ANEXO III

FICHA DE EVALUACION MDICA CURSO BASICO

Instrucciones: A continuacin escriba la informacin que se le solicita y/o marque con una X cuando sean
necesario nicamente los numerales 1, 2, 3 y 4; los numerales 5 y 6 sern llenados por personal mdico.
1.

Informacin de Datos personales de identificacin.

DPI:

APELLIDOS Y NOMBRES

NIT:
LUGAR DE LA EVALUACION:
SEXO
M F

FECHA:

ETNIA

NOMBRE DE PADRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AO

LUGAR DE NACIMIENTO

DOMICILIO ACTUAL

FECHA LTIMA REGLA:

No. de Embarazos:

2.

rea llenado por el aspirante.

HISTORIAL FAMILIAR

ENFERMEDADES
FAMILIARES

SI

NO

ENFERMEDADES
FAMILIARES

PARENTESCO

NO

SFILIS
DIABETES
PRESIN ALTA

ATAQUES

CNCER
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD CORAZN

SUICIDIOS
ENFERMEDADES MENTALES
ENFERMEDAD DE TIROIDES

PARENTESCO
PADRE
MADRE
ESPOSA
HIJOS

EDAD

ENFERMEDAD O ESTADO DE SALUD

SI FALLECIDO CAUSA

Historial mdico personal.

Ha sufrido o sufre de:

SI

NO

Ha sufrido o sufre de:

SI

NO

Ha sufrido o sufre de:

ASMA

HEMORROIDES

PROBLEMAS DENTALES

TOS CRNICA

USO DE DROGAS

CATARROS FRECUENTES

PROBLEMAS EN ODOS

APARATOS ORTOPDICOS

CNCER

PROBLEMAS DIGESTIVOS

HEMORRAGIAS

SANGRE EN ORINA

CLICOS

DOLOR ARTICULACIONES

ATAQUES

DIARREAS CONSTANTES

DEPRESIN

USO DE APARATO PARA OR

PERDIDA DE
CONOCIMIENTO
DESEOS DE SUICIDIO

PALPITACIN EN EL PECHO

PROBLEMAS CON VISTA

TUMORES

FRACTURAS

COJERAS AL CAMINAR

BRONQUITIS

MAREOS

PERDIDA DE MEMORIA

TARTAMUDEZ

ALCOHOLISMO

SONAMBULISMO

DIFICULTAD MENSTRUAL

DESORDENES DEL CICLO

FLUJOS VAGINALES

SFILIS

DIABETES
OTRO PADECIMIENTO

PRESIN BAJA

PRESIN ALTA

ANSIEDAD

DOLORES MUSCULARES

4.

PARENTESCO

ENFERMEDAD DEL
ESTOMAGO
REUMATISMO
ALERGIAS

TUBERCULOSIS

3.

SI

SI

NO

TUBERCULOSIS

Antecedentes importantes.
ASPECTOS A EVALUAR

SI

NO

EXPLIQUE

4.1 HA ESTADO INCAPACITADO PARA ALGN TRABAJO

4.2 ES ALRGICOAQUMICO, POLVO, LUZ SOLAR, ETC...
4.3 TIENE DIFICULTAD EN CIERTAS POSTURAS DEL CUERPO
4.4 HA SIDO RECHAZADO EN ALGUNA OPORTUNIDAD DE
TRABAJO
4.5 HA SIDO HERIDO CON ALGUNA ARMA
4.6 LE HAN INDICADO QUE DEBE SER OPERADO POR ALGN
PROBLEMA DE SALUD.
4.7 HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA ENFERMEDAD
MENTAL
4.8 HA TENIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO MENCIONADA
ANTERIORMENTE
4.9 SE ENCUENTRA SUSPENDIDO EN ACTIVIDAD LABORAL POR
CAUSA DE ALGUNA ENFERMEDAD
4.10 SE HA REALIZADO ALGUN TATUAJE O PEFORACION EN EL
CUERPO

A QUE EDAD

CUANTO TIEMPO LO TUVO

Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos

15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, telfonos: 24299921 y 24299923,
Correo electrnico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Pgina Web: www.pnc.edu.gt

INTENTO BORRARLO

ANEXO III

Uso exclusivo del personal mdico Junta Evaluadora

5.

Examen Mdico/Fsico.

EXAMEN FSICO
P/A

FC

FR

TO

Xm

PESO

NOMBRE FIRMA ENFERMERO

RESPONSABLE

Xm

TALLA
Kg

IMC

NOMBRE FIRMA ENFERMERO

RESPONSABLE

mts

AGUDEZA VISUAL
SIN LENTES

NOMBRE FIRMA ENFERMERO

RESPONSABLE

CON LENTES

OJO DER

OJO IZQ

PUPILAS

PARPADOS

OJO DER

OJO IZQ
ACOMODACION

AGUDEZA AUDITIVA
CONDUCTOS AUDITIVOS
Derecho:

Izquierdo:

6.

TIMPANOS
Derecho:

Izquierdo:

Examen somtico
PIEL

CABEZA, CARA,CUELLO

SIST VASCULAR

SIST OSTEOMUSCULAR

SNC

CORAZON

TORAX

ABDOMEN

AP GENITUORINARIO

REFLEJOS

OBSERVACIONES

APTO

DIAGNOSTICO
MEDICO EVALUADOR

FIRMA

NO APTO
SELLO

YO:____________________________________________________________DECLARO

BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS

DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS Y ESTOY DISPUESTO(A) A EFECTUARME LAS
PRUEBAS DE LABORATORIO Y OTRAS CUANDO SEAN NECESARIAS PARA COMPROBAR MI ESTADO DE SALUD,
SIN RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORIDADES DE ESTE CENTRO DE ESTUDIOS; Y DE SER DECLARADO APTO POR
EL MEDICO, ESTOY DISPUESTO A REALIZAR LAS PRUEBAS FSICAS VOLUNTARIAMENTE BAJO MI
RESPONSABILIDAD.

FIRMA____________________________________________________ HUELLA DIGITAL: _____________________

Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos

15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, telfonos: 24299921 y 24299923,
Correo electrnico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
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