucin significativa de la latencia del sueo y del tiempo despierto
despus del inicio del sueo, con la intervencin psicolgica frente al grupo control.
Se hace un seguimiento de un ao y los efectos de la terapia psicolgica persisten;
aunque en esta fase ya no hay grupo control de comparacin76,109.
Hay tambin otra comparacin de efectividad entre una forma abreviada de TCC GPC (RS y ECA) 1+
(2 sesiones) frente a consejos de higiene del sueo entre pacientes con insomnio pri- ECA 1n.

i
mario crnico. La TCC fue significativamente mejor que la higiene del sueo en el
ac
iz
seguimiento de 3 meses despus del tratamiento. Casi la mitad de los pacientes que
l
a
tu
haban recibido la TCC experiment por lo menos un 50% de disminucin del tiempo
c
a
despierto despus del inicio del sueo76,110.
su

e restricSegn algunos autores, las intervenciones de TCC que incluyen control de estmulos,
nt
e
i
cin de tiempo en la cama, entrenamiento de relajacin y la intencin paradjica, para
nd el tratamiento
e
p y requieren un
del insomnio, todava estn infrautilizadas en AP, probablemente porque son lentas

t
111,112
entrenamiento por parte de los profesionales de AP para que su implementacin
.
es sea efectiva
y
La puesta en prctica apropiada de terapias psicolgicas, por lo general,
re- RS de ECA 1++,1+
ca
i
n
quiere ms tiempo que la prescripcin de una medicacin hipntica,llo que puede ECA 1+ 1C
representar una barrera importante para la utilizacin de tales intervenciones
en la
a
it c
c
prctica clnica. Sin embargo, algunas intervenciones como la restriccin
de tiempo
Pr y pueden ser puestas
en la cama y el control de estmulos necesitan menos tiempo
de
en prctica por profesionales de AP. Hay estudios que han
a reseado los beneficios

u
en trminos de coste-efectividad de poner en prcticaGintervenciones
llevadas a cabo
a
t
por enfermeras entrenadas, terapias grupales, o materiales
de autoayuda para comes
plementar intervenciones dirigidas por un terapeuta
(psiclogo
o psiquiatra). No
e
d
n
obstante, se necesitan estudios adicionaleside coste-efectividad de las diferentes inc insomnio91,106-108,113.
tervenciones de tratamiento psicolgicocadel
li

b intervenciones psicolgicas se basa fun- Opinin de


El tratamiento del insomniopucon
la
damentalmente en estudios realizados
a nivel internacional, si bien algunas de expertos 4
e
d
estas tcnicas pueden realizarse
en nuestro mbito de Atencin Primaria. Los
s
de
mdicos de familia, enfermera
y
trabajadores sociales son profesionales que
s
o

juegan un papel muya importante en el manejo teraputico del insomnio en este


5
primer nivel de atencin
sanitaria. Pueden realizar abordajes tanto individuales
e
d
como grupales,s con tcnicas que pueden ser implementadas siempre que el pro
fesional hayamrecibido la formacin necesaria.
do

Losrri principios generales de las intervenciones psicolgicas ya han sido exu


puestos
sc y tambin la importancia de la actitud del profesional desde la primera enn
trevista.
Estas intervenciones en AP, deben tener unas caractersticas comunes de
tra
n
95
a
H aplicabilidad , que son las que las diferencian de la relacin de apoyo habitual que
se crea en las consultas de AP y que pueden resumirse de la forma siguiente:
Estructuradas: sencillas de aprender y fciles de aplicar
Breves y con los tiempos pautados en la manualizacin inicial
Con objetivos concretos, fijados tras la evaluacin
Estar descrita su efectividad para el cuadro clnico a tratar

62

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Evidencias sobre el tratamiento con Terapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual


(TCC) para el insomnio
Atencin Especializada
1++,1+

Las tcnicas conductuales y la TCC son efectivas para el tratamiento del insomnio crnico primario y secundario, ya
que reducen la latencia del inicio del sueo, mejoran y mantienen el sueo durante la noche73.

1++,1+

Las tcnicas conductuales y la TCC tambin son efectivas para pacientes con insomnio asociado a otras patologas
(enfermedades mdicas o trastornos mentales)91.

1++,1+

Las tcnicas ms eficaces para reducir la latencia del inicio del sueo y el nmero de despertares nocturnos son el
control de estmulos y la restriccin de tiempo en la cama73,91.

1++,1+

La relajacin parece ser la intervencin menos efectiva para el tratamiento del insomnio73.

1++,1+

La combinacin de varias tcnicas conductuales no ha demostrado mayor eficacia que el control de estmulos
ac y la
restriccin de tiempo en la cama por s solas73,91.
u

1++,1+

1++,1+

liz
a
tu

n
ci

e intencin
La TCC revisada incluye control de estmulos, restriccin de tiempo en la cama, relajacin y respiracin,
nt
e
73,91
paradjica y/o reestructuracin cognitiva .
di
en

La duracin de la TCC presentada en los estudios oscila entre las 4, 6 y 8 semanas; perop no hay evidencia de la

duracin ptima de la terapia y tampoco sobre si el mantenimiento de la terapia a largo plazo


st mejorara los resultados
e
91,103
de efectividad para el insomnio
.
y

1++,1+

c
La eficacia obtenida con las intervenciones conductuales y la TCC a corto plazo,
ni se ha mantenido a los 24 meses

l
91,92,104,105
despus de la terminacin de la terapia
.
C
a

1++,1+

Con las intervenciones conductuales y la TCC por si solas, los beneficios


tic obtenidos en la latencia del sueo y la
c
eficiencia se mantienen desde los 3 hasta los 12 meses de seguimiento,
mientras que nicamente con medicacin
r
P91,92
(temazepam o zolpidem), la efectividad no dura ms de 3 meses
.
e

1++,1+

a
Las intervenciones conductuales y de TCC aplicadas de forma
u individual tienen un efecto similar al del tratamiento
grupal, en la mejora significativa del sueo y de los parmetros
secundarios, aunque se sugiere que la terapia grupal
G
91,106-108
ta
puede ser ms coste-efectiva y motivar ms a losspacientes
.

Atencin Primaria
1++,1+

1+/1-

de

Hay evidencia de la eficacia de la aplicacin


i en AP de intervenciones conductuales como la restriccin de tiempo en
91
ac
la cama, el control de estmulos y laicrelajacin
.

bl

Las intervenciones psicolgicas,


pu en un programa de 6 sesiones grupales realizadas por enfermeras entrenadas,
frente a no tratamiento, hanlademostrado una disminucin significativa de la latencia del sueo y del tiempo despierto
despus del inicio del sueo
de 76,109.

es

1++,1+

d
Intervenciones llevadas
s a cabo por enfermeras entrenadas, terapias grupales, o materiales de autoayuda para como
plementar intervenciones
dirigidas por un terapeuta (psiclogo o psiquiatra), han demostrado su beneficio en trminos
a La restriccin de tiempo en la cama y el control de estmulos pueden ser puestas en prctica
de coste-efectividad.
5
por profesionales
de AP91,106-108,113.
de
s

Lassiguientes tcnicas se podran utilizar en AP para disminuir los sntomas relacionados con el insomnio:
m
o - Tcnicas de relajacin: Entrenamiento en relajacin progresiva o en control de la respiracin
d
i
- Tcnicas de control de estmulos
rr
4 cu
- Restriccin de tiempo en la cama
s
n
- Intencin paradjica
tra
- Reestructuracin cognitiva: pensamientos irracionales o distorsionados por otros racionales
n

Se han encontrado las siguientes caractersticas comunes en las intervenciones psicolgicas breves realizadas en AP,
de forma individual o grupal, para obtener una mayor efectividad.95
Realizadas por profesionales formados
Estructuradas: sencillas de aprender y fciles de aplicar
Breves y con los tiempos pautados en la manualizacin inicial
Con objetivos concretos, fijados tras la evaluacin
Estar descrita su efectividad para el cuadro clnico a tratar

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

63

Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio, dirigidas a Atencin Primaria
B

En AP, los mdicos de familia, enfermera y trabajadores sociales pueden realizar abordajes tanto individuales como
grupales, para pacientes con insomnio, con tcnicas basadas en los principios de terapia conductual y terapia cognitiva-conductual (TCC), siempre que hayan recibido un adecuado entrenamiento.

Las intervenciones conductuales para el insomnio deben incluir al menos control de estmulos y/o restriccin de
tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajacin y respiracin,
la intencin paradjica y la reestructuracin cognitiva.

Como tcnicas psicolgicas de primera eleccin en AP*, para reducir la sintomatologa del insomnio se recomiendan: ci
a
tcnicas de relajacin, de control de estmulos y de restriccin de tiempo en cama.
liz

ua

Como tcnicas psicolgicas de segunda eleccin en AP, para reducir la sintomatologa del insomnio se recomiendan:
ct
a
tcnicas de intencin paradjica y de reestructuracin cognitiva.
u

s
e
t
Las intervenciones psicolgicas en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas caractersticas
comuen

nes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados,diobjetivos concretos
n
y con efectividad descrita.
pe
t
*En el Anexo 9 se incluye informacin para el profesional de AP y para el paciente sobreeslas principales intervenciones: tcnicas de relajacin, de control de estmulos y de restriccin de tiempo en cama.y
a
ic
n
l
C
a
tic
c

Pr
7.4. Intervenciones farmacolgicas
de
a

u
El tratamiento farmacolgico es una medidaa Gcoadyuvante dentro del modelo de tratat
miento integral del insomnio. Para el establecimiento
de la terapia farmacolgica, se tiene
es
e
que tener en cuenta tanto la duracin deld problema como el tipo de insomnio73,76.
n
i tratamiento del insomnio est influida por diversos
La seleccin de un frmaco paracel
a
lic
factores: sntomas, objetivos del tratamiento,
respuestas a tratamientos pasados, preferencia
b
u
p
del paciente, coste del frmaco, disponibilidad
de otros tratamientos, condiciones de comorbila
lidad, contraindicaciones e interacciones
con
otros
medicamentos y efectos secundarios74.
e
d
s
Un objetivo del tratamiento
farmacolgico es el de alcanzar un equilibrio favorable
de
s
entre los potencialesoefectos
tanto teraputicos como secundarios. La relacin de benefia
cios y riesgos de cada
5 frmaco usado en el tratamiento del insomnio debe hacerse teniendo
e
presentes: a) la deficacia; b) el desarrollo de tolerancia; c) las manifestaciones que siguen a
slas reacciones adversas.
su retirada;md)
o hay que considerar las caractersticas individuales de los pacientes (personaAdems,
rid
r
lidad cyu psicopatologa que pudiera presentar). Ciertos tipos de personalidad predisponen
ns
a padecer
dependencia de frmacos o sustancias114. En el caso de que sta exista hay que
rt a
anconsiderarla una contraindicacin para prescribir depresores del SNC.
No es infrecuente que el paciente que consulta por insomnio crnico, venga haciendo
un uso crnico de depresores del SNC. Hay que evitar en la medida de lo posible la utilizacin crnica de los hipnticos, ya que hay estudios que demuestran un abuso de prescripcin de benzodiacepinas y en concreto en AP en Espaa115. De los pacientes tratados
con BZD, entre el 23% y el 25% era a causa del insomnio. En el 80% de los casos la primera prescripcin fue del mdico de familia; y el perfil del paciente era mayoritariamente

64

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

mujeres, mayores de 65 aos que llevaban, en un 46% de los casos, ms de un ao con el


tratamiento115,116; siendo en estas edades, la percepcin de los riesgos de la utilizacin de las
BZD, menor por parte de los pacientes que de los profesionales117.
En estos casos la retirada gradual de los frmacos o deshabituacin, es una prioridad, que
en muchas ocasiones requiere, simultneamente, el uso de tcnicas no farmacolgicas (p.ej.
terapia cognitivo-conductual, entrevistas estandarizadas con visitas sucesivas), de lo cual hay
experiencias satisfactorias en nuestro mbito de AP118. En el Anexo 10 se presenta un protocolo de retirada gradual de las BZD propuesto por la Agencia Espaola del Medicamento.

Cuando el tratamiento farmacolgico sea la opcin que ms se adapte al paciente esci


a
importante el seguimiento de dicha intervencin para valorar la aparicin de efectos adveriz
l
a
sos y evitar la dependencia a largo plazo mediante la programacin de deshabituacinctua los
a no
frmacos, en la medida de lo posible. Aunque aproximadamente un tercio de los pacientes
su
e de 8 seconsigue deshabituarse a la toma de hipnticos, se ha visto que aquellos que despus
nt
e
manas siguieron sin tomar medicacin, presentaron insomnio y sntomas de ansiedad
menos
di
nevitar
e
graves y una percepcin ms positiva de la salud y de auto-efectividad para
tomar
los
p

t
frmacos en diferentes situaciones. Por ello hay que tener en cuenta lossproblemas
derivados
e
de un uso prolongado del tratamiento farmacolgico119.
y

ic
Para estudiar la eficacia de los distintos tratamientos farmacolgicos
son de eleccin
ln
C que han demostrado claralos mtodos objetivos basados en registros poligrficos de sueo,
ca
mente su superioridad sobre mtodos ms subjetivos120. Unctiaspecto
importante de la eficacia

r
es su mantenimiento o su prdida a lo largo del tiempo
P de uso en noches consecutivas (o
e
tolerancia). En el Anexo 7 se incluyen las variables que
d se usan para evaluar dicha eficacia.
ta

Hipnticos

es

a
u

e
Los hipnticos usados en la actualidaddpara
el tratamiento del insomnio pertenecen a
n
dos grandes grupos segn su estructura
qumica:
benzodiacepnicos y no-benzodiacepni
ci
a
cos. Estos ltimos a su vez pertenecen
a tres subgrupos: ciclopirrolonas, imidazopiridinas
lic
b
y pirazolopirimidinas. Los hipnticos
son
agonistas de los receptores benzodiacepnicos
pu
(ARB), y ejercen su accin en
la el complejo-receptor GABA-benzodiacepina, aunque los
e
distintos tipos lo hacen ensddistintas
subunidades del receptor.
e

Durante unas tress ddcadas, el tratamiento farmacolgico del insomnio ha estado doo
minado por la utilizacin
de los hipnticos benzodiacepnicos (benzodiacepinas-BZD).
a
Los estudios mse 5recientes se basan en la evaluacin de la efectividad de los frmacos no
d
benzodiacepnicos
y en su comparacin con las BZD.
s

m
o
d
i
r
Benzodiacepinas
(BZD)
ur
c
s
LasanBZD son agentes depresores del sistema nervioso y promueven la relajacin fsica y
tr
mental,
reduciendo la actividad nerviosa en el cerebro (accin gabargica). Son un grupo
n
a

H heterogneo de frmacos de acuerdo a su estructura qumica, sus propiedades farmacocinticas y sus propiedades farmacodinmicas.
Desde el punto de vista de la estructura qumica hay dos tipos: las benzodiacepinas 1,4 y las
triazolobenzodiacepinas. Ambas son diferentes, como lo demuestran el hecho de que no hay tolerancia cruzada entre ellas y el distinto perfil de reacciones adversas. En lo que se refiere a las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas tambin hay marcadas diferencias entre ellas120.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

65

n.

No hay novedades significativas sobre las caractersticas farmacolgi- GPC (RS


cas de las BZD, desde hace dos dcadas, aproximadamente. Los estudios y ECA) 1++,1+
recomiendan su uso solo para insomnios ocasionales y a corto plazo. En la
actualidad las investigaciones se centran en la comparacin de la efectividad de este tipo de hipnticos con otros no benzodiacepnicos73,74,76.
Hay varios estudios que evalan, bien la eficacia de las BZD o bien GPC (RS
los beneficios/riesgos de su utilizacin. Entre los frmacos incluidos estn: y ECA) 1++,1+
flurazepam, estazolam, triazolam, quazepam, loprazolam, nitrazepam, mi- Metaanlisis 1++
n.

i
dazolam, temazepam, flunitrazepam, brotizolam, diazepam y lorazepam.
ac
iz
La comparacin realizada fue con placebo y como variables de resultado
l
a
tu
se utilizaron: latencia del sueo, nmero de despertares nocturnos, tiemc
a
po total de sueo, calidad del sueo y efectos diurnos adversos (vrtigo,
su
e
somnolencia, aturdimiento y debilitamiento de funciones diurnas como
nt
e
la memoria). La evaluacin se realiza bien con cuestionarios y diarios de di
n
sueo o bien mediante la polisomnografa73,76,121.
pe

t
Los estudios concluyen que con los dos tipos de evaluacin se conses
y en
tata una mayor eficacia a corto plazo, de las BZD frente al placebo,
a
c
i
la duracin del sueo. La disminucin del tiempo de latencia ldel
n sueo,
solo se observa en la evaluacin subjetiva. Tambin se hacea Cconstar que
tic asociados a
no hay que despreciar la importancia de los efectos adversos
c

estos frmacos, y se deja abierta a futuras investigaciones


Pr la cuestin de
73,76,121
la relacin entre los beneficios y riesgos de los tratamientos
.
de
a

Se han observado efectos secundarios conGlau utilizacin de las BZD


a
en relacin a somnolencia diurna, dolor de cabeza,
vrtigo, nauseas, fatiga
st
e
entre otros. A partir de las 2 semanas de eutilizacin de las BZD hay un
d
mayor riesgo de desarrollo de tolerancia,
n dependencia fsica y psquica, y
i
tambin el uso a largo plazo se ha asociado
con mayor riesgo de accidentes
ac
ic
l
b
de trfico. En caso de interrupcin
brusca o retirada de tratamiento se propu
ducen manifestaciones de abstinencia.
Hay que resaltar aquellos efectos
la
e
como la perdida de memoria
sd y el riesgo de cadas porque adems afectan ms a las personas mayores,
grandes consumidores de frmacos y ms
de
s
o
sensibles a los efectos
secundarios. Tambin se han descrito interacciones
a
clnicamente significativas
con otros frmacos y con el alcohol20,75,76,122.
5

RS 1+
Opinin de expertos
4
GPC (distintos tipos
estudios 2++,
opinin de
expertos 4)

d los frmacos con semivida ms corta, mayor potencia Opinin de expertos


En conjunto
s
y una estructura
qumica triazolo (triazolam, brotizolam, estazolam y 4
m
o
d tienen un peor perfil beneficio/riesgo; las triazolobenzodiaalprazolam)
rri
u
cepinas
c tienen ciertas propiedades farmacodinmicas, como la accin dins sobre el sistema noradrenrgico, que aumentan su potencial para
recta
a
tr
n
provocar
ciertos efectos secundarios123.
a
Los fenmenos de abstinencia son ms probables y ms intensos
con los frmacos con elevada potencia y semivida de eliminacin ms
corta123. Estos fenmenos se asocian tanto con el desarrollo de tolerancia o prdida de eficacia, (ms rpida cuanto ms corta es la semivida de
eliminacin y mayor la afinidad por el receptor/potencia) como con el
de dependencia.

66

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La preocupacin por la dependencia hacia las BZD ha llevado a GPC (RS


recomendar que el empleo de las BZD para el tratamiento de insom- y ECA) 1++,1+
nio, se restrinja solo al insomnio agudo y que el tratamiento se haga RS 1++
con la dosis ms baja posible, con frmacos de eliminacin rpida, no
utilizando los de semivida media corta y no ms all de 2 a 4 semanas
de duracin73,74,124,125.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para RS de distintos
determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre supe- tipos de estudios
n.

126-129
2++
i
ran a los posibles riesgos para el feto
. En caso de requerirse su
ac
utilizacin, para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se Estudios observa- liz
a
debe usar la dosis eficaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento cionales 2+ ctu
a
ms corta posible, y como monoterapia. En etapas avanzadas del emsu
e
barazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos
nt
e
en los neonatos (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e di
n
hipotermia)130-133.
pe

t GPC (Investigacin
Hay pocos estudios sobre la eficacia a largo plazo de estos hipnes
y
cualitativa)
ticos. Algunos autores han estudiado las caractersticas de los consumia
c
i
dores de BZD a largo plazo, as como las percepciones y actitudes
de
ln
C
pacientes y profesionales sanitarios. En cuanto a la percepcin
de
los
a
ic
t
pacientes sobre la eficacia de un frmaco, sta estaba relacionada
con la
c
eleccin, que ya haban tomado previamente, sobre siPrcontinuar o dejar
el tratamiento; si bien, no pueden extraerse conclusiones
extrapolables
de
a

por el tamao de las muestras, la calidad metodolgica


y la carga subjeu
G
tiva de los resultados73.
ta
es

Se necesitan ms ECA en los que se


evale la utilizacin a largo
de
n
plazo, de las BZD, para los pacientes insomnes.

ci

No benzodiacepnicos

a
lic

la

pu

e introducido en el mercado varios frmacos pertenecientes


En los ltimos 20 aos se han
sd
e
a tres grupos qumicos: dciclopirrolonas (zopiclona y eszopiclona), imidazopiridinas (zolpidem) y pirazolopirimidinas
(zaleplon). Estos hipnticos fueron desarrollados con el obos

a
jetivo de vencer algunas
de las desventajas de las BZD, ligadas a sus efectos secundarios,
5
como por ejemplo,
de la sedacin del da siguiente, la dependencia y los efectos de la retirada
s
del frmaco.m

o
Aunque
rid el insomnio es a menudo una afeccin crnica, el nico frmaco no benzodiar
u aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para el uso sin un lmite
cepnico
sc
n
deratiempo especfico, ha sido la eszopiclona (frmaco que en Espaa no est aprobado,
t
otros no benzodiacepnicos han sido aprobados para un uso
n
a ni est comercializado). Los
H limitado a 35 das o menos20.
Cuando se evala la efectividad y seguridad de los no benzodiacepnicos RS 1+
frente al placebo. Los parmetros de resultados utilizados fueron: latencia del
sueo, tiempo despierto despus del inicio del sueo, eficiencia y tiempo
total de sueo. Como mtodos de evaluacin se utilizaron la polisomnografa
y los diarios del sueo. Se constata que los hipnticos no benzodiacepnicos

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

67

produjeron una mejora significativa en el tratamiento del insomnio crnico


en adultos. Los resultados obtenidos, mediante los diarios del sueo, fueron ms favorables, de forma estadsticamente significativa, que los obtenidos con la polisomnografa. Los resultados suelen relacionarse con
el tratamiento a corto plazo del insomnio. Se concluye tambin que los
efectos adversos son significativamente mayores en el grupo de frmacos
que en el de placebo134.

n
Hay un metaanlisis que evala la efectividad para el insomnio, Metaanlisis 1i
c
a
de los hipnticos no benzodiacepnicos (zolpidem, zopiclona, zaleplon)
liz
a
comparndolos entre ellos y frente a las BZD. Las variables de resultatu
do fueron: latencia del sueo, tiempo total de sueo, n de despertares
ac
su
nocturnos, calidad del sueo y efectos secundarios, que podran estar o
e
t
no relacionados con el sistema nervioso central (vrtigo, somnolencia, ien
nerviosismo, mareo, dolor de cabeza, fatiga y molestias gastrointestina- end
p
les)125,135.
t
s

e
En la comparacin de los no benzodiacepnicos entre s mismos,
y la
a
efectividad del zaleplon es mayor que la del zolpidem para la latencia
de
c
ni

l
sueo; pero la efectividad del zolpidem, a su vez, supera a la deC la zopicloa y calidad
na. Si se trata de la efectividad para los resultados de duracin
ic
t
c
del sueo se sostiene que es menor con zaleplon que con
r zolpidem. En
P
cuanto al insomnio de rebote los resultados parecen
ser favorables al
de
zaleplon.
a
u

G
Los resultados de efectividad dependen
ta de las caractersticas de
s
cada frmaco. El zaleplon se absorbe y se eelimina de forma ms rpida;
de
esto hace que disminuya la latencia de sueo
y no se incremente la dun
zolpidem. La respuesta a cul
racin de sueo, cuando se comparacicon
a
de estos frmacos es el mejor hipntico
depender de qu aspectos de
lic
b
u
sueo son problemticos para un
paciente:
no conseguir dormirse o desp
a
l
pertarse varias veces. Comoe en trminos absolutos, las diferencias entre
sd
estos frmacos son tan pequeas,
la ventaja de zaleplon sobre zolpidem
de
todava queda por determinar
con ms estudios125,135.
os

a
Los resultados
5 de esta revisin deben ser interpretados con precaue
cin. La capacidad
d de esta revisin de sacar una conclusin se ve obstas limitaciones de los datos de los ECA incluidos; siendo
culizada por las
m
difcil cuantificar
adecuadamente las diferencias de efectividad entre los
o
d
i
r hipnticos no benzodiacepnicos o evaluar la importancia clr
diferentes
cu
nicansde esta diferencia. Muchos estudios incluidos no tienen buena calitra metodolgica y con posibles conflictos de inters, siendo difcil para
dad
n
a
H los autores del metaanlisis extraer y comparar los datos para contestar
la pregunta de revisin.

Se constata la necesidad de realizar ms ECA, sin la existencia de


posibles conflictos de inters y con una duracin mnima de 4 semanas
para permitir comparaciones directas entre estos frmacos y obtener
conclusiones fiables.

68

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los efectos adversos encontrados para los hipnticos no benzodia- Metaanlisis 1cepnicos son: somnolencia diurna, vrtigo, fatiga, dolor de cabeza, aluci- RS de distintos
naciones, nauseas, desorientacin y confusin, ansiedad o crisis de pnico, tipos de estudios
debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia. En algunos estudios tam- 1-, 2+, 3
bin se ha descrito el insomnio de rebote y el sndrome de abstinencia Estudio
(tanto a dosis suprateraputicas como a dosis habituales) y el peligro de observacional 2+
dependencia, sobre todo despus de un empleo prolongado, por lo que
recomiendan el empleo a corto plazo, teniendo que ser monitorizada su
.
n
utilizacin a largo plazo. Como con las BZD, la zopiclona fue reconocida
i
ac
como un sustituto potencial del alcohol en las personas adictas al misiz
l
a
mo, incluso con dosis diarias estndar. Por ello, se aconseja cautela al ser
tu
c
125,136
a
prescritos en pacientes con abuso del alcohol y/o los frmacos
. No se
u
s
han encontrado estudios especficos realizados en embarazadas. Algunos
e
nt
estudios apuntan tambin un mayor riesgo de accidentes de trfico con ie
d
el consumo de estos frmacos (zopiclona, zolpidem)137.
en

En la actualidad, los estudios ms recientes, con hipnticos nostbenzodiacepnicos,


e
y el uso intermitente
centran sus investigaciones en otras pautas de tratamiento, como son
a
ic
o utilizacin a demanda de las necesidades del paciente y lanformulacin
de liberacin
l
retardada.
C

ticde hipnticos, ECA 1+, 1En la utilizacin de pautas alternativas al uso diario
c
r
para el insomnio, subyace la expectativa de que con elPtratamiento
intere
mitente los pacientes mejorarn su calidad de vida reduciendo
la posible
d
a
aprehensin a la dependencia del frmaco, al considerar
que ellos son los
u
G
que tienen el control del frmaco y no al revs.
ta Hay varios ECA, alguno
s
e
de ellos en el contexto de AP, que evalan
e la eficacia del zolpidem utilid
zado de forma intermitente frente al uso
n diario. Aunque en la mayora
i
c
de los estudios, con la forma de administracin
intermitente, se consigue
ca
i
l
una efectividad estadsticamenteb significativa frente al placebo, con el
pu a una eficacia mayor. Sin embargo, los
tratamiento diario hay tendencia
la
e una favorable relacin beneficio-riesgo
resultados obtenidos sugieren
sd
138-140
e
para el tratamiento discontinuo
.
d

os
Hay estudios realizados
en el contexto de AP sobre la pauta de ad- ECA 1+, 1
a
ministracin de zolpidem
a demanda de las necesidades del paciente; a
5
e
d
veces en alguno de ellos se complementa el uso a demanda del frmaco
s
con el apoyo
m de la intervencin conductual de control de estmulos, para
o
los das en
rid los que no se utiliza la medicacin. Estos ECA no concluyen
r
u efectividad probada y estadsticamente significativa para esta
con una
sc
n
forma
alternativa de administracin138,141; aunque los pacientes que alterra
t
naban frmaco y control de estmulos consiguieron mejorar su calidad de
an
H vida y la reduccin del consumo de medicacin141.
Con respecto a estas pautas discontinuas de administracin con
zolpidem, tanto intermitentes como a demanda, se necesitan ms ECA,
sobre todo a largo plazo, que puedan confirmar los resultados. Adems,
estos resultados favorables con zolpidem no se pueden generalizar para
otros hipnticos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

69

Segn los ECA que evalan la eficacia y seguridad del zolpidem de ECA 1+
liberacin retardada, frente a placebo, se concluye que esta formulacin
demuestra su efectividad disminuyendo la latencia de sueo y aumentando tanto el mantenimiento del sueo como el funcionamiento diurno
pero se necesitan ms ECA, sin la existencia de posibles conflictos de
inters, tanto a corto como a largo plazo, para permitir obtener informacin fiable y conclusiones generalizables142,143.

Benzodiacepinas (BZD) frente a no benzodiacepnicos

liz
a
tu

n
ci

El objetivo de algunas revisiones y metaanlisis ha sido el de comparar Revisiones


c
la efectividad y/o seguridad, en el tratamiento del insomnio, de las BZD sistemticasay
u
s 1+,1frente a los hipnticos no benzodiacepnicos. Los frmacos incluidos en Metaanlisis
e
t
estos estudios son: zolpidem, zopiclona, zaleplon, diazepam, loprazolam, ien
d
lorazepam, temazepam, nitrazepam y lormetazepam. Las variables de re- en
p
sultado utilizadas han sido latencia y tiempo total de sueo124,135.
t

e
Segn los resultados de los ECA incluidos en estos estudios,
y aca
c clnitualmente no habra pruebas convincentes sobre una diferencia
ni

l
camente til entre el uso de los hipnticos no benzodiacepnicos
y las
C
a
124,135
c
BZD incluidas
. Desde el punto de vista de eficacia,tiefectos secunc pruebas para
darios y el potencial de dependencia o abuso, no habra
Pr
sugerir que si un paciente no responde a una de dlas
e familias de estos
hipnticos, probablemente pueda responder a uotra,
a por lo que el camG una estrategia til a
bio de prescripcin entre hipnticos no parece
ta
124
s
seguir .
e
e

d
A pesar de la poca consistencia encontrada
en la descripcin de los Revisiones
n

i
sistemticas y
efectos secundarios de las BZD y los
ac hipnticos no benzodiacepnicos, Metaanlisis 1+,1c
i
incluidos en estas revisiones, se concluye
que no hay diferencias estadsbl
u
ticamente significativas en las tasas
de comparacin de efectos adversos
p
la
entre ambos frmacos. Los efectos
secundarios
encontrados para los dos
de
s
tipos de frmacos fueroneprincipalmente: vrtigo, somnolencia, nerviosisd
s
mo, mareo, dolor de cabeza,
fatiga y molestias gastrointestinales. Salvo un
o

a
menor riesgo de agravacin
de afecciones que implican a la respiracin,
5
e
la prctica clnica
ha
demostrado
que los hipnticos no benzodiacepnid
s
cos pueden tener
los mismos inconvenientes que los hipnticos benzo
m de caractersticas farmacocinticas similares.
diacepnicos
o
rid

r
Tampoco
se encuentran diferencias cuando se cotejan los efectos
cu
s
residuales
del da siguiente124,125.
n
an

tra El caso ms destacado es el del zolpidem, del que su uso clnico ha

H permitido demostrar que se asocia con efectos secundarios no deseados

Informes de casos 3

de manera similar a como lo hace, por ejemplo, el triazolam. Por otra


parte, aunque en alguno de los estudios iniciales no se haba informado
sobre el insomnio de rebote, los datos demuestran su presencia144-148. Estos ejemplos sugieren la necesidad de estudios independientes con una
metodologa adecuada.

70

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En cuanto al abuso y dependencia, hay que tener en cuenta que las Metaanlisis 1BZD han sido utilizadas en muchas ocasiones con dosis ms altas y por RS de distintos tipos
periodos de tiempo ms prolongados que lo que se recomendaran hoy. de estudios 1-, 2+, 3
Esto contribuy a que una gran cantidad de pacientes consumidores de
BZD desarrollaran dependencia. Por el contrario, el uso de los no benzodiacepnicos es ms reciente, cuando las actitudes hacia el empleo de
hipnticos y sedantes, en general, han cambiado. Quizs por ello tienen
menor probabilidad de ser utilizados como las BZD para perodos pro.
n
longados y hay menos informacin sobre su dependencia. La consecueni
ac
cia de todo ello es que los investigadores abogan por hacer restricciones
iz
l
a
en su prescripcin, recomendndolos solo a pacientes con problemas de
tu
c
125,136
a
insomnio incapacitantes
.
u

e
Segn los autores de los estudios, los pacientes no estn suficientent
e
mente informados sobre los riesgos que existen en cuanto a la dependen- di
n
cia potencial asociada con el uso/empleo extendido de los hipnticos. Enpe
t
muchos casos a los pacientes se le prescriben directamente no benzodiaes
cepnicos o se les cambia el tratamiento que tenan con BZD pory ellos,
a
ic
debido a la percepcin que se tiene de que con los no benzodiacepnicos,
n
l
la probabilidad de dependencia es menor, algo que no puede C
ser apoyado
a
con las pruebas que, actualmente, hay disponibles sobre dependencia.
As
tic
c

r
al abuso que hay de la utilizacin de BZD hay que aadir
P el aumento del
e
abuso de los no benzodiacepnicos124. Se constata ladnecesidad
de realizar
a

ms ECA, tanto a corto como a largo plazo, sin ula existencia de posibles
G
conflictos de inters, para profundizar en estos
ta efectos adversos y que
s
a su vez hagan comparaciones entre hipnticos
benzodiacepnicos y no
e
de
benzodiacepnicos.
n

i
En las revisiones realizadas, losachipnticos
no benzodiacepnicos no Revisiones
c
i
124,125
l
han demostrado ser coste-efectivos
. Hay modelos sistemticas y
b frente a las BZD
u
p
econmicos presentados por aalgn
laboratorio farmacutico basados en Metaanlisis 1+,1l
e de algn no benzodiacepnico en concrela premisa de que la utilizacin
sd o de las BZD previene accidentes de trfico
e
to, frente al uso de los dems
d
o fracturas de caderaoscausadas por cadas. No se aceptaron las conclua
siones de dichos modelos
porque se consider que las pruebas utilizadas
5
e
carecan de robustez
y las suposiciones adicionales que sostienen no son
d
s Adems, se consider que no haba pruebas fiables para
pues apropiadas.
m
apoyar ladoidea de que la superioridad del precio de los no benzodiacepi
r
nicos se
ur compensara con las reducciones en el empleo de otros recursos
c
mdicos
ns 124.
an

tra En resumen, las comparaciones entre frmacos benzodiacepnicos y

H no benzodiacepnicos no aportan pruebas convincentes de la superioridad,

Revisiones
sistemticas 1+,1-

en cuanto a utilidad clnica se refiere, de unos sobre otros125,135. Esto puede


decirse tanto en lo que se refiere a eficacia como a los riesgos. Se concluye,
pues, que a no ser que se observe que un paciente tiene efectos secundarios
directamente relacionados con un hipntico especfico, debe utilizarse el de
menor coste antes que utilizar otra alternativa ms cara124.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

71

La Tabla 11 agrupa los hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos, con indicacin aprobada en Espaa para insomnio, por estructura qumica, semivida de eliminacin y potencia/afinidad por el receptor.

Tabla 11. Hipnticos con indicacin aprobada para insomnio

Familia

Benzodiacepinas*

Sustancia

Corta

Semivida media
Media
Larga

Midazolam
Triazolam
Brotizolam
Lormetazepam
Loprazolam
Flurazepam
Flunitrazepam
Quazepam

No benzodiacepnicos Imidazopiridinas
Zolpidem
Ciclopirrolidonas** Zoplicona
Pirazolopirimidinas Zalepln

Dosis
equivalente
a 5 mg de
diazepam

Semivida
media
en horas
1-3
2-3
3-8
9-15
3-13
70-100
9-30
40-55
1,5-3
1,5-3
1

Dosis diaria
en mg

liz
a
tu

n
ci

7,5
7,5-15
0,25
0,125-0,250
ac
u
0,5
0,125-0,5
s
e
1
0,5-2
t
n
1
ie1-2
d
n 15-30
15
pe 1-2
1
t
15 es
7,5-15

ca
2,5
ni

l
C

2
2,5

5-10
3,75-7,5
5-10

a
ic
t
c Espaola del Medicamento, Mayo del 2009,
Fuente: Gua Prescripcin Teraputica Ministerio Sanidad y Consumo. Agencia
Pr
modificada.
de no tienen la indicacin recogida en ficha tcnica,
*Hay muchas otras Benzodiacepinas que se usan como hipnticos aunque
a

como el lorazepam, diazepam, alprazolam y otras.


u
G
El nitrazepam, y temazepam son hipnticos benzodiacepnicosano comercializados en Espaa.
t
**La eszopiclona, autorizada en EEUU para el insomnio crnico,
es no est comercializada en Espaa. El Zaleplon, de la familia
Pirazolopirimidinas, ha dejado de comercializarse en la actualidad.
de
n
i
ac
c
i
La Tabla 12 resume los principales
efectos secundarios observados con el uso de los
bl
u
p
hipnticos. Estos efectos secundarios
o reacciones adversas pueden ser de dos tipos bsila
cos segn su previsibilidad: eesperados e inesperados. Los primeros son una extensin de la
sd
accin teraputica del frmaco,
mientras que los inesperados con frecuencia sorprenden al
de
s
mdico y al enfermo, oporque
suelen ser contrarios a la accin teraputica.
a
5
de
s
Tabla 12. Reacciones
adversas ms comunes a los hipnticos

m
Esperadas*
Inesperadas**
do
i
r
Hiperexcitabilidad
Depresin
del SNC
r
cu
- Insomnio por despertar adelantado
- sExcesiva
somnolencia diurna
n
ra - Deterioro de la ejecucin de tareas psicomotrices - Ansiedad diurna
t
Amnesia al da siguiente
an (conduccin)
- Amnesia con el mximo de concentracin del frmaco
- Incoordinacin motriz
- Otros

Psiquitricas
- Confusin
- Sntomas psicticos
- Desinhibicin
- otros

* Dependientes de la semivida, la potencia y la dosis.


** Descritas sobre todo con frmacos como triazolam y zolpidem

72

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Otros aspectos a tener en cuenta en el tratamiento farmacolgico del insomnio son


de dos tipos: las manifestaciones de retirada de los frmacos, que se producen cuando el
frmaco deja de usarse o fenmenos de rebote, y las que aparecen mientras se est usando
an el frmaco, o fenmenos de hiperexcitabilidad. Estas ltimas tienen lugar en asociacin con el desarrollo de tolerancia. La Tabla 13 resume dichos fenmenos.

Tabla 13. Fenmenos de rebote/ Fenmenos de hiperexcitabilidad


Fenmeno de rebote*

Descripcin

iz

l
- Aumento significativo de la vigilancia nocturna comua
t
parada con los valores basales
ac
- Puede aparecer despus de periodos desuuso muy
breves
te

Insomnio de rebote

n
ci

en

i
- Anlogo del insomnio de rebote: aumento
de ansiend
e
dad
p
- Aparece tanto con hipnticostcomo con ansiolticos
es
(usados de noche y/o de da)

Ansiedad de rebote

a
- Adems de la agravacin
ic del sntoma inicial (insomnio
n
l
o ansiedad), aparecen
C otros sntomas: motores, sensoriales, vegetativos,
emocionales, cognitivos
a
ic de uso prolongado, ya sea con dot
- Aparece despus
c
sis teraputicas
Pr o suprateraputicas

Sndrome de abstinencia

e
a

u
Aumento
G significativo de la vigilia en las horas finales de
latanoche, tras 1 2 semanas de administracin
es
d
Descripcin

Fenmeno de hiperexcitabilidad**
Insomnio por despertar final adelantado
Ansiedad diurna

n
i

de

Aumento progresivo de la ansiedad en los sucesivos


das de administracin

a
* Son ms intensos con los frmacos (benzodiacepnicos
y no benzodiacepnicos) ms potentes y con aquellos con semiviic
da de eliminacin ms corta.
bl
u

p
Pueden estar en el origen de la dependencia.
la

** Aparecen con frmacos benzodiacepnicos


y no benzodiacepnicos con semivida de eliminacin corta o muy corta.
de

o
a

de

5 tratamiento con hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


Evidencias sobre el
e

d
para el insomnio
s

m
Hipnticos
o benzodiacepnicos
d

an

rri
u
c

1++,1+
ns

Los hipnticos benzodiacepnicos flurazepam, triazolam, quazepam, loprazolam, midazolam, flunitrazepam, brotizolam, diazepam, lorazepam, nitrazepam, estazolam y temazepam han demostrado ser eficaces en la duracin del
sueo73,76,121.

1++,1+

Las BZD con respecto al placebo, presentan mayor eficacia a corto plazo en la duracin y latencia del sueo, pero
tambin efectos secundarios ms frecuentes73,76,121.

1++,1+

No hay evidencia de la eficacia del uso de las BZD a largo plazo, para el insomnio73.

tra

1+

El uso de BZD se asocia a un mayor riesgo de somnolencia diurna, tolerancia, accidentes de trfico, dependencia
fsica y psquica, prdida de memoria, riesgos de cada y efectos de su retirada; as como interacciones con otros
frmacos y con el alcohol20,75,76,122.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

73

4
2++

Los frmacos con semivida ms corta, mayor potencia y una estructura qumica triazolo tienen un peor perfil de beneficio/riesgo. En los frmacos con elevada potencia y semivida de eliminacin ms corta, son ms probables e intensos
los fenmenos de abstinencia que se asocian, a su vez, con el desarrollo de tolerancia y con el de dependencia.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD
para la madre superan a los posibles riesgos para el feto126-128.

2+
2++

Existen efectos adversos en neonatos cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
(hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e hipotermia)130-133.

2+

liz
a
tu

Hipnticos no benzodiacepnicos
1+,1-

Los hipnticos no benzodiacepnicos, zolpidem, zopiclona, zaleplon han demostrado ser eficaces en el tratamiento
ac del
insomnio a corto plazo125,134,135.
u
s

te

1+,11+,1-

Los hipnticos no benzodiacepnicos con respecto al placebo presentan una mejora significativa en
en el tratamiento
ifavorables,
d
del insomnio a corto plazo, siendo los resultados obtenidos mediante los diarios del sueo, ms
que los
n
obtenidos con la polisomnografa; tambin fueron ms frecuentes los efectos secundarios125,134,135
pe .

No hay evidencia de la eficacia del uso de los no benzodiacepnicos a largo plazo, paraesel insomnio125,134,135.

1-

No hay suficiente evidencia sobre la superioridad, en trminos de efectividad, ide


caunos hipnticos no benzodiacepn
125,135
l
nicos sobre otros
.

1-

El uso de los no benzodiacepnicos se asocia a un mayor riesgo de somnolencia


diurna, vrtigo, fatiga, dolor de cabetic
c
za, alucinaciones, nauseas, desorientacin y confusin, ansiedad orcrisis de pnico, debilidad, temblor, palpitaciones,
P
y taquicardia; tambin con insomnio de rebote, sndrome de abstinencia,
dependencia y mayor riesgo de accidentes
e
d
125,136,137
de trfico
.
a

1+, 1-

El zolpidem utilizado de forma intermitente frente al usoGdiario, sugiere una favorable relacin beneficio-riesgo para el
a
st generalizar para otros hipnticos138-140.
tratamiento discontinuo. Estos resultados no se pueden

1+, 1-

Los ECA sobre el zolpidem a demanda nodconcluyen una efectividad significativa para esta forma alternativa de
n
ialternan frmaco y control de estmulos consiguieron mejorar su calidad de
administracin, si bien los pacientes que
c
a
138,141
vida y la reduccin del consumo deicmedicacin
.

an

bl
u
El zolpidem de liberacin retardada,
p frente a placebo, parece disminuir la latencia de sueo y aumentar tanto el manteni1+
la
miento del sueo como el efuncionamiento
diurno, pero se necesitan ms ECA tanto a corto como a largo plazo142,143.
d
s
Benzodiacepinas (BZD)defrente a no benzodiacepnicos
os clnicamente significativas, entre la utilizacin de los hipnticos no benzodiacepnicos y las BZD,
No hay diferencias

1+,1a del insomnio124,135.


para el tratamiento
5
e
d
No hay
s diferencias estadsticamente significativas, entre los hipnticos no benzodiacepnicos y las BZD, en los efectos
1+,1
secundarios,
incluidos tambin efectos residuales del da siguiente, abuso y dependencia 124,125.
m
o
d
rri No hay pruebas (eficacia, efectos secundarios y dependencia o abuso) para sugerir que si un paciente no responde a
1+,1u
una de las familias de hipnticos pueda responder a otra124.
sc
n
a
tr1+,1Los hipnticos no benzodiacepnicos no han demostrado ser coste-efectivos frente a las BZD124,125.

Recomendaciones sobre el tratamiento con hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos para el insomnio


B

74

n
ci

Cuando se utilicen los hipnticos para el tratamiento del insomnio, se recomiendan a corto plazo (no ms de 4 semanas) y con la dosis ms baja posible.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No se recomienda la utilizacin de los hipnticos a largo plazo. Si se hace, siempre debe estar monitorizado, con un
diagnstico y una pauta teraputica especfica.

Para evitar la dependencia a las BZD se recomienda que su uso se restrinja al insomnio agudo, con la dosis ms baja
posible y no ms all de 2 a 4 semanas de duracin.

Como hipnticos de primera eleccin para el insomnio se pueden elegir tanto los benzodiacepnicos como los no
benzodiacepnicos, ya que no se han demostrado diferencias significativas, ni clnicas ni en los efectos adversos, entre
los mismos.

Si un paciente no responde al tratamiento con un hipntico, no se recomienda cambiar a otro, salvo efectos secundarios
directamente relacionados con un frmaco especfico.

a
iz
l
Se recomienda utilizar el hipntico ms eficiente y con mejor respuesta para el paciente, a no ser que se observen efectos
a
B
tu
c
secundarios directamente relacionados con el hipntico elegido. .
a
u
En caso de requerirse la utilizacin de BZD durante el embarazo, se debe usar la dosis eficaz ms bajae ys la duracin
B
t
de tratamiento ms corta posible para evitar el riesgo de defectos congnitos.
en
i
d
Las nuevas pautas de administracin discontinua con zolpidem, intermitente o a demanda segn
en las necesidades del
p
B
paciente, apoyado por tcnicas de control de estmulos, pueden utilizarse a corto plazo como
t alternativa a la pauta de
administracin continua.
es
y
En la prescripcin de los hipnticos los pacientes deben ser informados de los objetivos
ca teraputicos, la duracin del
i
ln

tratamiento y de los posibles efectos secundarios, incluyendo los problemas de


C dependencia y tolerancia asociados a
su uso, as como la falta de estudios de eficacia a largo plazo.
a
ic
t
c
En la prescripcin de los hipnticos considerar: edad, tratamiento previo,
r tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos

P
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
de
a

u
G
ta
es
Otros fmacos
de
n
Otros frmacos que pueden ser considerados
en el tratamiento del insomnio son:

ci
a
lic
b
pu
Antidepresivos
la
e perfil sedante son los tricclicos (doxepina, trimipramina
Los antidepresivos con un
sd
e
y amitriptilina), la trazodona
y la mirtazapina. En el caso de los tricclicos la accin sed
s con los efectos antihistamnicos y, posiblemente, con los efectos
dante parece asociarse
o
a
antagonistas del receptor
adrenrgico alfa-1. En el de la trazodona parecen relacionar5
se con el antagonismo
de los receptores 5-HT2 y, posiblemente, de los alfa-adrenrgicos
de
s
(ref). Otro posible
mecanismo de accin en el caso de la trazodona, trimipramina y doxem
o
pina sera
la
reduccin
de la hipercortisolemia que presentan los insomnes crnicos149.
rr id
u
Estos
frmacos se usan como hipnticos a dosis menores que las utilizadas en el
sc
n
tratamiento
de las depresiones. Su uso en algunos pases, para el tratamiento del intra
somnio,
ha
aumentado
de manera sustancial en la ltima dcada, si bien, este hecho es
n
a

H llamativo si se tiene en cuenta que hay pocos estudios objetivos en el laboratorio del
sueo acerca de los efectos hipnticos de estos frmacos en el insomnio como tal149.
Por tanto, la frecuencia de uso de los antidepresivos, su posible accin en la fisiopatologa del insomnio y la frecuencia con que los insomnes crnicos presentan psicopatologa ansiosa y depresiva, aunque sea subumbral, hacen necesarios los estudios
mencionados.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

n
ci

75

Los antidepresivos sedantes se usan en el tratamiento del insomnio pero GPC (RS
originariamente su uso no se aprob con esa finalidad primordial. La indicacin y ECA)
ms obvia de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio, es cuando ste es 1++,1+
un sntoma de un sndrome depresivo, ya que por otro lado, hay poca evidencia
sobre la efectividad y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio que no est asociado a trastornos de depresin73,76.

Trazodona:
Las investigaciones con la trazodona surgieron en los aos 90 y se mantuvieron du- RS de za
li
rante una dcada con la expectativa de que fuera una de las mejores alternativas distintos
ua
t
farmacolgicas para el tratamiento del insomnio. Los resultados de los estudios reali- tipos
ac de
u
s estudios
zados sobre todo en pacientes con insomnio asociado a depresin, demostraron mee
t
n 1+, 1joras clnicas en los parmetros de calidad del sueo y n de despertares nocturnos,
ie
d
pero los datos referidos a la latencia, tiempo total y tiempo despierto despus
en del
inicio del sueo no consiguieron resultados estadsticamente significativos.t p

n
ci

e
Debido a la escasez de estudios realizados para el insomnio no
y asociado a
a
c
depresin, y a que las dosis utilizadas seran menores que las del tratamiento
para
ni

l
la depresin, no pueden extraerse conclusiones definitivas, sobre
la
gravedad
de
C
a
c
los efectos secundarios. Estos se asocian entre otros conti somnolencia diurna y
c evalen la efectividad
dificultad para despertarse. Se necesitan ms ECA que
Pr
de la trazodona, de forma tanto objetiva como subjetiva
para determinar su efide
cacia en el tratamiento de insomnio no asociadouaa depresin150.
Doxepina:

t
es

de
n
Con los estudios con doxepina se obtienen
resultados de mejora clnica para las
i
c
a
primeras noches de utilizacin; pero
no hay diferencias significativas cuando se
lic
b
llega a la cuarta semana de tratamiento.
Los investigadores contemplan la posibipu
lidad de su uso para el tratamiento
del insomnio agudo; aunque se necesitan ms
la
e
ECA a corto y largo plazosdsobre
su efectividad y seguridad151-153.
de
s
o
a
Amitriptilina y mirtazapina:
5
La eficacia hipntica
y clnica de la amitriptilina y la mirtazapina para el insomde
s

nio primario
m no han sido investigadas. Los datos de efectividad, disponibles para
o
estos frmacos,
son para pacientes con alguna enfermedad psiquitrica (princirid
r
palmente
cu depresin) y quejas de insomnio. No hay evidencia para apoyar su uso
enael
nsinsomnio agudo y crnico154,155.
tr
En definitiva, los estudios con antidepresivos para el tratamiento del insomn
a

H nio son escasos, lo que unido a su insuficiente calidad metodolgica hace que no

aporten elementos convincentes a favor del tratamiento del insomnio con este
tipo de frmacos. Los investigadores coinciden en sealar que aunque hay algunos antidepresivos conocidos por su accin sedante, como son la amitriptilina y la
trazodona, hay poca informacin sobre su empleo en el tratamiento del insomne
no depresivo75,76.

76

ECA 1+,1 -

ECA 1-

GPC (RS
y ECA)
1++,1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Por otra parte y debido a la importancia de sus efectos adversos, la utiliza- GPC (RS
cin de antidepresivos como agentes inductores del sueo, en ausencia de sn- y ECA)
tomas de depresin, contina siendo fuente de controversia; y as, teniendo en 1++,1+
cuenta su potencial toxicidad, las guas seleccionadas concluyen que habra que
reservarlos solo para su indicacin ms especfica, la depresin73.
Ramelteon

El ramelteon es un receptor sinttico agonista de los receptores MT1 y MT2 de melatoni- in


na. En 2005 la FDA (Food and Drug Administration) aprob su indicacin (con una dosis
ac
iz
l
recomendada de 8 mg tomados en los 30 minutos antes de acostarse) para el tratamiento
ua
ct
del insomnio caracterizado por dificultad de iniciacin del sueo. Sin embargo laaAgensuaprobacia Europea del Medicamento (EMEA, European Medicines Agency), an no ha
e
nt utilizacin
do su comercializacin en Europa y ha emitido un dictamen negativo paraiesu
d
156
como hipntico por la necesidad de ms estudios que confirmen su eficacia
en y seguridad .

Cuando se evala la eficacia y seguridad, obtenida con el ramelteon


com
st
e
parado con placebo, para el tratamiento del insomnio, se concluyeycon disminua del sueo a
ciones pequeas, pero estadsticamente significativas, de la latencia
ic
n
l
favor del frmaco, aunque sin importancia clnica clara. Los efectos
sobre tiempo
C
a
total y eficiencia de sueo son menos marcados y no quedaron
reseados
de
c
ti
157,158
c
forma unnime
.
r

Revisiones de
distintos
tipos de
estudios
1+, 1-

P
ECA 1+
Los efectos adversos asociados a la utilizacin de
de ramelteon incluan dolor de
cabeza, somnolencia, vrtigo, fatiga y nauseas. No usea encontraron tasas importantes
G
sobre deterioro cognitivo, insomnio de rebote, aefectos
de retirada o abuso157,158.
st

e existencia de posibles conflictos de


Se necesitan ms investigaciones, sin la
depara determinar la importancia clnica
inters, y con un tamao muestral mayor,
n
i
de los cambios que han resultado significativos
en los ECA realizados hasta el
c
a
lic sobre la eficacia a largo plazo del uso del
momento. Tambin se necesitan bECA
ramelteon comparado con otrospumedicamentos, para determinar su eficacia relala
tiva para el insomnio, con respecto
a otras opciones farmacolgicas.
e
sd

Otros

o
a

de

e han sido considerados en el tratamiento del insomnio son:


Otros frmacosdque
s
m

o
Gaboxadol:
id
rr

u
El gaboxadol,
agonista selectivo GABAA, y desarrollado originalmente en los
sc
n
aos
70
como
posible
anticonvulsivo, ha demostrado cierta eficacia en el trataa
tr
n
a miento del insomnio.

Cuando se evala la eficacia del gaboxadol (con diferentes dosis 5mg., 10mg., ECA 115mg., 20 mg.-) comparado con placebo, se demuestra la superioridad del frmaco
tanto en el mantenimiento del sueo, como en el tiempo despierto despus del inicio del sueo y el tiempo total del sueo. La dosis ms eficaz result ser la de 20 mg.
No se encontraron mejoras significativas en lo que respecta a la latencia del sueo.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

77

Gaboxadol fue generalmente bien tolerado, aunque se encontr que la incidencia y gravedad de los efectos adversos era dependiente del incremento de la dosis
utilizada. La utilizacin de gaboxadol no fue asociada con efectos residuales al da siguiente. El pequeo tamao muestral de los estudios hace necesario ms ECA, tanto
a corto como a largo plazo, para obtener conclusiones definitivas sobre la eficacia del
gaboxadol, en el tratamiento del insomnio, y la dosis adecuada de utilizacin159,160.

Antipsicticos atpicos y Anticonvulsivantes:


Las pruebas sobre la eficacia para el tratamiento del insomnio, (adems del potencial de efectos secundarios), de frmacos como la gabapentina, tiagabina, quetiapina, y olanzapina, son insuficientes75.

te

GPC (RS a
iz
y ECA)al
tu
1++,1+
ac

n
ci

su

n
ie
d
n
No se recomiendan para el tratamiento de insomnio, por su bajo ndice teraputiGPC (RS
pe

t
y ECA)
co y sus significativos efectos adversos, (entre los que destacan la probabilidad
de
es
1++,1+
y
tolerancia y dependencia), frmacos como el hidrato de cloral, el meprobamato
a
y los barbitricos, aprobados por la FDA para el insomnio75. nic
l
C
a
tic
c

Evidencias sobre el tratamiento con otros frmacos para


Pr el insomnio
de
Antidepresivos
a

u
G
1++,1+ Se ha demostrado la efectividad y seguridad de los antidepresivos
en el insomnio asociado a trastornos de depresin73,76.
ta
s
e de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio primario73,76.
1++,1+ Hay poca evidencia sobre la efectividad y seguridad
de
n
La trazodona ha demostrado efectividad en
i la mejora clnica de la calidad del sueo y el n de despertares nocturc
nos en pacientes con insomnio. Paraala latencia, tiempo total y tiempo despierto despus del inicio del sueo, no
1+,1lic
se consiguieron resultados estadsticamente
significativos. Se necesitan ms ECA para determinar su eficacia en el
b
tratamiento de insomnio no asociado
pu a depresin150.
la
e cierta eficacia en el tratamiento del insomnio agudo, pero no hay diferencias significativas
La doxepina ha demostrado
d
s
1+,1cuando se llega a la cuarta
de semana de tratamiento. Se necesitan ms ECA a corto y largo plazo sobre su efectividad
151,152
y seguridad
o.s

a
No hay estudios
para extraer conclusiones acerca de la eficacia de la amitriptilina y la mirtazapina para el
5 suficientes
1+,1154,155
e
tratamiento
del
insomnio
.
d
s
Ramelteon
m
o
d
i
El
ramelteon con respecto al placebo, presenta disminuciones pequeas, pero significativas, de la latencia del
r
ur sueo, aunque sin importancia clnica clara. Los efectos sobre tiempo total y eficiencia de sueo son menos mar1+, c1ns
cados157,158.
rt a
an Otros
No recomendados

1++,
1+,1-

No hay suficiente evidencia sobre la eficacia, (adems del potencial de efectos secundarios), de frmacos como el
gaboxadol, la gabapentina, tiagabina, quetiapina, y olanzapina75.

No recomendados
1++,
1+

78

Hay evidencia del bajo ndice teraputico y de significativos efectos adversos, (entre los que destacan la probabilidad
de tolerancia y dependencia), en frmacos como el hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitricos75.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones sobre el tratamiento con otros frmacos para el insomnio


Antidepresivos
B

Hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de
depresin, pero no para el insomnio primario.

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de trazodona y doxepina, hasta obtener resultados de
estudios a largo plazo.

No hay suficiente evidencia para recomendar en el tratamiento del insomnio la utilizacin de los antidepresivos amitriptilina y mirtazapina.

a
iz
l
a
tu
Se necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar la utilizacin del ramelteon en el tratamiento
c
B
a
del insomnio.
su
e
No recomendados
nt
e
i
B
No se recomienda la utilizacin del hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitricos para el tratamiento
nd del insomnio.
e
p

t
es
y
a
ic
n
7.5. Otros tratamientos
l
C
a
tic
c

Pr
7.5.1. Melatonina
de
a

u
G
a usarse como hipntico, pero este asunto
Se ha sugerido que la melatonina exgena puede
st
e
es objeto de controversia. La melatoninaees una hormona natural producida por la glnd
dula pineal. Su secrecin nocturna y su
nsupresin durante el da por efecto de la luz solar
i
regula el ritmo circadiano de sueo-vigilia
(cronobitico). Tambin se asocia a un efecto
ac
ic
l
hipntico y a una mayor propensin
al
sueo.
Hay algunas sustancias como el tabaco, el
b
u
p
alcohol y algunos frmacos que
la disminuyen la produccin de melatonina.
e
La secrecin de melatonina
disminuye con la edad y puede contribuir, parcialmente,
sd
e
d
en la etiologa de los trastornos del sueo de las personas mayores.
os

Actualmente en
a Espaa, aunque est aprobada su indicacin para personas mayores
5 no est comercializada.
de 55 aos insomnes,
de
Hay dossmetaanlisis que sugieren que no hay evidencia suficiente para Metanliproponer oelm uso de melatonina como hipntico. En uno de ellos se evala la sis 1+
d
eficaciarriy seguridad de la melatonina en comparacin con placebo, para el
u
c
tratamiento
a corto plazo del insomnio. Se incluyeron estudios con pacientes
ns
a
rt insomnio y con sndrome de retraso de fase de sueo (SRFS). Entre los
con
an
Ramelteon

H resultados obtenidos se constata que no hay diferencias estadsticamente sig-

nificativas en el parmetro del tiempo despierto despus del inicio del sueo,
ni en la eficiencia, tiempo total y calidad del sueo. La melatonina s provoc
un acortamiento de la latencia del sueo, en los dos tipos de pacientes, pero
este acortamiento fue cinco veces mayor en los pacientes con SRFS que en
los insomnes, lo que sugiere ms un efecto cronobitico que hipntico. Los
efectos adversos asociados ms frecuentes fueron cefalea, faringitis, dolor de

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

n
ci

79

espalda y astenia, aunque no se encontraron diferencias entre la melatonina y


el placebo161,162.
El segundo metaanlisis incluy estudios con sujetos que iban desde voluntarios sanos, a pacientes con esquizofrenia e insomnio y pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Los cambios observados tanto en la latencia del sueo, como en la eficiencia del sueo o en el tiempo total de sueo, fueron clnicamente irrelevantes163.
Como los resultados estn basados en un nmero pequeo de estudios, se re.
quiere ms investigacin en esta rea, con ECA de tamao muestral mayor, para
n
i
determinar la eficacia, efectos de retirada y reacciones adversas de la melatonina en
ac
z
i
l
pacientes con insomnio crnico, bien seleccionados, pertenecientes a varios grupos
a
tu
de edad. Por otra parte es necesario determinar cuales son las dosis adecuadas.
c
a
Algunos estudios, realizados en el contexto de AP, se han centrado en ver si la utili-su ECA 1+
e
nt
zacin de melatonina puede facilitar la suspensin del tratamiento con BZD en paciene
i
tes con insomnio. Hay dos ECA en el que a pacientes insomnes, consumidores de
ndBZD
e
p
(diazepam) desde hace ms de 3 meses, se les va reduciendo la dosis de benzodiacepina

t
quincenalmente completndola bien con melatonina o con placebo. Como
es el tamao
y
muestral de ambos estudios era pequeo y la dosis media de BZD utilizada
en el grupo
a
ic
n
de tratamiento baja, los resultados obtenidos muestran que no se puede
indicar de forl
C
ma concluyente que la melatonina sea til para la interrupcin del
a uso de BZD164.

tic

c
Se necesitan ms estudios y basados en muestras ms
r grandes en los que se
P
tenga en cuenta la posible influencia de la dosis sobre
el efecto facilitador de la
de
melatonina para interrumpir la utilizacin de las BZD.
a
ta

es

d
Evidencias sobre el tratamiento con melatonina
para el insomnio
n
i

1+

c
La melatonina disminuye significativamente
no el parmetro del tiempo despierto despus
ca la latencia del sueo, pero161-163
i
l
del inicio del sueo, ni la eficiencia,
b tiempo total y calidad del sueo .

1+

No se ha demostrado la utilidad
la de la melatonina para la interrupcin del uso prolongado de BZD164.

pu

de

o
a

s
de

Recomendaciones sobre el tratamiento con melatonina para el insomnio


B

5
e
d
No hays suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de melatonina en el tratamiento del insomnio, hasta que

ensayos
m de calidad metodolgica demuestren su eficacia.
do

rri
u
c

an

tra

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de la melatonina para la interrupcin del uso prolongado de las BZD.

ns

7.5.2. Acupuntura
La acupuntura es un procedimiento teraputico en el que se perforan reas corporales
especficas (puntos meridianos) con agujas finas. Es una de las formas principales de tratamiento en la Medicina China Tradicional.

80

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Aparte de la acupuntura tradicional con aguja, se han desarrollado diversas formas de acupuntura, incluida la electroacupuntura, la acupuntura lser, la acupresin,
la terapia auricular y la estimulacin elctrica transcutnea (EET) del punto de acupuntura.
Una revisin ha evaluado la eficacia y la seguridad de la acupuntura, en RS 1+
personas con insomnio, para las variantes de terapia con acupresin, auricular
magntica con semilla y estimulacin elctrica transcutnea (EET) del punto de
acupuntura. La revisin concluye que aunque los resultados de los estudios inn.

i
dividuales indicaron que estas intervenciones de acupuntura podan mejorar las
ac
iz
puntuaciones de calidad del sueo, los datos sobre su eficacia en otros parmetros
l
a
de resultado, como latencia y tiempo total del sueo, n de despertares nocturnos, ctu
a
tiempo despierto despus del inicio del sueo, tiempo total despierto y eficien-su
e
cia, fueron inconsistentes o no se midieron112.
nt

i
RS 1Para la terapia auricular hay una revisin que evala su eficacia. Landintere
vencin se compara bien con la medicina occidental (diazepam), o conpplacebo,
t
o con una falsa terapia auricular. La revisin concluye que la terapia
es auricular
y
de acupuntura es ms efectiva que los tratamientos de control, consiguiendo
aua
c
i
mentar el mantenimiento del sueo (hasta llegar a ms de 6 horas
de duracin)
ln
C a la dbil calidad
y la eficiencia. Sin embargo tambin se destaca que debido
a
icnecesitan ms estudios
t
metodolgica de los ECA incluidos y su corta duracin, se
c
para poder obtener conclusiones definitivas165.
Pr
e

dacupuntura puede ser til en RS 1+


En algunos estudios se ha demostrado que la
a
u
el tratamiento del insomnio comrbido; el que G
est asociado, por ejemplo, a trasa
t
tornos psiquitricos o mdicos. As cuando scon los tratamientos estndar de fareentre ambos no resultan eficaces para
macoterapia, psicoterapia o la combinacin
de
n
un tipo de insomnio secundario, los pacientes
podran remitirse a la intervencin
i
c
166
de acupuntura .
a
c
li

Hay muy poca informacinubsobre los efectos adversos asociados al uso de RS 1+


p
la acupuntura. Solamente unla ensayo de las revisiones citadas anteriormente ine
cluye una descripcin adecuada
de los efectos adversos. Estos suelen ser del tipo
sd
e
d
de dolor, infecciones ys colocacin inapropiada de las agujas, isquemia tisular o
o
necrosis166.
a
Las pruebase 5actuales, sobre la utilizacin de la acupuntura, todava no son
d
suficientemente
s rigurosas para permitir extraer conclusiones acerca de la aplicam
cin extensa
o de cualquier forma de acupuntura para el tratamiento del insomnio,
d
i
de cualquier
etiologa y en cualquier grupo de edad. Tampoco se conoce el efecto
r
ur
c
a largo
plazo
de la acupuntura y/o sus variantes y sus potenciales efectos adversos
ns
a
no
tr estn completamente claros.

an

Se necesitan ECA aleatorizados, doble ciego, de mayor tamao muestral


y de alta calidad y con un seguimiento de mayor duracin, para investigar de
forma adicional la eficacia y seguridad de la acupuntura para el tratamiento del
insomnio.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

81

Evidencias sobre el tratamiento con acupuntura para el insomnio


1+,1-

No hay estudios con suficiente calidad metodolgica para extraer conclusiones acerca de la eficacia o la seguridad de
la acupuntura para el tratamiento del insomnio112,165,166.

1+,1-

No se conoce el efecto a largo plazo de la acupuntura y/o sus variantes112,165,166.

1-

La terapia auricular de acupuntura parece ser eficaz en el tratamiento del insomnio, aumentando el mantenimiento
del sueo (hasta llegar a ms de 6 horas de duracin) y la eficiencia, si bien se necesitan ECA con mayor rigor
metodolgico165.

1+

La acupuntura puede ser efectiva para el tratamiento del insomnio comrbido, asociado a trastornos psiquitricos o
n.

i
mdicos166.
ac

liz
a
tu

Recomendaciones sobre el tratamiento con acupuntura para el insomnio


B

nt
ie

su

ac

d el tratamiento del
No hay estudios con suficiente calidad metodolgica para recomendar el uso de la acupunturanen
pe
insomnio primario.

7.5.3. Hierbas medicinales

c
ni

ca

l
C

t
es

ti
c
r
P
La utilizacin de remedios herbales para tratar los trastornos
de sueo, y entre ellos el
e
d
insomnio, es muy antigua. Las hierbas medicinalesa son populares, se usan a nivel mundial
u
y podran considerarse una opcin de tratamiento
G para el insomnio si se demuestra que
a
son efectivas y seguras. El profesional sanitario
st tiene que saber reconocer tanto los benee
ficios como los riesgos que estos preparados
de tienen. De esta forma se evitaran actitudes
n
de rechazo que pueden llevar al paciente
a ocultar su utilizacin, enmascarando posibles
ci
efectos adversos.
a
lic
b
pu
a
l
Valeriana (Valeriana officinalis)
de
s
e
La valeriana, por su atribucin
de propiedades sedantes e inductoras del sueo,
d
s
es una de las hierbas medicinales
ms usada para el insomnio. Se utiliza en forma
o

a
de hierba seca, de5extracto o de tintura.
e
drevisiones
Hay varias
que han investigado la efectividad y la seguridad de la RS de ECA
s

valeriana para
m el tratamiento de problemas de sueo e insomnio. Salvo algunas 1+,1o
excepciones,
d en las que se comparaba con una BZD o con otra hierba, los estudios
rri en las revisiones evaluaban la efectividad y la seguridad de la valeriana
u
incluidos
c
ns al placebo167,168.
frente
a
tr
n
Estas revisiones y por lo que respecta a la efectividad, sugieren que la vale- RS de EC
a

H riana puede mejorar la calidad de sueo, pero los problemas metodolgicos de

1+

los estudios que han incluido, limitan la capacidad de sacar conclusiones firmes al
respecto. Cuando se evala la seguridad, se constata que la valeriana es una hierba al parecer segura, con pocos efectos secundarios relatados y que cuando estos
aparecen no difieren de aquellos que se asocian con la utilizacin del placebo;
pero si son menores que los que presenta el uso de las BZD168.

82

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las revisiones concluyen que no existen pruebas suficientes para probar la


efectividad de la valeriana en comparacin con el placebo para el tratamiento
del insomnio, y que se necesitan ECA que incluyan muestras ms grandes y que
comparen la valeriana con el placebo u otras intervenciones utilizadas para tratar
el insomnio. Tambin se necesita determinar cuales de las presentaciones de productos que hay en el mercado y las dosis de valeriana podran ser eficaces.
Los estudios ms recientes se centran ahora en evaluar la efectividad de la combi- ECA 1+
nacin de la valeriana con otras plantas. Hay un ECA, que concretamente compara la
n.

i
administracin nocturna, durante 28 das, de dos pastillas de valeriana combinada con
ac
iz
lpulo (humulus lupulus L.) frente a placebo. Se midieron tanto parmetros de resultal
ua
do del sueo (con diarios de sueo y polisomnografa), como de calidad de vida169.
ct
El estudio concluye que la combinacin de plantas muestra mayor efectosu
e
hipntico (aunque modesto) que el placebo; asociando la mejora del sueo, sobre
nt
e
i
todo, al aumento de la calidad de vida. No se encuentran efectos significativos
nd ni
e
p rebote
secundarios ni residuales, y no se observa tampoco ningn insomnio de

t
s til para
despus de la interrupcin del tratamiento. El tratamiento podraneser
y
casos de insomnio leve-moderado169.
a

i
En otro ECA se compara la administracin, durante 4 semanas,
de valeria- ECA 1+
ln
C
na, combinacin de valeriana y lpulo y placebo. Los dos preparados
de valeriaa
ic
t
na demuestran ser superiores al placebo; pero solamente
c con la combinacin de
Pr 170.
plantas es cuando la superioridad llega a ser significativa
de

Se necesitan, sin embargo, ms ECA de tamao


a muestral mayor que evalen
u
la actividad sedante de esta u otras combinaciones
G de plantas.

ta

n
i

Otras hierbas:

de

es

ac
Pasiflora (pasiflora incarnata L.), amapola
de California (eschscholtzia californica Cham), laic
l
b
vanda (lavandula angustifolia Mill.),
u melisa (melisa officinalis L.), tilo (tilia cordata Mill.)
p

Estas especies vegetaleslacon frecuencia se combinan con otras plantas mede


dicinales de propiedades ssedantes.
En la revisin realizada para la elaboracin
e
d no se han encontrado estudios que evalen la eficacia
de esta gua, sin embargo,
os

especfica para el insomnio


de estos tratamientos herbales.
a

de

Evidencias sobre
el tratamiento con hierbas medicinales para el insomnio

oNo hay estudios suficientes para extraer conclusiones acerca de la eficacia de la valeriana para el tratamiento del

1+, 1-rrid

an

c
ns
a1+

tr

insomnio167,168.
La combinacin de la valeriana y el lpulo han demostrado cierta eficacia en el tratamiento del insomnio leve-moderado; pero se necesitan ECA de mayor tamao muestral para confirmar los resultados169,170.

Recomendaciones sobre el tratamiento con hierbas medicinales para el insomnio


B

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana ni la combinacin de sta con lpulo para el
tratamiento del insomnio.

Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn
tomando o hayan tomado.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

83

7.5.4. Tratamientos de autoayuda


Los programas de autoayuda pueden ser una alternativa para el tratamiento del insomnio
en Atencin Primaria. Las alternativas ms utilizadas en este momento son las de la biblioterapia y las de ayuda a travs de programas on-line, va Internet.

Biblioterapia

La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una funcin teraputicaci
a
y consiste, bsicamente, en la adquisicin de conocimientos y prcticas teraputicas meiz
l
a
diante la lectura de bibliografa especfica seleccionada y recomendada por el terapeuta.
tu
c
a
Para llevarla a cabo se utilizan manuales donde se ensean mtodos fciles de aprender
y
su
poner en prctica.
e
nt
ie
Hay pocos estudios que evalen la efectividad de la biblioterapia para dpoder
n
considerar este tipo de autoayuda como un mtodo complementario y facilitador
pe

del tratamiento del insomnio.


st
e
Cabe destacar un ECA que compara tres intervenciones: soloy biblioterapia ECA 1+
a
basada en principios de TCC, biblioterapia con consulta/seguimiento
telefnico
ic
n
l
semanales y un grupo control de lista de espera. Durante 6 semanas,
a
los
pacienC
a
c
tes tratados se les envi un folleto semanal de tratamiento
ti y la mitad de ellos
ca travs de consulta tetambin recibieron un mnimo seguimiento profesional
r
P
lefnica semanal, de 15 minutos de duracin. Durante
de el mismo periodo, los para su sueo mediante diarios
ticipantes del grupo control siguieron supervisando
u
G
de sueo. Los participantes que recibieron biblioterapia
obtuvieron una mejora
a
st
significativa, en las principales variables deeresultado
postratamiento (tiempo tode
tal despierto y eficiencia del sueo); mejora
que se vio reforzada en aquellos
n
i
con seguimiento telefnico, aunque cambos
tratamientos fueron equiparables en
a que la biblioterapia puede llegar a ser un
el seguimiento. Los resultados sugieren
lic
b
u insomnio primario171.
acercamiento eficaz para tratarpel

e
sd

la

Programas on-line de
os
Los programas de autoayuda
on-line, basados en los principios de la TCC, pueden con
a
5
vertirse en una alternativa vlida de tratamiento del insomnio en Atencin Primaria.
de de este tipo de terapia podran ser tanto pacientes que debido a alLos destinatarios
s

gn tipo demaislamiento geogrfico o personal, tienen limitado el acceso a una consulta


o
psicolgica
rid presencial, como personas que se han trasladado o viajan frecuentemente
r
u
o individuos
que estn familiarizados con el uso de Internet y su uso les proporciona
sc
n
laralibertad de controlar el tiempo dedicado al tratamiento y la ventaja de mantener el
t
113
ananonimato .
Las intervenciones de autoayuda a travs de Internet tienen muchas semejanzas con
los programas de biblioterapia que se apoyan de seguimiento telefnico; pero Internet
tiene otras ventajas: proporcionar apoyo sin necesidad de mantener citas telefnicas, el
terapeuta puede ahorrar tiempo recogiendo preguntas y respuestas anteriores y estableciendo una pgina de Web con preguntas comunes y respuestas, y el tratamiento puede
controlarse en tiempo y pautas, automatizando los consejos113.

84

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Al igual que ocurra con la biblioterapia, los estudios que evalan la efec- ECA 1+
tividad de la autoayuda a travs de Internet, para el tratamiento del insomnio
son escasos. Hay un ECA que valora un programa de este tipo, en el que tanto la
evaluacin, como el tratamiento y el seguimiento son conducidos va Internet. Se
compara una intervencin de manejo del sueo basada en el manual de Morin,
que inclua restriccin del tiempo en cama, control de estmulos, higiene del sueo, reestructuracin cognitiva, relajacin aplicada y/o informacin sobre retirada
de medicacin- frente a un grupo control de lista de espera. Los terapeutas fueron
.
n
psiclogos y la duracin del programa fue de 5 semanas, aunque previamente toi
ac
dos los participantes haban estado durante dos semanas completando un diario
iz
l
a
de sueo y una serie de cuestionarios diversos113.
tu
Se parta de la premisa de que la intervencin de autoayuda a travs de In-su
e
ternet podra ser una alternativa potencial de tratamiento para el insomnio crnt
e
nico; pero el grupo control, que slo recibi informacin sobre el estudio ydicomn
plet el diario de sueo y los cuestionarios, tambin mejor en la mayora
pe de los

parmetros de resultado.
st

ac

y
El estudio concluye que Internet podra servir potencialmente,
a como un mec
i
dio para el tratamiento psicolgico de insomnio; pero que eslnnecesario realizar
C novedosa forma
ms ECA, que investiguen tanto la efectividad y eficacia dea esta
c
113
i
de autoayuda, como sus posibilidades de implementacinct .

Pr

de
a

u
Evidencia sobre el tratamiento con autoayuda para
G el insomnio
ta
es en TCC, con o sin seguimiento telefnico semanal de 15 minutos
Un programa de autoayuda con biblioterapia, basada
de
1+
de duracin, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
de los pacientes insomnes reduciendo el tiempo total despiern
.
to y aumentando la eficiencia del sueoi171
ac
lic conclusiones acerca de la eficacia de programas de autoayuda on-line,
No hay suficiente evidencia para bextraer
1+
basados en TCC, para el tratamiento
pu del insomnio113.
la
e
sd
e
d
s
o
Recomendaciones sobre
el tratamiento con autoayuda para el insomnio
a
5
Se recomienda
en los centros de salud, la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC, mediante manuales
B
de y guiada por los profesionales.
de autoayuda
s

m
o
rid
r
u
sc
n
7.6.
tra Tratamiento de las personas mayores
n
a

H Las recomendaciones teraputicas para las personas mayores con insomnio primario no
presentan diferencias marcadas con respecto a lo expuesto anteriormente. Sin embargo es
necesario, adems de recordar las caractersticas del sueo en los mayores (tabla 4), hacer
algunas consideraciones particulares.
Como norma general el tratamiento de las personas mayores implica valorar una
escala teraputica, que tenga en cuenta las posibles patologas, tanto somticas como

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

85

psiquitricas, que a menudo se presentan de forma conjunta en una misma persona. Tambin hay que considerar la posibilidad de modificacin de los factores del estilo de vida
que puedan afectar a la calidad del sueo. Y tampoco puede obviarse que en muchos casos
son pacientes polimedicados, por lo que hay que tener en cuenta la contribucin que algunos frmacos tienen en el problema de insomnio.

Intervenciones psicolgicas:
Las intervenciones de terapia cognitivo-conductual (TCC), presentadas en los
apartados anteriores, tambin son aplicables para el tratamiento del insomnio
en personas mayores.

liz
a
tu

n
ci

a(RS y
Hay varias revisiones que evalan la eficacia de la TCC en la calidad, du- GPC
su
racin y eficiencia del sueo en personas de ms de 60 aos. Las variables dete ECA) 1++,1+
n
ie RS, Metaresultado incluidas en los estudios miden las dificultades para iniciar y manted
n
ner el sueo, la eficiencia y la latencia del sueo, los problemas de desfase
nlisis (ECA
pe

t
del sueo y el funcionamiento diurno deficiente. Los tipos de intervenciones
1++,1+)
s
erestriccin
fueron higiene del sueo, control de estmulos, relajacin muscular,
y
ca medidas de
de tiempo en la cama y terapias cognitivas. Se tuvieron en cuenta
i
ln de vida.
resultados primarios, secundarios y de calidad del sueo y calidad
C
a

Las conclusiones de estos estudios muestran, que lacefectividad


alcanzada
tic

r
mediante el tratamiento con TCC es menor en las personas
mayores que la
P
e
conseguida en personas ms jvenes, pero que sin dembargo
este tipo de tratamiento sigue siendo particularmente beneficiosouaa corto plazo. Los efectos, sin
G
embargo, no siempre son duraderos y al igualtaque ya se ha destacado en apartas
dos anteriores, se necesitan ms estudios a elargo plazo73,101,172 .

de

Al profundizar en el anlisis de los


ndiferentes parmetros de resultados in- RS, Metai
c
cluidos, el nico que obtiene mejoraa clnicamente importante es el tiempo des- nlisis (ECA
lic La latencia y el mantenimiento del sueo 1++,1+)
pierto despus del inicio del sueo.
b
pu significativas, que van disminuyendo con el
obtienen mejoras no clnicamente
la
e
paso del tiempo. Los resultados
de eficiencia tambin obtienen un beneficio
sd
172
e
modesto al principio que
d va desapareciendo con el tiempo .

o ms eficaces son el control de estmulos (de forma in- RS de ECA


Las intervenciones
a
dividual o grupal)5y la restriccin de tiempo en la cama73,91,173. Algunos estudios 1++,1+
de
insisten en la importancia
que tiene la higiene del sueo como coadyuvante de
s
73.
estas tcnicas
m
o

d
Hay
rri un ECA posterior que, teniendo en cuenta las conclusiones de los ECA 1+
u
estudios
sc citados anteriormente, compara la TCC con la zopiclona para el tratan
a
miento
del insomnio en personas mayores. La TCC fue impartida por psiclotr
n
gos,
en
sesiones
semanales individuales de 50 minutos e inclua: restriccin de
a
H tiempo en la cama, control de estmulos, tcnicas cognitivas, y relajacin progresiva. La comparacin se hizo frente a tratamiento farmacolgico de zopiclona
o placebo. La duracin de las intervenciones fue de 6 semanas con un seguimiento de los tratamientos activos a los 6 meses. Mediante diarios del sueo y
polisomnografa se evaluaron los parmetros de tiempo total despierto, tiempo
total de sueo, eficiencia y problemas de desfase del sueo.

86

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La TCC demostr una eficacia clnica y estadsticamente significativa comparada con la zopiclona o placebo para la eficiencia, los problemas de desfase del
sueo y el tiempo total despierto, tanto a corto como a largo plazo. Con la polisomnografa, no se registraron cambios significativos de efectividad, entre los tres tratamientos, para el tiempo total de sueo; pero en la evaluacin realizada mediante
los diarios de sueo, los participantes reflejaron mayor mejora con la TCC174.
Este estudio aade evidencia adicional de la efectividad de la TCC tanto a
corto como a largo plazo en el tratamiento del insomnio en personas mayores.

liz
a
tu

Tratamiento farmacolgico:

n
ci

ac una
La terapia farmacolgica del insomnio en la persona mayor debera tener en cuenta
u
s
serie de factores que pueden modificar la respuesta a dichos frmacos. Estos factores
los
e
t
n
podramos resumir en:
ie
d

- Factores socioculturales: una gran parte de los ancianos manejan suenpropia medicap
memoria, la prdicin. Circunstancias asociadas a estas edades, como la prdida de
t
s
da de visin que les impide leer el nombre de los frmacos y ylae prdida de audicin,
a
que puede hacer que no comprendan cmo deben utilizar
ic la medicacin, pueden
n
l
influir en el cumplimiento del tratamiento.
C

c mayor medida que los jvenes,


- Pluripatologa y polimedicacin: los ancianos padecen,tien
c
r
enfermedades mltiples y tienden a combinar losPhipnticos
con otras sustancias. Esta
e
asociacin puede ser causa de aparicin de interacciones
y
efectos
secundarios73.
d
a

- Cambios farmacodinmicos: tienen que ver con


u el nmero de receptores para los frmaG
73
cos habindose objetivado una sensibilidad
ta especial del SNC a este tipo de sustancias .

es

- Cambios farmacocinticos: los diferentes


pasos del frmaco a travs del organismo
de
n
pueden estar modificados. Los cambios
en la absorcin no influyen de manera imi
portante. Las modificacionescaac nivel heptico producen una reduccin del efecto
i
bl la biodisponibilidad del frmaco. El volumen de disdel primer paso aumentando
u
p por el grado de unin a protenas plasmticas y por la
tribucin est determinado
la
e que en la persona mayor estn modificadas. El metabolismo
composicin corporal
sd
e
heptico y la eliminacin
renal estn igualmente enlentecidas73,175,176.
d

o
a

5
e
d
Teniendo en cuenta
que los hipnticos, y sobre todo las BZD, son los frmacos ms fres
m utilizados para las personas mayores con insomnio, todos estos cambios cicuentemente
o
tados anteriormente,
pueden producir una acumulacin del frmaco y como consecuencia
rid
r
u los efectos adversos. Destacan los que tienen que ver con la prdida de equilic
aumentar
ns
brio
rt a y el incremento en el riesgo de cadas y fracturas73,177-180.
an
Hay poca evidencia que cuantifique y compare los beneficios potenciales y los Metanlisis
Hipnticos:

riesgos, de la utilizacin de hipnticos, para pacientes de ms de 60 aos. Un me- 1tanlisis confirma que los frmacos demuestran ser significativamente superiores
al placebo, aunque con una magnitud del efecto muy pequea; pero que al mismo
tiempo, los efectos adversos son significativamente mayores en el grupo de pacientes con tratamiento farmacolgico, que en el de placebo. Se concluye pues, que la
razn beneficio/riesgos es desfavorable para el tratamiento con hipnticos180 .

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

87

Sin embargo es difcil extraer conclusiones con este estudio debido a las
limitaciones metodolgicas que tiene: heterogeneidad en cuanto a vida media,
potencia y dosis de los hipnticos agrupados para hacer el metanlisis, diferencia de medidas de resultado utilizadas y falta de homogeneidad de las caractersticas de los pacientes.
No hay suficiente informacin sobre la comparacin entre la utilizacin RS 1+
de hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos en las personas mayores. Una revisin matiza que los no benzodiacepnicos son los ms seguros
n.

i
porque parece que no producen deterioro del rendimiento diurno segn las
ac
iz
pruebas cognitivas y psicomotoras, y su interrupcin no produce insomnio de
l
a
tu
rebote, agitacin ni ansiedad; pero se necesitan ms estudios ECA, con calidad
c
a
metodolgica, que hagan comparaciones entre ambas familias de frmacos134. su

nd
pe

Antidepresivos:

nt
ie

Por lo que respecta al uso de antidepresivos como trazodona, mirtazapina


o GPC (RS y
st
e
ECA) 1++,1+
escitalopram se necesitan estudios que se realicen en pacientes con
insomnio
y
a
73,75
c
RS de ECA 1+
no asociado a depresin .
ni
l
C

En cuanto a la trimipramina, la falta de calidad metodolgica


de los estudios ECA 1a
ic
t
realizados no permite obtener una conclusin significativacde su eficacia181.
Clometiazol:

a
u

de

Pr

Aunque el uso del clometiazol, por parte destala Agencia Espaola del medica- Opinin de
e
mento, est indicado para mayores con insomnio,
no hay estudios suficientes expertos 4
de
n
para poder extraer conclusiones acerca
de la efectividad de este frmaco en el
ci
tratamiento del insomnio para estecagrupo
de personas182.

li

Otros frmacos:

e
sd

la

b
pu

De otros frmacos, como


de los barbitricos y antipsicticos, y debido a sus sig- RS de ECA
s
nificativos efectos adversos,
no deben ser recomendados especialmente en las 1+
o
a
personas mayores.5 Lo mismo sucede con algunos antihistamnicos como la difenhidramina, la
de hidroxicina, la doxilamina, que aunque tienen propiedades
s

hipnticas, no
en pacientes ancianos por la potente accin anm se recomiendan
162
o
ticolinrgica
que
presentan
.
id

rr

u otro lado, existen unos criterios de consenso de expertos (Delphi mo- Opinin de
Por
sc
n
dificado)
internacionalmente aceptados para la utilizacin de la medicacin en expertos 4
tra
los
mayores,
que se conocen con el nombre criterios Beers. Estos criterios desn
a
H criben los frmacos cuyo uso sera potencialmente inadecuado en los ancianos.
Han sido utilizados durante la ltima dcada, por su utilidad en la disminucin
de problemas asociados al tratamiento farmacolgico de los mayores. Despus
de una actualizacin, los frmacos no apropiados para las personas mayores con
insomnio se recogen en la tabla 14183. En ella se expone el frmaco, el motivo de la
no adecuacin de su uso y un ndice de la gravedad que conlleva utilizarlo:

88

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 14. Criterios Beers actualizados. Criterios para el uso potencialmente inadecuado de frmacos en las personas mayores con insomnio, independientemente del diagnstico o condicin183
Frmaco

Motivo

Las benzodiacepinas
de vida media larga

Por su posibilidad de sedacin prolongada y el incremento de la


incidencia de cadas y fracturas

alto

Fluracepam

Su vida media es extremadamente larga en pacientes mayores,


pudiendo producir una sedacin prolongada y un incremento en
la incidencia de cadas y fracturas.

alto

Debido al incremento de la sensibilidad frente a BZD en pacientes mayores, dosis ms pequeas pueden ser tambin eficaces
y ms seguras. Las dosis diarias totales no deberan exceder los
mximos sugeridos.

alto

Dosis de las BZD de


accin corta: dosis
diarias mayores de 3
mg de lorazepam;
2 mg de alprazolam,
60 mg de oxacepam y
0.25 mg de triazolam
Amitriptilina

ndice de
Gravedad

nd
pe

A causa de sus propiedades de sedacin y anticolinrgico


es fuerte,
y
raras veces es una opcin para pacientes mayores. a

ni

l
A causa de sus propiedades de sedacin y anticolinrgico
fuerte,
C
a
raras veces es una opcin para pacientes mayores.
c

Doxepin

ct

y muchos con presTodos los antihistamnicos sin prescripcin


Pr anticolinrgicas.
cripcin puede tener graves propiedades
de
La difenhidramina puede causar confusin
y sedacin. No debera
a

u
ser usada como hipntico, (yGcuando
se use para tratar reaccioa
nes alrgicas de urgencia, tdebera
ser con la dosis ms pequea
es
posible.

Anticolinrgicos y
antihistamnicos:
difenhidramina,
hidroxicina

Modificado de Fick et al.

183

n
i

nt
ie

su

liz
a
tu

n
ci

ac

alto
alto
alto

de

ac

ic
bl

p
En un estudio observacional lholands
de casos y controles se ha investigado Estudio
a
e
el valor clnico de los criterios
Beers para el uso de BZD, en concreto, la observacional
sd
e
asociacin entre uso inapropiado
y riesgo de fractura. Los resultados obteni- 2+
d
s
o
dos sugieren que el uso
inadecuado de BZD segn el criterio de Beers no se
a
asocia con un incremento
del riesgo de fractura. S que se observa un riesgo
5
e
d
mayor con el empleo
de dosis elevadas y en tratamientos que superan los 14
s 184.
das de duracin
m
o

d
ECA 1+
Hay
rri dos ECA que evalan la efectividad de varios mtodos de inteu
rrupcin
c de tratamiento farmacolgico con BZD en pacientes mayores de 60
nsinsomnes. Los mtodos de interrupcin que se comparan son: reduccin
a
aos
tr
n
gradual
del frmaco sola / TCC sola/ combinacin de los dos mtodos. La
a
H media de edad de las personas incluidas en los estudios era relativamente
baja (63-67 aos). Los dos ECA concluyen que la prctica de una reduccin
gradual de frmaco combinada con TCC es la ms eficaz para ayudar a las
personas insomnes mayores de 60 aos a disminuir o dejar el consumo de
BZD. Se necesitan ms ECA, con pacientes mayores y con grupo placebo,
para poder extraer conclusiones formales185,186.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

89

En los procesos de interrupcin de hipnticos en las personas ma- Investigacin


yores habra que considerar cuestiones como: el papel que desempea cualitativa
la motivacin de los pacientes al minimizar los inconvenientes (efectos
adversos) del consumo de estos frmacos; y la sobrevaloracin, por parte
de los mdicos, de la dificultad que pueda conllevar la retirada del medicamento187.
El HAS ha preparado un programa con acciones globales y transverOpinin de
sales para la disminucin de la prescripcin del consumo de hipnticos en
n.
expertos 4

i
las personas mayores. Se propone desde una mejora del diagnstico de los
ac
iz
problemas de sueo (entre ellos el insomnio), hasta la disminucin e intel
ua
rrupcin del consumo de estos frmacos188.
ct

Otros tratamientos:

Melatonina:

t
es

nd
pe

nt
ie

su

a
Existen otros tipos de tratamiento en los que se ha valorado la efectividad
en RS de ECA 1+
ic
n

l
el tratamiento de personas mayores insomnes.
C
a

Hay revisiones que tratan de evaluar la efectividad de


tic la melatonina en
c

los insomnes mayores, en los que, precisamente, los niveles


endgenos de
Pr
melatonina son menores. Los resultados obtenidosde(reducciones significatia
vas en la latencia del sueo, y ausencia de cambios
u en el mantenimiento del
G
sueo) sugieren que el tratamiento con melatonina
puede ser eficaz para esa
st necesitan ms ECA, de mayor
tos pacientes, pero la revisin concluye queese
e
tamao muestral y ms concluyentes189. d

i
Hay un ECA ms reciente, con
acpacientes de 55 o ms aos, diagnosti- ECA 1+
c
i
cados de insomnio primario, segn
bl la DSM-IV. Se excluyen pacientes con
u
p
insomnio asociado a otros trastornos
de sueo u a otras patologas. El estudio
la
compara la efectividad y seguridad
de la melatonina de liberacin retardada
e
sd
frente al placebo. Los pacientes
son
divididos en dos grupos segn la gravee
d
s
dad de su insomnio. El
o estudio tuvo una duracin de 7 semanas, con 3 semaa
nas de utilizacin5nocturna
diaria de tratamiento. Los resultados obtenidos
e
demuestran qued la administracin de melatonina consigue una mejora, tanto
s sueo, como en los ndices de somnolencia diurna frente al
de la calidad del
m
placebo; dsiendo
sta mejora estadsticamente significativa ms pronunciada
o
ri de los ms graves190.
r
en el grupo
u
c
nsNo se obtuvieron ninguna prueba significativa de insomnio de rebote ni
a
tr

de efectos de retirada despus de la interrupcin de tratamiento; por lo que


an
H el estudio concluye que la melatonina demuestra ser eficaz y segura para las
personas mayores con insomnio primario190.
En la actualidad, en Espaa, la melatonina tiene aprobado su uso para
personas mayores de 55 aos insomnes, pero no est comercializada.

90

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Ejercicio fsico:
Algunas investigaciones recientes parten de la hiptesis de los benefi- RS de ECA 1+
cios que el ejercicio fsico puede producir en el sueo. Se refieren a los efectos ansiolticos (anti-ansiedad) y antidepresivos, y a su utilidad en el cambio
de la fase circadiana.
Hay una revisin que evala la efectividad sobre el sueo, de la participacin activa en programas de ejercicio fsico diseados para pacientes con
ms de 60 aos de edad. Encuentran un solo ensayo con 43 pacientes insomnes de ms de 60 aos, dnde se compara una intervencin de entrenamiento
en resistencia, con ejercicio fsico moderado (4 sesiones semanales, de 30 a 40
minutos, con suaves ejercicios aerbicos y una caminata a paso ligero) de 16
semanas de duracin frente a un grupo control de lista de espera.

liz
a
tu

Se obtuvieron resultados significativos para la latencia, duracin y ca-ent


i
lidad del sueo y una ligera mejora en el parmetro de eficiencia. La
nd
e
p
revisin concluye que debido al pequeo tamao de la muestra, estos
ret
sultados no pueden generalizarse y se apunta a la necesidad deesfuturas
y
investigaciones191.
ca

ln
C

ac

a
ic
t
c
Otra tcnica evaluada ha sido la del tratamiento con fototerapia
o luz brillanPr
e
te. Hay una revisin que evalu la eficacia de esta intervencin
en la mejora
d
a

de la calidad del sueo en adultos de ms de 60 aos.


u La particularidad es que
Ginclusin de pacientes con inlos ECA revisados no cumplan los criterios de
ta
es con otros tipos de trastornos
somnio primario, porque se referan a pacientes
de y la depresin. Para estos paciencomo la demencia, (incluyendo Alzheimer)
n
tes, el tratamiento con fototerapia scise mostr eficaz en la sincronizacin
a
lic
del sueo desequilibrado y en la breduccin
de la frecuencia de trastornos de
u
27
comportamiento .
p
la
e de evidencia, la revisin concluye que no pueConsiderando la ausencia
sd
e
den recomendarse tratamientos
con fototerapia para el tratamiento de prod
s
blemas de sueo en mayores
sin patologa asociada; pero que a la vista de los
o
a
resultados prometedores
obtenidos
con otros trastornos, est justificada la
5
e
realizacin de investigaciones
futuras en pacientes con insomnio primario27.
d
s

Hay un
m ECA posterior que evala la eficacia de la fototerapia para
o
los problemas
de inicio de sueo en personas mayores con insomnio. Comrid
r
paran,cu durante 60 das, exposiciones diarias de 10.000 lux de intensidad,
ns
bien
rt a de 20 minutos o de 45 minutos. Se hizo una evaluacin de resultados a
anlos 3 y a los 6 meses del tratamiento. Los resultados muestran una mejora
Fototerapia o luz brillante:

su

n
ci

RS de ECA 1+

ECA 1-

H significativa y duradera para los parmetros de latencia y tiempo total del

sueo, en el grupo de 45 minutos al da de fototerapia. Sin embargo la calidad metodolgica del ensayo, sin grupo control, y la constatacin de que los
efectos obtenidos no necesariamente tenan que derivarse de la fototerapia
hace necesaria la realizacin de ms ECA para poder recomendar este tipo
de tratamiento192.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

91

Evidencias sobre el tratamiento del insomnio en personas mayores


1++,1+

Se demuestra la efectividad del tratamiento con tcnicas conductuales y TCC, para las personas mayores, a corto
plazo, aunque los beneficios alcanzados sean menores que los conseguidos en personas ms jvenes. Se necesitan
estudios a largo plazo73,101,172.

1++,1+

Los mejores resultados, con tcnicas conductuales y TCC, se obtienen para el tiempo despierto despus del inicio
del sueo, le siguen la latencia y el mantenimiento del sueo y la eficiencia, aunque van desapareciendo con el
tiempo172.

1++,1+

Las intervenciones conductuales y de TCC ms eficaces, para las personas mayores, son el control de estmulos (de
n.
forma individual o grupal) y la restriccin de tiempo en la cama. La higiene del sueo es importante como coadyuvante i
c
de estas tcnicas73,91,173.
za

i
al

1+

Comparada con zopiclona o placebo, la TCC demuestra eficacia clnica y estadsticamente significativa paraclatueficiencia, los problemas de desfase del sueo y el tiempo total despierto, tanto a corto como a largo plazou174a.

1-

e La razn
Para las personas mayores, los efectos adversos de los hipnticos, frente a placebo, superan los beneficios.
nt
e
180
beneficio/riesgos es desfavorable para el tratamiento con hipnticos .
di
en

1+

p
No hay suficiente informacin sobre la comparacin entre la utilizacin de hipnticos benzodiacepnicos
y no benzo
t
134
diacepnicos en las personas mayores .
s

1+

Se necesitan estudios en pacientes mayores, con insomnio no asociado a depresin,


a para demostrar la eficacia del
ic
n
uso de antidepresivos como trazodona, mirtazapina o escitalopran73,75.
l

4
1+

1+

1+
1+
1+/1-

a el tratamiento del insomnio para personas


Se necesitan estudios del uso del clometiazol para demostrar la eficaciaicen
t
182
mayores .
c
Pr

El tratamiento en personas mayores con barbitricos, antipsicticos,


y algunos antihistamnicos como la difenhidrade
162
mina, la hidroxicina y la doxilamina, presentan significativos
efectos
adversos
.
a

G
La prctica de una reduccin gradual de hipntico, combinada
con TCC, es la ms eficaz para ayudar a las personas
ta
s
insomnes mayores de 60 aos a disminuir o dejar
el
consumo
de
BZD. Se necesitan ms ECA, con pacientes mayoe
185,186
e
res y con grupo placebo, para poder extraer d
conclusiones
.
n

La melatonina de liberacin retardada demuestra


ser eficaz (mejora la calidad del sueo y los ndices de somnolencia
ci
a
c
diurna) y segura para las personas lde
i 55 o ms aos, con insomnio primario190.

ub

La participacin en programaspde ejercicio fsico es eficaz para la latencia, duracin, calidad del sueo y eficiencia;
la
pero se necesitan ECA, dee mayor tamao muestral para poder sacar conclusiones191.

sd

e
La utilizacin de luzdbrillante
parece eficaz en la latencia y tiempo total de sueo; pero se necesitan ECA con mayor
s
rigor metodolgico
o en pacientes mayores, con insomnio no asociado a otras patologas27,192.
5

de
s

m
Recomendaciones
sobre el tratamiento del insomnio en personas mayores
o
rr id
u Inicialmente se recomienda tener en cuenta las posibles patologas concomitantes, la posibilidad de modificacin de
sc los factores del estilo de vida que afecten a la calidad del sueo y la contribucin que algunos frmacos pueden tener

n
tra
en el insomnio.
n
a

92

Se recomienda la terapia conductual y cognitivo-conductual (TCC), en personas mayores con insomnio; especialmente
el control de estmulos y la restriccin del tiempo en cama, apoyndolos con higiene del sueo.

En general no se recomienda la utilizacin de los hipnticos en las personas mayores, debido a la desfavorable relacin
beneficio/riesgos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Hay evidencia para recomendar la utilizacin de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de depresin,
pero no para el insomnio primario.

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacin del clometiazol en el tratamiento del insomnio en personas
mayores.

No se recomienda, en personas mayores con insomnio, la utilizacin de barbitricos, antipsicticos y antihistamnicos


como la difenhidramina, la hidroxicina y la doxilamina.

Cuando se hace una prescripcin de cualquier hipntico, en una persona mayor, se recomienda empezar con la mitad
de la dosis normal para los adultos.

En las personas mayores consumidoras a largo plazo de hipnticos, se recomienda una reduccin gradual del frmaco,
liz
a
combinada con TCC, para ayudar a disminuir o abandonar el consumo de BZD.
tu

La melatonina* de liberacin retardada puede ser utilizada en pacientes de 55 o ms aos con insomnio primario,
ya
su
e
que mejora la calidad del sueo y la somnolencia diurna.
t

Se necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar, de forma generalizada,nlad utilizacin del ejercicio fsico en el tratamiento de los pacientes mayores con insomnio.
pe

n
ci

ac

n
ie

s est comercializada.
* La melatonina en Espaa tiene aprobado su uso para personas mayores de 55 aos insomnes, peroeno
a

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

93

8. Informacin al paciente y
adherencia al tratamiento
Preguntas para responder:

Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a los pacientes con insomnio?
Cmo se puede conseguir un mejor cumplimiento/adherencia en el tratamiento del insomnio?

liz
a
tu

su

n
ci

ac

e comporEn el proceso de la adherencia al tratamiento de un paciente influyen numerosos


nt
e
i que la difitamientos relacionados con la salud que con frecuencia actan como barreras
ndy econmicos;
e
cultan. Las barreras ms destacables pueden provenir de factores sociales
p
enfermedad en
del equipo o sistema de asistencia sanitaria; de las caractersticas destuna
e
193,194
concreto; de los tratamientos; y de los factores relacionados con el ypaciente
.
ca

i
En el caso del insomnio, y al igual que con otros problemas
lnde salud, para Opinin de
C
que el paciente forme parte activa del proceso de adherencia
a es importante expertos 4
c
i
t
tener en cuenta sus experiencias, preferencias y expectativas
con respecto a
c
r
193
las decisiones teraputicas que se van a tomar . Tras
P un diagnstico de ine
somnio primario se deben suceder varias acciones: d
a

u
1. Es importante devolver toda la informacin
al paciente, incluyendo
G
a
t
informacin general sobre el insomnio y las sintervenciones efectivas de tratae
miento que existen actualmente. La informacin
al paciente, forma parte del
de
193
n
manejo integral del insomnio en el nivel
i de AP .
c

a
2. Determinar si un paciente les
ic mejor candidato o tiene mayor preferen- Serie de casos
b
cia para una intervencin psicolgica
o una farmacolgica. Es decir, determi- 3
pu
nar el grado de compromiso lya motivacin que tiene el paciente para llevar a
e
cabo un abordaje psicolgico,
sd teniendo en cuenta que este tipo de tratamiene
d
tos implica llevar a cabo
s cambios en sus rutinas o hbitos de vida diarios y que
o
deben mantenerse en
a el tiempo.

5
Un determinante
importante de la adherencia a las intervenciones conde
s
ductuales y de
TCC,
para
el tratamiento del insomnio, es la percepcin de la

m
auto-eficacia
o (trmino referido a las creencias en las capacidades individuales
rr id
para organizar
y ejecutar las acciones requeridas para producir un resultado
u
c
estimado).
A pesar de la inconveniencia que provoca el insomnio, es necesario,
ns
altramenos inicialmente, compromiso y motivacin para llevar a cabo las recoan
H mendaciones clnicas del profesional sanitario (higiene del sueo, control de estmulos, restriccin del tiempo en cama, relajacin). Algunos pacientes muestran
escasa confianza en su habilidad para mantener los cambios prescritos, y otros
directamente no aceptan iniciar el tratamiento conductual a causa de una baja
auto-eficacia. Est demostrado cmo se relaciona la percepcin de la auto-eficacia con la adherencia a largo plazo del tratamiento, comportndose la primera
como un predictor importante de esta ltima195.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

95

3. Tener en cuenta y trasmitir al paciente las barreras ms frecuentes que Serie de casos
se pueden presentar con el cumplimiento de las intervenciones psicolgicas196, 3
como:
- Se requiere una inversin importante de tiempo y esfuerzo por parte de los pacientes.
- Molestias derivadas de la dificultad de integrar nuevos patrones
de comportamiento en los hbitos de vida de los pacientes, como
tener que mantener los mismos horarios de sueo todos los das,
independientemente de fines de semana y vacaciones, y que pueden
implicar o afectar al resto de la familia.

liz
a
tu

n
ci

- Aburrimiento e incomodidad asociados a intervenciones concretas


ac
u
como el hecho de levantarse de la cama por las noches hasta que s
e
se vuelva a tener sueo en el caso de la restriccin del tiempo enent
i
cama.
nd

pe

- Inconvenientes derivados del hecho de tener que eliminar determinat


es
dos hbitos de consumo de sustancias, como tabaco y alcohol.
y

a
4. Considerar la asociacin existente entre los resultados positivos
de las Serie de casos
ic
n

l
intervenciones psicolgicas y la propia adherencia a las mismas.
C En un estudio 3
a de restriccin
se valoraron estrategias para evaluar la adherencia a la terapia
c
i
ct un horario fijo del
del sueo. Los resultados sugieren que la consistenciarde
P
sueo recomendado en esta terapia puede ser ms teraputica
que la reducde
a establecer una relacin
cin del tiempo en cama. Sin embargo, no se puede
u
causal directa entre los resultados positivos ya Gel seguimiento reflejado en el
t
diario de sueo (adherencia), ya que la propia
efectividad del tratamiento
es
podra estar causando mayor adherenciadepost-tratamiento, o bien una buena
197
n
adherencia podra causar mejores resultados
.
ci
a

La informacin dirigida al paciente


y familiares, se presenta en el Anexo 11: Aprenlic
b
u
diendo a conocer y manejar el pinsomnio, como ayuda para el manejo integral del insomla
nio, por parte de los profesionales
de AP.
e

sd

o
a

de

5
Evidencias sobre informacin
al paciente y adherencia al tratamiento en el insomnio
4

an

rri
u
c

de
s
La informacin
al paciente con insomnio, incluyendo informacin general sobre el problema y las intervenciones

m
efectivas
de
tratamiento
que existen actualmente, forma parte del manejo integral del insomnio en el nivel de
do 193
AP .

ns
rt a 4

Las experiencias, preferencias y expectativas de los pacientes con insomnio, con respecto a las decisiones teraputicas, son importantes para mejorar la adherencia al tratamiento193.

Un determinante importante de la adherencia a las intervenciones conductuales y de TCC es la percepcin de la autoeficacia (creencias en las capacidades individuales para producir un accin determinada) por parte del paciente195.

Las barreras ms frecuentes que pueden presentarse con el cumplimiento de las intervenciones psicolgicas son:
inversin importante de tiempo y esfuerzo, aburrimiento, incomodidad y dificultad al integrar nuevos patrones
de comportamiento en los hbitos de vida, e inconvenientes por tener que eliminar determinados consumos de
sustancias196.

96

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Parece existir asociacin entre los resultados positivos de las intervenciones psicolgicas y la propia adherencia a las
mismas197.

Recomendaciones sobre informacin al paciente y adherencia al tratamiento para el insomnio


D,

Se recomienda proporcionar informacin al paciente con insomnio, incluyendo informacin general sobre el problema
y sobre las intervenciones efectivas (ver Anexo 11 - informacin al paciente).

D,

Para mejorar la adherencia y facilitar una toma de decisiones compartida se han de tener en cuenta las experiencias,
preferencias y expectativas del paciente con respecto a las decisiones teraputicas a tomar.

D,

Se recomienda favorecer que el paciente adquiera cierto grado de motivacin para llevar a cabo las recomendaciones i
ac
clnicas del profesional sanitario respecto a la higiene del sueo, control de estmulos, restriccin del tiempo en cama
iz
l
y relajacin.
ua

D,

ct
a
Hay que trasmitir al paciente las barreras que pueden presentarse y el esfuerzo que supone el cumplimiento
de
su(mantener
ciertas intervenciones psicolgicas, en relacin con la adopcin de nuevos patrones de comportamiento
e
t
los mismos horarios de sueo todos los das, levantarse de la cama hasta que se vuelva a teneriensueo y eliminar
determinados hbitos-tabaco y alcohol).
nd
pe
t
es
y
ca
i
ln
C
a
ic
t
c
Pr
de
a

u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
do

an

tra

rri
u
c

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

97

n.

9. Papel de enfermera

La implicacin de los profesionales de enfermera para el tratamiento del insomnio es fun.


damental, tanto en los abordajes individuales como grupales, en Atencin Primaria.
n
i
La valoracin de Patrones Funcionales puede estructurar la entrevista clnica (ver
ac
iz
l
a
tabla 15), para la deteccin de problemas relacionados con el sueo. Esta valoracin puede
tu
c
ser completada con los cuestionarios mencionados previamente en la gua.
a
Tabla 15. Valoracin de Patrones Funcionales

Percepcin / control de la salud:


n Cmo describe su salud.
st
e

n Conocimientos en relacin al problema de sueo.
y
ca

n Qu ha hecho para mejorarlo.
i
ln

n Uso de frmacos (prescritos o automedicacin).
C
a

Nutricional:
ic
t

n Patrn de ingesta de alimentos y bebidas diaria.
c
Pr te, alcohol).

n Ingesta de sustancias que puedan afectar al sueo (caf,
de

n Fatiga (+++)
a


Eliminacin:
u
G

n Presencia de nicturia.
ta

Actividad / ejercicio:
es
de diarias

n Descripcin de las actividades habituales
n

Reposo / sueo:
i
ac

n Patrn de reposo habitual.
c
li
bsueo.

n Dificultades en relacin con el
u
p

Autopercepcin:
la
e

n Qu es lo que ms le d
preocupa.
s

n Qu objetivos tiene een relacin con su situacin actual.
d
spercepcin por tener este problema.

n Ha cambiado su
o


Rol / relaciones:a
5

n Valorar laevida familiar y social.
d

Sexualidad:
s

n Ha m
habido algn cambio.
o
d

Adaptacin
/estrs:
i
rr
u

n

Prdidas
o cambios en su vida durante el ltimo ao.
sc
an n Hay algo que le gustara cambiar en su vida.
tr
n Cmo maneja o ha manejado otras situaciones estresantes.
n

en

i
nd
e
p

te

su

A partir de esta valoracin se pueden detectar alteraciones que orienten hacia


el diagnstico de insomnio o de problemas en el patrn del sueo que precisen de intervenciones por parte de enfermera. En el caso del insomnio, se tratar de abordar
el mismo para evitar en la medida de lo posible que se conviertan en un problema
crnico.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

99

Como ya se especifica en el captulo 5, la clasificacin NANDA (Clasificacin internacional de Diagnsticos de Enfermera ) incluye en su clasificacin el diagnstico de Insomnio, con sus caractersticas definitorias y factores relacionados (Ver tabla 6)63.
A continuacin, se presenta la Clasificacin de Intervenciones Enfermeras (NIC) y la
Clasificacin de Resultados Enfermeros (NOC) en relacin con el insomnio.
Tabla 16. Clasificacin NIC y NOC

NOC
0004. Sueo

an

liz
a
1. Gravemente comprometidotu
000404. Calidad de sueo
ac
2. Sustancialmente comprometido
u
s
000405. Eficiencia de sueo
3. Moderadamente comprometido
e
t
n
000407. Hbito de sueo
ie
4. Levemente comprometido
d
000417. Dependencia de las ayudas para dormir (Escala: 1 Grave,
n
5. No comprometido
pe
2 Sustancial, 3 Moderado, 4 Leve, 5 Ninguno)
t
es
y
NIC
a
c
i
1850. Mejorar el sueo
ln
C
Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
a
icde sueo.
t
Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema
c
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Pr
de
Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias
fsicas (apnea del sueo, vas areas
a

u (miedo/ansiedad) que interrumpen el sueo.


obstruidas, dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas
G
Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo.
ta
s
e
Controlar la participacin en actividades que causanefatiga durante la vigilia para evitar el cansancio en exceso.
d
n
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn
i y cama) para favorecer el sueo.
c
a
Animar al paciente a que establezca una rutina
ic a la hora de irse a la cama para facilitar la transicin del estado de
l
b
vigilia al sueo.
pu
Ayudar a eliminar situaciones estresantes
la antes de irse a la cama.
de de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueo.
Ayudar al paciente a evitar a la shora
e
Ayudar al paciente a limitarseld sueo durante el da disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
o
Ensear al paciente a realizar
a una relajacin muscular autognica u otras formas no farmacolgicas de induccin al
5
sueo.
e
d
Agrupar las actividades
para minimizar el nmero de despertares; permitir ciclos de sueo de al menos 90 minutos.
s
m
Ajustar el programa
de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo de sueo / vigilia del paciente.
do
Instruirrrali paciente y seres queridos acerca de los factores (fisiolgicos, psicolgicos, estilos de vida, cambios
u de turno de trabajo, cambios rpidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y dems
frecuentes
sc
n
factores ambientales) que contribuyan a trastornar el esquema de sueo.
tra
000403. Patrn de

Escala de evaluacin:

n
ci

Comentar con el paciente y familia tcnicas para favorecer el sueo.

Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del sueo.

La utilizacin del diagnstico de enfermera, junto con la clasificacin de resultados


(NOC) y de intervenciones de enfermera (NIC), permite:
- Estandarizar las intervenciones que realizan los profesionales.
- Realizar un seguimiento mediante el que se puede cuantificar, a travs de determinados indicadores, la evolucin del problema.

100

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10. Estrategias diagnsticas


y terapeticas
Preguntas para responder:

n
ci

Cules son los pasos a seguir ante un paciente con insomnio primario?

a
iz
l
a
tu de
Los pasos a seguir, ante un paciente con insomnio primario, se reflejan en el algoritmo
c
a
manejo presentado a continuacin:
su
e
nt
e
MANEJO DEL
i
INSOMNIO PRIMARIO EN AP
nd
e
p

t
Educacin para la salud (anexo 9.a.)
es
+
Informacin
y
1. INTERVENCIONES
Medidas de higiene del sueo (anexo 9.b.)
para
a PSICOLGICAS*
+
+ pacientes - Relajacinnyicrespiracin
primera eleccin
Diario del sueo (anexo 5)
(anexo
- Control de
l estmulos
+
11)
- Restriccin
del tiempo en cama
C
Intervenciones psicolgicas
a
- Intencin
ic paradjica
} segunda eleccin
-ctReestructuracin
cognitiva

r
Monitorizacin
2-4 semanas
breves, con tiempos pautados y
P *Estructuradas,
Revisar adherencia
objetivos concretos, y realizadas por profesionales
e
Valorar evolucin: diario de sueo + Escala ISI (anexo 6)
d
entrenados
a
u
G
Hay mejora
a
t
SI
s
despus de 2-4 semanas
e SEGUIMIENTO
de tratamiento?
e
d
NO
n
2. HIPNTICOS
i
c
Considerar antes de preescribir:
AADIR HIPNTICOSca
- edad
i
l
benzodiacepnicos / no benzodiacepnicos
- tratamiento previo
b
- tolerancia
pu a corto plazo
Recomendable su utilizacin
- interacciones con otros medicamentos
(no ms de 4 semanas),lacon la dosis ms baja
- posibilidad de estar embarazada
posible
e
- preferencia del paciente
d
Informar al paciente sobre:
s
e
- efectos secundarios
d Monitorizacin
- sntomas de abstinencia tras interrupcin
s
o
- duracin
Revisar
el cumplimiento/adherencia

- necesidad de cumplimiento
a
Reevaluar
la dosis y efectos secundarios
- poner a disposicin del paciente informacin en forma escrita
4 semanas
5Valorar evolucin (Escala ISI)
(Anexo 11)
de
s

m
Hay mejora
SI
o
despus de 4 semanas
SEGUIMIENTO
d
i
rr
de tratamiento?
u
c
NO
ns
a
tr
Evaluar de nuevo al paciente
Valorar derivacin a Atencin Especializada
an

Comentario adicional: En aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de insomnio originado por otros trastornos del sueo, como apnea o sndrome de piernas inquietas, el paciente debe ser derivado a Atencin Especializada, para la realizacin de pruebas diagnsticas
complementarias (estudio polisomnogrfico y actigrafa. Ver glosario, Anexo 12)30,39,198.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

101

11. Difusin e implementacin



Cul es la estrategia de difusin e implementacin de la gua?


Cules son los indicadores para la monitorizacin de las recomendaciones clave?

liz
a
tu

11.1. Estrategia de difusin e implementacin


te

su

n
ci

ac

n
Las guas de prctica clnica son tiles para mejorar la calidad de la asistencia
ie y los resuld
tados en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia
de los pron
pe una estrategia
fesionales a las recomendaciones de estas guas. Para ello es fundamental
t
es en el que se va a
de implementacin dirigida a vencer las barreras existentes en el medio
y
aplicar.
ca
ni

l con insomnio en AP inEl plan para implantar la gua sobre el manejo de pacientes
C
a
cluye las siguientes intervenciones:
ic
ct

Presentacin de la gua por parte de las autoridades


sanitarias a los medios de
Pr
comunicacin.
de
a

Presentacin de la gua a las direccionesu y subdirecciones de Atencin Primaria y


G
Atencin Especializada de los diferentes
ta Servicios Regionales de Salud.
s

e en colaboracin con la Agencia de Calidad


Presentacin institucional de la gua
de
del Ministerio de Sanidad y Poltica
Social a las distintas sociedades cientficas y
n
i
c
profesionales implicados. a
lic

b se destacar el material informativo realizado para el


En todas las presentaciones
pu
paciente con el objeto
la de favorecer su distribucin entre todos los profesionales
e
sanitarios y as a su
sd vez entre los pacientes con este problema de salud.
e

d
Distribucin dirigida
y efectiva a los colectivos profesionales implicados (mdicos,
s
o

enfermerasa y trabajadores sociales de AP, psiquiatras, psiclogos y enfermeras es5


pecialistas
e en Salud Mental) para facilitar la diseminacin.
d

Presentacin
interactiva de la gua en los centros de salud por parte de lderes
s
m
locales
de opinin.
o

id

urrDifusin de la gua en formato electrnico en las pginas web del Ministerio de


c
ns Sanidad y Poltica Social, de GuaSalud, de la UETS y de las sociedades implicaa
tr
das en el proyecto.
n
Publicacin de la gua en revistas cientficas.

Establecimiento de criterios de buena atencin al paciente insomne en los contratos programa y contratos de gestin clnica, segn lo establecido en la gua.
Evaluacin de la efectividad de la implantacin, estableciendo sistemas de apoyo
a la decisin clnica, integrando la gua y los indicadores seleccionados en el programa informtico utilizado en AP.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

103

11.2. Propuesta de indicadores


Los autores de esta GPC han diseado una serie de indicadores, que deben poder medirse
a travs del sistema de informacin en AP, con la finalidad de evaluar tanto la atencin sanitaria al paciente con insomnio como el posible impacto de la implementacin de la gua.
No ha sido el propsito de los autores el disear una evaluacin exhaustiva y detallada
que implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar
una herramienta a los profesionales y gestores interesados, que pueda ser til en el diseo
.
especfico de la evaluacin de la atencin al paciente insomne en Atencin Primaria.
n
i
c
Se proponen dos tipos de indicadores:
za

li

a
- Indicadores de seguimiento: Con esta batera de indicadores se trata de realizar
tu un
c
a
seguimiento de la distribucin de los pacientes segn el uso de los tratamientos
y
u
s
herramientas de evaluacin propuestas en la gua.
te
n

e
- Indicadores de cumplimiento: Se basan en las recomendaciones propuestas
en esta
di
n
e
gua y por tanto en la evidencia cientfica disponible y en el consenso
de
los
prop

fesionales. Aunque los estndares de cumplimiento propuestos


st deberan ser del
100%, se ha tenido en cuenta la realidad del contexto de APy ae la hora de establecer
ca
dichos estndares.
ni
ca

Indicadores
de seguimiento
c

Criterio de evaluacin

Pr

Porcentaje de pacientes,
de con insomnio, del global de pacientes atendidos en
Atencin Primaria a

1. Diagnstico del insomnio

G
De los pacientes
ta con insomnio, cuantos reciben tratamiento psicolgico (y
s
el tipo dee intervencin) o farmacolgico (y el tipo de frmaco) o combinado
(psicolgico
de y farmacolgico) u otros

2. Opciones de tratamiento

3. Uso de escalas
4. Derivacin a Atencin Especializada

de

s
de

e
Criterio dedbuena
atencin

an

n
i
Porcentaje
de pacientes, con insomnio, que estn siendo evaluados con las
c
a

ic

o
a

s
m insomnio
1. Diagnstico del
o
rid
r
cu
ns
2.aInformacin
al paciente
tr

3. Opciones de tratamiento

ti

l
C

la

l
ub

escalas propuestas en la gua

Porcentaje de pacientes, con insomnio derivados a Atencin Especializada,


del total de pacientes con estos trastornos atendidos en Atencin Primaria

Indicadores de cumplimiento

Estndar

1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de insomnio siguiendo los criterios clnicos establecidos en la gua

90%

1. Porcentaje de pacientes con insomnio a los que se les ofrece la informacin sobre su trastorno reflejada en la gua

100%

1. Porcentaje de pacientes, con insomnio, que reciben tratamiento psicolgico segn las intervenciones propuestas en la
gua

80%

2. Porcentaje de pacientes, con insomnio, que reciben tratamiento farmacolgico segn los frmacos propuestos en la
gua

104

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

12. Recomendaciones de investigacin


futura
12.1 Definicin y diagnstico del insomnio

n
ci

Son necesarios estudios longitudinales de observacin para identificar aquellos factoresa


liz
que afectan a la incidencia, la historia natural y la remisin del insomnio. Se podran aadir
a
tu
preguntas sobre el insomnio crnico en los estudios de observacin en curso que evalan
ac
muchos determinantes potenciales de incidencia de insomnio, persistencia, y la remisin.
su

te

n
Tambin se necesitan estudios especficos sobre la posible etiologa gentica
del inie
d
n
somnio crnico. Es importante cuantificar la importancia de la historia familiar,
con
una
e
p
bsqueda sistemtica para genes especficos.
t
ca

12.2. Intervenciones psicolgicas

tic
c

Pr

i
ln
C

es

Es necesario que los estudios sobre intervenciones psicolgicas


para el insomnio definan con
de
menos variabilidad los componentes de la terapia ucognitivo-conductual
(TCC) que utilizan.
a

G
Se deben realizar estudios adicionales para
ta comparar las intervenciones de TCC y las
s
e tambin se necesita comparar cada tcnica
intervenciones slo conductuales. As mismo
dae los parmetros de resultado.
aplicada como nica tcnica, en relacin
n
i

c
Son necesarias ms investigaciones
que comprueben si hay una ventaja aadida de
ca
i
l
efectividad al proporcionar una bcombinacin de intervenciones conductuales y de TCC
pu
frente a una terapia sola; e identificar
en qu grupos de pacientes sea ms apropiado la
la
combinacin o una intervencin
sola.
de
s

Es necesario utilizar
de instrumentos validados de evaluacin de resultados, tanto objes
tivos como subjetivos,
o para evaluar la eficacia de las intervenciones.

5
Se pone de emanifiesto
la limitacin que existe con los parmetros de resultados utilid
zados en los estudios
sobre
intervenciones
conductuales y de TCC, porque se centran en la
s
m del insomnio y no evalan, por ejemplo, efectos como son la reduccin de
sintomatologa
o
d
i
la morbilidad
u otros ms cualitativos como la mejora de la calidad de vida y del funcionarr
u
miento
c diurno de los pacientes. Sera necesario poder determinar si el insomnio, puede ser
ns de incapacidad o baja laboral y si el tratamiento puede mejorar el funcionamiento
a
causa
tr
n
intelectual
y laboral.
a

Es necesario realizar estudios de mayor duracin (seguimiento) para poder establecer


conclusiones acerca de la eficacia a largo plazo de la terapia psicolgica. Como hay una proporcin importante de pacientes con insomnio crnico que an beneficindose de la terapia
a corto plazo, permanecen vulnerables a episodios recurrentes, se necesitan ms estudios
para evaluar tanto la efectividad de este tipo de tratamiento a largo plazo, como las tcnicas
de mantenimiento para prevenir o reducir al mnimo la recurrencia del insomnio.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

105

En el mbito de AP en Espaa las investigaciones deben avanzar en el conocimiento


del efecto de las terapias psicolgicas aplicadas en este contexto, midiendo adems los
efectos a largo plazo, incluyendo grupos control, procedimientos de ciego, y todo ello valorando el efecto sobre el consumo de hipnticos.
En este mbito es necesario validar la efectividad de estas intervenciones cuando son
puestas en prctica por profesionales de AP.
Tambin se necesitan estudios adicionales, de coste-efectividad, sobre las diferentes
intervenciones de tratamiento psicolgico del insomnio.

n
Existe tambin una necesidad de informacin sobre la adherencia al tratamiento conaci
liz
intervenciones psicolgicas en el insomnio, para conseguir que los pacientes sean capaces
a
tu
de asimilarlas fcilmente, adaptarse y sentirse cmodos practicando, en casa, estas tcnicas
ac
que han aprendido.
su
e
t
en
i
nd
pe
t
12.3. Intervenciones farmacolgicas:
es
y
ca
i
ln
Hipnticos:
C
a
ic a largo plazo y sin la existenSe constata la necesidad de realizar ms ECA, tanto a corto como
t
c
cia de posibles conflictos de inters, para profundizar en los
Pr efectos adversos de los hipnticos y
que a su vez hagan comparaciones entre benzodiacepnicos
y no benzodiacepnicos.
de
a

Se necesitan ms estudios sobre la relacin ubeneficios/riesgos de los tratamientos con


G
hipnticos.
ta
s
e
Es necesario realizar ECA de mayor
de duracin para poder establecer conclusiones
n
acerca de la eficacia y seguridad a largo
i plazo de los hipnticos, tanto benzodiacepnicos
c
como no benzodiacepnicos y utilizar
a cuestionarios que incluyan indicadores que midan la
ic
l
b
calidad de vida que llevan los pacientes
con la medicacin empleada.
pu
Hay pacientes que consultan
por insomnio haciendo uso crnico de frmacos; por lo
la
e
d
que sera conveniente realizar
estudios
de programas de deshabituacin farmacolgica; as
es
d
como evaluar la efectividad
de dichos programas.
os

Se necesitan ms
a ECA, tanto a corto como a largo plazo, que puedan confirmar los
5
resultados de: e
d
- Efectividad
y viabilidad del tratamiento farmacolgico como uso intermitente o
s
m
como
o utilizacin a demanda de las necesidades del paciente, a corto y sobre todo
ridlargo plazo.
r
a
u
s- c Eficacia de la formulacin de liberacin retardada de algunos hipnticos.
n
tra
n
a

Antidepresivos:
Hacen falta ms estudios sobre la efectividad y seguridad de los antidepresivos sedantes
trazodona, doxepina, amitriptilina y mirtazapina en el tratamiento del insomnio que no
est asociado a trastornos de depresin. Se necesita tambin evaluar la efectividad de
forma tanto objetiva como subjetiva.

106

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se necesitan ms investigaciones, sin la existencia de posibles conflictos de inters, y


con un tamao muestral mayor, para determinar la importancia clnica de los cambios que
han resultado significativos en los ECA realizados hasta el momento, con estos frmacos.

Otros frmacos:
Se necesitan ECA sobre la eficacia a largo plazo del uso del ramelteon comparado
con otros medicamentos, para determinar su eficacia relativa para el insomnio, con respec- .
n
to a otras opciones farmacolgicas.
ci

liz
Se necesitan ms trabajos sobre la eficacia y seguridad de frmacos anticonvulsivana
tu
tes y antipsicticos como la gabapentina, tiagabina, quetiapina y olanzapina.
ac
en

12.4. Otros tratamientos:

t
es

i
nd
e
p

te

su

a
Se requiere ms investigacin, con ECA de tamao muestral mayor,
para determinar la
ic
n
l
eficacia, efectos de retirada y reacciones adversas de la melatonina
en pacientes con inC
a
somnio crnico. Tambin es necesario determinar cuales son
ic las dosis adecuadas.
t

c ms grandes y en los que se


Tambin son necesarios estudios, basados en muestras
r
P
tenga en cuenta la posible influencia de la dosis, que eobtengan pruebas concluyentes sobre
d
la utilidad de melatonina como facilitador de la interrupcin
del uso de las BZD.
a
u

G
Es necesario desarrollar ms estudios, aleatorizados,
doble ciego y de mayor tamao
ta
s
muestral, que informen sobre el efecto a largo
e plazo y sus potenciales efectos adversos, de la
de
acupuntura y/o sus variantes, para podernobtener
conclusiones definitivas de su utilidad.

i
Se necesitan ECA que incluyan
ac muestras ms grandes y que comparen la valeriana
c
i
con el placebo u otras intervenciones
bl utilizadas para tratar el insomnio. Tambin se necesiu
p
ta determinar cuales de las presentaciones
de productos que hay en el mercado y las dosis
la
e
de valeriana podran ser eficaces.
As mismo es necesario ECA de tamao muestral mayor
sd
que evalen la actividaddesedante
de esta planta con otras combinaciones de plantas.
s

o
Se necesitan estudios
que evalen la eficacia especfica para el insomnio de tratamiena
tos herbales con 5plantas sedantes como la pasiflora, la amapola de California, lavanda,
de
melisa L y el tilo.
s

Es necesario
contar con ensayos adicionales, bien diseados y con un nmero sufim
o
d
i
ciente de
pacientes,
para comparar el efecto de las hierbas medicinales con el de otros trarr
u
tamientos
usados en el insomnio crnico, y poder extraer as conclusiones robustas acerca
c
nsefectividad y la seguridad de esta terapia como una opcin de tratamiento.
detrala

an

Se necesitan estudios prospectivos para identificar tratamientos de autoayuda aplicables en AP con los que se puedan encontrar resultados satisfactorios (biblioterapia
y programas on-line). En el contexto de AP se debe examinar la viabilidad de usar de
forma dirigida los manuales de autoayuda y evaluar la rentabilidad de su uso, determinndose la duracin ptima de la intervencin para cada caso, as como cunta participacin profesional se requiere para que se produzca un cambio positivo en los pacientes
con insomnio.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

107

12.5. Tratamiento de personas mayores:


Se necesitan estudios que cuantifiquen y comparen los beneficios potenciales y los riesgos,
de la utilizacin de hipnticos, benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos, para pacientes
de ms de 60 aos.
Se necesitan ms ECA, con calidad metodolgica (homogeneidad en cuanto a vida
media, potencia y dosis de los hipnticos utilizados, as como de las caractersticas de los
.
pacientes y de las medidas de resultado utilizadas) que hagan comparaciones entre las in
c
distintas familias de hipnticos.
za

li

Se necesitan estudios en pacientes con insomnio no asociado a depresin para tobteua


c
a
ner una conclusin significativa de la eficacia de la trazodona, mirtazapina, escitalopram
o
u
s
trimipramina.
te

ie tratamiento
Existe una necesidad de aclarar la efectividad o no de clometiazol endel
n
del insomnio en los mayores.
pe

t para poder exSe necesitan ms ECA, con pacientes mayores y con grupo placebo,
es
traer conclusiones acerca de la efectividad de varios mtodos dey interrupcin de trataa
ic insomnes. Habra que
miento farmacolgico con BZD en pacientes mayores de 60 aos
n
l
C
considerar cuestiones como: el papel que desempea la motivacin
de los pacientes mayoa
it c (efectos adversos) del conres en la minimizacin que realizan sobre los inconvenientes
c los mdicos, de la dificultad que
sumo de estos frmacos; la sobrevaloracin, por partePrde
pueda conllevar su disminucin y retirada.
de
a

u
Se necesitan ms ECA, de mayor tamao muestral
y ms concluyentes para demosG
a
trar la efectividad de la melatonina en los insomnes
mayores,
en los que, precisamente, los
t
s
e
niveles endgenos de melatonina son menores.
e
d

n
Hay necesidad de futuras investigaciones
sobre la efectividad de programas de ejercii
c
cio fsicos diseados para pacientescacon ms de 60 aos de edad.
li

b
A la vista de los resultadospuprometedores
obtenidos con la fototerapia en trastornos
la como demencia (incluyendo Alzheimer) y depresin, est
de sueo asociados a patologas
e
justificada la realizacin de
sd investigaciones futuras en pacientes con insomnio no asociado
e
d
a otros trastornos.
s
o

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

ns

108

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

13. Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de
recomendacin
.

Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN1,199

a
iz
l
a
tumuy
Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
c
1++
a
poco riesgo de sesgo.
su
Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados
e con poco
1+
nt
riesgo de sesgos.
e
di
nsesgos.
1Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
e
p
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.tEstudios de cohortes o de
2++
es
casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
y relacin causal.
a
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo
ic y con una moderada probabilidad
2+
n
de establecer una relacin causal.
l
C
a
2Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgocsignificativo de que la relacin no sea causal.
ti
3
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. c
r
P
4
Opinin de expertos.
de
a
Investigacin cualitativa1
u
G
1. Esta categora incluye los estudios de metodologa cualitativa yta
no est contemplada por SIGN. Los estudios incorporados han
s
sido evaluados a nivel metodolgico, incluyndose en esta categora
e aquellos estudios ms rigurosos.
e
d
n
i
c de recomendacin
Grados
ca
i
l
Al menos un metaanlisis, revisin
sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la
ub
A
poblacin diana de la gua; o unp volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con
la
gran consistencia entre ellos.
e
d
s cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblaUn volumen de evidencia
dyeque demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
B
cin diana de la gua
os1++ o 1+.

clasificados como
a
Un volumen5de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblae
d
C
cin diana
s de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios

clasificados
como 2++.
m
o
D
Evidencia
cientfica
de nivel 3 4 ; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
rid
r
u clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Los estudios
sc
n
tra 2
n
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
a
Niveles de evidencia cientfica

n
ci

2. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis
y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con
algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia
cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Q

Evidencia extrada de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categora no est contemplada por SIGN.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

109

Tabla 2. Niveles de evidencia cientfica y formulacin de recomendaciones para preguntas sobre


Diagnstico1,200

(Adaptacin del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidencebased Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination)
Niveles de evidencia
cientfica

Tipo de evidencia cientfica

Ia

Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Ib

Estudios de nivel 1.

II

Estudios de nivel 2.
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2.

liz
a
tu

III

Estudios de nivel 3.
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3.

IV

Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita. es

Estudios de Nivel 1

c
ni

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

Cumplen:
l
C de referencia (patrn oro) vlida.
Comparacin enmascarada con una prueba
a
Espectro adecuado de pacientes. tic

c
Pr

Estudios de Nivel 2

Presentan slo uno de estos sesgos: e


d
Poblacin no representativa
a (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la
u
prueba).
G
Comparacin con el
tapatrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba que
s
e parte del patrn oro o el resultado de la prueba influye en la
se evaluar forma
de patrn oro).
realizacin del
n
Comparacin
i no enmascarada.
c
a
Estudios
ic casos-control.

Estudios de Nivel 3

Recomendacin
A

s
mC
B

d
rri
u
c

an

s
an

de

os

b
pu

Presentan
a dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2

de

e
sd

Evidencia
Ia o Ib
II
III
IV

tr

110

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 2. Fisiologa del sueo


Existen dos tipos de sueo bien diferenciados: el sueo de movimientos oculares rpidos,
conocido como sueo REM (Rapid Eye Movement) o sueo paradjico y el sueo de
ondas lentas, tambin conocido como sueo No-REM (Non Rapid Eye Movement), por
contraposicin al sueo REM31,32.
El sueo de ondas lentas o No-REM lo componen cuatro estadios, que se hallan relacionados con los distintos grados de profundidad del sueo. Aparecen as, sucesivamente,
estadios 1 y 2 o de sueo superficial o ligero y estadios 3 y 4, que corresponden al sueo n.
i
de ondas lentas o profundo31,32. Durante el mismo, disminuye la frecuencia cardiaca, la
ac
z
tensin arterial y el flujo sanguneo cerebral, aumentando el flujo sanguneo muscular ayli la
tu
secrecin de hormona del crecimiento201.
ac

s atona
El sueo REM o paradjico se caracteriza por movimientos oculares rpidos,
e
t
31,32
n
muscular y un EEG muy parecido al del estado de vigilia . La frecuenciaiecardiaca
y la
d
tensin arterial son fluctuantes, con frecuentes braditaquiarritmias. El flujo
n sanguneo cepe 201.
rebral es similar al de vigilia, con marcada actividad neuronal y metablica

st

e del total de sueo


En un adulto, durante una noche de sueo normal, del 75 al 80%
y
a
es sueo No-REM que se reparte de la siguiente forma: 5% paraic el estadio 1, 50% para el
n
estadio 2 y 20% para los estadios 3 y 4. La duracin del sueoClREM ocupa entre el 20 y el
a
25% del total del sueo202.
ic
ct

Cuando nos dormimos iniciamos el sueo en faser 1, que dura unos pocos minutos,
P
seguido de fase 2 y, posteriormente, pasamos a sueo
de profundo o lento, estadios 3 y 4. Este
a
perodo de sueo No-REM se sigue de un perodo
u REM, que en condiciones normales
G
no debe aparecer hasta transcurridos 60 a 90 aminutos del comienzo del estadio 1. Esta alst
ternancia sueo No-REM - sueo REM seesucede
a lo largo de la noche formando ciclos;
e
cada uno de ellos dura 90-120 minutos ydse repiten de 4 a 6 veces a lo largo de una noche.
n
i
La composicin de estos ciclos vara cdurante
la noche. En el primer tercio de la noche, prea
c
domina el sueo de ondas lentas. A
i medida que progresa el sueo, aumenta el porcentaje
bl
de sueo superficial y de sueopuREM. El ndice de alertamientos en un adulto sano es de
202,203
la
10 por hora de sueo, sumando
.
e la vigilia intrasueo menos del 5%

s
La representacin grfica
de la organizacin cronolgica de las diferentes fases del
de
s
sueo a lo largo de laonoche
es lo que se conoce como hipnograma.

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

111

Para evaluar el sueo como fisiolgico es tan importante el mantenimiento de los porcentajes relativos de las distintas etapas como la valoracin de la arquitectura del sueo.
Esta arquitectura puede verse modificada por diferentes factores: la privacin de sueo, la hora de inicio del sueo, la temperatura ambiental, el consumo de txicos (caf,
alcohol, nicotina, marihuana), la utilizacin de frmacos (benzodiacepinas, hipnticos, antidepresivos) y por la existencia de algunos trastornos del sueo y trastornos mdicos.
La proporcin de cada estadio de sueo con relacin al total del sueo, sufre variaciones a lo largo de la vida. En el perodo neonatal, la transicin de la vigilia al sueo se .
n
realiza en fase REM (sueo activo), el cual supone el 50% del tiempo de sueo. La alter-ci
a
nancia cclica REM-No-REM sucede cada 50-60 minutos, encadenndose en grupos deliz3
a
o 4 ciclos que se separan entre s por perodos de vigilia y no tienen distribucin circadiatu
c
a
na. El nmero de horas de sueo a esta edad est alrededor de las 16. En la infancia,
la
su
cantidad de sueo de ondas lentas es mxima, disminuyendo cerca del 40% entela segunda
en
dcada203.
di

En las personas mayores, la latencia de sueo no est habitualmente


pe alargada, pero

t
es una queja frecuente la aparicin de despertares precoces y la imposibilidad
de volver
es
y
a conciliar el sueo. El sueo es ms fragmentado, con mayor nmero
de alertamientos
ca
i
(27/hora de sueo), lo que hace que los perodos de vigilia nocturnos
aumenten hasta
ln
C
ocupar del 12% al 15% del tiempo dedicado al sueo. Adems,
los mayores presentan
a
it c siestas y cabezadas durante
mayor facilidad que las personas ms jvenes, para efectuar
c
r recuperacin del sueo, es decir,
el da. Tambin, con frecuencia, pierden la capacidad Pde
la aparicin de los largos perodos de sueo ininterrumpido
que presentan los sujetos ms
de
a

jvenes despus de perodos de privacin de ste.


u

a
El sueo lento profundo se afecta precozmente
con el paso de los aos. A partir de
st
e
los 40 disminuye progresivamente la proporcin
del estadio 4, y puede llegar a desaparede
cer totalmente a partir de los 70 aos.As,
n en el anciano el porcentaje del sueo de ondas
i
lentas es del 5% al 10%, mientras que
ac hay un aumento del estadio 1, que representa del
c
i
4% al 10% del total de sueo. bl
pu

El sueo REM se modifica


la poco con la edad y su proporcin permanece estable en
e
los sujetos sanos hasta edades
sd muy avanzadas. Lo que se modifica es su distribucin a lo
largo de la noche: el primer
de REM aparece ms precozmente en los ancianos que en sujetos
os su incremento a lo largo de la noche as, el primer sueo REM
ms jvenes y desaparece

a
5 en los jvenes, sin diferencias notables con los correspondientes a los
es ms duradero que
e
d
ciclos posteriores.
s

m
Una alteracin
circadiana frecuente que presentan los ancianos es el avance de fase
o
d
i
del ritmo
rr circadiano sueo-vigilia,203que da lugar tanto a una somnolencia vespertina temucomo
c
prana
a un despertar precoz .
s
an

tra

112

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 3. Preguntas clave para realizar una historia del


sueo
Preguntas principales

Preguntas complementarias

1. Identificacin de la queja de sueo


Patrones del sueo
Podra describir su patrn de sueo de una noche cualquiera?

.
Cunto tiempo tarda en dormirse?
n
i
Cuntas veces se despierta y durante cunto
ac
tiempo?
iz
l
Cunto tiempo pasa durmiendo?
ua
ct
Cuntas noches a la semana le sucedeaesto?

Podra hablar sobre sus hbitos de sueo?

Calidad del sueo


Cmo percibe la calidad de su sueo?

Funcionamiento diurno
Cmo afecta el sueo nocturno a su funcionamiento diurno?

ta

2. Desarrollo del problema.


c
Recuerda cmo comenz este problema de sueo?
ca

n
i

de

s
de

an

la

de

es

l
ub

os

3. Historia de las quejasade sueo previas


5
Anteriormente usted sola
de dormir bien?
s
m
o
rid
r
u
4. Psicopatologa,
historia de funcionamiento psicolgico
sc
n
Habitualmente
Afronta bien los problemas?
rt a

a
u

de

su
e
t
Tiene problemas de ruido? Dentemperatura?
e
De luz? Interrupciones? di
n
Cules son las horas depeacostarse y levantarse
durante los das laborables?
t Y durante los fines
es
de semana?
y
ca
i
ln
Reparador?
C
a
Bueno,
ic agradable?
t
c
intranquilo?
Agitado,
Pr
Durante el da: Se encuentra cansado? Somnoliento? Mala concentracin? Irritable?
Particularmente, en qu momento del da?
En qu circunstancias, (conduccin)?
Asociado a algn acontecimiento o evento?
A alguna fecha o momento?
Hubo algn cambio importante en su vida en
esa poca?
Ha habido variaciones desde entonces?
Algn factor que lo agrave o que lo mejore?
Cmo dorma cuando era nio?
Y cuando era joven?
Cmo eran los episodios (das, fechas, resolucin )?
Tiene algn problema psicolgico?
Tiene problemas de ansiedad o depresin?
Se considera una persona con recursos?
Qu tipo de personalidad tiene?

Modificada de Morin et al16

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

113

Anexo 4. Preguntas clave para la entrevista ante


sospecha de insomnio primario
Criterios DSM-IV-TR

Preguntas

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador; durante al menos
1 mes.

B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca


malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.

- Tiene usted dificultad para dormir por la noche?


- Una vez que decide dormirse, tarda ms de media hora en
.
conseguirlo?
n
i
- Tarda ms de 2 horas?
ac
- Se despierta durante la noche y permanece despierto ms
iz
l
de media hora sin desearlo, o de una hora en total? tua
- Se despierta antes de haber dormido 6 horas? ac
su
- Se despierta ms de 2 horas antes de lo que deseaba?
e
t la sensacin
- Se siente usted cansado al despertarse, n
con
e
i
de no haber descansado nada?
nd
Si es afirmativo:
pe
Cuntas noches a la semana le ocurre
t esto?, 3 o ms?
es ms de un mes?
Ha tenido estos problemas durante

ic le hace sentirse tan cansado,


- Este problema para ndormir

l
fatigado o adormilado
C que le ha provocado un deterioro de
a
las actividadesiccotidianas?
e

t
c
r
P

d
- Explorar
a si el problema aparece de forma exclusiva durante:
uo Narcolepsia.
G
ta o Trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
s
e o Trastorno del ritmo circadiano.
e
o Parasomnia.
d
n
o Sndrome de piernas inquietas

ci
- obtener informacin complementaria de la persona que duera
ic
me con el paciente
bl

C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el


transcurso de otro trastorno del sueo.

pu

D. La alteracin no aparece en el transcurso


la de otro trastorno
mental.
de

o
a

de

E. La alteracin no esddebida a los efectos fisiolgicos directos de


s
una sustancia (p. ej., drogas, frmacos)

d
rri
u
c

F. Lasalteracin no es debida a los efectos de una enfermedad


n
mdica.
ra

- Comprobar de forma especial:


o Trastorno depresivo mayor.
o Trastorno de ansiedad generalizada.
o Trastorno de pnico.
o Delirio.
Sondear si toma algo para dormir y abuso de sustancias estimulantes.

Sondear enfermedades mdicas

t
anModificado de Vzquez C y American Family Physician204,205

114

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Diario del sueo-vigilia

an

ns
de

G
a
u

t
es

de

ac
n
i

ic
bl

9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00

la

8:00

s
de

de

c
ni

t
c
r
P

pu
ca

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

8:00 9:00 10:00 11:00

12:00

12:00

13:00
L

13:00

14:00

14:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

8:00

15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00
AO
D

ac

DD/MM/AA

8:00 9:00 10:00 11:00

l
C

DD/MM/AA

t
es
nd
pe

Ejemplos:

Sombrear las casillas que corresponden a las horas de sueo y siesta


1. Seale en el diario la informacin que se indica a continuacin, escribiendo la letra que corresponda:

Hora de acostarse: A

Hora de levantarse: L

Hora en que se apaga la luz (oscuridad): O

Despertares nocturnos: D

Luz encendida: E

DD/MM/AA

Rellenarlo cada noche, para informar sobre las condiciones del sueo durante el da (por ejemplo, siestas).
Mantenerlo actualizado, sobre todo durante el perodo de observacin, para obtener una visin global de los cambios en el sueo con el paso del tiempo.

FECHA

do

Consignas para el paciente:


- Rellenarlo todas las maanas, en funcin de los recuerdos de la noche anterior (El diario de sueo no es un instrumento de precisin).

Anexo 5.

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a
e

nt
ie
su

15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00
AE
O

liz
a
tu

n
ci

115

Anexo 6. Instrumentos de medida del insomnio


(escalas)
ISI81: Insomnia Severity Index. ndice de Gravedad del insomnio

1. Indica la gravedad de tu actual problema(s) de sueo:


Nada

Leve

Moderado

Dificultad para quedarse dormido/a:

Dificultad para permanecer dormido/a:

Despertarse muy temprano:

te

2. Cmo ests de satisfecho/a en la actualidad con tu sueo?


Muy satisfecho

Moderadamente satisfecho
1

Grave Muy grave

t
es

su

liz
a
4tu
ac
4

n
ci

n
ie
d
n
pe Muy insatisfecho
4

a
ic
n
3. En qu medida consideras que tu problema de sueo interfiere con tu funcionamiento
diario (Ej.: fatiga durante
l
C
el da, capacidad para las tareas cotidianas/trabajo, concentracin, memoria,aestado de nimo etc.)?
tic Mucho
c

Nada
Un poco
Algo
Muchsimo

Pr

0
1
2
3
4
de
a
u
4. En qu medida crees que los dems se dan cuenta de tu G
problema
de sueo por lo que afecta a tu calidad de
a
t
vida?
es

Nada
Un poco
Algo
Mucho
Muchsimo
e
d
n

0
1
2
3
4

ci
a
lic problema de sueo?
b
5. Cmo ests de preocupado/a por tu actual
pu

Nada
Un poco la
Algo
Mucho
Muchsimo
e

0
1 d
2
3
4
s
de
os

a
Correccin:
5
e
Sumar la puntuacin
de todos los tems:
d
s
(1a + 1b + 1c + 2 + 3 + 4 + 5) = ____
m
El intervalo
o de la puntuacin total es 0-28.
d
i
r
ur
c
Interpretacin:
ns
a
r
La
t puntuacin total se valora como sigue:
an

H 0-7 = ausencia de insomnio clnico

8-14 = insomnio subclnico


15-21 = insomnio clnico (moderado)
22-28 = insomnio clnico (grave)

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

117

PSQI206,207: Pittsburgh Sleep Quality Index. ndice de Calidad del sueo de Pittsburgh
INSTRUCCIONES: Las siguientes cuestiones hacen referencia a tus hbitos de sueo slo durante el ltimo mes. Tus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayora de das y noches del ltimo mes. Por favor contesta a todas las
preguntas.
1. Durante el ltimo mes, a qu hora solas acostarte por la noche?
HORA HABITUAL DE ACOSTARSE: ________
2. Durante el ltimo mes, cunto tiempo (en minutos) te ha costado quedarte dormido despus de acostarte por las
.
noches?
n
i
NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEO: ________
ac

liz
a
tu

3. Durante el ltimo mes, a qu hora te has levantado habitualmente por la maana?


HORA HABITUAL DE LEVANTARSE: _________

su

ac

t diferente del
4. Durante el ltimo mes, cuntas horas de sueo real has mantenido por las noches? (puede ser
en
i
numero de horas que estuviste acostado)
nd
HORAS DE SUEO POR NOCHE: __________
pe

st

e Por favor contesta todas las


Para cada una de las cuestiones siguientes, selecciona la respuesta ms adecuada a tu situacin.
y
preguntas de detrs de la pgina.
a

an

ic
ln
C
5. Durante el ltimo mes, con qu frecuencia has tenido un sueo alterado a consecuencia
de....?
a
it c
(a) no poder conciliar el sueo despus de 30 minutos de intentarlo: rc
q No me ha ocurrido
q Menos de una vez q Una o dos veces P q Tres o ms veces
de
durante el ltimo mes a la semana a la semana
a la semana
a

u
G
(b) despertarse en mitad de la noche o de madrugada:
ta
s
q No me ha ocurrido
q Menos de una vez q Unae o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana daela semana a la semana
n
i
c
(c) tener que ir al bao:
a
lic q Una o dos veces q Tres o ms veces
q No me ha ocurrido
q Menos de una bvez
u
durante el ltimo mes a la semanap
a la semana a la semana
la
e
(d) no poder respirar adecuadamente:
sd
e
q No me ha ocurrido
q Menos
d de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes osa la semana a la semana a la semana
a
5
(e) tos o ronquidos: e
d
q No me ha ocurrido
q Menos de una vez
q Una o dos veces q Tres o ms veces
s

durante el ltimo
mes
a
la
semana
a la semana a la semana
m
o
d
rri de fro:
(f) sensacin
u
q Noscme ha ocurrido
q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
n
tradurante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana
(g) sensacin de calor:
q No me ha ocurrido
q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana
(h) pesadillas
q No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

118

q Menos de una vez


q Una o dos veces
q Tres o ms veces
a la semana a la semana a la semana

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

(i) sentir dolor


q No me ha ocurrido q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana
(j) otra causa(s), describir: ___________________________________________________
Con qu frecuencia ha tenido un sueo alterado a consecuencia de este problema?
q No me ha ocurrido q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana
6. Durante el ltimo mes, cmo calificaras, en general, la calidad de tu sueo?
q Muy buena
q Bastante buena
q Bastante mala
q Muy mala

liz
a
tu

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

7. Durante el ltimo mes, con que frecuencia tuviste que tomar medicinas (prescritas o automedicadas)
para poder
st
e
dormir?
y
q No me ha ocurrido q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms vecesica
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana ln

an

C
a
c
i
t
8. Durante el ltimo mes, con que frecuencia tuviste dificultad para mantenerte
despierto mientras conducas,
c
r
comas o desarrollabas alguna actividad social?
P
q No me ha ocurrido q Menos de una vez q Una o dos veces q
deTres o ms veces
a
durante el ltimo mes a la semana a la semana
u a la semana
G
a
st
9. Durante el ltimo mes, cmo de problemtico ha eresultado
para ti el mantener el entusiasmo por hacer las
e
d
cosas?
n
i
ac
q No ha resultado problemtico en absoluto
ic
l
q Slo ligeramente problemtico
ub
p
q Moderadamente problemtico
la
e
q Muy problemtico
d
s
de
10. Tienes pareja o compaero/a
de habitacin?
os

a
5
q No tengo pareja ni compaero/a
de habitacin
e
d
q Si tengo pero duerme
en otra habitacin
s

m duerme en la misma habitacin y distinta cama


q Si tengo, pero
o
q Si tengo
ridy duerme en la misma cama
r
u
Si tienes
sc pareja o compaero/a de habitacin con el que duermes, con qu frecuencia, durante el ltimo mes, te ha dicho que has
n
tenido...
tra
(a) ronquido fuertes
q No me ha ocurrido q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana
(b) largas pausas entre las respiraciones mientras dorma
q No me ha ocurrido q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

119

(c) temblor o sacudidas de las piernas mientras dorma


q No me ha ocurrido
q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana
(d) episodios de desorientacin o confusin durante el sueo
q No me ha ocurrido
q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana

(e) otro tipo de trastorno mientras dorma, por favor descrbelo: __________________
q No me ha ocurrido
q Menos de una vez q Una o dos veces q Tres o ms veces
durante el ltimo mes a la semana a la semana a la semana

liz
a
tu

n
ci

ac

Interpretacin: Las 4 primeras preguntas se contestan de forma concreta. Las restantes se contestan mediante una escala con 4 grados.
su Al ser corregido slo se valoran las 18 primeras preguntas, que son las que debe contestar el propio sujeto (las 5 ltimas las debera contestar
el
compaero de
e
nt subjetiva, latencia
e
cama). De la puntuacin se obtienen 7 puntuaciones que nos informan de otros tantos componentes de la calidad de sueo: calidad
i
nd calor, fro), uso de
de sueo, duracin de sueo, eficiencia de sueo, perturbaciones de sueo (frecuencia de alteraciones como tos, ronquidos,
e
p recibe una puntuacin
medicacin hipntica, disfuncin diurna (facilidad para dormirse realizando alguna actividad como cansancio). Cada componente

t
s de 3 seala graves problemas a
discreta que puede ir de 0 a 3. Una puntuacin 0 indica que no existen problemas a ese respecto, mientras que siees
y total (PT), que puede ir de 0-21.
ese nivel. La suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los componentes parciales genera una puntuacin
ca
Segn Buysse y cols, una PT de 5 sera el punto de corte que separara a los sujetos que tienen buena calidad
ni de sueo de aquellos que la tienen mala:
una puntuacin igual o inferior a 5 sealara a los buenos dormidores.

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

120

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 7. Medidas de resultados utilizadas para evaluar la eficacia/efectividad de las intervenciones terapeticas para el insomnio
Medida de resultado primaria

.
Informe subjetivo del paciente acerca de la calidad del sueo nocturno (por ejemplo, satisfaccin con el tiempo que tardan en
n
i
quedarse dormidos o que pasan despiertos por la noche, con la duracin del sueo nocturno, sensacin de obtener un sueoac
liz
reparador etctera).
ua

Medidas de resultado secundarias


1. Parmetros de sueo*

te

su

t
ac

Latencia del sueo (minutos)

e de dormirse.
Tiempo trascurrido entre la hora de acostarse o apagar la luz y ladihora

Tiempo total de sueo (minutos)

Tiempo total de sueo nocturno obtenido.

Mantenimiento del sueo nocturno


(nmero)

Nmero de despertares a lo largo de la noche.

c
ni

l
Tiempo total de vigilia nocturna desde el inicio
C del sueo hasta el despertar final.

Tiempo despierto despus del inicio


del sueo (minutos)

ca

Eficiencia del sueo (%)

Tiempo total despierto (minutos)


Sueo de ondas lentas (minutos y %)
Sueo REM (minutos y %)

t
es

n
pe

la

i
ct

r
Porcentaje de sueo obtenido respecto al tiempo en cama. Se calcula mediante la
P
siguiente formula:
de
a de sueo) / (tiempo total en cama)]*100
[(tiempo total
u
Una eficiencia de sueo
G <85% se considera clnicamente significativa.
a
st nocturna.
Tiempo total de e
vigilia
de
Tiempo y ncantidad de relativa de sueo profundo obtenido durante el registro con
i
polisomnografa
(PSG) (fase 3; Anexo 2).
ac
c
i
l
b
y cantidad de relativa de sueo REM obtenido durante el registro PSG
uTiempo

p (Anexo 2).

2. Calidad del sueo


sd
Puntuacin global en escalas estandarizadas
relacionadas con el sueo (por ejemplo, ndice de Calidad de Sueo de Pittsburg e
de
ndice de Gravedad del Insomnio;
os Anexo 6)

a
5
3. Funcionamiento diurno
e
Puntuacin global endescalas estandarizadas relacionadas con la fatiga o somnolencia diurna (por ejemplo, Escala de Gravedad de
s
Fatiga, Escala de Fatiga del Profile of Mood Status, Escala de Somnolencia de Epworth).
m
Rendimiento oen tareas de atencin y concentracin (por ejemplo, tareas computerizadas o de papel y lpiz de tiempo de reacd
i
cin) rr
u
sc de vida
n
4. Calidad
tra

Puntuacin global en escalas estandarizadas relacionadas con la calidad de vida (por ejemplo, Escala Breve de resultados Mdicos

an (SF-36)).

5. Frecuencia de efectos secundarios


Cantidad, persistencia y frecuencia de efectos secundarios no deseados (por ejemplo, ansiedad al despertar, molestias gastrointestinales etctera).
*Los parmetros de sueo se refieren a aquellos que se obtienen mediante diario de sueo-vigilia, actigrafa, o PSG; excepto el
tiempo y cantidad relativa de fases de sueo que nicamente pueden obtenerse mediante PSG.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

121

Anexo 8. Recomendaciones para ayudar a corregir las


creencias y actitudes sobre el insomnio
Mantenga unas expectativas realistas acerca de la cantidad de sueo nocturno que
uno puede conseguir.
Examine a qu atribuye las causas del insomnio. En ocasiones el insomnio ocurre por
.
factores que podemos controlar (haber tomado alcohol, por ejemplo) y en otras ocasiones in
ac
por factores que no (una mala digestin, un disgusto reciente, por ejemplo).
iz
l
a
tu
No eche la culpa de todo lo malo que ocurra durante el da nicamente al insomnio.
c
a
Examine qu otras cosas han podido causar su bajo rendimiento, mal genio o sensacin
de
su
e
t
n
cansancio.
ie
d
n
No haga de una mala noche de sueo una catstrofe.
pe
Todos podemos tener en algn momento una noche de insomnio.
t No le d tanta
es
importancia al sueo.
y

c
iinsomnio.
Desarrolle cierta tolerancia a los efectos de una noche de
Tras una noche
ln
C
de insomnio es normal sentirse agotado, haga actividades aplacenteras, y no le eche la cultic
c
pa de todo lo malo al insomnio.
r
Pfisiolgico,
No se esfuerce en dormir. El sueo es un proceso
nunca debemos forzarnos
de
a
a dormir si no tenemos sueo.
u
n
i

de

t
es

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

122

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 9. Objetivos terapeticos de las herramientas


de manejo del insomnio
a. Educacin para la salud
Objetivos:
Dotar de informacin adecuada sobre el sueo
Facilitar la aceptacin y el seguimiento del tratamiento

liz
a
tu

n
ci

b. Higiene del sueo


ac
Objetivos:
u
s
Favorecer mejores hbitos de sueo
e
t
n
Aumentar la conciencia y el conocimiento del impacto de los hbitos de salud y los factores
ie del entorno
d
en el sueo
en
p
Protegerse contra factores potencialmente perjudiciales para el sueo: estilo detvida y el entorno, in
es del ruido, la luz y la
cluyendo la alimentacin, el ejercicio fsico, el uso de alcohol de sustancias; adems
y
a
temperatura
ic
n
l
Romper con la creencia: esos factores ni me afectan ni son importantes
C
a
Aunque una higiene del sueo inadecuada raramente es por s misma
la causa primaria del insomnio,
tic
c
puede entorpecer el progreso e interferir en los esfuerzos clnicos
para
modificar
otros patrones de con
r
P
ducta poco apropiados y las cogniciones que no son funcionales.
e

a
c. Procedimiento de control de la respiracin para facilitar
el sueo
u
G
Objetivos:
ta
es
Reducir el nivel de activacin fisiolgica.
de
Reducir el tiempo que uno tarda en dormirse.
n
i
Al dormir se produce un aumento de dixidocde
a carbono en sangre. A su vez, ste produce un efecto sedante.
c
i
Dicho procedimiento de respiracin pretende
bl producir un aumento de la concentracin de CO2 en sangre.
pu

d. Control de estmulos
la
e
Objetivos:
d
s
Romper el condicionamiento
de entre los estmulos ambientales y el insomnio.
s
Fomentar otros estmulos
o que induzcan a dormir.

La forma en que se
de ha producido el condicionamiento entre ciertos estmulos ambientales y el insomnio
s
suele ser:

m
El pacienteotpicamente
se ha ido a la cama en un estado de activacin emocional y fisiolgica incompatible
rr id Sin embargo, se queda en la cama intentando dormir y ni sale de ella ni de la habitacin.
con dormir.
u
Entonces,
sc el hecho de estar despierto en la cama se asocia a los estmulos ambientales (la habitacin,
n
la
tracama, etctera). Si esta asociacin se produce con frecuencia, el condicionamiento ser cada vez ms
n
a
H fuerte, y el insomnio se producir con mayor frecuencia ya que el propio entorno de dormir se ha convertido
en un estmulo (condicionado) del no dormir. Cuando el paciente ha desarrollado miedo a no dormir, este
condicionamiento desencadenar reacciones incompatibles con dormir (excesiva activacin emocional)
incluso antes de irse a la cama, y por tanto, otros estmulos ambientales u otras conductas se vern
condicionadas (por ejemplo, la rutina antes de dormir, leer un libro cuando no se puede dormir, etctera).
Lo mismo es aplicable en caso de que el problema sean los despertares a lo largo de la noche, ya que el
problema del individuo es la incapacidad para volver a quedarse dormido tras el despertar.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

123

e. Restriccin de sueo
Los insomnes tienden a pasar un tiempo excesivo en la cama para compensar su dficit de sueo y para
asegurarse que consiguen su parte necesaria de sueo; con el tiempo esta estrategia slo consigue
perpetuar el insomnio.
Objetivos:
Producir un estado de ligera privacin de sueo que, a su vez, produce un inicio del sueo ms inmediato,
mejora la continuidad del sueo y facilita un sueo ms profundo (con ms cantidad de fases 3 y 4).
Reducir la cantidad de horas que se pasan en la cama (intentando que se aproximen lo ms posible al
.
n
i
tiempo de sueo estimado)
ac
Incrementarlas gradualmente hasta conseguir una duracin ptima del sueo.
iz
l
a
tu
El tiempo permitido en cama se ir ajustando en funcin de la eficiencia del sueo (ES). sta se calcula
c
con la siguiente frmula: [Tiempo total de sueo (TTS) / Tiempo total en cama (TEC)] x 100 = ESu a
s
e la semana
El tiempo en cama se incrementar de 15 a 20 min cuando la ES haya sido de ms del 85% en
t
n
ie y no se modi
previa. Se reducir en la misma medida cuando la ES haya permanecido por debajo del 80%
d
en se consiga una
ficar cuando la ES est entre el 80% y el 85%. Se harn ajustes peridicos hasta pque

duracin ptima del sueo.


st

y
Indicaciones:
ca
i
a) El tiempo en cama no debe reducirse a menos de 4 5 horas por noche, allnmargen de lo poco satisfactoria
C
que pueda ser la eficiencia del sueo. Es mejor restringir inicialmente
a el tiempo en cama tanto como el
c
i
t
paciente lo pueda tolerar.
c
r
b) El criterio especfico de ES utilizado para modificar el tiempoP permitido en cama puede cambiarse en
de
funcin de cada situacin clnica.
a

u
c) Los cambios en el tiempo en cama permitido se suelen
G hacer semanalmente, aunque en ocasiones
a
puede ser necesario hacer cambios ms frecuentes.
st
e
d) La restriccin del sueo implica prescribir unaeventana de sueo especfica (momento de acostarse y
d
momento de levantarse), ms que una cantidad
n obligatoria de tiempo que se debe pasar en la cama.
i
e) El paciente debe poder elegir tanto la hora
ac de acostarse como la hora de levantarse. Por ejemplo, uno
ic
l
puede elegir acostarse a las 23 horas,
ub pero debe levantarse cinco horas ms tarde (es decir, a las 4 de
p
la madrugada). Por tanto, es preferible
mantener una hora de levantarse regular y reajustar solamente el
la
e
momento de acostarse.
sd
f) Los lmites mnimos y mximos
de del tiempo permitido en cama deben basarse tanto en el sueo nocturno
s diurno.
como en el funcionamiento
o

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

ns

124

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 9a. Educacin para la salud (Formato para


el paciente)
Algunas cosas que toda persona que padece insomnio debe saber son:
El dormir no es una actividad uniforme. Durante el sueo aparecen fases con diferente grado de profundidad.

liz
a
tu

La necesidad de dormir disminuye conforme aumenta la edad.


El insomnio es especialmente frecuente en las personas mayores.

te

su

n
ci

ac

n
El sueo es una necesidad tan importante como otras necesidades biolgicas
(coie
d
mer, beber agua). Pese a ello, la cantidad y calidad del sueo puedeenverse afectada
p
por factores biolgicos, fsicos y psicolgicos.
t

an

es
y
Cada persona tiene su propia necesidad de sueo. Aunque loa habitual sea 7-8 horas
ic
diarias, hay personas que necesitan dormir ms y otras menos
ln y no padecen ninguna
C
alteracin del sueo.
a
it c
c
Los trastornos del sueo son muy numerosos y elPrinsomnio
es el ms comn.
e
d
a
El hecho de padecer insomnio no tiene consecuencias
irreversibles para la salud.
u
G
No obstante, puede afectar a la actividad diurna
y dificultad las tareas que requieran
ta
atencin, as como producir somnolencia.
es
de
n
Los factores fsicos pueden afectar
i la conciliacin y el mantenimiento del sueo:
temperaturas extremas, ruido cambiental...
ac
i
bl
u
p
Los problemas de salud apueden
producir insomnio. Entre ellos: dolor crnico, snl
drome de piernas inquietas,
apnea de sueo, hipertiroidismo.
e
sd
e
d
s que pueden producir alteraciones del sueo: estimulantes del sis Existen sustancias
o

tema nervioso acentral


(cafena, anfetaminas, tena...), corticoides, bloqueantes adre5
nrgicos, broncodilatadores.
de
s

m
Hay sustancias
cuya retirada producen dificultades en el sueo como reaccin de
o
d
abstinencia:
cocana,
cannabis, antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas.
i
rr
u
c
nsLas pastillas para dormir producen tolerancia (la dosis habitual produce menos

a
tr
efecto, con lo que se necesitan dosis ms altas) y reacciones de abstinencia (que
ocurren cuando una persona con adiccin a una sustancia deja de consumirla). Pueden ser necesarias en algunos momentos especialmente crticos, pero no debe prolongarse su consumo de manera innecesaria.

Las tcnicas psicolgicas son eficaces pero requieren la participacin activa del paciente.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

125

Anexo 9b. Higiene del sueo (Formato para el paciente)


Con la higiene del sueo se pretende crear mejores hbitos del sueo y romper con la
creencia de que estos factores ni me afectan ni son importantes.
Medidas de higiene del sueo:

a
1. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana
iz
l
a
y vacaciones.
tu
c
a
2. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptndolo a las necesidades
u reas
les de sueo. Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueo
y al
e
nt un sueo
contrario, permanecer durante mucho tiempo en la cama puede producir
e
i
nd
fragmentado y ligero.
e
p
3. Evitar la siesta. En casos concretos, se puede permitir una siesta tdespus
de comer,

s
e
con una duracin no mayor de 30 minutos.
y
4. Evitar las bebidas que contienen cafena y tena. Tomadas
ca por la tarde alteran el
i
ln
sueo incluso en personas que no lo perciben.
C
a
5. El alcohol y el tabaco, adems de perjudicar la salud,
ic perjudican el sueo y, en
t
c
este sentido, se debe evitar su consumo varias horas
r antes de dormir.
P
6. Realizar ejercicio regularmente, durante al menos
una hora al da, con luz solar,
de
preferentemente por la tarde y siempre al menos
tres horas antes de ir a dormir.
a
u
G
7. En la medida de lo posible mantenga el dormitorio
a una temperatura agradable
a
t
s
y con unos niveles mnimos de luz y eruido.
e
8. El hambre y las comidas copiosas dpueden
alterar el sueo. Evitar acostarse hasta
n
que hayan pasado dos horas despus
de la cena. Si se est acostumbrado a ello,
i
ac de acostarse (por ejemplo, galletas, leche o quetomar algo ligero antes de lalichora
b
so), no tomar chocolate, grandes
cantidades de azcar y lquidos en exceso. Si se
pu
despierta a mitad de lalanoche, no comer nada o se puede comenzar a despertar
e
habitualmente a la misma
hora sintiendo hambre.
sd
e
d la cama actividades tales como: ver la televisin, leer, escuchar
9. Evitar realizar en
os

la radio
a
5 ejercicios intensos o utilizar el ordenador en las dos horas previas al
10. Evitar realizar
e
d
sueo nocturno.
s

n
ci

o
Para pacientes
mayores tener en cuenta adems:
id

r
ur
c
1. nsLimitar el consumo de lquidos por la tarde, sobre todo si la frecuencia urinaria es
tra un problema.

an 2. Pasar tiempo al aire libre y disfrutar de la luz solar.

3. Caminar y hacer ejercicio en la medida de sus posibilidades, pero no cerca de la


hora de acostarse.
4. Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos pueden tener sobre el sueo.
Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el da pueden afectar
de forma desfavorable al sueo.

126

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 9c. Control de la respiracin para facilitar el


sueo (Formato para el paciente)
1. Tenderse boca arriba en posicin de relajacin. Cabeza a la altura del cuerpo o ms
baja.
2. Cerrar los ojos.

iz

l
3. Inspire suavemente. No hinche excesivamente los pulmones. Espire todo el aire.
ua
t
Repita el ejercicio 3 veces.
ac

n
ci

su

4. En la 3 respiracin suelte todo el aire y mantngase sin inspirar el tiempoteque puen al final
da. Entonces repita las tres respiraciones suaves y vuelva a retener el aliento
ie
d
de la tercera espiracin.
en

an

t
5. Para ayudarse a contener la respiracin y aguantar sin inspirar
es durante unos moy
mentos, concntrese en una imagen mental agradable / placentera.
a
ic
n
l
6. Una vez que haya repetido 5 a 8 veces el ciclo (3 inspiraciones
y espiraciones seC
a
guido de un periodo de contencin de la respiracin
despus de una espiracin
tic
c
mxima) sentir deseo de respirar con normalidad,
relajado
y somnoliento. Respire
r
P
entonces suavemente y con normalidad. El sueo
le vendr fcilmente.
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

127

Anexo 9d. Control de estmulos (Formato para el paciente)


Para romper la asociacin entre el contexto en que se duerme y el insomnio se pueden
seguir las siguientes instrucciones:

.
1. No utilice la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir. No lea, ni
n
i
vea la televisin, no hable por telfono, evite preocupaciones, discutir con la pareja, ac
liz
o comer en la cama. La nica excepcin a esta regla es que puede tener actividad
a
tu
sexual en la cama.
ac
u

s
2. Establezca una serie de rutinas previas al sueo regulares que indiquen que
e se acert
n
ca el momento de acostarse: por ejemplo, cierre la puerta, lvese los dientes,
proie
d
n
grame el despertador y realice todas aquellas labores que sean lgicas
para este
pe
momento de la noche. Realcelas todas las noches en el mismotorden. Adopte la
es
postura para dormir que prefiera y site sus almohadas y mantas
y preferidas.
ca

i
3. Cuando se est metido en la cama, se deben apagar laslnluces
con la intencin de
C rato (alrededor de 10-15
dormirse inmediatamente. Si no se puede dormir enaun
ticConviene dedicarse a alguna
minutos), hay que levantarse e ir a otra habitacin.
c

actividad tranquila hasta que se empiece a sentirPrsueo, y en este momento, volver


al dormitorio para dormir.
de
a
u

4. Si no se duerme en un perodo de tiempoG breve, debe repetirse la secuencia anteta


rior. Hacerlo tantas veces como sea necesario
durante la noche. Utilizar este mismo
es
e
procedimiento en caso de despertarse
d a mitad de la noche si no se consigue volver
n
a dormirse aproximadamente a los
i 10 minutos.

an

ac
c
i
l
5. Mantenga regular la hora de
b levantarse por la maana. Poner el despertador y lepu a la misma hora cada maana, los das laborales y los
vantarse aproximadamente
la
festivos, independientemente
de la hora en que uno se haya acostado, regulariza el
e
d
s y sincroniza el ritmo de sueo-vigilia.
reloj biolgico interno
e
d
s
o
6. No duerma ninguna
siesta durante el da. Si uno se mantiene despierto todo el da
a
5
tendr mse sueo por la noche. Pero si la somnolencia diurna es demasiado agod
biante ses puede
permitir una pequea siesta despus de comer a condicin de que

no dure
m ms de media hora.
o
d
i
r
7. Intente
relajarse al menos una hora antes de ir a la cama. Evite utilizar la cama para
ur
c
s
dar
vueltas
a sus preocupaciones. Puede reservar, en otro momento del da, 30
n
rt a
minutos para reflexionar sobre aquello que le preocupa, intentando encontrar las
soluciones, (le podra ayudar escribirlo en una hoja de papel). Cuando est en la
cama, si vuelven las preocupaciones, dgase a s mismo: basta, ya pensar en ello
maana, ahora es hora de dormir.

8. No utilice el ordenador antes de irse a la cama porque la luminosidad de la pantalla


puede actuar como un activador neurolgico.

128

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 9e. Restriccin de sueo


Las personas con insomnio tienden a estar ms tiempo en la cama del necesario para
compensar el no haber dormido bien. Con el tiempo esta estrategia slo consigue mantener el insomnio.
Con esta tcnica se pretende producir un estado de ligera falta de sueo. Este estado
n.
facilita quedarse antes dormido, dormir con menos interrupciones y conseguir un sueo ci
a
ms profundo. Para conseguir esto hay que reducir la cantidad de horas que se pasan en
iz
l
a
la cama intentando que se aproximen lo ms posible al tiempo que se estime necesario.
tu
c
a
Posteriormente se ir incrementando el tiempo en la cama hasta conseguir una duracin
su
ptima del sueo.
te

en

i
nd
e
p

Indicaciones:
pueda tolerar. En
a) Hay que restringir inicialmente el tiempo en cama tanto como ustedstlo
e
cualquier caso, el tiempo en cama no debe reducirse a menos de y4 5 horas por noche.
b) La restriccin del sueo implica determinar el momento deicaacostarse y el momento
ln
de levantarse, ms que la cantidad obligatoria de tiempo
C que se debe pasar en la
a
cama.
ic
t
cla hora de levantarse. Por ejem
c) Usted puede elegir tanto la hora de acostarse como
Pr
plo, se puede elegir acostarse a las 23 horas, pero
de debe levantarse cinco horas ms
atanto, es preferible mantener una hora
tarde (es decir, a las 4 de la madrugada). Por

u
G el momento de acostarse.
de levantarse regular y reajustar solamente
ta
d) Los cambios en el tiempo en cama permitido
se suelen hacer semanalmente, aunes
e
que en ocasiones puede ser necesario
d hacer cambios ms frecuentes.

ic

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

l
ub

i
ac

s
de

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

129

Anexo 10. Retirada gradual de las BZD


Protocolo de retirada gradual de BZD, que figura en la Gua de Prescripcin Teraputica
de la Agencia Espaola del Medicamento182.
Las benzodiacepinas se pueden retirar en fases quincenales de aproximadamente un
octavo (intervalo de un dcimo a un cuarto) de la dosis diaria. Ante un paciente difcil n.

se puede seguir este protocolo de retirada:


ci

an

a
iz
l
a
1. Cambiar el tratamiento del paciente por una dosis diaria equivalente de diazepam,
tu
c
a
preferentemente por la noche.
su
e
nt
2. Reducir la dosis de diazepam cada 2-3 semanas de 2 2,5 mg; si apareceniesntomas
de
d
abstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren.
n
pe

st
3. Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalonesemenores;
es preferiy exagerada.
ble reducir la dosis con una lentitud excesiva que con una premura
a
ic
n
l para la retirada puede
4. Suspender completamente la medicacin; el tiempo necesario
C
a
variar desde unas 4 semanas hasta un ao o ms.
tic
c

Pr
de
a

u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra

130

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 11

Aprendiendo a conocer y manejar


el insomnio

liz
a
tu

n
ci

Informacin para el paciente ac


en

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

i
nd
e
p

te

su

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

131

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

pu
a
l
Esta informacin para pacientes
ha sido realizada por el grupo de trabajo de la Gua de Prctica
de en Atencin Primaria, elaborada en el marco del Plan de Calidad
s
Clnica (GPC) sobre Insomnio
de de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. 2009. Guas de
para el Sistema Nacional
s
o
Prctica Clnicaen el SNS: UETS N 2007/5-1
a
5
Esta informacin
est tambin disponible en formato electrnico en la pgina web de GuaSade
s
lud y de la UETS. En estas pginas puede consultarse, adems, la versin completa y versin
m
resumida de la GPC.
do

an

tra

ns

rri
u
c Ilustraciones: Alaitz Herrero Arregui

132

Edita: Agencia Lan Entralgo.


Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
Gran Va, 27. 28013, Madrid. Espaa-Spain

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ndice
.

liz
a
tu

Por qu es necesario dormir?


e

Qu es el insomnio?

Qu tipos de insomnio hay?


a

c
ni

Cules son los factores que influyen Cl


a
ic
en el insomnio?
t
c
de

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

Pr

a
Cmo se hace el diagnstico?
u

t
es

Cules son las opcionesdede tratamiento?


n

i
ac

ic

bl para reflexionar sobre algunas


Sugerencias
u
p
creencias
la errneas relacionadas con el insomnio

de

s
de

o hacer para mejorar mi problema


Qu puedo
a
5
de insomnio?
e

an

tra

ns

o
rid
r
cu

s
m

Cmo puedo evaluar mis progresos con el


insomnio?

Dnde puedo aprender ms sobre el insomnio?

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

133

Por qu es necesario dormir?


.

El ser humano invierte, por trmino medio,


un tercio de su vida en
dormir. Dormir es una
actividad necesaria,
porque con ella se restablece el equilibrio
fsico y psicolgico bsico de las personas.

liz
a
tu

c
ni

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

l
C
a
La necesidad de sueo
tic
c
cambia, en cada persona, de acuerdor a la edad, estado de
P
salud, estado emocional y otros factores.
El tiempo ideal
de
de sueo es aquel que nos permita
a realizar las actividades
u
diarias con normalidad.
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
Hablamos de insomnio:
sd
e
d
s
o
Cuando los problemas de calidad y/o cantidad con el sueo,
a
5
sobrepasan
una intensidad que los hace intolerables.
e
d
Cuando
hay
dificultades en la capacidad de la persona para
s

madaptarse a las consecuencias negativas que se derivan de


do esos problemas, provocando sntomas como: alteraciones

Qu es el insomnio?

rri
u
c

an

ns
rt a

134

del humor, dificultad para concentrarse, somnolencia con


dificultad para poder dormirse durante el da, cansancio fsico y mental, estado general de nerviosismo, tensin y ansiedad.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las manifestaciones ms caractersticas del insomnio son las


dificultades para conciliar o mantener el sueo o el despertarse
demasiado temprano. En definitiva la falta de un sueo reparador.

liz
a
tu

n
ci

El sueo y el insomnio en las personas mayores:


ac
u
- Los mayores, no duermen menos sino que duermen distinto. Els
e
sueo se hace ms ligero y son ms frecuentes los despertares
nt
e
i
nocturnos.
nd
e
- En el sueo de los mayores influyen los cambios de vidaprelaciot
nados con la jubilacin, la mayor incidencia de problemas
de
es
salud y el mayor uso de medicacin.
y

ca

i
ln
C

Si usted es una de las mua


ic
chas personas que tienen
t
c
problemas de insomnio,
Pr
anmese, con una atencin
de
a

adecuada se puede supeu


rar. Si usted no puede ha- ta G
cer que el insomnio desa- es
de
parezca totalmente de su
n
i
vida, si puede aprender
ac a
c
i
manejarlo.
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s como antes, yo dorma como un lirn pero normalmente
ya no dorma
o
a
me despierto,
cuatro, cinco, seis veces vamos, como mucho estoy una
5
e
horad y media, dos horas durmiendo como mucho
s
m
do Es que si no duermes, yo por lo menos me levanto cansadsima, muy

rri
u
c

an

tr

s
an

irritable, muy nerviosa, tienes hasta fro, calor, ests destemplada, o


sea horrible

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

135

Qu tipos de insomnio hay?

liz
a
tu

Hay dos tipos principales de insomnio:


su

Insomnio primario: cuane


do la causa que lo provoca
nt
e
i
no se identifica fcilmente
nd
e
o no est asociado a ningup

t
na otra enfermedad
es
y
Insomnio secundario: apaa
ic
rece como consecuencia
n
l
C
de diferentes causas, tales
a
tic
como una enfermedad, un
c

trastorno mental, el consuPr


mo de ciertas sustancias o
de
a

medicamentos o la existenu
G
cia de problemas ambien- ta
s
tales (ruido, temperatura)e eo sociales (problemas familiares y
d
laborales, cambios de horario
por trabajo o viajes).
n
i
c
a
lic del insomnio tambin puede enconPero segn la duracin
b
pu
trarse:
la
de
Insomnio dde
es tipo transitorio: su duracin es inferior a una
semana.os
a de corta duracin o agudo: dura de una a cuatro
Insomnio
5
semanas.
de
s
Insomnio
crnico: dura cuatro semanas o ms.

m
do

an

tra

136

ac

rri
u
Yo llevo sin dormir montones de aos yo dorma siempre muy
c

ns

n
ci

bien, pues de repente no dorma, fue un verano en vacaciones...


fui al mdico, le cont empec con pastillas

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Cules son los factores


que influyen en el insomnio?
su
Hay muchos factores que intervienen en la aparicin y mantenie
nt
miento del insomnio. Entre los ms importantes destacan losiepsid
colgicos (tendencia a dar vueltas a las cosas, dificultades
en para
p
manejar las emociones negativas, creencias errneas en
t relacin
es
con el sueo, con los consiguientes hbitos inadecuados),
el esy
a
trs y el miedo a no dormir. En ocasiones, se podran
tener en
ic
cuenta, adems, factores hereditarios o familiares
ln y factores soC
a
cio-laborales que pueden influir en la aparicin
it c del insomnio.
c
Pr
de
a

u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
doHay personas que no llevan los problemas a la cama y nosotros nos los

an

liz
a
tu

n
ci

ac

tr

rri
u
llevamos
sc
Yo no s que es lo que es antes, si porque no me duermo pienso en los
an
problemas, o porque pienso en los problemas no me duermo

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

137

Cmo se hace el diagnstico?


.

liz
a
tu

n
ci

Se pueden utilizar dic


ferentes herramientas u a
s
para poder establecer
e
t
el diagnstico de su iproen
d
n
blema.
pe

st
e
se le
Historia clnica:
y
a
c
preguntar
i sobre alguln
nos aspectos
de su hisC
a
c
toriati familiar o de otras
c
enfermedades
que puePr
deda tener.
a Historia del sueo: se

u
G
necesita conocer sus horarios
de
sueo durante las 24 horas
ta
s
del da. Para recoger esta einformacin un diario de sueode
vigilia, donde usted anotar
informacin relacionada con
n

i
su sueo, puede resultar
un instrumento de gran utilidad.
c
ca
i
l
A veces, puede ser
til recoger informacin de la persona
ub
p
que duerme con
la usted, para conocer como transcurre su
e
sueo y la posible
influencia de su entorno.
sd
e
Exploracin
d fsica: ayuda a saber si sus sntomas tienen otra
s
o
causa que
no sea el insomnio.
a
5
puede que en su centro se utilice algn cues Cuestionarios:
de
tionario
especfico
para ayudarle en su diagnstico o para
s
mver los cambios que se experimentan con el tiempo.
o
ir d

ur

an

sc
an

tr

138

Para descartar cualquier otro trastorno de sueo u otra enfermedad, es posible que su mdico vea necesario que se realice
alguna prueba complementaria.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Cules son las opciones de


tratamiento?

liz
a
tu

n
ci

El tratamiento de su problema de insomnio tiene el objetivo ac


su
de mejorar la satisfaccin respecto al sueo, para conseguir
e
t
as, mayor calidad y cantidad, y que desaparezcan los efectos
en
i
nd
negativos diurnos.
pe
t
es
Los tratamientos habituales son las medidas de y higiene
del
a
sueo, las intervenciones psicolgicas y las intervenciones
faric
ln
macolgicas.
C
a
it c
c
Medidas de higiene del sueo:
r
P
Recomendaciones sobre hbitos saludables
de conducta para
de
ayudar a mejorar el sueo.
a
u
G
a
Intervenciones psicolgicas:
st
e
Pueden ser individuales oe grupales, con diferente grado de
d
complejidad, orientadas
n al manejo y modificacin de pensai
c que mantienen el insomnio y/o sus
mientos y de conductas
ca
i
l
consecuencias. ub
p
a
Medicacin: e l
sd
Para el tratamiento
del insomnio, los hipnticos son los mede
s
dicamentos
ms
utilizados.
Aunque parezca la solucin ms
o

a uso se limita a aquellos casos en los que no se resfcil, su


5
e
ponda
d a las medidas previas (higiene del sueo, intervencios
nes
psicolgicas) y durante el menor tiempo posible, debido
ma sus efectos secundarios.
do

an

tra

ns

rri
u
c

Su mdico de familia es la persona indicada para decirle qu


frmaco es el ms conveniente, cunto tiempo lo necesita y
qu posibles efectos secundarios pudiera causarle.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

139

Informe en su centro de salud sobre cualquier sustancia,


medicamento, producto de herbolario o medicina alternativa que est tomando.

an

tra

liz
Para encontrar el tratamiento ms adecuado para su problema,
a
acuda a su centro de salud. Prepare antes lo que quiere decir ctu
a
en la consulta. Cuntele sus sntomas fsicos y sus hbitos desu
e
sueo; puede ayudarle en ello que le acompae un familiar. No
nt
e
i
tema preguntar por aquellas cuestiones que no le han quedado
nd
e
claras.
p
t fundaEn relacin con las distintas opciones de tratamiento,eses
y
mental que exprese sus preferencias.
ca
i
ln
C
a
La recuperacin est en sus manos. Usted es lo ms
ic importante en este
t
proceso y quizs tenga que hacer algunos cambios
c en su estilo de vida
para conseguir mejorar su sueo.
Pr
e atienden las posibilidades
Valore con los profesionales sanitarios que dle
a

existentes en su centro de salud, y comente


con ellos el tratamiento a
u
seguir. Su opinin es muy importante aa Gla hora de decidir.
t
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
cu

n
ci

ns

140

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Sugerencias para reflexionar


sobre algunas creencias errneas
relacionadas con el insomnio

an

tra

ns

e
nt
Nuestras creencias tambin pueden influir en el inicio y eel
di
mantenimiento del insomnio. A veces habra que intentarncore
p
regir ciertas ideas y actitudes errneas que se tienen sobre
el

t
s
insomnio. Las siguientes recomendaciones le ayudarn
e en este
y
sentido.
a
ic
ln
C
a
Examine a qu atribuye las causas del insomnio.
En ocasiones
it c
c
el insomnio ocurre por factores que podemos
controlar
(haber
r
P
tomado alcohol, por ejemplo) y en otras
ocasiones por factores
de
que no (un disgusto reciente, por ejemplo).
a
u si no tenemos sueo. El
Nunca debemos forzarnos a dormir
G
ta
sueo es un proceso fisiolgico.
es
No le d tanta importanciadeal sueo. Todos podemos tener en
n
algn momento una noche
i de insomnio.
c
a
Sea realista acerca de
ic las horas de sueo nocturno que puede
l
b
conseguir.
pu
No haga de unalamala noche de sueo una catstrofe. Hay que
e
quitarle importancia
al hecho de no poder dormir una noche
sd
e
para que lad causa del insomnio no sea el propio miedo a padecerlo. os
a
Desarrolle
cierta tolerancia a los efectos de una noche de in5
e
somnio.
Tras una noche de insomnio es normal sentirse agotad
s
mdo, haga actividades placenteras. No todo lo que le ocurra ser
do debido al insomnio.
ri
r
No eche la culpa de todo lo malo que ocurra durante el da
cu

liz
a
tu

su

n
ci

ac

nicamente al insomnio. Examine qu otras cosas han podido


causar su bajo rendimiento, su mal genio o la sensacin de
cansancio.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

141

Qu puedo hacer para mejorar mi


problema de insomnio?

liz
a
tu

n
ci

Hay una serie de recomendaciones, o hbitos de sueo, que las ac


su
personas con insomnio pueden adoptar para disminuir su proe
t
blema, y favorecer as un sueo normal.
en
i
nd
pe
t
Mantenga un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana
es y
y
vacaciones. Los cambios constantes en los horarios de sueo aumentan la probabilidad
ca
i
de que se generen dificultades graves y crnicas para dormir.
ln
C a sus nece Permanezca en la cama el tiempo suficiente, pero no ms, adaptndolo
a
sidades reales de sueo. Reducir el tiempo de permanencia en la cama
icmejora el sueo
t
c
y, al contrario, permanecer durante mucho tiempo en la cama puede
r producir un sueo
P
fragmentado y ligero.
de
Si han pasado 30 minutos desde
a que se acost y sigue an sin dormir, levn
u
tese de la cama, vaya a otra habitacin
y haga algo que no lo active demasiado,
G
a la televisin, por ejemplo. Cuando vuelva a tener
como leer una revista o ver
t
es El objetivo es que usted asocie su cama con quedarsueo regrese a su dormitorio.
e
d
se dormido lo antes posible.
n
Evite la siesta cyilas situaciones que la propicien. En casos concretos, se puede
a
permitir una siesta
lic despus de comer, de duracin no superior a 30 minutos.
b
Evite realizar en la cama actividades
pu tales como: ver la televisin, leer, escuchar la radio, comer, hablar
por telfono, discutirNuestro cerebro
necesita asociar el dormitorio y la cama a la actividad de dormir.
la
Cuando en ese lugar se realizandeotro tipo de actividades el cerebro recibe un doble mensaje y se confunde.
es ej. pasear) durante al menos una hora al da, con luz
Realice ejercicio suaved(por
s la tarde y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.
solar, preferentementeopor

Si se realiza ejercicioavigoroso en las 3 4 horas previas a la hora de acostarse el sistema


5
nervioso puede activarse
y la sensacin de somnolencia perderse.
de
s
Repetir cada
noche
una
rutina de acciones que ayuden a prepararse mental y fsica
mente paramirse a la cama. Lavarse los dientes, ponerse el pijama, preparar la ropa del
o
da siguiente.
rid
r
u
Practicar
ejercicios de relajacin antes de acostarse puede contribuir a que duerma
sc Practique una respiracin lenta y relajada. Piense que es un globo que se hincha
n
mejor.
tra
lentamente y luego se deshincha. Imagine que pasan las nubes y en cada una de ellas escribe mentalmente

an
H una de sus preocupaciones para que se las lleve el viento. Puede practicar, por ejemplo, con el ejercicio disponible en la Web de Gua Salud (http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/pacientes11_ejercicio_relajacion.html).

142

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tomar un bao de agua a temperatura corporal tiene un efecto relajante, por lo que es una actividad que favorece el sueo.
Las bebidas que contienen cafena, como las colas y el caf, tomadas
por la tarde, alteran el sueo incluso en personas que no lo perciben.
.
La cafena es un estimulante del sistema nervioso. Adems, aunque no in
provoca adiccin (dependencia fsica en el organismo), si puede provocar ac
liz
una dependencia psicolgica.
a
u
El alcohol y el tabaco, adems de perjudicar
ct
a
la salud, perjudican el sueo y, en este sensu
tido, se debe evitar su consumo varias horas
e
t
antes de dormir. El alcohol es un depresor del sistema nervioso; si bien pueen
i
d
de facilitar el inicio del sueo, provoca despertares a lo largo de la noche y
en
p
adems provoca adiccin (dependencia fsica). La nicotina es un estimulante

del sistema nervioso (y no un tranquilizante, como suele creer quien fuma) y est
y
tambin provoca adiccin.
ca
El dormitorio debe tener una temperatura agradable y unos niveles imln y
nimos de luz y ruido. El dormitorio debe ser un lugar confortable, seguro
C
a
tranquilo, que incite al sueo.
ic
t
Procure no acostarse hasta que hayan pasado dos horas desde
c la cena. El hambre y las comidas
r
copiosas pueden alterar el sueo. Si se despierta a mitad de laPnoche,
es preferible no comer nada o se
e
puede comenzar a despertar habitualmente a la misma horadsintiendo
hambre.
a
Procure no tomar lquidos en exceso al final de la tarde
u y por la noche. Con esto puede evitar tener
G
que levantarse de la cama para ir al bao.
ta
Evite utilizar el ordenador
es en las dos horas previas al sueo nocturno. El
efecto luminoso de la pantalla
del ordenador puede aumentar su estado de actide
vacin.
n

ci cama para dar vueltas a sus preocupaciones. Puede


Evite utilizar ala
c
i
reservar, en otro
bl momento del da, 30 minutos para reflexionar sobre aquello
u
que le preocupa,
intentando encontrar las soluciones,
p
(le podralaayudar escribirlo en una hoja de papel).
e
Cuando
sdest en la cama, si vuelven las preocupaciones,
e
dgase
d a s mismo: basta, ya pensar en ello maana,
s es hora de dormir.
ahora
o
a No recurra a la automedicacin. El tomar medica5 mentos por su cuenta puede agravar el problema. Lo
de que puede ir bien a un insomne puede no ser adecuado
s

para otro.
m

id

r
Por ltimo,
ur recuerde que se puede aprender a manejar el insomnio y a disminuirlo progresivamente.

an

c
ns
a
tr

Ya estoy durmiendo Te dan pautas de higiene del sueo Cambiar los


hbitos de vida, lo que todos los das ests haciendo, cuesta un poco

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

143

Cmo puedo evaluar mis


progresos con el insomnio?

liz
a
tu

n
ci

El diario de sueo-vigilia es una herramienta que se puede ac


utilizar para recoger informacin sobre sus horarios de sueo;su
e
pero tambin a usted le puede ayudar para ver los progresos
nt
e
i
que consigue poniendo en prctica los consejos propuestos
nd ane
p
teriormente.

t
En l se registra la hora de acostarse, el tiempo que
es tarda en
y la noche
dormirse, la frecuencia con que se despierta durante
a
ic
y la hora de levantarse por la maana.
n
l
C diario de sueoA continuacin le proponemos un modelo de
a
tic
vigilia.
c

Pr
de
a

u
DIARIO DE SUEO-VIGILIA
G
ta
es en funcin de los recuerdos de
Rellenarlo todas las maanas,
de
la noche anterior.
n

ci
a
c
Rellenarlo cada noche,
para informar sobre las condiciones
i
bl
u
del sueo durante
el
da
(por ejemplo, siestas).
p
la
e
Sombrear lassdcasillas
que corresponden a las horas de sueo
e
y siesta. d
os

Sealeaen el diario la informacin que se indica a continua5


cin,
de escribiendo la letra que corresponda:
s
m
o
rid Hora de acostarse: A
r
u
sc Hora de levantarse: L
n
Hora en que se apaga la luz (oscuridad): O
tra
n
Despertares nocturnos: D
a
H
Luz encendida: E

144

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

do

an

tra

ns

rri
u
c
ac
AO

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

pu
y

G
a

DD/MM/AA

a
de

la
de
t
es
a
u
l
C

DD/MM/AA

de

s
de

8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

t
c
r
P
ca

Ejemplos:

s
ic
bl
n
i

1
2
3
4
5
6
7

1
2
3
4
5
6
7

FECHA
DD/MM/AA

DIARIO DE SUEO-VIGILIA

s
m

de

o
a
c
ni

t
es

nd
pe

AE

liz
a
tu
a

nt
ie
su
n
ci

ac

145

Dnde puedo aprender ms


sobre el insomnio?

Algunos libros para consultar

liz
a
tu

n
ci

ac
u
Auger L. Ayudarse a s mismo. Una psicoterapia mediante la razn. Santander.
s Ed. Sal
e
t
Trrea, 1997.
n
ie de RecurFabregas JJ, Garca E. Tcnicas de autocontrol. Madrid: Alambra, Biblioteca
d
n
sos Didcticos, 1988.
pe

Meichenbaum D, Jaremko M. Prevencin y reduccin del estrs.stBilbao:


Descle de
e
Brouwer, 1987.
y
Davis M, McKay M, Eshelman ER. Tcnicas de autocontrol emocional.
Barcelona: Martca
i
n

l
nez Roca, Biblioteca de Psicologa, Psiquiatra y Salud, CSerie Prctica, 1985.
a
Cautela, JR, Groden J. Tcnicas de relajacin. Barcelona:
ic Martnez Roca, Biblioteca
t
de Psicologa, Psiquiatra y Salud, Serie Prctica, 1985.
c
Pr
Estivill E, de Bjar S. Necesito dormir. DeBolsilloe .2005.
d SUMA de letras. 2009.
Solana A. La importancia de los peces fluorescentes.
a
u
De la Fuente V, Marinez C. Insomnio. Cmo vencer
las noches en blanco. Amat editoG
a
rial. 2009.
t
es
Zamardi M, Maltempi A. vencer el insomnio.
Soluciones para dormir placidamente.
e
d
Terapias verdes. 2007.
n
i Alteraciones del sueo en las personas mayores.
Estivill E. Dormir bien para vivir ms.
c
a
DeBolsillo. 2007.
lic
b
pu
a
l
Asociaciones de pacientes
y familiares
de
s
e
ASENARCO. Asociacin dEspaola
de Enfermos del Sueo.
s
Telfono: 976 282765
(Zaragoza)
o
a
E-mail: asenarco@hotmail.com
5
Pgina web:http://www.asenarco.es/
de
s

Recursoso mde Internet


d
rri
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/sleepdisordersspanish/htm/index.htm
u
c
http://familydoctor.org/online/famdoces/home.html
ns
a
tr
http://www.sleepfoundation.org/
n
a

H http://www.iis.es/

http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/insomnioP.asp

146

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 12. Glosario y abreviaturas


GLOSARIO
Actigrafa: Prueba que mediante un acelermetro colocado en la mueca del paciente
registra la actividad circadiana. Cuando no registra movimiento el paciente est dormido, .
n
por tanto se trata de una prueba indirecta para medir la cantidad de sueo. Esta tcnicaci
a
no est indicada por s sola para realizar un diagnstico de insomnio ni para evaluarlizla
ua
gravedad del problema.
ct

su

Alertamiento: Cambio brusco desde el sueo profundo a una fase ms superficial


e o al esnt
e
tado de vigilia, que puede conducir o no a un despertar. Ese estado de vigilia
di es de breve
nse
duracin y no llega a hacerse consciente para el sujeto. Su reconocimiento
realiza en los
e
p

registros polisomnogrficos teniendo en cuenta fundamentalmente las


t modificaciones del
es
electroencefalograma y del electromiograma.
y

a
ic
n
l Europe): Iniciativa InterAGREE (Appraisal of Guidelines, Research and EvaluationCfor
a
nacional para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prctica
clnica.
tic
c

r
P
AVAD (Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad):
medida de la carga global
de
ahabra podido vivir una persona, perdide enfermedad que refleja el nmero de aos que

u
G productiva perdidos por discapacidad.
dos por su defuncin prematura, y los aos dea vida
t
es
Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con
de una funcin teraputica. Consiste en la adquin

sicin de conocimientos y prcticas teraputicas


mediante la lectura de bibliografa especi
a
c
cfica seleccionada y recomendadali por el terapeuta.
b
pu
la
Carga de enfermedad (CdE):
e Es un indicador que permite medir las prdidas de salud que
d
para una poblacin representan
tanto las consecuencias mortales como las no mortales de
es
d
las enfermedades. Su unidad
de medida son los aos de vida ajustados por discapacidad
os

(AVAD, o DALYs en
ingls).
a
5
e
d
Cochane Library:
s Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin Cochram entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta organizacin.
ne, compuesta
o
d
i
r
ur
c
Disomnia:
Tipo de trastorno primario del sueo caracterizado por una alteracin de la
ns
cantidad,
calidad o del horario del sueo.
rt a
an

DSM-IV: Cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de
la American Psychiatric Association. Se trata de una clasificacin de los trastornos mentales
en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. Est confeccionada
para uso clnico, educacional y de investigacin. Su propsito es proporcionar descripciones
claras de las categoras diagnsticas, para que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

147

ECA (Ensayo clnico aleatorizado): Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento estndar
(o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en
los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento.
Eficiencia del sueo: Porcentaje de sueo obtenido respecto al tiempo en cama. Se calcula mediante la siguiente formula:[(tiempo total en cama) / (tiempo total de sueo)]*100. .
n
Una eficiencia de sueo <85% se considera clnicamente significativa.
ci

a
iz
l
a
Ejes multiaxiales en el DSM-IV: Evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales conciertu
c
a del
ne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en la planificacin
su
tratamiento y en la prediccin de resultados.
e
nt
e
i
nd con conteniEmbase: Base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica
e
p

do de medicina clnica y farmacologa.


t
es
y
a
Ensayo abierto: 1. Ensayo clnico en el que el investigador es conocedor
de la intervencin
ic
n
l
que se da a cada participante. 2. ensayo clnico con un diseoCsecuencial
abierto.
a
c
ti
c cualitativa para obtener inforEntrevista en profundidad: Es una tcnica de investigacin
r
P
macin mediante una conversacin entre un informante
con unas caractersticas fijadas
de
a
previamente y un entrevistador.

u
G
a
st los cuales ni los participantes (ciego) ni el perEnsayo ciego o doble ciego: Ensayos clnicoseen
e las terapias posibles, recibe cada individuo.
sonal mdico (doble ciego) saben cul de dentre
n

ci
a
c
Estudio de casos-control: Estudioli que identifica a personas con una enfermedad (casos),
b
por ejemplo cncer de pulmn,puy los compara con un grupo sin la enfermedad (control).
la
La relacin entre uno o varios
e factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enferd
medad se examina comparando
la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre
es
d
los casos y los controles.
os

a
5 Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos que
Estudio de cohortes:
e
d
presenta diferentes
grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparis
m
cin de la oenfermedad o condicin en estudio.
d
rri
u
c primario: Son los estudios que recogen datos originales. Los estudios primarios
Estudio
ns
a
setr diferencian de las sinopsis y revisiones que engloban los resultados de estudios indivin
a duales primarios. Tambin son diferentes de las revisiones sistemticas que resumen los
resultados de un grupo de estudios primarios.

Estudio Transversal-Descriptivo: Es aqul que describe la frecuencia de un evento o de una


exposicin en un momento determinado (medicin nica). Permite examinar la relacin
entre un factor de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una poblacin definida
y en un momento determinado (un corte). Llamados tambin estudios de prevalencia

148

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Grupo de discusin: Tcnica de investigacin cualitativa que sirve para identificar actitudes, posicionamientos, valoraciones o percepciones acerca de algo o alguien que tienen un
grupo de individuos.
Hiptesis de la internalizacin: El miedo al insomnio se internaliza y, a su vez, produce una
activacin emocional y somtica, que pasa a primer plano y agrava la excesiva activacin
fisiolgica preexistente y, en consecuencia, el insomnio de un modo circular y creciente, lo
que establece una forma condicionada de insomnio crnico

n
ci

a
Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud
iz
l
a
del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o confianza.
tu
c
A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza alu a95%).
s
Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor enteel 95% los
en
casos.
di
n
pe

Intervencin en crisis: Es una accin clsica que consiste en interrumpir


st una serie de acone
tecimientos que provocan anomalas en el funcionamiento normal
y de las personas. Este
a
c
modelo se basa en la psicologa del yo, en la teora del estrs, lai teora del aprendizaje, la
ln
teora del rol y la teora de la homeostasis (entre otras ).
C

a
ic
t
c
Investigacin cualitativa: Es una metodologa que comprende
una pluralidad de corrientes
Pr
tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza por estudiar
los fenmenos en su contexto
de
a
natural, intentado encontrar el sentido o la interpretacin
de los mismos a partir de los

u
G
significados que las personas les conceden. Para
ello se sirve de los materiales empricos
ta
s
(entrevistas, observaciones, textos, etc.) que
mejor
puedan describir las situaciones tanto
e
e
rutinarias como problemticas, y lo que significan
en las vidas de los individuos.
d
n
i
ac entre la hora de acostarse y la hora de dormirse.
Latencia del sueo: Tiempo trascurrido
ic
l
b
pu
la (nmero): Numero de despertares a lo largo de la noche.
Mantenimiento del sueo nocturno
e
d
es
d
Medline: Base de datos
predominantemente clnica producida por la National Library of
os
Medicine de EEUUadisponible en CD-Rom e Internet (PubMed).
5
de
Metaanlisis:sEs una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes
m
estudios (estudios
de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohortes, etc.) en un
o
d
i
rr
nico estimador,
dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.
u
sc
n
Morbilidad:
Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad en una poblacin.
tra
n
a
Mortalidad: Tasa de defunciones o el nmero de defunciones por una enfermedad determinada en un grupo de personas y un perodo determinado.
NICE: Forma parte del NHS (National Health Service de Inglaterra). Su papel es proveer a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

149

Observacin participante: Es una tcnica de investigacin cualitativa que establece una


comunicacin deliberada entre el observador y el fenmeno observado. El investigador
capta las claves de lo observado, interpreta lo que ocurre y obtiene as un conocimiento
sistemtico y completo de la realidad observada.
Parasomnia: Trastorno de la conducta durante el sueo asociado con episodios breves o
parciales de despertar, sin que se produzca una interrupcin importante del sueo ni una
alteracin del nivel de vigilia diurno. El sntoma de presentacin suele estar relacionado
n.
con la conducta en s misma. Las parasomnias no implican una anormalidad de los meca- ci
a
nismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueo y despertar.
liz

ua

t
ac

Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clnico, idealmensu


te idntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree
que no
e
nt
e
tiene ningn efecto especfico para aquella enfermedad. En el contexto
i de intervennd tratamiento
ciones no farmacolgicas al placebo se denomina habitualmente como
e
p

simulado.
t
s

e
y
a
Polisomnografa: Con esta tcnica se registran durante toda laic noche diversos aspectos
ln cerebral o el tono musrelacionados con el sueo del paciente como la actividad elctrica
C
a
cular, entre otros, y se representa mediante un hipnograma.
ic Se considera una prueba comt
c
plementaria de la historia clnica y no diagnstica del rinsomnio.
Est indicada cuando el
P
diagnstico inicial de insomnio es incierto o el tratamiento
ha resultado ineficaz.
de
a

u
Prevalencia: La proporcin de personas con aunG hallazgo o enfermedad en una poblacin
t
determinada, en un momento dado.
es
de
n

Reestructuracin cognitiva: Es una intervencin


que implica el planteamiento de pregunci
a
c
tas para ayudar a las personas a cuestionar
los pensamientos estereotipados y repetitivos
i
bl
u
y las imgenes que aumentan los
temores,
sustituyendo
estos pensamientos irracionales o
p
a
l
distorsionados por otros ms
racionales.
de
s
de
Relajacin aplicada: Entrenamiento
en tcnicas de relajacin y autocontrol de los sntomas
s
o

sin cuestionar las creencias.


Se
basa
en
el principio de que cuando la persona aprende una
a
5
relajacin muscular
profunda reduce la tensin corporal y la ansiedad que experimenta.
de
s

m
Revisin sistemtica
(RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido
o
rr id
sistemticamente
identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeteru
minados.
sc Puede incluir o no el metaanlisis.
n
tra
n
a Series de Casos: Anlisis de series de pacientes con la enfermedad.

SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en
la evidencia as como documentos metodolgicos sobre el diseo de las mismas.
Tasa de abandono: El nmero de personas que abandonaron durante el ensayo y las exclusiones posteriores especficas a la asignacin al azar.

150

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Terapia conductual cognitiva (TCC): Es una forma de intervencin psicoterapeutita estructurada que utiliza diversas tcnicas para intentar cambiar las creencias disfuncionales
y los pensamientos automticos negativos.
Tiempo total de sueo: Tiempo total obtenido de sueo nocturno.
Tiempo despierto despus del inicio del sueo: Tiempo total de vigilia nocturna desde el
inicio del sueo hasta el despertar final.

liz
a
tu

Tiempo total despierto: Tiempo total de vigilia nocturna.

a de
Tolerancia: Estado que se presenta cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento,
su
manera que es necesario una cantidad mayor de este medicamento.
te
en

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a

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ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

n
ci

151

ABREVIATURAS
AD: Antidepresivos
ADT: Antidepresivos Tricclicos
AE: Atencin Especializada
AEN: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AP: Atencin Primaria
.
n
APA: Asociacin de Psiquiatras Americanos
i
ac
ARB: Agonistas de los receptores benzodiacepnicos
iz
l
a
ASDA: Asociacin Americana de Trastornos del Sueo
tu
c
a
AVAD: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
su
BZD: Benzodiacepinas
e
nt
e
CIAP-2: Clasificacin Internacional de Atencin Primaria
i
ndProblemas de
CIE-10: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros
e
p

Salud
t
es
CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
y
a Consejo Superior de
CINDOC: Centro de Informacin y Documentacin Cientficaicdel
n
l
Investigaciones Cientficas
C
a
DARE: Database Abstracts of Reviews Effects
tic
c

DBAS: Creencias y Actitudes Disfuncionales sobre la Escala


de Sueo
Pr
DSM: Manual Diagnstico y estadstico de los Trastornos
Mentales
de
a
ECA: Ensayo Clnico Aleatorizado

u
G
EEG: Electroencefalograma
ta
EET: Estimulacin elctrica transcutnea es
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
de crnica
n

ESS: Epworth Sleepines Scale. Escala


ci de Somnolencia de Epworth
a
c
FDA: Food and Drug Administration
i
bl
GPC: Gua de Prctica Clnica pu
la
HTA: Health Technology Assessment
e
d
IC: Intervalo de Confianza
es
d
ICD: International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems
os
ICSD: ClasificacinaInternacional del Manual Diagnstico y Codificado de los Trastornos
5
del Sueo
de
INAHTA: International
Network of Agencies for Health Technology Assessment (Red
s
m
Internacional
o de Agencias de Evaluacin de Tecnologas).
rr id
ISI: Insomnia
Severity Index. ndice de Gravedad del Insomnio
u
c
NANDA:
North American Nursing Diagnosis Association. Clasificacin Internacional de
s
an
latrAsociacin
Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera
n
a NHS: National Health Service
H
NICE: National Institute for Clinical Excellence
PICO: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado
PSAS: Pre-Sleep Arousal Scale. Escala de Activacin Previa al Sueo
PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index . ndice de Calidad del Sueo de Pittsburgh
REM: Rapid Eye Movement
No-REM: Non Rapid Eye Movement

152

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

SEG: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa


SENFEC: Sociedad Espaola de Neurofisiologa Clnica
SEMERGEN: Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
SEMFYC: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
SEP: Sociedad Espaola de Psiquiatra
SES: Sociedad Espaola de Sueo
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SM: Salud Mental
.
n
SNC: Sistema nervioso central
i
ac
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual
iz
l
a
UESCE: Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
tu
c
a
UETS: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
su
WONCA: World Organisation of National Colleges, Academies and Academia
e Associant
e
tions of General Practitioners/Family Physicians (Organizacin Mundial dde
i las UnivernGenerales y de
sidades Nacionales, Academias y Asociaciones Acadmicas de Mdicos
e
p

Familia)
t
s

n
i

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a
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c

Pr

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ns

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

153

Anexo 13. Declaracin de inters*


Todos los miembros del grupo elaborador han declarado ausencia de conflicto de inters.
Guzmn Artiach, Geiser, M Isabel del Cura Gonzlez, M Jess de la Puente, Julio
Fernndez Mendoza, Ana Garca Laborda, Alicia Gonzlez Avia, Pedro Jos Gonzlez
Gil, Susana Martn Iglesias, Pablo Pascual, M Teresa Rubio Moral, Violeta Surez Blz- .
n
quez, Antonio Vela Bueno, han declarado ausencia de intereses.
ci
a
M Isabel Villalibre Valderrey ha participado en un proyecto de investigacin finanliz
a
u
ciado por Sanofi-Aventis.
ct

c
ni

ca

n
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m

de

o
a

la

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s
de

ns

* En el material metodolgico, disponible tanto en la pgina web de GuaSalud como en la de la UETS, y donde se
presenta de forma detallada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC, se incluye el modelo de formulario utilizado para facilitar la recogida de la declaracin de intereses.

154

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