Anmeldung zur Prfung (PASCH) am Goethe- Institut

Schule: SMA NEGERI 1 MALANG

Klasse: XI
W, S.Pd
Datum der Prfung ___________________________

Name der Lehrkraft: Silvani H, S.Pd , Pratisia Indria

Datum der Anmeldung: 28 Januar 2015 Unterschrift: _______________________________________

Fit in Deutsch 1
zurcksenden an:

Fit in Deutsch 2

Goethe-Zertifikat B 1

Prfung:

Goethe-Zertifikat B 2

Bitte
(noch auszufllen)

Angemeldete Prfungsteilnehmer/innen
Bitte fllen Sie alle Daten sorgfltig und korrekt aus, Name wie in offiziellen Dokumenten (Pass / KTP)

Nr Name
.
1
Armania Bawon Kresnamurti

Geburtsda
tum
5 Juli 1998

Geburtsort

Anschrift

Malang

Dwidati Mustika Purwaningrum

30 Maret 1998

Malang

Ambarwati Rizka Wardani

5 November
1998

Malang

Perum Gadang Mandiri C-25

Lowokdoro Kel.Kebonsari
Puri Cempaka Putih I/P-28
Malang
Jl.Sumpil I/38 RT.04 RW.04
kel.Purwodadi kec.Blimbing
Malang

TelefonNr.
085706120328
085604294729
085790807321

Atikah

24 April 1998

Malang

Fita Linggasati

23 April 1998

Malang

Isti Novitasari

Malang

7
8

Mochammad Sobrian
Kharismadani
Dzulfiqar Abdurrahman

20 November
1997
12 Juli 1998

Malang

Silvy Khumairotul Azizah

28 Januari
1998
20 Juli 1998

10
11

Annisa Bianda Raharjo

Ryan Sapta A P D S

Denpasar
Malang

12

Rina Septa Wardani

13

Atika Praptawati

14

Hardianti Dian Pratiwi

27 Juli 2000
2 Februari
1998
10 September
1997
28 Oktober
1997
25 Maret 1998

15

Dyah Ayuningtas

Malang

16

Fanuel Bimo Setiadi

16 Februari
1998
25 Juli 1997

Malang

Malang

Malang
Malang
Malang

Malang

Jl.Teluk Pelabuhan Ratu

no.113G Arjosari Malang
Jl.Taman Bunga Merak no.20
Malang
Jl.Raya Bunutwetan 985 Pakis
Malang
Jl. Muria no.24 Malang

082131533691

Jl.Lesti Utara 12B,Bunulrejo,

Blimbing Malang
Jl.Karya Timur Gg.IV no.63A
Malang
Jl.Titan Asri VII/D-16 Malang
Jl.Wiroto 7 no.61 Malang

085755595261

Sumberejo Krajan RT09 TW 03

kec.Gedangan Malang
Perum Karangduren Permai
blok U /10 Pakisaji Malang
Jl.Panglima Sudirman Utara
no.K-4/lama Malang
Ds.Karangwidoro RT 27 RW
03 Dau Malang
Jl.Gambuta D-23 Malang

03419380709

085645297626
085755317274
089686314172

083848009775
08813321112
085791475396

085745908189
0341 7072702
08995856360
081217206025