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V E R I F I C A C I N D E E S T AT U R A :
E DA D : A O S [
FE C H A D E E N T R E G A D E L A D O C U ME N TAC I N : D A [
]
RECIBIDA POR:
OR
D
DOCUMENTOS
-
01
02
03
04
05
06
07
08
DOC. I
DOC. II
DOC. III
DOC.
IV
DOC. V
DOC.
VI
DOC.
VII
DOC.
VIII
09
DOC.
IX
10
DOC. X
11
DOC.
XI
12
13
DOC.
XII
DOC.
XIII
14
15
16
] MES [
] MESES[
]
AO [ 2016
DOCUMENT
OS
RECIBIDOS
NOVED
AD
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NOTA: Colocar la documentacin en la carpeta y en el archivo para el CD en el orden establecido en la hoja de verificacin
de datos.
________________________
__________________
GRADO: _________________________
C.C: ....
________________________
__________________
....
FIRMA:
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
APELLIDOS Y NOMBRES:
OFICIAL VERIFICADOR
C.C:
ASPIRANTE
DOCUMENTO I
SR. DIRECTOR:
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
________________________
C.C
. 040183364-5
DOCUMENTO II
FOTOGRAFA DE
PERFIL CON
TERNO
ACTUALIZADA
DIGITAL
FOTOGRAFA DE
FRENTE CON
TERNO
ACTUALIZADA
DIGITAL
1.
DATOS INFORMATIVOS:
A P E L L I D O S Y N O M B R E S : M o n t a l v o P a s p u e l An d r e a P a o l a
CDULA DE CIUDADANA. 040183364-5
SEXO: MASCULINO [
E S T AD O C I V I L :
2.
L I B R E T A M I L I T AR N :
FEMENINO [ x ]
S O LT E R O [ x ]
CASADO [
SE PAR AD O [
]
VIUDO
[
C A R G AS FAMI L I A R E S [
]
EMAIL:
andreamontalvo31@gmail.com
]
DIVORCIADO [
UNIN LIBRE [
]
]
L U G AR D E N AC I M I E N TO :
PROVINCIA: Carchi
CANTN: Bolvar
PAR R O Q U I A : L o s An d e s
F E C H A : D A [ 2 3 ] M E S [ 1 2 ] A O [ 1 9 9 4 ]
E D A D H A S T A E L 2 6 D E S E P T I E M B R E D E L 2 0 1 6 : A O S [ 2 1 ] M E S E S [ 9 ]
3.
D I R E C C I N D O M I C I L I AR A:
PROVINCIA: Carchi
C A N T N : B o l v a r
PAR R O Q U I A : L o s An d e s
BARRIO: Centro
4.
DATOS PERSONALES:
E S T ATU R A ( c m ) : 1 6 0
5.
INSTRUCCIN ACADMICA:
TIPO DE SANGRE: B+
COLOR DE PIEL: Triguea
RAZA:
E S P E C I A L I D A D B A C H I L L E R ATO : T t u l o d e b a c h i l l e r e n C i e n c i a s E s p e c i a l i d a d F s i c o
Matemticas
SOCIAL:
C U LT U R A L :
DEPORTIVO:
7.
6.
8.
SI [
ASEGURADORA:
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
________________________
C.C
. 040183364-5
DOCUMENTO III
6
1.
DATOS INFORMATIVOS:
APELLIDOS Y NOMBRES:
CDULA DE CIUDADANA.
VIVE: SI [
NACIONALIDAD:
E S T AD O C I V I L :
]
]
CASADO [
VIUDO
[
]
DIRECCIN LABORAL:
D I R E C C I N D O M I C I L I AR A:
PROVINCIA:
NO [
CANTN:
]
]
D IAVR
O RDCEI ATDROA B
[ A J O] :
LUG
UNIN LIBRE [
]CARGAS
TFNO. OFICINA:
PAR R O Q U I A :
CALLE:
BARRIO:
TFNO. CELULAR:
TFNO. DOMICILIO:
3.
EMAIL:
S O LT E R O [
SE PAR AD O [
FAMI L I A R E S [
PROFESIN:
2.
FOTOGRAFA DE
FRENTE
ACTUALIZADA
DIGITAL
INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
BSICO [
] B A C H I L L E R ATO [
] TEC. SUPERIOR [
U N I V E R S I T AR I O [
]
POST GRADO [
]
TITULOS :
.
4. EN
CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO A LAS FUERZA ARMADAS SEALE:
FUERZA:
GRADO:
S E R V I C I O AC T I V O / PAS I V O :
AOS DE SERVICIO:
U N I D A D O R E PAR T O AC T U A L ;
5.
SOCIAL:
C U LT U R A L :
DEPORTIVO:
VieneHoja de
Datos Padre de
Familia.
NOTA:
EL PADRE DE FAMILIA.
FIRMA:
C.C
________________________
. .
DOCUMENTO IV
1.
DATOS INFORMATIVOS:
VIVE: SI [
]
NO [
LUGAR DE TRABAJO:
APELLIDOS Y NOMBRES:
PROFESIN:
CDULA DE CIUDADANA.
S O LT E R A [
SE PAR AD A [
C I N D O M I C I L I AR A:
PROVINCIA:
CANTN:
]
]
CASADA [
VIUDA
[
]
]
DIVORCIADA [
UNIN LIBRE [
BARRIO:
TFNO. CELULAR:
TFNO. DOMICILIO:
INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
PRIMARIA [
]
TEC.SUPERIOR [
]
]
2.
DIREC
PAR R O Q U I A :
CALLE:
3.
N A C I O N A L IDDI A
RD
E :C C I N L A B O R A L :
E S T AD O C I V I L :
FOTOGRAFA DE
FRENTE
ACTUALIZADA
DIGITAL
BSICO [
]
] U N I V ER S I TAR I O [
B AC H I L L ER ATO [
POSTGRADO
[
]
]
TITULOS :
4.
.
EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO A LAS FUERZA ARMADAS SEALE:
FUERZA:
GRADO:
S E R V I C I O AC T I V O / PAS I V O :
AOS DE SERVICIO:
U N I D A D O R E PAR T O AC T U A L ;
5.
SOCIAL:
C U LT U R A L :
DEPORTIVO:
VieneHoja de
Datos Madre de Familia.
NOTA:
LA MADRE DE FAMILIA.
FIRMA:
C.C
________________________
. .
DOCUMENTO V
DATOS PERSONALES DEL APODERADO
FOTOGRAFA DE
FRENTE
ACTUALIZADA
DIGITAL
10
1.
DATOS INFORMATIVOS:
NACIONALIDAD:
C A S A D OL [U G A R
] D E DTI R
VO
AR
BC
AIJAOD:O [
A P E L L I D O S Y N O M BSROELT
SE: R O [
E S T AD O C I V I L :
C DU L A D E C I U D A D A N A . SE PAR AD O [
]
]
DIRECCIN LABORAL:
EMAIL:
TFNO. OFICINA:
PROFESIN:
DIRECCIN LABORAL:
EMAIL:
2.
D I R E C C I N D O M I C I L I AR A:
PROVINCIA:
CANTN:
VIUDO
TFNO. OFICINA:
PAR R O Q U I A :
CALLE:
BARRIO:
TFNO. CELULAR
TFNO. DOMICILIO:
3.
INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
PRIMARIA [
]
TEC.SUPERIOR [
TITULO :
4.
]
]
UNIN LIBRE [
BSICO [
]
] U N I V ER S I TAR I O [
B A C H I L L E R AT O [
POSTGRADO [
]
.
EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO A LAS FUERZA ARMADAS SEALE:
FUERZA:
GRADO:
S E R V I C I O AC T I V O PAS I V O :
AOS DE SERVICIO:
U N I D A D O R E PAR T O AC T U A L ;
NOTA:
EL APODERADO.
11
FIRMA:
C.C
________________________
. .
DOCUMENTOVI
DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL
INSTRUCCIONES
1.-
2.-
12
DOMICILIO:
___________________________________________________________________________________
________________________________
CIUDAD
PARROQUIA
CALLE
NRO. DE CASA
4.-
3.-
TIPO DE SANGRE: __________ ESTATURA (m): _________ PESO (Kg.): __________ CABELLO:
________________ COLOR: _____________________
6.-
7.-
AO
DESDE-HASTA
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
TCNICA
OTROS
LUGAR
GARANT ES PE RS ONALES
SEALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU HONORABILIDAD (MENOS PARIENTES: OFICIALES, PERSONAL DE VOLUNTARIOS
Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS.)
NOMBRES COMPLETOS
AOS QUE LE
CONOCE
NOMBRES COMPLETOS
AOS QUE LE
CONOCE
CERTIFICO: QUE LAS DECLARACIONES QUE ANTECEDEN SON VERDADERAS, COMPLETAS Y CORRECTAS
SEGN MI MEJOR SABER
Y ENTENDER, LAS MISMAS QUE HAN SIDO HECHAS DE BUENA FE,
CONOCIENDO QUE CUALQUIER DECLARACIN FALSA EN ESTE FORMULARIO A SABIENDAS O CON
PREMEDITACIN SERA MOTIVO PARA NO INGRESAR Y/O SER SEPARADO(A) DE LA ESCUELA.
Qu it o, a [] d e [..] d e l 2 01 6 .
EL ASPIRANTE A CADETE
13
C.C .
14
________________________
ESCUELA SUPERIOR MILITAR ELOY ALFARO
FIRMA:
NOTA:
La Escuela se reserva el derecho de verificar que los documentos presentados sean verdaderos.
15
DOCUMENTO VII
16
17
DOCUMENTO VIII
ACEPTACIN DE RIESGOS NOTARIADA
EN CONSECUENCIA:
1. Los comparecientes, por una parte por mis propios derechos y por otra en calidad de padres
aceptamos de manera libre y voluntaria los riesgos de toda naturaleza a los que por las
singulares caractersticas de la formacin profesional se someter el aspirante durante la
permanencia en calidad de Cadete de la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro.
2. Declaramos conocer, aceptar y respetar todas y cada una de las disposiciones legales y
reglamentarias que rigen la permanencia dentro de la Institucin Armada como Cadete,
hasta su graduacin.
3. Autorizamos a la Escuela Superior Militar Eloy Alfaro, durante el proceso de seleccin y
con posterior a este, durante el proceso de formacin, hasta la graduacin respectiva, para
que se realicen exmenes mdicos y de laboratorio que requiera el Instituto, pudiendo los
resultados de los mismos ser utilizados en procesos especficos.
4. Estamos listos a reconocer nuestra firma y rbrica.
Para constancia de nuestro compromiso y responsabilidad firmamos:
19
Lu ga r y f echa [....................]
EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
________________________
. .
LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
________________________
. .
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
C.C
________________________
. .
REF: Espacio para el reconocimiento judicial de firma y rbrica de los suscritos padres.
(Notariado)
DOCUMENTO IX
20
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
C.C
________________________
. .
DOCUMENTO X
21
22
FIRMA:
C.C
________________________
. .
LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
________________________
. .
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
C.C
________________________
. .
23
DOCUMENTO XI
24
Lu ga r y f echa [................]
EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
________________________
. .
LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
________________________
. .
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
C.C
________________________
. .
25
DOCUMENTO XII
EL ASPIRANTE A CADETE
FIRMA:
C.C
________________________
. .
26
DOCUMENTO XIII
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 01
YO., [....]
CERTIFICO:
FIRMA:
C.C
27
________________________
. .
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 02
YO., [....]
CERTIFICO:
FIRMA:
C.C
________________________
. .
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 03
28
YO., [....]
CERTIFICO:
FIRMA:
C.C
________________________
. .
El CD con los documentos escaneados debe ser entregado en una caja plstica con la portada en
fondo amarillo de acuerdo al formato (impreso los nombres y apellidos y el cdigo que se encuentra
en la hoja de inscripcin, los dems datos en blanco sern llenados al momento de la recepcin de
su documentacin).
3cm
APELLIDOS Y NOMBRES:
.........................................................................................
CDIGO N.............................
2,50cm
12cm
12,50cm
30