KASUS SEDERHANA POST OPERASI

APENDISITIS AKUT

RIZKY ARDINI YUSRAJ

D.15.03.047

MENGETAHUI
Preceptor Institusi

Preceptor Klinik

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI

NERS
STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
TAHUN 2015

RESUME LAPORAN KASUS

Nama Preceptee

: Rizky Ardini Yusraj

Ruangan/Kamar

: Perawatan Bedah/II B

Tanggal Pengkajian

: 3 November 2015

Tanggal Pulang

Pertemuan Ke

:1

1. Biodata pasien : pasien dengan nomor RM 08708715 bernama Tn. M, umur 59 tahun
beralamat di Bonto Padang, Bone, pasien masuk di ruangan perawatan bedah pada pukul
10.30 tanggal 2 November 2015 dengan diagnosa medis Abses Pedis dengan keluhan
bengkak pada punggung kaki kiri, riwayat tergores kayu 3 bulan yang lalu, serta
mengeluh nyeri pada kaki kiri.
P = Terputusnya kontinuitas jaringan.
Q = Tertusuk-tusuk
R = Punggung kaki kiri.
S=s
kala sedang 5 (skala 1-10)
T = menetap
2. Klasifikasi Data dan Diagnosa Keperawatan :
a. Klasifikasi Data
1) DS: - Pasien mengeluh nyeri.
2) DO: - Pasien tampak meringis
- Terpasang IVFD RL 20 tts/i
- Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130 mmHg
Nadi : 82 x/i
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 22 x/i
b. Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi.
2. Hambatan mobilitas fisik behubungan dengan ketidaknyamanan, kaku sendi.
3. Implementasi/Tindakan :
Dx 1. Tindakan yang dilakukan pada pasien tersebut adalah merawat luka/perawatan
kulit secara rutin, membersihkan dan membalut area luka.
Dx 2. Tindakan yang dilakukan pada pasien terssebut adalah meletakkan tempat tidur
yang benar, mengatur posisi pasien.
4. Catatan perkembangan pasien (SOAP)
Dx 1. S : Pasien mengatakan luka pada kakinya akibat terkena kayu
O : Tampak luka pada punggung kaki kiri pasien
A : Masalah pasien teratasi
P : Pertahankan intervensi yaitu: merawat luka/kulit, membersihkan area luka,
membalut area luka.
Dx 2. S : Pasien mengatakan ia belum bisa banyak bergerak.

O : Paien tampak membatasi pergerakannya.

A : Pasien masih terhambat dalam pergerakan fisiknya.
P : Pertahankan intervensi : yaitu meletakkan pasien di tempat tidur secara benar,
mengatur posisi pasien.
5. Analisa Permasalahan : berdasarkan pengkajian di atas dapat dianalisis bahwa kerusakan
integritas kulit pada pasien tersebut sbelum teratasi teratasi karena intervensi yang
dilakukan masih dalam proses..

Preceptor Institusi

Preceptor Klinik

RESUME LAPORAN KASUS

Nama Preceptee

: Rizky Ardini Yusraj

Ruangan/ Kamar

: Perawatan Bedah/II A

Tanggal Pengkajian

: 3 November 2015

Tanggal Pulang

Pertemuan

:1

1. Biodata Pasien : Pasien dengan nomor RM 08708515 bernama Ny. H, umur 30 tahun
beralamat di Desa Palangka, pasien masuk di ruang perawatan bedah pada pukul 10.30
tanggal 2 November 2015 dengan diagnosa medis Appendisitis Akut dengan keluhan
nyeri dirasakan 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari yang lalu.
2. Klasifikasi Data dan Diagnosa Keperawatan :
a. DS: - Pasien mengeluh nyeri luka post op yaitu perut kuadran kanan bawah.
b. DO: - Pasien tampak meringis
- Terpasang IVFD RL 28 tts/i
- Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 37,4C
Pernapasan : 22 x/i
3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, program pembatasan gerak.
3. Implementasi/Tindakan :
Dx 1. Tindakan yang dilakukan pada pasien tersebut adalah mengajarkan pasien teknik
relaksasi, merawat luka, pemberian infuse RL 28 tetes/menit, injeksi anti nyeri
ranitidine 1 amp/12 jam/IV,injeksi anti nyeri ketorolac 30 mg/8 jam/ IV, injeksi
cefoperazone 1 gr/12 jam/IV.
Dx 2. Tindakan yang dilakukan pada pasien tersebut adalah merawat luka/perawatan
kulit secara rutin, membersihkan dan membalut area luka.
Dx 3. Tindakan yang dilakukan pada pasien terssebut adalah meletakkan tempat tidur
yang benar, mengatur posisi pasien.
4. Catatan perkembangan pasien (SOAP)
Dx 1. S : - Pasien mengeluh nyeri pada luka post op yaitu pada perut kuadran kanan
O:

bawah..
- Pasien tampak meringis
- Terpasang IVFD RL 28 tts/i
- Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 37,4C
Pernapasan : 22 x/i

A : Pasien masih merasakan nyeri.

P : Pertahankan intervensi yaitu : mengobservasi area luka, mengkaji tanda-tanda
vital, mengajarkan pasien untuk teknik relaksasi, merawat luka, pemberian infuse
RL 20 tetes/menit, injeksi anti nyeri ranitidine 1 amp/12 jam/IV, injeksi anti nyeri
ketorolac 30 mg/8 jam/ IV, injeksi cefoperatone 1 gr/12 jam/IV.

Dx 2. S : Pasien mengatakan ia telah menjalani operasi appendis.

O : Tampak kerusakan pada jaringan kulit
A : Masih terdapat luka post op appendicitis pada pasien yaitu pada perut kuadaran
kanan bawah.
P : Pertahankan intervensi yaitu: merawat luka/kulit, membersihkan area luka,
membalut area luka.
Dx 3. S : Pasien mengatakan ia belum bisa banyak bergerak.
O : Paien tampak membatasi pergerakannya.
A : Pasien masih terhambat dalam pergerakan fisiknya.
P : Pertahankan intervensi : yaitu kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, tentukan penyebab keletihan misalnya
perawatan, nyeri dan pengobatan), instruksikan kepada pasien dan keluarga
dalam penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas jika perlu, bantu
dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah, mengubah posisi
dan perawatan personal) jika perlu, Berikan pengobatan nyeri sebelum
aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
5. Analisa Permasalahan : berdasarkan pengkajian di atas dapat dianalisis bahwa nyeri pada
luka pasien tersebut belum teratasi karena intervensi yang dilakukan masih dalam proses,
tapi pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan
sudah mulai berkurang bila dibandingkan ketika pertama kali masuk di rumah sakit.
Kerusakan integritas kulit belum teratasi karena intervensi yang dilakukan masih dalam
proses yaitu perawatan luka, dan hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena
intervensi yang dilakukan masih dalam proses tapi saat ini pasien sudah bisa berdiri dan
berjalan-jalan.

Preceptor Institusi

Preceptor Klinik