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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


I.
VALORACION
I.1 DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS
: M .M. Q.
EDAD
: 55 aos
SEXO
: masculino
GRADO DE INSTRUCCIN
: secundaria incompleta
PROCEDENCIA
: Moquegua
IDIOMA
: castellano
ESTADO CIVIL
: soltero
OCUPACION
: agricultor
MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: paciente que acude por el servicio
de emergencia por presentar vmitos en repetidas ocasiones por ms
de una semana aproximadamente, debilidad generalizada con
predominio de miembros inferiores ,dolor difuso en el abdomen.

FECHA DE INGRESO

: 13-04-2016

I.2 ANTECEDENTES FAMILIARES : ninguno


I.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: insuficiencia renal
,tratado con dilisis al parecer de forma irregular
I.4 ANTECEDENTES LABORALES : ninguno
I.5 ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere dolor abdominal difuso tipo
punzante de moderada intensidad, disminucin de apetito, vmitos de
contenido alimenticio.
I.6 EXAMEN FISICO :
SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 mmhg
FR: 20 xmin SO2:98 %

T: 36 C

FC: 105xmin

1. CABEZA:
CARA: a la inspeccin: simtrico, pmulos pronunciados; cabellos secos sin
presencia de canas.
OJOS: cejas pobladas, parpados normales, escleras blancas, pupilas
isocoricas fotoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.
OIDOS: simtricos con presencia de cerumen en conducto auditivo externo.
BOCA: labios simtricos, deshidratados con dentadura completa.
NARIZ: fosas nasales simtricas.
2. CUELLO: simtrico mvil sin presencia de heridas al momento de lateralizarla,
no doloroso a la palpacin.
3. TORAX: Cilndrico, mvil, simtrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos
armnico superficiales.
4. ABDOMEN: blando globuloso, doloroso a la palpacin superficial y profunda,
ruidos hidroaereos presentes.

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5. MIEMBROS SUPERIORES: adelgazados, en el antebrazo de lado izquierdo
presenta catter venoso perifrico
6. AREA PERINEAL: vellos pubianos en forma triangular, no presenta
secreciones, sin laceraciones.
7. MIEMBROS INFERIORES: adelgazados y debilitados.
I.7 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES :

HEMATOLOGIA
EXAMENES

HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
SEGMENTADOS
LINFOCITOS
GLUCOSA

RESULTADOS

VALORES NORMALES

6,7mg %
12 -14 mg
18 %
42-52 %
4,400 /mm3
80%
20%
BIOQUIMICA (SANGRE)
123,4mg/dl
70-110 mg/dl

CREATININA

25.5mg %

0.6-1.4mg /dl

UREA

69.6 mg%

15 40 mg%

I.8 DIAGNOSTICO MEDICO:


DE INGRESO

: gastritis, D/C hipertiroides.

ACTUAL
: insuficiencia renal crnica, encefalopata urmica,
anemia severa, deshidratacin de II III grado.
I.9 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL :

I.10

SPE 1000 cc pasando a chorro 300cc y luego a 45 gotas.


Dimenhidrinato 50mg 1 amp ms CLNa 0.9% 100cc EV STAT.
Ranitidina 50mg 1 amp c/24 horas EV.
Furosemida 20mg 2 amp c/8 horas EV.
Transfusin sangunea de 1 o 2 paquetes globulares.
Furosemida 20mg 1 amp post transfusin.
Metamizol 1g (1.5mg) c/8 horas EV

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS

DATOS (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

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ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DOMINIO 3
Paciente refiere: tengo la vejiga llena de
Eliminacin e intercambio
orina
CLASE 1 : funcin urinaria
Y no puedo eliminar la orina, a pesar de
la urgencia y tengo dolor en la parte
inferior del abdomen.
Se observa a paciente con una sensacin de malestar
DOMINIO 4
fsico
,cansancio con dificultad para movilizarse y
Actividad y reposo
debilidad en los MS y MI
CLASE 3 : equilibrio de energa
DOMINIO 12
Paciente refiere dolor en la parte inferior
confort
del abdomen a la palpacin superficial y
CLASE 1 : confort fsico
profunda y se observa con sensacin de
malestar fsico y debilidad
DOMINIO 11
se observa a paciente : presenta mareos
,sensacin de agotamiento, y debilidad en los MS y MI (a
Seguridad y proteccin
causa de la anemia presentando
CLASE 2 : lesin fsica
Hemoglobina

DOMINIO 11
Seguridad y proteccin
CLASE 1 : infeccin
II.

6,7mg %).

El paciente presenta enfermedad crnica,


y presencia de catter venoso perifrico
lado izquierdo .

DIAGNOSTICO :

DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS
Paciente refiere:
tengo la vejiga
llena de orina
Y no puedo
eliminar la orina,
a pesar de la
urgencia y tengo
dolor en la parte
inferior del
abdomen

PROBLEMA DX
NANDA

CAUSA R/C

Retencin
urinaria

R/C obstruccin
(va urinaria)

DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS

PROBLEMA DX
NANDA

CAUSA R/C

Se observa a paciente

Fatiga

relacionado con:
ansiedad,
anemia, malestar
fsico

con una sensacin de


malestar fsico
,cansancio con
dificultad para
movilizarse y debilidad
en los MS y MI

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CARACTERISTIC
AS
M/P EVIDENCIA
manifestado por:
ausencia de
diuresis y
distencin
vesical

CARACTERISTIC
AS
M/P EVIDENCIA
manifestado por:
incapacidad para
mantener las
actividades
habituales,
cansancio

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DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS
Paciente refiere
dolor en la parte
inferior del
abdomen a la
palpacin
superficial y
profunda y se
observa con
sensacin de
malestar fsico y
debilidad

PROBLEMA DX
NANDA

CAUSA R/C

Dolor crnico

relacionado
con :incapacidad
fsica crnica

DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS

PROBLEMA
DX NANDA

se observa a
paciente : presenta

Riesgo de
Cada

mareos ,sensacin de
agotamiento, y
debilidad en los MS y
MI (a causa de la
anemia
presentando
Hemoglobina

6,7mg %).
DATOS
SIGNIFICATIV
OS
AGRUPADOS
El paciente
presenta
enfermedad
crnica , y
presencia de
catter venoso
perifrico lado
izquierdo .

CAUSA
R/C

CARACTERIS
TICAS
M/P
EVIDENCIA

relacionado
con: anemia,
mareos
,alteracin de
equilibrio,
incontinencia
urinaria y
fatiga

PROBLE
MA DX
NANDA
Riesgo de
infeccin

CARACTERISTIC
AS
M/P EVIDENCIA
manifestado por
fatiga,
depresin
,informes
verbales de dolor
del paciente

CAUSA
R/C

R/C
enfermedad
crnica(IRC)
Procedimientos
invasivos, y va
perifrica.

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CARACTERIS
TICAS
M/P
EVIDENCIA

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III.

PLAN DE CUIDADOS :

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

Retencin
urinaria R/C
obstruccin
(va
urinaria)
manifestad
o
por:
ausencia de
diuresis
y
distencin
vesical

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Que el
paciente
logre
eliminar la
diuresis(orin
a)

CUIDADOS DE LA
RETENCION URINARIA:

EL
SONDAJE
VESICAL: es una

promocionar
intimidad para la
eliminacin.
colocar sonda
vesical (sondaje
vesical).
registrar la
produccin
urinaria.
ayudar al
paciente en el
aseo a intervalos
regulares si
procede.
Realizar la
extraccin de la
orina residual
por sonda
vesical.

tcnica
que
consiste
en
la
introduccin
de
una sonda hasta
la vejiga a travs
del meato uretral,
con el fin de
establecer una va
de
drenaje,
temporal,
permanente
o
intermitente,
desde la vejiga al
exterior.
Las
indicaciones son:
el
control
cuantitativo de la
diuresis,
en
pacientes
con
retencin urinaria.

CUIDADOS DE LA
INCONTINENCIA
URINARIA:
Limpiar la zona
drmica genital a
intervalos

regulares.
Limitar

la
de

ingestin
productos
irritantes para la
vejiga.
Obtener muestra
de orina para

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REGISTROS DE
ENFERMERIA
Es
la
documentacin
escrita completa,
exacta
de
los
acontecimientos,
las necesidades,
asistencias
al
paciente y los
resultados de las

RESULTADO
S
ESPERADO
S
Paciente
elimina la
diuresis
(orina) por
medio de
una sonda
vesical

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prueba
de actuaciones
de
cultivo
y enfermera.
sensibilidad.
El registro tiene
CUIDADOS DE SONDA como
objetivos:
VESICAL:
posibilitar
la
Mantener la
planificacin
y
permeabilidad de
continuidad de los
la sonda vesical.
cuidados;
Anotar las
contribuir
a
caractersticas del
identificar
lquido drenado.
problemas reales
Colocar al
y potenciales
paciente y el
sistema de
drenaje urinario
en la posicin
debida para
favorecer el
drenaje urinario.
Limpiar el equipo
de drenaje
urinario.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

Fatiga
relacionado
con: ansiedad,
anemia,
malestar fsico;
manifestado
por:
incapacidad
para mantener
las actividades
habituales,
cansancio.

Que el
paciente
expresar
una
disminucin
o
desaparici
n de la
sensacin
de
agotamient
o

CONTROL DE ENERGA
1.
Determinar
las
limitaciones fsicas del
paciente.
2.
Determinar
la
percepcin de la causa de
fatiga por parte del
paciente/ familiar directo.
3. Determinar las causa
de fatiga (tratamientos,
dolor y medicamentos).
4. Favorecer la expresin
verbal
de
los
sentimientos acerca de
las limitaciones.
5. Observar al paciente
por si aparecen indicios
de exceso de fatiga fsica
y emocional.

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FUNDAMEN
TO

1. Darle a
conocer sus
limitaciones
lo que puede
realizar y lo
que no de
acuerdo a su
salud.
2.Ayudar a
contrarrestar
la fatiga

RESULTADO
S
ESPERADO
S
Paciente
refiere haber
desaparecido
la sensacin
de
agotamiento

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6. Vigilar la respuesta
cardiorrespiratoria a la
actividad
(taquicardia,
disnea, palidez, presiones
hemodinmicas
y
frecuencia respiratoria).
7. Observar/ registrar el
esquema y nmero de
horas
de
sueo
del
paciente.
8.
Recomendar
la
alternancia de periodos
de reposo y actividad.
9. Ayudar al paciente a
programar periodos de
descanso.
10. Instruir al paciente a
reconocer los signos y
sntomas de fatiga que
requieran
una
disminucin
de
la
actividad.
11. Ensear tcnicas de
organizacin
de
actividades y gestin del
tiempo para evitar la
fatiga.
12. Ayudar al paciente a
identificar
las
preferencias
de
actividades.

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A
Dolor crnico
relacionado
con

OBJETIVO

Disminuir la
intensidad
de del dolor

INTERVENCIONES

MANEJO DEL
DOLOR:
Realizar la

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FUNDAMENTO

VALORACIN
DE
DOLOR:
Es
un
mtodo

RESULTAD
OS
ESPERADO
S
Paciente
refiere que
la

:incapacidad
fsica
crnica;
manifestado
por fatiga,
depresin
,informes
verbales de
dolor del
paciente

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del paciente
valoracin
multidimensional
exhaustiva del dolor para
que incluya la
evaluar los atributos
localizacin,
y emociones que
caractersticas,
acompaan
la
aparicin /duracin, experiencia dolorosa
frecuencia, calidad, como:
intensidad o
Intensidad.
severidad del dolor
Duracin.
y los factores
Ubicacin.
desencadenantes.
Caractersticas
somato sensoriales.
Asegurarse de que
Emocin
el paciente reciba
Mtodos
de
los analgsicos
valoracin:
correspondientes.
Medidas fisiolgicas:

Frecuencia
Utilizar medidas de
cardaca.
control de dolor
Tensin de oxgeno
antes de que el
arterial.
dolor sea severo.

Liberacin
hormonal.
Monitorizar el grado
de satisfaccin del
Registro continuo del
paciente con el
nivel de dolor:
control del dolor a
intensidad y otros
intervalos
sntomas o factores
especificados.
que
Lo
modifican
o
ADMINISTRACION exacerban.
DE ANALGESICOS:
Despierto
en
Comprobarlas las
actividad.
rdenes mdicas en Patrn de sueo.
cuanto al
Uso de analgsicos.
medicamento dosis
y frecuencia del
analgsico
prescrito.
Determinar la
ubicacin,
caractersticas,
calidad y gravedad
del dolor antes de
administrar al
paciente.
Control de signos

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intensidad
de dolor ha
disminuido

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vitales antes y
despus de la
administracin de
los analgsicos
Registrar la
respuesta al
analgsico y
cualquier efecto
adverso.
DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERI
A
Riesgo de
Cada
relacionado
con: anemia,
mareos
,alteracin de
equilibrio,
incontinencia
urinaria y
fatiga

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Lograr que
el paciente
no sufra
riesgos
innecesario
s de cadas,
durante su
hospitalizaci
n.

PREVENCION DE
CAIDAS:
Identificar
conductas y
factores que
afectan al riesgo de
cadas.

Consiste en ayudar
al
paciente
a
cambiar
de
posicin,
levantarse
o
acostarse en la
cama, as como a
deambular
y
cambiar
a
otro
medio.

Proporcionar
dispositivos de
ayuda para
conseguir una
deambulacin
estable.
Utilizar barandillas
laterales de
longitud y altura
adecuadas para
evitar cadas de
cama si es
necesario.
CAMBIOS DE
POSICION:
Realizar un registro
preciso de ingesta y
eliminacin.
Explicarle al
paciente que se le
va a cambiar de
posicin.

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EL
SONDAJE
VESICAL: es una
tcnica
que
consiste
en
la
introduccin
de
una sonda hasta la
vejiga a travs del
meato uretral, con
el fin de establecer
una va de drenaje,
temporal,
permanente
o
intermitente, desde
la vejiga al exterior.
Las
indicaciones
son:
el
control
cuantitativo de la
diuresis,
en
pacientes
con
retencin urinaria.

RESULTADO
S
ESPERADO
S
Paciente no
sufre cadas
durante su
hospitalizaci
n

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Vigilar el estado de
oxigenacin antes y
despus de un
cambio de posicin.
Colocar al paciente
en una posicin
correcta.
MANEJO DE
LIQUIDOS:
Realizar sondaje
vesical
Controlar la ingesta
de
alimentos/eliminaci
n.
Administrar los
diurticos
prescritos si
procede.

DIAGNOST
ICO
DE
ENFERMER
IA
Riesgo de
infeccin
R/C
enfermedad
crnica(IRC)
Procedimiento
s invasivos, y
va perifrica.

El estudio de la
ingesta
y
las
prdidas totales es
un
parmetro
importante a la
hora de valorar la
existencia
de
exceso o dficit de
lquidos.

RESULTA
DOS
ESPERAD
OS

OBJETIV
OS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Paciente
no
presenta
ra
infeccin
durante
su
estada
en
el
servicio

Realizar lavado de
manos
antes
y
despus de cada
actividad
de
los
cuidados
de
pacientes.

El lavado de manos Es la
tcnica ms efectiva para
prevenir la transferencia de
microorganismos entre el
personal de enfermera, el
paciente dentro del hospital
o centro de atencin de la
salud.

Usar guante segn


lo
exigen
las

Bioseguridad
doctrina

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es

una

Paciente
no
presenta
riesgo de
infeccin

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normas, Limpiar el de comportamiento encami
ambiente
nada a lograr actitudes y
adecuadamente
conductas que disminuyan
despus de cada uso el riesgo del trabajador de la
por parte de los salud de adquirir infecciones
pacientes.
en
el
medio
laboral.
Inspeccionar
regularmente
la
permeabilidad
del
catter perifrico y
la
colocacin
correcta del mismo.

ya que el reconocimiento
temprano
de
la
extravasacin
es
fundamental para limitar la
cantidad de fluido que se
extiende
por
el
tejido
subcutneo
y
el
dao
potencial
que
puede
producir en los tejidos

Registro
de
procedimientos
invasivos que lleve
el paciente
y la
fecha insercin a
diario. Va perifrica
n,localizacin,
fecha de insercin,
Realizar curaciones
de vas perifricas,
Asegurar y proteger
todas las conexiones
de las zonas de
insercin del catter

REGISTROS
DE
ENFERMERIA
Es la documentacin escrita
completa, exacta de los
acontecimientos,
las
necesidades, asistencias al
paciente y los resultados de
las
actuaciones
de
enfermera. Sirven como
base legal para comprobar
que
la
asistencia
de
enfermera sea realizada
segn las normas aceptadas
para la prctica profesional.

Fisiopatologa
La insuficiencia renal es un padecimiento en el que los riones no eliminan los desechos
metablicos ni desempean sus funciones sustantivas. Por lo tanto, las sustancias que deban

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eliminarse y las que no se producen, perturban las funciones endocrinas y metablicas, as
como los equilibrios de lquidos y electrolitos y acido bsicos. Las infecciones del aparato
urinario se convierten en la va ms comn de muchas enfermedades renales, que terminan en
una insuficiencia renal ste es un trastorno general que afecta a todo el organismo y Cada ao,
el nmero de muertes por insuficiencia renal irreversible se incrementa (U.S. Renal Data
System, 2001).
Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal crnica o nefropata en etapa terminal, es el deterioro progresivo e
irreversible de la funcin renal con incapacidad corporal para la conservacin del equilibrio de
lquidos y electrolitos y el metabolismo, lo cual culmina en uremia (retencin de urea y otros
desechos nitrogenados en la sangre).
La incidencia de nefropata en etapa terminal se ha incrementado a una tasa casi 8% al ao
durante los ltimos cinco aos, con ms de 300 000 pacientes tratados en Estados Unidos
(USRDS, 2001).
Este trastorno puede ser provocado por enfermedades sistmicas como: diabetes mellitus,
glomerulonefritis crnica, pielonefritis, hipertensin no controlada, obstruccin del aparato
urinario, lesiones como nefropata poliqusticas, trastornos vasculares, infecciones,
medicamentos o agentes txicos.
La enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico es la causa de 8% al 10% de los
casos de nefropata en etapa terminal en estados unidos y Europa (Perrone, Ruthazer y Terrin,
2001). Los trastornos comrbidos que surgen durante la insuficiencia renal crnica contribuyen
a la morbilidad y mortalidad tan altas entre los individuos como nefropata en etapa terminal
(Kausz et al., 2001).

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