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Equipe IESS
Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo
Amanda Reis - Pesquisadora
Agradecimentos
A presente pesquisa foi desenvolvida sob responsabilidade e coordenao independente do Insper e contou com
o apoio financeiro do Instituto de Estudos de Sade Suplementar - IESS. O Insper agradece ao IESS e refora que o
contedo desta pesquisa e seus eventuais erros e omisses so de responsabilidade exclusiva dos autores.
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So Paulo
2016
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS..................................................................................................................................... 5
SUMRIO EXECUTIVO............................................................................................................................... 8
INTRODUO............................................................................................................................................. 9
1. REFERENCIAL TERICO........................................................................................................................... 12
1.2 Externalidades......................................................................................................................................... 15
2. METODOLOGIA DE PESQUISA............................................................................................................... 27
4.1 Beneficirios............................................................................................................................................ 36
4.4.1. Hospitais................................................................................................................................................... 55
4.4.2. Laboratrios e Medicina Diagnstica................................................................................................... 59
4.4.3. Mdicos.................................................................................................................................................... 60
4.4.4 Fornecedores de Medicamentos........................................................................................................... 61
4.4.5 Fornecedores e Distribuidores de Equipamentos e Materiais Mdicos.......................................... 63
5.2 Relaes entre Operadoras de Planos de Sade (OPS) e os Prestadores de Servio de Sade....... 81
5.2.1 Ausncia de incentivos para qualidade e eficincia no modelo contratual mdico-OPS e ...............
agravamento da relao pela remunerao extra recebida dos fornecedores.............................. 81
5.2.2 Contrato OPS e Estabelecimentos de Sade (Hospitais, Laboratrios, etc): incentivo ao .................
desperdcio e perdas para a cadeia de sade suplementar.............................................................. 87
5.3.1 Relaes entre Mdicos e Fornecedores: incentivos perversos da remunerao paga aos .............
mdicos.................................................................................................................................................... 98
5.3.2 Relaes entre Prestadores de Servios de Sade e Fornecedores............................................... 104
6. PROPOSTAS............................................................................................................................................ 107
CONCLUSES......................................................................................................................................... 110
APNDICES............................................................................................................................................. 111
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Operadoras de planos privados de sade em atividade (Brasil - 2001-2013)...............................22
Figura 2: Despesas em Sade (%PIB), ano de 2014...........................................................................................29
Figura 3: Despesas em Sade Per Capita, ano de 2014....................................................................................30
Figura 4: Despesas e Cobertura do SUS e Sade Suplementar, 2009 a 2014................................................31
Figura 5: Gastos com Sade por Domiclio nas Regies Brasileiras, 2014.....................................................32
Figura 6: Distribuio dos Estabelecimentos de Sade por Regio e Estados, 2015....................................34
Figura 7: Mapa da Cadeia da Sade Suplementar.............................................................................................35
Figura 8: Envelhecimento da populao.............................................................................................................37
Figura 9: Pirmide etria brasileira em 2015 e em 2030..................................................................................38
Figura 10: Mortalidade brasileira por faixa etria em 1990 e em 2011..........................................................39
Figura 11: Mortalidade brasileira por causas em 1990 e em 2011.................................................................40
Figura 12: Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Brasil.............................................................................41
Figura 13: Variao absoluta no nmero de empregos formais versus beneficirios de planos de sade............... 42
Figura 14: Crescimento absoluto e em porcentagem.......................................................................................43
Figura 15: Relao entre planos individuais ou familiares e coletivos no Brasil...........................................44
Figura 16: Reajuste ANS, IPCA Sade e IPCA Geral de 2000 at 2014.............................................................45
Figura 17: Taxa de sinistralidade mdia dos planos de sade........................................................................46
Figura 18: Participao dos Planos de Sade por Modalidade........................................................................48
Figura 19: Receitas totais das operadoras de planos de sade por modalidade..........................................49
Figura 20: Margem de lucro lquida das operadoras de planos de sade por modalidade........................50
Figura 21: Operadoras de planos de sade por porte......................................................................................51
Figura 22: Receitas e despesas das operadoras de planos de sade por porte...........................................52
Figura 23: Composio das Despesas Totais das Operadoras, 2014..............................................................55
Figura 24: Distribuio Geogrfica dos Hospitais, 2015...................................................................................56
Figura 25: Total de Leitos por Mil Habitantes, 2005 a 2012.............................................................................57
Figura 26: Evoluo do Nmero de Leitos e Crescimento da Populao, 2005 a 2012................................57
Figura 27: Leitos por Mil Habitantes, 2015.........................................................................................................58
Figura 28: Distribuio Geogrfica dos Laboratrio e Estabelecimentos de Medicina Diagnstica...........60
Figura 29: Mdicos por Mil Habitante, 2015.......................................................................................................61
Figura 30: Crescimento e Tamanho do Mercado, 2010 a 2015.......................................................................62
Figura 31: Ranking dos Maiores Competidores no Mercado Brasileiro.........................................................62
Figura 32: Gasto com Materiais e Equipamentos, 2013....................................................................................64
Figura 33: Participao dos Dispositivos Mdicos nos Gastos Totais com Sade.........................................65
Figura 34: Ultrassom por 100 Mil Habitantes, 2015..........................................................................................66
Figura 35: Ressonncia Magntica por 100 Mil Habitantes, 2015...................................................................66
Figura 36: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Beneficirios e os Prestadores de Servio.......69
Figura 37: Decises CADE em processos administrativos referentes a adoo de tabelas mdicas
(jun/1996-maio/2015)............................................................................................................................................83
Figura 38: Reduo de Custos OPS Bradesco Seguros com a Compra Direta com Fornecedores.............94
Figura 39: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores...97
Figura 40: Preo Final Prtese de Joelho e a Remunerao Recebida pelo Mdico...................................99
INTRODUO
Este estudo tem o objetivo de mapear o funcionamento da Sade Suplementar e identificar as
principais falhas de mercado do sistema, bem como propor polticas para mitigar tais problemas.
O sistema de Sade Suplementar composto por uma cadeia de atividades que faz a ligao entre
insumos e usurios finais. Os fornecedores de materiais mdicos, equipamentos e medicamentos
entregam seus produtos por meios prprios ou distribuidores. Os prestadores de servios de sade,
compostos por mdicos, clnicas, hospitais, laboratrios e estabelecimentos de medicina diagnstica,
recebem os insumos e servios, criando a infraestrutura para ateno sade. Os pacientes tm
acesso ao sistema por meio das Operadoras de Plano de Sade (OPS), ou seja, os pacientes so
beneficirios de planos de sade. Esta cadeia composta por atividades sequenciais claras, mas os
esquemas de contratao e a organizao das relaes entre os elos da cadeia , na verdade, um
conjunto complexo de arranjos, cujos efeitos econmicos no so triviais.
As relaes complexas entre os agentes, no caso estudado, so caracterizadas por situaes
peculiares, dentre elas: (1) alguns pagamentos monetrios no ocorrem de acordo com o
consumo do servio, pois a relao entre beneficirio e prestadores intermediada pelas OPS;
(2) muitas decises so tomadas por agentes que no arcam com os custos, isto , o pedido
de exames ou procedimentos no tm impacto financeiro para prestadores ou, em algumas
situaes, beneficiam os prestadores. Esta complexa rede de relaes contratuais, portanto, gera
incentivos que podem distorcer as decises dos agentes. Em outras palavras, os mecanismos
de mercados so, por vezes, insuficientes para coordenar a alocao de recursos nesta cadeia,
provocando as chamadas falhas de mercado.
Para o objetivo proposto, esta pesquisa exploratria vale-se de mtodos qualitativos de pesquisa.
Inicialmente, o mapeamento da cadeia oferece a situao conjuntural da Sade Suplementar para,
ento, por meio de entrevistas com agentes-chave do sistema, identificar as principais fontes de
desperdcios e problemas. A teoria econmica desempenha papel fundamental na anlise do
contedo das entrevistas e, tambm, para elaborao de propostas de poltica para o setor. a
teoria econmica a lente utilizada para interpretao do contedo das entrevistas.
Em alguns setores, o mercado e o sistema de preos conseguem alocar os recursos disponveis de
maneira eficiente. Isto , em situao de concorrncia os agentes econmicos conseguem ter no
preo um sinalizador do quanto um bem valorado pela sociedade, seja pelos custos envolvidos em
sua produo, seja pelo benefcio adicional de seu consumo. Este, contudo, no o caso da cadeia
de sade. Diversas falhas de mercado fazem com que o mecanismo preo no funcione de forma
eficiente. Tais falhas presentes no setor estudado so causadas, em primeiro lugar, pela diversidade
de informaes que os tomadores de deciso possuem. Em outras palavras, um tomador de
deciso pode deter mais informaes que outras partes tambm afetadas pela deciso, problema
conhecido como assimetria de informao. Em segundo lugar, outra falha de mercado ocorre
quando um agente pode realizar aumentos ou diminuies de preos sem sofrer as consequncias
da concorrncia, conhecido como poder de mercado.
1. METODOLOGIA DE PESQUISA
Para a investigao sobre as ineficincias do sistema de Sade Suplementar, o primeiro passo
definir as fronteiras do sistema analisado. Para isso, a descrio da cadeia foi apresentada para
especialistas no setor, buscando um formato que comunique os elementos mais relevantes
na cadeia, mas que seja de fcil entendimento. A formulao do desenho da cadeia da Sade
Suplementar foi, ainda, refinada no processo de entrevistas a ser descrito.
Definido o desenho, buscam-se dados secundrios que possibilitem uma caracterizao geral de
cada elo presente na cadeia de Sade Suplementar. Foram coletados dados de diferentes fontes,
tais como: Euromonitor, Organizao Mundial da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar,
Datasus, Aliana Brasileira da Indstria Inovadora em Sade, Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica e IMS Health do Brasil.
Realizado o mapeamento da cadeia, possvel iniciar a anlise das falhas de mercado. Ainda que
o estudo abarque todo o sistema, identificao das falhas de mercado coloca a relao especfica
entre dois elos como unidade de anlise bsica. Em outras palavras, analisa-se, por exemplo, a
relao entre prestadores de servio e distribuidores de materiais isoladamente. Desta forma,
as diversas relaes sequenciais entre agentes so quebradas em relaes especficas, que so
analisadas luz da teoria econmica.
Para a coleta de informaes no disponveis nas bases de dados existentes, foram realizadas
entrevistas semiestruturadas com participantes de todos os elos da cadeia produtiva de sade
suplementar. A entrevista semiestruturada um tipo de conversao guiada, em que o pesquisador
tem a responsabilidade de conduzir a conversa e escutar o significado do discurso realizado pelo
entrevistado (Warren, 2002). A entrevista semiestruturada possibilita maior amplitude no estudo
do fenmeno, pois baseada em roteiro de entrevistas (Apndice 1) contendo apenas tpicos
gerais que o pesquisador deseja abordar. Assim, este tipo de entrevista tem carter flexvel, com a
finalidade de entender um comportamento complexo sem definio prvia de todas as categorias
de contedo (Fontana e Frey, 2005).
Foram realizadas entrevistas com representantes de todos os elos da cadeia, ou seja, com
produtores materiais mdicos e equipamentos, produtores de medicamentos, distribuidores,
gestores de hospitais, mdicos e membros do ambiente regulatrio (ANS e CADE). No total, foram 18
entrevistas, perfazendo aproximadamente 24 horas e 60 pginas de relatrios. As entrevistas foram
realizadas em duplas e registradas conforme grandes tpicos relacionados s potenciais falhas de
mercado levantadas na reviso de literatura.
2. REFERENCIAL TERICO
O setor de sade suplementar marcado por diferentes falhas que dificultam que os mecanismos
de livre mercado resultem em alocaes eficientes. Na sequencia, discutem-se as principais falhas
identificadas assimetria de informao, externalidades e poder de mercado e respectivos efeitos
sobre o funcionamento do mercado.
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Risco moral: como o tomador de deciso sobre o consumo no o mesmo agente que arca
com os custos, h incentivo sobreutilizao dos servios, que por vezes pode ser desnecessria
(Gaynor e Vogt, 1999; Macera e Saintive, 2004; Hsiao, 1995). E, como os mdicos e prestadores
de servio possuem mais informao que os as instituies financiadoras, aqueles primeiros
podem induzir maior utilizao dos servios relacionados sade. A solicitao de maior nmero
de procedimentos, inclusive os de maior complexidade, seria motivada pela busca de concluses
mais rpidas, reduzindo tempo da consulta1. Neste sentido, Noll (2005) argumenta que:
Ao mesmo tempo, o custo marginal do uso efetivo dos servios contratados no plano para o
beneficirio baixo (ou prximo de zero), estimulando a demanda por servios de assistncia de
forma mais frequente que a necessria. Assim, nas palavras de Stiglitz (2000):
1 H que se considerar, contudo, que no h, na verdade, garantias que tal estratgia implique necessariamente
diagnstico mais gil e preciso que possa beneficiar o consumidor.
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Com vistas a dirimir os efeitos decorrentes do risco moral, as OPS buscam criar mecanismos
de monitoramento, reavaliando e, por vezes, limitando os pedidos de procedimentos
prescritos pelos mdicos.
Os efeitos da assimetria de informao, portanto, pressionam os custos das operadoras, seja
porque o comportamento oportunista (seleo adversa e risco moral) aumentam o uso efetivo de
servios, seja porque as OPS, para atenuar este problema, precisam criar mecanismos de seleo de
risco e de monitoramento.
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2.2 Externalidades
O setor de sade tambm marcado pela presena de externalidades positivas2. Os efeitos do
servio de assistncia sade vo alm do bem-estar do agente que teve acesso ao tratamento:
indivduos saudveis, com acesso rpido a tratamento eficaz e a cuidados preventivos, reduzem a
probabilidade de o restante da comunidade ser contaminado ou ser afetada de alguma forma pelos
indivduos enfermos.
H que se considerar tambm que indivduos saudveis so mais produtivos. Formalmente,
entende-se que a sade uma das dimenses do capital humano (Strauss e Thomas, 1995), que
deve determinar a produtividade de determinada sociedade (Becker, 1993).
Assim, quanto maior o acesso sade, menor a chance de disseminao de enfermidades e maior
o capital humano acumulado pelos indivduos, ampliando sua produtividade (Almeida, 2009).
importante, assim, criar a estrutura de incentivo apropriada para evitar que as operadoras, ao no
considerar no seu clculo privado as externalidades positivas sobre o bem-estar geral da populao,
acabe por realizar investimentos sub-timos nos servios de assistncia sade.
2 Mas-Colell et. al (1995) definem externalidades da seguinte forma:An externality is present whenever the wellbeing of a consumer or the production possibilities of a firm are directly affected by the actions of another agent
in the economy (p. 352). Os autores complementam esclarecendo que seriam os efeitos efeitos no intermediados
pelo sistema de preos. Dito noutras palavras, as externalidades podem ser entendidas como os resultados no obtidos pelos
mecanismos de mercado efeitos non-marketability (Papandreou, 1998). As externalidades podem ser positivas,
quando h benefcios para os demais agentes, ou negativas, quando os efeitos implicam custos indivduos. Em:
MAS-COLELL, A., WHINSTON, M. D., GREEN, J. R. (1995) Microeconomic Theory, Oxford University Press.
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J no caso do risco moral, com vistas e melhor administrar o uso efetivo por parte dos beneficirios,
mecanismos de monitoramento devem ser criados, implicando ampliao da estrutura e das
despesas administrativas com a organizao de uma equipe de profissionais de sade com o
objetivo de avaliar (e limitar) os pedidos de procedimentos prescritos pelos mdicos.
Ademais, tambm relacionado assimetria de informao, h incerteza por parte dos beneficirios
associada efetiva competncia dos prestadores de servios de sade. Em decorrncia disso, e
mesmo pela necessidade de diferenciao dos servios ofertados ao mercado, a constituio de
reputao da marca das operadoras acaba sendo um importante mecanismo de sinalizao de
que os prestadores de servios de sade credenciados a determinada seguradora oferecem um
servio de qualidade. As operadoras, portanto, necessitam realizar investimentos irrecuperveis na
constituio de uma marca de reputao. E, como este tipo de dispndio configura custo fixo, este
representa mais um elemento que, ao favorecer a presena de economias de escala, aumenta a
eficincia das empresas de maior porte (Almeida, 2009).
Em complemento, de forma relacionada incerteza sobre qual doena ou acidente pode vir a
acontecer e s peculiaridades do relacionamento entre mdicos e pacientes necessrio que as
OPS ofertem variedade de especialidades de tratamento e opes de profissionais, o que demanda
investimentos irrecuperveis para constituir uma rede eficiente de provedores de qualidade (Duclos,
2005). Este configura mais um custo fixo no desprezvel, que ser mais diludo quanto maior
nmero de beneficirios para fazer uso deste amplo leque de opes.
Os avanos tecnolgicos representam outro fator relevante que favorece empresas de maior porte.
Diferentemente do se verifica na maioria dos mercados, no setor de sade as novas tecnologias
representam uma fonte de aumento de gastos, e no de reduo de custos. Distintos motivos
explicam este resultado. Com base nos trabalhos de Barbash & Glied, (2010) e Goyen & Debatin
(2008), possvel depreender os possveis principais motivos:
Avanos tecnolgicos podem implicar aumento de custos simplesmente porque o novo
tratamento mais complexo e mais custoso;
Permite que nmero mais amplo de pacientes possa ser tratado;
Inovaes podem permitir tratamento de doenas antes incurveis;
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Complementando este cenrio, no setor de sade suplementar, constata-se que a mera existncia
de um mercado de planos de sade j poderia estimular os avanos tecnolgicos, pois haveria
alguma garantia de demanda:
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H, portanto, mais um elemento que favorece empresas de maior porte, que no s apresentam
melhores condies financeiras para investir nas novas tecnologias, diluindo custos, como esto
mais preparadas para acomodar e monitorar o uso e os custos da introduo de novas tecnologias.
De fato, o monitoramento mais eficiente do uso dos servios e dos respectivos custos ganha
especial importncia neste setor. Conforme j apresentado, diversos elementos contribuem para
que esta cadeia opere com custos fixos relevantes seleo adversa e risco moral, importncia de
constituio de marca, inovaes tecnolgicas , elementos que por si s j favorecem economias
de escala. O problema no reside apenas na existncia de tais custos fixos, mas tambm no fato
de que as despesas com assistncia dos beneficirios podem variar drasticamente diante de uma
epidemia ou surgimento de tratamento revolucionrio, por exemplo. Assim, a projeo de custos
realizada com base em expectativas e probabilidades bastante volteis e os dispndios podem
superar, e muito, o inicialmente previsto.
Planos de sade envolvem riscos diferentes de outros tipos de seguros. No caso de automveis, por
exemplo, h limites mais claros sobre o custo mximo que cada cliente pode impor seguradora no
momento da contratao do seguro. Contudo, no setor de sade, os custos das OPS podem sofrer
fortes desvios em relao ao custo mdio (em geral, para cima) por questes associadas ao risco aos
quais os beneficirios esto expostos, fora do controle das operadoras e, por vezes, dos prprios
consumidores. Mesmo uma empresa bem gerida pode se deparar com custos que no poderiam
ser totalmente previstos inicialmente, no sendo possvel mensurar com exatido o custo mximo
gerado por cada beneficirio.
O problema est no cenrio em que determinada operadora passa a enfrentar dificuldades
financeiras para seguir honrando seus compromissos e, no limite, precisa encerrar suas atividades.
Os beneficirios podem ficar subitamente sem acesso assistncia sade, realidade especialmente
problemtica para aqueles com enfermidades mais srias e que esto no meio de algum tratamento.
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Neste contexto, empresas de maior porte esto em melhores condies de contornar de maneira
mais bem-sucedida possveis desequilbrios de natureza atuarial (Ock-Reis, 2006) - operadoras
menores, com carteira de beneficirios mais limitada, possuem menor volume de capital e, portanto,
condies mais restritas de garantir suas operaes. Alm disso, empresas de maior porte esto
em melhores condies de diluir custos, no s pelas economias de escala j mencionadas, mas
tambm porque, quanto mais ampla a carteira de beneficirios, maior a diluio da sinistralidade3,
facilitando a acomodao dos custos relacionados aos eventos inesperados.
importante, portanto, minimizar a volatilidade da taxa de sinistralidade para que a remunerao
seja mais consistente com as receitas ao longo do tempo, sendo que escala de operao das OPS
importante para reduzir a volatilidade dos custos associada a eventos no esperados (Given, 1996).
H, assim, um trade-off entre grau de concentrao e risco de insolvncia: algum nvel de
concentrao pode ser benfico como forma de favorecer que as operadoras estejam em melhores
condies de garantir suas operaes (Almeida, 2009).
H tambm evidncias de que este mercado tende a ser concentrado. De acordo com Almeida
(2009), entre 2003 e 2006, cerca de 75% dos municpios brasileiros apresentavam elevados ndice de
concentrao de mercado.
E no h indcios de que este mercado tenha se desconcentrado ao contrrio, como a
necessidade de escala de operao implica barreiras entrada e dificulta que empresas de menor
porte persistam no mercado, houve reduo do nmero de OPS ativas. Os dados da ANS indicam
importante reduo do nmero de operadoras de planos de sade ao longo dos ltimos anos.
A Figura 1 mostra o nmero de operadoras de planos privados de sade em atividade no Brasil
entre 2001 e 2013.
3 Taxa de sinistralidade: razo entre a despesa assistencial e a receita de contraprestaes das operadoras.
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4 Destaca-se, neste sentido, que o tempo do prestador de servios de sade perecvel: por exemplo, quando
um mdico deixa de atender um paciente em um dia, por exemplo, esse tempo no pode ser recuperado.
Em: DUCLOS, M.T., Atos de Concentrao, Poder de Monopsnio e Restries Verticais no Mercado de Sade
Suplementar. Mtodos Quantitativos em Defesa da Concorrncia. Cap.9, Tomo II. Coordenadores Eduardo P. S.
Fiusa. Secretaria de Direito Econmico Ministrio da Justia, IPEA e ANPEC. Rio de Janeiro. 2006.
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incluso de procedimentos no referido Rol pode implicar despesas mais elevadas, especialmente se
envolver novas tecnologias, exames e tratamentos mais complexos e custosos. Em segundo lugar, a
cobertura mnima favorece o risco moral, havendo um conjunto mais amplo de servios que podem
ser utilizados desnecessariamente. Por fim, eliminado um importante elemento de seleo de
risco que dirimia a seleo adversa: sem cobertura mnima, cada beneficirio poderia indicar, antes
da contratao, os servios que intencionava utilizar. Tais elementos, em conjunto, acabam por
impactar a estrutura de risco das operadoras, aumentando custos (Vianna, 2003).
Alm da presso sobre custos, h regulao de preos, que, no caso dos planos individuais e coletivos
at 30 vidas, limita a possibilidade de repasse de custos para os consumidores. H o benefcio de o
consumidor de tais planos no se deparar com reajustes de preos elevados. Contudo, justamente por
restringir os repasses de custos, especialmente operadoras de menor porte podem ter dificuldades
para preservar o equilbrio econmico-financeiro e seguir operando no mercado.
Estes elementos, somados necessidade de as OPS comprovarem garantias de financiamento
acabam por dificultar permanncia e entrada de operadoras, especialmente as de menor porte.
Mendes (2001), apud Ock-Reis (2006) conclui que:
A existncia de uma regulao estatal, com estabelecimento de regras mnimas, determinou
modificaes qualitativas e quantitativas no mercado, dentre elas, a concentrao (Mendes, 2001,
apud Ock-Reis, 2006, p.1)
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5 O valor das despesas com sade em R$ no Brasil foi calculado a partir do PIB e das despesas com
sade como porcentagem do PIB, extradas do Euromonitor. Para comparao entre pases, utilizou-se a
converso feita pelo Euromonitor em moeda corrente para dlar. Dados para 2014.
21
Embora o montante de recursos empregados seja significativo, as despesas per capita no seguem
a mesma tendncia. Segundo a Figura 3, quando verificadas as despesas per capita, o Brasil
no est distante dos demais Pases Sul-americanos e percebe-se que os pases desenvolvidos
apresentam maiores despesas. Dessa forma, o Brasil um pas grande, o que gera valores absolutos
elevados, mas que no necessariamente promove um gasto comparado com pases desenvolvidos.
Comparando aos pases dos BRICs6, em contrapartida, o Brasil apresenta despesas per capita
superiores maioria dos pases componentes.
Como dever do Estado, a esfera pblica est presente de forma determinante no sistema de sade
brasileiro. Neste contexto, o Sistema nico de Sade (SUS) financiado por recursos da Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios, e oferece atendimento de sade aberto e gratuito para cerca
de 74% da populao brasileira7. Na esfera privada, o Sistema de Sade Suplementar constitudo
primordialmente pelos Operadores de Plano de Sade (OPS), atendendo os demais 26% dos
brasileiros8. Ainda que trs em cada quatro pessoas residentes no Brasil contem com o SUS, menos
6 Acrnimo comumente utilizado para designar um grupo de pases de economias emergentes, formado
por Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul.
7 Dados para 2014.
8 Dados para 2014.
22
de 50% das despesas com sade so incorridas na esfera pblica. Conforme a Figura 4, a esfera
privada, em 2014, foi responsvel por 53% das despesas para atender 26% da populao.
A anlise de dados agregados para todo o Pas, entretanto, no capaz de captar as idiossincrasias
de cada regio. De fato, o Brasil um pas continental e h heterogeneidade regional do
atendimento de sade. Considerando o fato de que os pacientes tm limitaes de deslocamento
para receber assistncia, entender as especificidades regionais pode ser mais relevante que
avaliar os dados nacionais. Assim, o sistema de sade analisado de forma mais precisa quando
considerada regies geogrficas ou mesmo estados ou regies geogrficas mais relevantes9. A
Figura 5 denota que os gastos com sade por domiclio so significativamente distintos entre as
regies brasileiras.
9 H estudos que sugerem a anlise de polos ou clusters, reunindo municpios que deveriam compor o mesmo
mercado relevante: ANDRADE, Mnica; GAMA, Marina; RUIZ, Ricardo; MAIA, Ana Carolina; MODENESI, Bernardo;
TIBURCIO, Daniel. Estrutura de Mercado do Setor de Sade Suplementar no Brasil. CEDEPLAR. Belo Horizonte, 2010.
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Figura 5: Gastos com Sade por Domiclio nas Regies Brasileiras, 2014.
Fonte: Euromonitor
24
TOTAL
77.732
10 A categorizao entre pblico e privado foi realizada pelo seguinte critrio: (1) Pblico: 01 ADMINISTRACAO
DIRETA DA SAUDE (MS,SES e SMS); 02 ADMINISTRACO DIRETA DE OUTROS ORGAOS (MEC,MEx,Marinha,etc);
03 ADMINISTRACAO INDIRETA AUTARQUIAS; 04 ADMINISTRACAO INDIRETA - FUNDAO PUBLICA; 05
ADMINISTRACAO INDIRETA - EMPRESA PUBLICA; 06 ADMINISTRACAO INDIRETA - ORGANIZACAO SOCIAL
PUBLICA; e Privado: 07 EMPRESA PRIVADA; 08 FUNDACAO PRIVADA; 09 COOPERATIVA; 10 SERVIO SOCIAL
AUTONOMO; 11 ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS; 12 ECONOMIA MISTA; 13 SINDICATO.
25
Dessa forma, verifica-se que o Brasil realiza um esforo de destinao de recursos para a rea de
sade. Estes recursos so vultosos, quando comparados riqueza produzida no Pas, mas limitados
para atender uma grande populao dispersa em regies com diferentes caractersticas. Assim,
devido s caractersticas estruturais das regies brasileiras e das especificidades do atendimento de
sade, h heterogeneidade na organizao do sistema de sade. As participaes pblica e privada
na oferta de servios de sade combinam-se de diversas formas. No h competio direta entre
recursos do SUS e Sade Suplementar, mas h um dimensionamento distinto. A combinao tima
para constituio de um sistema de sade no trivial, entretanto, o foco deste estudo recai sobre a
participao da Sade Suplementar.
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27
Os insumos seguem pela cadeia, em geral, por meio de distribuidores ou ofertados diretamente
pelos fornecedores de materiais, equipamentos mdicos e medicamentos (MatMed). Os
prestadores de servios so os hospitais, os laboratrios, os estabelecimentos de medicina
diagnstica e os mdicos, isto , os responsveis pelo atendimento ao paciente. Os pacientes, por
sua vez, tm acesso ao sistema por meio das Operadoras de Planos de Sade (OPS), que podem ser
contratados individualmente, mas, na maior parte, so acessados por meio de entidades coletivas
(por exemplo, empesas e sindicatos). Todo o sistema, em especial os OPS, opera em um ambiente
regulado por vrios agentes, tais como a ANS, o Poder Judicirio, os Conselhos e Associaes (e.g.
Conselhos Regionais de Medicina), o CADE, a Anvisa e o Ministrio da Sade.
Normalmente, este mapeamento indica um fluxo de trocas comerciais em que o movimento de
bens e servios coincide com o pagamento, mas no sentido inverso. No entanto, este fluxo ordinrio
no ocorre no sistema de Sade Suplementar, pois, frequentemente, os agentes que decidem
por um procedimento ou que demandam por um servio no so os mesmos que arcam com as
consequncias financeiras. Por exemplo, um beneficirio, ao marcar uma consulta no desembolsa
valores monetrios para consumir o servio mdico, pois j realizou o pagamento do acesso a toda
rede credenciada da OPS, quando realizou a contratao do plano. Assim, a Figura 7 tambm distingue
um fluxo de recursos financeiros, indicado pelas setas verdes, e um fluxo de produtos e servios,
nas setas azuis. Esta caracterstica peculiar introduz complexos arranjos entre os agentes, havendo
potenciais falhas dos mecanismos de mercado no funcionamento do sistema. Antes de descrever as
falhas de mercado na cadeia, importante descrever de forma geral cada elo dessa cadeia.
4.1 Beneficirios
A anlise dos principais determinantes da demanda por planos de sade indicam que a renda o
principal vetor da demanda por sade, em particular, por planos individuais (Cameron et al., 1988;
Propper, 1989, Andrade e Maia, 2006). O vnculo empregatcio formal afeta a demanda por planos
coletivo (Andrade e Maia, 2006).
Segundo estudos, a idade, sexo e condio de cobertura por plano de sade tambm afetam a
demanda (Paraiso, 2005). As mulheres tendem a apresentar gasto mdio com sade superior ao
dos homens (Van de Vem, 2000), sendo possvel inferir que este seria um indcio que as mulheres
teriam maior propenso a demandar planos de sade. Alm disso, famlias que possuem crianas,
mulheres em idade reprodutiva e idosos apresentam maior propenso para aquisio de planos de
sade (Andrade e Maia, 2006)
Uma caracterstica dos pases desenvolvidos o envelhecimento da populao, que aumenta a
demanda por servios de sade. No Brasil, apesar de um pouco mais tardia e ainda de menor
intensidade, a situao no diferente. O ndice de Envelhecimento (IE), calculado pelo IBGE a
partir da diviso entre o nmero de idosos (com 60 anos ou mais de idade) para cada 100 jovens
(menores de 15 anos de idade), tem crescido nas ltimas dcadas, indicando que a populao
idosa tem crescido em um ritmo maior que a jovem. Enquanto em 1991 tal razo era igual a 21,
em 2001 foi para aproximadamente 30 e em 2012 apresentou um ndice superior a 44 (Figura 8). O
28
29
30
Especificamente sobre as causas de bitos no Brasil, o Ministrio da Sade identificou que a taxa
de morte por doenas infecciosas ou parasitrias diminuiu de 1990 para 2011 enquanto as mortes
decorrentes de neoplasias, ou tumores (consistem em proliferaes celulares autnomas, com
tendncia de perpetuao, podendo ser benignas ou malignas) aumentaram (Figura 11). Os dados
sobre as causas das mortes no Brasil so um indcio de que doenas menos complexas esto sendo
prevenidas ou tratadas com maior sucesso, causando um menor nmero de mortes no pas e
permitindo que ocorra uma maior incidncia de doenas mais complexas. Doenas mais complexas,
assim como cncer, tendem a ser economicamente mais custosas, ao sistema como um todo e aos
planos de sade em particular, do que doenas menos complexas, assim como gripes e resfriados.
31
Alm dos preos, outro fator relacionado aos beneficirios que influencia diretamente a demanda
por sade privada, incluindo os planos de sade, a sua renda; isto , o aumento da demanda
por servios de sade est associado ao aumento de renda. Aps o incio do Plano Real e da
estabilizao da economia, em 1994, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita nominal do Brasil
cresceu em todos os anos at 2014. Entre 1995 e 2004 e entre 2005 e 2014 o crescimento do PIB
nominal brasileiro foi de aproximadamente 240%, representando mais de 600% no perodo. O valor
nominal per capita partiu de R$ 4.300 no incio do perodo e atingiu R$ 26.900 no final. A Figura 12
contm os valores anuais do PIB per capita brasileiro entre 1995 e 2014.
32
Desde 2004 at o final do primeiro trimestre de 2015, dados da ANS indicaram que, em todos os
perodos, houve uma variao positiva no nmero de empregados formais no Brasil. Em decorrncia
de as empresas serem os maiores contratantes de planos de sade do pas, a Figura 13, a seguir,
mostra certo alinhamento entre as curvas da variao do nmero de empregos formais e a curva da
variao do nmero total de beneficirios. Apesar do fato de um aumento positivo no nmero de
empregos formais e beneficirios durante todo o perodo, importante ressaltar que, desde 2013
a variao tem decrescido ano aps ano. No primeiro trimestre de 2015, ano de uma crise poltica e
econmica no Brasil, a variao, tanto dos empregos formais como dos beneficirios, foi prxima de
zero, no permitindo o crescimento do setor de Sade Suplementar.
33
Figura 13: Variao absoluta no nmero de empregos formais versus beneficirios de planos de sade
Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2015.
Como resultado das caractersticas epidemiolgicas e econmicas do Brasil nos ltimos anos, o
nmero total de beneficirios dos planos de sade cresceu entre o final de 2000 e o final de 2014.
No primeiro trimestre de 2015, mesmo com a estagnao econmica do Brasil e com a estabilizao
do nmero de beneficirios, cerca de 25% da populao brasileira era assistida pela sade
suplementar, seja ela com ou sem odontologia. A Figura 14 mostra o nmero total de beneficirios
no Brasil comparado com sua taxa de crescimento anual desde dezembro de 2000.
34
11 Planos coletivos: (i) Com mais de 30 vidas: livre negociao. Pressuposto de que empresas e entidades coletivas
de maior porte estaro em condies mais simtricas de negociao com as OPS; e (ii) Com menos de 30 vidas:
regra vlida a partir de maio de 2013, agrupamento dos contratos e reajuste nico. Definio da metodologia de
reajuste no regulada, mas deve constar nos contratos.
12 Planos individuais e familiares: a partir de 2000, a agncia define por meio de resolues normativas
os ndices mximos de reajustes anual. Metodologia vlida desde 2001 e considera a mdia dos
percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficirios.
considerado tambm impacto econmico-financeiro decorrente de eventos exgenos e das atualizaes
do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS. A operadora depende da aprovao prvia da
ANS para aplicar o reajuste, que s pode ocorrer aps a data de aniversrio do contrato
35
Uma das explicaes da distribuio entre planos familiares ou individuais e coletivos advm do fato
de muitos dos beneficirios possurem planos de sade por este ser um benefcio oferecido pelas
empresas que os contratam, tanto funcionrios de empresas privadas como de pblicas. Outra
causa da diferena est atrelada aos reajustes dos planos, nos coletivos eles so estabelecidos de
acordo com negociaes realizadas entre operadoras e contratantes, nos familiares ou individuais
os reajustes, por outro lado, so determinados pela ANS desde 2000, com a lei 9.961/2000. A Figura
16 mostra, desde 2000 at 2014, os ndices para reajuste da ANS, IPCA Sade e IPCA Geral.
36
Figura 16: Reajuste ANS, IPCA Sade e IPCA Geral de 2000 at 2014
Fonte: Elaborao dos autores com base em dados do IBGE e ANS.
37
Alm da diviso dos planos entre familiares ou individuais e coletivos, eles tambm podem ser
classificados de acordo com sua natureza. A Resoluo de Diretoria Colegiada (2000) da ANS, no
Artigo 10, estabelece que as operadoras de planos de sade do Brasil devem ser classificadas
em uma das sete modalidades identificadas. As modalidades e suas definies, de acordo com a
Resoluo da ANS, so:
1. Administradoras: empresas que administram planos ou servios de assistncia sade, sendo
que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora, no assumem o risco
decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada
de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos e empresas que administram exclusivamente
planos de assistncia sade, financiados pela contratante, e que no assumem, portanto,
o risco decorrente da operao desses planos, nem possuem rede prpria, credenciada ou
referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos.;
2. Cooperativas mdicas: sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme
o disposto na Lei n 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos Privados de
Assistncia Sade;
38
39
A ANS indica que, em 2014, a receita total das operadoras de planos de sade no Brasil superou
R$ 124 bilhes. Apesar de as cooperativas mdicas e as medicinas de grupo serem as maiores
detentoras de receitas, 35% e 29%, respectivamente, a proporo entre as demais modalidades no
acompanha exatamente a proporo de beneficirios, evidenciando tickets mdios diferentes entre
as modalidades. As seguradoras foram as responsveis por 23% do total da receita do perodo, ou
seja, mais de R$ 28 bilhes, as autogestes por aproximadamente R$ 15 bilhes, ou 12% do total, e
as entidades filantrpicas por 2%, o que equilave a cerca de R$ 2 bilhes (Figura 19).
40
Figura 19: Receitas totais das operadoras de planos de sade por modalidade
Fonte: ANS. Dados Consolidados Sade Suplementar, agosto de 2015.
41
Figura 20: Margem de lucro lquida das operadoras de planos de sade por modalidade
Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2015.
Por fim, as operadoras tambm podem ser divididas em trs grupos de acordo com o seu porte:
pequeno (at 20.000 beneficirios), mdio (de 20.000 at 100.000 beneficirios) e grande (acima de
100.000 beneficirios). No Brasil, em 2013, 70% das operadoras eram de grande porte, evidenciando
a tendncia de concentrao do mercado que pode ser impulsionada, entre outras, por economias
de escala Figura 21.
42
Corroborando essa tendncia de concentrao do mercado, dados da ANS para o ano de 2013
revelaram que apenas as operadoras de grande porte tiveram receitas maiores que despesas no
ano. No caso das operadoras de pequeno porte, a diferena foi maior que 10%, fragilizando essa
categoria. As receitas e despesas das operadoras por tamanho esto na Figura 22.
43
Figura 22: Receitas e despesas das operadoras de planos de sade por porte
Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2014.
44
alm disso coordena o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). A Anvisa faz parte do SUS
e est vinculada ao Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade tem atuao fundamental para o
SUS, entretanto, muitas decises tomadas neste mbito afetam a Sade Suplementar, tais como
aprovao ou regsitro de equipamentos, incluso de novas tecnologias, entre outras.
Outro agente muitas vezes citado foi o Conselho Administrativo de Defesa Econmica - CADE,
autarquia federal, vinculada ao Ministrio da Justia, com atribuies de defesa da concorrncia,
descritas na Lei n 12.529/2011 (CADE, 2015). O CADE atua na atua em todos os setores da
economia, mas no mercado de sade suplementar, em particular, atua na anlise de atos de
concentrao entre os agentes do mercado e condutas praticadas pelas empresas e associaes de
classe. O CADE atua em trs focos: preventivo (analisar previamente aes que possam prejudicar a
livre concorrncia, assim como fuses e aquisies), repressivo (investigar e julgar aes que esto
prejudicando a livre concorrncia, assim como cartis) e educacional ou pedaggico (ensinar a todos
sobre condutas que possam prejudicar a livre concorrncia).
Os conselhos e associaes foram muito citados ao longo das entrevistas, pois suas decises
influenciam, direta ou indiretamente, a cadeia de sade suplementar como um todo. Usualmente,
os conselhos e as associaes so organizaes que objetivam defender um determinado grupo
de profissionais ou da sociedade. Alm dos Conselhos de medicina (regionais e federal), foram
citados as seguintes associaes, a AMB (Associao Mdica Brasileira), a Abramge (Associao
Brasileira de Medicina em Grupo), a Anahp (Associao Nacional de Hospitais Privados), a Abraidi
(Associao Brasileira de Importadores e Distribuidores de Implantes), Abimed (Associao Brasileira
da Indstria de Alta Tecnologia de Produtos de Sade) e a Abradilan (Associao Brasileira de
Distribuio e Logstica de Produtos Farmacuticos).
Por fim, h o sistema judicirio, cujas decises impactam todos os agentes que atuam no mercado
de sade suplementar. H centenas de milhares de aes judiciais que tem efeitos variados
sobre a cadeia produtiva, sobretudo na alocao de gastos, utilizao de procedimentos o no
estabelecimento de regras que disciplinam a interao entre as partes. A atuao do judicirio,
portanto, interfere no desenho final da poltica pblica de sade, bem como na forma de
contratao entre os agentes da cadeia de sade suplementar.
Em sntese, o ambiente regulatrio descrito acima, formado por este conjunto de rgos
pblicos e de interesse coletivo, influencia diretamente o setor de sade suplementar por definir
as regras do jogo, ou seja, as estruturas de incentivo e controle para atuao dos agentes
econmicos em cada elo da cadeia.
45
Em relao composio das despesas, indicada na Figura 23, 41% dos gastos so destinados
internaes, 21% com exames e 18% com consultas. Assim, no sistema de Sade Suplementar, a
prestao de servios ocorre por meio de hospitais, mdicos, laboratrios e estabelecimentos de
medicina diagnstica, descritos a seguir.
4.4.1. Hospitais
Trata-se de segmento heterogneo, com diferentes formatos de unidades hospitalares:
Hospitais pblicos e privados; Hospitais gerais: estruturado para ofertar conjunto completo de
servios mdicos; Hospitais especializados: focado em uma ou poucas especialidades mdicas.
Ex: maternidade, hospital de cardiologia; e Hospitais-dia e clnicas: formato simplificado, para
procedimentos mais simples . Este elo da cadeia no diretamente regulado pela ANS, havendo
negociao livre com as OPS e os pacientes
46
A demanda deste elo da cadeia geralmente guiada pelo mdico e condicionada cobertura
do plano de sade. Por vezes os Hospitais incluem Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico,
especialmente para consumo cativo. Os exames de imagem e grficos so realizados no prprio
hospital, mas tendem a funcionar como posto de coleta para exames laboratoriais, com anlise
terceirizada para outros laboratrios.
Em agosto de 2015, o Brasil apresentava um total de 6.690 hospitais. A Figura 24 mostra a
distribuio geogrfica destes hospitais no Brasil. A distribuio de hospitais pelo territrio brasileiro
segue a distribuio da populao, exceto para o Sudeste que apresenta 41% da populao e 35%
dos hospitais e o Centro-Oeste que abriga 7,5% da populao e 12% dos hospitais.
Como mostra a Figura 25 e Figura 26, ao longo do tempo, a quantidade de leitos por mil habitantes
apresenta tendncia de queda, para ndices abaixo do recomendado pelo Ministrio da Sade (=
2,5 leitos por mil habitantes). Observa-se tambm que a participao da esfera privada ao longo
do tempo diminui. A diminuio da proporo de leitos por mil habitantes tem, de fato, dois
componentes. O crescimento da populao contribui para a diminuio, mas h tambm diminuio
no nmero total de leitos.
47
48
A reduo da proporo de leitos por mil habitantes pode apresentar efeitos ambguos. Por
um lado, os dados de diminuio de leitos podem indicar a realizao de ganhos de eficincia,
por meio de maiores taxas de ocupao. Assim, a diminuio dos nmero de leitos pode estar
relacionado com melhoria de gesto dos hospitais, pela busca de reduo de capacidade ociosa de
leitos e, assim, aumento da lucratividade. A subutilizao das instalaes fsicas implica elevados
custos para as empresas:
Underutilization of hospitals, in particular, hurts the financial stability of the institutions. Hospitals
need to have a steady bed occupancy rate greater than about 80% to remain solvent over the long
run. (Jekel, JF; Elmore, JG; Katz, DL. 2007)
Por outro lado, , a diminuio da disponibilidade de leitos tem potencial efeito sobre a perda de
qualidade pela falta de atendimento, o que afeta o bem-estar. Ressalta-se que pelos dados disponveis,
no possvel avaliar os efeitos positivos e/ou negativos da tendncia apresentada pelo ndice.
Ademais, h de se avaliar destacar o comportamento dos dados em cada sistema, SUS e Sade
Suplementar. A Figura 27 evidencia a situao dos leitos por mil habitantes no SUS e fora do SUS.
49
Ao analisar os leitos no SUS e fora do SUS percebe-se o sistema de Sade Suplementar atende s
especificaes do Ministrio da Sade (MS) em todas as regies do Brasil. Em relao ao SUS, apenas
a regio Sul atende a recomendao de 2,5 leitos por mil habitantes, ficando abaixo dos padres
recomendados nas demais regies. Assim, no possvel afirmar que a reduo de leitos significa
necessariamente reduo da qualidade do atendimento na Sade Suplementar, tendo em vista
que os critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade so atendidos. Todavia, considerando a
heterogeneidade regional do sistema de sade, possvel encontrar diferentes realidades pelo Pas,
isto , diferentes resultados advindos da diminuio dos leitos.
50
51
4.4.3. Mdicos
O mdico tem papel central no sistema de sade como um todo, e na sade suplementar, em particular,
embora no se pretenda aqui realizer uma anlise detalhada das caracteristicas deste elo, importante
sua caracterizao em razo do papel determinante nas transaes da cadeia, objeto da seo 5.
O mdico o responsvel por atender o paciente e utilizar o conhecimento para diagnosticar e
tratar doenas, ele tambm aciona os demais elementos da cadeia. Ao pedir exames, internaes,
cirurgias ou medicamentos, o mdico movimenta todos os demais elos, a fim de atender s
necessidades dos pacientes. Dessa forma, assim como os leitos, desejvel que existam mdicos
disponveis para atender pacientes com qualidade, mas tambm o excesso de mdicos leva ao
aumento excessivo de custos.
Este elo da cadeia bastante pulverizado e heterogneo. H diversas especialidades mdicas e
diferenciao dos servios, dentre outros, pela elevada importncia da reputao do profissional.
O mdico detem o poder na conduo do tratamento do paciente (ato mdico), havendo elevada
deferncia em toda a cadeia ao conhecimento do mdico e restries a interferncias em seu
trabalho, mesmo que da parte de outros mdicos decises.
Assim como o mdico aciona os demais elos da cadeia, para a maioria deles h dificuldade para
prestao de servios sem o intermdio de uma OPS, sendo que somente 20% dos mdicos no
trabalham para OPS (Falco 2006). Isto porque o acesso direto aos pacientes dificultado pela
necessidade do profissional de sinalizar reputao e qualidade.
A Figura 29 mostra que, em agosto de 2015, a quantidade de mdicos por mil habitantes no sistema
de Sade Suplementar atendia s recomendaes da OMS, em todas as regies do pas. No sistema
pblico, por seu turno, a recomendao da OMS era seguida apenas no Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
52
14 Para o clculo do ndice de mdicos no sistema privado, foram utilizadas as categorias: filantropo,
privado, sindicato e no informado.
53
54
55
No Brasil, h uma participao maior na distribuio dos dispositivos mdicos, dado que os
maiores produtores so empresas estrangeiras. Outro fator que influencia a participao
expressiva dos distribuidores a prpria geografia do Brasil. Como pas continental, os
distribuidores desempenham o papel central de oferecer capilaridades para os produtos,
garantindo a qualidade e cumprimento de normas sanitrias. Alm disso, os distribuidores,
sob orientao dos fabricantes, podem oferecer servios de consultoria chegando, at mesmo,
assessorar equipes mdicas dentro de centros cirrgicos.
Segundo o relatrio Sade 4.0, o Brasil possui 14.482 empresas no setor de dispositivos mdicos,
das quais 28% so fabricantes e outros 72% so responsveis pela comercializao. Em relao ao
tamanho, o relatrio Sade 4.0 indica que, em 2013, o mercado correspondia R$ 12,1 bilhes, o
que correspondia 2,35% dos gastos totais em sade. Comparado pases desenvolvidos, esta
participao pequena, dado que Japo e Alemanha chegam a alcanar valores superiores 6%,
como mostra a Figura 33.
Figura 33: Participao dos Dispositivos Mdicos nos Gastos Totais com Sade
Fonte: Sade 4.0, ABIIS, 2015.
56
15 Clculo realizado pelo somatrio de Ultrassom Convencional, Ultrassom Doppler Colorido e Ultrassom Ecgrafo. Perodo:
Agosto, 2015.
57
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59
Figura 36: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Beneficirios e os Prestadores de Servio
Fonte: elaborado pelos autores.
60
61
62
Foram citados diversos exemplos de utilizao excessiva dos planos, por parte dos beneficirios.
Dentre eles, o elevado percentual de ausncias nas consultas mdicas e percentual de exames
realizados que no so retirados pelos beneficirios. Segundo a ANS, 30% dos exames efetuados
no so sequer retirados, considerando, como visto na seo anterior que o gasto com exames
corresponde a aproximadamente 16 bilhes, uma reduo de 30% para 5% corresponderia a uma
economia de quatro bilhes por ano.27
Outro desperdcio mencionado o fato de no haver banco de dados que consolide o histrico
do paciente. O sistema de sade, como um todo, gera muita informao, dado que exames so
informaes sobre o paciente. Entretanto, esta informao adquirida , na maioria das vezes,
desperdiada. No h estoque, tampouco compartilhamento das informaes sobre o paciente.
Segundo citado, a soluo para esse desperdcio seria um sistema unificado de registro dos exames
realizados para que os mdicos encontrassem o histrico do paciente e que possibilitasse a reduo
de prescrio de novos exames.
As regras de utilizao do plano tambm foram apresentadas como fonte relevante de desperdcios
e ineficincias. No modelo contratual vigente sempre o beneficirio quem escolhe a especialidade
mdica que acredita ser a mais adequada para resolver seu sintoma. Em outros termos, diante de
um determinado sintoma/doena, o beneficirio (que no possui as informaes necessrias para
escolher a especialidade mdica mais correta) quem decide a que mdico ir. Essa deciso feita
sem qualquer orientao prvia especializada, por exemplo, de um clnico geral ou geriatra.
A busca pela especialidade correta pode se revelar uma verdadeira peregrinao entre diferentes
mdicos, sendo, que, em cada consulta, uma srie de exames so solicitados. Segundo dados da
entrevista, j h OPS operando com modelos de contratos distintos, mas a experincia restrita
e existe muita resistncia por parte dos beneficirios e certo risco jurdico. Nesses contratos, o
beneficirio primeiro orientado por um clnico e, aps esse exame prvio, tratado ou orientado a
procurar a especialidade mdica correta. O resultado, em termos de reduo de custos, uma taxa
de sinistralidade 30% menor, com reduo de preos do plano.
No modelo contratual com previso de coparticipao ou franquia os incentivos utilizao
excessiva do plano se reduzem, pois, o preo aumenta com o maior nvel de utilizao. Ou seja, a
utilizao do plano implica nus adicional ao beneficirio no acesso aos prestadores de servios de
sade e procedimentos em geral. O beneficirio que adquire um plano de sade com coparticipao
de 20%, arca com esse percentual no valor total, por exemplo, de uma consulta mdica.
Os mecanismos de coparticipao e franquias, contudo, geram questionamentos entre os
beneficirios. H a percepo de duplo pagamento operadora de plano de sade. No entanto,
as entrevistas revelaram, em um dos poucos aspectos em que houve convergncia de opinies,
que esses mecanismos, caso bem estruturados e devidamente compreendidos pelos beneficirios,
podem vir a ser importantes aliados no controle do desperdcio, do aumento dos custos e,
consequente, do elevado reajuste de preos.
27 Item 4.4
63
28Planos individuais e familiares - a partir de 2000, a agncia define por meio de resolues normativas
os ndices mximos de reajustes anual. Metodologia vlida desde 2001 e considera a mdia dos
percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficirios.
considerado tambm impacto econmico-financeiro decorrente de eventos exgenos e das atualizaes
do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS. A operadora depende da aprovao prvia da
ANS para aplicar o reajuste, que s pode ocorrer aps a data de aniversrio do contrato.
Planos coletivos com menos de 30 vidas: regra vlida a partir de maio de 2013, agrupamento dos
contratos e reajuste nico. Definio da metodologia de reajuste no regulada, mas deve constar nos
contratos. (Resoluo Normativa - RN N 309, de 24 de outubro de 2012
29 Em razo da regra do Estatuto do Idoso a ANS editou a Resoluo Normativa n 63, publicada em
dezembro de 2003, determinando, que o valor fixado para a ltima faixa etria (59 anos ou mais) no pode ser
superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
64
do plano. No h, ademais, vantagens aos beneficirios com menor nvel de utilizao, posto que o
custo da carteira igualmente diludo para todos os participantes.
Assim, o reajuste dos preos particularmente sensvel para os beneficirios e operadoras de
planos de sade. Nos planos individuais, o reajuste determinado pela agncia reguladora e h
enorme insatisfao com os percentuais permitidos e reduo da oferta de planos individuais no
mercado. A escassez de produtos na modalidade de contratao individual apresentada como
uma das principais evidncias de falhas na regulamentao do setor, na viso dos operadores de
planos de sade.
Nos planos coletivos, pressupe-se maior equilbrio na negociao entre contratantes do plano
(empresas e entidades coletivas) e OPS. Isso implica em margens reduzidas30 da OPS e maior
rotatividade da carteira. Tais resultados parecem refletir os efeitos benficos de um ambiente
competitivo. Contudo, foram citados, em entrevista com mais de um elo da cadeia, como prejudicial
ao mercado de OPS.
A existncia de dois mecanismos de reajustes, um controlado pela ANS e outro pelas regras de
mercado, considerada pelo representante dos beneficirios como desrespeito ao cdigo defesa do
consumidor e j existem casos em que o Judicirio determinou a aplicao do reajuste da ANS para
contratos coletivos. Por outro lado, conforme mencionado pelas operadoras, o controle de preos
dos planos individuais afeta a negociao dos planos coletivos e resulta em uma situao que esses
preos seriam, em certa medida, parcialmente controlados tambm pela agncia.
Por fim, vale mencionar que o descontentamento dos beneficirios com os reajustes de preos
tem sido to significativo que h demandas no judicirio para controlar esse aumento. No h,
entretanto, informaes claras sobre o volume de processos dessa natureza, tampouco os efeitos
concretos sobre a cadeia de sade suplementar.
A judicializao da sade e seus efeitos sobre a cadeia de sade suplementar constitui tema
complexo, de extrema relevncia, e que ainda merece maior aprofundamento de pesquisa. Nesse
momento, cumpre destacar apenas algumas impresses colhidas nas entrevistas como a avaliao
de que a Judicializao tem elevado impacto de custos para o setor (pblico e privado) e carter
regressivo, tendo em vista que o acesso ao judicirio restrito aos agentes com mais renda.
Segundo a avaliao de parte dos agentes da cadeia a percepo comum de que a sade no
tem preo, interfere na forma de deciso dos juzes, que tendem a conceder liminares sem
consideraes de custo e benefcio ou de consistncia com a poltica pblica. Dessa forma, comum
dar ganho de causa ao beneficirio para tratamento que: (i) no consta no contrato ou fora da rede
contratada; (ii) no determinado no ROL ANS; e (iii) no foi sequer registrado pela Anvisa.
30 Apresentao IESS Luis Augusto Carneiro Efeitos da Regulao sobre a Sade Suplementar,
setembro/2015, a margem do setor 0,01%; disponvel em www.iess.gov.br; visitado em outubro 2015.
65
Por outro lado, segundo os beneficirios, a prpria existncia do rol de procedimentos da ANS seria
questionvel, pois o no estaria previsto na Lei 9.656 e objetivo na aquisio de um plano seria o
acesso integral sade, no a parte dela.
Conforme se depreende das entrevistas, a posio do juiz determinadada pelo sofrimento da
pessoa e o risco a vida, com menor peso para as regras do contrato entre as partes. Alm disso,
o juiz no mdico e incapaz de realizar uma avaliao sobre sua a real necessidade ou carter
de urgncia, com isso normalmente concede o tratamento solicitado. Segundo entrevistados, o
resultado de tais decises o aumento de custos e da judicializao no mercado de sade como um
todo, sade suplementar e o SUS.
A soluo para esse problema, em uma anlise preliminar, seria a existncia de cmaras tcnicas
para auxiliar o juiz. Tendo em vista que, em razo da complexidade do tema, o juiz poder ser levado
a expedir liminar baseado em informao equivocada ou em uma falsa alegao de risco a vida.
Segundo as entrevistas, cerca de 90% dos pedidos de liminares seriam baseadas em questes em
que no h efetivo risco de vida. No h, entretanto, estudos completos sobre o tema.
Por outro lado, a proposta de soluo por meio de cmaras tcnicas de apoio ao judicirio no
unnime na cadeia, h os que advogam pela importncia da total independncia e liberdade do
Judicirio, seja para decidir sobre regras de reajustes, seja quanto a impedir quaisquer restries
a procedimentos, como aqueles no previstos no ROL31 da ANS, ou no aprovados pela Conitec
(SUS)32 ou mesmo pela Anvisa33.
31 O Rol de Procedimentos consiste na cobertura obrigatria mnima para os beneficirios de planos de sade e
revisto pela ANS a cada 2 anos.
32 Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
33 A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria a responsvel por todo o processo de registro de medicamento e
equipamento no mercado de sade
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O mdico guiado pelo objetivo de atender ao paciente com a mxima qualidade, contudo o
incentivo financeiro pode distorcer seus incentivos. O mdico credenciado ao plano que realiza uma
consulta de melhor qualidade no ir receber um valor maior por seu trabalho. Pelo contrrio, o
maior tempo gasto com cada paciente traduz-se, ao final, em um nmero menor de pacientes que
podem ser atendidos em cada dia e, portanto, em um menor ganho. Ao mesmo tempo, as decises
que o mdico toma em relao a exames e procedimentos complementares no se traduz em nus
financeiro para ele, mas sim para a operadora de plano de sade. H muitas situaes em que
esse custo implica vantagens financeiras para o mdico que as requisita, como a realizao desses
procedimentos complementares ao longo da consulta. Assim, ainda que o mdico se preocupe
como a qualidade do seu atendimento se refletir na sade do paciente e na sua reputao
profissional, o formato de remunerao acaba criando incentivos para que, por vezes, o resultado
seja piora na assistncia sade e custos mais elevados ao sistema.
Segundo relato, um terceiro fenmeno ajuda a explicar, em parte, o comportamento dos mdicos
em relao aos pedidos excessivos de exames e procedimentos, que seria a proteo contra eventual
processo de erro mdico. O mdico, diante de um quadro clnico aparentemente simples, caso no
conhea o histrico do paciente, pode ser levado a pedir um conjunto amplo de exames, no apenas
para descartar qualquer risco ao paciente, mas para se proteger contra eventual processo.
O receio do mdico que, caso seu diagnstico no se confirme e o paciente apresente algum
tipo de complicao, poder vir a ser processado. Segundo relatado, essa preocupao maior,
quanto menor vinculo mdico-paciente, como na situao de uma consulta em pronto socorro.
No PS o mdico no conhece o histrico do paciente e se sente obrigado a pedir todos os exames
disponveis, pois uma dor no abdominal, por exemplo, poderia ser algo muito simples ou algo
muito grave. Ele no possui certeza e mesmo que seu diagnstico o leve a concluir que se trata
de algo simples, na dvida, requer todos os exames, pois o risco de sofrer um processo por erro
mdico seria elevado.
A situao conhecida no mercado como a indstria do erro mdico, sendo comum os mdicos
terem seguro para exercer a profisso. Diante desse cenrio, h uma tendncia solicitao de um
nmero excessivo de exames, muitas vezes desnecessrios para o diagnstico que esto realizando.
Assim, a existncia desse ganho financeiro adicional e a ausncia de nus pelas decises que
toma, resulta em uma falha de alinhamento de incentivos na cadeia. Embora no haja estudos
quantitativos sobre o problema, houve um conjunto significativo de entrevistados que relataram o
problema da demanda induzida no mercado de sade. O aumento da demanda, nesse caso, ocorre
no por uma necessidade real do paciente, mas to somente por indicao do mdico, imbudo de
interesse: custo menor com consulta mais simples/rpida e potencial de ganho financeiro.
A maior parte dos entrevistados relatou problemas decorrentes desse modelo contratual. H
convergncia de que o modelo atual de remunerao no premia o mdico que realiza uma
consulta com maior qualidade e possui maior preocupao quanto aos custos decorrentes do
pedido de excessos de exames. O modelo contratual e de remunerao existente no mercado
resulta em menor comprometimento com o custo total do tratamento do paciente. Em certa
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medida, o mdico, preocupado com custos e mesmo com os efeitos colaterais de exames
desnecessrios, acaba sendo prejudicado nesse modelo de remunerao nico que paga valor
adicional apenas quando h novo procedimento.
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70
A OPS funciona como uma plataforma e o valor de seus produtos aumenta medida que consegue
ampliar a rede credenciada (atrai mais beneficirios) e o total de vidas (atrai mais prestadores de
servios). O total de vidas detido por determinada operadora importante para a negociao com
os prestadores de servios, em particular, hospitais e laboratrios, pois quanto maior a base, maior
o potencial de demanda envolvido e, portanto, melhores so as negociaes de preos35.
H diferentes perfis de operadoras no mercado e os contratos, conforme se depreende das
entrevistas, possuem algumas especificidades. Em regra, o valor recebido pela consulta fixo e
determinado em uma tabela de preos, ao qual o mdico adere no momento em que se torna um
conveniado. Aparentemente, a maior diferena refere-se aos valores pagos para as consultas de
uma mesma especialidade mdica. Segundo relato, o valor bruto de um mesmo tipo de consulta/
especialidade, em 2015, variava em at 130% (de R$ 35,00 a R$ 80,00).
O valor dos honorrios mdicos historicamente o ponto de grande atrito entre OPS e Mdicos.
A assimetria existente entre o profissional liberal versus a operadora levou a um movimento de
coordenao dos mdicos negociar os honorrios com as operadoras. Especificamente, em diversas
localidades, os mdicos tm se organizado em cooperativas para, conjuntamente, negociar a
remunerao de seus servios junto s OPS.
Os efeitos dessa dinmica de negociaes de preos tm sido muito analisados pelo rgo de
defesa da concorrncia (CADE). Ao longo dos anos, o entendimento da autoridade antitruste que
a coordenao entre mdicos, que podem ser considerados concorrentes, pode ser entendido
como formao de cartel que, ao ampliar a remunerao dos seus servios, deve implicar maiores
custos ao longo da cadeia, impactando negativamente o consumidor. Ainda que mais recentemente
exista algum reconhecimento da legitimidade de os mdicos buscarem maior equilbrio de poder na
negociao junto s OPS, criando poder compensatrio36, esta conduta coordenada segue sendo
investigada e, por vezes, condenada pelo CADE: dos 20 casos analisados, 4 foram arquivados, 8
condenados e 8 envolveram acordo entre autoridade e representadas (DEECADE -Departamento de
Estudos Econmicos do CADE, 2015).
Neste contexto de alinhamento de conduta dos mdicos, verificam-se tambm o estabelecimento
de tabelas de preos dos procedimentos. A compreenso do CADE que os mdicos podem adotar
tabelas sugestivas de honorrios elaboradas por entidades representativas, para negociar com os
demais agentes do mercado (operadoras de planos de sade, hospitais, etc.). Contudo h restries
significativas, sendo que em mais de 90% dos processos analisados houve condenao da conduta.
A Figura 37 mostra as decises do CADE.
35 Formalmente, este poderia ser caracterizado como um mercado de dois lados e, para auferir maiores
ganhos, a empresa deve procurar atrair o maior nmero de clientes nos dois lados do mercado.
Conforme definem ROCHET e TIROLE (2006): Two-sided (or, more generally, multi-sided) markets are
roughly dened as markets in which one or several platforms enable interactions between end-users,
and try to get the two (or multiple) sides on board by appropriately charging each side. (p.645).
36 Galbraith (1952) apresenta o conceito de poder compensatrio como a possibilidade de ganhos com a
criao de poder de mercado que equilibra uma assimetria de poder de negociao entre os agentes de
dois elos da cadeia produtiva.
71
Figura 37: Decises CADE em processos administrativos referentes a adoo de tabelas mdicas
(jun/1996-maio/2015)
Fonte: Departamento de Estudos Econmicos
Segundo esse estudo, elaborado pelo DEE-CADE, 2015, a condenao ocorreu, especialmente
nos movimentos que buscavam impor as tabelas como referncia nas relaes contratuais. As
estratgias adotadas coletivamente pela classe mdica (sob coordenao de suas entidades
representativas) e consideradas abusivas, da perspectiva do CADE foram, por exemplo: (i)
coero (ou divulgao sobre possibilidade de punio) dos mdicos no aderentes tabela ou
ao seu movimento de negociao conjunta; (ii) recusas de negociao desproporcionais, como
paralisaes por tempo indeterminado para forar a negociao de tabelas de preo ou ameaa de
descredenciamento em massa.
Embora o tema honorrios mdicos tenha sido mencionado como um problema, no incio de
algumas entrevistas, a anlise mais aprofundada, relativizava essa importncia e o tema autonomia
do ato mdico x medicina baseada em evidncias foi recorrentemente citado.
O mdico possui autonomia irrestrita para decidir sobre o tratamento do paciente e na maior parte
dos casos utiliza esse poder da maneira adequada. H, contudo, convergncia nas entrevistas, de
que essa autonomia irrestrita no seria adequada e deveria haver a adoo de protocolos mdicos
e medicina baseada em evidncias cientificas. Ou seja, as entrevistas convergiram na importncia
de que a medicina seja exercida com base em evidncias e resultados mensurados, no apenas na
opinio pessoal do profissional.
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Foi destacado, por exemplo, que embora a medicina no seja uma cincia exata, essencial a
adoo de medicina baseada em evidncias, conhecidos como diretrizes ou protocolos mdicos. Os
diferentes elos da cadeia advogam para necessidade de que seja incentivado a tomada de deciso
mdica aderindo s diretrizes. H, contudo, controvrsia sobre quem deveria elaborar tais diretrizes,
tampouco se deveria haver monitoramento da ao dos mdicos.
A autonomia, em um ambiente de forte assimetria de informao e altas margens de lucro no
setor de Dispositivos Mdicos Implantveis, leva a uma indicao excessiva desses procedimentos,
com riscos ao paciente e altos custos ao mercado como um todo37. Trata-se de casos criminosos,
veiculados recentemente pela imprensa no episdio conhecido como a mfia das prteses e que
culminou na criao de uma CPI no Senado e a criao de GTI.38
A remunerao extra, bola, propina, como mencionado por todos os entrevistados, no algo
recente no Brasil e h relatos de desvios em outros pases. Hoje, essa remunerao extra recebida
pelos mdicos em torno de 20 a 40% do faturamento dos Distribuidores de Dispositivos Mdicos
Implantveis (DMI). Esse problema ser melhor analisado na anlise das relaes existentes na
cadeia de sade suplementar entre mdicos e fornecedores de materiais e medicamentos (MatMed).
Outro aspecto discutido ao longo das entrevistas, especfico ao modelo de remunerao, o fato de
que o mdico s recebe caso a consulta seja efetivamente realizada. O beneficirio, por outro lado,
no incorre em nenhum custo caso falte ou cancele a consulta, comportamento que aparentemente
muito comum. Embora no haja estatsticas oficiais, nas entrevistas foi citado que algo como 1/3
das consultas no se realizam.
O mdico, conforme modelo de contratao padro, recebe por procedimentos e consultas. Do
ponto de vista financeiro, portanto, ele incentivado a atender ao mximo possvel de pacientes
e procedimentos. Esse modelo de remunerao, somado a valores de honorrios que so muito
criticados pelos mdicos, agravariam o problema. Haveria uma situao de sobrecarga de trabalho,
pois o mdico tem que atender muitos pacientes para obter uma remunerao adequada; e
consultas de tempo muito curto com baixa qualidade, na qual no h o tempo necessrio para o
mdico realizar um diagnstico completo.
37 Contexto com Cirurgias de Coluna que levou criao do Programa de Segunda Opinio pelo Einstein:
(i) aumento significativo nos ltimos 10 anos com utilizao de implantes de alto custo; (ii) forte
crescimento das despesas do Sistema de Sade com cirurgias de coluna, com impacto no Sistema
nico de Sade (SUS), nas pessoas jurdicas que oferecem benefcio sade, nos titulares de planos
individuais e nos pacientes particulares; (iii) percepo de indicaes desnecessrias; e (iv) percepo
do aumento do nmero de complicaes cirrgicas (Fonte: Apresentao Hospital Israelita Albert
Einstein Segunda Opinio em Cirurgia de Coluna; 2015; destaques inseridos pelos autores)
38Matria do Fantstico (TV Globo), veiculada em 4/01/2015, denunciou um esquema criminoso
envolvendo mdicos e empresas fornecedoras de prteses. Segundo a reportagem, os mdicos
recebiam comisses para usar os materiais de determinados fornecedores, recomendando, aos
pacientes, cirurgias muitas vezes desnecessrias, e recorrendo, por meio de escritrios de advocacia
tambm envolvidos, as liminares para forar os planos de sade e o SUS a autorizarem a utilizao dos
materiais de determinados fornecedores, com preos superfaturados.
73
Outro problema decorrente do modelo contratual adotado o fato de que o mdico recebe
o mesmo valor independentemente de sua qualificao, tampouco em relao ao grau de
complexidade do paciente. A analogia com o mercado de ensino simples. H reclamaes em
relao aos salrios dos professores, mas os mais qualificados (doutorado, especializaes) recebem
salrios maiores. Os professores de ps-graduao, da mesma forma, recebem salrios mais
elevados, pois a complexidade da aula bastante superior ministrada na graduao.
No caso dos mdicos, contudo, o modelo dominante uniformizao de valores. Situao que acaba
levando os mdicos mais qualificados e com maior experincia a atender exclusivamente pacientes
particulares. Mesmo o profissional que decide atender a planos de sade e, concomitantemente,
realiza consultas particulares, o atendimento, neste ltimo caso, tende a dedicar mais tempo e,
portanto, ser de qualidade superior. Por outro lado, os mdicos no incorrem em nenhum custo
relacionado s suas decises sobre o tratamento. Todo o custo recai sobre as OPS, no modelo atual.
O mdico no arca nem com o custo de um procedimento em que ele errou. Pelo contrrio, ele
pode at ganhar. Por exemplo, o mdico que cometer um erro ao realizar uma determinada
cirurgia e ter de refaz-la, ser remunerado duas vezes, afinal, no modelo atual ele ganha para cada
procedimento realizado, independentemente do desfecho clnico.
Em sntese, o problema do valor do honorrio mdico, em nossa avaliao, no seria resolvido com
um reajuste de 100% dos valores atualmente praticados e, embora relevante, apenas uma das
questes a serem enfrentadas. O problema passa pelos incentivos existentes, a adoo de tabelas
uniformes de preos desestimula o bom profissional e aquele melhor qualificado. A remunerao
exclusiva por nmero de consultas estimula o agendamento de um nmero excessivo de pacientes.
Assim, o modelo de remunerao mdica, agravado, em parte, pelo valor atual praticados por parte
das OPS, intensifica as falhas de mercado existentes e piora o atendimento ofertado ao paciente. A
falha no modelo de contratao entre OPS e Mdicos exige a negociao efetiva entre as partes com
o compartilhamento de receitas e riscos. A atuao por meio do controle de reajustes de preos com
interveno da ANS, como sinaliza a Lei 13.003/14, apenas agravar os problemas de incentivos,
atualmente existentes.
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H riscos inerentes nesse modelo de contrato, da perspectiva da OPS, o valor final a ser pago
incerto, pois o preo final do atendimento de cada paciente depender de quais procedimentos
foram realizados ao longo do atendimento/internao. Da perspectiva dos hospitais, por sua vez, o
contrato com a OPS no garante demanda, apenas sinaliza um potencial de pacientes.
A concorrncia entre os hospitais em um ambiente com ausncia de indicadores de qualidade,
resultaria em um problema adicional, que impactaria nos custos, segundo relatado. Os hospitais,
com o objetivo de se diferenciar, da perspectiva do consumidor, teriam o incentivo a aumentar
os gastos com equipamentos mais avanados (e caros). Dessa maneira, quando uma tecnologia
instalada em um hospital ela incentiva com que seu concorrente tambm a incorpore. Ainda que
esta concorrncia via introduo de novas tecnologias possa trazer benefcios para o paciente, no
se deve ignorar outro efeito perverso: quando h excesso de oferta de tecnologia, pode haver uso
desnecessrio, sendo que os estabelecimentos tendem a incentivar o uso da nova tecnologia com
vistas a remunerar o investimento. Ou seja, a disponibilidade da tecnologia pressiona os custos do
sistema, pois os agentes precisam remunerar o ativo.
No modelo de remunerao vigente, quanto maior e mais caro forem os procedimentos
realizados, maior ser o ganho do hospital. No h pagamento por qualidade dos servios
prestados, tampouco desfecho clnico do paciente. O mecanismo de pagamento incentiva
o desperdcio e a utilizao de procedimentos de maior custo, pois o hospital recebe uma
porcentagem. Quanto mais caro o procedimento, maior o ganho. Situao que leva a decises
dispendiosas ou, no limite, com maior risco ao paciente, como a indicao de cirurgias
desnecessrias. Na estrutura de despesa do hospital os medicamentos e materiais representam
30% dos custos, mas representam 50% da receita. Situao gera comportamento de sempre
recorrer aos mais caros, mesmo que no sejam os melhores.
H perfis e estruturas distintas de hospitais. Ao longo das entrevistas, no foram relatados
problemas especficos em relao ao poder de mercado dos hospitais, mas sim a fatores
relacionados ao modelo de gesto existente hoje no mercado. Os hospitais podem se diferenciar
pela escala, grau de especializao, perfil do corpo clnico (fechado ou aberto), dentre outros.
H heterogeneidade tambm em relao aos resultados econmicos oriundos, principalmente,
da dependncia em relao aos pagamentos do SUS, pois os valores recebidos so muito
baixos, e o perfil do hospital, em termos de escala e produtividade. Entretanto, o modelo de
remunerao predominante a conta aberta (fee for service) e, nesse sentido, os resultados
tendem a ser muito parecidos quanto a utilizao excessiva de recursos e mesmo a priorizao
por procedimentos de custo mais elevado.
Conforme pesquisa citada (CPE-Insper, abr/2015), o item despesas e internao teve um crescimento
real de 52%, entre 2007 e 2014. A parte significativa desse aumento explicada pela adoo de
procedimentos por vezes desnecessrios, excessos de tratamentos (sem diferena relevante no
desfecho clnico) e uso indevido ou sem critrio tcnico de materiais e medicamentos de alto custo.
Na presente pesquisa, por meio das entrevistas, corroboramos os resultados anteriores de que h
pouca ateno aos custos e benefcios dos procedimentos e podemos entender que o modelo de
remunerao vigente tem papel decisivo em toda essa distoro de incentivos.
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42 ANS lana projeto piloto sobre remunerao hospitalar; <http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-denoticias-ans/operadoras-e-servicos-de-saude/2061-ans-lanca-projeto-piloto-sobre-remuneracaohospitalar>; visitado em outubro/2015
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reduo desse desperdcio, contudo, esbarra em um problema de incentivo: implica perda de receita
para o hospital. O modelo de pagamento no premia a eficincia e melhoria da gesto. Caso um
determinado hospital melhore sua poltica de compras e adote regras de transparncia em relao
aos seus custos efetivos com materiais e medicamentos, ser penalizado no modelo atual, pois ir
receber valores menores que seus concorrentes que seguirem atuando motivados a operar com
custos elevados e de forma ineficiente.
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Tais condutas retratam a desconfiana entre os agentes, que gera custos que no se traduzem
em melhoria para o tratamento do paciente. Ou seja, as equipes nos hospitais e operadoras no
agregam em nada a qualidade do servio custo da desconfiana. Segundo relatado nas entrevistas,
estima-se que o custo da estrutura da conta hospitalar, da perspectiva do hospital, seja de 6 a 8% e
haveria hospitais com mais de 100 pessoas trabalhando na montagem da conta. A complexidade
da conta, todo o perodo de anlise e mesmo a glosa de determinados procedimentos pode ser
usada, por ambos, como oportunidade para condutas oportunistas.
Os excessos praticados, custos de monitoramento, atrasos e cancelamentos de servios deterioram
a relao entre OPS e Hospitais diretamente e, indiretamente, com os demais fornecedores da
cadeia de sade suplementar.
As solues encontradas por parte dos players do mercado no resolvem o problema. Conforme ser
detalhado a seguir, (i) a soluo estrutural por meio da verticalizao apenas reproduz internamente
os problemas existentes no mercado e (ii) a soluo por via contratual, em que a OPS passa a adquirir
diretamente os itens (MatMed) mais significativos, em termos de custos, apenas adia o ajuste necessrio
do mercado e factvel apenas para as maiores OPS, e mesmo assim em apenas parte dos hospitais.
Sobre a primeira possvel soluo, de verticalizao entre OPS e hospitais para que exista maior
controle de custos e despesas assistenciais, apesar da literatura econmica reconhecer que em
mercados com custos de transao relevantes a verticalizao e amplia a eficincia do mercado,
segundo relato, h exemplos corroborado por agentes de ambos os elos, essa prtica no tem
apresentado xito efetivo, pois o problema do gerenciamento da conta hospitalar continua a existir
e no h incentivo para a eficincia e melhoria da gesto. Os problemas de ausncia de alinhamento
de incentivos, portanto, permanecem.
A verticalizao de mercado, em regra, permite maior controle de custos. Contudo, no mercado de
sade, a assimetria de informao e a presena de um agente independente que toma todas as
decises que impactam em custos o mdico limita efetivamente qualquer estratgia de reduo
de custos por verticalizao de mercado. O relato dos entrevistados, nesse sentido, ao contrrio
das expectativas iniciais, demonstra que a verticalizao no mercado de sade suplementar no
capaz efetivamente de controlar custos com despesas assistenciais. Os hospitais verticalizados aos
Planos, segundo relato de um grupo verticalizado, possuem exatamente os mesmos problemas de
alinhamento e excessos existentes nos hospitais em geral.
No que se refere soluo por via contratual, a poltica de compra direta pela OPS ou a negociao
direta OPS com as empresas de MatMed, considerando a margem praticada nos hospitais em
MatMed, resulta evidentemente em expressiva reduo de custos. A Bradesco Seguros possui
informaes pblicas que demonstram as vantagens financeiras da adoo dessa poltica, como se
observa na Figura 38, a compra direta nos hospitais Projeto OPME permitiu uma reduo mdia de
custos de quase 50%:
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Figura 38: Reduo de Custos OPS Bradesco Seguros com a Compra Direta com Fornecedores
Fonte: Apresentao Bradesco Sade - Marcio Coriolano Presidente da Bradesco Sade.
A reduo de custos expressiva, pois o preo final desses produtos embute uma srie de margens
ao longo da cadeia. No modelo atual, a OPS paga o preo de referncia desses produtos, conforme
divulgao de tabelas de preos (CMED, SIMPRO, BRASINDICE), mas o preo efetivamente pago
definido em cada negociao e cada hospital pode pagar, pelo mesmo produto, diferentes preos;
exatamente porque no existe transparncia nos preos de mercado efetivamente praticados. A
anlise das margens na cadeia ser melhor desenvolvida no prximo item, que avaliar a relao
entre prestadores de servio de sade e os fornecedores do mercado.
Essa reduo de custos decorre de uma distoro existente no mercado, mas no a reduz do
ponto de vista da cadeia de sade suplementar. Essa poltica est disponvel a todas as OPS, mas
economicamente vivel apenas aos maiores players do mercado, e mesmo para esses agentes, h
restries relacionados aos MatMed em que sero adotadas, apenas os de maiores custos, e nas
localidades em que sero implementadas.
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Trata-se de uma poltica com custos significativos, pois exige que a OPS realize a negociao
diretamente com um grande conjunto de fornecedores. H, ainda, ineficincias relacionadas
gesto de compra e estoques.
A reduo de custos decorrentes das compras diretas, dessa forma, provm das ineficincias
e distores da cadeia. O modelo de remunerao por conta aberta, em que a maior parte da
remunerao ocorre em cima dos custos realizados, distorce as decises e leva os hospitais a
preferir itens de maiores custos, impactando o preo total do tratamento, sem que haja ganhos
qualidade do tratamento do paciente.
Nesse sentido, as solues existentes hoje para lidar com os problemas de excessos de gastos e
desperdcios no mercado vm agravando o desgaste da relao entre OPS e Hospitais e se mostram
ineficazes para resolver efetivamente o problema. A despeito das estratgias de verificao de
contas, auditoria nas contas dentro dos hospitais, verticalizao, compra direta, dentre outros; as
despesas de internao tm aumentado de maneira significativa nos ltimos anos.
No h sustentabilidade no sistema e a relao atual entre OPS e hospitais um caso de jogo com
soma negativa. As OPS perdem por aumentos de custos e despesas extras para buscar controlar os
excessos praticados pelos hospitais. Os hospitais perdem com os desperdcios internos e os atrasos
nos pagamentos. H, por fim, demanda induzida por procedimentos mais complexos, que podem
implicar maior risco ao paciente. Ou seja, h tendncia de aumento de custos, sem que isso se
traduza em melhoria na qualidade.
A gravidade do problema consenso entre todos os agentes entrevistados, assim como a
inadequao do modelo de pagamento atual. No h previsibilidade, tampouco compartilhamento
de riscos na cadeia de sade suplementar. No modelo atual de conta aberta, o nus da deciso no
recai sobre quem decide. H mecanismos alternativos como a remunerao pelo sistema de DRG,
captacion, pay per performance, dentre outros.
Ao longo das entrevistas o modelo de remunerao mais mencionado foi o Diagnosis Related
Groups (DRG), que consiste na compra de servios e gerenciamento de custos hospitalares por
procedimentos gerenciveis (pacotes). A metodologia de elaborao do DRG, segundo relatado,
envolve uma anlise detalhada das informaes de internao de pacientes, que, ao final, permite
a elaborao de pacotes ou produtos para a compra de servios hospitalares. A metodologia foi
desenvolvida nos Estados Unidos, em 1983, e foi considerada revolucionria a poca (Fetter, 1991).
Hoje o DRG adotado na maior parte dos pases, com particulares especificas (Quentin et. al, 2003).
A complexidade do mercado de sade exige um mix de modelos de remunerao. O sistema
de remunerao precisa induzir os agentes a tomar decises baseadas em custo-eficcia.
Nenhum sistema de remunerao deve ser usado de maneira exclusiva; mesmo o fee for service,
to criticado ao longo das entrevistas, pode ser adequado para casos especficos de maior
complexidade e alto risco.
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Assim, fica claro que os atuais sistemas de pagamentos no esto criando as estruturas de
incentivos mais eficientes para o funcionando no mercado. O problema no falta de recursos, mas
sim a alocao desses na cadeia. As solues adotadas aumentam a ineficincia econmica e criam
novas distores. As propostas de solues tm problemas de execuo e [novamente] requerem
alinhamento de incentivos entre os agentes.
Figura 39: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores
Fonte: elaborado pelos autores.
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43 Projeto de lei de reforma da sade no EUA que, dentre outras mudanas, exige que empresas da rea
mdica informem anualmente todos os pagamentos diretos e indiretos feitos aos medicos. A informao
publicada e disponvel em um banco de dados federal, desde setembro 2014 (http://cms.gov/
openpayments/)
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Figura 40: Preo Final Prtese de Joelho e a Remunerao Recebida pelo Mdico
Fonte: Deloitte com base em pesquisas primrias. Citado em na apresentao da Bradesco Sade Marcio
Coriolano Presidente da Bradesco Sade.
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44 Matria do Fantstico (TV Globo), veiculada em 4/01/2015 que denunciou um esquema criminoso
envolvendo mdicos e empresas fornecedoras de prteses.
45 Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre rteses, prteses e materiais especiais (GTI-OPME) institudo pela
Portaria Interministerial n 38, de 8 de janeiro de 2015
46 A anlise da conduta dos hospitais ser analisada no item a seguir.
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47 Requerimento n 7, de 2015, de iniciativa do Senhor Deputado GERALDO RESENDE e subscrito por duzentos e
vinte e cinco Deputados.
48 Sr. Florentino de Arajo Cardoso Filho, Presidente da Associao Mdica Brasileira AMB (2 Audincia 22/4/2015)
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A Cmara passaria, assim, a ser responsvel pela regulao de preos tambm no mercado de DIM.
A justificativa dessa medida seria que os ilcitos e distores existentes decorrem, primariamente
e em grande parte, da falta de transparncia que ocorre nesse mercado, essa decorrente de uma
frouxido na sua regulao.
O segundo projeto prope a criao do Sistema de Educao Permanente em Tecnologia e
Dispositivos Mdicos, por meio da alterao a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para
dispor sobre a criao do Sistema de Educao Permanente em Novas Tecnologias e Dispositivos
Mdicos no mbito do Sistema nico de Sade SUS. A proposta, segundo alegam, reduziria os
elos que vinculam os profissionais de sade s empresas e liberariam estes ltimos de custear
os treinamentos, com reduo de custos. Essa reduo, somada ao aumento da transparncia de
preos com a ampliao da atuao da CMED teriam o como impacto final a reduo do preo de
venda dos dispositivos.
O terceiro projeto consiste na tipificao criminal penal das condutas perpetradas pela Mfia
das rteses e Prteses, dentre elas: a vantagem financeira para a escolha de determinado DMI
(corrupo privada); fraude mdica nos tratamentos desnecessrios, reutilizao indevida e
superfaturamento com os dispositivos mdicos implantveis; patrocnio da fraude teraputica.
A justificativa a adequada punio de todos os atores envolvidos no esquema, fabricantes,
distribuidoras, profissionais da sade e da rea jurdica.
O quarto projeto disciplina a concesso de tutela de urgncia em demandas judiciais que envolvam
o fornecimento de medicamentos e dispositivos mdicos. A justificativa a constatao de que o
poder judicirio tem sido usado como meio para a perpetrao dos atos fraudulentos e criminosos. O
objetivo do PL subsidiar o juzo com informaes, bem como exigir, sempre que possvel, a oitiva dos
gestores pblicos e de operadoras de planos de sade antes da concesso de tutelas de urgncia.
Por fim, em razo da abundncia de relatos e evidncias de prticas incompatveis com os princpios
da profisso mdica, instam os Conselhos de Medicina49 a adotar providncias para valorizar e
ampliar a atuao das referidas Comisses de tica, de modo que possam representar efetivamente
o papel para o qual foram criadas.
Por fim, em 30 de novembro do mesmo ano, o CADE, com a ajuda da Polcia Federal, realizou
busca e apreenso com o objetivo de investigar o cartel no mercado de prteses e rteses,
simultaneamente em oito municpios de quatro estados. As informaes sobre o processo, quando
da elaborao do presente relatrio, ainda so confidenciais, mas segundo informaes veiculadas
no site do CADE h indcios de combinao de preos entre concorrentes em licitaes, visando a
divises de mercado e a fixao de preos.
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6. PROPOSTAS
O objetivo das propostas enfrentar o problema do desalinhamento de incentivos entre os agentes
da cadeia de sade suplementar. As propostas envolvem mudanas nos modelos de contratao,
remunerao e adoo de transparncia em relao as variveis de preo e qualidade.
A pauta proposta no exaustiva e merece ser compreendida como um primeiro esforo em
sistematizar uma agenda de recomendaes de mudanas para um mercado que vem enfrentando
sinais de graves problemas estruturais. Problemas estes que, como visto ao longo do trabalho,
tendem a se agravar nos prximos anos, em particular, pela transio demogrfica vivida no pas.
Situao Atual: o sistema de pagamentos praticamente todo realizado por conta aberta (fee
for service) e a contratao por potencial de demanda da rede credenciada. Todos reconhecem
a inadequao desse modelo nico, visto que este a principal explicao para o descasamento
entre a deciso de uso dos servios mdicos e o nus dessa deciso. Deste afastamento decorrem
diversas distores na cadeia de sade suplementar, com a sobreutilizao de servios e a demanda
por tecnologias que no atendam a critrios de custo-efetividade. O modelo gera, adicionalmente,
elevados custos de monitoramento, incorridos por planos de sade, e de prestao de contas,
incorridos pelos prestadores de servio. Conforme depreendido da anlise da cadeia produtiva, a
estrutura de monitoramento e de prestao de contas absorve parcela substancial de recursos.
Proposta: adoo de mecanismos alternativos de contratao e de remunerao dos agentes
que reduzam distores na deciso sobre uso de servios mdicos, por meio do alinhamento dos
interesses coletivos (custos e benefcios sociais da deciso) aos dos responsveis pela deciso
(hospitais e mdicos). Deve haver ampliao do uso de mecanismos de remunerao por pacotes,
dirias globais, DRG (Diagnosis-Related Groups) e captation, dentre outros, conforme as caractersticas
de cada servio. O DRG, em particular, ao definir uma remunerao fixa por tipo de interveno,
transfere ao hospital e equipe mdica o incentivo para que levem em considerao tambm os
custos financeiros decorrentes de sua deciso sobre procedimentos e utilizao de materiais.
Modelos como o DRG no devem, contudo, ser utilizados para todas as espcies de interveno.
O valor fixo no recomendado em intervenes em que h baixa previsibilidade com relao
aos procedimentos necessrios e custo de materiais. Nesses casos, ainda necessrio trabalhar,
ainda que parcialmente, com o modelo fee for service. Este se beneficiaria pela imposio de
limites mximos, de tal modo que o risco da imprevisibilidade seria dividido entre prestadores e
beneficirios (por intermdio dos planos de sade).
O que se espera? Aumento da eficincia e da produtividade dos prestadores de servios de sade,
visto que o modelo deve reduzir distores na escolha da intensidade de uso do servio de sade.
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CONCLUSES
A relevncia da cadeia de sade suplementar ultrapassa o seu j insubstituvel papel na oferta
de servio to essencial populao, como o caso da sade. Trata-se de setor de importncia
econmica indiscutvel e crescente, absorvendo cada vez mais uma parcela substancial de
beneficirios e de prestadores de servio. Sua trajetria, contudo, est em cheque. A elevao dos
custos, observada e projetada, pressiona as condies de financiamento do sistema e, por isso,
revela a necessidade de medidas para o aumento da eficincia desta cadeia produtiva.
Se, de um lado, o sistema est pressionado pelo aumento de custos, por outro, h grande potencial
de ganhos de eficincia. Os problemas de alinhamento de interesses entre os participantes, com
evidncias de desperdcios de recursos, abusos e excessos de procedimentos indica haver espao
para aes que, ao alinhar incentivos, mitiguem ou eliminem essas perdas. A reduo dessas
ineficincias permitir o desenvolvimento de um mercado de sade suplementar com maior
diversidade de agentes e produtos, maior concorrncia e sustentvel no mdio e longo prazo.
Os problemas enfrentados pelo mercado exigem a adoo de uma agenda de reformas, com impactos
sobre todos os participantes da cadeia de sade suplementar. As reformas passam necessariamente
pela reviso do modelo de contratao e remunerao ao longo da cadeia produtiva, bem como
pela transparncia de preos e disponibilizao de indicadores de qualidade, medidas voltadas a
premiar e, portanto, incentivar os prestadores de servio mais eficientes e com maior qualidade.
Nessa agenda, h medidas que requerem a participao do legislativo, como a responsabilizao de
empresas de materiais mdicos por prticas comerciais que induzam decises que prejudiquem a
sade do beneficirio, outras que podem vir a ser objeto da ao da autoridade regulatria, como a
disponibilizao de indicadores de qualidade de prestadores de servio, e, finalmente, aquelas que so
de responsabilidade dos prprios participantes, como o modelo de remunerao.
O momento de aprofundamento e discusso de cada uma dessas propostas, como um meio de criar
as condies para o contnuo crescimento sustentvel da cadeia produtiva da sade suplementar, com
eficincia no controle de custos e qualidade sade de um nmero crescente de beneficirios.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABIIS - Aliana Brasileira da Indstria Inovadora em Sade. Sade 4.0. 2015.
Almeida, S. F. Poder Compensatrio e Poltica de Defesa da Concorrncia: referencial geral e
aplicao ao mercado de sade suplementar brasileiro. Tese de Doutorado, Prof. Orientador: Paulo
Furquim de Azevedo. EESP FGV. So Paulo, 2009.
Andrade, M. V. e Maia, A. C. Demanda por planos de sade no Brasil, Anais do XXXIV Encontro
Nacional de Economia, ANPEC - Associao Nacional dos Centros de Ps-graduao em
Economia, 2006.
Andrade, M; Gama, M; Ruiz, R; Maia, A.C; Modenesi, B; Tiburcio, D. Estrutura de Mercado do Setor de
Sade Suplementar no Brasil. CEDEPLAR. Belo Horizonte, 2010.
ANS. Espao do Consumidor. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-eoperadoras/espaco-do-consumidor>. Acesso em 20 de outubro de 2015.
ANS. Quem somos. Disponvel em: < http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos >. Acesso em 09 de
novembro de 2015.
ANS. Prazos de espera para usar o Plano de Sade e prazos mximos de atendimento.
Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/
prazos-de-espera-para-usar-o-plano-de-saude-e-prazos-maximos-de-atendimento>. Acesso em 20
de outubro de 2015.
Anvisa. A Agncia. Disponvel em: < http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/
agencia/!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz8z00B_
A3cPQ6B8JE55A38jYnQb4ACOBgR0e-lHZSbl6pUn5-oZ6JmaGhoYWlgaGpoYm5pamumHg7yC32kgeT
yW-3nk56bqF-SGRlQGB6QDAESGAaI!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/agencia/
publicacao+agencia/a+agencia>. Acesso em 09 de novembro de 2015.
Arajo, A. M. A Regulao do Mercado de Sade Suplementar no Brasil: barreiras entrada e sada
de operadoras de planos privados de assistncia sade. Dissertao de Mestrado. Fundao
Oswaldo Cruz. 2004.
Balbinotto Neto, G.; Godoy, M. R.; Silva, E.N. Planos de Sade e a Teoria da Informao Assimtrica.
Artigo apresentado no XXVIII Encontro da Associao Nacional de Ps-Graduao e Pesquisa em
Administrao, subrea Polticas Pblicas. 2004.
Barbash, G. I.; Glied, S. A.New Technology and Health Care Costs The Case of Robot-Assisted
Surgery. The New England Journal of Medicine. Perspective. 2010.
Becker, G. Human Capital. Chicago: University of Chicago Press. 3 Edio. Cap. 4. 1993.
94
Bradesco Sade. Marcio Coriolano Presidente da Bradesco Sade. Disponvel em: <https://
www.bradescori.com.br/site/conteudo/download/Download.aspx?file=~%2Fuploads%
2F635349924724843750-11h00-saude.pdf>. Acesso em 15 de outubro de 2015.
CADE. O CADE. Disponvel em: < http://www.cade.gov.br/Default.aspx?7cbc7f818f8d8fabb9>. Acesso
em 09 de novembro de 2015.
Cameron, A.; Colin, et al. A microeconometric model of the demand for health care and health
insurance in Australia. The Review of economic studies, 55.1, 1988
CPE/Insper (abril 2015) Working paper Custos de Assistncia Sade: como estamos, para onde
vamos - Paulo Furquim de Azevedo; Vanessa Boarati; Carolina Policarpo Garcia; Lucas Ferreira Lima;
Maria Clara Morgulis
CPI Cmara. Dr. Joo Barcelos de Souza Jnior, Desembargador do Tribunal de Justia do Rio Grande
do Sul. 7 Audincia Pblica - 19/5/2015.
DEECADE - Departamento de Estudos Econmicos do CADE. Cadernos do Cade Mercado
de Sade Suplementar: Condutas 2015. Disponvel em < http://www.cade.gov.br/upload/
Cadernos%20do%20Cade%20%E2%80%93%20Mercado%20de%20Sa%C3%BAde%20
Suplementar%20Condutas%20%E2%80%93%202015.pdf>. De forma geral, no perodo mais recente,
uma das principais motivaes da autoridade para a condenao est pautada na existncia de
mecanismos de coero para que os mdicos cooperados pratiquem preos uniformes.
Duclos, M. T. Poder de Monopsnio e Condutas Verticais no Mercado de Sade. Convnio ANPEC/
IPEA/SDE. Rio de Janeiro. 2005.
Duclos, M. T., Atos de Concentrao, Poder de Monopsnio e Restries Verticais no Mercado
de Sade Suplementar. Mtodos Quantitativos em Defesa da Concorrncia. Cap.9, Tomo II.
Coordenadores Eduardo P. S. Fiusa. Secretaria de Direito Econmico Ministrio da Justia, IPEA e
ANPEC. Rio de Janeiro. 2006.
Falco, C., Diagnstico dos Planos. Conjuntura Econmica Fundao Getlio Vargas. Vol.60, no 40.
pp. 28-33. 2006.
Fontana, A.; Frey, J. Interviewing. In: Denzin, N.; Lincoln, T. Handbook of qualitative research.
London: Sage, 2005.
Galbraith, J. K. American Capitalism: The Concept of Countervailing Power. Boston. 1952.
Galbraith, J. K. Countervailing Power. The American Economic Review, v. 44, n. 2. 1954.
95
Gaynor, M.; Vogt, W. B. Antitrust and Competition in Health Care Markets. Captulo preparado
para o Handbook of Health Economics. Anthony J. Curlyer and Joseph P. Newhouse, Editors,
Amsterdam: North-Holland. 1999.
Givens, R. S. Economies of scale and scope as an explanation of merger and output diversification
activities in the health maintenance organization industry. Journal of Health Economics, 15, pp.
685-713. 1996.
Goyen, M., Debatin, J. F. Healthcare costs for new technologies. European Journal of Nuclear
Medicine and Molecular Imaging. Volume: 36. December 2008.
GTI-OPME. Relatrio Final. p.7 e 8. Disponvel em: http://u.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/07/
Relatorio-Final-versao-final-6-7-2015.pdf. Acesso em 25 de outubro de 2015.
Hsiao, W. C. Abnormal Economics in the Health Sector. Health Policicy. 32. 1995.
IESS Instituto de Estudos de Sade Complementar. Efeitos da Regulao sobre a Sade
Suplementar. Setembro/2015. Disponvel em: <www.iess.gov.br>. Acesso em 18 de outubro de 2015.
Jekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiology, biostatistics, and preventative medicine. Philadelphia:
WB Saunders, 3 edio, 2007.
Macera, A. P.; Saintive, M. B. O Mercado de Sade Suplementar no Brasil. Documento de Trabalho
no 31. Secretaria de Acompanhamento Econmico (SEAE/MF). Braslia. 2004.
Mas-Colell, A.; Whinston, M. D.; Green, J. R. Microeconomic Theory. Oxford University Press. 1995.
Maia, A.C.; Andrade, M. V.; Oliveira, A. M. H. C. O Risco Moral no Sistema de Sade Suplementar
Brasileiro. XXXII Encontro Nacional de Economia. 2004.
Montone, J., Evoluo e Desafios da Regulao do Setor de Sade Suplementar. Subsdios ao
Frum de Sade Suplementar. Ministrio da Sade. 2003.
Noll, R. G. Buyer Power and Economic Policy. Stanford Institute for Economic Policy Research.
SIEPR Discussion Paper, No 04-08. 2005.
Ock-Reis, C. O. Novos Modelos de Gesto na Sade Privada. Texto para discusso n 1167.
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada IPEA. Rio de Janeiro. 2006.
Ock-Reis, C. O.; Cardoso, S. S. Uma Descrio Do Comportamento Dos Preos Dos Planos De Assistncia
Sade 2001-2005. Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas. Texto para Discusso N 1232. 2006.
96
Paraiso, D. G. A demanda por servios privados de sade: uma anlise por episdios para o
caso Sabesprev. Belo Horizonte, UFMG/Cedeplar, 2005. Disponvel em: <http://www.cedeplar.ufmg.
br/economia/dissertacoes/2005/Daniela_Goes.pdf>. ltimo acesso em: 15 fev. 2013.
Propper, C. An Econometric Analysis of the Demand for Private Health Insurance in England
and Wales. Applied Economics, 21, 1989.
Quentin W, Scheller-Kreinsen D., Blmel M., Geissler A. e Busse R. Hospital Payment Based On
Diagnosis-Related Groups Differs In Europe And Holds Lessons For The United States. doi: 10.1377/
hlthaff.2012.0876 Health Aff April 2013 vol. 32 no. 4 713-723
Resoluo de Diretoria Colegiada RDC N 39, de 27 de outubro de 2000. Disponvel em: < http://
www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Mzgw >.
Acesso em 05 de novembro de 2015.
Robert B. Fetter, (1991) Diagnosis Related Groups: Understanding Hospital Performance. Interfaces
21(1):6-26. http://dx.doi.org/10.1287/inte.21.1.6
Rochet, J.C.; Tirole, J. Two Sided Markets: A Progress Report. RAND Journal Economics., v.37 (3),
pp. 645-667. 2006.
Santos, T.. Determinao de Mercados Relevantes no Setor de Sade Suplementar. SEAE/MF
Documento de Trabalho no 46. 2008.
Stiglitz, F. E. Economics of the Public Sector. W.W. Norton & Company. 2000.
Strauss, J., D. Thomas. Empirical Modeling of Household and Family Decisions. In: Behrman, Jere e T.
N. Srinivasan. Handbook of Development Economics. Amsterdam: North-Holland. Cap. 34. 1995.
Van de Vem, W. P. M. M.; Ellis, R. P. Risk adjustment in competitive health plan markets. In:
Culyer, A. J., Newhouse, J.P. (Eds.) Handbook of health economics. Amsterda. v.1A, part.3. NorthHolland, 2000.
Vianna, C. M. M. O Impacto das Aes da ANS no Mercado Operador. 2003. Disponvel em: <www.
ans.gov.br>. Acesso em 10 de outubro de 2015.
Viscusi W. K.; Vernon, J. M.; Harrington, J. E. Economics of Regulation and Antitrust. The MIT Press.
Third Edition. 2000.
Warren, C. A. B. Qualitative Interviewing. In: Gubrim, J. Holtein, J. Handbook of Interview Research.
SAGE, 2002.
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APNDICES
Apndice 01 Roteiro de Entrevista Geral
1. Conte um pouco sobre a atuao de sua empresa (associao) no mercado de sade
suplementar, incluindo as principais dificuldades enfrentadas nos ltimos anos.
2. Como voc avalia a qualidade do servio de sade suplementar ofertado no Brasil? Na sua
opinio, quais seriam os elementos que afetam (de forma positiva e negativa) a qualidade dos
servios de sade suplementar?
3. Especificamente sobre as discusses a respeitos dos gastos excessivos com sade (excesso
de procedimentos, superfaturamento, ineficincia, desperdcio), quais seriam os principais
responsveis? Voc enxerga alternativas para reduzir o problema?
a. Como sua empresa (associao) vem atuando para enfrentar esses problemas? H exemplos
de aes concretas?
4. Em sua opinio, a qualidade dos servios de sade suplementar tem melhorado com os avanos
tecnolgicos? Voc poderia citar exemplos. Como ocorre a deciso de implantao de uma nova
tecnologia (custo vs benefcios)? Como o processo de incorporao de uma nova tecnologia?
5. Fale um pouco sobre como a relao com seus principais fornecedores na cadeia? Quem
so? Como ocorre a negociao de preos e avaliao de qualidade dos produtos? Quais so os
principais desafios enfrentados no dia a dia?
6. Agora fale um pouco sobre quem seu cliente direto no mercado de sade suplementar? De que
forma voc conquista seu cliente? H relao de fidelidade?
7. Como voc avalia a atuao dos rgos pblicos (ANS, Judicirio, CADE, Leis existentes) no
mercado de sade suplementar? Houve avanos ou retrocessos nos ltimos anos? Voc poderia
citar exemplos? Voc teria alguma sugesto de aprimoramento?
8. Em sua opinio, quais so os principais desafios e oportunidades do setor para os prximos anos:
(i) para sua empresa (associao); e (ii) mercado de sade suplementar como um todo?
Propostas de solues a serem implementadas:
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