PLANILLA PUNTOS VIDA

DATOS GENERALES PUNTOS VIDA

Fecha:
Cdigo Punto Vida UTO:
Personal de salud responsable:
Departamento:
Ciudad:
Regin/Localidad:
DATOS GENERALES POBLACIN
Nombre y apellido:
CI.:
Tel.:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
Nivel de instruccin:
Paciente con seguro: SSPAM
Seguridad
Ninguno
social
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
Tabaquismo: Rara vez
1-4 c/d
5-10 c/d
+ 10 c/d
No
Abuso de alcohol: Habitual (1 a 2 vec/sem)
Ocasional(1 vez/3 mes)
Social
(1-4 vez/mes)
Sobre peso: Si
Historia Familiar de ENT: Si
No
No
Alimentacin inadecuada:
Baja Actividad Fsica: Si
No
Otra:
EXMEN CLNICO Y LABORATORIAL
P. A. Derecha:
P.A. Izquierda:
P.A.M.:
Peso:
Talla:
I.M.C.:
Circunferencia Abdominal:
Circunferencia Cadera:
Glicemia: Ayunas
Postprandial
ENFERMEDAD DETECTADA
Diabetes tipo I
Enf. Cardiovascular
Enf. Osteoarticular
E.P.O.C.:
Enf.
Mental
Diabetes tipo II
Hipertensin Arterial
Obesidad:Grado
Grado II
Grado
I
III
Otro:
SITUACIN ACTUAL
Situacin ENT
Con alguna ENT
Sin factor de riesgo de ENT
Con factor de riesgo de ENT
DIAGNSTICO

Paciente que acude a punto vida: Primera vez

Antiguo:
Paciente que acude a punto vida con diagnstico previo de ENT
Si
OBSERVACIONES
Derivado a (nombre del centro):
Observaciones:

Dx:
No

Lab.
REFERENCIA
Cdigo punto vida:
Nombre y apellido:
Factor de riesgo identificado:
Glicemia: (g/dl)
Observaciones

Referido a:
Edad:
ENT identificado:
Circunferencia Abdominal: P.A.:

Sexo:
IMC: