Kasus Trigger

I. IDENTITAS KLIEN:
Nama
: By. S. P
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Malang, 20 Juli 2015
Umur
: 4 hari
Anak Ke
: Satu (pertama)
Nama Ayah
: Tn. W
Nama Ibu
: Ny. S. P
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu
: SLTA
uku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Tanggal MRS
: 21 Juli 2015 (di Ruang Neonatologi)
Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK
Sumber Informasi : Status/rekam medik
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
Keluhan utama
: bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR
(2100
gram), melalui SC (Sectio Caesar).
Lama keluhan
: 4 hari.
Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara
intensif.
Faktor yang memperberat : tidak ada.
Upaya untuk mengatasi
: dirawat di Ruang Neonatologi.
Lainnya
: tidak ada.
Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
(1) Prenatal
: ibu eklamsi.
(2) Natal
: lahir melalui sectio caesaria.
(3) Post-Natal
: apgar score 7-9 (normal) ; BB= 2100 gram; PB=
47 cm; LK= 32 cm; LD= 30 cm; LLA= 12 cm.
Luka/operasi
: tidak ada.
Alergi
: tidak ada.
Pola kebiasaan
: tidak terkaji.
Tumbuh kembang
: tidak dikaji.
Imunisasi
: belum diimunisasi.
Status gizi
: baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000
gram.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal di kampung yang padat
penduduknya.
Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga: ayah tamatan SLTA &
bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu.

Kultur dan kepercayaan

: adat Jawa.
Fungsi dam hubungan keluarga : klien merupakan anak pertama
sehingga keluarga berharap banyak.
Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: ibu belum dapat menyusui klien.
Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap
apa yang terjadi & menerima-nya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
(Khusus Neonatus)
Reflek moro
: positif.
Reflek menggenggam : positif, lemah.
Reflek menghisap
: positif, namun masih lemah.
Tonus otot/aktifitas
: positif.
Kekuatan menangis
: kuat.
(Anak dan Neonatus)
Keadaan umum
: menangis kuat, lemah.
Tanda-tanda vital
: HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC.
normal
Kepala dan wajah
: LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo,
tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol.
Mata
: mengeluarkan sekret banyak, terutama mata
kiri, berkedip bila terpapar cahaya.
Telinga
: reflek terkejut positif.
Hidung
: dapat bersin
Mulut
: mukosa kering.
Tenggorokan
: tidak ada kelainan.
Leher
: tidak ada kelainan.
Dada
: LD= 30 cm.
Paru-paru
: Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR=
38x/mnt. (normal)
Jantung
: S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR=
140x/mnt normal
Abdomen
: terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih
basah, tidak terdapat distensi abdomen.
Ginjal
: tidak ada kelainan.
Genetalia
: jenis kelamin perempuan.
Rektum
: terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar
anus.
Punggung
: tidak terdapat spina bifida.
Neurologi
: tidak ada kelainan.
Endokrin
: tidak ada kelainan.
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Nutrisi dan metabolisme
2. Eliminasi

: ASI/PASI 12x25 cc.

: BAB/BAK biasa.

3.
4.

Istirahat dan tidur

Aktifitas dan ltihan

: cukup ( 18 jam sehari).

: lemah.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1. Laboratorium :
GDA= 82 mg/L.
Leukosit= 6600 x 109/L.
Hb= 24,0 gr/DL. (normal)
Thrombosit= cukup.

Analisa Data
N
o
1.

Data

Etiologi

DO :
-

Ibu eklamsi

reflek

menghisap
-

lemah
bayi lahir pre

mature
ibu eklamsi

Lahir prematur ( 35

Masalah keperawatan
Ketidakefektifan Pola
Makan Bayi b/d
prematuritas

minggu )

Sel-sel otak imatur

Gangguan dalam beberapa

DS :

reflek

Gangguan reflek
menghisap

Bayi kurang mendapat

asupan gizi

Ketidakefektifan Pola
2.

DO :
- BB
- Kelemahan
Mukosa
kering
Ibu

Permukaan tubuh relative

belum

dapat
menyusui
klien

lebih luas

DS :
-

Makan
BBLR

Penguapan berlebih

Kehilangan cairan

Dehidrasi

Mukosa kering

Kekurangan
Cairan

b/d

Volume
kegagalan

mekanisme regulasi

Kelemahan

Kekurangan volume cairan

b/d kegagalan mekanisme
3.

regulasi
Ibu eklamsi

DO :
-

Prematur
Tali pusat
masih basah

Resiko Infeksi

Prematur

BBLR

DS :
-

Bayi belum di
imunisasi

Pembentukan antibodi
imatur

Pemeriksaan
Penunjang :
-

Leukosit :
6600 x 109/L
rendah (N :
9000-30.000 x
109/L)

Kadar Imun rendah dan

belum diimunisasi

Daya tahan tubuh rendah

Resiko Infeksi

Prioritas Diagnosa
1. Ketidakefektifan Pola Makan Bayi b/d prematuritas
2. Kekurangan Volume Cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi
3. Resiko Infeksi

Rencana Asuhan Keperawatan

N
o
1.

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan
Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

Pola Makan Bayi

Breastfeeding

Breastfeeding Assistance

Establishment : Infant
Knowledge:

b/d prematuritas

breastfeeding

1. Fasilitasi kontak ibu

dengan bayi seawal
mungkin (maksimal 2

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan
keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan klien
mampu:
1. Ibu dapat menyusui
dengan efektif
2. Ibu mendapatkan
pengetahuan tentang
pentingnya menyusui

jam setelah lahir )

2. Monitor kemampuan
bayi untuk menghisap
3. Dorong orang tua
untuk meminta
perawat untuk
menemani saat
menyusui sebanyak 810 kali/hari
4. Sediakan kenyamanan
dan privasi selama
menyusui
5. Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi
menyusu
6. Diskusikan
penggunaan pompa
ASI jika bayi
tidakmampu menyusu
7. Instruksikan ibu untuk
makan makanan
bergizi selama
menyusui
8. Kolaborasi:
pemasangan NGT (jika

2.

Kekurangan

NOC :
- Hydration

perlu)
NIC :

volume cairan b/d

Nutrition status: fluid Fluid Management

kegagalan

and food intake

1. Pertahankan

mekanisme

Kriteria Hasil :

intake

regulasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
24

jam,

volume

3 x

kekurangan

cairan

teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Mukosa lembab
2. Intake oral adekuat
3. Kelemahan berkurang

catatan

dan

output

yang akurat
2. Monitor status hidrasi
(kelembaban
membran

mukosa,

nadi adekuat)
3. Monitor tanda-tanda
vital: suhu, nadi, RR
4. Dorong masukan oral
5. Berikan penggantian
nasogastric

sesuai

oletput
6. Monitor BB
7. monitor status nutrisi
8. dorong keluarga untuk
memenuhi

cairan

(memberi ASI)
9. Kolaborasi
pemeriksaan
elektrolit,
3.

Resiko Infeksi

pemberian

cairan IV.
NIC :

NOC :
-

Knowledge : Infection

1. Observasi tanda dan

Control
Risk control

gejala.
2. Monitor TTV pasien.
3. Pertahankan teknik

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan
perawatan selama 2 x 24
jam diharapkan pasien :
1. Tidak ada tanda dan
gejala infeksi.
2. Jumlah leukosit
dalam batas normal.
3. Keluarga mampu
membantu
perawatan pasien.

aseptif.
4. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan ke pasien.
5. Pertahankan
pemenuhan nutrisi
yang adekuat (ASI).
6. Melatih keluarga
untuk membantu
pasien : menjaga

kebersihan (cuci
tangan), pemenuhan
nutrisi adikuat (ASI).
7. Minimalkan tindakan
diagnostik yang tidak
perlu.
8. Batasi pemakaian alat
infasif.
9. Kolaborasi dengan
dokter :
a. Pemberian Obat
b. Pemberian
Imunisasi
c. Pemeriksaan
Penunjang.
Evaluasi
NO
1.

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan Pola Makan Bayi b/d

Evaluasi
- S : Ibu klien mengatakan bayi

prematuritas
-

mampu menyusui
O : kebutuhan

tercukupi (8-10 kali/hari)

A : masalah teratasi sebagian
P
:
mempertahankan

asi

bayi

intervensi yang ada

2.

Kekurangan

volume

cairan

kegagalan mekanisme regulasi

b/d

S : ibu mampu menyusui klien

O : berat badan meningkat,
membrane
dan

3.

Resiko Infeksi

mukosa

Aktivitas

dan

lembab
latihan

normal
A : Masalah teratasi sebagian
P : melanjutkan intervensi

S : Ibu klien mengatakan tidak

ada tanda dan gejala infeksi.

O : Leukosit dalam batas

normal.
A : Masalah teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.