Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nama mahasiswa
Tanggal Praktek
Tempat praktek
: Abdul Azis
: 8 13 Desember 2003
: Ruang B4 RS.Dr.Sardjito Jogjakarta
I. IDENTITAS DATA.
2003
Nama
TTL
Usia
Nama Ayah
Pekerjaan
Pendidikan
Nama ibu
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku Bangsa
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
No. RM
: 1078648
Tgl masuk
: 8 Desember
An.B
Tgl Pengkajian : 8 Desember 2003
10 Juni 1993
10 tahun 5 Bulan 28 Hari
Suhartoko
Guru
Sarjana
Budi Roharini
Ibu Rumah Tangga
Sarjana
Islam
Jawa
Perumahan Miranti 53 Purworejo Jateng
1. Prenatal :
2. Intra natal
3. Post natal
: Klien
: Laki-laki
: Perempuan
Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit
yang sama dengan klien.
VIII.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
TB/ BB/
Lingkar kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Tengkuk
Dada
Jantung
Paru-paru
Perut
Genetalia
Ekstremitas
Kulit
Tanda vital
: KU lemah,kesadaran CM.
: 125 Cm/23 Kg
: 54 Cm
: Conjuctiva anemis,Sklera ikterus
: Tidak ada kelainan,Discharge (-)
: Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries (+)
: Tidak ada kelainan,discharge (-)
: Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfe
: Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
: Bunyi Jantung I S1 tunggal, S2 split tak konstan,bising jantung (-)
: Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada
: Pembesaran Hepar tak teraba, Pembesaran Lien : (+)S IV,
Distensi abdomen(-),kembung(-), peristaltic usus (+)
: Genetalia tak ada kelainan
: Tangan kanan terpasang infus, gerakan ekstemitas bebas,
tonus otot normal, tidak ada edema,akral agak dingin
: Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi (-)
: Suhu 36,4C, Nadi 94x/mnt, Respirasi 24 x/mnt
: Talasemia
:: Diit TKTP 3 x 1 porsi, FCM 2 x 200 cc
Menurut NCHS BB : 23/33,3 x 100% = 69,06% (Gizi Kurang)
4. Status cairan
: Melalui oral (minum) 1000cc/hari dan melalui infus dan darah 800
cc/hari. Total kebutuhan cairan anak 1800 cc/hari.
5. Obat-obatan
: Infus KaEN3B
Asam Folat 1 x 5mg
Transfusi PRC 4 kolf
Disferal 500 mg dalam 200 cc Nacl
6. Aktivitas
: Berbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur
7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV dan KU penderita, memberi Transfusi PRC dan
mengawasi reaksi transfusi, membantu memberi makan minum dan
obat oral,mengevaluasi asupan nutrisi,membantu ADL,merawat infus,
dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
8. Hasil laboratorium :
Tanggal 8-12-2003 : HGB = 5,2 gr/dl AL = 9200/mmk Trombosit = 284.000 Segmen =
49%,Limfosit 49%,batang 1%, Normoblast 25/100 leuko.
Tanggal 11-12-2003 : HGB = 10,2 gr/dl , HCT = 34%
9. Hasil Rontgen
: Tidak dilakukan
XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.
Tanggal 8 -12-2003 : Masuk RS pro Transfusi PRC, PRC masuk kolf I HCT post transfusi 20%
Tanggal 9-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf II, Hasil HCT post transfusi 25 %.
Tanggal 10-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf III,hasil HCT post tranfusi 28%.
Tanggal 11-12-2003 : Transfusi PRC kolf IV,Hasil HCT post transfusi 34 %.
Klien Boleh pulang
DATA FOKUS
Data Subyektif
- Ibu mengatakan badan
anaknya terasa lemah
ETIOLOGI
MASALAH
Berkurangnya komponen
seluler untuk
menghantarkan oksigen/zat
nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Data Obyektif
- Muka pucat
- Conjunctiva anemis
- Mukosa bibir pucat
- Hb 5,2 gr/dl
Data Subyektif
- Ibu mengatakan nafsu makan
anaknya menurun
Data Obyektif
Intoleransi aktivitas
Data Subyektif
- Anak mengeluh badannya
terasa lemah
4
Data Obyektif
- Aktivitas kebutuhan sehari-hari
dibantu/ADL dibantu
- Skala ADL : 2
Data Subyektif : -
Data Obyektif
- Terpasang infus
- Anak anemis(conjuctiva dan
membran mukosa pucat)
- Hb : 5,2 gr/dl
XIII.
Risiko Infeksi
XIV.
XV.
No.Dx
1
Dx.Keperawatan/Masalah
Kolaborasi
Implementasi
Evaluasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d
inability to ingest karena
nafsu makan menurun
- Mengobservasi Ku penderita
- Mengkaji status gizi klien
- Membantu menyiapkan makanan pagi
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
- Mengobservasi asupan nutrisi klien
- Memberi minum asam folat 5 mg
- Pk.10.00 Memberi minum susu FCM
1 gelas
klien/keluarga untuk
meningkatkan asupan
nutrisi.
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
kebutuhan pemakaian dan
suplai oksigen.