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I

II

Dr. Orlando Rigol Ricardo

d
Ciudad de La Habana, 2004

III

CIP- Editorial Ciencias Mdicas


Obstetricia y Ginecologa/Orlando Rigol Ricardo
...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2004
XX. 438p. Ilus.
Incluye bibliografa al final de la obra. Incluye 38 captulos
con sus autores. ndice general
ISBN: 959-7132-98-2
1.SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA
2.OBSTETRICIA 3.GINECOLOGA 4.LIBROS
DE TEXTO I.Rigol Ricardo, Orlando
WQ100

Edicin: Lic. Tania Snchez Ferrn


Redaccin: Fredesvinda Blanco Hechavarra
Diseo e ilustraciones: DI Jos Manuel Oubia
Gonzlez Fotografa: Hctor Sanabria Horta
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez

Orlando Rigol
Ricardo y coautores,
2004.
Sobre la presente edicin,
Editorial Ciencias Mdicas, 2004.
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias
Mdicas Calle I, No. 202, esq. Lnea, piso 11,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55-3375, 832-5338

IV

AUTORES
Dr. Orlando Rigol Ricardo. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana (FLASOG). Profesor Titular y
Consultante de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia y en
Organizacin y Administracin de Salud. Miembro fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Profesor
de Acupuntura y Medicina Naturista. Director de la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa.
Dr. Eduardo Cuti Len. Doctor en Ciencias Mdicas. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana.
Profesor Titular y Consultante de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Profesor Principal del ISCMH.
Espe- cialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro Fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Dra. Stalina Santisteban Alba. Profesora Titular y Consultante de la Facultad Salvador Allende del
ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Exdecana de la Facultad Salvador Allende.
Dr. Evelio Cabezas Cruz. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Titular y Consultante
de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro fundador
y Jefe del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Coordinador General para el rea de Mortalidad Materna
(FLASOG). Presidente de la Comisin Nacional para el Diagnstico Precoz del Cncer Cervicouterino.
Dr. Ubaldo Farnot Cardoso. Doctor en Ciencias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor
Titular y Consultante de la Facultad Calixto Garca del ISCMH. Miembro fundador del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia. Investigador Principal de la OMS.
Dr. Juan Vzquez Cabrera. Profesor Titular de la Facultad Calixto Garca del ISCMH. Especialista de
II Grado en Ginecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de la Ciudad de La Habana.
Dr. Alejandro J. Velazco Boza. Profesor Auxiliar de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista
de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana.
Director del Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez.
Dra. Violeta Herrera Alczar. Asistente de la Facultad de 10 de Octubre del ISCMH. Especialista de I Grado
en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Dr. Jos Oliva Rodrguez. Profesor Titular y Consultante de la Facultad Manuel Fajardo del ISCMH.
Especialis- ta de II Grado en Ginecoobstetricia. Secretario del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad
Manuel Fajardo del ISCMH. Especialista de II Grado en Neonatologa. Jefe del Grupo Nacional de Pediatra.
Dr. Pedro Lino lvarez Bez. Profesor Auxiliar de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de
II Grado en Ginecoobstetricia.
Dra. Rita Acosta Maltas. Profesora Auxiliar de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.
Dra. Sonia guila Setin. Maestra de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesora Titular y Consultante
de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo
Nacional de Ginecoobstetricia.

Dr. Alexis Corrales Gutirrez. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado e
Ginecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Villa Clara.
Dra. Daisy Hernndez Morales. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de I Grado
en Ginecoobstetricia.
Dr. Braulio Heredia Hernndez. Profesor Auxiliar y Jefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Subdirector Docente del
Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez.
Dr. Juan Castell Moreno. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad Calixto
Garca del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia.
Dr. Ixo Gallo Corts. Profesor Titular y Consultante de la Facultad Julio Trigo del ISCMH. Especialista
de II Grado en Ginecoobstetricia.
Dr. Alfredo Rodrguez Prez. Profesor Titular y Exjefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facultad
Miguel Enrquez del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia.
Dra. Avelina Sotolongo Falero. Asistente y Profesora Principal de Ginecoobstetricia de la Facultad Miguel
Enrquez. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
Dr. Ricardo Bello Gutirrez. Profesor Titular de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.
Dra. Blanca Manzano Ovies. Profesora Titular de la Facultad Manuel Fajardo del ISCMH. Especialista de
II Grado de Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Vicepresidenta de la Sociedad
Cubana de Obstetricia y Ginecologa a cargo de la Seccin de Climaterio y Menopausia.
Dr. Manuel Veranes Arias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Consultante e Investigador Titular del Instituto Superior de Medicina Militar Luis Daz Soto y del Hospital Hermanos
Ameijeiras. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Presidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y
Ginecologa.
Dr. Nelson Rodrguez Hidalgo. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de la Facultad Manuel Fajardo del
ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional. Miembro de la Junta
Direc- tiva de la SCOG, la Asociacin Latinoamericana de Ciruga Endoscpica (ALACE) y la Sociedad
Iberoamericana de Endoscopia Ginecolgica e Imagenologa.
Dr. Jorge Pelez Mendoza. Profesor Auxiliar de la Facultad 10 de Octubre del ISCMH. Especialista de
II Grado en Ginecoobstetricia. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecologa a cargo de la
Seccin de Ginecologa Infanto-juvenil. Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Obstetricia y
Ginecologa de la Infancia y la Adolescencia (ALOGIA).
Dr. Lemay Valds Amador. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio Nacional de Diabetes y Embarazo.
Dr. Osvaldo Santana. Asistente. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio
Nacional de Diabetes y Embarazo.

VI

COLABORADORES
Dr. Raoul Gazapo Pernas. Especialista de II Grado en Bioestadsticas. Jefe del Servicio de Acupuntura y
Medicina Tradicional del Hospital Docente Ginecoobsttrico Eusebio Hernndez.
Dra. Ana Bertha lvarez Pineda. Especialista de I Grado en Microbiologa. Jefa del Servicio de
Microbiologa del Hospital Docente Ginecoobsttrico Eusebio Hernndez.
Tc. Ral Valverde Galiana. Tcnico en Computacin y Programador en el Sistema Foxbase. Responsable de
Informtica del Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez.

VII

Al profesor Celestino lvarez Lajonchere, eminente obstetra, que como Jefe de la Ctedra de Obstetricia y
Ginecologa de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana desde 1959, fundador de la Ctedra de
la Universidad de Oriente, Responsable Nacional de Obstetricia y Ginecologa y Jefe del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia desde su fundacin, fue ejemplo y gua de varias generaciones de nuestros especialistas.
A la mujer cubana, a quien dedic sus conocimientos y toda su larga y fructfera vida de
trabajo. A nuestras madres, esposas e hijas.

VIII

PRLOGO
Esta segunda edicin del texto de Ginecologa y obstetricia responde a la necesidad de actualizar conocimientos
y conductas que han variado los ltimos aos a la luz de los nuevos conocimientos que aporta el desarrollo
cientfi- co-tcnico. Se han incluido nuevos captulos y modificado otros, en funcin de dar respuesta a la
preparacin de nuestros mdicos generales bsicos y futuros mdicos de familia.
Asimismo, se ha ajustado el libro a los 15 aos de experiencia en la atencin primaria basada en el mdico de la
familia como primer escaln de atencin en nuestro Sistema Nacional de Salud, en razn de los cambios en los
indicadores de salud y de los problemas que requieren de mayor atencin para seguir mejorando la calidad de
vida de nuestra poblacin.
Algunos captulos y temas que han pasado a la asignatura de Medicina General Integral se mantienen en el texto
para no romper su estructura integral, dada la unin de la atencin primaria con la secundaria y su continuidad
en la prctica de cada da.
Dr. Ciencias Mdicas Eduardo Cuti Len
Profesor Principal de Ginecoobstetricia
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana

IX

NDICE GENERAL
Captulo 1. Salud reproductiva 1
Definicin 1
Atencin a la salud reproductiva. Definicin
1 Enfoque de riesgo 2
Captulo 2. Recuento anatmico y fisiolgico
del aparato reproductor 3
Recuento anatmico 3
Genitales externos 3
Vulva y vagina 3
Mamas 4
Genitales internos 5
Ovario 6
Trompa 7
tero 7
Suelo pelviano 8
Plano superficial 8
Plano medio 8
Plano profundo 8
Recuento fisiolgico 8
Ciclo menstrual: eje SNC-hipotlamo-hipfisisova- rio y su interaccin hormonal 8
Ciclo ovrico 14
Ciclo uterino y mecanismo ntimo de la
menstrua- cin 16
Hormonas corticosuprarrenales 16
Hormonas del ovario 16
Ciclo cervical 17
Ciclo vaginal 17
Respuesta sexual humana 17
Ciclo de la respuesta sexual 17
Captulo 3. Fisiologa del feto 21
Fecundacin 21
Implantacin ovular 22
Placentacin 23
Circulacin placentaria materna y fetal
25 Circulacin placentaria materna 25
Circulacin placentaria fetal 25
Funciones de la placenta 25
Anejos fetales 25
Cordn umbilical 26
Lquido amnitico 26

Caractersticas del feto hasta su madurez 26


Captulo 4. Semiologa ginecolgica 29
El interrogatorio como base del diagnstico 29
Datos de identificacin personal 29
Antecedentes personales 29
Antecedentes familiares 29
Enfermedad actual 30
Infeccin ginecolgica baja: leucorrea o flujo
vaginal 30
Biologa de la vagina 30
Clasificacin de las leucorreas 31
Cuadro clnico y diagnstico 31
Infecciones ginecolgicas altas
31 Clasificacin 31
Fisiopatologa 31
Dolor pelviano 32
Mecanismos del dolor genital
33 Congestin pelviana 33
Dismenorrea 34
Trastornos menstruales 34
Caracteres de la menstruacin normal 35
Nomenclatura de los trastornos menstruales 35
Captulo 5. Exploracin ginecolgica 37
Historia clnica 37
Examen ginecolgico 38
Examen fsico de las mamas 38
Inspeccin 38
Palpacin 39
Autoexamen de mamas 39
Inspeccin, palpacin y percusin del abdomen
40 Inspeccin y palpacin de la vulva y el
perineo 41 Inspeccin de la vagina y examen del
cuello uterino con espculo y valvas 41
Prueba de Papanicolaou 42
Exudado vaginal en fresco 42
Toma de muestra endocervical 42
Prueba de Schiller 45
Filancia y cristalizacin del moco cervical 45
Exploracin de tero, trompas y ovarios 46
Tacto bimanual 46
Tacto rectal 47

XI

Otros procederes diagnsticos 48


Histerometra 48
Colposcopia 48
Histeroscopia 48
Criociruga 49
Asa diatrmica 49
Biopsia del cuello uterino
49 Biopsia endometrial 50
Histerosalpingografa 50
Hidrotubacin 50
Insuflacin 51
Laparoscopia 51
Ultrasonografa 52
Captulo 6. Semiologa obsttrica 55
Placenta 55
Funcin circulatoria 55
Circulacin uteroplacentaria 56
Expansin del volumen plasmtico y cambios en
las arterias espirales 56
Circulacin feto-placentaria 56
Circulacin materna 56
Funcin endocrina 56
Transporte placentario 58
Alteraciones anatmicas de la placenta 58
Fisiologa fetal temprana 59
Fisiologa materna durante la gestacin
59 Sistema digestivo 59
Rin y tracto urinario 59
Sistema hematolgico 61
Sistema cardiovascular 62
Sistema respiratorio 63
Metabolismo 63
Cambios locales en el organismo materno
63 Diagnstico de la gestacin 65
Captulo 7. Exploracin obsttrica 73
Conceptos 73
Examen fsico 73
Palpacin 73
Primera maniobra 74
Segunda maniobra 74
Tercera maniobra 74
Cuarta maniobra 74
Auscultacin fetal 74
Medicin uterina 75
Pelvis sea 75
Estrecho superior 75
Excavacin plvica 76
16

Estrecho medio 76
Estrecho inferior 76
Planos de Hodge 76
Pelvimetra 77

Captulo 8. Atencin prenatal 79


Concepto 79
Objetivos principales 79
Metodologa de la atencin prenatal
80 Primera consulta 80
Interrogatorio 80
Examen fsico integral
80 Examen
ginecolgico 80
Indicaciones en primera consulta
81 Consulta de evaluacin 81
Objetivos 81
Seguimiento de reconsultas
81 Curva de peso 81
Curva de altura uterina 81
Curva de tensin arterial (TA)
83 Otras alteraciones 84
Captulo 9. Parto normal
85
Conceptos 85
Causas que desencadenan el parto 85
Causas placentarias y fetales 86
Descripcin clnica del parto 86
Elementos del parto 89
Motor del parto
90 Canal del
parto 92 Objeto
del parto 93

Atencin del trabajo de parto y del parto 94


Mecanismo del parto en la presentacin de vrtice
95 Atencin del perodo de expulsin 98
Atencin del perodo de alumbramiento
99 Revisin del canal blando del parto
102 Pequea ciruga obsttrica 103
Episiotoma 103
Concepto 103
Indicaciones 103
Clasificacin 103
Tcnica 103
Perineorrafia 104
Concepto 104
Traquelorrafia 106
Concepto 106
Tcnica 106
Captulo 10. Puerperio normal 107
Concepto 107
Cambios locales 107
Cambios generales 107
Pulso 107
Temperatura 108
Sangre 108
Peso 108
Metabolismo 108
Cambios endocrinos 108

Equilibrio hidromineral 108


Lactancia materna 108
Conducta que se debe seguir en el puerperio
109 Puerperio inmediato 109
Primeras 4 horas posparto 109
Caractersticas del sangramiento
109 Caractersticas del tero 110
Otras caractersticas 110
Primeras 24 horas posparto 110
Puerperio mediato 110
Puerperio tardo 110
Tcnicas de la lactancia 111
Captulo 11. Riesgo reproductivo 113
Riesgo preconcepcional 113
Concepto 113
Antecedentes y condiciones generales 113
Riesgo obsttrico 114
Identificacin del alto riesgo obsttrico 115
Elementos de la atencin prenatal 115
Clasificacin del riesgo obsttrico 116
Condiciones que se deben vigilar en el
consulto-

rio 116
Evaluacin durante el embarazo 117
Riesgo perinatal 117
Condiciones maternas 117
Condiciones fetales 117
Condiciones del trabajo de parto y del parto 117
Condiciones neonatales inmediatas 117
Captulo 12. Anemia y embarazo 121
Frecuencia 121
Valores normales de la sangre durante la gestacin 122
Necesidades gravdicas de hierro 122
Clasificacin de las anemias 122
Anemia ferropnica 122
Frecuencia 122
Fisiopatologa 122
Cuadro clnico 122
Diagnstico 123
Tratamiento 123
Anemia megaloblstica 124
Diagnstico 124
XIII

Tratamiento 124
Anemia hipoplsica 124
Diagnstico 124
Tratamiento 125
Anemia por hemates falciformes o drepanocitemia 125
Diagnstico 125
Tratamiento 126

18

Captulo 13. Hipertensin y embarazo 127


Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
127 Concepto de hipertensin arterial en el
embarazo 127 Tcnica para una toma correcta de
la presin arterial
127
Clasificacin de la HTA en el embarazo 127
Fisiopatologa 128
Profilaxis 131
Preeclampsia leve 132
Tratamiento 132
Preeclampsia grave 132
Signos y sntomas 132
Tratamiento 133
Sndrome de Hellp 133
Eclampsia 133
Concepto 133
Cuadro clnico 134
Tratamiento 134
Hipertensin gestacional 135
Tratamiento 135
Hipertensin arterial crnica 135
Diagnstico 135
Tratamiento 135
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia
sobreaadida 136
Diagnstico 136
Tratamiento 136
Captulo 14. Sangramiento en obstetricia 137
Aborto 137
Frecuencia 137
Fisiopatologa 137
Mecanismo del aborto
140 Evolucin 142
Amenaza de aborto 142
Cuadro clnico 142
Diagnstico 142
Tratamiento 142
Aborto en curso o inevitable 144
Cuadro clnico 144
Tratamiento 144
Aborto consumado 144
Cuadro clnico 144
Tratamiento 144
Aborto complicado 144
Hemorragia 144
Presupuesto mnimo inicial (Moore)
144 Infeccin 145

Retencin (aborto diferido) 145


Aborto habitual 145
Clasificacin 146
Frecuencia 147
Fisiopatologa 148
Anatoma patolgica 149
Evolucin 150
Cuadro clnico 150
Diagnstico 153
Tratamiento 154
Pronstico 155
Neoplasias trofoblsticas gestacionales
155 Placenta previa 157
Clasificacin 157
Cuadro clnico 157
Diagnstico 157
Evolucin y pronstico
158 Tratamiento 158
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI) 159
Concepto 159
Frecuencia 159
Etiologa 159
Cuadro clnico 160
Diagnstico 160
Evolucin y pronstico
161 Tratamiento 161
Rotura uterina 162
Frecuencia y clasificacin
162 Factores de riesgo 162
Cuadro clnico 162
Tratamiento 163
Captulo 15. Rotura prematura de membranas 165
Concepto 165
Etiologa 165
Cuadro clnico 166
Diagnstico 166
Exmenes complementarios 166
Diagnstico diferencial 166
Complicaciones de la RPM
166 Conducta obsttrica 167
Captulo 16. Infeccin urinaria y embarazo 169
Concepto 169
Fisiopatologa 169
Cuadro clnico 169
Diagnstico 170
Tratamiento 170

Embarazo ectpico
145 Factores de riesgo
146
Seguimiento 171
Captulo 17. Embarazo mltiple 173
Concepto 173
Frecuencia 173
Etiologa, placentacin y cigosidad 173

XIII

Diagnstico 175
Complicaciones 175
Atencin prenatal 175
Captulo 18. Alteraciones del lquido amnitico 177
Trastornos del volumen del lquido amnitico
178 Polihidramnios 179
Etiologa 179
Clasificacin 179
Complicaciones 179
Diagnstico clnico 179
Tratamiento 179
Oligoamnios 180
Etiologa 180
Diagnstico clnico 180
Complicaciones 180
Determinacin sonogrfica del volumen de
lquido amnitico 181
Impresin subjetiva del observador 181
Medida de un lago nico 181
Medida de los 4 cuadrantes (ndice de lquido
amnitico) 181
Tcnica de los 2 dimetros de un lago 182
Captulo 19. Enfermedad hemoltica
perinatal por isoinmunizacin Rh 183
Concepto 183

20

Sistema de grupos sanguneos Rh


183 Fisiopatologa 184
Diagnstico de la enfermedad hemoltica por Rh
(EHRh) 185
Proteccin del sistema ABO en la enfermedad
he- moltica por Rh 187
Prevencin de la sensibilizacin por Rh 187
Tratamiento de la enfermedad hemoltica por Rh
188
Captulo 20. Diabetes mellitus y gestacin 191
Concepto 191
Fisiopatologa 191
Gestacin normal y diabetes mellitus 192
Atencin de la paciente diabtica conocida en la
pregestacin 193
Principal objetivo: control metablico 193
Insulinoterapia 193
Terminacin de la gestacin
194 Va del parto 194
Diabetes gestacional 194
Concepto 194
Diagnstico 194
Clasificacin de Freinkel 195
Deteccin de la diabetes gestacional 195
Tratamiento, control y seguimiento 195
Seguimiento 196
Terminacin de la gestacin 196

Va de interrupcin
196 Puerperio 197
Cuidados posnatales 197
Captulo 21. Situaciones y presentaciones viciosas 199
Presentacin de nalgas o pelviana 199
Conceptos 199
Etiologa 199
Diagnstico 200
Pronstico 200
Conducta que se debe seguir durante el parto 200
Conducta obsttrica 201
Situacin transversal, presentacin de hombro y
de tronco 204
Concepto 204
Etiologa 204
Diagnstico 204
Pronstico 205
Conducta que se debe seguir 205
Presentacin de bregma o sincipucio
205 Concepto 205
Etiologa 205
Diagnstico 205
Mecanismo del parto
206 Pronstico 206
Tratamiento 206
Presentacin de frente 206
Concepto 206
Etiologa 206
Diagnstico 206
Pronstico 206
Conducta que se debe seguir 207
Presentacin de cara 207
Concepto 207
Etiologa 207
Diagnstico 207
Captulo 22. Alteraciones del trmino de la
gestacin y del crecimiento fetal 209
Nacimiento pretrmino 209
Concepto 209
Etiologa 210
Profilaxis 214
Diagnstico del trabajo de parto pretrmino 217
Diagnstico del trabajo del parto pretrmino
establecido 220
Manejo 220
Tratamiento del trabajo de parto pretrmino establecido 221

Retardo del crecimiento intrauterino 227


Concepto de CIUR 228

21

Clasificacin del CIUR 228


Diagnstico del retardo del crecimiento
intrauteri- no 230
Conducta que se debe seguir ante un CIUR 233
Embarazo postrmino 234
Concepto 234
Frecuencia y etiologa 234
Cambios fisiolgicos asociados con el
embarazo postrmino 234
Diagnstico del embarazo postrmino 235
Complicaciones del embarazo postrmino 235
Control perinatolgico de las gestantes con
embarazo postrmino 236
Captulo 23. Muerte fetal 237
Concepto 237
Frecuencia 237
Etiologa 237
Cuadro clnico 238
Diagnstico 239
Evolucin 240
Tratamiento 241
Captulo 24. Mortalidad materna y perinatal
243
Mortalidad materna 243
Concepto 243
Mecanismo de accin 254
Contraindicaciones 254
Efectos secundarios 254
Eficacia 254
Anticonceptivos de implante (Norplant) 254
Contraindicaciones en el uso de anticonceptivos
de implante 255
Eficacia 255
Efectos secundarios 255
Anticonceptivos intrauterinos 255
Mecanismo de accin 256
Contraindicaciones de los DIU
256 Tcnica de insercin del DIU
256 Efectos secundarios 256
Aceptabilidad 257
Mtodos anticonceptivos de barrera 257
Coito interrupto (retirada) 257
Condn 257
Ventajas y desventajas del uso del condn 257
Indicaciones especficas 258
Situaciones en que se requiere el uso temporal
del condn 258
22

Situacin actual de la muerte materna en el mundo


243 Evolucin de la mortalidad materna en Cuba
244 Cmo han evolucionado estos indicadores
en nuestro pas 244
Principales causas de muerte materna 244
Clasificacin nacional de muerte materna 245
Estrategias para reducir la mortalidad materna
246 Mortalidad perinatal 246
Concepto 246
Etiologa 248
Importancia del componente neonatal en la
morta- lidad infantil 249
Evolucin de la mortalidad infantil 249
Profilaxis de la mortalidad perinatal
249
Captulo 25. Anticoncepcin 251
Principios de la anticoncepcin 251
Eficacia de los anticonceptivos 252
Clasificacin de anticonceptivos 252
Anticonceptivos hormonales 252
Orales 252
Mecanismo de accin 253
Contraindicaciones 254
Efectos secundarios 254
Ventajas del mtodo 254
Anticonceptivos hormonales de larga duracin
254 Anticonceptivos de progestina de larga
duracin 254
Diafragma 258
Contraindicaciones en el uso del diafragma 258
Ventajas y desventajas del uso del diafragma 258
Efectos secundarios del uso del diafragma 258
Espermicidas 259
Ventajas y desventajas 259
Abstinencia peridica 259
Anticoncepcin quirrgica 259
Concepto 259
Indicaciones 259
Tcnicas femeninas 260
Complicaciones 260
Tcnicas masculinas 260
Ventajas y desventajas 260
Complicaciones 261
Captulo 26. Trastornos menstruales 263
Concepto y clasificacin 263
Trastornos por exceso de la menstruacin 263
Sangramientos prepuberales 263 Sangramiento
en la adolescencia 265 Diagnstico diferencial
266
Diagnstico 266

Conducta ante la hemorragia uterina disfuncional


en la adolescencia 267
Sangramiento en la edad reproductiva
268 Diagnstico diferencial 268
Etiologa 269
Diagnstico 270

Tratamiento 271
Sangramiento en la mujer posmenopusica
272 Trastornos por dficit de la menstruacin
273
Captulo 27. Afecciones de la vulva y la vagina 277
Clasificacin 277
Anomalas congnitas 277
Vulvovaginitis 277
Moniliasis 278
Etiologa 278
Frecuencia 278
Cuadro clnico 278
Diagnstico 278
Tratamiento 278
Tricomoniasis 278
Etiologa 278
Cuadro clnico 279
Diagnstico 279
Tratamiento 279
Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)
279 Etiologa 279
Cuadro clnico 279
Diagnstico 279
Tratamiento 279
Gonorrea 280
Etiologa 280
Cuadro clnico 280
Diagnstico 280
Tratamiento 280
Clamidiasis 280
Etiologa 280
Cuadro clnico 280
Diagnstico 280
Tratamiento 280
Otras vulvovaginitis 280
lceras vulvovaginales 280
Sfilis 280
Tratamiento 281
Herpes simple 281
Etiologa y cuadro clnico
281 Diagnstico 281
Tratamiento 281
Chancroide (chancro blando)
281 Etiologa y cuadro clnico
281 Diagnstico 281
Tratamiento 281
23

Granuloma inguinal 281


Cuadro clnico 281
Diagnstico 281
Etiologa y cuadro clnico
281 Diagnstico 282
Tratamiento 282
Dermatosis 282
Distrofias vulvares
282
Tumores benignos 283
Condilomas acuminados
283 Etiologa y cuadro
clnico 283 Tratamiento 283
Quistes de Gartner
283 Cuadro clnico
283
Tratamiento 283
Quistes de los tbulos de Skene (parauretrales)
283 Quistes de inclusin 285
Tumores de la glndula de Bartholin. Abscesos y
quistes 285
Etiologa 285
Cuadro clnico 285
Diagnstico 285
Tratamiento 285
Quistes del endometrio
286 Fibroma 286
Cncer 286
Cncer de vulva
286 Diagnstico
286
Tratamiento 286
Melanoma 286
Cncer de vagina
287
Captulo 28. Afecciones benignas del tero 289
Afecciones benignas del cuello uterino 289
Ectopia 289
Etiologa 289
Cuadro clnico 289
Diagnstico 289
Evolucin 289
Tratamiento 290
Erosin 290
Etiologa 290
Diagnstico 290
Tratamiento 290
Desgarro cervical y ectropin
290 Etiologa 290
24

Tratamiento 281
Linfogranuloma venreo 281
Diagnstico 291
Tratamiento 291
Cervicitis 291
Etiologa 291
Evolucin 291
Cuadro clnico 291
Diagnstico 291
Tratamiento 291

Mioma uterino 293


Concepto 293
Etiologa 293
Anatoma patolgica 293
Cuadro clnico 293
Evolucin 295
Diagnstico 295
Tratamiento 295
Captulo 29. Lesiones malignas del tero 297
Carcinoma epidermoide del cuello uterino
(CECU) 297 Epidemiologa 297
Clasificacin del virus HPV segn su
potenciali- dad o riesgo oncognico 298
Incidencia 298
Historia natural de la enfermedad
299 Clasificacin histolgica 300
Sntomas 301
Diagnstico 302
Tratamiento 306
Pronstico 307
Adenocarcinoma del cuerpo del tero
307 Epidemiologa 308
Incidencia 309
Historia natural 309

Caractersticas anatomopatolgicas
309 Criterios de extensin 310
Clasificacin por etapas del carcinoma del
cuerpo uterino adoptada por la FIGO 310
Sntomas 310
Diagnstico 311
Tratamiento 311
Pronstico 312
Captulo 30. Tumores de ovario 313
Clasificacin 313
Quistes no neoplsicos del ovario 314
Diagnstico de las neoplasias ovricas 315
Clnica general de los tumores de ovario
316 Evolucin y pronstico 317
Complicaciones 317
Tratamiento de los tumores de ovario 317
Captulo 31. Enfermedad inflamatoria plvica 319
Epidemiologa 319
Etiologa 319
Cuadro clnico 319
Diagnstico 320
Secuelas 322
Tratamiento 322
Captulo 32. Prolapso genital y estados afines 323
Definiciones necesarias 323
Etiologa 324

25

Prolapso genital 325


Cistocele 325
Cuadro clnico 326
Diagnstico 326
Tratamiento 326
Rectocele o colpocele posterior 326
Cuadro clnico 326
Diagnstico 326
Tratamiento 327
Prolapso uterino 327
Cuadro clnico 327
Diagnstico 329
Tratamiento 329
Captulo 33. Climaterio 331
Concepto 331
Clasificacin 331
Menopausia 331
Tipos de menopausia 331
Endocrinologa del climaterio 332
Diagnstico 332
Atencin de la paciente climatrica
336 Tratamiento 337
Captulo 34. Afecciones mamarias 339
Breve recuento anatomofisiolgico 339
Afecciones mamarias o mastopatas 339
Anomalas del desarrollo 341
Trastornos funcionales agudos
341 Ginecomastia del adulto
varn 341 Mastitis agudas
puerperales 341 Evolucin 342
Tratamiento 342
Trastornos funcionales crnicos
344 Galactocele 344
Profilaxis 344
Tumores benignos 344
Diagnstico de los tumores benignos
346 Tratamiento 347
Enfermedad fibroqustica (displasia)
347 Cuadro clnico 349
Diagnstico 349
Tratamiento 349
Cncer de mama 351
Epidemiologa 351
Cuadro clnico 352
Diagnstico 352
Cncer de mama y embarazo 354
Frecuencia 354
Diagnstico 354

Tratamiento 354 Posmastectoma y


embarazo 355 Evolucin y pronstico 355

XIX

Tratamiento 355
Captulo 35. Evaluacin de la pareja
infrtil 357
Concepto 357
Frecuencia 357
Evaluacin clnica 358
Historia clnica 358
Etiologa 359
Esterilidad de origen
femenino 359 Causas
cervicales 359
Causas tubarias y
peritoneales 360 Causas
ovricas 362
Tratamiento de la infertilidad en la
mujer 365 Esterilidad de origen
masculino 368
Procederes diagnsticos en el factor
masculino 369 Diagnstico y
clasificacin de los trastornos de la
interaccin esperma-moco cervical
370 Tratamiento de la pareja infrtil
normal 370
Captulo 36. Endometriosis 375
Concepto 375
Epidemiologa
375 Grupos de
riesgo 375
Patogenia y
patologa 376
Infeccin por virus del herpes simple (VHS)
396 Biologa y patogenia 396
VHS y embarazo 397
Tratamiento 397
VIH/SIDA 397
Vaginosis bacteriana (VB) 398
Diagnstico 398
Vaginosis bacteriana y embarazo 398
Tratamiento 398
Trichomonas vaginalis (TV) 398
Tratamiento 399
Candidiasis 399
Tratamiento 399
Captulo 38. Ginecologa infanto-juvenil 401
Breve resea histrica 401
Exploracin ginecolgica de la nia y la adolescente 401
Entorno de la exploracin 402
Historia clnica 402
Posiciones ms frecuentes para la exploracin
402 Recin nacida 404
XVIII

Sntomas y signos 377


Diagnstico 378
Endometriosis e infertilidad 379
Causas de infertilidad en la endometriosis 379
Clasificacin de endometriosis e infertilidad
381 Endometriomas ovricos 382
Endometriosis intestinal 383
Transformacin maligna de la endometriosis 384
Tratamiento 384
Captulo 37. Infecciones de trasmisin sexual 391
Concepto y clasificacin 391
Costos biomdicos de las ITS
391
Costo socio-econmico de las ITS
392 Sfilis 392
Microbiologa y patogenia
393 Modo de trasmisin 393
Sfilis y embarazo 393
Tratamiento 393
Gonorrea 394
Microbiologa y patogenia
394 Trasmisin 394
Gonorrea y embarazo 394
Tratamiento 395
Infeccin por clamidias 395
Microbiologa y patogenia 395
Chlamydia trachomatis y embarazo 395
Tratamiento 396
Infeccin por virus del papiloma humano (PVH)
396 Tratamiento 396
Primera infancia (8 semanas a 6 aos y 11 meses)
404
Infancia tarda (7 a 9 aos y 11 meses) 405
Perimenarqua (10 a 14 aos) 405
Exploracin instrumental 406
Pruebas auxiliares 406
Vulvovaginitis en la infancia y premenarqua 407
Principales factores predisponentes a la vulvovaginitis en la nia 407
Anamnesis 407
Sntomas y signos 407
Diagnstico 408
Clasificacin etiolgica de las infecciones genitales
en la nia y adolescente premenrquica 408
Tratamiento 408
Hemorragias genitales en la infancia y premenarqua 409

Hemorragia genital de la recin nacida


409 Cuerpo extrao 409
Infecciones e infestaciones
409 Traumatismos y heridas
410 Otras causas 410
Alteraciones anatmicas de los genitales
410 Trastornos de la pubertad 411
Desarrollo puberal precoz 411
Desarrollo puberal retrasado 412
Hemorragia genital posmenarqua
412
Sangramiento uterino disfuncional (SUD) 412
Etiologa 413
Diagnstico 413
Tratamiento 413
Afecciones mamarias en nias y adolescentes
414 Trastornos mamarios en nia prepber 415
Conducta que se debe seguir ante una telarqua
en
el consultorio del mdico de la familia
415 Trastornos mamarios en las

adolescentes 415 Salud reproductiva de la


adolescente 416 Adolescencia y salud
reproductiva 417 Factores de riesgo 418
Prevencin 419
Diagnstico de las ETS
419
Conducta que se debe seguir ante la sospecha de
una ETS 420
Anticoncepcin en la adolescencia 420
Conductas generales para la eleccin del mtodo
421 Embarazo en la adolescencia 421
Concepto 421
Clasificacin 422
Caractersticas biosicosociales de la adolescencia
422 Aborto en la adolescencia 422
Problemtica del adolescente 423
Morbilidad y mortalidad del aborto 424
Situacin actual 425
Papel de la familia en la gensis del aborto 425
Bibliografa 427

XIX

XX

SALUD REPRODUCTIVA
Dr. E. Cabezas Cruz

El proceso de reproduccin humana se ha tratado


tradicionalmente con un enfoque materno-infantil,
pero en las ltimas dcadas han ocurrido una serie de
hechos que sobrepasan este enfoque.
Entre stos tenemos los siguientes: las mujeres
reclaman con mayor frecuencia sus derechos y
exigen una mayor participacin, no slo como
madres, sino tambin en el autocuidado de su salud,
la de su familia, y en el desarrollo general de la
sociedad; la atencin a la adolescencia y al perodo
del climaterio y la menopausia es considerada una
prioridad; el marcado desarrollo de la planificacin
familiar con la gran variedad de mtodos
anticonceptivos de que se dispone en la actualidad; la
necesidad de atender la sexualidad en la tercera edad
y en el adulto mayor, y el reconoci- miento, cada da
ms, de la necesidad de la activa parti- cipacin de
los hombres en todas las fases del proceso de la
reproduccin. Como respuesta a esta situacin
cambiante y dinmica, surge un concepto nuevo, ms
amplio, panormico e integrador: el concepto de
salud reproductiva.

DEFINICIN

relacionados con el sistema reproductivo y sus


funcio- nes y procesos. En consecuencia, la salud
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y
la libertad, para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo
y con qu fre- cuencia. Esta ltima condicin lleva
implcito el dere- cho del hombre y la mujer a
obtener informacin y de planificacin de la familia
a su eleccin, as como a otros mtodos para la
regulacin de la fecundidad que no estn legalmente
prohibidos y acceso a mtodos seguros, eficaces,
asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios
adecuados de atencin a la salud que permitan los
embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas
las mximas posibilidades de tener hijos sanos.

ATENCIN A LA SALUD
REPRODUCTIVA. DEFINICIN
La atencin a la salud reproductiva se define
como un conjunto de mtodos, tcnicas y servicios
que contribuyen a la salud y al bienestar
reproductivos, al evitar y resolver los problemas
relacionados con sta. Incluye tambin la salud
sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de
las relaciones personales, y no meramente el
asesoramiento y la atencin en materia de
reproduccin y de enfermedades de trasmisin
sexual.
De acuerdo con los conocimientos actuales, el
concepto de atencin a la salud reproductiva se ha
ampliado y comprende:

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)* ha


definido la salud reproductiva como el estado
comple- to de bienestar fsico, mental y social y no
solamente la ausencia de enfermedad durante el
proceso de repro- duccin.
Esta definicin fue ampliada en la Conferencia
Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El
Cairo, celebrada en 1994.
En el prrafo 7.2 del Programa de Accin,** se 1. Atencin a la infancia.
define la salud reproductiva:
2. Atencin a la adolescencia.
La salud reproductiva es un estado general de
3. Atencin preconcepcional.
bienestar fsico, mental y social, y no de mera
4. Atencin al aborto.
ausencia de enfermedad o dolencias, en todos los
5. Atencin prenatal.
aspectos
* OMS, Reproductive Health: a key to a brighter future, 1992.
** Programa de Accin, Conferencia internacional sobre poblacin y desarrollo, El Cairo, 1994.

6. Atencin al parto.
7. Atencin al puerperio.
8. Planificacin familiar.
9. La educacin sexual.
10. Atencin a las enfermedades de trasmisin
sexual, incluido el VIH/SIDA.
11. Atencin al climaterio y la menopausia.
12. Diagnstico precoz del cncer cervicouterino y de la
mama.
Al trazar nuestras estrategias de atencin no debemos olvidar que la salud reproductiva est
condicio- nada por factores no slo biolgicos, sino
tambin de tipo social, cultural, poltico y
econmico, y por accio- nes provenientes de otros
sectores, como vivienda, educacin y alimentacin,
de ah la imperiosa necesi- dad de buscar la
coordinacin intersectorial con la fi- nalidad de
aunar esfuerzos y concentrarlos en las reas
prioritarias, en busca de un mayor impacto en el
bien- estar de la poblacin.
Como es lgico suponer, la salud reproductiva
es- tar expuesta a distintos conjuntos de factores de
ries- go que pueden afectarla en sus diferentes
etapas. La prevencin de la enfermedad y la muerte
durante el proceso de reproduccin es uno de los
pilares funda- mentales para el desarrollo de la salud
reproductiva.
Un factor estratgico para el logro de resultados
exitosos en la atencin a la salud es trabajar con el
enfoque de riesgo.

ENFOQUE DE RIESGO
El enfoque de riesgo es un mtodo que se emplea
para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos.
Ayuda a determinar prioridades de salud y es
tam- bin una herramienta para definir las
necesidades de reorganizacin de los servicios de
salud.
Intenta mejorar la atencin para todos, pero prestando mayor atencin a aqullos que ms la
requieran.
Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor
de quienes tienen mayor atencin.
Qu significa el trmino riesgo? En trminos
ge- nerales, es una medida que refleja la
probabilidad de que se produzca un hecho o dao a
la salud (enferme- dad, muerte, etc.). Su enfoque se
basa en la medicin de esa probabilidad, la cual se
emplea para estimar la necesidad de atencin a la

salud o a otros servicios. Riesgo es la probabilidad de


que un hecho ocurra.

Qu es un factor de riesgo? Es cualquier


carac- terstica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas que se sabe asociada
con un au- mento en la probabilidad de padecer,
desarrollar o es- tar especialmente expuesta a un
proceso mrbido.
La aplicacin del enfoque de riesgo en el
campo de la reproduccin humana gener el
concepto de ries- go reproductivo. Se define como
la probabilidad de sufrir un dao durante el proceso
de reproduccin, que afectar principalmente a la
madre, al feto o al recin nacido.
En consecuencia, la importancia del enfoque de
riesgo reproductivo radica en que permite
identificar las necesidades de salud de los
individuos, familias o comunidades, mediante el
uso de factores de riesgo como gua para la
planificacin de acciones futuras. De esta forma,
facilita la redistribucin de recursos, el aumento de
la cobertura, la referencia de pacientes, el cuidado
de la familia y la asistencia clnica.
El enfoque de riesgo reproductivo debe
empezar antes de la concepcin; en esta etapa se
denomina ries- go preconcepcional; durante la
gestacin y en el par- to se denomina riesgo
obsttrico; y desde las 28 se- manas de gestacin
hasta la primera semana de vida del neonato se

3
2

denomina riesgo perinatal. La unifica- cin de estos


3 conceptos da al enfoque de riesgo un panorama
ms coherente e integrador.
Ms adelante se describen los conceptos de
riesgo reproductivo y los principales factores en cada
etapa.
Riesgo reproductivo = Riesgo preconcepcional +
Ries- go obsttrico + Riesgo perinatal
La medicin del grado de riesgo es la base de la
programacin y de la atencin, ya que permite
identi- ficar en la poblacin a aquellos individuos,
familias o comunidades que tienen una mayor
probabilidad de sufrir un dao durante el proceso de
reproduccin. Esto significa que tienen tambin una
mayor necesidad de atencin, la que deber
orientarse prioritariamente ha- cia ellos.
El enfoque de riesgo reproductivo implica la
exis- tencia de una cadena o secuencia causal. Un
factor de riesgo es un eslabn de una cadena de
asociaciones que da lugar a una enfermedad, la cual
puede llevar a la muerte o dejar secuelas que
comprometan la calidad de vida en el futuro. Esta
caracterstica permite actuar en cualquiera de los
eslabones para interrumpir la se- cuencia de
acontecimientos.

RECUENTO ANATMICO Y FISIOLGICO DEL APARATO

REPRODUCTOR

Dr. O. Rigol

Es imprescindible recordar la anatoma y


fisiologa del aparato reproductor en sus aspectos
bsicos para poder interpretar adecuadamente los
procesos y alte- raciones que se presentan en la
prctica diaria.
No debemos olvidar que la mayora de las
mujeres que debe atender un mdico de la familia o
un ginec- logo son normales, sobre todo las
gestantes, y que mu- chas veces el conocimiento
preciso de la anatoma y fisiologa permite
interpretar adecuadamente fenme- nos normales o
variaciones de la normalidad que slo requerirn de
una explicacin correcta a la paciente y as se evitan
diagnsticos errneos y conductas inade- cuadas con
la utilizacin de tcnicas invasivas y trata- mientos
injustificados que nos pueden llevar a una iatrogenia,
tanto fsica como mental.
Son ejemplos de estos fenmenos muy sencillos
el dolor producido por la ovulacin, o un trastorno
mens- trual nico, aislado, en una mujer bien reglada,
la sim- ple espera de 2 3 semanas para tomar una
decisin en una mujer con un atraso menstrual ante
un posible embarazo deseado o la confusin
diagnstica por la mala interpretacin de las
caractersticas del conteni- do vaginal normal con
sus variaciones cclicas, como la mucorrea que
acompaa a veces la etapa ovulatoria.

orificio vaginal, que en el caso de las vrgenes es


llamado orificio del himen y

RECUENTO ANATMICO
El aparato reproductor se divide para su estudio
en 3 partes, que son: los genitales externos, los
internos y las mamas.

GENITALES EXTERNOS
VULVA Y VAGINA
La parte visible en el exterior, por la simple
obser- vacin, conocida como la vulva, se extiende
desde el pubis hasta el perineo y est formada por: el
monte de Venus, los labios mayores y menores, el
cltoris, el ves- tbulo con el orificio uretral y el

termina en el centro del perineo (fig. 2.1). por


delante del ano. Estn presentes tambin los
orificios de las glndulas de Skene (parauretrales) y
de Bartholin.
La vulva como tal es una abertura en el centro
de la regin perineal, que se encuentra recubierta de
ve- llos sobre todo por delante, en la zona del
monte de Venus, con un vello pbico grueso que
habitualmente se extiende hacia los labios mayores,
repliegues latera- les o rodetes gruesos de piel con
abundante tejido celuloadiposo que se unen por
detrs en la horquilla vulvar.
Por dentro de los labios mayores y paralelos a
ellos se encuentran los labios menores o ninfas, que
son unos repliegues cutneos delgados, sin grasa en
su interior; stos se continan hacia delante para
unirse y cerrar en un capuchn al cltoris
(prepucio).
El cltoris es el rgano erctil de la mujer y
tiene una estructura cavernosa similar a la del pene.
Por detrs del cltoris con su capuchn y enmarcado

por los labios menores se encuentra el orificio


externo de la uretra y por detrs de ste, el introito
vaginal.
El introito puede estar parcialmente ocluido en
las vrgenes, sobre todo en nias y adolescentes, por
la membrana conocida como himen, con orificios de
for- ma y disposicin variables y del cual quedan
restos despus del inicio de las relaciones sexuales y
los par- tos (carnculas mirtiformes).
Los labios menores tambin se unen por detrs,
aunque es frecuente que no se identifiquen muy
clara- mente en su parte posterior, en la llamada
comisura posterior en el centro del perineo que
separa la vulva del ano. En las mrgenes laterales del
orificio vaginal y por dentro de los labios menores,
se encuentran a cada lado los orificios de excrecin
de las glndulas de Bartholin o vestibulares, cuya
funcin es la lubricacin de los genitales durante el
coito. Tambin a ambos la- dos del orificio externo
de la uretra se hallan los orifi- cios de excrecin de
las glndulas parauretrales o de Skene.

Fig. 2.1. Vulva. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, Tomo II, 1982.

Aunque no son visibles al exterior, debemos


recor- dar que las estructuras cavernosas del cltoris
tienen unas extensiones o prolongaciones hacia atrs
llama- das bulbos vestibulares que cumplen una
funcin erctil y de excitacin durante las relaciones
sexuales.
La vagina es un rgano tubular, aplanado en
senti- do anteroposterior en condiciones normales,
que pre- senta una cavidad virtual. La pared anterior
es ms corta, de unos 6 a 8 cm y la posterior ms
larga, de unos 8 a 10 cm. El dimetro de la vagina
es de 3 a 4 cm, lo que se evidencia cuando se
distiende con un espculo; durante el parto sufre una
distensin que puede aumentar su dimetro hasta 10
a 12 cm para permitir el paso del feto. Se contina
con la vulva a nivel del introito u orificio vaginal en
su extremidad in- ferior. En su lmite superior se
inserta en el cuello ute- rino y adopta la forma de una
4

cpula que divide al cuello uterino en 3 partes: la


porcin intravaginal pro-

piamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal o


zona de insercin de la cpula o bveda y la supravaginal.

MAMAS
Las mamas se encuentran en la cara anterior del
trax y estn formadas por glndulas de secrecin
ex- terna, rodeadas de tejido adiposo y recubiertas
por la piel; se extienden predominantemente entre
parados por una armazn conjuntiva. Los lbulos
vier- ten su contenido a travs de un conducto
excretor galactforo que presenta una dilatacin o
seno antes de desembocar en el pezn por un orificio
o poro.
Estn irrigadas por las arterias mamarias
internas, intercostales y mamarias externas (ramas de
la axilar). La red venosa de la mama con frecuencia
se ob- serva superficialmente, sobre todo durante la
lactan- cia, y los vasos linfticos drenan hacia los
ganglios axilares que en el cncer de mama son
asiento frecuente de metstasis.
Estn inervadas por ramas de los nervios
intercos- tales y ramas torcicas del plexo braquial.
La mama descansa sobre los msculos pectorales y
parte del serrato, separados por fascias conjuntivas.
La zona ms prominente de la mama es el pezn,
donde desembocan los conductos galactforos que se
rodean de fibras musculares y tejido conjuntivo,
sobre

la tercera y la sexta costillas y entre la lnea axilar


anterior y la paraesternal o la lnea media en las muy
voluminosas. En la mayora de las mujeres existe
una ligera asime- tra entre las 2 mamas y su
volumen o tamao varan de acuerdo con la
constitucin fsica o biotipo, y sufre variaciones a lo
largo de la vida de la mujer, los emba- razos y
muchas veces cambios en el estado nutricional. Cada
mama tiene de 10 a 20 lbulos, que a su vez estn
constituidos por lobulillos que se encuentran selas cuales acta la oxitocina. Est rodeado por una
areo- la o zona de piel ms oscura, con prominencias,
llama- das glndulas de Morgagni (glndulas
sebceas), que en el embarazo aumentan de volumen
y son denomina- das tubrculos de Montgomery. La
coloracin del pe- zn y la areola aumenta mucho
ms en la gestacin.

GENITALES INTERNOS
Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que
constituye la parte inferior de la pelvis, formada por
los huesos coxales y el sacro. El lmite superior de la
pel- vis menor sigue el borde superior del pubis, la
lnea innominada del coxal y el borde superior de la
primera vrtebra sacra. El lmite inferior llamado
suelo pelviano est constituido por 3 planos
musculares, de los cuales el ms importante es el
plano profundo.
Dentro de la pelvis menor encontramos los
genitales internos: ovarios, trompas y tero (fig. 2.2).
Excepto los ovarios (nicos rganos no recubiertos
por el peri-

Fig. 2.2. Contenido pelviano visto desde arriba y atrs. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.3. Plano superficial del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.

toneo), tanto los genitales internos como los dems


r- ganos pelvianos estn recubiertos por el
peritoneo. Los genitales internos se relacionan con la
vejiga por de- lante, con los urteres lateralmente y
con el rectosig- moide por detrs.

OVARIO
rgano par y simtrico situado en la pelvis
menor, en la llamada foseta ovrica, limitada por
detrs por los vasos ilacos internos; por delante, por
el ligamento infundibulopelviano, y por encima
por la lnea in-

nominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del


tero, al cual est unido por el ligamento
uterovrico, y lateralmente unido al ligamento ancho
por el mesovario, que se contina con el ligamento
infundibulopelviano al llegar a la pared pelviana (fig.
2.3).
El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un
di- metro longitudinal mayor que 3 a 5 cm, uno
transversal de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm.
Estos dimetros son menores en la nia, aumentan en

la pubertad y en la edad adulta, y disminuyen en la


menopausia.

TROMPA
rgano par que se encuentra en ambos lados del
tero, con el que se comunica al nivel del cuerno
uteri- no y que se extiende lateralmente hasta el
ovario, cerca del cual termina. Tiene una longitud de 9
a 12 cm y forma de tuba o trompeta. Se divide en 4
porciones: intersticial (a travs de la pared uterina),
stmica (a la salida del tero), ampular (intermedia y la
ms extensa) y fmbrica o pabelln (lengetas del
extremo libre abdomi- nal). El dimetro de la luz
tubaria es de 1 mm en la por- cin intersticial, algo
ms en la stmica y de 4 mm en la ampular.
El perineo, que constituye el ligamento ancho se
divi- de en 3 aletas: la anterior, por delante del
ligamento re- dondo, la media, entre ste y la trompa,
y la posterior, entre la trompa y el ovario (fig. 2.4).

TERO
rgano nico, situado en el centro de la pelvis y
fi- jado a la pelvis sea por los ligamentos laterales o
de

Mackenrodt como elementos fundamentales, y secundariamente por los ligamentos uterosacros por
de- trs, y en un menor grado, por fibras que lo unen
a la vejiga y al pubis por delante (ligamento
uterovesi- copubiano). Los ligamentos redondos que
sirven como elemento de orientacin salen de un
punto cercano al cuerno uterino, penetran en el
conducto inguinal y lle- gan a los labios mayores,
donde se fijan.
El tero est separado del pubis por la vejiga y la
cavidad abdominal por delante, y de la excavacin
sa- cra por el rectosigmoide, y a veces por algunas
asas iliales, por detrs. Tiene forma de pera invertida,
apla- nada en sentido anteroposterior y se divide
para su estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello.
La porcin superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de dimetro longitudinal, presenta una cavidad triangular
issceles de base superior, cuyos ngulos coinciden
con el inicio de las trompas, recubierta por el
endometrio y con una capacidad de 4 a 6 mL, la que
puede aumen- tar en las mujeres multparas.

Fig. 2.4. Planos medio y profundo del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.

La porcin inferior o cuello, de 3 cm de largo


con un conducto de 3 a 5 mm de dimetro, tiene un
lmite superior (orificio cervical interno) que lo
comunica con la cavidad uterina, y otro inferior
(orificio externo) que lo comunica con la vagina.
Existe una zona de transicin entre el cuello y
el cuerpo, algo por encima del orificio cervical
interno, denominada istmo del tero, que tiene gran
impor- tancia en la gestacin y el parto, ya que da
lugar al llamado segmento inferior.
La cpula vaginal o lmite superior de la
vagina se une al cuello por debajo de los
ligamentos que se fijan en la regin stmica, dejan
por debajo una por- cin vaginal del cuello,
llamada tambin exocrvix, visible en el examen
con espculo o valvas, detalle de ex- traordinaria
importancia en el diagnstico y el tratamiento de las
afecciones del cuello, sobre todo del cncer.

suelo pelviano, ce- rrado por estructuras


musculoaponeurticas, que de- jan paso a las
porciones terminales de los tractos urogenital y
digestivo, constituido por 3 planos: superfi- cial, medio
y profundo.

SUELO PELVIANO

Existe un cuarto msculo, el esfnter externo del


ano, que va desde el rafe tendinoso del perineo hacia
atrs, rodeando el ano, hasta fijarse en el cccix.

Para completar el conocimiento bsico de la anatoma relacionada con el aparato genital es


importante recordar la constitucin del llamado

PLANO SUPERFICIAL

Est constituido por 3 pares de msculos que forman un tringulo a cada lado de la vulva, y son:
1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta el rafe o centro
tendinoso del perineo.
2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta la tuberosidad isquitica.
3. Transverso superficial del perineo: va desde la
tuberosidad isquitica hasta el rafe tendinoso del
perineo.

PLANO MEDIO

Est constituido por el msculo transverso


profun- do del perineo con disposicin similar al
superficial, que se prolonga hacia delante en forma
de un diafragma fibroso que se inserta en las ramas
isquiopubianas, por encima de los msculos
isquiocavernosos. Tambin se llama fascia urogenital
o diafragma urogenital, recubre la uretra, y
constituye su esfnter estriado (fig. 2.4).

PLANO PROFUNDO

Se encuentra formado por el msculo elevador


del ano o diafragma pelviano principal (fig. 2.4).
Est com- puesto por 3 haces musculares a cada
lado: el primero y ms externo, que va desde el rafe
anococcgeo y el cccix, se abre en abanico hacia
delante y afuera has- ta insertarse en la tuberosidad
isquitica (haz isqui- ococcgeo); el segundo que
se dirige hacia el arco tendinoso que se forma de la
fascia del msculo obtu- rador (haz ileococcgeo), y
el ltimo, que va hacia de- lante, hacia el pubis (haz
pubococcgeo), cuyos fasc- culos ms internos son a
veces puborrectales. Presen- ta la forma de un
embudo mirado desde arriba, y en su parte anterior,
en la lnea media, queda una abertura, el hiato
urogenital, atravesado por la vagina y la ure- tra, y
ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.
Como recordatorio de la irrigacin y la
inervacin de los genitales internos, se presentan las
figuras de la 2.5 a 2.9.

RECUENTO FISIOLGICO
La fisiologa de la maduracin sexual se
comporta como un proceso gradual, dependiente de
la madura- cin progresiva del sistema nervioso
central en el tran- sito de la niez a la adultez de la
mujer.
La corteza cerebral, el hipotlamo y la
adenohip- fisis intervienen en la regulacin
neuroendocrina del ciclo sexual en la mujer (fig.
2.10).
En el hipotlamo se acumulan progresivamente
sustancias que se comportan como trasmisores
adrenrgicos y colinrgicos que viajan a travs de los
trayectos nerviosos hacia el hipotlamo posterior, en
la regin del ncleo arcuato, relacionado con la
produc- cin de factores u hormonas de liberacin
(GnRH).
Cuando la acumulacin de estas sustancias
alcan- za un determinado lmite, variable de una
mujer a otra, se produce la estimulacin sobre la
hipfisis, la cual actuar sobre el ovario a travs de
las gonadotropinas, para estimular la produccin de
las hormonas ovricas, las que a su vez actuarn
sobre los distintos efectores que forman parte del
aparato reproductor, todo lo cual dar lugar a los
cambios puberales y a la menarqua.

CICLO MENSTRUAL: EJE SNCHIPOTLAMO-HIPFISIS-OVARIO


Y SU INTERACCIN HORMONAL

Partiendo del inicio de la menstruacin y por la


accin de los factores de liberacin mencionados
que influyen sobre la hipfisis, esta acta sobre el

ovario por medio de la hormona foliculoestimulante


(HFE o

Fig. 2.5. Irrigacin de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.6. Drenaje linftico de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.

10

Fig. 2.7. Disposicin anatmica de los msculos y de las fascias de la pelvis. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.8. Irrigacin de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.9. Inervacin de los


genitales externos. Tomado de FH
Netter, op. cit.

1
2

Fig. 2.10. Mecanismo de control hipotlamo-hipfisis y su efecto sobre la funcin ovrica. a) impulsos sensitivos; b) visuales; c) olfatorios;
d) auditivos; e) tctiles; f) rea de estimulacin; g) inhibiciones; h) ncleos amigdalinos; i) hipotlamo; j) va de la estra semicircular; k)
eminencia media; l) sistema portahipofisario; m) hipfisis anterior; n) curva corta, inhibicin de LH y FSH; ) serotonina; o) retina; p)
curva larga, inhibicin de esteroides, estrgenos y andrgenos; q) esteroides ovricos. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa,
Tomo I, 1994.

FSH), que como expresa su nombre, estimula el


creci- miento y desarrollo de varios folculos y la
produccin estrognica de stos, que ir en aumento
progresivo.
Cuando el tenor de estrgenos y de hormona
foliculoestimulante en sangre rebasa determinado lmite, se produce por retroalimentacin la accin
sobre el hipotlamo de estimulacin de la liberacin
de hor- mona luteinizante e inhibicin de la
foliculoestimulante. Estas 2 hormonas participan
conjuntamente en el mecanismo de la ruptura
folicular y puesta ovular (ovu- lacin), que ocurre 14
das antes de la prxima mens- truacin (en ciclos de
28 das). En la ruptura folicular influyen la
disminucin del riego sanguneo en la zona ms
superficial del folculo, junto con la vasoconstriccin producida por las prostaglandinas, para formar
el estigma, a travs del cual se produce la ovulacin
(fig. 2.11).
La
hormona
luteinizante
estimula
la
transformacin lutenica del folculo, desde antes de
romperse y ms intensamente despus de roto, para
convertirlo en cuer- po amarillo, el cual produce
progesterona y estrgenos. Estas 2 hormonas
inhibirn por retroalimentacin el hipotlamo
posterior para frenar la liberacin de las
gonadotropinas foliculoestimulante y luteinizante.
En esta inhibicin participan, por otra va, las
propias gonadotropinas, por lo que la accin
luteinizante y la funcin del cuerpo amarillo
declinarn hasta llegar por disminucin progresiva a
la deprivacin hormonal estrgenos-progesterona,
que desencadena el meca- nismo complejo de la
menstruacin y estimula la se- crecin de hormona
foliculoestimulante, que iniciar el crecimiento de los
nuevos folculos para el ciclo siguiente o consecutivo.

CICLO OVRICO
La GnRH (gonadotropin releasing hormon o
factor de liberacin de gonadotropinas) es secretada
en forma intermitente y en un rango crtico. El
cambio de la frecuencia de la intermitencia influye
en la secre- cin de FSH y LH a la circulacin. La
infusin conti- nua de GnRH suspende su liberacin.
Los anlogos de GnRH pueden ser usados para
disminuir la formacin de gonadotropinas cclicas
llegada la madurez sexual. En el ovario se producen
cambios fundamentales que inician la funcin
germinativa (produccin de vulos) y todos los
cambios fisiolgicos que caracterizan el ciclo
bifsico o normal. Por la estimulacin de la hormona
hipofisaria
gonadotropa
foliculoestimulante,
comenza- rn a crecer y desarrollarse varios

folculos en el ovario, y uno de ellos llegar a la etapa


de madurez o folculo de De Graaf, el cual contiene
un vulo listo

para ser liberado y posiblemente fecundado (fig.


2.11). Para llegar a este estadio, previamente el
folculo atra- vesar las etapas de primario,
secundario y terciario. De inicio, las ovogonias, que
constituyen los folculos primordiales, aumentan de
tamao y se rodean de va- rias hileras concntricas
de clulas epiteliales cuboideas de pequeo tamao,
con poco citoplasma y ncleo, que reciben el
nombre de capa granulosa. Por fuera de esta capa
est dispuesto en forma concntrica el tejido conjuntivo, denominado teca, y queda constituido as
el fo- lculo primario.
Al iniciarse la maduracin, las clulas
epiteliales planas se transforman en cilndricas, sus
dimensiones aumentan, y por segmentacin y
mitosis se originan varias capas superpuestas, y se
forma as el folculo secundario. Este folculo
emigra hacia la superficie del ovario y como
consecuencia de un proceso de secre- cin se
origina una cavidad llena de lquido a expensas de
las capas foliculares internas. Dentro de esta cavidad hay clulas que circundan el vulo y forman
una prominencia (cmulo ovgero) cuyas
dimensiones aumentan progresivamente; de este
modo, el folculo primitivo se transforma en
secundario y finalmente en terciario y al mismo
tiempo se aproxima a la superficie del ovario. El
vulo contenido en el folculo se abre paso al

exterior al producirse la ruptura folicular (ovulacin o puesta ovular). Se invoca en este hecho la
accin conjunta de FSH y LH con la participacin de
la prostaglandina, colagenasa y plasmina en la puesta
ovular. Al producirse la expulsin del vulo, la membrana granulosa se pliega y en el interior de la
cavidad folicular tiene lugar una hemorragia.
Comienza en este momento la formacin del cuerpo
amarillo.
El cuerpo amarillo se convierte en una glndula de
secrecin interna tpica, productora de progesterona y
en menor cantidad de estrgenos. Tendr una actividad
fun- cional de 8 a 10 das, si el vulo no es fecundado,
y decre- cer paulatinamente en su secrecin hasta
desaparecer. Despus se producir la degeneracin
grasosa de las clulas lutenicas y la proliferacin del
tejido conjuntivo con transformacin hialina y como
resultado se formar el llamado cuerpo blanco o
albicans.
El ciclo ovrico comprende la maduracin de un
folculo primordial y la constitucin del cuerpo
amari- llo. Su duracin es de 4 semanas y la
ovulacin marca su divisin en 2 perodos: el
primero, fase folicular o estrognica, de 14 das de
duracin, y el segundo, posovulatorio o fase
lutenica, de 14 das de duracin en el cliclo de 28
das.

15

Fig. 2.11. Ciclo menstrual o genital: hipotlamo-hipfisis, ciclo ovrico, endometrial o uterino. Tomado de FH Netter, op. cit.

CICLO UTERINO Y MECANISMO


NTIMO DE LA MENSTRUACIN

producir al final de este ciclo la deprivacin


hormonal que desen-

Simultneamente con los cambios que ocurren


du- rante el ciclo ovrico, se producen otros en el
tero, especialmente en el endometrio. Este ltimo
consta microscpicamente de 2 capas: basal y
funcional.
La capa basal, constituida por estroma, glndulas
y vasos, est en conexin directa con el miometrio e
insi- nuada entre los haces musculares, forma los
fondos de sacos glandulares, y sus glndulas son
cilndricas. El estroma interglandular est constituido
por fibrillas conjuntivas dispuestas en mallas
estrechas, clulas fusiformes y vasos. En cada
menstruacin se elimina la capa funcional y no as la
basal, que por estmulo estrognico prolifera para
reconstruir la capa funcio- nal, que es donde se
realizan las modificaciones peri- dicas que
caracterizan el ciclo (fig. 2.11).
La capa funcional crece rpidamente al iniciarse
la secrecin estrognica en el ovario. Los niveles circulantes de estradiol producen la cicatrizacin de la
superficie cruenta que qued despus de la descamacin endometrial, y llega a exceder despus en 3 5
ve- ces el espesor de la capa basal, tiene un estroma
ms esponjoso y sus glndulas, de direccin vertical,
se van haciendo ms altas, muestran abundantes
mitosis en su epitelio con ncleos oscuros y
proliferan el estroma y los vasos.
El crecimiento del estroma se retrasa en relacin
con el de las glndulas y los vasos, por lo que las
gln- dulas comienzan a plegarse y adquieren una
disposi- cin en encaje y los vasos una disposicin
en espiral. El estroma crece como 1, las glndulas
como 2 y los vasos como 3. Esta etapa, que dura 14
das, coincide con la etapa del crecimiento del
folculo ovrico y se denomina fase de
proliferacin o estrognica.
Al producirse la ovulacin en el endometrio se
inician transformaciones secretoras, las glndulas se
dilatan por el producto de su secrecin y se hacen
tor- tuosas, el estroma es ms laxo y edematoso, en
los ncleos cesan las mitosis y las glndulas se
pliegan an ms; aparecen vacuolas en sus clulas,
los ncleos se hacen basales y presentan aspecto de
seudoestrati- ficacin del epitelio glandular. En esta
fase de secre- cin o progesternica se nota la
presencia de glucgeno y grasas en las glndulas y
se sintetizan prostaglandinas en el endometrio.
Si no ocurre la fecundacin y la implantacin del
huevo en el endometrio, que por el estmulo de la
gonadotropina corinica mantendra el cuerpo
amarillo cclico y lo transformara en gravdico, se
1
7

cadena el mecanismo complejo de la menstruacin.


Primero se encogen las clulas endometriales, se
pro- ducen progresivamente adelgazamiento
endometrial y autlisis celular, con liberacin de
prostaglandinas y la consiguiente vasoconstriccin
arteriolar y disminucin de su calibre que producen
focos de isquemia, necrosis y descamacin. La
prdida de lquido del estroma aplana o reduce an
ms el endometrio, agrava la estasis san- gunea y
provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente, ocurre la vasoconstriccin de las
arterias espirales en su origen y en el miometrio, la
que cesa transitoriamente y se produce el
sangramiento menstrual que, junto con la
descamacin endometrial, constituye la prdida
cclica llamada menstruacin. El endometrio
secretor puede alimentar al cigoto temprano en la
eta- pa de mrula desde 2 a 3 das despus de la
fecunda- cin. ste crece en este ambiente durante
unos 6 das por un procedimiento simple de
difusin y luego co- mienza la placentacin e
implantacin en el endometrio aprovechando la rica
vascularizacin periglandular.

HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES
Al analizar y explicar los fenmenos del ciclo
sexual en la mujer, hay que tener en cuenta la
glndula suprarrenal y sus secreciones, no slo en
e) Son responsables del depsito de grasa en las
caderas y los glteos, y determinan el
contor- no femenino.
f) Ayudan al crecimiento del vello axilar y
pubiano.
g) Ejercen accin estimulante o supresora del
hipotlamo y la liberacin de hormonas gonadotrpicas, segn se encuentren en pequeas
o grandes cantidades en el organismo.
h) Mantienen la acidez del medio vaginal.
i) Favorecen la produccin y la filancia del moco
cervical.
j) Aumentan la sensibilidad del ovario a la
accin de la LH.
2. Progesterona (funciones):
a) Acta sobre los tejidos y los rganos previamente influidos en su crecimiento por los
estrgenos.
b) Sobre la vagina: disminuye el nmero de
clu- las superficiales y las agrupa.
c) Sobre el endocrvix: inhibe la accin estrognica, por lo cual el moco se hace ms denso
o compacto.
d) Sobre
el
endometrio:
estimula
la
diferenciacin de las clulas del estroma y es
1
8

lo referente a sus hormonas especficas de destino


metablico y su participacin en las reacciones de
estrs (alarma y adaptacin), sino tambin en la
elaboracin de hormo- nas sexuales que refuerzan la
funcin generativa y que est asignada a la zona
sexual o zona X (fuchinfila). Es probable que la
principal accin de estas hor- monas se produzca en
el embarazo como protectora o sustitutiva a veces de
la funcin ltea. La LH hipofisaria
ejerce el control sobre esta zona suprarrenal.

HORMONAS DEL OVARIO


Los estrgenos, la progesterona, los andrgenos,
la relaxina, los sexgenos y la inhibina son las
hormo- nas del ovario conocidas hasta el momento.
Nos refe- riremos a la funciones de los estrgenos
y de la progesterona como principales productos de
la secre- cin ovrica.
1. Estrgenos (funciones):
a) Estimulan el crecimiento del aparato genital
fe- menino en todas sus partes.
b) Estimulan el crecimiento de la glndula
mamaria, en especial el desarrollo de los conductos galactforos.
c) Inhiben la lnea de crecimiento seo lineal y
ace- leran el cierre epifisario.
d) Producen la retencin moderada de cloruro de
sodio y agua.
responsable de la tortuosidad de las glndulas.
Favorece la acu- mulacin de glucgeno en las
clulas y luces glandulares; es responsable de
la fase secretora del endometrio. Induce la
formacin de la de- cidua en el embarazo.
e) Sobre el miometrio: se opone a la hipercontractilidad provocada por los estrgenos; tiene
accin relajante de la musculatura uterina.
f) Sobre el ovario: modifica su funcin al inhibir
la ovulacin y restringir el desarrollo folicular.
g) Sobre las mamas: favorece el desarrollo alveolar
al actuar sobre los acinis glandulares.
h) Por su accin termorreguladora, es responsable de la elevacin de la temperatura de 0,8 a 1 C
despus de la ovulacin y al inicio del
embarazo.

CICLO CERVICAL
Los cambios que ocurren en el endocrvix son paralelos a los cambios de las caractersticas del moco
cervical, el que es ms abundante, fluido y filante (6 a
10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si
lo extendemos en una lmina y lo dejamos secar, cristaliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual
ocurre a expensas del influjo de los estrgenos. En la

segunda fase del ciclo disminuye rpidamente la


filancia, la flui- dez, la cristalizacin y la
penetrabilidad del moco cervi- cal, al inhibir la
progesterona la accin de los estrgenos sobre dicho
moco.

CICLO VAGINAL
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la
maduracin y la descamacin del epitelio vaginal y
exocervical, por lo que durante la fase proliferativa
aumentan progresivamente la descamacin epitelial,
la acidez vaginal, la cantidad de clulas maduras de
la capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se
eviden- cia por el estudio cclico del contenido
vaginal y puede representarse por las llamadas
curvas de cornificacin o de tanto por ciento de
clulas superficiales, cario- picnticas y por el ndice
acidfilo.
Cuando se realiza el estudio del contenido
vaginal en la primera fase del ciclo, las clulas se ven
disper- sas y aisladas, el nmero de leucocitos es
reducido y el extendido vaginal limpio. En la
segunda fase del ci- clo, las clulas desprendidas se
agrupan y constituyen verdaderos grumos, adoptan
formas especiales, plega- das o en forma de
barquitos, disminuye algo la desca- macin,
aumentan los leucocitos y predominan las clulas
de tipo intermedio; el extendido se ve sucio, sobre
todo en la fase premenstrual y disminuyen el n- dice
cariopicntico y el acidfilo.

RESPUESTA SEXUAL HUMANA


La respuesta sexual humana normal es la
satisfac- cin mutua del hombre y la mujer: cuando
existe una buena adecuacin sexual.
La respuesta sexual humana anormal es el
infortu- nio de la pareja inadaptada debido a una
mala adecua- cin sexual.
En todas las edades y en todo el mundo, las
actitudes frente al sexo se han modificado como
consecuencia de los cambios estructurales, sociales y
culturales.
Existen factores determinantes en la respuesta
sexual humana heterosexual, como son:
1. Estructuras genitales normales o por lo menos
ade- cuadas.
2. Estimulacin hormonal suficiente de los genitales.
3. Integridad funcional de las regiones del SNC que
intervienen.
4. Ambiente psicolgico que conduzca a la
respuesta sexual.
Toda respuesta sexual adecuada necesita de un
ambiente propicio y de una preparacin psicolgica,
y no depende por completo de la funcin endocrina.

CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL


Existe un ciclo en la respuesta sexual humana caracterizado por:
1
9

2. Fase de meseta.
3. Fase de orgasmo.
4. Fase de resolucin.
La primera fase puede variar desde algunos
minu- tos hasta varias horas, segn la continuidad y
la inten- sidad de la estimulacin. La segunda fase
dura menos que la primera y durante ella el estmulo
se mantiene o aumenta. La tercera fase puede durar
en el hombre, de 3 a 12 seg. La cuarta y ltima fase
es proporcional al tiempo de duracin de la primera.
Si la fase de excitacin termina en la fase de meseta, sin alivio orgsmico, se mantendr una congestin persistente, lo que unido a las tensiones sexuales
no aliviadas constituir una experiencia frustrante.
En la mujer las mamas cambian de acuerdo con
las distintas fases del ciclo: ereccin de los pezones,
tumescencia de las arolas, aumento de tamao de
las mamas, aumento de la vasocongestin y
posible aparicin de una erupcin morbiliforme en
la etapa avanzada de la meseta. En la resolucin
recuperan su volumen normal, inversamente a la fase
de excitacin. El cltoris y el introito vaginal son las
zonas ms ergenas y las reas ms excitables de los
genitales femeninos, aumentan de tamao a medida
que crece la tensin sexual. Son los ltimos en
disminuir de tama- o durante la detumescencia de la
fase de resolucin.
Los labios mayores se comportan de distinto
modo en una multpara que en una nulpara. En esta
ltima se adelgazan externamente y se aplastan hacia
arriba y atrs contra el perineo, a medida que
progresa la fase de excitacin y contina el ciclo. En
la multpara au- mentan de tamao 2 3 veces y
cuelgan como los pliegues de una pesada cortina,
continan desplazn- dose lateralmente en el
momento de la meseta y favorecen el contacto, ya
que amplan el orificio.
Los labios menores aumentan 2 3 veces de grosor durante la fase de excitacin. En la meseta aparece un cambio marcado de la coloracin normal (color
rojo en la nulpara y rojo purpreo en la multpara),
lo cual se conoce como piel sexual y seala que es
inmi- nente la fase de orgasmo. En la fase de
resolucin se produce la inversin completa de las
modificaciones aparecidas al inicio.
Las glndulas de Bartholin secretan una
sustancia mucoide, fluida, transparente, que se
evidencia en la meseta y que lubrica el orificio
vaginal y el perineo. En la resolucin cesa la
actividad secretora.
2
0

1. Fase de excitacin o de estmulo.


En la vagina, frente al estmulo o fase de excitacin, se produce la lubricacin a los pocos segundos
de estimulacin fsica o psquica, a lo que se llama
fen-

meno de sudacin, y una sustancia de aspecto mucoide, resbaladiza, se presenta en forma de gotitas,
como si fueran las gotas de sudor de la frente, lo
que se acompaa posteriormente de aumento de
profundi- dad y anchura de la vagina, que alcanza
de 2 a 4 cm ms. Ya establecida la fase de meseta,
se produce en el tercio externo de la vagina una
vasocongestin loca- lizada, con estrechamiento de
la luz vaginal, que cons- tituye la llamada
plataforma orgsmica. En la fase de orgasmo se
contrae intensamente de 4 a 10 veces, con un ritmo
de 8 a 10 seg. En la resolucin se inicia la prdida
de la vasocongestin de la vagina, y entre los 5 y 8
min sta recupera sus dimensiones, siempre y cuando el pene haya sido retirado.
En el cuello no existe secrecin. En la fase de
or- gasmo se produce apertura del orificio y
desplazamiento hacia arriba, y en la fase de
resolucin vuelve a su posicin habitual.
En el tero ocurre cierta elevacin y aumento
del tono durante la fase de orgasmo, y se producen
con- tracciones musculares. En la fase de resolucin
todo vuelve a la normalidad.
En las mamas del hombre no hay respuesta,
pero si existiera, slo sera la ereccin del pezn en
el mo- mento de la ereccin del pene.
En el pene, al realizarse la estimulacin
psquica o fsica, se llenan de sangre los cuerpos
cavernosos y se produce la ereccin. Esta respuesta
puede ser muy rpida, en cuestin de 3 a 5 seg.

El pene erecto, a medida que va llegando a la


fase de meseta, experimenta un aumento de volumen
con- gestivo, sobre todo en su dimetro, y al
acercarse el orgasmo (eyaculacin) es mayor en la
corona del glan- de, que adems se torna ciantico.
La reaccin, pro- ducto de la vasodilatacin del pene,
es una contraccin de los msculos bulbocavernosos
e isquiocavernosos que provoca expulsin del
lquido seminal a lo largo de la uretra peneana y la
salida ms tarde, a presin, del semen.
Existen contracciones peneanas similares a las de
la plataforma orgsmica del tercio inferior de la vagina, que aparecen a intervalos de 8 a 10 seg. La fase
de resolucin es ms rpida en el hombre que en la
mujer, y se retarda un poco ms si el pene se
mantiene en la vagina.
El escroto y los testculos responden a la estimulacin sexual. Cuando progresa la tensin sexual, la
piel del escroto, por accin de la vasocongestin,
esti- mula la contraccin de las fibras musculares y
los tes- tculos se aproximan al perineo y se acorta el
cordn espermtico. En la fase de meseta se
aproximan an ms y se adosan casi al perineo antes
del orgasmo. Existe tambin una ingurgitacin
testicular.

La fase de resolucin es muy lenta, puede durar


de 5 a 20 min, es decir, el tiempo que tarda la prdida
de la concentracin del tegumento del escroto.
Despus de la estimulacin, durante la fase de
meseta, puede producirse una respuesta secretora de
las glndulas de Cowper. La secrecin lubrica la uretra y puede aparecer en el meato urinario antes de la
eyaculacin.
La eyaculacin es la evidencia o respuesta ms
objetiva del orgasmo en el hombre. sta parece presentar 2 estadios:

activa del esfnter anal durante la respuesta de la


fase orgsmica.

1. Propulsin del semen, desde los rganos accesorios de la reproduccin a la uretra prosttica.
2. Propulsin del semen, de la uretra prosttica al
meato urinario.
La contraccin se inicia en los conductos
eferentes testiculares, se trasmite al epiddimo para
pasar al con- ducto deferente que, por ltimo, se
contrae a la vez que las vesculas seminales.
Hay reacciones fsicas generalizadas, como una
erupcin cutnea de excitacin exterior en casi todo
el cuerpo. Se evidencia adems una contraccin

2
1

La respuesta fisiolgica a la excitacin sexual


es un fenmeno complejo que depende de la
integridad funcional de las glndulas de secrecin
interna. El hipotlamo no ejerce control total de los
aspectos neu- rolgicos de la respuesta sexual.
Hay que considerar que la estimulacin de los
r- ganos sensoriales terminales del glande
despierta re- flejos a travs del centro sacro, que a
su vez provocan la vasodilatacin y la turgencia del
tejido erctil del pene. Este reflejo es ms complejo
en el hombre que en la mujer, en lo que respecta no
tan slo a la erec- cin, sino tambin a la

2
2

eyaculacin. Los centros medu- lares relacionados


con el control reflejo en el hombre se localizan en los
segmentos sacros y lumbares.
Se describe, sin embargo, que puede lograrse la
ereccin refleja en hombres con extirpacin del
tronco simptico, pero tambin puede ser por
estimulacin psquica.
Como es natural, si todas estas reacciones y respuestas fisiolgicas estn unidas a una base de
estmu- los amorosos previos, y adems a una
preparacin con juegos amorosos, se llegar a una
buena adecuacin sexual con respuestas normales
satisfactorias para la pareja.

FISIOLOGA DEL FETO


Dr. U. Farnot

FECUNDACIN
La vida del ser humano comienza en el momento
de la fecundacin, o sea, la funcin de los gametos
femenino y masculino que han tenido previamente
un proceso de maduracin y ocurre habitualmente en
el tercio externo de la trompa.
Durante el proceso de maduracin ambos
gametos pierden la mitad del nmero inicial de
cromosomas, de manera que cada uno contiene 23
cromosomas (el n- mero haploide).
Cuando el vulo es liberado del ovario
(ovulacin) est encerrado en una gruesa capa de
glucoprotenas segregadas por las clulas de la
granulosa, llamada cp- sula pelcida, la cual est
rodeada por miles de clulas granulosas que forman
la corona radiata. Todava no es un vulo maduro,
sino un ovocito secundario o de segundo orden (fig.
3.1).
Con la eyaculacin durante el coito, son
deposita- dos en la vecindad del cuello uterino
aproximadamente entre 200 000 000 a 300 000 000
de espermatozoides. Millones van a sucumbir en el
medio vaginal y muchos

miles mueren en el trayecto hacia la trompa. Los


espermatozoides que sobreviven y alcanzan la
ampolla tubaria experimentan un cambio fisiolgico
llamado capacitacin, antes de que sean capaces de
fecundar el vulo recientemente liberado y se adosan
firmemen- te a la membrana pelcida (fig. 3.2). El
extremo ceflico de alguno de los espermatozoides
experimenta modifi- caciones que le permiten a la
membrana limitante del espermatozoide fecundante
fusionarse con la membrana limitante del vulo.
Cuando la cabeza del espermatozoide penetra en el
citoplasma del vulo, la permeabilidad de la cpsula
pelcida cambia impidiendo la entrada de otros
espermatozoides. Es este momento cuando el ovocito
secundario termina su segunda divisin de
maduracin: la expulsin del corpsculo polar, se
con- vierte en otide y los cromosomas del ncleo
(22 auto- somas ms 1 cromosoma X) forman el
proncleo femenino (fig. 3.2 y 3.3).

Fig. 3.2. Espermatozoide dentro del vulo. ste ha perdido la


coro- na radiata y contiene un espermatozoide. Por fuera se
observan otros espermatozoides. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 3.1. El vulo, tal como es expulsado del ovario. Tomado de


O Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

La cabeza del espermatozoide se acerca al centro


de la otide y en su masa cromtica se marcan los
cromosomas (22 autosomas y 1 cromosoma sexual X
Y); de esta forma se constituye el proncleo
mascu- lino. Si el espermatozoide fertilizante
21
contiene un

Fig. 3.3. Primera divisin de la segmentacin: formacin de los


proncleos a ambos lados y separados por el huso acromtico.
Tomado de O Rigol, op. cit.

cromosoma sexual X el nuevo individuo ser


femenino (XX); si el espermatozoide fertilizante
contiene en cam- bio un cromosoma Y, el nuevo ser
ser masculino (XY). El cuello del espermatozoide
fecundante se divide en 2 centrosomas, que
colocados entre los 2 proncleos, van a dirigir en lo
sucesivo la cintica ovular.
Los proncleos se fusionan: cada uno de ellos
lleva un nmero haploide de cromosomas, con lo
que, sumndose, el cigoto tiene ahora el nmero
diploide propio de la especie: 23 cromosomas
maternos y 23 cro- mosomas paternos (fig. 3.4).
Ahora comienza la divi- sin blastomrica. Hay
que destacar que los centrosomas que dan origen y
orientan el huso cro- mtico constituyen un aporte
masculino. Cada huso cromtico se divide en 2,
aparece un tabique en el cito- plasma que termina
con la formacin de las 2 primeras blastmeras,
despus contina por la trompa hasta el tero.
Las subdivisiones de la clula original nica
llevan a la produccin de un nmero
progresivamente mayor de clulas cada vez ms
pequeas, por lo que va a permanecer en la trompa
alrededor de 4 das, al cabo de los cuales ha
aparecido lquido intercelular, lo cual da lugar al
blastocisto, que contiene una cavidad ex- cntrica
(blastocele) llena de lquido intercelular (fig. 3.5).
Las clulas ms internas se agrupan cerca de un lado
de la pared y componen el embrioblasto, del que
surgir el blastocisto, el cual se encuentra en este
mo- mento en la cavidad uterina y est compuesto
por al- rededor de 100 diminutas blastmeras. La
pared del blastocisto est formada por una sola capa
de clulas superficiales trofoblsticas, cuyo papel es
implantarse en la mucosa uterina progestacional.
Con anterioridad a la implantacin desaparece la
cpsula pelcida.

Fig. 3.4. Fin de la segmentacin: cromosomas de ambos


proncleos, que se agrupan y se mezclan en una misma placa en
el plano ecua- torial del huso. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 3.5. Formacin de la blstula con un macizo celular o botn


embrionario, una cavidad interna o blastocele y un recubrimiento
externo o trofoblasto. Persiste la membrana pelcida, puesto que
no ha habido crecimiento. Tomado de O Rigol, op. cit.

IMPLANTACIN OVULAR
Para facilitar el anidamiento del vulo fecundado
en la mucosa del tero, el cuerpo amarillo produce
en sta una fase de secrecin. Las glndulas
endometriales presentan una actividad secretora cada
vez mayor y vierten hacia los conductos glandulares
sus productos, que incluyen mucina y glucgeno. El
estroma est laxo y edematoso, lo cual facilitar la
penetracin del huevo en la mucosa uterina. En un
inicio la capa trofoblstica encargada de la nutricin
aprovecha esta secrecin glandular, pero despus
mediante la accin proteoltica y fagocitaria de las
clulas del trofoblasto el blastocisto va a penetrar en
la mucosa uterina. La implantacin es completa
cuando el sitio de penetracin queda cubierto
completamente por el endometrio.
Con la implantacin ovular, la mucosa uterina va
a experimentar modificaciones citolgicas, y se
transfor- mar en decidua o caduca, la cual ser
eliminada des- pus del parto. Con el crecimiento del
huevo, la decidua presenta 3 partes diferentes: la
parietal o verdadera,

22

que tapiza toda la pared interna del tero con excepcin del lugar de la insercin del huevo; la ovular,
refleja o capsular que rodea la superficie del huevo
en creci- miento y que hace relieve dentro de la
cavidad uterina y la intertero-placentaria basal o
serotina, que se en- cuentra entre la zona de
implantacin del huevo y la pared uterina, que
formar la parte materna de la placenta (fig. 3.6).

PLACENTACIN
A la nidacin sigue el proceso de la placentacin.
El trofoblasto del huevo se transforma en corion primitivo, que ms tarde se vasculariza y se dispone en
forma de digitaciones o esbozo de las vellosidades
coriales, y llega a constituir el corion verdadero o
defi- nitivo.
El epitelio de las vellosidades, gracias a su
propie- dad citoltica va horadando la decidua basal,
abriendo los capilares maternos y produciendo
extravasaciones hemticas que forman lagos
sanguneos maternos donde penetran y se multiplican
las vellosidades coriales.
En un principio todas las elongaciones del corion
son iguales y envuelven completamente el huevo,
pero ms tarde las vellosidades que corresponden a
la ca- duca refleja o capsular se atrofian y dan lugar a
una membrana lisa: el corion calvo.

Por otra parte, las vellosidades situadas en la


zona de implantacin ovular en contacto con la
caduca basal, proliferan con exuberancia y dan lugar
al corion fron- doso que formar parte de la placenta
(parte fetal de la placenta). Las vellosidades del
corion frondoso se di- viden en 2 tipos: las fijas que
se adhieren a la caduca, llamadas grapones, y las
libres, que se encuentran en los lagos sanguneos
maternos llamadas flotantes, y a travs de las cuales
se realiza el intercambio fetoma- terno.
La placentacin humana (y tambin de los
primates) es de tipo hemocorial, pues las vellosidades
coriales estn en ntimo contacto con la sangre
materna, de donde toman los elementos nutritivos
necesarios al embrin y despus al feto.
Por lo tanto, la placenta humana es un rgano
ma- terno-fetal y est formado por una parte materna
(la parte compacta de la decidua basal) que forma
tabi- ques que delimitan los cotiledones placentarios,
en cuyo interior se encuentran los lagos sanguneos;
y por una parte fetal, integrada por las vellosidades
ya descritas. Pero ambas partes de la placenta poseen
una circula- cin independiente, o sea, que existen 2
circulaciones cerradas cuyos intercambios se realizan
a travs del revestimiento epitelial de las
vellosidades (fig. 3.7).
El examen microscpico de una vellosidad
revela 3 elementos fundamentales en ellas: el sistema
capilar

Fig. 3.6. Distribucin de las deciduas en el tero


grvido. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, Tomo II, 1984.

2
7

Fig. 3.7. Circulacin placentaria. Tomado de FH Netter, op. cit.

24

por donde llega sangre venosa para oxigenarse y regresar como sangre arterial; el estroma conjuntivo
ms laxo o ms compacto de acuerdo con la
edad gestacional, y el epitelio de las vellosidades
formado por 2 capas: la interna o capa celular de
Langhans o citotrofoblasto, y la externa, constituida
por un sincitio o sincitiotrofoblasto. Al avanzar la
gestacin, la capa celular de Langhans tiende a
desaparecer.
Entre la sangre fetal que circula por los capilares
de las vellosidades y la sangre materna que llena los
lagos sanguneos, se interponen el endotelio capilar,
el mesnquima y el epitelio de las vellosidades, los
cuales van a constituir la "barrera placentaria". El
espesor de esta barrera va disminuyendo a medida
que se acerca el trmino de la gestacin y la placenta
va transfor- mndose parcialmente de hemocorial
en hemoen- dotelial.

capilar subsincitial. La sangre fetal una vez pasada la


red ca-

CIRCULACIN PLACENTARIA
MATERNA Y FETAL
CIRCULACIN PLACENTARIA MATERNA
La sangre materna penetra en los lagos
placentarios a travs de las arterias espirales, que son
ramas de las arterias uterinas. Su penetracin tiene
lugar por la pla- ca basal de cada cotiledn. Por estas
arterias penetra sangre arterializada en cantidades
relativamente gran- des, y al llegar al centro del
cotiledn se reparte en todas las direcciones y rellena
por completo ste. Sin interposicin ninguna del
sistema capilar, la sangre va a salir por gruesos senos
venosos, y por las venas del seno marginal. Se
establece as un sistema de fstula arteriovenosa
placentaria, que va a repercutir en la hemodinmica
de la gestacin. Las contracciones uterinas del
embarazo ayudan a la evacuacin de la sangre
materna del rea placentaria y alivian de esa forma el
trabajo del corazn materno durante el emba- razo.

CIRCULACIN PLACENTARIA FETAL


La sangre ha circulado por el feto, impulsada por
su corazn llega a la placenta cargada de desechos
como sangre venosa, mediante las 2 arterias
umbilicales, ramas de las arterias hipogstricas del
feto y abando- nan su cuerpo por el cordn
umbilical. Llegadas a la placenta, las arterias
umbilicales se ramifican en arte- rias cada vez ms
pequeas, que van a penetrar en los troncos
vellositarios y los tallos principales de las
vellosidades coriales y alcanzarn las vellosidades
coriales en forma de capilares que forman una red
ca- pilar central y una red capilar perifrica o lecho
2
9

pilar de la vellosidad y producidos los intercambios


fetomaternos regresar al feto por la vena umbilical
convertida en una sangre arterializada.

FUNCIONES DE LA PLACENTA
El feto realiza sus funciones vitales de
respiracin, nutricin y excrecin mediante la
placenta, por la que circulan alrededor de 600 m/L
de sangre materna cada minuto. Entre la sangre
materna que circula por los espacios intervellosos y
la sangre fetal que circula por los capilares de las
vellosidades coriales, se producen intercambios de
sustancias necesarias a la nutricin del feto y se
eliminan sustancias de desecho de ste. Se produce
un intenso intercambio gaseoso y la sangre fetal
absorbe oxgeno de la sangre materna y descarga
dixido de carbono.
Casi todos los nutrientes y los catabolitos del
meta- bolismo fetal atraviesan la placenta en virtud
de un paso activado entre ellos: agua y electrlitos,
carbohidratos, aminocidos, lpidos, protenas,
hormonas y vitaminas.
Un gran nmero de drogas y medicamentos
puede pasar de la madre al feto a travs de la
placenta.
La sangre fetal al alcanzar los capilares de las
vellosidades vierte en la sangre materna el exceso
de dixido de carbono y otras sustancias de desecho

y recibe oxgeno y otros nutrientes, para regresar al


feto por la vena umbilical.
La placenta tiene adems una importante funcin
endocrina y es una importante glndula de secrecin
interna. La finalidad de su actividad endocrina es
ser- vir a las necesidades del embrin, ya que
produce en el organismo materno una serie de
reacciones metablicas y adaptativas que aseguran el
desarrollo del embarazo.
La placenta produce por lo menos 6 hormonas.
Tres de ellas, la gonadotropina corinica, el
lactgeno placentario y la tirotropina placentaria,
son especficas del tejido corial. Las otras 3,
estrgenos, progesterona y corticoides, son las
mismas sustancias que producen el ovario y las
suprarrenales.

ANEJOS FETALES
Dentro del tero, el feto se encuentra alojado en
la cavidad amnitica, que est limitada por las
membra- nas ovulares (amnios y corion) y rodeado
por el lquido amnitico.
El amnios es la membrana ovular ms interna,
del- gada y transparente; tapiza la superficie interna
de la cavidad ovular, cubre la superficie fetal de la
placenta y envuelve el cordn umbilical; es de origen
ectodrmico y est constituido por una tnica interna
de clulas ci- lndricas con propiedades secretoras y
absorbentes, y otra capa externa de fibras elsticas.

El corion es una membrana fibrosa, rugosa, espesa, opaca y resistente, situada entre la decidua
capsular y el amnios. Proviene del primitivo
trofoblasto, por lo que al llegar al borde de la
placenta se confunde con el corion frondoso o parte
de la placenta.

CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical es un tallo conjuntivo
vascular que une al feto con la placenta. Se inicia en
el sitio de la pared abdominal del embrin que
corresponde al om- bligo. Aparece en forma de un
tallo cilndrico de unos 50 cm de longitud, arrollado
en espiral sobre su eje.
Al final de su desarrollo el cordn umbilical presenta 2 arterias y una vena; la vena contiene sangre
arterial y las 2 arterias, de menor calibre, conducen
sangre venosa del feto a la placenta. Estos vasos sanguneos se hallan rodeados por un tejido conjuntivo
y mucoso llamado gelatina de Wharton.

LQUIDO AMNITICO
Se admite la posibilidad de 3 fuentes de origen
del lquido amnitico:
1. Secrecin de las clulas epiteliales de la
membra- na amnitica en la porcin que recubre
la placenta.
2. Orina fetal, puesto que el feto la evacua en la
cavi- dad amnitica.
3. Origen materno por transudacin del lquido a
tra- vs de las membranas ovulares.
El lquido amnitico se renueva continuamente,
aumenta de forma progresiva hasta alrededor de las
36 semanas (1 000 m/L) y disminuye al final de la
ges- tacin hasta 800 m/L aproximadamente. El feto
deglu- te unos 500 m/L de este lquido en las 24
horas.
El lquido amnitico es transparente, pero cerca
del final de la gestacin se va haciendo turbio,
lechoso y su olor recuerda el del semen. Est
constituido por agua (98,4 %), albminas, sales,
glucosa, urea, vitaminas y hormonas. En el
sedimento se encuentran clulas epi- drmicas
fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas;
tambin clulas epiteliales del rbol respira- torio y
del tracto urinario del feto, y clulas vaginales en los
fetos femeninos. Posee una composicin que se
aproxima a la de los dems lquidos extracelulares:
plas- ma, lquido intersticial y lquido cefalorraqudeo.
Diferentes sustancias contenidas en el lquido
amnitico han servido para determinar la edad
gestacional, como son la creatinina, la bilirrubina o
c- lulas que se tien con azul de Nilo. La
determinacin de fosfolpidos en el lquido

amnitico como la lecitina, esfingomielina y fosfatidil


glicerol son indicadores de la madurez pulmonar del
feto.

La funcin del lquido amnitico durante el


emba- razo consiste en asegurar la hidratacin del
feto y su- ministrarle sales minerales para su
desarrollo, facilitar su movimiento y evitar las
adherencias a la membrana amnitica, proteger al
feto de los traumatismos exter- nos y ayudarlo a
mantener una temperatura adecuada. Durante el
parto, protege tambin al feto del trauma obsttrico
y de la infeccin, antes de la ruptura de las
membranas.

CARACTERSTICAS DEL FETO


HASTA SU MADUREZ
El crecimiento es un rasgo fundamental de la
vida intrauterina y est regulado por muchos
factores nti- mamente relacionados entre ellos,
como dominante, la nutricin fetal, que depende
principalmente de la trans- ferencia placentaria,
pero adems, la circulacin fetal, el metabolismo y
la actividad hormonal.
Durante las primeras semanas de la gestacin el
embrin humano experimenta un proceso de
diferen- ciacin y formacin de rganos, que se
completa a las 9 semanas. A partir de esta poca,
aunque los rganos no estn totalmente
desarrollados, ya adquiere un as- pecto humano y se
le denomina feto.
Hacia la semana 22 el feto ha adquirido un peso
de 500 g y hasta este momento se le considera
previable, y, por lo tanto, la interrupcin del
26

proceso de la gesta- cin antes de esta fecha es


considerada como un aborto (aunque actualmente hay
reportes de casos de super- vivencia de fetos nacidos
con peso inferior a 500 g). No parece haber
influencia de la edad materna, la pa- ridad y el sexo
fetal sobre el crecimiento fetal durante la primera
mitad de la gestacin.
La relacin directa entre la edad menstrual del
feto (a partir del primer da de la ltima
menstruacin) y ciertas medidas del cuerpo
continan a travs de la segunda mitad de la
gestacin. Durante este perodo es necesario
disponer de medios seguros, determinar la edad y los
niveles de madurez del feto para una ade- cuada
prediccin del deterioro fetal y la prevencin de
accidentes fetales y complicaciones neonatales. Con
la reciente utilizacin del ultrasonido, puede determinarse la edad fetal en aquellos casos en que no haya
seguridad en la edad concepcional. Mediante el
ultra- sonido se obtienen mediciones del dimetro
biparietal,
la
circunferencia
ceflica,
la
circunferencia abdominal y la longitud del fmur,
que permiten determinar con bastante aproximacin
la edad gestacional del feto.
En la mayora de los estudios tradicionales, los
fetos entre 22 y 42 semanas han sido clasificados en
3 gru- pos: inmaduros, prematuros y maduros. Cada
grupo tiene lmites aproximados de peso y longitud
vrtice- taln, y estas mediciones biomtricas son de
ms valor que la edad menstrual para determinar la
edad gesta- cional (tabla 3.1).

Tabla 3.1. Clasificacin, peso y longitud del feto entre 22 y


44 semanas de gestacin
Clasificacin del

Peso (g)

Inmaduro
Prematuro
Maduro

500-999
1 000-2
2 500 o

Longitud (cm)
23-24
35-46
47-50

Disponemos de tablas cubanas de mediciones


antropomtricas de recin nacidos, de acuerdo con
su
edad gestacional a partir de las 28 semanas de
gestacin. Estos patrones fueron publicados en 1990
Enzo Dueas, Carlos Snchez Texid, y Antonio
Santurio, a partir de nacimientos ocurridos en el
Hos- pital Ramn Gonzlez Coro, y hoy son
utilizados en muchas maternidades del pas. Para
cada medicin se

Tabla 3.3. Longitud supina (cm)


Semanas de
gestacin
28
29
30
31
32
33
34
3
3
38
36
39
7
40
41
42

Varones
3
3
3
7,
9,
4
0,
4
43,6
44,9

Hemb
ras
36,3
37,8
39,4
40,8
42,3
43,6
44,8

4
4
48,8
7,
4
49,3
8,
49,7
49,9
50,0

45,9
46,8
48,3
47,6
48,9
49,3
49,5
49,6

calcularon los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97.


Tomaremos los valores del percentil 50 como medida
estndar para cada edad gestacional (tablas 3.2, 3.3
y 3.4).

Tabla 3.4. Circunferencia ceflica (cm)

Tabla 3.2. Peso segn la edad gestacional (g)

Semanas de gestacin

Semanas de

33
34
36

28
29
30
31
32

Varo

Hembras

37
38
39
40

1 020
1 230
1 450
1 680
1 910
2 150
2 390
2 615
2 813
3 030
3 185
3 300
3 380

1 000
1 200
1 415
1 630
1 855
2 090
2 320
2 520
2 710
2 890
3 060
3 190
3 285

41
42

3 420
3 390

3 320
3 290

35

Varones

28
29
30
31
32
33
34 35
36
37

24,7
26,1
27,5
28,8
30,1
31,1
32,0
32,7
33,3
33,8

38
39
40
41

34,2
34,5
34,7
34,8
42

34,9

Hembras
24,6
25,8
27,1
28,3
29,4
30,4
31,2
32,0
32,6
33,1
33,6
33,8
34,0
34,1
34,2

3
3

SEMIOLOGA GINECOLGICA
Dr. O. Rigol

EL INTERROGATORIO
COMO BASE DEL DIAGNSTICO
El interrogatorio es la puerta de entrada a la relacin mdico-paciente y herramienta fundamental en
esta comunicacin nos permite obtener la
informacin necesaria sobre el problema que es
motivo de la con- sulta y requiere de una actitud
abierta por parte del mdico, el cual debe brindar de
inicio una imagen agra- dable y de confianza a la
paciente a travs de una con- ducta adecuada y
respetuosa, pero nunca rgida, para lograr establecer
una comunicacin sin obstculos.
El interrogatorio debe realizarse en un ambiente
tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto a
la individualidad de la paciente y con una actitud
permisiva y respetuosa. De inicio se escuchar con
calma la exposicin de la paciente, y despus se
orientar el interrogatorio de acuerdo con lo
expresado por ella, y tratando de establecer la
secuencia lgica lo ms deta- llada posible de la
aparicin de los sntomas y signos descritos, con el
objetivo de conocer la evolucin del cuadro clnico
que se presenta. Un interrogatorio bien realizado, de
acuerdo con los principios sealados, da a la paciente
la confianza y seguridad necesarias en el mdico y
contribuye al xito de la entrevista en la orien- tacin
de la impresin diagnstica inicial.
El conocimiento de la psicologa femenina y el
do- minio de los principales problemas y sndromes
propios de esta especialidad, segn la experiencia del
mdico, son elementos de gran importancia en el
xito del in- terrogatorio.

DATOS DE IDENTIFICACIN PERSONAL


Al confeccionar la historia clnica, los primeros
datos que recogeremos sern el nombre completo y
apellidos de la paciente, la edad, su direccin y el
esta- do civil o social (soltera, casada, acompaada,
viuda o divorciada). De todos estos datos la edad es
muy im- portante, ya que existen afecciones que son
ms fre- cuentes en las distintas etapas o dcadas de
la vida de

29

la mujer (niez, adolescencia, juventud temprana,


ma- durez, climaterio, posmenopausia y tercera
edad).

ANTECEDENTES PERSONALES
En los antecedentes personales se recogen en la
historia clnica las enfermedades padecidas en la infancia, tanto las trasmisibles como otras enfermedades agudas o crnicas.
Desde el punto de vista ginecolgico se
precisarn la edad de la menarqua o primera
menstruacin con detalles de cantidad, aspecto,
coloracin, presencia de cogulos o no, dolor y
otros sntomas acompaantes, as como la
secuencia de las menstruaciones posterio- res. Se
establece la frmula menstrual inicial que se
representa por un quebrado en el que la cifra
superior es el nmero de das que dura la
mestruacin y la inferior el intervalo que va desde
el inicio de una men- struacin al inicio de la
siguiente. Se precisar si esta frmula menstrual se

mantiene inalterable o ha sufrido variaciones a lo


largo del tiempo.
Se interrogar acerca de las relaciones sexuales,
a qu edad ocurri la primera, las caractersticas
actua- les, si son satisfactorias o no, la frecuencia y
tcnica si son de inters de acuerdo con el problema
consultado y la utilizacin de mtodos
anticonceptivos, as como su aceptacin y
resultados.
Se recogern en orden cronolgico los
anteceden- tes obsttricos: partos y abortos, y las
caractersticas de stos. Si los partos fueron
fisiolgicos, instrumen- tados o quirrgicos, la edad
gestacional en que ocurrie- ron, el peso y estado del
recin nacido y su evolucin posterior. En los
abortos se debe precisar el tiempo de gestacin, si
fueron espontneos o provocados y en el ltimo caso
la tcnica, resultados y complicaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES
En los casos de antecedentes familiares pueden
ser de inters las enfermedades padecidas por el
espo-

so o compaero sexual y las enfermedades crnicas


de los padres, sobre todo diabetes mellitus,
hipertensin y cncer (de mama en la madre,
especialmente).

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuando analizamos los problemas o motivos de
consulta ms frecuentes en ginecologa, desde hace
mucho tiempo se mencionan siempre los llamados
gran- des sndromes o sntomas ginecolgicos:
leucorrea, dolor y trastornos menstruales, a los
cuales podemos agregar los relacionados con las
relaciones sexuales (disfunciones), con la fertilidad,
problemas mamarios, climatrico-menopusicos y el
examen preventivo gine- colgico, estos 3 ltimos en
razn directa de progra- mas especficos
desarrollados en nuestro pas en los ltimos aos.
Pasaremos a analizar los aspectos ms relevantes de
estas afecciones en forma resumida y el resto ser
abordado en detalle en los captulos correspondientes.

INFECCIN GINECOLGICA BAJA:


LEUCORREA O FLUJO VAGINAL
Concepto. Se denomina flujo o leucorrea a toda
prdida no sangunea que proviene del aparato
genital femenino. En pocas ocasiones pueden verse
prdidas con estras de sangre como en las ectopias
extensas y cervicitis poscoito, o las serosanguinolentas
como agua de lavado de carne que se observa en
algunos cnce- res de cuello. En algunas mujeres
puede referirse una mucorrea fisiolgica alrededor
de la ovulacin, de pocos das de evolucin y
asintomticas, como expre- sin del pico estrognico
preovulatorio.
La leucorrea es un sntoma y no propiamente una
enfermedad, pues sta sera la tricomoniasis, la
moni- liasis, la gonorrea, etc.
Es importante recalcar entonces que si la
paciente no refiere flujo, sera un disparate que el
mdico diga Ud. tiene flujo, ya que ste slo puede
observar signos de un proceso especfico o aumento
del conte- nido vaginal o modificaciones de ste.
Para profundi- zar en este concepto debemos recordar
la biologa de la vagina.
BIOLOGA DE LA VAGINA

En la vagina existe normalmente un contenido


que est formado por una mezcla de los elementos
siguien- tes:
1. Secrecin de las glndulas mucosas del endocrvix.
2. Clulas descamadas de las capas superficiales de
la pared vaginal y del exocrvix.
3
6

3. Secrecin de las glndulas vestibulares (en menor


proporcin). Este contenido es escaso, blanco, homogneo, espeso y untuoso, de olor alcalino.

En estado de reposo, las paredes vaginales


hacen contacto y entre ellas queda un espacio
virtual ocupa- do por el contenido vaginal, que por
ser adherente no fluye al exterior. Este contenido es
la primera barrera que se opone seriamente al
establecimiento y ascenso de las infecciones.
El medio vaginal es cido, con un pH de 3,8 a
4, lo cual se debe al cido lctico que contiene. El
proceso de formacin de este cido es el siguiente:
las clulas que se descaman del epitelio vaginal van
cargadas de glucgeno; al destruirse por un proceso
de autlisis dejan en libertad el glucgeno y 2
fermentos, una diastasa que transforma el
glucgeno en maltosa y una maltasa que transforma
la maltosa en glucosa. Esta sirve de alimento a un
germen saprofito de la vagina, el bacilo de
Doderlein, que finalmente la convierte en cido lctico. Esta transformacin tambin puede ocurrir por
fermentacin anaerobia.
El medio vaginal puede ser influido por la
secre- cin de las glndulas del endocrvix, que es
productor de moco, sustancia gelatinosa, clara,
viscosa, adheren- te y de reaccin alcalina, que
habitualmente ocupa la luz endocervical y apenas
sale fuera, salvo en la fase ovulatoria, en que es
ms abundante y fluida. En las mujeres con
ectopias se produce abundante secrecin de las
CLASIFICACIN DE LAS LEUCORREAS

Existen 4 tipos de leucorrea:


1. Leucorrea especfica por monilias, trichomonas
o gonococos: algunos autores incluyen la producida por clamidia, pero sta puede ser
asintomtica o dar manifestaciones inespecficas
o asociarse con gonorreas.
2. Leucorrea inespecfica por otros grmenes patgenos: es casi siempre cervical, producida por
estafilococos,
estreptococos,
colibacilos,
difteroides, gardnerella y otros.
3. Leucorrea discrsica por hipoestronismo: siempre es vaginal.
4. Leucorrea irritativa por hipersecrecin refle- ja:
casi siempre vestibular.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Ya sealamos que la leucorrea no es una


enferme- dad, sino un sntoma, por lo tanto, no tiene
un cuadro clnico determinado y variar de acuerdo
con el factor etiolgico de su aparicin. As, por
ejemplo, en la trico- moniasis, la leucorrea ser
fluida, bien ligada, de color blanco-amarillento,
espumosa y maloliente; en la moni- liasis, blanca en

glndulas cervicales, lo cual puede modificar la


acidez del medio vaginal y favorecer la proliferacin
de algunos grmenes.
La influencia de la esperma que modifica el
medio vaginal ha sido sealada por varios autores.
Un factor que debe sealarse en nuestro pas es
el exceso de aseo de algunas mujeres, que por abusar
de los lavados vaginales provocan un arrastre del
conteni- do vaginal cido, lo cual modifica el medio
e incluso favorece la infeccin por el uso de agua sin
hervir en dichos lavados.

COMPONENTES DEL CONTENIDO VAGINAL NORMAL


Y SUS VARIACIONES FISIOLGICAS

Desde el contenido vaginal de la mujer virgen


has- ta el flujo patolgico inespecfico, hay una
gradacin de color, de contenido de leucocitos y de
bacterias que han dado origen a varias
clasificaciones en grados de pureza vaginal.
Por clara y concisa, utilizamos la clasificacin de
Doderlein:
Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes clulas vaginales.
Grado II. Lactobacilo con grmenes saprofitos o patolgicos.
Grado III.Grmenes patolgicos o saprofitos sin
lactobacilos.
forma de grumos, con apariencia de leche cortada; en
la gonorrea, purulenta y ftida, y en la infeccin por
grmenes inespecficos, fluida, amari- lla, verdosa o
amarillo-purulenta y muy variable en can- tidad y
sntomas.
En el caso de la clamidia se puede tomar la muestra con un cepillo pequeo que se aplica sobre un
portaobjetos seco que se somete a pruebas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e
inmunovaloracin con enzimas o se cultiva. Estos ltimos mtodos pueden utilizarse tambin para
diagnosti- car el virus del herpes simple (VHS).
El diagnstico de las diferentes causas de
leucorrea se basar en el cuadro clnico, segn los
distintos agen- tes causales, y en la realizacin del
exudado vaginal, ya sea en fresco o en cultivos. La
coloracin de la secrecin vaginal por el mtodo de
Gram resulta de mucha utilidad en algunos casos.
En cuanto al tratamiento, variar igualmente segn
se trate de una leucorrea por hipoestronismo o por infeccin, y en este ltimo caso estar en relacin con el
agente causal. Tanto el cuadro clnico como el tratamiento sern abordados con ms amplitud, al tratarse
las colpitis.

INFECCIONES GINECOLGICAS ALTAS


3
7

En algunos textos se estudian por separado las


in- fecciones del aparato genital femenino. En
realidad no

podemos hablar de stas como entidades, porque


cual- quiera que fuera su origen estara ligado a la
extensin de la infeccin a otras partes del aparato
genital y aun- que no abarcara la totalidad de ste, se
extendera casi siempre a ms de un rgano.
Cuando tiene lugar la invasin bacteriana de la
parte superior del aparato genital, la extensin y la
severidad del proceso infeccioso resultante y las
modificaciones patolgicas de los distintos rganos
afectados, varan dentro de amplios lmites y existe
una marcada tenden- cia a la extensin del proceso,
incluyendo no slo el tero y las trompas, sino
tambin los ovarios y el peri- toneo pelviano.
CLASIFICACIN

Desde el punto de vista clnico podemos


distinguir principalmente 3 tipos de infeccin
ginecolgica:
1. Pigena: que se debe a un proceso infeccioso de
una serie de grmenes, entre los ms frecuentes
estreptococos, estafilococos y colibacilos.
2. Gonorreica: que se debe a la infeccin por el
gonococo y a veces se asocia con la clamidia.
3. Tuberculosa: que en realidad se presenta con
mucho menos frecuencia en nuestro medio.
Por su evolucin, los procesos inflamatorios altos
pueden ser agudos o crnicos.
FISIOPATOLOGA

Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos


considerar 3 factores: germen, puerta de entrada y
vas de propagacin.

F ACTOR

3
8

GERM EN

Siempre que estudiemos la infeccin, debemos


to- mar en consideracin 2 factores fundamentales en
este tipo de proceso: el terreno susceptible de ser
invadido y las caractersticas del germen invasor.
Las infecciones del aparato genital tienen una
causa muy variada. En nuestro pas actualmente la
primera causa de infeccin genital la constituyen los
grmenes pigenos (estreptococos, estafilococos,
colibacilos, etc.), y la segunda, el gonococo, que
despus de haber dis- minuido su incidencia hace
algunos aos, nuevamente es causa frecuente de
infeccin genital.
La tuberculosis genital, citada con relativa
frecuen- cia en otros pases, no merece lugar
importante entre las causas de infeccin genital en
Cuba.
La posibilidad de infeccin genital por
Treponena pallidum no debe ser olvidada. Como
causas raras de infeccin genital en nuestro pas,
actualmente pode- mos citar el chancro blando, el

linfogranuloma ven- reo, el granuloma inguinal y


diversas micosis.

PUERTA DE

ENTRADA

La infeccin genital tiene una puerta de entrada


por la luz del canal genital. Esta puede ser
aprovecha- da por los grmenes cuando se crean las
condiciones patognicas favorables en los estados
posabortivo y posparto, como en el caso de la
gonococia por conta- gio venreo. Pero tambin
grmenes habituales de la vulva y la vagina pueden
penetrar por esta va si se les presentan condiciones
favorables (prdida del tapn mucoso y estmulo
estrognico dbil o ausente).
Si la infeccin llega a alcanzar la trompa,
produce una salpingitis, sitio donde hace sus
manifestaciones ms violentas. Por lo comn, la
trompa supura y se produce una acumulacin de pus
en su interior que re- cibe el nombre de pioslpinx.
Si el proceso contina, puede llegar a constituir
verdaderos abscesos tubo- ovricos.
Con el tiempo, el exudado purulento que rellena
la cavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco el
lquido se va haciendo transparente y da lugar a un
contenido de aspecto traslcido, amarillento, que
reci- be el nombre de hidroslpinx. Si el cierre de la
trom- pa no ha podido impedir el ascenso de la
infeccin, el ovario constituye una ltima barrera
que, al colocarse sobre el orificio abdominal de la
trompa, trata de evitar la salida de los grmenes
hacia el peritoneo. De esta manera, puede tambin
infectarse, supurar y dar lugar a una ooforitis y hasta
un pioovario.
Pero, si el mecanismo de cierre no ocurre, suele
producirse una peritonitis, que puede estar limitada
al
peritoneo
pelviano
(pelviperitonitis)
o
generalizada (peritonitis generalizada).
Otra puerta de entrada puede ser una solucin de
continuidad en la vulva, la vagina, el cuello uterino o
el endometrio. Desde aqu los grmenes penetran por
los vasos linfticos en el parametrio y provocan
una parametritis. La infeccin aparece casi siempre
como secuela de un parto, un aborto o una
manipulacin intrauterina.
La infeccin del aparato genital puede proceder
de otros sitios del organismo, por transporte
hemtico, so- bre todo en el caso de la tuberculosis.
Tambin la in- feccin puede llegar al aparato genital
por contacto o contigidad, como ocurre en
ocasiones con las apen- dicitis y en las peritonitis de
cualquier origen.

VAS DE

Las mencionadas puertas de entrada provocan las


siguientes:
1. Infeccin ascendente por la luz del tracto mulleriano: comienza por los genitales externos y sus
principales productores son los grmenes ccicos.
La infeccin se localiza de preferencia en el
cuello

PROPAGACIN

3
9

uterino o en las glndulas vestibulares. Por lo


tan- to, las primeras manifestaciones de la
infeccin ascendente son: cervicitis, muy
frecuente, y bar- tolinitis, algo menos frecuente.
Si la infeccin con- tina su ascenso dar lugar
a una endometritis. Sin embargo, como
sabemos, el endometrio difcilmente constituye
asiento de grmenes, a causa de la descamacin peridica menstrual y la gran
capacidad regenerativa de este epitelio.
La endometritis puede extenderse por vecindad
y dar lugar a salpingitis, salpingoovaritis o
pelvipe- ritonitis.
2. Infeccin por va conjuntivolinftica: por esta
va pueden afectarse los ligamentos de fijacin
del tero (parametritis lateral o posterior) y las
celdas conjuntivas de otros rganos vecinos,
como la veji- ga y el recto. Estos procesos, que
se localizan en el espacio pelvisubperitoneal,
producen sntomas dolorosos intensos y dejan
secuelas de retraccin y fibrosis al cicatrizar.
3. Infeccin por va hemtica: algunas
enfermeda- des, principalmente la tuberculosis,
pueden afectar el aparato genital a travs de
una siembra hemtica. Los grmenes penetran
en la circulacin general a partir de una lesin
pulmonar, renal, intestinal o de otra

localizacin, y se extienden por el mecanismo


que es comn a todas las siembras hemticas.
4. Infeccin por contigidad: tiene especial importancia en la peritonitis de origen extragenital. Por
ejemplo, en las apendicitis agudas con
perforacin, o sin ella, o en otras peritonitis por
perforacin de vsceras huecas.
En la inflamacin plvica aguda y sobre todo
cuan- do el proceso es externo (pelviperitonitis), la
posicin declive del abdomen favorece la
acumulacin de las secreciones y del pus en el fondo
de saco de Douglas, lo cual provoca la formacin de
un absceso en esta zona, que constituye una
excelente va para su eva- cuacin.

DOLOR PELVIANO

El dolor pelviano es un sntoma muy frecuente


que lleva a la enferma a la consulta. Presenta
mltiples variedades que slo la experiencia clnica
ensea a di- ferenciar. Puede manifestarse en
diferentes grados de intensidad, que van desde una
ligera sensibilidad dolo- rosa hasta el dolor ms
intenso y que acompaa la mayor parte de las
urgencias en ginecologa.
Siempre que valoremos la posible intensidad del
sntoma dolor, no debemos olvidar el factor subjetivo que puede confundirnos en muchos casos, no slo
porque la paciente lo exagere (lo ms frecuente),
sino porque hay otras mujeres con elevado umbral
doloroso o que soportan estoicamente dolores de
travs del sistema nervioso, en las llamadas zonas
meta- mricas de Head. Como consecuencia de la
gran intensidad.
exci- tacin dolorosa inconsciente de un rgano
MECANISMOS DEL DOLOR GENITAL
visceral, se produce la proyeccin de dicha
Comoquiera que una inervacin sensitiva directa
sensacin en un punto de la superficie del cuerpo
o medular slo la poseen en el aparato genital la
de la metmera correspondiente. De este modo, el
porcin inferior de la vagina, el perineo y la vulva,
dolor se atribu- ye a una zona distinta, que a veces
solamente los procesos que afectan estas zonas
nada tiene que ver con la regin donde se asienta
tendrn una sen- sibilidad directa. Tambin
el proceso pato- lgico.
presentan igual tipo de inervacin el peritoneo
Con gran frecuencia las mujeres atribuyen el dolor
parietal y la pared sea de la pelvis, por lo cual los
a los ovarios si lo experimentan en la zona
procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden
anterior, y a los riones si es en la zona posterior.
producir dolor genital.
3. Dolor indirecto: este mecanismo es de propaga- cin
El resto de las sensaciones dolorosas del aparato
indirecta, no refleja, y est relacionado con los
genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada.
ligamentos de sostn del tero, ya que cuando hay una
Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son:
irritacin inflamatoria de stos pueden llegar a
do- lor directo, dolor reflejo y dolor indirecto.
afectarse los pares sacros anteriores co- rrespondientes
a la raz del nervio citico. Por tal razn, las
1. Dolor directo: se localiza en las porciones bajas
parametritis provocan fenmenos de perineuritis o
del aparato genital y en los procesos
irritacin neurgena y determinan dolor.
inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la
pared pelviana o el peritoneo parietal.
En resumen, la congestin y el estado inflamatorio
2. Dolor reflejo: constituye un mecanismo mucho
del
parametrio y de los ligamentos uterosacros son la
ms frecuente que el dolor directo y es referido a
causa principal de este dolor indirecto.
un punto que no tiene necesariamente relacin
ana- tmica directa con el sitio afectado, sino a
CONGESTIN PELVIANA
4
0

Concepto. Es un cuadro caracterizado por congestin predominantemente venosa de los rganos


genitales, con mayor incidencia en el lado izquierdo,

que puede ser intermitente en su primera etapa,


acompaarse de edema y mayor persistencia en su
segunda etapa y llegar a la fibrosis en su estadio ms
avanzado. Cuando se realiza el diagnstico por
medici- na tradicional coincide con la causa de
estasis de san- gre y energa en los rganos
pelvianos.
Se puede acompaar de alteraciones neurovegetativas.
Cuadro clnico. La principal manifestacin clnica de esta afeccin es el dolor, referido ms frecuentemente a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio. En la
etapa primera el dolor no existe al levantarse la
mujer. ste aparece posteriormente cerca del
medioda, fa- vorecido por la estada prolongada de
pie, esfuerzos fsicos de levantar o transportar
objetos pesados, tra- yectos largos en bicicleta,
permanencia larga en po- sicin sentada fija o
relaciones sexuales, y va en aumento progresivo en
el horario de la tarde; se acompaa de sensacin de
inflamacin o distensin abdominal baja,
expresado grficamente por las mujeres porque "la
ropa le aprieta por las tardes" o "tiene que aflojarse
el cinturn" si usa ste; esto es debido a un
mecanismo reflejo de distensin abdo- minal.
Este "acorden abdominal" que baja con el
reposo de la noche, o alivia con el reposo de una
siesta es tpico. En la prctica usamos una prueba
que consiste en indicarle a la mujer que en posicin
genocubital, genupectoral o de plegaria mahometana
realice ejer- cicios perineales de contraccin y
relajacin durante 20 a 30 min y si alivia el dolor se
confirma el diagnsti- co de congestin pelviana.
Este dolor puede ser ms frecuente en la etapa
ovulatoria o en la premenstrual. En la segunda etapa
o de edema, los sntomas se acentan, persisten un
mayor nmero de das en el mes y pueden
acompaarse de trastornos menstruales. Ya en esta
etapa es frecuente el error diagnstico, que consiste
en que al examinar a la mujer y encontrar un anejo
doloroso al tacto o ligeramente engrosado, le diagnostican "inflamacin plvica crnica" o hasta con
una laparoscopia le informan trompa algo engrosada
y con un aumento de la vascularizacin, sin tener en
cuenta la fecha cclica y que existen antecedentes de
inflama- cin plvica aguda. Esto lleva a
innumerables trata- mientos con antibiticos,
analgsicos y otros frmacos y, por supuesto, reposo,
que es el que ms alivia a la
paciente.
En la tercera etapa en que aparece la fibrosis,
esta se manifiesta por aumento de volumen y
consistencia del tero, quistes de ovarios, folculos
persistentes y fibromas uterinos.
4
1

Tratamiento. Los mejores resultados se


obtienen con la acupuntura y siembra de Catgut.
DISMENORREA

Concepto. En la prctica diaria se hace similar el


trmino dismenorrea con dolor que acompaa a la
re- gla (menalgia). Sin embargo, la dismenorrea es
en realidad un sndrome que comprende todos
aquellos trastornos dolorosos o de otro tipo que,
acompaan a la regla y constituyen a veces un estado
morboso espe- cial.
Los sntomas que constituyen este sndrome son:
dolor, tensin premenstrual, edema premenstrual,
tras- tornos vasculares y nerviosos.
Clasificacin:
1. Dismenorrea esencial o idioptica: sin causa orgnica demostrable. Muy frecuente en ciclos
ovulatorios.
2. Dismenorrea sintomtica: se debe a una causa
orgnica como endometriosis, inflamacin
pelviana crnica o secuelas de inflamacin
plvica aguda, fibroma e hipoplasia uterina.
3. Dismenorrea membrancea (rara): se debe a la
expulsin del endometrio en forma de un molde
o grandes fragmentos.
Cuadro clnico:
1. Dolor menstrual: afecta generalmente a mujeres
jvenes y tiende a desaparecer con la edad, y sobre todo con las relaciones sexuales, los
embarazos y los partos. Puede ser premenstrual,
intramens- trual y posmenstrual, aunque con ms
frecuencia se presenta de las 2 formas primeras.
Habitual- mente el dolor se localiza en el
hipogastrio y en ambas fosas iliacas, pero puede
irradiarse a otras zonas del abdomen. A veces es
tan intenso que da lugar a verdaderos clicos
uterinos acompaados de vmitos que limitan las
actividades normales de la mujer.
2. Tensin premenstrual: es un estado de ingurgitacin dolorosa de las mamas y sensacin de plenitud del vientre y, en ocasiones, tambin de otras
partes del organismo. Da a la paciente la sensacin de estar permanentemente hinchada durante
los das que preceden a la regla.
3. Edema premenstrual: junto con la tensin premenstrual suele aparecer a veces un verdadero
edema en la cara, las manos y los tobillos,
demos- trable tambin por el aumento de peso.
4. Trastornos vasculares: las menotoxinas tienen
accin vasospstica y son, adems, txicos
capila- res. En algunas mujeres predispuestas
pueden llegar a ocasionar rupturas de pequeos
4
2

vasos san- guneos


hemorragias en distin-

con

produccin

de

tas partes del organismo. De stas, las ms frecuentes son las epistaxis.
5. Trastornos nerviosos: los ms comunes son cefalea, vrtigo, hiperexcitabilidad y ansiedad.
Tratamiento. El tratamiento de la dismenorrea
es variable y depende de la intensidad de los
sntomas y del posible factor etiolgico de esta
afeccin.
En la llamada dismenorrea esencial existe una
se- rie de medidas que llamamos de primera lnea y
que en muchos casos son suficientes para aliviar a
estas pa- cientes.
En primer trmino indicamos la dieta sin sal, a
la que aadimos la utilizacin de diurticos del tipo
de la hidroclorotiazida en dosis de 50 mg diarios.
Tambin puede usarse la acetazolamida en dosis de
250 mg dia- rios. Este tratamiento debe iniciarse de
7 a 10 das an- tes de la menstruacin.
En numerosos casos ser suficiente la
utilizacin de analgsicos durante la crisis dolorosa
o cualquier antiespasmdico. Como es lgico, en
determinadas pacientes bastar con la utilizacin de
algunos de estos medios teraputicos y en otras
ser necesaria la combinacin de 2 o ms para
lograr el alivio de los sntomas dismenorreicos. Un
ltimo grupo necesitar la utilizacin de sedantes,
por ejemplo, meprobamato o diazepam.
Si con las medidas aplicadas no logramos el
alivio de la paciente, debemos pasar a un
hemorragia fisiolgica peridica, que ocurre a
interva- los aproximados de 4 semanas y que se
origina en la mucosa uterina.
1. Intervalo: habitualmente el intervalo menstrual
es de 28 das, pero esta regla tiene muchas
excepcio- nes, no slo entre las distintas mujeres,
sino aun en el caso de una mujer determinada.
Las variacio- nes que pueden presentarse con
ms frecuencia oscilan entre 21 y 35 das, y son
consideradas nor- males.
2. Duracin: por lo regular el perodo dura de 3 a
5 das, aunque puede oscilar entre 2 y 8 das,
lmi- tes estos completamente normales.
Generalmente para una mujer determinada, la
duracin de la re- gla es bastante uniforme,
aunque a veces puede variar despus de partos,
abortos u operaciones del aparato genital.
3. Cantidad: la prdida de sangre es de unos 50 mL
y en la prctica podemos calcularla tomando
como base el nmero de servilletas sanitarias
utilizadas; el uso de 2 a 6 diarias puede
considerarse normal.
4. Aspecto: el flujo menstrual tiene un color rojizo
oscuro, caracterstico, anlogo al de la sangre venosa
y es incoagulable, pero con frecuencia pueden
formarse pequeos cogulos. Su olor es desagradable

tratamiento ms enrgico, como sera la utilizacin


de hormonas que inhiban la ovulacin. En este caso
utilizaremos cual- quiera de las combinaciones
estroprogestativas duran- te 20 das, comenzando en
el primer da del ciclo o al quinto da de haberse
iniciado la menstruacin, y en los ciclos siguientes
despus de haber descansado duran- te 7 das,
independientemente de lo que haya ocurrido en esos
7 das.
En los casos rebeldes al tratamiento puede
pensar- se en la intervencin quirrgica, que
consistir en la reseccin del plexo presacro,
acompaada de dener- vacin del ligamento
suspensorio del ovario y seccin de los ligamentos
uterosacros. Debemos decir que en la actualidad, al
menos en nuestro medio, la necesidad de llegar a
este tipo de intervencin como tratamiento de la
dismenorrea esencial es excepcional.
En las pacientes con dismenorrea en que sea
posi- ble establecer la causa (endometriosis,
inflamacin pelviana, congestin pelviana, estenosis
del cuello ute- rino, tumoraciones pelvianas, etc.), las
medidas tera- puticas sern las especficas en cada
afeccin.

TRASTORNOS MENSTRUALES
CARACTERES DE LA MENSTRUACIN NORMAL

Existen
diferentes
definiciones
de
la
menstruacin, pero nosotros preferimos la que la
define como una
y cuando la prdida es abundante, presenta un color
rojo ms brillante.
5. Sntomas subjetivos: una sensacin de pesadez o
de ligero dolor al nivel de la regin pelviana cae
dentro de los lmites de la normalidad. Con frecuencia se observa inestabilidad nerviosa, que a
veces se acompaa de cierta irritabilidad. En ocasiones se nota tendencia a la constipacin.
6. Frmula menstrual: las particularidades del ciclo
menstrual se resumen por medio de quebrado, en
el cual el numerador indica el nmero de das de
duracin de la regla y el denominador el intervalo
entre una y otra. As, por ejemplo 4 representa una
28
regla normal.
NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS
MENSTRUALES

La menstruacin puede alterarse en su ritmo, duracin y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto o
por exceso.
Las alteraciones por defecto, que algunos llaman
alteraciones con signo de menos (-) son:
1. Amenorrea: falta completa de la menstruacin por
ms de 3 meses. Llamamos frecuentemente
atraso menstrual a la ausencia de la
4
3

menstruacin de das o pocas semanas, cuando


an no llega al crite- rio de amenorrea. Es motivo
frecuente de consulta
2.
3.
4.
5.

y se debe sealar en das o semanas de atraso a


partir de la fecha en que se esperaba la menstruacin.
Opsomenorrea: la menstruacin tiende a
espaciar- se y se presenta ms all de los 35
das.
Oligomenorrea: la menstruacin se presenta a un
ritmo normal, pero slo 1 2 das y a veces
menos de 1 da completo.
Hipomenorrea: la cantidad de sangrado es poca,
aunque el nmero de das de duracin sea
normal.
Criptomenorrea: no hay salida de la sangre
menstrual al exterior a causa de la presencia de
un obstculo, ya se encuentre a nivel del cuello,
de la vagina o del himen.

Las alteraciones por exceso, que algunos autores


llaman alteraciones con signo de ms (+) se denominan:
1. Proiomenorrea: el intervalo en que se presenta la
regla es menor que 21 das.
2. Polimenorrea: la prdida sangunea dura ms de
7 das sin aumentar la cantidad de sangre diaria.
3. Hipermenorrea: la prdida es muy abundante,
aunque el nmero de das de duracin sea el
habi- tual.
4. Metrorragia: el sangramiento uterino es
irregular, no relacionado con el ciclo menstrual.
Hay un trmino de uso frecuente ligado a la
mens- truacin, ya mencionado, que creemos
oportuno sea- lar en este captulo: se trata de la
dismenorrea. Esta constituye un sndrome que
aparece en relacin con la menstruacin y cuyo
sntoma principal es el dolor. En nuestro medio se
designa frecuentemente con este tr- mino a la regla
dolorosa, sin atender muchas veces a que aparezcan
o no algunos de los otros sntomas que acompaan al
sndrome.
Hay autores que cuando slo se trata de la menstruacin dolorosa prefieren usar el trmino menalgia
o algomenorrea.
Cuando algunos de los sntomas mencionados se
presentan al mismo tiempo, formaremos combinaciones con sus nombres para designarlos; por ejemplo,
hipooligomenorrea, polihipermenorrea, etc.

MOLIMEN

4
4

CATAMENIAL

En ocasiones las mujeres acuden a la consulta


por una constelacin de sntomas genitales o
extragenitales muy variables y que coinciden con la
menstruacin, pero que no afectan el ritmo, la
cantidad ni la duracin de sta. Refieren dolor,
irritabilidad, insomnio, trastor- nos digestivos u otras
molestias, en fin, presentan un cuadro morboso

coincidente con la regla, que los auto- res espaoles


designan con este nombre.

4
5

EXPLORACIN GINECOLGICA
Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol

La sistematizacin cuidadosa del examen ginecolgico propiamente dicho debe garantizar que cada
una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin
olvidar lo fundamental que resulta la realizacin del
examen clnico completo de toda paciente.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica est destinada a brindar el
cua- dro ms completo posible de la paciente y de su
enfer- medad cuando acude a nosotros.
El interrogatorio o anamnesis si se realiza con
una secuencia lgica y detallando todos los
antecedentes personales y familiares nos permitir
establecer un diag- nstico probable; pero lo ms
importante para llegar al diagnstico definitivo ser
la exploracin plvica com- pleta. Hay que recordar
que la historia de la enfermedad actual (HEA) debe
escribirse con las propias palabras de la paciente, no
con nuestro lxico mdico.
Se debe buscar con particular atencin los
antece- dentes de diabetes, hipertensin, cncer y, en
algunos pases, el de tuberculosis.
Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan slo para establecer un posible diagnstico, sino tambin para precisar el dao o
beneficio que podemos proporcionar con la
teraputica que indi- quemos. Es asombroso el
desconocimiento que mu- chas mujeres manifiestan
cuando le preguntamos por el tipo de operacin a
que ella fue sometida en aos anteriores y que
pudiera ser la causante o el factor contribuyente de
los trastornos que presenta actual- mente.
La edad de la paciente es un factor importante,
ya que podremos, por ejemplo, definir si se debe
realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o
trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la
vida en que se halle la paciente, o tambin podremos
precisar si los sntomas que la aquejan son propios
de una etapa perimenopusica.
En esta historia ginecolgica se deben registrar
con la misma precisin los datos de las gestaciones,
partos,

abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obsttricos pueden estar relacionados con alguno de los sntomas o signos que vamos a encontrar
en el examen especfico de nuestra especialidad.
El dato actual ms importante sobre una mujer
para el gineclogo ser todo lo referente a sus
mens- truaciones: a qu edad comenz, el nmero de
das que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de
sangre o co- lor, existencia de cogulos o no, el
tamao de stos, y la regularidad actual con sus
menstruaciones, as como si stas han variado por
algn tipo de mtodo anticon- ceptivo que est
usando la paciente.
El gineclogo o mdico general debe comenzar
el interrogatorio preguntando: "Qu problema Ud.
pre- senta?" o "En qu la podemos ayudar?" Es muy
im- portante que sea la paciente la que plantee su
proble- ma, porque de esa manera podemos detallar
si est suficientemente relajada y confa en el
mdico. En mu- chas ocasiones, este problema
reviste para la paciente un carcter privado, y si el
mdico no es cuidadoso y no logra una correcta
entrevista, con suficiente privacidad, es probable
que no obtenga datos de inte- rs ni pueda valorar la
prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas.
En nuestro interrogatorio debemos obtener todos
los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder
ser integrales en nuestro diagnstico y tratamiento.
La historia sexual podr ser una parte interesante
de la historia ginecolgica general; pero estos datos
se deben ir recogiendo con cautela y mucha
profesionalidad para no producir ninguna ofensa en
nuestra paciente. Por ltimo, no podemos dejar de
preguntar los an- tecedentes patolgicos familiares
que tambin pueden ser el origen de las dolencias. Si
la paciente, por ejem- plo, tiene un problema de
hirsutismo o percibe un au- mento en el crecimiento
del pelo, es importante conocer si este problema no ha
estado presente en otros fami- liares de primera
lnea; los antecedentes de cncer de mama y ovario
son imprescindibles, as como los datos
37

de la edad de la menopausia de la madre y la abuela


y los posibles padecimientos de osteoporosis en
esa etapa.

cni- ca; en las delgadas, el pezn y la areola se


hallan al

EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico comprende: mamas, abdomen, vulva, perineo, vagina, visualizacin del
cuello uterino a travs del espculo, y el tacto
bimanual para valorar las caractersticas del cuerpo
uterino y los anejos.

EXAMEN FSICO DE LAS MAMAS


La mama es un rgano par situado en la parte anterior del trax. Para su mejor exploracin la
dividimos en regiones (fig. 5.1):
1.
2.
3.
4.
5.

La periareolar.
El cuadrante superoexterno.
El cuadrante inferoexterno.
El cuadrante superointerno.
El cuadrante inferointerno.
El cncer se presenta con mayor frecuencia en el
cuadrante superoexterno.

Fig. 5.1. Divisin de la mama en regiones: P) regin periareolar;


CSE) cuadrante superoexterno; CSI) cuadrante superointerno;
CIE) cuadrante inferoexterno; CII) cuadrante inferointerno.
Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed.,
1984.

INSPECCIN
Mediante la inspeccin podemos determinar: nmero, simetra, posicin, tamao, apariencia,
superficie de las mamas, pezones y retraccin de la
piel.
Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En
las jvenes, las mamas se ven erguidas en forma
4
7

nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas,


las mamas pueden descender a veces, como ocurre
en ocasiones despus de la lactancia, ya que no
existe la costumbre de realizar ejercicios
puerperales para man- tener la firmeza de los
pectorales.
En las ancianas, los fenmenos de atrofia,
soporte y tono muscular, que se inician en la
menopausia y se extienden hasta la senectud, van a
ofrecer a las ma- mas un aspecto colgante con una
declinacin mayor de los pezones.
La inspeccin de las mamas se considera
comple- ta cuando se tienen en cuenta
caractersticas de la piel y del pezn, tales como
enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o
prominencia y simetra (fig. 5.2).
En los pezones se valorarn:

comprueba a simple vista debemos orientar algunos


movimientos
que
nos
permita
detectarlo
precozmente. Este signo se origina por la retraccin
de los ligamentos de suspensin como consecuencia
de la toma o infiltracin de los ligamen- tos de
Cooper. Tales movimientos consisten en:

1. Prdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdosas y tambin
lechosas o purulentas.
2. Asimetra: no necesariamente tiene que ser
pato- lgica. Los pezones invertidos o
aplanados care- cen de significacin si la
paciente refiere que as han sido desde joven.

1. Elevacin de los brazos hacia la cabeza.


2. Unin de ambas manos hacia delante, presionndolas para que contraigan los msculos
pectorales.
3. Colocacin de las manos sobre la cadera,
compri- mindolas fuertemente, con lo cual se
pueden evi- denciar depresiones o retracciones.
4. Tambin es posible realizar otras maniobras
com- binadas, entre ellas la de Haagensen; en
sta la paciente se coloca de pie y con las piernas
unidas, descansando sus manos sobre las del
explorador, quien le pide que se incline hacia
delante flexionando el tronco. Cuando no existe
una lesin maligna, las mamas se proyectan
hacia delante; pero si una se mantiene atrs o
ambas, ello significa que una tumoracin est
afectando los pectorales y que la infiltracin es
profunda.

Tanto en el cncer de mama como en los


procesos inflamatorios, puede observarse un
hundimiento u ho- yuelo; por lo tanto, cuando no se

La inspeccin se cumple ntegramente cuando


ob- servamos tambin las regiones supraclaviculares
y axilares.

38

ca, y comienza por la mama supuestamente sana, si


la enferma refiere padecer alguna enfermedad.
Cuando la paciente est acostada, las manos se
aplanan uniformemente sobre la pared torcica, por
ello preferimos esta posicin y siempre la indicamos
desde el comienzo.
Con extrema delicadeza utilizamos la cara
palmar de los dedos unidos para hacer ligera presin
contra la parrilla costal y palpar primero la regin
periareolar y luego el cuadrante superoexterno.
Despus siguiendo un movimiento circular,
examinamos todos los cuadran- tes y volvemos al
punto inicial.
La palpacin de la mama debe completarse presionando suavemente el pezn entre los dedos ndice
y pulgar, con el objetivo de investigar la aparicin
de secreciones. Es aconsejable, adems, la medicin
de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig.
5.3). Cuando comprobamos la presencia de un
ndulo,
debemos precisar los aspectos siguientes:
1. Localizacin: detallar en qu cuadrante est situado.
2. Tamao: medir con una cinta mtrica su
dimetro aproximado.
3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.
4. Consistencia: determinar si la masa es blanda,
qustica, firme o dura.
5. Movilidad: definir si se desplaza fcilmente o se
mantiene fijo.
Fig. 5.2. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos
6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor
al lado del cuerpo para inspeccionar simetra, aspecto y
con la palpacin.
depresiones;
7. Lnea de demarcacin: valorar si se facilita o dib) paciente sentada haciendo presin con los brazos en las
caderas para tensionar los msculos pectorales y observar
ficulta establecer sus lmites.
cualquier depre- sin; c) paciente sentada con los brazos en alto
para inspeccionar la regin axilar; d) paciente sentada con los
brazos y la cabeza hacia abajo. El mdico realizar palpacin
bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porcin
glandular de la mama; e) paciente con los brazos extendidos a 60
90 para palpar la regin axilar y buscar la presencia de
ganglios; f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas, con
los brazos en alto y a los lados respec- tivamente, con el objetivo
de identificar cualquier tumoracin o secrecin por el pezn; h)
paciente sentada o acostada, a la que se le inspecciona la regin
supraclavicular para identificar ganglios palpables. Tomado de RC
Benson, Handbook of obstetrics and ginecology, Lauzer, 1983.

PALPACIN
La palpacin puede realizarse con la paciente de
pie o acostada. Si est acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro
correspondien- te a la mama que se va a examinar,
por cuanto facilita una mejor exploracin. Esta
ltima debe ser sistemti-

Es conveniente examinar la axila y la regin


supraclavicular para tratar de descartar la presencia
de adenopatas (ver libro de texto de Propedutica).

AUTOEXAMEN DE MAMAS
El personal que labora en las unidades de salud
pblica constituye un elemento clave en la educacin
de las mujeres con respecto al autoexamen de las
ma- mas. La tcnica puede impartirse mediante
charlas directas y demostrativas o a travs de los
medios masi- vos de comunicacin radiales, escritos
o televisivos.
Las mujeres deben realizarse este autoexamen de
forma regular y sistemtica, mensual o trimestral. El
momento ideal es despus de sus menstruaciones; en
la etapa posmenopusica debe realizarlo en una
fecha fija.
4
9

Qu persigue el autoexamen?

38

Que la mujer pueda detectar los signos


siguientes: enrojecimiento de
la
piel,
hundimientos, ndulos,

a
Fig. 5.3. Medicin de la mama: a) transversal;
b) longitudinal.

hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 lneas


hori- zontales al nivel de la base de la apndice
xifoides, extre- midades inferiores de las dcimas
costillas y espinas iliacas anterosuperiores, permiten la
divisin del abdomen en 9 regiones:
1. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en
la parte superior.
2. Flancos derecho e izquierdo y regin umbilical,
en la parte media.
3. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio
en la parte inferior (fig. 5.4).

b
engrosamientos, retracciones, cambios en la simetra,
tamao y consistencia de las mamas. Si comprueba
algunos de estos signos debe acudir inmediatamente
al policlnico para ser reconocida por un facultativo
y va- lorar su estudio con otros medios diagnsticos.

El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2


l- neas verticales (desde los puntos medio
claviculares

INSPECCIN, PALPACIN
Y PERCUSIN DEL ABDOMEN
Como complemento de la exploracin
ginecolgica se precisa el examen de abdomen en
toda paciente.
5
1

Fig. 5.4. Divisin del abdomen en regiones: 1. hipocondrio derecho; 2. epigastrio; 3. hipocondrio izquierdo; 4. flanco derecho;
5. regin umbilical; 6. flanco izquierdo; 7. fosa iliaca derecha; 8.
hipogastrio; 9. fosa iliaca izquierda. Tomado de O Rigol, op. cit.

Para la inspeccin del abdomen, la paciente


debe- r estar de pie o acostada y haber evacuado la
vejiga con anterioridad. El local debe estar bien
iluminado. En la inspeccin del abdomen se
identifica su forma lige- ramente convexa en
pacientes sanas, as como la mag- nitud de su
volumen que deber estar acorde con la edad, el peso
y la talla de la mujer, presencia o no de estras y
cicatrices, as como comprobar la existencia o no de
redes venosas superficiales y cambios de coloracin.
El aspecto y la situacin del ombligo son detalles
que tambin deben tenerse presentes en la inspeccin
abdominal.
La palpacin del abdomen define las impresiones
obtenidas durante la inspeccin, y, adems, permite
la recogida de otros datos no factibles por la simple
ob- servacin. La paciente debe estar en decbito
dorsal, con las piernas flexionadas; pero puede
resultar ms til la posicin de Trendelenburg y, en
ocasiones, la posicin de pie.
El mtodo palpatorio en su primera fase ha de ser
superficial y luego profundo, de acuerdo con los
princi- pios establecidos en la propedutica. Se
comenzar por la zona que se supone normal. No
debe olvidarse la pal- pacin lumboabdominal,
necesaria en la exploracin del rin.
Durante la palpacin se buscarn principalmente:
1. Eventraciones o hernias.
2. Presencia de ascitis.
3. Presencia de masa tumoral y sus caractersticas
(consistencia, movilidad y superficie), as como su
ubicacin topogrfica.
4. Presencia de asas distendidas.
La percusin del abdomen debe ser realizada segn los principios de la propedutica.
El abdomen de las pacientes operadas debe ser
auscultado para poder diagnosticar los ruidos
hidroa- reos y descartar el leo paraltico
posoperatorio.

INSPECCIN Y PALPACIN
DE LA VULVA Y EL PERINEO
40

En un correcto examen ginecolgico es indispensable comenzar con la exploracin meticulosa de los


rganos genitales esternos, incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene
una distribucin femenina o masculina, si existe algn
folculo del vello infectado o cualquier otra alteracin.
La piel de la vulva y regin perineal no debe tener decoloracin o dermatitis. Con delicadeza se deben en-

treabrir los labios menores para ver las


caractersticas del cltoris que debe tener no ms de
2,5 cm de largo y la mayor parte de ste
subcutneo. En esta regin se pueden encontrar
lesiones de infecciones de trasmi- sin sexual.
Adems, en la zona vestibular se encuen- tran las
glndulas de Bartholin, que si se palpan
aumentadas de tamao se puede deber a un quiste
como secuela de una infeccin anterior.
En el captulo 38 se describirn los distintos
tipos de himen. El ms importante es el himen
imperforado, ya que es el nico que interesa por su
repercusin en la adolescente cuando presente su
menarqua.
En la paciente que se halla en las etapas de
perimenopausia o posmenopausia, se debe observar
tambin la uretra, porque muchos sangramientos
esca- sos que se notan las mujeres de la mediana y
tercera edad pueden corresponderse con lesiones a
ese nivel o a plipos uretrales.

INSPECCIN DE LA VAGINA
Y EXAMEN DEL CUELLO
UTERINO CON ESPCULO
Y VALVAS
La vagina primero ser inspeccionada con el
espculo para observar cualquier anormalidad y
reali- zar la prueba de Papanicolaou, conocida por

nosotros como prueba citolgica antes de realizar el


examen bimanual.
El espculo debe ser colocado sin lubricacin
pero con delicadeza. Existen distintas variedades
de espculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El ms
utili- zado en nuestro medio es el de Graves en sus
tres ta- maos, el cual es autosostenible. La seleccin
del tipo de espculo que se vaya a utilizar depender
de los datos obtenidos en el interrogatorio a la
paciente, as como de la edad y paridad, entre otros
factores (fig. 5.5).
Para la visualizacin de la vagina de una nia se
debe utilizar un espculo nasal o de Huffman u
otoscopio largo, los cuales son de gran valor para el
examen de estas pacientes (ver captulo 38).
Despus la vagina ser palpada con delicadeza
con los dedos ndice y medio. Casi siempre es elstica,
suave y no dolorosa.
Para colocar el espculo, los dedos de la mano
iz- quierda (pulgar e ndice) separan los labios para
expo- ner el introito y, simultneamente, con la mano
derecha se empua el espculo (fig. 5.6), el cual se
debe intro- ducir sin lubricar. Se mantendr su
hendidura en co- rrespondencia con la hendidura
vulvar o ligeramente oblicuo (fig. 5.7). Franqueado el
introito vaginal, se rea- liza un doble movimiento, de
penetracin y rotacin

5
3

prue- ba de Papanicolaou, y en muchos pases se le


dice el Papa-test o Papa-smear.

Fig. 5.5. Tipos de espculos: a) Graves; b) Pederson; c y d)


Sims. Tomado de RC Benso, Handbook of obstetrics and
ginecology, Lauzer, 1983.

del espculo en sentido de las manecillas del reloj


(fig. 5.8); se introduce hasta el fondo de la vagina y
se expone el cuello uterino. Despus de abierto el
espculo, se fija, para lo que el mdico realiza un
cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota
el tornillo de fijacin con la mano derecha (fig. 5.9).
En cualquier proceder quirrgico es importante no
cruzar las manos entre s. El examen del cuello
uterino tambin se puede rea- lizar con dos valva
vaginales las cuales resultan de ms fcil
manipulacin; pero este uso se plantea para los
salones de operaciones ginecolgicas y para la revisin de la vagina y el cuello despus del parto.

PRUEBA DE PAPANICOLAOU
El estudio de las clulas desprendidas de las
capas ms superficiales de la vagina y del exocrvix,
y, oca- sionalmente del endocrvix, ha permitido la
obtencin de datos de gran inters desde el punto de
vista ovrico y del diagnstico de las neoplasias
malignas, adems de poder detectar cambios
displsicos que alertan so- bre cambios que pueden
degenerar, con el decursar de los aos, en lesiones
malignas.
En nuestro medio este examen se conoce con el
nombre de prueba citolgica, pero su nombre es
5
4

La toma de muestra para extendidos vaginales


debe realizarse con precaucin y sin manipulaciones
intra- vaginales anteriores. Para ello la paciente no
debe ha- ber realizado el coito en las ltimas 48 horas
ni haber recibido irrigaciones vaginales.
La toma para el estudio orgnico o la pesquisa
del cncer cervicouterino se debe hacer directamente
del exocrvix en la zona escamocolumnar mediante
ras- pado superficial, con la esptula de Ayre o un
depresor (fig. 5.10). Luego se tomar otra muestra
del fondo del saco posterior.

1. Secrecin caracterstica: color blanco, grisceo y


homognea, como un vaso de leche vertido en la
vagina, o sea, no sale del cuello.
2. Toma del pH vaginal.
3. Prueba de las aminas que se realizar
enfrentando las secreciones con una gota de
KOH a 10 %; se desprender el olor
caracterstico a pescado.
4. Observacin por microscopia de clulas guas o
claves.
Para hacer el diagnstico de vaginosis
bacteriana, deben confirmarse 3 de estos factores.

EXUDADO VAGINAL EN FRESCO

TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL

Previa colocacin del espculo, se toma una


mues- tra del fondo del saco posterior con un
aplicador est- ril. La secrecin se descarga en un
tubo que contiene 1 2 mL de solucin salina, y se
traslada al laboratorio donde se centrifuga y se
deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para
observarla en el microscopio. Se puede preparar una
muestra con una gota de hidrxido de potasio a 10 %
y se cubre con un cubreobjeto para la identificacin de levaduras.
Para hacer un diagnstico de vaginosis bacteriana
se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes:

Se realiza limpieza del cuello con aplicador


grueso de algodn tantas veces como sea necesario.
Se toma- r la muestra con aplicador estril, fino,
que se rotar en el orificio del cuello alrededor de 30
seg. Luego se extiende la secrecin en una lmina
portaobjetos para posteriormente realizar tincin de
Gram.
Para el diagnstico de Chlamydia se realizar un
cepillado endocervical o toma de muestra con
aplicador del orificio endocervical; se realizar la
extensin en lmina para el diagnstico por
inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales, as
como para muestra de cultivo.

5
5

Fig. 5.6. Colocacin del espculo vaginal: a)


espculo de Graves; b) los dedos pulgar e
ndice de la mano izquierda separan los labios
para ex poner el introito vaginal, y el espculo
se co- mienza a introducir haciendo
corresponder el an- cho de las valvas con la
hendidura vulvar.

Fig. 5.7. Rotacin del espculo en sentido


de las manecillas del reloj para luego
franquear el introito en su mayor parte.

Fig. 5.8. Introduccin total de las valvas del


espculo en la vagina, ya concluida la rotacin
de 90. Accionamiento de la pieza que mueve
la valva anterior para abrir el espculo y
visualizar el cuello uterino.

Fig. 5.9. Fijacin del tornillo de regulacin para mantener


abierto el espculo, poder observar el cuello uterino y realizar
otras manio- bras de diagnstico y tratamiento.

Fig. 5.10. Prueba de Papanicolaou: a) con la esptula se obtiene


el material necesario de clulas descamadas del endocrvix para
reali- zar la prueba; b) la muestra se extiende con la esptula de
Ayre o un depresor y se fija con alcohol etlico o fijador de spray
en una lmina. Tomado de RC Benson, op. cit.

PRUEBA DE SCHILLER

Expuesto el cuello uterino con espculo o valvas,


se procede a embadurnarlo con una solucin yodo-

yodurada, por lo cual el epitelio poliestratificado


nor- mal del exocrvix y la vagina que contiene
glucgeno, se tie de rojo caoba (fig. 5.11), mientras
que las zonas carentes de glucgeno resultan ser
yodo-negativas y conservan su color claro, o sea, no
se tien con la solu- cin. Las zonas yodo-negativas
constituyen alteracio- nes del epitelio (ectopia,
inflamacin, displasias o neoplasias), es decir la
prueba de Schiller es positiva. Por tanto, estas
mujeres necesitan estudios especiales como son la
colposcopia y la biopsia dirigida.

Fig. 5.11. Prueba de Schiller. Zonas yodo-positivas en la


periferia del exocrvix y zonas yodo-negativas (amarillas)
periorificiales. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, Tomo II, Sistema reproductor, 1982.

La coloracin yodo-positiva con esta prueba es


mucho ms intensa durante el embarazo, lo que
unido a un moco compacto y signos uterinos,
contribuye al diagnstico de la gestacin en el
primer trimestre.

FILANCIA Y CRISTALIZACIN
DEL MOCO CERVICAL
Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiolgicas que experimenta el moco cervical bajo la
in- fluencia de la actividad funcional del ovario. Su
tcnica consiste en exponer el cuello uterino, y
previa limpieza con torunda de algodn del cuello y
la vagina, se intro- duce con cuidado en el conducto
cervical una pinza portagasa de ramas finas, que se
entreabre con cuida- do y luego se cierra para
retirarla.
La filancia del moco cervical se aprecia abriendo
las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. Esta longitud es
de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante,
transparente y fluido (pico estrognico preovulatorio)
y disminuye pos- teriormente en la fase ltea, cuando
el moco es escaso y viscoso o compacto.
El moco obtenido se deposita sobre un
portaobjeto, se extiende un poco y se seca mediante
calor suave. A los 5 min se lleva al microscopio. Si el
moco se cristaliza en forma de hojas de helecho, la
prueba es positiva (fig. 5.12). La cristalizacin se
produce por la combi- nacin del cloruro de sodio y
la mucina que posee, en relacin con el tenor de
estrgenos.

Fig. 5.12. Cristalizacin del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los das finales de la fase estrognica o folicular; b) en la
fase luteal, etapa temprana. Tomado de GN Papanicolaou, HF Traut, AA Marchetti, The epithelia of womans reproductive organs, New
York: The Common Wealth Fund, 1948.

Si no se produce la cristalizacin en forma de


hojas de helecho, la prueba ser negativa. Durante la
gesta- cin el moco se hace compacto e impide los
ascensos de grmenes a travs del conducto cervical.

EXPLORACIN DE TERO,
TROMPAS Y OVARIOS
TACTO BIMANUAL
La exploracin fundamental de la vagina y sus
pa- redes y del cuello uterino se realiza con la
paciente en posicin ginecolgica y antes de
realizar el tacto bimanual (fig. 5.13).

Fig. 5.13. Mujer en posicin ginecolgica. Tomado de O Rigol,


Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

El examinador, con los dedos pulgar e ndice de


la mano menos hbil, separar los labios menores e
intro- ducir los pulpejos de los dedos de la mano
enguantada en la vagina (fig. 5.14). Al quedar
expuesta la abertura de la vagina en la forma
deseada, situar la mano ex- ploradora en actitud de
efectuar el tacto bimanual. Este podr ser realizado
con 1 2 dedos (ndice y medio) segn la menor o
mayor amplitud del introito. Para ha- cer el tacto
bidigital, el mdico apoyar el borde cubital del dedo
medio, primero sobre la horquilla y despus sobre la
pared vaginal posterior, y, a medida que va
introduciendo los dedos en la vagina, tendr en
cuenta la amplitud, la longitud, el estado de las
paredes, la elas- ticidad, la temperatura y la
sensibilidad de la vagina (fig. 5.15).

Por lo general la vagina de toda mujer sana y


madu- ra admite con facilidad el paso de los 2 dedos.
Su longi tud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan
rugosidades en forma de pliegues. En condiciones
normales el tacto es indoloro y no se percibe calor
local (fig. 5.16).

el borde cubital del dedo medio, primero sobre la horquilla y


despus sobre la pared vaginal posterior.

Fig. 5.14. Tacto vaginal: separacin de los labios e introduccin


de los dedos ndice y medio de la mano enguantada, apoyando

Fig. 5.15. Introduccin de los dedos en la vagina.


Fig. 5.16. Palpacin de la vagina.

Posteriormente, el mdico proceder a la exploracin del cuello uterino, el cual se encuentra en el


fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo
y por su consistencia, que se describe como similar a
la pun- ta de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm.
Se debe precisar su posicin, movilidad, sensibilidad
y altera- ciones palpables.
El cuerpo uterino se palpa, fundamentalmente, con
la mano menos diestra que se coloca en la porcin
baja del abdomen (zona superior del pubis) con el
objetivo de valorar el tamao, posicin, consistencia,
movilidad, regularidad o no de su superficie, as como
signos pro- bables de gestacin (ver captulo 7). Para
obtener to- dos estos detalles de la palpacin
bimanual, podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo
uterino por detrs del cuello uterino, utilizando la
mano diestra que se en- cuentra en el fondo vaginal
(fig. 5.17).
Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. Ni la palpacin ni la movilizacin son
dolorosas. En muchas mujeres el tero est en
antever- sin; mientras en un tercio de ellas se

encuentra en retroversin, pero ello no es un


hallazgo patolgico.
Por lo comn, el tero es descrito por su
posicin, tamao, forma, consistencia y movilidad.
Adems, se debe precisar si es dolorosa o no su
palpacin. Des-

Fig. 5.17. Tacto bimanual: representacin esquemtica. Tomado


de RC Benson, op. cit.

pus se debe valorar cualquier otra alteracin que se


encontrara o los signos de la gestacin (ver captulo
7).

TACTO RECTAL
Nos puede proporcionar un mayor nmero de datos que el propio examen bimanual, siempre que se
tra- te de procesos localizados en el fondo del saco
de Douglas, cara posterior del tero y parametrios,
ade- ms de ser el nico posible de realizar en las
mujeres vrgenes.
Para realizarlo se requiere la previa evacuacin
intestinal. Se debe lubricar el guante o dedil del dedo
ndice, y para introducir el dedo se le pide a la
paciente que realice esfuerzo como para defecar, lo
cual permi- te la relajacin del esfnter estriado del
ano. En contacto con la pared anterior, se van
precisando e identificando el cuello uterino y el
cuerpo, y por detrs de ste los ligamentos
uterosacros y a ambos lados los ligamentos de
Mackenrodt (parametrios laterales), los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta
abscedados en las parametritis e infiltrados en los
pro- cesos neoplsicos (fig. 5.18).
El grado de infiltracin parametrial permite establecer la etapa clnica en el cncer de cuello uterino,
de gran importancia para el pronstico y planificar la
conducta que se debe seguir.
El tacto rectal se completa con la exploracin correspondiente de las distintas paredes del recto.

OTROS PROCEDERES
DIAGNSTICOS
HISTEROMETRA

Fig. 5.18. Tacto rectal: representacin esquemtica. Tomado de


RC Benson, op. cit.

Esta exploracin permite medir la longitud del


te- ro mediante el histermetro. Este instrumento es
de un material metlico, maleable, de unos 25 cm de
longitud y de 2 a 3 mm de dimetro; tiene una escala
graduada en centmetros, y termina en una oliva que
disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y,
adems, pre- senta una pequea curvatura a 3 cm de
su extremo.
Antes de realizar la histerometra se debe hacer un
tacto bimanual que permita identificar la posicin y el
tamao del tero. Habitualmente la histerometra es

de 6,5 a 7 cm, de los cuales 3 cm pertenecen al


cuello uterino.

Fig. 5.19. Colposcopio de Zeiss. Tomado de RC Benson, op. cit.

COLPOSCOPIA
Consiste en el examen del exocrvix a travs del
colposcopio que es un microscopio de pie binocular
con sistema de iluminacin y fue ideado por
Hinselmann. Actualmente tiene una magnificacin
de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60; algunos
colposcopios son equipados con cmara para
fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de
televisin para mostrar las le- siones a educandos y a
las mismas pacientes (fig. 5.19).
La colposcopia no desplaza a otros instrumentos
de diagnstico como seran la biopsia por
ponchamiento o conizaciones de cuello uterino; pero
indudablemente es un importante instrumento de
trabajo.
El colposcopista est entrenado para ver reas de
displasia celular y anormalidades vasculares o del
teji- do no visible a ojo "desnudo", a las cuales se les
puede realizar biopsia por ponchamiento. Esta
tcnica ha re- ducido el nmero de conizaciones
(biopsia por cono

del cuello uterino) y amputaciones de cuello para


con- firmar un diagnstico por pruebas citolgicas
altera- das, al agregarse entre las herramientas de
trabajo del gineclogo, adems de la criociruga y el
asa diatrmica o loop electrosurgical excision
procedure (LEEP) que describiremos ms adelante.

HISTEROSCOPIA
La histeroscopia es la visualizacin de la cavidad
uterina a travs de un instrumento de fibra ptica que
se denomina histeroscopio, el cual se introduce por
el orificio del cuello uterino. Para inspeccionar el
interior de la cavidad uterina, sta es inflada con una
solucin salina o dextran y dixido de carbono. Se
debe aplicar la sedacin endovenosa a la paciente
y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa,
debido a la pro- babilidad de prolongacin y
manipulacin del tiempo operatorio (fig. 5.20).
Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser
las siguientes:
1. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad
dentro de la cavidad uterina.
2. Valoracin del tipo de sangramiento que aqueja a
la paciente.

Fig. 5.20. Histeroscopia diagnstica. Cortesa de


la revista El Hospital.

3. Reseccin de sinequias y septum de la cavidad


uterina.
4. Remover plipos y DIU.
5. Reseccin de miomas submucosos.
6. Ablacin del endometrio.
El histeroscopio podr ser manipulado por los
mdi- cos entrenados en el uso de este instrumento.
En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con
otros procederes quirrgicos como el curetaje y la
laparoscopia. Los fallos de la histeroscopia pueden ser
por estenosis del cuello uterino, inadecuada distensin de la
cavidad o por exceso de secrecin del moco.
Las complicaciones ms frecuentes son la
perforacin, el sangramiento y la infeccin, al igual
que un curetaje. Las perforaciones casi siempre
ocurren en el fondo uterino.
Las indicaciones de este proceder sern fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos
con legrado diagnstico negativo, la extirpacin de
plipos, corroborar diagnstico por biopsia de
hiperpla-sias, as como de miomas submucosos (para
extirpar algunos) y para la extraccin de DIU.
Las contraindicaciones absolutas sern la
inflama- cin plvica aguda y, sobre todo, los
abscesos tuboov- ricos, la perforacin uterina, la
alergia a la anestesia, problemas con el equipo para
insuflacin y la inexpe- riencia del operador.
Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cncer ginecolgico conocido,
especialmente el de endometrio, cervical y de ovario.

CRIOCIRUGA

Este proceder consiste en la exresis del cuello


ute- rino en forma de cono mediante congelacin con
Nitroso y que sirve como ciruga ambulatoria; es una
modali-

dad para el tratamiento de las displasias o


carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin
compromiso en el cepillado de canal.

ASA DIATRMICA
El asa diatrmica es una nueva modalidad de
tera- pia para lesiones vulvares y cervicales, y se
conoce con el nombre de LEEP. Se usa con bajo
voltaje y alta frecuencia de corriente alterna, lo que
limita el dao trmico, al mismo tiempo que hace
una buena he- mostasia.
Es comnmente usada para excisin de
condilomas vulvares y displasias cervicales, as
como para realizar ambulatoriamente la
conizacin del cuello uterino (fig. 5.21).
En ocasiones, la tcnica requiere anestesia de
tipo local cuando el tejido que se debe escindir es
mayor.

La ventaja ms importante de este mtodo sobre


la criociruga es que se puede tomar una muestra
para estudio, as como el bajo costo del
equipamiento y la poca morbilidad que se asocia a
este proceder.

BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO


Permite el estudio del cuello uterino y consiste
en la toma de una porcin de ste, teniendo en cuenta
la zona sospechosa localizada por medio de la
colposcopia o la prueba de Schiller.
Actualmente, se prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visin
colpos- cpica, a la realizada por 4 ponches (en las
horas 12; 3; 6 y 9 del reloj).
Por medio de la biopsia se puede afirmar con
pre- cisin o seguridad la naturaleza de las lesiones
detec- tadas (fig. 5.22).

Fig. 5.21. Conizacin cervical por el


sis- tema LEEP (asa diatrmica), que
es un sistema fcil, seguro y puede
realizarse de forma ambulatoria.
Cortesa de la re- vista El Hospital.

Cuando queremos abarcar toda la zona del lmite


escamocolumnar, se realiza una conizacin o
amputa- cin baja del cuello uterino. Esto se utiliza
para comple- tar el estudio de pacientes con citologa
orgnica positi- va o sospechosa de malignidad y
para la confirmacin de lesiones neoplsicas
evidentes y establecer criterios de tratamiento y
pronstico.

En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la


analgesia por electroacupuntura para la realizacin de

BIOPSIA ENDOMETRIAL
Puede ser realizada por simple aspiracin,
median- te legrado discreto con la cureta de Novak
(fig. 5.23) o mediante legrado de la cavidad uterina
bajo anestesia general endovenosa.
La biopsia endometrial nos permite determinar el
estado funcional y orgnico del endometrio.
Para conocer el estado funcional del endometrio,
el legrado endometrial debe practicarse en la fase
premenstrual, los das 23 a 25 del ciclo de 28 das;
por tanto, esto debe planificarlo el mdico al realizar
la indi- cacin de este proceder.
Los resultados de anatoma patolgica que se
pue- den obtener mediante esta tcnica son:
endometrio secretor (ovulatorio), endometrio
proliferativo (no ovulatorio), hiperplasia (con
distintas categoras), ma- duracin irregular del
endometrio y otras.
En la biopsia endometrial por causa orgnica, son
de gran inters los datos que puede aportar el que
rea- liza el curetaje. Generalmente aquellas mujeres
con sangramientos irregulares presentan plipos o un
DIU que causa trastornos.
6
5

legrados diagnsticos en mujeres con


contraindicacio- nes de la anestesia general.

HISTEROSALPINGOGRAFA
Consiste en el examen radiolgico de la cavidad
uterina y las trompas, para lo cual se emplea una
sus- tancia de contraste opaca para los rayos X, que
se le inyecta a la paciente a travs del cuello uterino
me- diante una cnula cervical especial, ajustable al
cuello por un tapn de goma o aspiracin.
La histerosalpingografa, al igual que la
insuflacin tubaria, ocupa un lugar importante entre
las pruebas diagnsticas de permeabilidad tubaria,
adems de em- plearse para identificar
malformaciones y sinequias uterinas, as como para
diagnosticar plipos.
El uso de esta tcnica puede presentar complicaciones tales como ruptura del tero y de las trompas,

50

infeccin peritoneal, embolia grasa, interrupcin de


embarazo y arrastre de clulas neoplsicas hacia la
cavidad peritoneal.

HIDROTUBACIN
El principio de esta prueba consiste en inyectar, a
travs de la cavidad uterina y de las trompas, una
solu- cin isotnica, salina, a la cual pueden
agregarse antimicrobianos y otros frmacos de
accin local para estudiar la permeabilidad por
supresin.
La inyeccin se realiza con una cnula corriente
de histerosalpingografa o con una sonda de Foley
peditrica introducida en la cavidad uterina. La solucin se inyecta con una jeringuilla adecuada y la
canti- dad debe ser aproximadamente de 10 mL.

Fig. 5.22. Instrumentos de biopsia de cuello uterino


y cureta de legrado de la cavidad uterina: a, b y c)
biop- sia; d) cureta. Tomado de RC Benson, op. cit.

INSUFLACIN
Consiste en la inyeccin de gas carbnico a
travs del conducto cervical para determinar la
permeabili- dad tubaria mediante la auscultacin del
abdomen o por el registro de la presin intrauterina y
sus variacio- nes. El peso del gas carbnico se
recoge en una grfi- ca o curva.
La insuflacin tambin se utiliza como
teraputica en la estrechez tubaria.

LAPAROSCOPIA

Fig. 5.23. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak.


Tomado de RC Benson, op. cit.

La laparoscopia es una tcnica endoscpica


trans- peritoneal que posibilita la visualizacin
excelente de las estructuras plvicas y permite
frecuentemente el diagnstico de desrdenes
ginecolgicos y la ciruga plvica sin laparotoma.
Para facilitar la visualizacin se distiende la cavidad peritoneal con CO2. Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presin y
volumen del gas usado para la insuflacin. En
adicin al equi- pamiento bsico, se pueden emplear
otros instrumentos para biopsia, coagulacin, aspiracin y manipulacin que pueden ser pasados a travs de cnulas o
insertados en la misma.
La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en
las esterilizaciones quirrgicas, tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic, aros
metlicos o clips metlicos. Tambin se usa para el
diag- nstico de infertilidad o endometriosis.
Asimismo, es el mtodo ideal para el diagnstico y

tratamiento del em- barazo ectpico, sobre todo el


no complicado (fig. 5.24).

Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra


tiempo, material de sutura, presenta cifras bajas de
morbilidad, la convalecencia es ms corta y demanda
menos recursos humanos en el saln de operaciones.
En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la
laparotoma convencional para el diagnstico y tratamiento de los problemas ginecolgicos. Adems, es
el proceder del futuro: la ciruga por mnimo acceso,
con un costo-beneficio indudable.
Las contraindicaciones absolutas para realizar
una laparoscopia son obstruccin intestinal y
peritonitis ge- neralizada. Las contraindicaciones
relativas son afec- ciones cardacas y respiratorias
severas, ciruga periumbilical previa, choque y
cncer que afecte la pared anterior del abdomen.

ULTRASONOGRAFA
Fig. 5.24. Esquema de laparoscopia plvica diagnstica con paciente en posicin de Trendelenburg. Tomado de RC Benson, op.
cit.

Actualmente, esta tcnica ha ganado gran


popula- ridad, y su uso se ha extendido (fig. 5.25),
digamos, exageradamente, debido a que es un
mtodo no

Fig. 5.25. Ultrasonografa diagnstica: a y b) incompetencia cervical; c) cerclaje; d) crvix normal.

6
9

invasivo, libre de complicaciones, de fcil y rpida


rea- lizacin y capaz de brindar informacin precisa y
exacta en relacin con la anatoma del tero,
presencia de DIU, identificacin y medicin de
miomas, de restos placentarios, quistes de ovarios,
malformaciones uterinas y otros procesos.

52

Es ideal para el diagnstico de enfermedades


ginecolgicas en pacientes muy obesas o con
dificultades para el examen bimanual, as como para la
identificacin temprana de gestaciones no detectadas
por el tacto bimanual, lo que permite decidir con
tiempo la conducta que se debe seguir en mujeres con
amenorrea.

SEMIOLOGA OBSTTRICA
Dra. S. Santisteban, Dr. Jos Oliva Rodrguez

Para comprender la fisiologa de la gestacin y


los cambios que se producen en los distintos rganos
ma- ternos, consideramos que se debe iniciar su
estudio por la placenta, como rgano de intercambio.

PLACENTA
Es un rgano transitorio que cumple diversas
fun- ciones, y que muy temprano asume funciones
endocri- no-metablicas de gran importancia al
elaborar una serie de hormonas cuyos niveles
exceden, en determi- nados casos, los niveles ms
elevados que se logran en la vida de la mujer.
Entre sus funciones figuran:
1. Funcin metablica:
a) El metabolismo.
b) La sntesis y el metabolismo hormonal.
c) La termorregulacin.
d) Mantenimiento de una zona amortiguadora inmunolgicamente inerte entre feto y madre.
2. Funcin circulatoria.
3. Funcin endocrina.
4. Funcin de transporte.
La capacidad de intercambio entre la placenta y
el feto depender:
1.
2.
3.
4.

De la superficie de la membrana placentaria.


Del grosor de la membrana.
Del volumen minuto a ambos lados de la membrana.
De la constante de difusin.

productos metablicos y tambin para el intercambio


de O2 y CO2. Sin embargo, en su origen fetal la
placenta depende tambin por entero de la sangre
materna para su nutricin.
La presin arterial de la sangre materna (60 a 70
mm de Hg) causa las pulsaciones hacia la placa
corinica dentro del espacio intervelloso (EIV); este
ltimo con una presin baja de 20 mm de Hg.
La sangre venosa en la placenta tiende a fluir a lo
largo de la placa basal, y por fuera a travs de las
vnulas, directamente dentro de las venas maternas.
El gradiente de presin en la circulacin fetal cambia
en forma lenta con la postura materna, los
movimien- tos fetales y el estrs psquico. La presin
en el EIV es aproximadamente de 10 mm de Hg
cuando la gestante est acostada. Despus de unos
minutos de estar de pie la paciente, la presin excede
de 30 mm de Hg. En comparacin, la presin del
capilar fetal es de 20 a 40 mm de Hg.
Clnicamente la perfusin placentaria puede estar
alterada por muchos cambios fisiolgicos en la
madre y el feto. Cuando ocurre una cada precipitada
de la presin de sangre materna, se incrementa el
volumen del plasma y se beneficia la perfusin
placentaria. El aumento en la cifra de contracciones
uterinas rtmicas beneficia la perfusin, no as las
contracciones tetnicas en un trabajo de parto, que
causan detrimento para la placenta y la circulacin
fetal.
El incremento de los latidos cardacos fetales
tien- de a expandir el EIV durante el sstole, pero es
una ayuda menor en la transferencia circulatoria.

FUNCIN CIRCULATORIA

Como unidad la placenta posee capacidad de


adap- tacin: es un rgano complejo de secrecin 1. Circulacin uteroplacentaria.
2. Expansin del volumen plasmtico y cambios en
interna de liberacin de hormonas y enzimas dentro
las arterias espirales.
de la corrien- te sangunea materna. Adicionalmente
sirve como r- gano de transporte para todos los 3. Circulacin fetal.
4. Circulacin materna.
nutrientes fetales y
55

CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA
Hay consenso en que el fluido sanguneo total es
igual a 500 o 700 mL. No toda esa sangre atraviesa
el EIV: 85 % va a los cotiledones y el resto al
miometrio y al endometrio. Por tanto, el fluido
sanguneo en la placenta es de 400 a 500 mL/mm en
una paciente cer- ca del trmino, acostada de lado y
sin realizar esfuerzo.
Al trmino del embarazo el ndice vena-arteria es
de 2:1 por trombosis de la placenta madura, que
dismi- nuye el nmero de arterias abiertas en la placa
basal.

EXPANSIN DEL VOLUMEN PLASMTICO


Y CAMBIOS EN LAS ARTERIAS ESPIRALES
Las alteraciones estructurales ocurren en las arterias espirales uterinas humanas situadas en la parte
decidual del lecho placentario, como una
consecuencia de la accin del citotrofoblasto sobre
las paredes de las arterias espirales, y el tejido
msculo-elstico normal es remplazado por una
mixtura de tejido fibrinoide y fibroso; las arterias
espirales largas y tortuosas crean canales de baja
resistencia o shunts arteriovenosos.
En ciruga experimental con animales, se ha demostrado que cuando un shunt arteriovenoso es
abier- to, aparece un incremento rpido del
volumen plasmtico, del rendimiento cardaco y se
produce re- tencin de sodio.
Esta situacin es similar en la gestacin normal
tem- prana, cuando existe incremento del volumen
plasmtico y ocurre anemia fisiolgica. Al fallar
estos cambios fi- siolgicos de las arterias espirales,
aparece, frecuente- mente, un crecimiento
intrauterino retardado (CIUR) con preeclampsia.
Voigt y colaboradores en 1992 es- tudiaron mediante
ultrasonografa Doppler las arterias arcuatas uterinas,
abastecedoras de las arterias espi- rales y la placenta
de mujeres gestantes. As, las muje- res que
mostraron evidencia de fallo de las arterias espirales
para dilatarse e incrementar la resistencia vascular,
presentaron con mayor frecuencia hiperten- sin,
CIUR e hipoxia fetal.
Fleischer y colaboradores en 1986 reportaron
que la gestacin normal est asociada con una
relacin de la velocimetra Doppler de arteria uterina
sstole-distole menor que 2:6. Con un ndice mayor y
un recortamiento en la forma de ondas, la gestacin
est casi siempre complicada con muerte fetal, parto
pretrmino, CIUR o preeclampsia.
Wells en 1984 demostr que las arterias espirales
de la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, tenan
una matriz fibrinoide que desarrollaba antgenos
amniticos.
Otros autores opinan que este fallo de las arterias
espirales da idea de una resistencia venosa materna y
7
2

disfuncin multirganos. Esta alteracin probablemente no podr ser corregida por teraputica mdica, pero

al menos podrn ser modificados sus efectos


secunda- rios.

CIRCULACIN FETO-PLACENTARIA
En una gestacin a trmino existe un volumen
que oscila entre 350 a 400 mL/min de flujo
umbilical. Por lo tanto, el fluido maternoplacentario son de una mag- nitud similar.
El sistema velloso ha sido comparado con un
rbol invertido cuyas ramas pasan oblicuamente
hacia abajo y afuera; en el EIV esta disposicin
probablemente permi- te corrientes preferenciales o
gradientes de flujo, y es la explicacin de los
depsitos de fibrina en los espacios intervellosos
comunes en la placenta madura.

CIRCULACIN MATERNA
La compresin de la cava es una causa comn
de una frecuencia cardaca fetal anormal durante el
trabajo de parto. En el ltimo trimestre, las
contracciones ute- rinas obstruyen su propia sangre
a nivel de L-3 y L-4 (efecto Posseiro) cuando la
madre est en posicin supina, lo que se resuelve
virndola del lado izquierdo; sin embargo, slo 10
% de las mujeres tienen una in- adecuada
circulacin colateral y desarrollan ese sn- drome
de hipotensin supina caracterizado por depre- sin
del rendimiento cardaco, bradicardia e hipotensin.
la adenohipfisis aparecen alrededor de las 8
semanas e indican la presencia de cantidades
significativas de hormonas de adrenocortisona
(ACTH). El feto y la placenta actan
coordinadamente como reguladores de la produccin
esteroidea y as controlan el desarro- llo intrauterino,
la maduracin de rganos vitales y la segmentacin.
La zona fetal est en la glndula adrenal fetal
des- de la segunda mitad de la gestacin hasta el
trmino; es un tejido adrenal (80 %) que va a
regresar rpida- mente despus del nacimiento. La
zona externa co- mienza en la masa de la corteza
posnatal y adulta.
La zona fetal, la parte placentaria y los intercambios entre los precursores esteroideos hacen posible
que se completen los esteroides feto-placentarios. La
formacin y regulacin de hormonas tambin tiene
lu- gar en el propio feto.
Junto con los esteroides tambin estn las
hormo- nas polipeptdicas, nicas para la gestacin,
cada una de las cuales tiene una hormona anloga en
la hipfisis. Esas protenas placentarias incluyen la
hCG y la soma- tomamotropina (cuadro 6.1).

Los valores del volumen de circulacin uterina y


perfusin placentaria son directamente proporcionales al aumento del volumen plasmtico materno.
La hipovolemia materna relativa se encuentra en
asociacin con las mayores complicaciones de la
ges- tacin.

FUNCIN ENDOCRINA
1. Secrecin de la unidad feto-materna.
2. Secrecin placentaria.
3. Secreciones fetales.
Desde las 7 semanas de gestacin hasta su divisin, es muy importante la secrecin esteroidea, debido
a los requerimientos del feto para su desarrollo.
Inme- diatamente despus de la concepcin y hasta
las 12 a 13 semanas, todos los esteroides en esa etapa
provie- nen del cuerpo lteo de la gestacin con
predominio de la produccin de progesterona, que
puede ser de im- portancia para la transportacin del
huevo.
Despus de los 42 das de la concepcin, la
placenta va asumiendo una importante funcin en el
incremen- to de la produccin de diversas hormonas
esteroideas. Cuando se produce la organognesis
existe una produccin ms sofisticada de esteroides
feto-pla- centarios y tambin durante el desarrollo
del eje hipotlamo-hipfisis-gnadas; las clulas
basfilas de
Se plantea que la produccin de gonadotropina
corinica (hCG) ocurre en el sincitiotrofoblasto de la
placenta. Esta hormona posee un peso molecular de
36 000 a 40 000 y es una glucoprotena que tiene
una biologa y una inmunologa similares a la
hormona luteinizante (LH) de la hipfisis: como
todas las gluco- protenas est constituida por 2
subunidades (alfa y beta); pero ninguna de estas
subunidades por s sola son activas.
Los anticuerpos han sido desarrollados para esas
subunidades y pueden ser detectados desde 8 das
des- pus de la ovulacin y un da despus de la
implanta- cin. Los valores altos de estas
subunidades auguran una buena evolucin de la
gestacin. El pico de con- centracin es de los 60 a
90 das de embarazo. Des- pus disminuye su
produccin y se mantiene en meseta hasta el parto. Su
caracterstica estructural le permite interactuar con
los receptores de la TSH en la activa- cin de la
membrana adenilciclasa que regula la fun- cin de
las clulas tiroideas.
La otra secrecin placentaria es la somatomamotropina corinica, cuya anloga en la hipfisis es la
7
3

Cuadro 6.1. Resumen de las funciones endocrinas y paraendocrinas de la unidad materno-placentaria-fetal


Pptidos de origen exclusivamente placentarios
Gonadotropina corinica (hCG)
Somatomamotropina corinica humana
(hCS) Corticotropina corinica humana
(hCC)
SP-Glicoprotena b-1 especfica de
gestacin Sp4-Glicoprotena b-1 especfica
Protenas plasmticas asociadas a la
gestacin PAPP-A
PAPP-B
PAPP-C
PAPP-D
Macroglobulina b asociadas a la gestacin (b -PAM)
1

Macroglobulina a2 ass a la gestacin (PAM a2)


Protena bsica mayor asociadas a la gestacin
PMBP
Protena placentaria PP (1 al 21)
MP (PLHP)
Hormona parecida a hormonas hipotalmicas-endomorfina (ACTH)
Esteroide placentario
Progesterona
Hormonas de origen feto-materno-placentario
Estrona
Estradiol (50 % de los adrenales maternas)
Hormonas de origen placentario-fetal
Estriol
Hormonas del cuerpo lteo
Relaxina
Hormonas fetales
Tiroidea
a estimulante de melanocito
Corticotropina (Clip)-b
endofinas Hipfisis anterior
ACTH-b lipoprotenas

hormona del crecimiento (STH). Tambin se le ha


de- signado a esta hormona la denominacin de
lactgeno placentario, y es sintetizada en el
sincitiotrofoblasto de la placenta. Se le puede
encontrar en sangre y orina de gestaciones normales
y en embarazos molares; des- pus del parto o
evacuacin del tero desaparece rpidamente. Es
menos activa que la STH, e in vitro estimula la
incorporacin de timidina en el ADN y au- menta la
accin de hCG e insulina. Se ha reportado que
cuando ocurre aumento de esta hormona a mitad de
la gestacin, se produce un ayuno prolongado e
hipoglicemia por induccin insulnica. La instilacin
en la cavidad amnitica de prostaglandina
(PGF2) provoca una marcada reduccin de los
niveles de soma- tomamotropina y puede ejercer un
mayor efecto metablico sobre la madre, para
asegurar que las de- mandas del feto sean resueltas.
sta por lo tanto, es la hormona del crecimiento en
la gestacin.
El metabolismo materno parece actuar
directamen- te en la movilizacin de sus reservas
7
4

maternas con el objeto de resolver los nutrientes para


el feto.
La hormona corticotropina corinica es similar a
la producida en el ser humano en el hipotlamo y su
fun- cin fisiolgica y su regulacin son
desconocidas. Se han aislado, adems de varias
protenas especficas de la gestacin, y las ms
comnmente conocidas son 4 asociadas con las
protenas plasmticas (PAPP) de- signadas como
PAPP-A, PAPP-B, C y D.
La placenta puede ser un rgano productor
esteroideo incompleto, que acta ms sobre los precursores al incrementar la circulacin fetal y materna
(la integracin de la unidad materno-placenta-fetal).
La produccin de estrgenos por la placenta est en
de- pendencia del feto y la madre; mientras la
produccin de progesterona est acoplada en gran
parte por la cir- culacin del colesterol materno.
Colesterol
materno

Pregnenolona

Progesterona
250 mg/da

En la placenta, los andrgenos fetales se van a


convertir en estrgeno mediante la aromatizacin. La
produccin principal es la de estriol (90 %) y vara
de 2 mg en 24 horas a las 16 semanas, hasta 35
40 mg en 24 horas al trmino de la gestacin.
La circulacin de ambas, progesterona y estriol,
son muy importantes durante la gestacin, y estn
pre- sentes en gran cantidad y durante todo el tiempo
de sta.
La funcin de la progesterona es mantener el
miometrio en relajacin, servir para mantener la
gesta- cin en todos los mamferos y es importante
para la funcin inmunolgica del tero.

La funcin del estriol en la gestacin est sujeta


a gran especulacin. Parece ser efectiva en el
incremento de la circulacin uteroplacentaria, as
como tiene un relativo inters en el efecto
estrognico en otros siste- mas orgnicos. Se indaga
sobre su efecto en la circu- lacin sangunea por
va de la estimulacin de prostaglandinas (ver
cuadro 6.1).

TRANSPORTE PLACENTARIO
La funcin primaria de la placenta es transportar
oxgeno y nutrientes al feto y la transferencia reversible de CO2, urea, y otros catabolitos a la madre
(homeostasis minuto por minuto); es un transporte
r- pido por difusin.
Los componentes que se requieren para la
sntesis de nuevos tejidos (aminocidos, cofactores
enzimticos y vitaminas) son transportados por un
proceso activo. Las hormonas maternas y otras
sustancias que pueden modificar el crecimiento fetal,
y estn en el lmite su- perior del tamao molecular
admisible, pueden difun- dirse lentamente como las
protenas e inmunoglobulinas, probablemente
enriqueciendo al feto por el proceso de pinocitosis.
La otra transportacin sera por goteo donde el
gradiente de presin hidrosttica es normalmente del
feto hacia la madre; las clulas rojas pasan, pero las
blancas han sido encontradas viajando en cualquier
di- reccin. Es probable que las gruesas rupturas
ocurran ms frecuentemente durante la labor del
parto, en la disrupcin placentaria (HRP, placenta
previa o trauma), en la cesrea, o en la muerte fetal.
Este es el mecanis- mo por el cual la madre puede
iniciar una sensibiliza- cin por antgenos a las
clulas rojas fetales, como en el factor Rh.
En cuanto a las drogas y medicamentos, se ha
ob- servado que pasan con ms facilidad la
barrera placentaria los solubles en lpidos que los
solubles en agua, porque la ionizacin de los
productos qumicos depende de su relacin pH-pK, y
existen mltiples fac- tores que determinan esa
simple difusin de drogas a travs de la placenta, por
lo que se plantea que no es un mecanismo simple.
Otra funcin de la placenta es tambin realizar la
transferencia de la temperatura.

ALTERACIONES ANATMICAS
DE LA PLACENTA
1. Sndrome de transfusin gemelo-gemelo.
2. Infarto de la placenta.
3. Corioangioma.
4. Bandas amniticas.
5. Amnios nudosos.
7
5

6. Infeccin intrauterina crnica (20 %).


La placenta deber ser analizada por el Laboratorio de Anatoma Patolgica en los casos
siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Muerte perinatal.
Malformacin, edema o anemia fetal.
Oligoamnios severo.
CIUR severo.
Asfixia severa no explicable.
Placenta anormal.
Infeccin perinatal.

FISIOLOGA FETAL TEMPRANA


Para este tema, se vern los cuadros 6.2 y 6.3,
que resumen el desarrollo del feto de acuerdo con la
edad gestacional en semanas.

FISIOLOGA MATERNA
DURANTE LA GESTACIN
Los cambios fisiolgicos, bioqumicos y
anatmi- cos que ocurren durante la gestacin son
extensos y pueden ser sistmicos o locales. Muchos
de stos van a regresar a su estado pregestacional
entre el parto y las 6 semanas del puerperio.
Estos cambios fisiolgicos normales logran un
entorno saludable para el feto, sin compromiso de la
salud materna. En muchos sistemas, sin embargo, la
actividad estar incrementada. En el caso de los
apa- ratos urinarios y gastrointestinal, los msculos
esta- rn ms laxos, debido a una actividad
decreciente.
Es necesario conocer bien la fisiologa normal
de las gestantes para comprender los procesos de
enfer- medades coincidentes durante el embarazo.

SISTEMA DIGESTIVO
Las regulaciones nutricionales durante la gestacin se incrementarn, lo cual incluye vitaminas y
mi- nerales. Muchas alteraciones maternas ocurren
para encontrar la solucin a este tipo de demanda. En
los primeros meses del embarazo el apetito
disminuye, ya que existen nuseas y vmitos,
debido a los cambios en los niveles de
gonadotropinas corinicas. Poste- riormente el
apetito va incrementndose, as como la cantidad de
alimentos ingeridos, que es mucho ma- yor. Por
ello, se debera educar a la paciente acerca de la
cantidad y calidad de los alimentos que debe ingerir.
Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece y
pueden ocurrir caries dentales. Las caries no se deben
7
6

a la prdida de calcio, ya que ste es estable en los


dientes.

Las encas pueden comenzar a ser hipertrficas


e hipermicas y sangran con facilidad: esto es
probable debido al aumento de los estrgenos,
as como a la deficiencia de vitamina C. Luego
retornan a la norma- lidad durante el puerperio.
Existe un aumento de la sa- livacin debido a las
dificultades de ingestin por el pH disminuido y, a
veces, por las nuseas.
Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse durante la gestacin debido a los niveles elevados de
progesterona, la cual acta sobre la decrecin en la
produccin de motiln (pptido hormonal) del cual
se conoce que estimula el msculo liso en el
intestino.
Estmago, esfago, intestino y vescula. La
pro- duccin estomacal del cido clorhdrico es
variable y est incrementada en el primer
trimestre. La hormona gastrn puede ser producida
por la placenta y reducir el pH estomacal, lo cual
aumentar el volumen del est- mago, as como su
produccin de mucus. El peris- taltismo esofgico
decrece y estar asociado con el reflujo gstrico
por el lento vaciado estomacal; la dila- tacin o
relajacin del cardias conlleva una sensacin de
gastritis o acidez. Este reflujo gstrico dura hasta
el final de la gestacin por la elevacin del
estmago, em- pujado por el crecimiento uterino

que puede simular una hernia hiatal. Se debe evitar el


descanso en posi- cin supina y tener en cuenta estas
alteraciones cuan- do se utilice anestesia, para evitar
la broncoaspiracin. La vescula tambin estar
hipotnica por la accin de la progesterona y su vaciado ser lento e
incompleto; todo esto facilita la estasis de la bilis y la
formacin de litiasis.
No existen cambios morfolgicos en el hgado,
pero sus funciones s estn alteradas. La actividad de
la fosfatasa alcalina srica est duplicada,
probablemen- te, debido al incremento por la placenta
de las isoenzimas alcalinas. Existe tambin una
disminucin de las alb- minas plasmticas; sin
embargo, la disminucin del n- dice albminaglobulina es normal en la gestacin.

RIN Y TRACTO URINARIO


Los riones aumentan de tamao y peso; la
pelvis renal se dilata con un volumen por encima de
60 mL. Los urteres se dilatan desde el borde de la
pelvis sea, se elongan e incurvan; sin embargo, es
rara su tor- sin; esta dilatacin y estasis urinarias
produce una orina residual en su sistema colector
de alrededor de 200 mL; estos cambios comienzan
desde la se- mana 10. El urter derecho est ms
dilatado que el izquierdo debido posiblemente a la
dextrorrotacin del tero durante la gestacin.

7
7

Cuadro 6.2. Crecimiento y desarrollo embrionarios


Edad
gestacional
(semanas)
Estado
embrionario
1

Largo
coronarabadill
a

Larg
o
coro
na-

0,5 mm

0,5
mm
3 mm

P
es
o
?

2 mm

3 mm

3
mm

4 mm

4
mm

0,
4

3 cm

3,5
cm

12

8 cm

11,5
cm

16

13,5 cm

Aparien
cia
grosera
Clon menudo libre en
tero
Vescula ovoide enterrada
ensuperficie del
la
endometrio

Concavidad
dorsal del
Cambios
en convexidad:
cabeza, espalda, surco
neural
con el cuerpo.
Miembros
rudimentarios,
espalda prominente
Ojos, odos, nariz, boca
reconocible,
formacin digital,
espalda ms reconocible

Estado fetal
19

100
19

20

60

18,5 cm

22
cm

30
0

24

23 cm

32
cm

60
0

28

27 cm

36
cm

1
10

32

31 cm

36

34 cm

41
cm
46
cm

1
80
2
20

40

40 cm

52
cm

3
o
20
m
s

Piel rosada, delicada,


semblanza de
humano, pero cabeza
grande
desproporcionada
Aparece
cuero activo.
cabelludo.
Feto
Proporcin
brazopierna. Es posible
determinar el sexo
Longitud entre
de
pierna
Incremento
distancia pubisombligo
aparicin de TCS.
Vrnix. Movimiento
respiratorio primitivo
Piel menos arrugada y ms
grasa. Aparecen las
uas. Si nace puede
sobrevivir con
ptimos cuidados
ms
Pesoque
fetallasetalla
Piel plida, cuerpo redondeado. Desaparece el
lanugo. Ombligo en el
centro.
Testculo en canal inguinal
Piel suave y rosada.
copioso.
Cabello
de
moderado
a
profuso.
Lanugo en hombros y
espalda.
Cartlago nasal
distinguible. Uas
largas. Testculos en
desarrolla
do

Desarr
ollo
interno
Mrula temprana
No hay rganos
diferenciados Trofoblasto
externo.
embrinico-disco
formando 2 vesculas
Aparecen vesculas
pticas.
Doble corazn
reconocido, 14 somites
mesodrmica presente
Ductus vitalino, slo
comunicacin entre
vescula umbilical e
intestinal.
Estado inicial de ms
desarrollados.
rganos rganos
Osificacin
comenzante:
occipucio, hmero y
mandbula.
Cavidad pleural, pericrdica.
Desarrollo gonadal sin
Configuracin cerebral.
rganos sexuales internos
diferencia- dos. tero bicorne.
Formacin de la sangre en mdula.
Osificacin desde arcos crvico a
sacro rganos sexuales
groseramente
formados.
Mielinizacin.
Msculo cardaco con mejor
desarrollo.
Lbulos renales. Meconio.
Vagina y ano abiertos
del
Osificacin
izquierda
esternn
Osificacin
del pubis
(ramas
horizontales)
Testculo en anillo
inguinal o por
debajo del
astrgalo
Osificacin
de la mitad
de
la 4ta. falange
Centros de
del fmur estn presentes
osificacin
Centros de osificacin
proximal de la tibia
presentes. Osificacin
del cuboide

Cuadro 6.3. Mecanismo de defensa contra infecciones


bacterianas

General

Defensa humoral

Defensa celular

Sistema completo
Sistema properdin

Granulocitos
Monocitos
Sistema
Inmunoglobulinas

reticuloendotelial Inmune
Linfocitos

normales, no as en la mujer gestante, en la cual


encon- tramos valores patolgicos.
El aumento de las funciones renales se debe al incremento del dbito cardaco, a la volemia y a la nece-

La causa de la hidronefrosis y el hidrourter no


est bien delimitada, aunque se plantean todos estos
cambios favorecedores, as como la elevacin de los
niveles de progesterona, hormonas placentarias,
antidiurtica y la hormona tiroidea; un factor
adicional es el aumento del volumen plasmtico.
El filtrado glomerular se aumenta en 50 %
durante toda la gestacin; su pico es a las 32
semanas y llega a valores de 172 23 mL y no
regresa a cifras normales hasta las 20 semanas del
posparto. Estos valores va- ran notablemente segn
la gestante se encuentre acos- tada o de pie. Cuando
est acostada aumenta, sobre todo en decbito lateral
izquierdo, porque no hay com- presin del tero
grvido sobre la vena cava inferior derecha y el
retorno venoso mejora.
El flujo plasmtico renal aumenta de forma progresiva hasta alcanzar valores mximos en la semana
32 y prximo al parto disminuye, pero sin llegar a las
cifras pregestacionales (valores de 750 a 900
mL/min). Este incremento del filtrado glomerular y
flujo plasmtico determinan un incremento en la
excrecin de sodio y glucosa. Esto, junto con la
elevada produc- cin de aldosterona contribuye a una
mayor reabsorcin del sodio tubular para mantener el
balance glomrulo- tubular; la acumulacin de sodio
es de 500 a 900 mg. Esta retencin no es isosmtica,
lo cual explica que sea mayor la retencin de agua y,
por supuesto, provo- ca los frecuentes edemas en las
gestantes (+ 20 a 80 %). El aumento de glucosa
filtrada y su mxima reabsorcin tubular explica
las glucosurias maternas con normoglicemias. El
aumento del filtrado glomerular
se observa en las pruebas de aclaracin renal:
Disminucin de urea
Disminucin de creatinina
mL

8,17 15 mg/100 mL
0,46 0,13 mg/100

Con respecto a las pruebas renales se indica que


en la mujer normal no gestante estos valores sern
7
9

sidad de eliminar catabolitos y productos de


excrecin fetal.
Existe aumento de la diuresis y el ritmo de
excre- cin invertido con un pH aumentado. La
proteinuria es de 0,2 a 0,3 g/24 horas; este valor se
debe analizar con cuidado, ya que cifras superiores
pueden expresar en- fermedad renal o
preeclampsia.
En el sedimento urinario se encuentran
ligeramen- te aumentados los hemates, debido a la
compresin del tero y esto, junto con la dilatacin
subsecuente de los orificios ureterovesicales,
explica la mayor frecuen- cia del reflujo
vesicoureteral durante la gestacin.

SISTEMA HEMATOLGICO
Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio
gene- ral de la fisiologa materna es el
incremento del volumen sanguneo, y la magnitud
de este incremento variar de acuerdo con la talla
materna, el nmero de gestaciones, partos
anteriores y si sta es una gesta- cin nica o
mltiple. Una mujer pequea puede tener un
aumento de volumen plasmtico de slo 20 %, mientras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta
de 100 %.

La mdula sea muestra una hiperplasia normoctica, con aumento del trabajo hemoformador, por
po- sible liberacin de la eritropoyetina renal que
provoca disminucin de la vida media de los
hemates en 50 % (120 a 60 das) y, por tanto, se
eleva la actividad de la mdula sea.
Los leucocitos estn aumentados hasta cifras que
pueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre.
Las plaquetas, segn estudios recientes de Tygart,
tie- nen un aparente acrecentamiento durante la
gestacin que est acompaado de un consumo
progresivo de plaquetas. Los niveles de
prostaciclina, inhibidores de la agregacin
plaquetaria y del tromboxn A2 (un in- ductor de la
agregacin plaquetaria y un vasocons- trictor) estn
aumentados durante la gestacin.
Los factores de la coagulacin, como el
fibringeno, han crecido, desde 1,5 a 4 g/L en el
primer trimestre hasta 4 a 6,5 g/L al final de la
gestacin. Este incre- mento puede deberse a su
utilizacin en la circulacin uteroplacentaria, o
puede ser el resultado de los altos niveles de
hormonas, especialmente de los estrgenos.
Los otros factores que tambin progresan, pero
mucho menos, son los factores VII-IX-X-XII.
8
0

El incremento del volumen sanguneo puede


tener las caractersticas siguientes:
1.
2.
3.
4.

Es progresivo (de 45 a 50 %).


Comienza en el primer trimestre.
Es rpido en el segundo trimestre.
Es en meseta a partir de las 30 semanas.
5. Presenta un pequeo declive en las ltimas 10
se- manas de gestacin.
Los cambios del volumen sanguneo no estn
bien establecidos, las posibles causas estn en el
aumento de estrgenos, progesterona y aldosterona,
y su ne- cesidad se explica por el flujo sanguneo
extra que exi- ge el tero, las necesidades
metablicas del feto y la elevada perfusin de otros
rganos, en especial los riones. Otros flujos
sanguneos extras ocurren para disipar en la piel los
cambios de temperatura causa- dos por los
incrementos metablicos y las prdidas maternas en
el parto (500 a 600 mL) o en la cesrea (1 000 mL).
La elevacin de los eritrocitos es de unos 450
mL y esto ocurre igual si se aporta o no el
suplemento de hierro, pero si existe una buena
reserva de ste, el vo- lumen sanguneo y celular es
paralelo y no se produce la mal llamada "anemia
fisiolgica" de la gestacin, la cual no es ms que un
reflejo de la carencia de reserva de hierro.
La protrombina est afectada muy poco y para algunos investigadores no cambia. El factor XI decrece
poco al final de la gestacin, y el factor XIII se reduce
aproximadamente por encima de 50 %.
La actividad fibrinoltica est deprimida durante la
gestacin y el parto, por mecanismos an no conocidos. La placenta puede ser la responsable de ese estado fibrinoltico. Los niveles de plasmingeno crecen
con los de fibringeno y causan un equilibrio entre la
activi- dad de coagulacin y de lisis.
Es necesario conocer bien estos cambios fisiolgicos para manejar bien 2 de los ms serios problemas
de la gestacin: hemorragias y enfermedad tromboemblica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Segn el tero aumenta de tamao, el diafragma
se eleva y el corazn se desplaza hacia arriba y algo a
la izquierda, con rotacin de su eje longitudinal, as el
latido apical se mueve lateralmente. La capacidad cardaca aumenta hasta 70 u 80 mL, porque existe
hipertro- fia y aumento de volumen del msculo
cardaco (12 %). Estos cambios anatmicos llevan en
s una altera-

cin de su ritmo y murmullo, no patolgicos. Los


cambios en el electrocardiograma (ECG) son probablemente debidos a su cambio de posicin, que se
ha- cen reversibles despus del parto, con un eje
elctrico desplazado a la izquierda.

Se debe tener cuidado con las interpretaciones de


soplos en foco pulmonar, que pueden llevar a
diagns- ticos falsos de cardiopatas: generalmente
no existen thrills y el grado del soplo no rebasa el
nivel de II/VI.
El rendimiento cardaco aumenta en 40 %
durante la gestacin teniendo su acm en las 20 a 24
semanas de EG. El incremento puede ser por encima
de 1,5 L/min de los niveles pregestacionales. La
elevacin sensible del rendimiento cardaco segn
crece la gestacin, presumiblemente se deba a la
compresin del tero sobre la vena cava inferior y de
ah el decrecimiento del retorno venoso de sangre al
corazn. El rendimiento cardaco es el resultado del
esfuerzo y el latido car- dacos.
Los latidos cardacos al final de la gestacin se
incrementan en 15 latidos/min; aunque esto puede
ser variable y estar afectado por el ejercicio, el estrs
o la temperatura.
La presin arterial declina poco durante la gestacin: es un pequeo cambio en la presin sistlica,
pero la diastlica est reducida desde las 12 a 26
semanas (5 a 10 mm de Hg). La presin diastlica
sube a sus cifras pregestacionales alrededor de las 36
semanas de EG.
La presin venosa no tiene variacin en la regin
superior del cuerpo de las gestantes; aunque se eleva
cuando est sentada, parada o en decbito supino, y
al acostarse en decbito lateral izquierdo regresa a
cifras normales.
La resistencia vascular perifrica equivale a la
pre- sin sangunea dividida por el rendimiento
cardaco: como la presin sangunea decrece o se
mantiene igual y el rendimiento cardaco se eleva,
entonces la resis- tencia declina marcadamente.
El flujo sanguneo aumenta hacia los riones, el
tero y las mamas, pero la cantidad depende del
estado de normalidad o no de la gestacin.
El aumento del flujo sanguneo en el tero es alrededor de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 u
800 mL/min. La placenta y el tero aumentan su
flujo porque su resistencia es menor que en la
circulacin sistmica.
El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia
la piel, sobre todo en la zona de las manos y los pies.
El flujo incrementado hacia los msculos largos
durante un ejercicio puede disminuir el flujo
uteroplacentario. Se desconoce la verdadera
extensin de este mecanis- mo y cmo puede
comprometer al feto. Si se presenta una carga
adicional al mecanismo uteroplacentario de
transferencia de oxgeno, se puede causar un patrn
8
1

anormal del latido cardaco fetal. La interpretacin


de
esos cambios en los latidos podr tomarse en cuenta
segn el estado de la gestacin. Un feto normal en una
madre normal puede tolerar bien un ejercicio moderado.
La presin venosa central se eleva en relacin directamente proporcional con el incremento de la presin intraabdominal; adicionalmente el volumen
sanguneo cardiopulmonar se aumenta en unos 300 a
500 mL durante las contracciones. Asimismo durante
el trabajo de parto ocurren una serie de transformaciones en el sistema cardiovascular (cuadro 6.4).
Cuadro 6.4. Efecto del trabajo de parto sobre el sistema
cardiovascular
Posicin

Efectos

Decbito supino
+ contraccin

- Aumento del rendimiento cardaco 25 %


- Disminucin del latido cardaco 15 %
- Aumento del esfuerzo cardaco 33 %

Decbito lateral
% izquierdo
+ contraccin

- Aumento del rendimiento cardaco 7,6


- Disminucin del latido cardaco 0,7 %
- Aumento del esfuerzo cardaco 7,7 %

SISTEMA RESPIRATORIO
La ingurgitacin capilar que afecta toda la
mucosa del rbol respiratorio durante la gestacin va
a deter- minar edema e hiperemia de la nasofaringe,
las cuer- das vocales y los bronquios. A veces
aparece cambio de voz, ronqueras, epistaxis y
dificultad respiratoria.
El tero comprime el diafragma, por lo que los
di- metros verticales del trax estn disminuidos en
unos 4 cm, pero la capacidad vital est normal. La
circunfe- rencia torcica crece unos 6 a 7 cm; la
frecuencia res- piratoria est elevada, al igual que
el volumen ventilatorio (cantidad de aire que entra o
sale en cada movimiento respiratorio).
La utilizacin del O2 es mayor, y el metabolismo
basal aumenta en 20 %, as como el consumo de oxgeno por la suma del metabolismo feto-placentario y
el
materno.
La eliminacin de CO2 se acrecienta porque la
con- centracin sangunea disminuye y el pH no vara
a causa de la eliminacin de bicarbonato por la orina.
A veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios fsicos y aunque puede estar en
relacin con factores psicolgicos o culturales, hay
que valo- rarla con cuidado, porque puede ser
8
2

expresin de un sntoma importante de enfermedad


cardiovascular.

METABOLISMO
Tanto el feto como la placenta crecen y este desarrollo va exigiendo demandas de la madre, lo cual

provoca alteraciones en su metabolismo. Los


cambios fsicos ms evidentes son la ganancia de
peso y las alteraciones en las formas de su cuerpo.
La ganancia de peso se debe no slo al
crecimien- to del tero y su contenido, sino tambin
al desarrollo del tejido mamario, el volumen
sanguneo y de agua (6,8 L) tanto en el flujo extra
como intravascular.
La deposicin de grasa y protena y el aumento
del agua celular son incrementos en la reserva
materna. El promedio de la ganancia de peso
durante la gesta- cin vara de acuerdo con la
ganancia total del peso.
Durante la segunda mitad de la gestacin, la
eleva- cin de lpidos en plasma (el colesterol en 50
%, el triple de los triglicridos) es evidente, pero
decrecen rpidamente despus del parto.
El ndice de lipoprotenas de baja y alta
densidades (LDL y HDL) crece durante la
gestacin. Esto ha su- gerido que la reserva de grasa
es mayor durante la primera mitad de la gestacin y
que el feto tiene una mayor demanda de nutrientes
en los ltimos meses, lo que hace decrecer las
reservas de grasa.

CAMBIOS
LOCALES
ORGANISMO MATERNO

EN

EL

aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestacin; la


hiperplasia e hipertrofia se mantienen hasta los 4,5
meses de gestacin, para dar paso a un crecimiento
por dis- tensin y, por tanto, las paredes uterinas se
adelgazan hasta el trmino. En un perodo de
alrededor de 4,5 me- ses se forma el segmento
inferior a expensas de la zona del istmo uterino, el
cual llega a distenderse hasta unos 10 cm al final de
la gestacin. El segmento inferior es una zona de
reserva para incrementar la capacidad uterina ante el
rpido crecimiento fetal. El segmento es avascular,
una zona muy delgada y separada del segmento
superior por el anillo de Bandl, por la vena coronaria
y el crculo arterial de Hugler (primera rama
colateral que emite la arteria uterina). El peritoneo se
fija laxamente a la porcin subyacente y se decola
con facilidad.
El mdico de la familia, si ha realizado un tacto
vaginal a su paciente antes de la concepcin, podr
precisar con un mayor grado de certeza el tiempo de
gestacin y la concordancia con la amenorrea que
ella refiere.
El tero no est agrandado o es muy pequeo el
tamao al final de la cuarta semana, y su forma
conti- na siendo piriforme como en la no gestante:

Describiremos brevemente los cambios que ocurren en ovarios, trompas, tero, vagina y mamas durante la gestacin, ya que algunos aspectos han sido
abordados en los captulos precedentes.
Ovarios. El aumento de tamao se puede detectar en los primeros meses de gestacin en las mujeres
no obesas, donde asienta el cuerpo amarillo, y puede
ser motivo de confusin diagnstica si no se
interpreta correctamente este cambio fisiolgico
normal de la ges- tacin.
Debajo de la tnica albugnea se observa microscpicamente edema, y aumento de la vascularizacin
y de las clulas intersticiales; el ovario deja de
funcio- nar al sexto mes y adquiere un aspecto senil.
Trompas de Falopio. Crecen en longitud considerablemente hasta las 19 20 semanas. Su capa muscular tiene aspecto congestivo e hipermico por su
gran vascularizacin y la mucosa engrosa y, por
tanto, exis- te hipersecrecin que servir para la
nutricin del hue- vo fecundado durante su trnsito
por las trompas; en ocasiones se observa una
verdadera transformacin decidual en la mucosa
tubaria, asiento de gestaciones ectpicas.
tero. En l ocurren los cambios ms
importantes, por supuesto, pues aumenta su
volumen, as como se modifica su forma y
consistencia.
Este volumen es la consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares, las
cuales
en la oc- tava semana tiene el tamao de un huevo de
pata, sin cambios en su forma. Ya en la duodcima
semana es del tamao de un puo, llena la pelvis
menor y su for- ma es ms parecida a una esfera
aplanada.
En la semana 16 se puede palpar el fondo a unos
2 traveses por encima de la snfisis del pubis, donde
va tomando una forma ms ovoidea. El istmo se ha
des- plazado hasta el segmento uterino inferior y se ha
con- vertido en la parte de la cavidad del huevo que
termina en el orificio histolgico. Por ello, el
segmento inferior constituye la zona ptima para
realizar la incisin arciforme segmentaria durante la
intervencin cesrea. La estructura muscular del
tero, descrita por Goertler, presenta una disposicin
en 2 sistemas es- pirales entrecruzados. Su estudio se
ha continuado y Rosa P plantea que, basado en las
leyes fsicas para el aumento de volumen, el cambio
de contorno y la dilata- cin del cuello uterino durante
el parto y la expulsin del feto no necesitan el sustrato
de ninguna estructura parietal continua especialmente
ordenada del tero, y s una red ms o menos
homognea (plexiforme) con figuras de evolucin
predominantemente oblicuo y
transversal.
8
3

El cuello uterino se agranda por hipertrofia e


hiperplasia y los 2 orificios, externo e interno,
perma- necen cerrados. El conducto cervical est
ocupado por un tapn mucoso que lo ocluye, todo lo
cual tiene como objetivo proteger la cavidad ovular e
impedir el ascen-

8
4

so de grmenes de la vagina al final de la gestacin


(36 semanas o ms). El cuello al prepararse para el
parto se modifica: se acorta, se hace ms central, disminuye su consistencia, se entreabren sus orificios y
comienza a expulsar el tapn mucoso; por esto se deben evitar los coitos no protegidos y las
exploraciones vaginales innecesarias.
Uno de los cambios ms importantes del tero es
el proceso de reblandecimiento que comienza
primero alrededor del istmo; y esto se debe a la
imbibicin serosa y el mayor contenido de agua.
El endometrio, que se encontraba en fase
secretora en el ltimo ciclo menstrual, se transforma
en decidua despus de la fecundacin y se mantiene
bajo el influjo del cuerpo amarillo de la gestacin.
La mucosa expe- rimenta un engrosamiento en menor
grado en el miome- trio; las glndulas incrementan su
secrecin y aparecen las clulas deciduales cargadas
de inclusiones, y de esta forma se crea un lecho
favorable para la implantacin, nutricin y desarrollo
del blastocito.
La zona de la decidua donde el huevo va a anidar
contribuir a formar el lado materno de la placenta
(serotina o decidua basal) (ver fig. 3.6). La parte
que recubre al feto se llama decidua capsular o refleja y la que reviste el resto de la cavidad, decidua
vera o parietal.
De las 3 deciduas, la nica que aumenta en espesor y vascularizacin es la basal, mientras las otras 2
se van adelgazando a medida que progresa la gestacin. Alrededor de las 20 semanas se fusionan, y
para el final de la gestacin se refuerzan y se
confunden con la membrana amniocorial.
Todos estos cambios hacen que el peso del tero
grvido al final del embarazo sea 200 veces mayor
que el del tero no grvido.
Vagina. Aumenta de longitud y capacidad por
hipertrofia e hiperplasia de sus fibras elsticas y
mus- culares. La infiltracin serosa le da una
consistencia blanda y acolchonada al tacto; las
papilas se hinchan y los vasos sanguneos se dilatan,
sobre todo las venas, y le comunican el color rojo
vino y aspecto congestivo caractersticos.
La capa superficial est constituida por clulas
grandes que se distinguen por su ncleo picntico;
las ms superficiales, llamadas antiguamente
clulas cornificadas son eosinfilas, y cuando se
colorean en los frotis vaginales se tornan rojas,
rosadas o sus gamas. Durante la gestacin, entre las
clulas descamadas que se obtienen de los fondos de
saco vaginales predo- minan las clulas de la capa
media. Hasta el tercer mes, 90 % del extendido

vaginal est constituido por estas clulas y 10 %


restante por las clulas superficiales eosinfilas. Del tercer mes en adelante el extendido vaginal se compone casi exclusivamente de
clulas de la capa media que son grandes, laminadas
y basfilas, con un ncleo central grande donde se
ob- serva la malla cromtica; esto ocurre por la
influencia cada vez mayor de la progesterona. Estas
clulas se van agrupando, sufren plegaduras y son las
denomina- das por Papanicolaou, como clulas
naviculares.
Mamas. Sufren alteraciones estructurales y funcionales durante la gestacin que las preparan para la
lactancia despus del parto: aumentan de volumen,
consistencia y sensibilidad.
El volumen se debe a un incremento del tejido
adi- poso, y del tamao de la glndula. La
consistencia se hace ms firme y la piel se estira, por
lo que aparecen con frecuencia estras de forma
radiada. La mama se hace ms sensible y en
ocasiones es dolorosa; el pezn puede aumentar de
tamao y la areola tiene un color ms oscuro, sobre
todo en la mujer morena. Dentro de la areola
aparecen unas elevaciones que se deben al
agrandamiento de las glndulas lactferas de
Montgo- mery (tubrculos de Montgomery).
La red venosa subtegumentaria de Haller se hace
ms visible bajo la piel y a esto se denomina signo
de Hunter.
La glndula mamaria est constituida por los
acinos, cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la
pubertad de la mujer y durante la gestacin se acelera;
se agrupan en racimos o lobulillos y de stos parten
pequeos con- ductos que forman conductos mayores,
los galactforos, los cuales se dilatan para constituir los
senos lactferos antes de desembocar en el pezn. En
cada mama exis- ten entre 15 a 20 conductos
galactforos.
Los acinos glandulares muestran una gran actividad durante la gestacin, bajo la influencia de los
estrgenos y, sobre todo, la progesterona. En la produccin de leche las mamas tambin van a estar
influi- das por las hormonas hipofisarias (la de
crecimiento y la prolactina). En esta produccin
tambin actan las hormonas corticoides y tiroxina.
Al final de la gesta- cin, se puede observar la salida
de un lquido opalino, precursor de la leche, que se
conoce con el nombre de calostro, rico en sales
minerales.
Los conductos galactforos se hallan rodeados de
clulas contrctiles mioepiteliales que se activan bajo
la influencia de la oxitocina durante la eyeccin
lctea. Puede existir polimastia, que no es ms que
la presencia de tejido mamario o pezones aberrantes

dis- puestos a lo largo de la lnea que va desde la axila


al abdomen: la cresta mamaria. A veces se confunden
en las axilas con ganglios hipertrofiados y resultan
muy
dolorosos.

8
5

DIAGNSTICO DE LA GESTACIN

El diagnstico de la gestacin constituye para el


mdico de familia una eventualidad diaria en su
trabajo y debe ser capaz de calmar con seguridad
las distin- tas ansiedades con que concurren las
mujeres a este examen:
1. Solteras o adolescentes que desean un
diagnstico rpido para que no se les "pase" el
tiempo de la interrupcin de la gestacin.
2. Las casadas que desean poder dar la nueva noticia al esposo.
3. Las infrtiles para "saber" si puede ser cierta su
duda.
4. Las climatricas para quitarse el temor o
rever- decer nuevas ilusiones.
Por tanto, debemos de ser capaces de antes de
examinar a la paciente, realizar un buen
interrogatorio acerca de sus ciclos menstruales y
explorar sus ansie- dades, para no cometer el error
de realizar un diagns- tico incorrecto a una
paciente que al tomar una u otra decisin, pueda
tener una futura complicacin o frus- tracin. El
diagnstico clnico de la gestacin en las primeras
semanas no siempre resulta fcil: entonces es
cuando podemos hacer uso de la ultrasonografa;
pero no se debe hacer de esto un examen de rutina,
2. Signo de Kunge: vrices alrededor del orificio
externo del cuello uterino.
3. Signo de Pschyrembel: reblandecimiento superficial del cuello sobre una base ms dura.
4. Signo de Hegar I: es el ms importante y aparece muy temprano (4 a 6 semanas). Si el tero
est en anteversin, se introducen 1 2 dedos de
la mano enguantada en la vagina hasta el fondo
del saco anterior y con la otra mano se palpa el
abdo- men inferior tratando de contactar con
los otros 2 dedos a travs del reblandecimiento
del istmo: cuando no existe gestacin la
consistencia del ist- mo es dura, firme e impide
que contacten los de- dos de ambas manos (fig.
6.1). Si el tero est en retroversin, se
introducen los dedos en la vagina por el fondo
del saco posterior.
5. Otro signo es el aumento de tamao del tero
que alcanza ms o menos 8 cm, alrededor de los
2 me- ses de gestacin y de 12 cm alrededor del
tercer mes.
6. Signo de Hegar II: no se realiza porque es peligroso y puede provocar en la gestante un aborto.
7. Signo de Gauss: al mover el cuerpo del tero hacia delante y atrs, el cuello del tero permanece
fijo (signo de la bisagra).
8. Signo de Noble-Budin: en el tero grvido, al
palpar los fondos de sacos laterales, stos se en8
6

sin antes haber hecho el intento de diagnstico


clnico.

SIGNOS DE PRESUNCIN
1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer
re- fiere ser eumenorreica.
2. Desequilibrio neurovegetativo: nuseas, vmitos, vrtigos, somnolencia y alteraciones digestivas y olfatorias.
3. Alteraciones en la miccin y polaquiuria.
4. Trastornos del metabolismo pigmentario: cloasma e hiperpigmentacin de la areola y lnea alba
del abdomen.
5. Signos mamarios: ya descritos en este captulo.
6. Signo de Jacquemier: coloracin violcea de los
labios menores.
7. Signo de Chadwick: coloracin violcea del introito.
8. Signo de Berstine y Montgomery: tumefaccin
de las glndulas de Skeene.

SIGNOS DE PROBABILIDAD
Son aportados por el examen fsico y algunas investigaciones complementarias:
1. Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y
con un contorno circular.
cuentran ocupados por el tero, al tener el ngulo
cervicocorporal ms cerrado (fig. 6.2).
9. Signo de Holzapfel: se busca tratando de aga- rrar
durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y ste
se suele tomar como un fruto maduro (higo).

INVESTIGACIONES DE ALTA PROBABILIDAD


1. Colpocitologa: frotis vaginal descrito por Papanicolaou en 1927. El extendido vaginal de la
gestante est constituido por 90 % de clulas
naviculares.
2. Pruebas biolgicas: es la reaccin de los ovarios
de distintos animales hembras prepberes ante la

Fig. 6.1. Representacin esquemtica del signo de Hegar


determi- nado por tacto vaginoabdominal o bimanual. Tomado
de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1984.

Fig. 6.2. Representacin esquemtica del signo de Noble-Budin


determinado por tacto vaginal: a) signo negativo en tero no
grvi- do; b) signo positivo que se debe a la gestacin y el
aumento de volumen del tero que se hace globoso; el fondo del
saco est ocupa- do. Tomado de O Rigol, op. cit.

gonadotropina corinica presente en la orina de


las mujeres grvidas.
3. Pruebas inmunolgicas: por primera vez la usaron Wide y Gemzell en Tel-Aviv, y utilizaron
hema- tes de carnero con el fin de obtener los
anticuerpos gonadotrpicos que reaccionan
aglutinando los hemates en contacto con la
orina de gestantes. Estas pruebas son
actualmente mucho ms rpi- das y seguras; se
utiliza el ltex y su diagnstico se realiza con
slo 4 a 5 das de atraso menstrual, adems la
mujer se la puede realizar en su hogar.
4. Radioinmunoensayo para gonadotropinas: es
un test especfico y sensible para la gestacin
tem- prana. Los laboratorios pueden detectar
niveles tan bajos como 2 a 4 mm/mL; este test
requiere 24 a 48 horas de incubacin. A veces es
necesaria la dosificacin cuantitativa de
gonadotropinas para determinar la normalidad y
viabilidad de una ges- tacin temprana.

SIGNOS DE CERTEZA
La ultrasonografa ha permitido el diagnstico de
certeza a las 5 semanas de gestacin. A propsito exponemos algunos datos importantes que el Dr. Jos
Oliva Rodrguez nos aporta con mucho gusto a este
texto para nuestros futuros profesionales de la salud.
En la segunda mitad de la gestacin los signos de
certeza son: movimientos fetales activos;
auscultacin del foco fetal y radiologa, actualmente
desplazada por la ultrasonografa (US).
Los rayos X estn prohibidos por la OMS
durante toda la gestacin, pero an se utilizan en
algunas co- munidades ante la ausencia de
ultrasonografa o ante un diagnstico dudoso.
8
7

Ultrasonografa en obstetricia. Constituye un


m- todo auxiliar de diagnstico de vital
importancia; sin embargo, su utilidad se ha visto
afectada por el mal uso de ste.
Las indicaciones en obstetricia son mltiples.
Du- rante el primer trimestre de la gestacin el
objetivo se- ra (fig. 6.3):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diagnstico de la gestacin.
Amenaza de aborto.
Enfermedad trofoblstica.
Tumoraciones asociadas con la gestacin.
Diagnstico de gestacin mltiple.
Complemento del diagnstico prenatal citogentico.
7. Diagnstico precoz de malformaciones congnitas.
8. Reduccin del nmero de embriones en gestaciones mltiples.
9. Ayuda en el diagnstico de embarazo ectpico.
La ultrasonografa en este perodo del embarazo
puede ser transabdominal y transvaginal. Los
inconve- nientes de la tcnica transabdominal estn
dados por la necesidad de que la vejiga est llena
para lograr una buena observacin, y la dificultad del
diagnstico en las obesas por el grosor del panculo
adiposo. Los in- convenientes de la tcnica
transvaginal son las limita- ciones en profundidad y
las molestias de la tcnica.
Diagnstico de gestacin. Es una de las indicaciones ms frecuentes de la US y para la que se emplea ms innecesariamente. Slo se debe indicar
cuando existan dudas de la existencia de la gestacin
por tacto bimanual; si hubiera discordancia entre el
tamao del tero y el tiempo de amenorrea; si la
fecha de la ltima menstruacin es desconocida o
dudosa, o cuando exis- te dificultad para realizar el
tacto bimanual.
La US transvaginal permite visualizar el saco
ges- tacional mucho ms precozmente, y definir las
estruc- turas embrionarias con ms nitidez. Se puede
observar la vescula vitelina a las 5 semanas; el
embrin y el latido cardaco a las 6 semanas; el polo
ceflico y el tubo neural a las 7; los miembros a las 8
semanas; los ventrculos laterales, plexos coroides y
el haz del cere- bro entre las 8 y 9 semanas; el
estmago a las 10 se- manas, y el cerebelo y rin
entre las 11 y 12 se manas. Existe correlacin entre la
visualizacin del saco gestacional por US y los
valores de beta hCG. Antes de las 12 semanas de
amenorrea se puede estimar la edad gestacional
mediante la medicin del saco gestacional, y la
medicin de la longitud del embrin,
8
8

con un error de ms o menos 1 semana.

El saco gestacional debe observarse entre las


5 y 6 semanas, con un error de estimado de menos
de 10 das por US abdominal, y cuando abarca la
longi- tud cefalocaudal, el error en el estimado es
de me- nos de 7 das.
Amenaza de aborto. Se ha comprobado que si
existe latido cardaco las posibilidades de que el
emba- razo contine se incrementan a medida que
se acerca a las 10 semanas de gestacin. La
implantacin baja del saco gestacional constituye
un elemento desfavo- rable, al igual que las
hemorragias coriodeciduales. Existe una serie de
criterios de Nyberg acerca de la anormalidad del
saco gestacional:
1. Saco gestacional mayor que 24 mm sin embrin.
2. Forma distorsionada del saco.
3. Reaccin coriodecidual fina menor que 2 mm.
4. reas coriodeciduales de baja amplitud.
5. Contorno irregular.
6. El tpico doble saco no existe.
7. Saco gestacional bajo en el segmento inferior.
Enfermedad trofoblstica. La US tiene gran valor para la configuracin de este diagnstico y
muestra la imagen tpica en copos de nieve, con
Los fibromiomas grandes, mayores que 6 cm,
slo crecen en el primer trimestre y disminuyen de
tamao en el segundo y tercer trimestres. Los
miomas peque- os, entre 2 y 6 cm, tienden a
aumentar en el primero y segundo trimestres y
decrecen en el tercer trimestre.

ausencia de estructuras fetales si la mola no es


embrionaria. Permite determinar la presencia de
quistes tecalutenicos (30 %), y mediante US
transvaginal se han descrito las imge- nes
caractersticas de la mola invasiva en forma de
ndulos dentro de la pared uterina, as como observar la evolucin de esta enfermedad durante el tratamiento con quimioteraputicos.
Tumoraciones concomitantes con la gestacin.
Se pueden diagnosticar los tumores ovricos, as
como los quistes propios de la gestacin: el del
cuerpo lteo, los quistes tecalutenicos y tambin los
tumores no de- pendientes de la gestacin, tanto
malignos como benig- nos. En los tumores de ovario
la US podr informar sobre el tamao, crecimiento
evolutivo, las caracters- ticas y el patrn ecognico.
Entre los tumores del tero, los fibromas son los
ms frecuentes y se indica que el lugar de insercin
del mioma en relacin con la insercin placentaria
puede predecir los resultados perinatales. Se han
detectado las complicaciones siguientes: hemorragias
posparto, ruptura prematura de membranas
pretrmino,
parto
pretrmino,
hematoma
retroplacentario, mala posicin fetal, distocias del
trabajo de parto y del parto, creci- miento
intrauterino retardado (CIUR) y retencin
placentaria.
La US nos permite conocer el tamao, el nmero
y la localizacin de los miomas, as como posibles
dege- neraciones que puedan tener stos.
Gestacin mltiple. En el primer trimestre es posible el diagnstico de la gestacin mltiple y,
adems,

8
9

Fig. 6.3. Ultrasonografa obsttrica: a) sistema circulatorio, mayor a las 9 semanas; incluye la circulacin cerebral; b) evaluacin fetal por
Doppler a color; c) diagnstico de embarazo molar; d) semana 9 del embarazo; e) placenta normal; f) arquitectura uterina.

se puede establecer si se visualizan las placentas y el


diagnstico de gemelar bicorial. Actualmente se
utiliza la US para lo que se ha llamado seleccin de
embrio- nes, que consiste en la reduccin del nmero
de stos con la finalidad de mejorar los resultados
perinatales en la fertilizacin asistida.
9
0

Complemento de otras tcnicas de diagnstico


prenatal citogentico. La US transvaginal permite el
diagnstico de malformaciones fetales desde el primer
trimestre y tambin la puncin para obtener lquido
amnitico y realizar estudio citogentico.
Embarazo ectpico. Los hallazgos por US facilitan el diagnstico de esta entidad, cuando se

combinan con las determinaciones de beta hCG. Las


imgenes asociadas con el embarazo ectpico son las
siguientes:
1. Ausencia del saco gestacional intratero.
2. Presencia de tumor en un anejo con un saco y
embrin vivo.
3. Sangre libre en cavidad.
4. Imagen de pseudosaco gestacional intratero
cen- tral y de bordes finos.
5. Material amorfo en una trompa dilatada.
La US transvaginal tiene actualmente mayor
acep- tacin en el diagnstico de embarazo ectpico,
pues permite una mejor visualizacin de la estructura
tumoral, aunque siempre deben asociarse estos
resultados
con
la
determinacin
de
betagonadotropinas corinicas.
Durante el segundo y tercer trimestres de la
gesta- cin las indicaciones son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Diagnstico de malformaciones fetales.


Discordancia en crecimiento de los gemelos.
Caractersticas de la placenta.
Caractersticas del crvix.
Caractersticas del lquido amnitico.
Evaluacin del crecimiento fetal.
Evaluacin de tumores concomitantes con la
ges- tacin.
8. Pruebas de bienestar fetal.
9. Como un mtodo complementario de algunos
pro- cederes obsttricos.
Diagnstico de malformaciones fetales. Mediante la US se podrn diagnosticar malformaciones del
sistema nervioso central, as como de los sistemas digestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticular;
algunas de estas malformaciones fetales son ms
dif- ciles de diagnosticar que otras.
Diagnstico de la discordancia intergemelar. La
discordancia se puede establecer desde el segundo
tri-

mestre de la gestacin, sobre todo si se trata de un


gemelar monoamnitico, aunque es precisamente en el
tercer tri- mestre donde la US tiene una mayor
utilidad para de- tectar este problema. Los criterios
empleados son:
1. Diferencia entre los dimetros biparietales
(DBP) de 6 mm o ms.
2. Diferencia de ms de 5 % entre circunferencia
ceflica (CC).
3. Diferencia de ms de 5 mm entre la longitud del
fmur (LF).
4. Diferencia de 20 mm o ms de circunferencia abdominal (CA).
5. Diferencia de ms de 15 % entre el peso de ambos gemelos.
De las variables antes mencionadas, las de mayor utilidad demostradas por sensibilidad y especificidad son las diferencias entre la CA y el peso de los
gemelos; mientras mayor sea la diferencia de los pesos mayor ser la morbilidad de stos. Estas medidas
van a estar afectadas en su precisin por la situacin
de cada feto, el grado de "apelotamiento", y mientras
mayor sea la edad gestacional en que se estn realizando las mediciones.
Caractersticas de la placenta. Debemos tener
en cuenta que no todas las gestaciones llegan al
trmi- no con placentas maduras; pero todas las
gestaciones postrmino tienen placenta grado II III.
La presencia de una placenta inmadura al
trmino de la gestacin no debe colocar en duda la
edad gestacional (EG), si la US realizada antes de las
24 se- manas corresponde con la EG por la fecha de
ltima menstruacin. Una placenta madura con DBP
mayor que 90 mm nos indica una gestacin madura.
Si existe una madurez precoz de la placenta
debe- mos tener en consideracin lo siguiente:
1. Si existe o no error de cuenta en la edad
gestacional.
2. Si existen enfermedades previas a la gestacin o
durante sta que produzcan alteraciones vasculares.
3. Crecimiento fetal adecuado o no.
4. Lquido amnitico (LA) normal o no.
Si hay madurez placentaria precoz sin alteracin
del crecimiento fetal con LA normal y no existe la
pre- sencia de enfermedad vascular materna, se
continuar la atencin de la gestante de acuerdo con
la evolucin clnica. Si existe una enfermedad
vascular materna sin otra alteracin ultrasonogrfica,
9
1

se continuar la eva- luacin por US cada 3 4


semanas.

9
2

Caractersticas del crvix. Mediante la US transvaginal se pueden realizar las mediciones del crvix,
aunque algunos autores han planteado que es un
mto- do que puede contribuir al parto pretrmino.
Los valores normales de largo y ancho, as como
el grado de dilatacin del orificio cervical interno y
del canal cervical varan segn la paridad y la tcnica
em- pleada. No existen criterios unnimes en
relacin con el valor que puedan tener estas
mediciones cervicales para prueba de pesquisa. Esta
tcnica es mucho ms til en el diagnstico de la
incompetencia cervical.
Caractersticas del lquido amnitico. La US nos
permite evaluar la cantidad de lquido amnitico, lo
que resulta de gran utilidad en determinadas
enfermeda- des. Para esta medicin se han empleado
distintas tc- nicas, y la ms utilizada es la de un
"solo bolsillo".
Los valores para un "solo bolsillo" se reportan de
la forma siguiente:
1. Normal si est entre 4 a 8 cm.
2. Oligoamnios si es menor que 4 cm (para algunos
autores, menores que 1 cm).
3. Polihidramnios si es mayor que 8 cm.
Los valores del ndice del LA se toman por la
suma de las mediciones de los bolsillos de los 4
cuadrantes del abdomen y se estiman los
diagnsticos siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Normal si se halla entre 8 y 20 cm.


Oligoamnios si es menor que 5 cm.
LA disminuido si est entre 5 y 8 cm.
LA aumentado si est entre 20 y 25 cm.
Polihidramnios si es mayor que 25 cm.

La presencia de oligoamnios se asocia con malformaciones renales, CIUR severo y asfixia,


mientras que el polihidramnios se vincula con la
macrosoma fetal, Rh sensibilizado, malformaciones
del SNC y atresia esofgica.
Crecimiento fetal. La US tiene gran valor para el
diagnstico de las alteraciones del crecimiento fetal
y este examen est encaminado a mejorar la
deteccin del CIUR; determinar de ser posible la
causa de este trastorno; evaluar la severidad y la
evolucin del CIUR, y proporcionar ayuda en la
atencin clnica de la gestante.
En la macrosoma fetal el diagnstico por US
tiene ms limitaciones, sobre todo porque una
variable tan importante como el estimado de peso
70

tiene un mayor rango de error absoluto que cuando el


feto es pequeo, sobre todo si su peso es mayor que 2
000 g.

Las variables estudiadas por US para el


diagnsti- co del crecimiento fetal son: DBP, CC,
LF, CA, esti- mado de peso y cociente CC/CA.
Los estudios realizados declaran que estas
medi- ciones tienen poco valor para estudios de
pesquisas de acuerdo con su sensibilidad y
especificidad; y se indica que la de mayor
sensibilidad es la CA, sobre todo a partir de las 34
semanas y para el estimado de peso, pero aun stos
tienen un nmero importante de resul- tados falsos
negativos. Otros resultados son dependien- tes de la
EG, como es el coeficiente CC/CA, lo cual dificulta
su aplicacin si sta es desconocida.
En cuanto a la EG existe una serie de conceptos
empleados en el trabajo obsttrico y que se hacen
ne- cesario definir.
1. Edad fetal: comienza en el momento de la
concep- cin, por tanto, es equivalente a la edad
concepcional.
2. Edad menstrual: edad de la gestacin en semanas, la cual se comienza a contar desde el
primer da de la ltima menstruacin y se
utiliza como si- nnimo de edad gestacional.
El trmino edad concepcional o fetal se usa para
des- cribir gestaciones en las que el dato del coito
nico es conocido; esto casi nunca ocurre entre las
parejas en nues- tro pas, y est casi siempre
5. Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que muchas mediciones cambian su rango de acuerdo
con la EG.
Es importante para la atencin correcta de una
gestante tratar de establecer con la mayor certeza posible la fecha probable del parto, y si su mdico de
familia ha podido establecer bien la periodicidad de
sus ciclos menstruales antes de esta concepcin. El
dato de la amenorrea tiene un gran valor para este
estimado.
Existen mltiples artculos que hacen referencias
al valor que tiene la ultrasonografa para predecir, a
travs de distintas mensuraciones fetales, la edad
menstrual o gestacional. Un hecho comn que puede
encontrarse es que dichas medidas se relacionan con
la variabilidad en la edad menstrual predecida a
medi- da que se incrementa la edad gestacional. El
incre- mento de la variabilidad se debe en parte a
diferencias en la talla fetal.
Cullen y colaboradores, al estudiar gestantes con
una historia menstrual perfecta, demostraron que
cual- quier parmetro individual puede proporcionar
un esti- mado seguro de la EG entre las 14 y 20

restringido a gestantes con inseminacin artificial o


fertilizacin asistida.
Si la edad concepcional no es conocida, la edad
gestacional puede ser obtenida basada en la
suposicin de una ovulacin en la mitad del ciclo, o
sea:
EG = primer da de la concepcin + 14 das
Una vez hecho esto, la EG queda establecida y
no debe ser cambiada posteriormente en la
gestacin por ningn otro criterio. Las mediciones
fetales sub- siguientes se utilizan para conocer el
crecimiento fetal, pero no para conocer la EG ya
conocida.
El conocimiento exacto de la edad menstrual o
edad gestacional es importante para la atencin
clnica de un nmero de situaciones como son:
1. Programacin de procederes tales como biopsia
corinica y la amniocentesis gentica.
2. Interpretacin de pruebas bioqumicas como la
alfafetoprotena.
3. Interrupcin de la gestacin con la certeza de la
viabilidad fetal.
4. Optimizar resultados perinatales con la
aplicacin de las medidas necesarias en
embarazos de me- nos de 37 semanas o ms de
42 semanas.
semanas con 2 desviaciones estndares igual a 1
semana.
Benson y Dubilet plantean que el estimado de la
edad menstrual o gestacional con parmetros individuales alcanza su mxima variabilidad de
aproximada- mente ms de 4 semanas al final del
tercer trimestre; de esto se deduce que la EG debe
establecerse lo ms temprano posible en la gestacin.
Cullen, en 1982, plante la utilidad de emplear varias mediciones fetales para proporcionar lo que llam
edad menstrual compuesta, lo que es de suma importancia cuando se analizan los aspectos siguientes:
1. Si se usa un solo parmetro y se comete un error
en la medicin, la magnitud del error en la prediccin de la edad menstrual o gestacional podra ser
significativamente mayor que la variabilidad reportada para este parmetro.
2. Se ha demostrado por varios investigadores que
un feto normal puede tener medidas por encima o
por debajo del valor promedio esperado para una
EG, y que estas diferencias no son siempre en la
misma direccin.
9
4

Para determinar la edad menstrual o gestacional


compuesta, el estimado se realiza mediante la suma
de las distintas semanas obtenidas en cada medicin
de los parmetros ultrasonogrficos (DBP, LF, CC) y
el total se divide entre el nmero de mediciones
realiza- das (variabilidad estimada + 70 %).
Los mejores resultados, segn Cullen, se
obtienen combinando el dimetro biparietal, la
circunferencia

abdominal, la circunferencia ceflica y la longitud


del fmur.
Un elemento importante que se debe considerar
cuando se emplean los parmetros mltiples es cun
desigual puede ser una medida individual y aun cun
aceptable para ser incorporada en el estimado de
edad menstrual o gestacional compuesta. Por
ejemplo:
Si la medida del DBP y la CC es para 20
semanas y la del LF es para 14, se debe suponer que
una de las 2 medidas no se est incrementando
apropiadamente, por lo que ambas no pueden ser
promediadas.
Qu mediciones podemos emplear para
determi- nar la edad menstrual o gestacional?
Medir el DBP y el ndice ceflico: si este ltimo
es patolgico, el DBP debe ser eliminado y se
utilizar la CC. Luego se determina la longitud del
fmur y la rela- cin LF/CC: si sta es normal,
ambas pueden emplear- se para determinar la EG. Si
el valor de esta relacin es elevada, la CC no ser
til (y posiblemente exista microcefalia). Si
queremos podemos incluir la CA para establecer la
relacin LF/CA; pero si el valor es bajo no se debe
utilizar la CA (porque puede haber posible
macrosoma), y si el valor es alto no se debe utilizar
la del LF porque puede ser un CIUR.
En general el factor limitante para el estimado de
la EG es la variacin gentica en la talla fetal actual
a medida que la gestacin avanza; y en otras
ocasiones se debe a los errores que se puedan
cometer en las mediciones.
Es posible que ciertas observaciones no
biomtricas puedan proporcionar una ayuda para el
estimado de la EG como son:
1. Madurez placentaria (grado III).
2. Valor del LA (oligoamnios).
3. Maduracin del patrn intestinal fetal. La
presen- cia de esto hace pensar en que la EG
estimada est ms prxima a la desviacin
estndar positiva.
4. Presencia o ausencia de ciertos puntos de
osifica- cin epifisial: se ha observado que la
epfisis femoral distal aparece a partir de las 32
semanas, la proximal de la tibia a las 35 a 36
semanas y la proximal del hmero a las 37 a 38
semanas.
Por ltimo, para la determinacin de la EG,
ofrece- mos las recomendaciones siguientes:

70

1. Los estimados biomtricos de la EG infieren


esta edad por el tamao fetal, por lo que son
menos seguros a medida que la gestacin

progresa, a causa de la variabilidad en la talla y


por los errores de medicin.
2. Si la edad concepcional es inequvoca por
tenerse el dato del da del coito fecundante, no
debern

9
6

realizarse cambios basados en las medidas por


ultrasonografa.
3. Si existe alguna duda en relacin con la fecha de
la
ltima
menstruacin,
el
examen
ultrasonogrfico se debe realizar lo ms
precozmente posible.
4. A partir de las 12 semanas y hasta las 20 semanas, el estimado de la EG debe ser obtenido por
los 4 parmetros o cuando menos por el DBP, la
CC y el LF.
5. Si la edad menstrual o gestacional ha sido
calcula- da tempranamente en la gestacin, no se
debe cambiar al final de sta por medidas
ultrasono- grficas realizadas.
CIUR. En este caso la US es muy til para:
1. Determinar el momento en que la gestacin debe
ser interrumpida en beneficio del feto.
2. Identificar cmo diferentes rganos responden
de forma diferente a una perfusin placentaria
redu- cida crnicamente.
3. Demostrar qu mediciones de la cabeza fetal,
longitud del cuerpo y peso fetal se requieren para
conocer de manera adecuada el crecimiento fetal
individual.
Sin un anlisis cuidadoso de todo lo expuesto se
realizarn muchos diagnsticos falsos positivos o
fal- sos negativos de crecimiento fetal retardado.
Los valores alterados fundamentales que se
deben considerar para precisar un CIUR son:
1. Las mediciones de DBP, LF, CC y CA con
valores por debajo del 10mo. percentil.
2. Cuando la CA no incrementa su valor en ms de
10 mm entre 2 exmenes con un perodo de diferencia de 15 das.
3. El ndice CC/CA es patolgico por encima de 2
des- viaciones estndares; es dependiente de la
EG co- nocida.
4. El ndice LF/CA normal est entre 20 a 23,5 %;
por encima de 23,5 % se debe pensar en CIUR y
por debajo de 20 % en macrosoma fetal. Este es
un ndice independiente de la EG.

luar en el tercer trimestre para valorar tamao y localizacin y determinar si pueden interferir con el
trabajo de parto y el parto, sobre todo en el caso de
los miomas. Pruebas de bienestar fetal. Dentro de
estas prue- bas tenemos el perfil biofsico, que mide
marcadores de asfixia aguda y crnica. Han sido
publicados mu- chos trabajos acerca de estas
investigaciones. Entre stos, las observaciones de
Manning sugieren que la
asfixia tiene las caractersticas siguientes:
1. Es una enfermedad gradual crnica asociada con
insuficiencia placentaria primaria.
2. Es poco probable que sea persistente, excepto en
etapas finales de la enfermedad o cuando es
aguda.
3. Es probable que sea intermitente, por cortos
inter- valos despus de una contraccin.
4. Las variables biofsicas no siempre se pueden
ob- servar alteradas en las etapas iniciales de
asfixia.
5. Los episodios repetidos llevan a la redistribucin
sangunea en el feto.
La cantidad de lquido amnitico puede verse
como un marcador acumulativo de episodios
repetidos de asfixia fetal.
En presencia de oligoamnios y cuando se
observe en el feto la vejiga, esto sugiere asfixia
crnica.
La flujometra Doppler de la circulacin umbilicoplacentaria
y
uteroplacentaria
han sido
ampliamente investigadas. En trminos generales se
considera que ambas tienen poco valor como mtodo
de pesquisa, y su mayor utilidad es como mtodo de
evaluacin del estado fetal en pacientes de alto
riesgo. Segn la opi- nin de la mayora de los
autores, cuando se obtienen resultados patolgicos se
debe continuar evaluando el bienestar fetal con otras
pruebas y no constituyen es- tos resultados una
indicacin absoluta de interrumpir la gestacin.
Cundo la ultrasonografa no es til?

1. En mujeres asintomticas en el primer trimestre


de gestacin.
2. Antes de las 16 semanas para descartar anomalas.
Tumores que acompaan a la gestacin. Aun3. Para detectar anomalas cromosmicas.
que en la US del primer trimestre deben haber sido
4. Para el diagnstico de sexo del feto.
diagnosticados estos tumores, se deben volver a eva5. Para sustituir el examen clnico.
6. Para estimar la EG si esta es mayor que 20 semanas.
7. No puede cambiar la EG bien calculada ni la
fecha probable del parto.

EXPLORACIN OBSTTRICA
Dra. S. Santisteban

Consideramos que se deben precisar en primer


lu- gar los conceptos que se van a utilizar para
referirnos a la exploracin del feto a travs de las
cubiertas abdo- minales de la madre y la relacin que
ste guarda en el claustro materno.
CONCEPTOS

Situacin. Es la relacin existente entre el eje


longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, relacin entre continente y contenido. Puede ser:
1. Longitudinal: ngulo de 0.
2. Transversa: ngulo de 90.
3. Oblcua: ngulo mayor que 0 y menor que 90.
Presentacin. Es aquella parte del feto que se
encuentra en contacto con el estrecho superior y es
capaz de desencadenar el mecanismo del parto.
Los tipos de presentacin pueden ser:
1. Ceflica o de cabeza.
2. Podlica o de pies.
3. Transversa o de hombros.
La presentacin ceflica puede tener 4
variedades de acuerdo con el grado de flexin, y se
denominan por la regin anatmica que presente el
punto declive al estrecho superior:
1.De vrtice: vrtice o fontanela lambdoidea o menor.
2. De sincipucio: sutura sagital.
3. De frente: bregma o sutura metpica.
4. De cara: mentn o cara.
La presentacin podlica, por su denominacin,
parece que slo se refiere a los pies, pero no es as,
tambin se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo

con las partes que se presente al estrecho superior,


sern las distintas variedades de la denominada presentacin pelviana que pueden ser:
1. Nalgas: nalgas simples.
2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).
3. Pie:
a) Incompleta (nalgas y un pie).
b) Completa (ambos pies).
c) Incompleta (un solo pie).
Posicin. Es la relacin existente entre el dorso
del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades ms
simples son: derecho e izquierdo.
Existen las variedades de posiciones (anterior,
transversa y posterior), que junto con los tipos de
pre- sentacin hacen ms compleja la nomenclatura
que se utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto.
Por ejem- plo: un feto en presentacin ceflica, bien
flexionada la cabeza y con el dorso hacia el flanco
izquierdo de la madre, y ese dorso algo hacia
delante, hacia la lnea media del abdomen materno,
se denominar: occipito- iliaca-izquierda-anterior
(OIIA), que es por cierto la variedad ms frecuente
en la presentacin de cabeza. Este diagnstico se
presupone al realizar las ma- niobras de palpacin
del abdomen y se confirma al rea- lizar el tacto
vaginal, si es que existe trabajo de parto y
dilatacin del cuello uterino.

EXAMEN FSICO
PALPACIN
Las caractersticas del feto en el tero, del
lquido amnitico y, a veces, hasta del sitio
placentario, se van a determinar por la palpacin del
abdomen.
Una de las tcnicas ms comnmente utilizadas
es la de las 4 maniobras de Leopold, aunque 73
en
pacientes

muy obesas o primigrvidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnstico de la presentacin, situacin, etc., lo cual har necesario en
ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la
ultrasonografa. Consideramos que la palpacin
abdominal de la gestante debe realizarse del lado
derecho, debe ser delicada e identificar al mximo las
caractersticas del tero y de las cubiertas
abdominales, as como de las partes fetales, lo que
nos permitir llegar con mayor precisin a la
sospecha de gestaciones mltiples, pre- sentaciones
viciosas, fetos grandes, CIUR, alteracio- nes del
volumen de lquido amnitico, fetos pequeos y toda
una gama de posibilidades diagnsticas que debe- mos
valorar con cautela, con un mejor seguimiento de la
paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnsticos tardos que repercutan desfavorablemente en ella o en su feto.
No necesariamente se debe tener un orden tan
estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo
que deseamos buscar primero, por ejemplo, es el
foco fetal ante una urgencia y, entonces, iniciaremos
nuestra ex- ploracin de otra forma. No obstante, las
maniobras de Leopold les sirven a los alumnos que
comienzan a rea- lizar este tipo de exploracin como
una gua para no dejar de buscar todos los datos que
necesitan para un buen diagnstico.

PRIMERA MANIOBRA
El examinador se sita frente a la paciente, del
lado derecho de sta, y con el borde cubital de las 2
manos deprime el abdomen hasta delimitar el fondo
del tero; esto le sirve para realizar un clculo
aproximado del tiempo de gestacin (fig. 7.1). En
algunos pases no se utiliza la cinta mtrica para el
clculo de la edad gestacional.

SEGUNDA MANIOBRA
El explorador, en el mismo lugar, va
descendiendo con las palmas de sus manos a ambos
lados del tero, para precisar el dorso del feto, que lo
deber palpar como una superficie firme, continua,
sin porciones pe- queas, mientras del lado contrario
la mano se le hun- dir en una depresin, una
concavidad en forma de C que posee el feto vivo. En
esa zona podemos palpar pequeas partes fetales que
corresponden a los pies y manos del feto; casi
siempre de ese lado la madre re- fiere sentir con ms
intensidad los movimientos del feto. Con esta
maniobra se har el diagnstico de dorso de- recho o
izquierdo y se puede presumir la variedad de
posicin, segn el dorso se encuentre con mayor
incli- nacin hacia la lnea media de la madre o se
aleje hacia la columna materna.

TERCERA MANIOBRA
El examinador se mantiene en la misma
posicin, y con la mano abierta tratar de abarcar
entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal
que se presenta al estrecho superior (suprapbico).
Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos
plantear que se trata de una presentacin ceflica. Si
no existe la sensacin de peloteo, debemos buscarla
en el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como
quien busca un tumor abdominal; pero en este caso
dentro del tero. En ocasiones no la encontramos
porque se trata de una presentacin muy encajada, y
entonces nos orientaremos buscando el hombro fetal
anterior y auscultando el foco fetal.

CUARTA MANIOBRA
El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y
profundi- zando hacia la pelvis por encima del pubis,
intentar apreciar con las puntas de los dedos si se
trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentacin se
encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems,
si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte
ms prominente es la frente y la ms remota es el
occipucio. Adems, podemos plantear el grado de
flexin en la presenta- cin ceflica, porque si la
frente est ms alta que el occipucio debe estar la
cabeza flexionada; si estn ms o menos al mismo
nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est
ms alto que la frente, debe tener algn grado de
deflexin.

Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestacin.


Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1984.

AUSCULTACIN FETAL
9
9

La auscultacin del foco fetal se realiza casi


siem- pre con el auxilio del estetoscopio de Pinard
(fig. 7.2)
y, actualmente, mediante fonocardigrafo, electrocardiografa o ultrasonografa, se puede visualizar y
re- gistrar por el efecto Doppler.

Fig. 7.2. Auscultacin fetal. Foco mximo de auscultacin de los


latidos fetales en una presentacin ceflica de vrtice en posicin
izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit.

El foco mximo de auscultacin se localizar en


el hombro fetal anterior, debido a que se propagan
mejor todos los sonidos a travs de los slidos que
de los l- quidos.
La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre
120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rtmicos
y limpios.
A veces, se debe tomar el pulso materno de
forma simultnea, mientras se ausculta el foco fetal,
para evi- tar errores de interpretacin en la
auscultacin.

MEDICIN UTERINA
La tcnica de McDonald se realiza con un centmetro, y se mide la altura del tero desde la porcin
superior de la snfisis del pubis hasta el fondo
uterino. La medicin uterina se debe realizar en cada
con- sulta y se iniciar la palpacin suprapbica del
tero despus de las 14 a 16 semanas; esto depender
de la posicin que posea el tero no grvido y de las
cubier- tas abdominales de la madre. Hasta las 28
1
0

semanas la altura uterina coincidir con la EG con 2


cm de desviacin.
Despus de este perodo, se plantea que la altura
uterina normal para la EG se calcula restando 4 al n-

mero de semanas, y esa cifra es la normal, con una


desviacin tambin de 2 cm. Ejemplo:

La pelvis femenina es ms amplia que la


masculi- na; el plano del estrecho superior (ES) tiene
una incli- nacin de 60 a 70 sobre la horizontal.

EG de 32 semanas - 4 = 28 cm ( 2) 7 meses 4
= 28

ESTRECHO SUPERIOR

PELVIS SEA
El mdico deber evaluar de manera cuidadosa
las variaciones en la arquitectura plvica, porque el
pro- greso del parto est directamente determinado
por la secuencia de las actitudes y posiciones que el
feto po- dr asumir en su paso a travs del canal del
parto. Por esta razn, la valoracin de los dimetros
plvicos es una parte importante durante el trabajo
del parto.
Se debe conocer que existen 4 tipos bsicos de
pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy,
y que son los aceptados internacionalmente:
ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
Basados en los di- metros del estrecho superior y
algunos rasgos de la verdadera pelvis o estrecho
inferior, la mayora de los autores plantean que casi
todas las pelvis son mixtas. La pelvis femenina est
constituida por la unin de
3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los
cuales se unen al sacro que recoge la presin de
todo el tron- co y lo trasmite a los huesos iliacos, y
stos lo pasan luego a los fmures.

La pelvis de entrada o ES est limitada por la


rama superior de la snfisis del pubis en la porcin
anterior, lateralmente por la lnea ileopectnea y
posteriormente por la porcin superior del sacro.
Tcnicamente la distancia entre la porcin superior de la snfisis del pubis y el promontorio del
sacro constituye el dimetro anteroposterior o
conjugado verdadero del ES que debe medir 11,5 cm
(fig. 7.3); pero ste no es el ms corto de los
dimetros de este estrecho. El punto crtico del paso
del feto estar en el conjugado obsttrico o
dimetro promontorretrop- bico, que en una pelvis
ginecoide debe medir 11 cm.Y, por ltimo, se mide el
conjugado diagonal (12,5 cm), que es la distancia
entre el promontorio y la parte infe- rior de la snfisis
del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para realizar la
pelvimetra interna (fig. 7.4).
Los otros dimetros del ES son el transverso, que
se extiende de una a otra lnea innominada y que es
de unos 13 cm, y los dimetros oblicuos que miden
12 cm y se extienden desde la articulacin
sacroiliaca y los tubrculos iliopubianos de cada
lado. Estos 2 dime- tros deben cortarse en el punto
central del ES, en la unin del tercio posterior y los
dos tercios anteriores.

Fig. 7.3. Medidas de los dimetros anteroposteriores de una pelvis


sea normal: CA) conjugado anatmico (dimetro promontosuprapubiano); CO) conjugado obsttrico (dimetro promontorretropubiano); CD) conjugado diagonal (dimetro
promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (dimetro
sacrorretropubiano); E) excavacin pelviana (dimetro
midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho inferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la
retropulsin del cccix. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
0

Fig. 7.4. Pelvimetra interna. El dimetro promontosubpubiano o


conjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir
en
forma
indirecta
la
longitud
del
dimetro
promontorretropubiano mnimo o conjugado obsttrico (CO).
Tomado de O Rigol, op. cit.

El feto entrar en la pelvis, en la mayora de los


partos, con el polo ceflico ligeramente flexionado, y
su encajamiento debe ocurrir en variedad de posicin
transversa. Se dice que el polo ceflico est encajado
cuando el ecuador de la presentacin est por debajo
del ES.

EXCAVACIN PLVICA
En este nivel nunca se detiene la presentacin,
pues es su porcin ms ancha y est delimitada por
la parte inferior del pubis hasta la parte ms
excavada del sa- cro (aproximadamente S III) y por
los lados la cara interna de los acetbulos. Sus
dimetros anteroposte- riores y transversos tienen
igual medida (12,5 cm).

ESTRECHO MEDIO
Est delimitado por la parte inferior de la snfisis
del pubis y las espinas citicas y sus dimetros. En
una pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.

ESTRECHO INFERIOR
Es el de mayor importancia despus del estrecho
superior, y en ste tienen un papel preponderante las
partes blandas del canal del parto; a cada lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociticos junto
con las ramas isquiopubianas por delante y el cccix
por detrs, para formar el estrecho inferior.
El dimetro transverso est entre ambas tuberosidades del isquin (11 cm) y el anteroposterior,
que va desde el pubis hasta el cccix y mide 9 cm;
pero como ste ltimo retropulsa puede ser de 11 cm.
Por lo tanto, el feto entra por el ES con dimetros
de 11 13 cm, y en la salida los dimetros son de
11 11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y
por eso el polo ceflico ha de realizar una rotacin
de 90 y se orienta en sentido transverso en el ES y en
sentido sagital en el EI.

PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el
denomi- nado de Hodge, que es un sistema de
coordenadas obsttricas, que nos permite situar la
presentacin du- rante el trabajo de parto. Estos
planos son 4:
I plano. Lnea imaginaria entre el promontorio y el
borde superior de la snfisis del pubis.
II
plano. Lnea paralela a la anterior y pasa por el
borde inferior del pubis.
III
plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por
las espinas citicas.
IV
plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la
punta del cccix (fig. 7.5).
1
0

La otra medicin se realiza con un pelvmetro


(Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde
la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar a la
cara anterior del pubis. Esta medida nos da el
denominado conjugado externo de Baudelocque que
puede medirse con la paciente de pie, y a su valor
normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm de
partes blandas y seas. De esta forma puede deducirse
el valor del promontopbico mnimo (fig. 7.7).

Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relacin con los grandes espacios


pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por
encima el I plano de Hodge, y por debajo sus lmites coinciden
con el II plano de Hodge. La excavacin est comprendida entre
el II y III planos de Hodge, mientras que el espacio de salida de
la pelvis empieza en la lnea tangencial del III plano y termina en
la vulva. La flecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O
Rigol, op. cit.

PELVIMETRA
Se entiende por pelvimetra la medicin de los
di- metros de la pelvis sea, y puede ser externa e
interna. En la pelvimetra externa se debe analizar el
rombo de Michaelis, constituido por la apfisis de la
quinta vrtebra lumbar, el punto ms declive del
sacro, el plie- gue interglteo y las espinas iliacas
posterosuperiores, cuyas caractersticas varan de
acuerdo con la pelvis (fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y
4 ngulos iguales de 2 en 2 (fig. 7.6 b).
Fig. 7.7. Tcnica para medir el dimetro sacropubiano o
conjugado externo de Baudelocque, con el pelvmetro de Martn.
Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 7.6. Cuadriltero de Michaelis: a) embarazada vista por


detrs, en la que se indican los puntos de reparo para trazar el
cuadriltero de Michaelis; b) cuadriltero con sus lados y
diagonales. Tomado de O Rigol, op. cit.

Las otras medidas seran la distancia del


dimetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre
ambas crestas iliacas (28 cm) y el dimetro
bitrocantreo, cuyo valor normal es de 32 cm.
A la pelvimetra interna le corresponde medir el
conjugado obsttrico calculando a travs del tacto
vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia
que media entre el dedo explorador que se pone en
contac- to con el borde inferior de la snfisis y la
punta del dedo que toca el promontorio.
El conjugado obsttrico es 1,5 cm menos que la
distancia del CD (ver fig. 7.4).
En el estrecho inferior debe evaluarse el
dimetro biisquitico (fig. 7.8). El dimetro
anteroposterior de este estrecho se mide tomando la
distancia entre el cccix y el punto inferior de la
snfisis del pubis (ver fig. 7.2); y, por ltimo, en este
estrecho inferior se debe
1
0

explorar el ngulo que forman entre s las 2 ramas


isquiopubianas y el ngulo pubiano, que es muy
agudo en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis
plana, y recto en la pelvis femenina.

Este ngulo se evala colocando a la paciente en


posicin de talla, con las piernas flexionadas sobre el
tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan
di- chas ramas isquiopubianas.

Fig. 7.8. Tcnica para medir el dimetro biisquitico con el


pelvmetro. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
0

ATENCIN PRENATAL
Dra. S. Santisteban

CONCEPTO

Es el conjunto de acciones de salud que reciben


las gestantes en nuestro pas a travs del Sistema
Nacio- nal de Salud, y tiene la cobertura ms ancha
de esa pirmide en la atencin primaria de salud
(mdicos y enfermeras de la familia).
Su propsito es lograr una ptima atencin en salud para todas las gestantes, y que permita obtener
un recin nacido vivo, sano, de buen peso y sin
complica- ciones maternas.
OBJETIVOS PRINCIPALES

4. Conocer las cifras basales de tensin arterial


(TA), aunque es posible que ya su mdico de
familia la tuviera controlada en su ficha familiar.
5. Realizar la valoracin ponderal y clasificacin
del grado nutricional de cada gestante para
prevenir el bajo peso y el riesgo de enfermedad
hipertensiva inducida por la gestacin.
6. Valorar psicosocialmente a la gestante y su
familia para conocer el grado de aceptacin de
esta ges- tacin, y as inferir el grado de
cooperacin que tendrn nuestras indicaciones
mdicas.

1. Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una


gestacin (directa o indirecta).
2. Disminuir la morbilidad y la mortalidad
perinatales incluyendo el bajo peso al nacer y las
secuelas de la hipoxia intrauterina.
3. La premisa fundamental de la atencin prenatal
(APN) es la captacin precoz, antes de la semana
10 de EG.

La APN actual se comienza y realiza en ms de


95 % del total en mujeres embarazadas en el
consulto- rio del mdico general integral, y su
cronologa o perio- dicidad debe abarcar un mnimo
de 8 consultas, que se deben desarrollar de la forma
siguiente:

Por qu deseamos que la captacin sea antes de


las 14 semanas de EG?
En primer lugar porque con nuestra cobertura de
profesionales en salud pblica esta meta se puede lograr (100 %), y en segundo lugar, por las ventajas
que esta captacin temprana nos proporciona para
nuestro trabajo, ya que facilita:

1. Consulta de captacin (antes de las 14 semanas).


2. Interconsulta de evaluacin con el especialista de
ginecoobstetricia a los 15 das de la captacin.
3. Reconsultas cada 6 semanas hasta la interconsulta
de reevaluacin con el especialista a las 30
semanas.
4. Reconsultas mensuales hasta las 40 semanas en
que se realizar una nueva reevaluacin con el
ginecoobstetra.

1. Detectar afecciones crnicas asociadas con el


em- barazo y brindar atencin mdica
especializada en equipo, as como mayor
frecuencia en los controles prenatales.
2. Si fuera necesario, valorar con la pareja la
conve- niencia de una interrupcin de esta
gestacin has- ta lograr la compensacin de la
afeccin crnica.
3. Detectar o corroborar por el examen bimanual la
concordancia del tamao del tero y el tiempo de
amenorrea.

Esta frecuencia en la APN se les brindar a todas


las gestantes que evolucionan normalmente,y se
com- plementa con las visitas de terreno (en el
hogar) que realizar su mdico y enfermera de la
familia.
En el nivel secundario las gestantes se atendern
en consultas especializadas, que se organizan de
acuer- do con su enfermedad crnica (diabetes,
hipertensin, cardipatas), por desnutricin materna,
o por cesreas anteriores.
En
el
nivel
terciario
(institutos
de
investigaciones), las gestantes pueden recibir
79
atenciones, consultas coor- dinadas por afecciones

crnicas o complicaciones du- rante la gestacin, el


parto y el puerperio.

Muchas de nuestras gestantes pueden ser atendidas en los hogares maternos donde se ingresarn
cuando sea necesario por riesgo de prematuridad,
para mejo- rar su estado nutricional y lograr un buen
reposo. Tam- bin pueden ingresar para esperar su
parto por vivir en
zonas intrincadas geogrficamente. En estas
institucio- nes las condiciones estructurales y
funcionales se
asemejan a los hogares de las gestantes, y desde su
creacin llevan implcito un trabajo educativo en
mlti- ples aspectos de salud, en general, y en lo
referente al binomio madre-feto en particular.

METODOLOGA
DE LA ATENCIN PRENATAL
PRIMERA CONSULTA
Es la de captacin de la gestante y quizs la ms
importante de todas las consultas, porque en sta el
mdico debe ser capaz, mediante el interrogatorio y
examen fsico completo, de detectar los riesgos que
la gestante puede presentar o que permanecan
ocultos, e iniciar entonces la profilaxis de los riesgos
de la ges- tacin, fundamentalmente el bajo peso al
nacer, la toxemia y la prematuridad.

INTERROGATORIO
Debe precisar si la mujer es eumenorreica o no,
la fecha de la ltima menstruacin (FUM) y los
sntomas subjetivos de la gestacin, as como
conocer si se trata de una gestacin planificada por la
pareja o es una ges- tacin fortuita. En este
interrogatorio se determinarn, adems:
1. Antecedentes patolgicos personales (APP).
2. Enfermedades o complicaciones en gestaciones
anteriores.
3.Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos,
as como tipos de abortos.
4. Medicamentos que ingiri o ingiere hasta estos
momentos, dosis, ingestin de psicofrmacos y
de- terminar la conducta que se debe seguir.
5. Antecedentes patolgicos familiares (APF), adems de precisar si la madre o hermanas tuvieron
toxemia en sus gestaciones o existen antecedentes de gemelaridad.

EXAMEN FSICO INTEGRAL


El examen fsico integral comprende, tanto su aspecto general como el examen fsico del abdomen,
aparatos cardiovascular, respiratorio y renal.
80

En este paso es muy importante la valoracin


ponderal que se puede realizar por el mtodo de
ndice de masa corporal (IMC), o sea:
peso en kg
IMC = talla (m2) = kg/m2
Los resultados sern los siguientes:
1. Bajo peso (menor que 18,7 kg/m 2): requiere entre 35 y 45 cal/kg de peso.
2. Normopeso (18,7 a 23,6 kg/m2): requiere entre
30 y 35 cal/kg de peso.
3. Sobrepeso (23,6 a 26,5 kg/m2): requiere entre 25
y 30 cal/kg de peso.
4. Obesa (mayor que 26,5 kg/m2): requiere entre 20
y 25 cal/kg de peso.

EXAMEN GINECOLGICO
Mamas. Se valorar tamao, turgencia, presencia
de los tubrculos de Montgomery, existencia de calostro, as como tamao y forma de los pezones. Si
son planos se realizar charla educativa y ejercicios
para la futura lactancia materna.
Inspecciones de genitales. Se deben descartar
enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumoraciones y situacin de la uretra.
Se realizar examen con espculo para visualizar
la vagina y el cuello uterino, para detectar
infecciones, caractersticas del cuello (situacin,
tamao, permeabi- lidad o no del orificio cervical
externo). Se puede rea- lizar la citologa orgnica si
la gestante no la tuviera realizada y tambin la
prueba de Schiller, si fuera ne- cesario.
Tacto bimanual. Mediante ste se deben precisar
las caractersticas del cuello, y del tero se
determina- rn el tamao, la forma y consistencia,
as como todos aquellos signos probables de
gestacin:
1. Signo de Hegar I: los dedos de ambas manos se
tocan a travs de la zona stmica (reblandecida).
2. Signo de Gauss: independencia entre cuello y
cuerpo uterino.
3. Signo de OSchander: latido de la arteria cervicovaginal tactable en la zona del fondo lateral del
ist- mo.
4. Signo de Noble-Budin: abombamiento del tero
a travs de los fondos de los sacos laterales de la
vagina.

5. Signo de Piscacek: prominencia tactable hacia


uno de los cuernos uterinos por la implantacin
ovular hacia esa zona.
4. Si los resultados de la glicemia en ayunas se encuentran en 4,4 mmol/L, indicar una prueba de toEn esta primera consulta se debe realizar una
lerancia a la glucosa oral (PTGO).
bue- na charla educativa, individualizada, acerca de
5. Garantizar a la paciente la educacin sanitaria.
la im- portancia de la dieta de la gestante de acuerdo
con su valoracin nutricional. Se remitir la gestante
a la aten- cin estomatolgica y, adems, ser
valorada por el psiclogo de su rea de salud. Se
indicar la vacuna- cin con toxoide tetnico
alrededor de las 26 semanas de EG. En esta primera
consulta
se
indicarn
los
exmenes
complementarios siguientes:

INDICACIONES EN PRIMERA CONSULTA

2.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.

1. Hemograma completo. Se repetir Hb. y Hto. en


cada trimestre.
Grupo sanguneo y Rh.
3. Glicemia en ayunas y posprandial a las 2 horas.
Se repetir entre las 28 y 30 semanas de EG.
Serologa, que se repetir para la consulta de
reevaluacin.
Examen de orina, que se realizar para cada consulta.
6. Prueba para descartar HIV-SIDA.
Exudado vaginal.
Heces fecales.
Fondo de ojo si fuera hipertensa conocida.
Urocultivo si existieran APP de pielonefritis.
Otros complementarios:
a)Alfafetoprotena, que se indicar entre las 15 a
19 semanas de EG.
b)Ultrasonografa del programa (US) a las 20
se- manas para corroborar la EG y detectar
mal- formaciones congnitas.
c)Antgeno de superficie B y C, alrededor de las
24 semanas.
d) Electroforesis de la Hb., que se indica junto
con la alfafetoprotena.

CONSULTA DE EVALUACIN
Se debe realizar en conjunto por el mdico y la
enfermera de la familia y el profesor o especialista
de ginecoobstetricia.
OBJETIVOS

1. Precisar de nuevo la EG real.


2. Detectar riesgos obsttricos.
3. Valorar los resultados de los exmenes complementarios. Insistir en el tratamiento profilctico de la
anemia, as como remitir a la paciente, si fue- ra
necesario, a alguna interconsulta con medicina interna
por alteraciones de estos complementarios.
1
0

6. Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar


al esposo de la gestante a las actividades de este
tipo.

SEGUIMIENTO DE RECONSULTAS
No es posible abarcar en un libro de texto
bsico toda la gama de situaciones y problemas
individuales que pueden ir apareciendo durante la
evolucin de una gestacin, pero s debemos
recalcar que en cada con- sulta debemos tener
presente una serie de tareas:
1. Escuchar todas las inquietudes de la gestante,
as como las del esposo, la madre y la suegra.
2. Educarla en todos los aspectos higinicodietti- cos de la gestacin, el parto y el
puerperio. Iniciar la educacin sobre la
lactancia materna. Dosificar en cada consulta
qu aspecto del embarazo se va a explicar de
acuerdo con su EG.
3. Valorar la presencia o no de infecciones vulvovaginales, lo que debe ser motivo de
interrogatorio en cada consulta, porque en
ocasiones las mujeres no lo declaran.
4. Valorar las 3 curvas de la atencin prenatal: de
peso, de altura uterina y de tensin arterial
(TA).

CURVA DE PESO

80

La educacin de las gestantes debe comenzar


des- de su captacin, y nuestro objetivo es lograr que
todas aumenten de peso, pero de acuerdo con el
ndice de masa corporal. El aumento de peso no debe
ser en forma brusca despus de las 20 semanas de
EG. Se considera que toda gestante debe aumentar
como mnimo 8 kg de peso durante toda la
gestacin, aun aqullas que tenan sobrepeso en el
momento de la cap- tacin. Se aceptan como cifras
totales entre 12 y 15 kg. El aumento de peso casi
siempre comienza despus del primer trimestre de la
gestacin, ya que en el pri- mer perodo son
frecuentes la anorexia, las nuseas y, en algunas
ocasiones, los vmitos.
El aumento de peso fluctuar entre 1 y 2 kg cada
mes, aproximadamente 0,5 kg por semana. Si dicho
aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un
recin nacido con bajo peso al nacer. Por el contrario,
si es exagerado, estar presente el riesgo de macrosoma fetal o enfermedad hipertensiva del embarazo.

CURVA DE ALTURA UTERINA


Aunque en esta medicin pueden existir los errores propios de la tcnica, tambin estarn presentes
otros factores como la obesidad y el bajo peso materno. Por ello, es correcto que ante cualquier alteracin
en el incremento o decrecimiento de la altura uterina,
el mdico realice una revisin de las posibilidades

diagnsticas y precise con otros mdicos o con los


medios diagnsticos a su alcance, la posible
evolucin no satisfactoria de esa gestacin.
El incremento normal de la altura uterina es de
1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de EG. Una
alteracin de la altura uterina nos dar un signo de
ms o de menos.
Signo de ms. Ms de 2 cm por encima de la
altu- ra uterina normal para esa edad gestacional.
En este caso existen las posibilidades
diagnsticas siguientes:
1. Error de cuenta.
2. Obesidad.
3. Macrosoma fetal.
4. Gestacin mltiple.
5. Polihidramnios.
6. Tumores y embarazo.
7. Mola hidatiforme.
8. Malformaciones fetales.
Para el diagnstico y la atencin general de cada
signo de ms, se tendrn en cuenta los posibles diagnsticos.
Error de cuenta. Se sospechar ante mujeres no
eumenorreicas o que no pueden precisar con seguridad su FUM, adems de basarnos en el primer tacto
bimanual de consulta de captacin, donde no existi
concordancia entre su amenorrea y el tamao alcanzado por el tero; esto se corroborar con la ultrasonografa del programa a las 20 semanas de EG.
Estas pacientes continuarn su APN en su rea de
salud hasta las 40 41 semanas.
Obesidad. Desde la captacin se encontr un
IMC mayor que 26,5 kg/m2.
Macrosoma fetal. Se plantear esta posibilidad
ante parejas de talla alta y por los APP y APF de diabetes mellitus, as como en aquellas mujeres con partos anteriores con pesos superiores a los 4 000 g. En
el examen fsico se detecta aumento de onda lquida
y slo se ausculta un foco fetal con mucha antelacin
a lo normal para otras gestaciones. Se corroborar la
EG por ultrasonografa evolutivas y se le debe
realizar una PTGO a la madre.
Gestacin mltiple. Se sospecha por el aumento
exagerado de peso materno, la palpacin de muchas
partes fetales, los movimientos fetales exagerados,
no aumento de la onda lquida, la auscultacin de
ms de un foco fetal con diferencia en el nmero de
latidos por minuto, as como signos de toxemia. Una
vez corrobo- rado el diagnstico por ultrasonografa,
se debe dar in- formacin a la gestante y familiares
para lograr la co1
1

operacin de todos en la prevencin de la


prematuridad y darles a conocer que en nuestro pas
la metodologa de tratamiento en estas gestaciones es
de ingreso pre- coz entre las 28 y 30 semanas de EG.
Polihidramnios.En esta entidad el tero puede estar "tenso", con irritacin, y se determina la presencia
de onda lquida aumentada. Se detectan con
dificultad las partes fetales y la auscultacin del foco
fetal se escucha como apagado; la gestante puede
referir do- lor abdominal y sensacin de hipotensin
severa en la posicin en decbito supino.
El ILA es lo que corrobora el diagnstico y se
de- ben descartar las malformaciones fetales. Es
necesa- rio el reposo relativo, que puede cumplirse con
un ingreso domiciliario. Si ocurre un episodio de
polihidramnios agudo, puede ser necesario el empleo
de punciones evacuadoras y valorar la conducta que
se seguir por el colectivo del hospital.
Tumores y embarazo. Casi siempre existe el diagnstico previo de mioma o se sospecha desde el
primer tacto bimanual; se verificar por
ultrasonografa y debe ser una paciente que se
atienda en conjunto con los ginecoobstetras del rea
para definir conductas de tra- tamiento. Las gestantes
con diagnstico de quistes de ovarios, se deben
remitir al hospital para interconsultas y valorar la
conducta teraputica de acuerdo con el tipo de
tumor, edad, paridad, tiempo de EG, etc. (ver
captulo 30). Todas estas gestantes necesitarn un reposo relativo como profilaxis del parto prematuro.
Mola hidatiforme. Es uno de los signos de ms
que se presentan con menos frecuencia, pero se debe
pensar en sta cuando existen signos subjetivos del
embarazo de forma exagerada: cuando el tero
aumenta como a saltos, con una consistencia pastosa
y predo- mina el eje transverso del tero sobre el
anteroposterior. En muchas ocasiones antes de que
ocurra el aborto molar, las mujeres refieren
sangramiento en forma de manchas, como un agua
rosada, no refieren movimien- tos fetales cuando
alcanzan el segundo trimestre de la gestacin y el
mdico no tacta partes fetales. Con la ultrasonografa
se observa la imagen de "nieve barri- da" y la
inexistencia de partes fetales. Estas pacientes deben
ser ingresadas de inmediato para conducta
evacuadora y debe existir una relacin muy
coordina- da entre los profesionales de la salud del
hospital y de la comunidad para su seguimiento
posterior durante 2 aos como mnimo, y asegurar
el uso de algn mto- do anticonceptivo.

Malformaciones fetales. Actualmente su


diagns- tico es bastante temprano en nuestro
pas, por las
determinaciones de alfafetoprotena entre las 15 a 19
se- manas de gestacin y la realizacin a todas las
gestantes de la ultrasonografa programada a las 20
semanas de gestacin.
La decisin de la interrupcin o no de la
gestacin ante una malformacin fetal incompatible
con la vida es una decisin de la pareja; el colectivo
mdico en discusin colegiada debe valorar el
mtodo o la va ms adecuada para la evacuacin
uterina, si es sta la deci- sin. Todos los
diagnsticos presuntivos, ante un signo de ms o de
menos, deben ser confirmados en inter- consultas del
mdico de la familia y los ginecoobstetras del rea de
salud. Las conductas deben ser valoradas en conjunto
hospital-comunidad de forma cada vez ms dinmica.
El objetivo es decidir lo ms favorable para la
paciente y lograr un mejor costo-beneficio como forma de colaborar con el verdadero desarrollo socioeco- nmico del pas para cumplir con el nuevo
concepto de la OMS sobre municipios saludables.
Signo de menos. Ms de 2 cm por debajo de la
altura uterina normal para esa edad gestacional. Las
posibilidades diagnsticas pueden ser:

encorvamiento de la columna vertebral, "feto


nadador"; pero en la actualidad, la ultrasonografa ha
desplazado
este medio diagnstico.

1. Error de cuenta.
2. Desnutricin materna.
3. Aborto retenido.
4. Muerte fetal.
5. CIUR.
6. Mola embrionada.
7. Malformaciones fetales.
Para el diagnstico de signo de menos es necesario
emplear el diagnstico ultrasonogrfico para
corrobo- rar la presencia de latido cardaco, el ndice
de lquido amnitico y el perfil de crecimiento. Con
la ultrasono- grafa del programa realizada a las 20
semanas de EG, corroboramos el posible error de
cuenta.
En todos estos diagnsticos (excepto en el caso
de error de cuentas) se realizar un ingreso precoz
para mejorar el estado nutricional de la paciente o
determi- nar la conducta de interrupcin de la
gestacin en el momento ms adecuado para el
binomio madre-hijo, si fuera necesario.
En casi todas estas entidades el tero se presenta
irritable, el feto est apelotonado, y existe un incremento insuficiente del peso materno o decrecimiento.
Por estudio radiolgico se podrn detectar los signos radiolgicos de muerte fetal (halo pericraneal,
1
1

CURVA DE TENSIN ARTERIAL (TA)


Se denominan trastornos hipertensivos de la
ges- tacin a una variedad de procesos que tienen
en co- mn la existencia de hipertensin arterial y
que puede referirse a la TA sistlica, diastlica o a
ambas.
Segn la (OMS) existe hipertensin arterial
cuan- do se comprueba una TA de 140/90
latidos/min o ms, por 2 veces consecutivas, con
intervalos de 6 horas.
En obstetricia tambin se considera que existe
hipertensin arterial cuando existe un aumento de 30
mm de Hg o ms de la TA sistlica y de 15 mm de
Hg o ms de la presin diastlica. Asimismo, hay
hipertensin cuando la presin arterial media (PAM)
es de 105 mm de Hg o ms.
TA sistlica + 2 TA
diastlica
PAM =

en el cual se debe tomar. La persona que realiza la


tcnica tambin debe estar sentada.
A partir del tercer trimestre (28 semanas) la TA
se tomar a la paciente en dcubito lateral supino,
despus de 5 min de estar en esta posicin. Se insiste
en que no debe haber fumado (ver captulo 13).
La HTA se clasifica de la forma siguiente (ver
captulo 13):
1. Trastornos hipertensivos dependientes de la gestacin (a partir de las 20 semanas de EG):
a) Preeclampsia (leve y grave).
b) Eclampsia.
2. Enfermedad hipertensiva crnica (exista antes
de la gestacin o se conoci antes de las 20
sema- nas).
3. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida.
4. Hipertensin transitoria o tarda.
La profilaxis de la EHG debe ir dirigida a:

3
Cmo medir la TA?
Se realiza con un esfigmomanmetro de
mercurio, en posicin de pie. La paciente debe estar
sentada, con el brazo derecho apoyado en la mesa
3. Detectar a tiempo los signos iniciales y las
formas leves de la enfermedad.
4. Ingreso de la paciente para precisar diagnstico,
es- tado de la enfermedad y para su atencin en
equipo.
El objetivo del ingreso hospitalario es completar
el estudio de la hipertensin y la educacin sanitaria
Luego se continuar la atencin mdica en el
hos- pital de su rea de salud, por consulta o
ingresada, de acuerdo con el diagnstico, EG, etc. Es
muy importan- te el apoyo psicolgico de todos los
profesionales de la salud a esta paciente y sus
familiares, sobre todo cuan- do es un cuadro grave;
debe tratarse con mucha tica toda la informacin
que se brinde sobre la evolucin y las
complicaciones de este tipo de gestantes.

1
1

1. Detectar en la labor de terreno a las pacientes de


ries- go: edad menor de 20 aos o ms de 35
aos, nulparas, APF de hipertensin, bajo peso
u obe- sas y patrones culturales bajos.
2. Educacin nutricional desde la consulta de captacin.

OTRAS ALTERACIONES
Es frecuente que durante la APN las gestantes
presenten otros sntomas propios de la gestacin, que
a veces son fisiolgicos, pero que pueden necesitar
de algn tipo de consejo higinico-diettico. Las
gestantes pueden presentar dudas y preocupaciones,
as como otras complicaciones (sangramiento,
anemia, infeccin urinaria, etc.) que sern abordados
en otros temas de este libro de texto. No obstante, el
mdico debe con- sultar con otros profesionales sus
dudas diagnsticas y conductas, y siempre confirmar
el diagnstico real an- tes de aplicar el tratamiento.
Nunca se deben reali- zar en las gestantes
diagnsticos-teraputicos, ni minimizar
sus
preocupaciones.

PARTO NORMAL
Dra. S. Santisteban Alba

CONCEPTOS

Posicin fetal de una presentacin en particuTrabajo de parto. Se define como la secuencia


lar. Se refiere a la relacin existente entre el dorso
coordinada y efectiva de las contracciones uterinas
del feto y el lado derecho o izquierdo de la madre.
que dan como resultado el borramiento y la
La variedad de posicin en cada tipo de presentadilatacin del cuello uterino y el descenso del feto
cin va a tener un punto de referencia. En la
para culminar con la expulsin por la vagina del
presenta- cin ceflica el punto de referencia es el
producto de la concepcin. Parto. Es el modo activo
occipucio; en la presentacin de cara es el mentn y
de expulsin del feto y la placenta. Cuando un parto
en la pelviana o podlica es el sacro.
ocurre antes de las 20 se- manas de gestacin se
Las variedades de presentacin, posicin y situadenomina aborto. La OMS plan- tea actualmente que
cin van a estar influidas por factores maternos y
este perodo se extienda hasta las
fetales como pueden ser: tumores del tero,
22 semanas.
anomalas de este rgano, tumores de ovario,
Parturienta. Es la paciente que se encuentra en el
anormalidades de la pelvis materna, el tamao del
proceso del parto. Se plantea que una paciente es
feto y tumores fetales o ano- malas. A veces puede
nulpara cuando nunca ha tenido un parto con un
estar influida por la localizacin de la placenta y por
peso mayor que 500 g.
Gravidez. Se refiere al nmero de gestaciones
la cantidad de lquido amnitico, que puede tener un
que se han tenido incluyendo abortos, mola
efecto indirecto sobre la presenta- cin del feto.
hidatiforme, em- barazo ectpico y gestaciones
El embarazo normal tiene una duracin de 270 a
intrauterinas que hayan terminado en parto o cesrea;
280 das (alrededor de 40 semanas) y se plantea que
por tanto una mujer puede ser multigrvida o
si ste ocurre entre las 21 y 36 semanas es un parto
nulpara.
pretrmino y despus de las 42 semanas es un embaFalsa labor de parto. Es aqulla que est caracrazo postrmino, posmaduro o prolongado.
terizada por contracciones uterinas irregulares en freEl parto puede tener una iniciacin espontnea o
cuencia, de poca intensidad, que aparecen en etapa
se puede conducir por prolongacin de su fase
prxima al trmino, provocan dolor en bajo vientre y
activa. Tambin puede ocurrir que se induzca con
espalda, y son tan inconsistentes que no
distintos mtodos, el ms utilizado en nuestros
desencadenan ni el borramiento ni la dilatacin del
centros hospita- larios es la induccin con oxitocina.
cuello uterino.
Verdadera labor. Est caracterizada por contracCAUSAS QUE DESENCADENAN EL PARTO
ciones regulares, que se vuelven cada vez ms
Aunque no se conocen con exactitud todas las
fuertes y de mayor duracin (mayor que 20 seg) con
cau- sas que en un momento determinado
el paso del tiempo, acompaadas de efectos sobre el
desencadenan la labor de parto se han invocado
cuello uterino (borramiento y dilatacin).
varios factores:
Presentacin. Es aquella parte del feto que se
pre- senta al canal del parto y es capaz de
desencadenar el trabajo de parto. El 95 % de las 1. Musculares.
2. Hormonales.
presentaciones son ceflicas y slo 4 % son
presentaciones podlicas o pelvianas, que pueden ser 3. Nerviosas.
de cara, frente y, muy rara, de hombros.
4. Placentarias.
Situacin. Es la relacin que existe entre el eje 5. Fetales.
axial del feto y el eje del tero, por lo que existen
dos tipos de situacin: longitudinal y transversa.
85

CAUSAS MUSCULARES
La musculatura lisa uterina est regida por el potencial de membrana en reposo a ambos lados y va a
depender de la concentracin intracelular y
extracelular de diversos iones, los cuales a travs de
estos elec- trlitos influyen decisivamente sobre la
motilidad uterina.
Para que se produzca la excitacin de una clula
muscular es necesario que el potencial de membrana
se reduzca por debajo de un valor crtico; y en ese
momento la membrana experimenta un aumento de
sodio de alrededor de unas 500 veces. Entonces el
sodio acumulado en el exterior se introduce en la
clula y crea un potencial contrario a la carga de
reposo de la membrana, mientras que el potasio llega
al exterior en mayor cantidad, se suprime el
potencial de membrana, la clula se despolariza, se
llega a un punto cero, y oscila, incluso, hacia la zona
positiva. Por el retroceso de la permeabilidad del
sodio, el potasio aumenta bre- vemente y se
restablece a continuacin el primitivo equilibrio
inico, que retorna a valores de potencial de reposo
anterior. Esto provoca un llamado potencial de
accin. La forma de excitacin uterina es como un
t- tanos que una sola contraccin llevar a una salva
de potenciales aislados repetidos que se descargan
con rapidez.
Existe en el tero un automatismo y un origen de
las excitaciones slo comparable con el corazn; por
tanto, existen potencialidades de marcapaso que en
el tero son muy importantes para mantener el triple
gradiente de la contraccin.
Tambin en el tero es necesario un umbral de
excitacin para llegar al potencial crtico y as lograr
una mayor excitabilidad. En consecuencia, la
excitabi- lidad del tero es menor cuanto ms alto
sea el umbral de excitacin, pues est ms alejado
del potencial crti- co. La oxitocina es de las
sustancias que reducen el potencial de membrana y,
por tanto, elevan la excitabi- lidad del tero.

CAUSAS HORMONALES
Se plantea que la unidad fetoplacentaria es el
mecanismo
ms
importante
en
el
desencadenamiento del trabajo de parto, ya que al
envejecer la placenta se produce menor cantidad de
progesterona, que es una hormona inhibidora de la
contractilidad de la muscula- tura lisa.
Se ha demostrado el aumento en la produccin
de la oxitocina poco antes de producirse el parto;
sta es una neurohormona de los ncleos
hipotalmicos y es la mayor excitante de la
musculatura uterina, adems de ser la sustancia ms
1
1

utilizada en nuestro medio para las inducciones del


parto.

Las prostaglandinas se producen por la sobredistensin de la musculatura y tambin por la


libe- racin de fosfolipasas de los lisosomas, lo cual
va a estar favorecido por el ambiente estrognico
que pre- domina en relacin con la progesterona.

En cuanto al feto, es importante la secrecin de


oxi- tocina por su hipotlamo, que es enviada a la
placenta por las arterias umbilicales del feto; de la
placenta pasa al miometrio para contribuir con el
resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.

CAUSAS NERVIOSAS

DESCRIPCIN CLNICA
DEL PARTO

Se ha documentado que un estrs, dolor o


tensin emocional pueden desencadenar un parto,
especialmen- te si est prximo a la fecha del parto
y los estrgenos predominan sobre la progesterona.
Tambin se plantea que puede existir una secrecin mayor de oxitocina por una descarga refleja de
los ncleos supraptico y paraventricular por el
reflejo de Ferguson-Harris. Esto se explica en la
primigrvida por el descenso del polo ceflico en
las semanas ante- riores al parto.
Otro mecanismo que puede desencadenar estas
contracciones es por estmulo del tacto
intracervical; pero esto no es conveniente para el
feto debido a la posibilidad de sepsis intraovular y,
posteriormente, sepsis puerperal para la parturienta.

La labor de parto se divide en tres etapas:


1. Perodo de dilatacin.
2. Perodo de expulsin.
3. Perodo de alumbramiento.

Perodo de dilatacin. Este perodo comprende


desde el comienzo de la labor de parto hasta la
dilata- cin completa (10 cm). Es la fase ms larga
del trabajo de parto y tiene una duracin de 8 a 12
horas en las nulparas y de 6 a 8 horas en las
multparas.
Perodo de expulsin. Es el comprendido desde
CAUSAS PLACENTARIAS Y FETALES
la dilatacin completa hasta el nacimiento del beb y
vara desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo
Ya hemos visto que el envejecimiento de la
en las nulparas.
placenta lleva consigo un cambio en la produccin
Perodo de alumbramiento. Es el que transcurre
hormonal que permite una mayor excitabilidad del
desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta, y
tero.
se espera que esto ocurra en un perodo de 30 a 40
min.
Algunos autores plantean un cuarto perodo que sera la 3. La dilatacin activa por la disposicin espiral de las
hora despus del alumbramiento en que existe gran
fibras musculares del tero.
peligro de que ocurra una hemorragia; pero la mayora
asume que ste sera la prolongacin del tercer perodo.
La bolsa de las aguas, impulsada por la presin
Es difcil determinar en muchas ocasiones cundo
hidrosttica, se introduce en el orificio cervical interno
comenz la labor de parto, pero por regla general esto
al comienzo de la dilatacin, y al mismo tiempo
ocurre cuando las contracciones tienen una frecuencia
expulsa el tapn mucoso endocervical (fig. 9.1).
cada 2 3 min de aparicin entre ellas y duran de 30 a
45 seg, y como resultado existen modificaciones del
cuello uterino.
El promedio de duracin del primer perodo
vara entre primigrvida y multparas. Sin embargo,
existen las variaciones individuales de acuerdo no
slo con la paridad sino tambin con la frecuencia,
intensidad y duracin de las contracciones, as como
de las condi- ciones cervicales para el borramiento y
la dilatacin, los dimetros feto-plvicos y la
presentacin y varie- dad de posicin del feto.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son:
1. La presin hidrosttica de la bolsa de las aguas.
2. La traccin que sobre las fibras del cuello uterino
ejercen las del cuerpo.
1
1

La dilatacin cervical ocurre de manera diferente


en las primparas que en las multparas (figs. 9.2 y
9.3): en las primeras comienza por el orificio cervical
inter- no, mientras el externo ofrece una mayor
resistencia, de modo que antes de comenzar la
dilatacin del orifi- cio cervical externo, el cuello ya
se ha borrado.

Fig. 9.1. Inicio de la dilatacin del cuello uterino por insinuacin


de la bolsa amnitica en el conducto cervical. Tomado de O
Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

Fig. 9.2. Progresin de la dilatacin del cuello uterino en una


primpara. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.3. Progresin de la dilatacin del cuello uterino en una


mult- para. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
1

En las multparas el cuello uterino no necesita el


borramiento para que se produzca la dilatacin, se
van dilatando simultneamente y a la vez se van
acortando los dos orificios hasta fundirse en uno solo
(ver fig. 9.3). La bolsa de las aguas puede romperse
espont- neamente durante el perodo de dilatacin.
Cuando esto ocurre antes de iniciarse la labor de
parto, se plantea que ha ocurrido una ruptura
prematura de membra- nas (RPM). Si la ruptura de
la bolsa ocurre al principio de la labor de partos o
antes de las 6 horas de comen- zar las contracciones,
se dice que es ruptura precoz de membranas; pero si
ocurre en el perodo expulsivo, entonces es ruptura
tarda. La bolsa de las aguas, mientras est intacta,
protege al feto de las compresio- nes que le producen
las contracciones, ayuda a la dila- tacin cervical y
evita la penetracin de grmenes en
la cavidad ovular (fig. 9.4).

Fig. 9.5. Expulsin del feto. Tomado de O Rigol, op. cit.

del nacimiento. Si las presiones son muy intensas


pue- de romperse la aponeurosis epicrnea del
feto y producirse prdida de sangre, que origina un
cefalohe- matoma.
El perodo de dilatacin consta de dos fases:
1. Fase latente: comienza con las contracciones y
se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatacin; es de
unas 8 horas de duracin y no debe pasar de 20
ho- ras en las nulparas y de 14 en las multparas.
2. Fase activa:
a) Fase de aceleracin inicial.
b) Fase de mxima inclinacin.
c) Fase de desaceleracin.

Fig. 9.4. Representacin esquemtica de las fuerzas que intervienen en la dilatacin con bolsa ntegra. Las flechas a , a , a , a y a
1

representan la fuerza de la contraccin trasmitida por el feto. Las


fuerzas a y a al actuar sobre el borde de la dilatacin, se transfor2
4,
man en b y b que al descomponerse quedan parcialmente neutra2
4,
lizadas en c y c por la fijacin del tero, y en d
y d actan

En la primera fase existe una pendiente ms pronunciada que dura alrededor de 2 horas y la
parturienta completa hasta los 4 cm de dilatacin.

retrayendo al cuello hacia arriba y favoreciendo la dilatacin.


Tomado de O Rigol, op. cit.

feto que se denomina caput succedaneum o bolsa


serosangunea, la cual desaparece en los primeros das

En el segundo perodo, las variaciones pueden


de- berse no tan slo a los dimetros feto-plvicos,
sino tambin a la resistencia de los tejidos blandos
mater- nos, a las caractersticas de las contracciones,
as como a la eficiencia del esfuerzo materno en el
pujo, que es la sensacin que presenta la parturienta
por la presin que la presentacin fetal ejerce sobre
el cuello de la vejiga y sobre la ampolla rectal (fig.
9.5). Por la misma compresin pueden aparecer
calambres en las pier- nas, a la vez el feto sufre
modificaciones a su paso por el canal del parto y la
cabeza se amolda a medida que desciende.
La presin uterina puede dar lugar a la formacin
de un edema serosanguneo del cuero cabelludo del
1
1

En la fase mxima de aceleracin, la dilatacin


va
de 4 a 9 cm, y esto apenas dura 2 horas.
En la fase de desaceleracin se alcanzan los 10
cm y su duracin es de 2 horas en las nulparas y de
1 hora en las multparas. La pendiente es poco
pronunciada.
El descenso de la presentacin tambin tendra
dos fases que se corresponderan con las
anteriormente descritas. Se plantea que la fase
latente de descenso va desde el grado de

penetracin inicial en el estrecho superior, hasta que


se entra en la fase de mxima ace- leracin.
La fase activa del descenso se correspondera con
el comienzo de la fase de mxima aceleracin hasta la
fase de desaceleracin y terminara con la expulsin.
En el tercer perodo, en el de alumbramiento, se
expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto
del cordn umbilical y las membranas ovulares; en
estos momentos la mujer puede presentar escalofros y
tem- blores. El tero se encuentra ahora reducido de
tamao

y su fondo se puede palpar al nivel del ombligo; las


contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar
al desprendimiento natural de la placenta. El tero
con- trado se apoya en la placenta y se eleva hacia el
lado derecho hasta el reborde costal (fig. 9.6).

ELEMENTOS DEL PARTO

Fig. 9.6. tero despus del parto: a) placenta an adherente; b)


placenta desprendida. Tomado de O Rigol, op. cit.

Durante el alumbramiento se va formando un hematoma que provoca el desprendimiento de la


placenta. Cuando el hematoma se mantiene entre la
placenta y la decidua, no se observa salida de sangre
al exterior antes que la placenta se expulse y sta nos
muestra su cara fetal con la insercin del cordn
umbilical. Este tipo de desprendimiento recibe el
nombre de Schultze o Baudolocque (fig. 9.7).
Si la placenta se desprende mostrndonos la cara
materna, se observar la salida de sangre al exterior
con anterioridad y a ste se le denomina desprendimiento a lo Duncan (fig. 9.8).
El sangramiento que ocurre en un parto normal
se encuentra entre los 400 a 500 mL. Se plantea que
des- pus del alumbramiento el tero se contrae y se
retrae para mantener la hemostasia por medio del
estrecha- miento de las fibras musculares que
comprimen los vasos venosos, a lo que se ha
denominado ligaduras vivientes de Pinard.
1
1

El parto se va a producir por la interaccin de tres


elementos que son:
1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la
prensa abdominal).
2. El canal del parto (el canal seo de la pelvis y el canal
blando).
3. El objeto del parto (el feto).

Fig. 9.7. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de


Schultze o Baudelocque. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.8. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de


Duncan. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
1

MOTOR DEL PARTO


El tero es un potente msculo hueco con una
po- tencia contrctil considerable y que ha
experimentado durante la gestacin un doble proceso
de hiperplasia e

Fig. 9.9. Representacin esquemtica de los procesos


bioqumicos de la contraccin uterina. Tomado de O Rigol, op.
cit.

hipertrofia de sus fibras, adems de que por la accin


de los estrgenos y la progesterona se va haciendo
ms rico en actina y miosina con mayor
concentracin en el fondo uterino que en las paredes
laterales, y a su vez en stas ms grande que en el
segmento inferior y en el cuello. Se establece as un
gradiente descendente de concentracin que es
caracterstico del tero a trmi- no, por lo que la
dinmica uterina en los abortos, partos inmaduros y
prematuros es imperfecta (fig. 9.9).
La medida de la contraccin uterina y su registro
grfico tiene mucha importancia en la clnica
obsttri- ca moderna, porque constituyen la base de
un control ms cientfico del seguimiento del trabajo
de parto, que recibe el nombre de monitorizacin
obsttrica (figs. 9.10 y 9.11).
El registro de la contraccin uterina se puede
rea- lizar por dos mtodos:
1. Tocografa externa: es aquella que mide la contraccin uterina a travs de la pared abdominal.

Fig. 9.10. Cardiotocografa externa de las contracciones uterinas al inicio del trabajo de parto. En la curva superior se observa la grfica
de la frecuencia fetal.

1
2

Fig. 9.11. Cardiotocografa externa con alteracin de la frecuencia cardaca fetal.

2. Tocografa interna: consiste en la introduccin


de un catter intraamnitico, mediante el cual se
registra la intensidad de la contraccin y el tono
uterino; este mtodo tiene sus inconvenientes por
la manipulacin intrauterina y los riesgos de
sepsis.
En estudios realizados por el profesor Caldeyro
Barcia se pudieron precisar la actividad local de una
parte del msculo uterino y registrar dnde comienza
la onda contrctil y cmo se propaga*; se ha determinado que la intensidad de las contracciones en el
parto normal es de 30 a 50 mm de Hg y el tono
muscular normal est comprendido entre 8 y 12 mm
(fig. 9.12). La onda contrctil normal del parto se
caracteriza por poseer el triple gradiente
descendente, por el cual la actividad de las partes
altas del tero prximas al marcapaso, es mayor y
domina a las partes bajas, ms
alejadas de dicho marcapaso.
*

Caldeyro Barcia, Poseiro JJ, Fisiology of the uterine


contraction, Clin Obst Ginecology 1960;3(2):386.

El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres


componentes:
1. Propagacin de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del tero, al contraerse primero, se acorten, traccionen y levanten
las que estn por debajo. Este proceso se repite
de arriba abajo hasta llegar al cuello, sobre el
que se ejerce la mxima traccin. Las ondas de
propaga- cin ascendente son mucho menos
eficaces para dilatar el cuello uterino que las
ondas descendentes y esto da lugar a las distocias
del trabajo de parto.
2. Duracin de la contraccin: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del
marcapaso. Esto permite que todas las partes del
tero alcancen casi simultneamente el acm de
la contraccin, por lo que se ejerce sobre el
cuello uterino una fuerte traccin longitudinal y
una in- tensa presin excntrica.

Fig. 9.12. Tcnica de la tocografa


intramural de lvarez y Caldeyro
Barcia. Tomado de O Rigol. op.
cit.

3. Intensidad de la contraccin: tambin disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es


aproximadamente la mitad que en el cuerpo
uteri- no. La intensidad de la contraccin est en
relacin con el espesor del miometrio y con la
concentra- cin de la protena contrctil
(actomiosina), que son mucho mayores en el
cuerpo uterino que en el seg- mento inferior.
Prensa abdominal. Durante el perodo expulsivo,
a la contraccin uterina se suma la accin de la
prensa abdominal mediante el pujo, y al aumentar la
presin intraabdominal se trasmite al contenido
uterino y ayu- da al descenso del feto.

CANAL DEL PARTO


El clsicamente llamado canal del parto no es
ms que un conducto formado por el canal seo de la
pelvis al cual se le superpone el canal blando.
Canal seo del parto. Est formado por los dos
huesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un
ngulo de 90 y que tiene un estrecho superior, una
excavacin y un estrecho inferior (fig. 9.13). El
estre- cho superior mide 13 cm en su dimetro
transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm
en los oblicuos. La excavacin pelviana mide 12,5
cm en todos sus di- metros y el estrecho inferior 11
cm de dimetro trans- versal por 12,5 cm
anteroposterior (ver captulo 5). Hay que tener en
cuenta que las partes blandas reducen estos
dimetros.
Canal blando del parto. Est formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y
el perineo. Todas estas estructuras se distienden y
apla- nan contra la superficie sea hasta tapizarla
para faci- litar el deslizamiento del feto en su salida
al exterior (fig. 9.14).
1
2

Fig. 9.13. Canal seo del parto y su ngulo. Tomado de O


Rigol, op. cit.
Fig. 9.14. Canal blando del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.

El canal blando del parto se forma durante el perodo de dilatacin. En realidad comienza por la
forma- cin del segmento inferior y el borramiento
del cuello; despus sigue el verdadero perodo de
dilatacin del cuello y finalmente la dilatacin del
perineo en el pero- do expulsivo (fig. 9.15).

pacios o fontanelas no cubiertas por huesos.

Dimetros fetales. La cabeza fetal tiene tres dimetros anteroposteriores y dos transversales (figs.
9.18 y 9.19).
Fig. 9.15. Dilatacin del cuello uterino en el perodo expulsivo.
Tomado de O Rigol, op. cit.

El canal blando tiene tambin una curvatura de


90 y como centro la snfisis del pubis. Su calibre no
es igual en todo su trayecto, pues presenta los
mismos dimetros que el canal seo en los diferentes
niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido
antero- posterior por la retropulsin del cccix y por
la dilata- cin vulvoperineal.

OBJETO DEL PARTO


El feto es el objeto del parto y debemos
considerar sus dimensiones y dimetros cuando est
a trmino, as como la actitud y forma que adopta
para facilitar su salida a travs del canal del parto.
El feto intrauterino mantiene una actitud general
de flexin de todo su cuerpo y en el momento del
parto adquiere la forma de un cilindro fetal (figs. 9.16
y 9.17). La cabeza fetal es la parte ms importante
en el momento del parto, no tanto por su tamao
como por su consistencia dura. Tiene la forma de un
ovoide cons- tituido por huesos planos unidos entre
s por suturas no osificadas, y en los vrtices de
unin de stos por es-

1
2

Fig. 9.16. Principales medidas del cilindro fetal. Tomado de O


Rigol, op. cit.

Fig. 9.17. Cilindro fetal. Tomado de O Rigol, op. cit.

Los dimetros anteroposteriores son:


1. Dimetro frontooccipital: une la protuberancia
con el punto medio de la sutura metpica y mide
12 cm.
2. Dimetro mentooccipital: une el mentn con el
occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm.
3. Dimetro suboccipitobregmtico: une la regin
suboccipital con la bregmtica y es el menor de
los tres dimetros ya que slo mide 9,5 cm. Este
es el dimetro que se ofrece en la presentacin
de vr- tice.
Los dimetros transversales son:
1. Dimetro biparietal: mide 9,5 cm.
2. Dimetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm.
Cilindro fetal. En el embarazo a trmino el feto
se encuentra en una actitud de flexin y mediante las
con- tracciones adopta una actitud de flexin
exagerada de

1
2

Fig. 9.18. Dimetro anteroposteriores de la cabeza fetal:


mentooccipital, 13 cm; frontooccipital, 12 cm; suboccipitobregmtico, 9,5 cm. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.19. Dimetros transversales de la cabeza fetal: biparietal,


9,5 cm; bitemporal, 8,5 cm. Tomado de O Rigol, op. cit.

la cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las


piernas sobre su cara ventral, de tal manera que cada
una de sus partes llena los espacios que dejan otras,
es decir, adopta la forma de un cilindro. Este cilindro
as forma- do es el objeto del parto, y realiza durante
el parto las

mismas evoluciones que tendra que realizar un cilindro de sus mismas dimensiones en un conducto
incurvado como la pelvis.
El cilindro fetal se encuentra dotado de
elasticidad limitada en su centro, por el esqueleto, y
de mayor elas- ticidad en la periferia por las partes
blandas.

ATENCIN DEL TRABAJO


DE PARTO Y DEL PARTO
La atencin del trabajo de parto y del parto ha
sido siempre una preocupacin del mdico al tratar
de dis- minuir los riesgos de la parturienta y lograr
un recin nacido vivo y sano.
El desarrollo tecnolgico de la Medicina, y de la
Obstetricia en particular, ha ido alejando la fisiologa
del parto normal del quehacer de los obstetras, por lo
que aument el uso indiscriminado de exploraciones
e investigaciones masivas. En estos momentos existe
un movimiento mundial para tratar de regresar en
algunos aspectos a la fisiologa normal del trabajo de
parto y a humanizarlo, no tan slo con el confort de
las salas de parto, sino tambin con la analgesia del
dolor y con la participacin o presencia del padre
durante la labor del parto.
Nuestro pas ha iniciado estas actividades en muchas de nuestras maternidades, aunque casi siempre
el acompaante es una madre o hermana de la
parturien- ta y no el esposo.
En la fase latente del trabajo de parto, la paciente podr ser ingresada y atendida en la Sala de
Cuidados Perinatales, donde se precisarn de nuevo
todos los antecedentes de inters para reevaluarla de
forma ms integral. Se vern los exmenes complementarios indicados desde el Cuerpo de Guardia o de
la sala de donde proceda, y se iniciar una dinmica
educativa con ella y el familiar acompaante para
que participen de forma activa y sin ansiedad en esta
fase de preparacin para el trabajo de parto.
Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal, y
se debe auscultar el foco fetal y controlar la dinmica
uterina cada 2 horas. Si en 20 horas en las nulparas
o 14 en las multparas no se ha iniciado la fase activa
del trabajo de parto, se proceder a valorar la
conduccin de la labor de parto de acuerdo con las
pruebas de bienestar fetal.
Fase activa de la labor de parto. En esta fase la
parturienta se trasladar a la Sala de Prepartos, donde
se realizar la hoja de recibimiento y se establecer
la clasificacin de la parturienta, el nivel del personal
mdico que le realizar el seguimiento de su labor de
parto y el pronstico del parto.
1
2

En este perodo del parto se auscultar el foco fe- 3. Caractersticas del cuello.
tal y se controlar la dinmica uterina cada 30 min. 4. Tamao del feto.
Si existe alguna alteracin en la auscultacin del
foco fe- tal, se realizar cardiotocografa fetal.
Tambin se har control fetal con monitor en las
parturientas con prdi- da de lquido amnitico
meconial y en las pacientes con afecciones crnicas
o con sospecha de CIUR.
La paciente puede ingerir una dieta blanda y el
examen obsttrico bimanual se realizar cada 3
horas, previa asepsia y antisepsia de la regin
vulvovaginal. Este intervalo se acorta o prolonga de
acuerdo con las circunstancias del parto.
Es importante que en el primer tacto vaginal que
se le realice se evale la pelvis para determinar:
1. Accesibilidad o no del promontorio.
2. Caractersticas del sacro.
3. Caractersticas de las espinas citicas.
4. ngulo subpbico.
5. Espacio interisquitico.
Es correcto realizar un partograma o esquema
que nos permita identificar la correspondencia de la
fase activa de la labor de parto con el descenso de la
pre- sentacin.
Los signos vitales se deben tomar con una frecuencia de 3 horas para las parturientas normales y
cada 1 2 horas para aqullas que presenten afecciones crnicas, preeclampsia o rotura prematura de
mem- branas (RPM).
La amniotoma se debe realizar cuando la dilatacin est avanzada o completa para prevenir la sepsis
materno-fetal y para contribuir a una mejor
evolucin del parto.
El uso de oxitocina se debe limitar a las mujeres
que presenten una hipodinamia y no para acelerar
los trabajos de parto que se desarrollan normalmente.
Se debe dar apoyo psicolgico a la parturienta y que
se cumpla la psicoprofilaxis con aqullas que concurrieron a los cursos preparto y recordarles cmo
rea- lizar el esfuerzo del pujo. El apoyo de los
familiares en esta etapa del parto es de gran
importancia para la
mayora de las parturientas.
La parturienta se trasladar a la Sala de Partos
para la expulsin y el alumbramiento. Para realizar el
pronstico del parto en todas las parturientas, hay
que tener una capacidad integradora de todos los
factores que pueden constituir un riesgo en este
momento:
1. Paridad.
2. Edad de la paciente.
1
2

5. Presentacin y variedad de la presentacin.


6. Estado de las membranas y aspecto del lquido
amnitico.
7. Dimetros de la pelvis y su relacin con el feto.
8. Caractersticas de la dinmica uterina.

MECANISMO DEL PARTO


EN LA PRESENTACIN DE VRTICE
En la mayora de los partos se realiza por parte
del objeto del parto (el feto) una serie de
evoluciones que van a ir sorteando los diferentes
dimetros y curvatura de la pelvis sea y de las
partes blandas del canal, y que tendr su mecanismo
bien establecido en cada una de las presentaciones.
Por ser la presentacin de vrtice la ms frecuente,
describiremos estos mecanismos.
Primer tiempo: orientacin, descenso y flexin
de la cabeza. Para facilitar su entrada en la
excavacin plvica, la cabeza se reduce por flexin y
cabalgamiento de los huesos del crneo y orienta
sus dimetros ma- yores anteroposteriores hacia el
dimetro mayor del estrecho superior. Al comienzo
del parto la cabeza co- locada transversalmente se
halla en actitud indiferente y presenta su dimetro
frontooccipital de 12 cm al es- trecho superior de la
pelvis.

Fig. 9.20. Representacin esquemtica del mecanismo de flexin


de la cabeza. La resultante de la fuerza de la contraccin uterina
(c) tropieza con la resistencia del canal del parto, expresada en
las fuerzas a y b, que multiplicadas por los brazos de palanca a ' y
b' dan una resultante mayor en la parte anterior de la cabeza fetal
y se produce la flexin de la cabeza hacia delante. Tomado de O
Rigol, op. cit.

Si la sustitucin de un dimetro por otro ms pequeo fuera an insuficiente, la cabeza podra


reducir- se ms, por no estar slidamente articulados
los huesos del crneo en esta etapa, los cuales
pueden aproxi- marse unos a otros y en casos

En virtud de las contracciones uterinas y de la resistencia que ofrece el estrecho superior, la cabeza se
flexiona y sustituye su dimetro anteroposterior por
otro menor, el suboccipitofrontal de 10,5 cm. Si el
grado de resistencia de la pelvis fuera mayor, la
cabeza pudiera hiperflexionarse, y sustituir este ltimo
dimetro por otro an ms pequeo, el
suboccipitobregmtico, de 9,5 cm. Otros factores
como la articulacin de las vrte- bras cervicales y el
lugar en que se encuentra situada la articulacin
occipitoatlantoidea en relacin con el dimetro
anteroposterior de la base del crneo, favo- recen el
movimiento de flexin. En efecto, la presin ejercida
por la contraccin uterina sobre la columna vertebral
del feto se trasmite a la articulacin occipitoatlantoidea, que corresponde a los cndilos del
agu- jero occipital y que no estn situados
precisamente en el mismo dimetro anteroposterior
de la base del cr- neo. De esta forma se constituye
una palanca de dife- rente longitud de brazos: uno
corto que corresponde a la distancia que separa el
agujero occipital y otro largo que se dirige al mentn.
As, de acuerdo con las leyes de la palanca, el lugar
de mayor resistencia correspon- de al brazo de
palanca de mayor longitud, y el feto no podr
descender sin que la cabeza se flexione. El bra- zo de
palanca ms corto corresponde al occipital y es el
que primero penetra en la excavacin pelviana (fig.
9.20).
extremos hasta "cabal- gar" unos sobre otros. De esta
manera se consigue una reduccin de los dimetros
transversales y ante- roposteriores de la cabeza.
Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en la
excavacin pelviana. La cabeza, colocada trans- versal
u oblicuamente en el estrecho superior, presenta su
dimetro biparietal en sentido anteroposterior o con una
ligera oblicuidad. El saliente formado por el
promonto- rio entra en contacto con la bolsa parietal
posterior.
La contraccin uterina hace que la cabeza realice
un movimiento de lateroflexin, en virtud del cual el
parietal posterior desciende a la excavacin pelviana y
rebasa el promontorio, mientras el parietal anterior
est detenido al nivel del pubis. Este movimiento de
latero- flexin que realiza la cabeza y que permite el
encaja- miento del parietal posterior recibe el
nombre de asinclitismo posterior. Al descender la
cabeza por de- bajo del promontorio y alojarse el
parietal posterior en la concavidad del sacro, permite
el descenso a su vez del parietal anterior hacia la
cavidad pelviana.
Cuando ambos parietales han franqueado el estrecho superior de la pelvis se puede decir que la cabeza
1
2

se ha encajado. La cabeza tambin puede encajarse


en asinclitismo anterior e incluso sinclticamente.
En las nulparas con pelvis normales, a causa de
la tonicidad uterina y del patrn contrctil al final de
la gestacin, es frecuente observar el encajamiento
de la cabeza aun antes del trmino del embarazo.

1
2

Tercer tiempo: rotacin interna de la cabeza.


La cabeza, colocada transversal o ligeramente
oblicua en el estrecho superior, dispuso sus
dimetros mayores en relacin con los mayores
(transversales u oblicuos) del estrecho superior y
realiz su descenso hasta el estrecho inferior
(segundo tiempo). Al llegar aqu se encuentra con
una situacin completamente distinta: los dimetros
mayores
del
estrecho
inferior
son
los
anteroposteriores, por lo cual tiene que realizar una
rotacin de 90 para acoplar as sus dimetros mayores (anteroposteriores) a los del estrecho inferior que
tambin son los anteroposteriores.
El movimiento de rotacin es realizado por la cabeza llevando el occipucio hacia la snfisis del pubis,
en tanto que la frente se dirige hacia atrs, a la
excava- cin sacra. Este movimiento lo realiza la
cabeza ya en contacto con el suelo perineal y ha sido
denominado rotacin interna de la cabeza (fig.
9.21).
Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y
encajamiento de los hombros. Una vez orientada la
cabeza en sentido anteroposterior y en virtud del
motor uterino, se apoyar ms fuertemente sobre el
plano perineal, y ms adelante sobre el anillo vulvar.
El occipucio se halla colocado en la lnea media,
o ligeramente hacia un lado, en la parte inferior del
arco pubiano, y la frente ocupa la excavacin sacra.
Las contracciones continan y se inicia un
movimiento de deflexin de la cabeza.
La cabeza tiene que vencer la resistencia del
perineo y de la extremidad inferior del sacro y del
cc- cix. El sacro puede realizar movimientos muy
limita- dos, no mayores que 5 a 6 mm en su parte
inferior (nutacin y contranutacin del sacro); sin
embargo, el cccix puede retropulsar 30 a 40 mm.
Una vez retropulsado ste, la cabeza se mantendr fija sin ningn movimiento de retroceso. Se
obser- var cada vez ms el abombamiento del
perineo con distensin del ano y aparecer en el
anillo vulvar un segmento cada vez mayor de la
cabeza.
El occipucio contina fijo debajo de la snfisis
del pubis mientras que la frente hace un amplio
recorrido desde la excavacin sacra hasta la horquilla
vulvar y se produce una deflexin progresiva de la
cabeza. Por ltimo, la cabeza va dilatando el anillo
vulvar y apare- cen, en secuencia, las eminencias
frontales, la raz de la nariz, la boca, y, por ltimo, el
mentn, hasta com- pletar su desprendimiento total
(fig. 9.22).
Mientras la cabeza se est desprendiendo en sentido anteroposterior, los hombros, con dimetro
biacro- mial y situados en el estrecho superior en un

dimetro transverso u oblicuo, van descendiendo. A


la vez que la cabeza se desprende, los hombros van

penetrando en la excavacin pelviana (encajamiento de


los hombros).

1
2

Fig. 9.21. Rotacin interna de la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit.

Quinto tiempo: rotacin interna de los hombros


y externa de la cabeza. Los hombros, que han llegado
en transversa al estrecho inferior, tienen que realizar
un movimiento de rotacin interna de 90 para llevar
su dimetro mayor biacromial al dimetro mayor
anteroposterior del estrecho inferior.

Los hombros, al realizar su rotacin interna en el


es- trecho inferior, hacen que la cabeza, fuera de la
vulva y sin nada que la obstaculice, realice su rotacin
externa. El hombro anterior queda colocado detrs de
la sn- fisis del pubis y el hombro posterior alojado
en la exca- vacin sacra, con lo cual termina el
quinto tiempo del
mecanismo del parto (fig. 9.23).

Fig. 9.22. Desprendimiento de la cabeza occipitopubiana y


encajamiento de los hombros. Tomado de O Rigol, op. cit.

Al producirse la rotacin externa de la cabeza, el


occipucio rota espontneamente hacia el mismo lado
en que estaba situado el dorso mientras se efectuaba el
encajamiento, por lo que en las posiciones izquierdas
el occipucio rotar hacia el muslo izquierdo de la madre, y en las posiciones derechas, en sentido inverso.
Sexto tiempo: expulsin de los hombros y deslizamiento del resto del cuerpo. En el tiempo anterior se
explic que uno de los hombros haba rotado hacia
delante y se coloc debajo de la snfisis del pubis,
mien- tras que el hombro posterior se haba dirigido
hacia atrs y alojado en la excavacin sacra. La fuerza
expulsiva de las contracciones proyecta al feto y ste
fija su hom- bro posterior y desciende el anterior, el
cual se desliza por debajo del pubis y se desprende.
Despus perma- nece fijo el hombro anterior detrs de
la snfisis del pubis y el hombro posterior recorre toda
la cara ante- rior del sacro, los planos perineales de la
pelvis blanda y acaba por desprenderse a travs del
anillo vulvar. Cuando los hombros se han desprendido,
todo el resto del cilindro fetal lo hace a continuacin.
La pelvis fetal no tiene que rotar, ya que el dimetro
bitrocantreo del feto tiene la misma orientacin que
el biacromial y al pasar por el estrecho inferior est
orientado en sentido anteroposterior, coincidiendo con
el anteroposterior del estrecho inferior.
Una vez expulsados los miembros inferiores del feto
por la hendidura vulvar, termina el mecanismo del parto.

ATENCIN DEL PERODO DE EXPULSIN


Cuando la dilatacin se ha completado y la cabeza
llega al plano perineal, la parturienta experimenta deseos de pujar en cada contraccin y se abomba el
perineo, por lo que sabemos que la paciente est en
perodo expulsivo (fig. 9.24).

Fig. 9.23. Rotacin interna de los hombros y externa de la cabeza.


Tomado de O Rigol, op. cit.
Fig. 9.24. Abombamiento del perineo.

Se colocar a la paciente en posicin ginecolgica


en una mesa de partos, donde se encuentre segura. En
este perodo es conveniente auscultar con ms frecuencia el foco fetal.
Se debe realizar la asepsia del perineo, la vulva y
la raz de los muslos de la parturienta. Despus se le
co- locarn los paos estriles y medias ginecolgicas.
El mdico debe lavarse previamente con agua, jabn y cepillo, por lo menos durante 5 min. Se vestir
con bata estril, gorro, tapabocas y botas, y despus se
colocar los guantes estriles.
Una vez preparado el campo operatorio, se observar el abombamiento cada vez ms marcado del
perineo por el descenso de la cabeza fetal.
Cuando la cabeza fetal va a desprenderse, debe
controlarse su salida para que lo haga lentamente y
con ello proceder a lo que se ha llamado defensa del
perineo (fig. 9.25). La mano izquierda se coloca sobre
el saliente de la cabeza y con la mano derecha se cogen, entre el pulgar por un lado y los dedos ndice y
medio por el otro, las eminencias frontales a travs del
perineo tenso. Con ambas manos se controla la salida
de la cabeza para evitar que sta lo haga bruscamente
y produzca un desgarro perineal.

Fig. 9.26. Episiotoma mediolateral.

Fig. 9.25. Defensa del perineo.

Aunque la proteccin del perineo es conveniente,


no debe prolongarse exageradamente, sobre todo en
primparas tardas o cuando el perineo es alto, grueso
y rgido. En estos casos se realizar su infiltracin
local con procana a 1 % u otro anstesico similar y se
pro- ceder a realizar la episiotoma mediolateral
derecha o izquierda (fig. 9.26). La episiotoma siempre
es ms ventajosa que un desgarro perineal, pero
actualmente se preconiza no abusar de este proceder
de no ser ne- cesario.
Una vez expulsada la cabeza fetal (fig. 9.27), se
aspiran las flemas de las fosas nasales de la orofaringe

mientras se va produciendo espontneamente el resto


del mecanismo del parto. Si existiera alguna circular
del cordn, se libera. Despus que dejamos de sentir
las pulsaciones en el cordn umbilical, se pinza ste
con tres pinzas de Kocher y se secciona entre las dos
ms prximas (fig. 9.28); luego se libera la que queda
en el extremo distal para tomar en un tubo de ensayo
la muestra para la dosificacin de TSH, que se realiza
profilcticamente a todos los recin nacidos en nuestro pas.

ATENCIN DEL PERODO DE


ALUMBRAMIENTO
Una vez terminado el perodo de expulsin, debe
asistirse con especial atencin al alumbramiento. Se
observarn los signos clnicos del desprendimiento
placentario:
1. Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin hacia la derecha; esto se puede observar a
travs de las cubiertas abdominales.

Fig. 9.27. Expulsin de la cabeza fetal.

2. Signo de Kstner, el cual consiste en el ascenso


del cordn umbilical al colocar nuestra mano por
encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero
hacia arriba, lo que significa que la placenta an
esta adherida al tero (fig. 9.29). En caso de que
la placenta se haya desprendido, el cordn no se
mover (fig. 9.30).
100

3. Descenso espontneo de la pinza colocada en el


cordn al nivel de la vulva.
El desprendimiento placentario por lo general
ocu- rre espontneamente en los 10 min siguientes a
la ex- pulsin del recin nacido, pero se debe esperar
hasta 30 min antes de actuar. Una vez desprendida la
placenta

Fig. 9.28. Pinzamiento y corte del cordn umbilical.

Fig. 9.29. Signo de Kstner: placenta sin desprenderse. Tomado


de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.30. Signo de Kstner: placenta desprendida. Tomado de O


Rigol, op. cit.

puede quedar retenida en la vagina; en este caso se


tracciona suavemente del cordn y se indica a la paciente que puje para facilitar la expulsin. Tambin
se puede hacer expresin del fondo uterino con el
mismo objetivo, pero siempre que se haya
desprendido la placenta (maniobra de Cred).
Una vez expulsada la placenta se debe evitar el
desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsin a la placenta (maniobra
de Dublin), de manera que las membranas se hagan
ms resistentes a los desgarros y vayan saliendo
lenta- mente, pero ntegras.
Despus de extrada la placenta se procede a su
revisin. Se observa su cara materna (fig. 9.31), y si
falta algn cotiledn, se har revisin manual de la
ca- vidad uterina. Tambin se revisa la integridad de
las membranas y se da por terminado el
alumbramiento (fig. 9.32).

REVISIN DEL CANAL BLANDO DEL


PARTO
El mdico nunca dar por concluida la atencin
del parto, sin haber revisado cuidadosamente el canal
blando del parto.
10
2

Fig. 9.31. Revisin de la placenta por su cara materna. Tomado


de O Rigol, op. cit.

rechaza el tero hacia arriba con la mano que palpa


el abdomen y explora el segmento inferior que es
fino, suave y flccido.
Despus del alumbramiento, se colocan las
valvas vaginales, que sujeta un ayudante, para
revisar la vagi-

Fig. 9.32. Revisin de las membranas. Tomado de O Rigol, op. cit.

En algunas ocasiones es necesaria la revisin


ma- nual de la cavidad uterina, para lo cual se
cambiar el campo estril y se realizar asepsia
vulvoperineal de nuevo. El mdico se cambiar de
guantes y en estas condiciones apoyar una mano en
el abdomen de la paciente, al nivel del fondo uterino
y lo atraer hacia abajo; mientras con la mano
introducida a travs de la vagina explora primero
toda la cavidad del cuerpo ute- rino, despus
na y el cuello uterino. Este ltimo debe revisarse con
pinzas de anillo colocando una al lado de la otra y
rotndolas en sentido de las manecillas del reloj por
ambos lados o tambin pinzando los labios anterior y
posterior.
Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las
Es una operacin ampliadora que se realiza duranpare- des vaginales, el introito y el vestbulo vulvar
te
la
expulsin del feto, mediante la seccin quirrgica
se en- cuentra algn desgarro, ste se sutura al igual
de la regin vulvar, tercio inferior de la vagina y
que la episiotoma si fue realizada.
tejidos perineales, con el objetivo de facilitar la
Antes de pasar la paciente a su cama, debe obserexpulsin fetal y preservar la integridad del suelo
varse si el tero est bien contrado, en la lnea
pelviano.
media y por debajo del ombligo, si la vejiga est
vaca, si no sangra o si se ha formado hematoma en
INDICACIONES
el perineo.
La episiotoma est indicada en las condiciones siDurante las primeras 4 a 6 horas despus del
guientes:
parto debe mantenerse a la parida en observacin en
la Sala de Prepartos o en la Sala de Puerperio 1. Para evitar desgarros vaginovulvoperineales:
inmediato. La tensin arterial, el pulso y la a) Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
frecuencia respiratoria de- ben tomarse cada 30 min.
b) Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal.
c) Por exceso de volumen fetal.
PEQUEA CIRUGA OBSTTRICA
d) Por afecciones locales predisponentes (edema,
En este acpite, describiremos las tcnicas
condilomas o cicatrices).
e) En primparas.
quirr- gicas ampliadoras o utilizadas para reparar
f) En perineo alto y excesivamente musculoso.
desgarros producidos durante el parto en los distintos
segmentos del canal blando del parto y de uso ms
frecuente en nuestro medio. Estas tcnicas son:
1. Episiotoma.
2. Perineorrafia.
3. Traquelorrafia.

EPISIOTOMA
CONCEPTO

10
3

2. Para evitar trauma obsttrico y acelerar el


perodo expulsivo:
a) En el parto prematuro.
b) En la presentacin pelviana.
c) En el parto gemelar.
d) En el sufrimiento fetal.
e) En el perodo expulsivo demorado.
3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo
ceflico.
4. Para evitar el prolapso genital (actualmente en
controversia).
CLASIFICACIN

De acuerdo con la orientacin de la seccin o el


corte, la episiotoma puede ser lateral, mediolateral
u oblicua y media (figs. 9.33 y 9.34).
TCNICA

1. Antisepsia de la regin: con agua y jabn y


des- pus una solucin antisptica.
2. Anestesia: con novocana a 1 2 % o similar.
Pue- de realizarse infiltracin local de la zona
operatoria, bloqueo pudendo o anestesia
regional en "silla de montar", sobre todo si se
prev un parto instru- mentado.
3. Seccin con la tijera botonoda: se introduce
una de sus ramas en la vagina entre los dedos
ndice y medio de la mano del operador, los

10
4

cuales sirven de gua al corte y de proteccin al


polo fetal para no herirlo. La seccin debe ser
perpendicular a la superficie de la piel y firme
tratando de realizarla con un solo corte.
4. Sutura de la episiotoma: esta se denomina
episiorrafia. Antes de proceder, se debe esperar a
la expulsin de la placenta y su revisin.
Despus se realiza nuevamente la antisepsia de
la regin, el cambio de los paos del campo
operatorio y la re- visin del canal blando del
parto con sutura de los desgarros del cuello
uterino si existieran. Poste- riormente se coloca
una compresa o tapn vaginal, con una cinta o
gasa larga de control que salga fuera de la vulva,
para evitar que la sangre que fluye procedente
del tero nos impida suturar sin un buen campo
de observacin. Se debe obtener una buena
visibilidad del campo operatorio, si fue- ra
necesario, mediante el uso de valvas vaginales y
la asistencia de un ayudante.
La episiorrafia se inicia habitualmente suturando
la vagina, comenzando 1 cm detrs del ngulo
distal con catgut cromado 00 0 con puntos
continuos o separados; se sigue la reconstruccin
perineal de tejido muscular, conjuntivo y celular
subcutneo,

Fig. 9.33. Episiotoma y episiorrafia medias. Tomado de O Rigol, op. cit.

con puntos separados, y por ltimo la piel a


puntos separados de Mayo o con sutura
subdrmica, que puede resultar menos dolorosa
en el puerperio (figs. 9.33 y 9.34).
Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los
distintos planos msculo aponeurticos, la vagina
y la piel, adems de tener en cuenta la obtencin
de una buena hemostasia, evitar los espacios
entre tejidos o vacos y la necrosis por traccin
exce- siva de los puntos para lograr una
evolucin satis- factoria en el puerperio mediato.
Si la herida de la episiotoma se prolonga al
esfnter anal o recto, se

proceder a su sutura segn se seala posteriormente en la tcnica de la perineorrafia.

PERINEORRAFIA
CONCEPTO

Es la sutura de los desgarros que pueden


producir- se en la regin perineal. Los desgarros del
perineo pue- den ocurrir a consecuencia de partos
normales cuando estn presentes algunas causas
favorecedoras, pero aumenta la posibilidad de ellos
en las situaciones si- guientes:

Fig. 9.34. Tcnica de la episiorrafia mediolateral (izquierda): a) puntos sueltos en mucosa vaginal; b) cierre, con puntos sueltos, de
msculos perineales y reparacin de msculos elevadores del ano; c) cierre de la piel a puntos sueltos; d) sutura completa. Tomado de O
Rigol, op. cit.

1. Cuando hay aumento de los dimetros ceflicos.


2. Cuando la arquitectura del estrecho inferior de la
pelvis disminuye el rea de su parte anterior.
3. Cuando se realiza alguna instrumentacin obsttrica.
4. Cuando ocurre la salida brusca del polo ceflico
por contraccin fuerte.
Los desgarros tienen la desventaja de que su direccin y extensin irregular dificultan una sutura

anatmica, por lo cual con frecuencia aparecen complicaciones posteriores.

Los desgarros se clasifican por su extensin en


cuatro grados:
Grado I. Slo interesa la piel y el tejido celular
subcutneo hasta 2 cm de profundidad.
Grado II. Interesa, adems, la musculatura perineal hasta 3 cm de profundidad.
En los desgarros grado II y IV se realiza, en primer lugar, la sutura del esfnter anal o recto con
puntos separados; despus la de los msculos
elevadores del ano y, por ltimo, la de los planos
superficiales. En los desgarros de grado IV debe
indicarse tratamiento con neomicina para lograr la
asepsia del colon.

TRAQUELORRAFIA
CONCEPTO

Es la sutura de los desgarros del cuello uterino


des- pus del parto. Estos ocurren por la salida
brusca del feto, por el uso inadecuado de oxitocina,
la dilatacin forzada del cuello, expulsin
incompleta o aplicacin de frceps o esptulas.
La
traquelorrafia
se
debe
realizar
sistemticamente
aunque
no
se
produzca
sangramiento por el desgarro, para contribuir de esta
forma a una mejor involucin del cuello uterino y a
la profilaxis de alteraciones de

Grado II. Desgarro extenso que incluye el esfnter anal.


Grado IV. El desgarro se extiende a la pared del
conducto anorrectal.
Estos desgarros se suturan con puntos separados
de catgut cromado por planos.
ste (ectropin, incompetencia cervical, cervicitis
cr- nica, etc.).
Los desgarros pueden ser pequeos, limitados a
las comisuras laterales, de 1 2 cm de longitud o
ma- yores, hasta llegar incluso al fondo del saco
vaginal, y hasta el segmento inferior y considerarse
una rotura uterina, accidente grave que requiere una
conducta teraputica muy activa e inmediata (ver
captulo 24).
TCNICA

Para su sutura se debe pinzar el cuello uterino


con dos pinzas de anillo despus de exponer ste con
valvas vaginales que sostendr un ayudante. Se
procede a suturar cada desgarro con catgut simple
00, a puntos separados o con sutura continua,
comenzando siempre por encima del ngulo del
desgarro. Si el desgarro es muy alto debe evitarse
interesar el endometrio en la sutura.

PUERPERIO NORMAL
Dr. A. Velazco, Dr. O Rigol

CONCEPTO

Se define como puerperio normal el perodo que


transcurre desde que termina el alumbramiento hasta
el regreso al estado normal pregravdico del
organismo femenino. El puerperio se divide en:
1. Puerperio inmediato,que est dado en las primeras 24 horas.
2. Puerperio mediato,que transcurre desde 1 hasta
los 10 das.
3. Puerperio tardo, desde el onceno hasta los 42 das
posteriores al parto.
Hay que sealar que la involucin total que
ocurre en el organismo es sobre la base de
fenmenos locales y generales.

CAMBIOS LOCALES
Despus del alumbramiento el fondo uterino se
encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de
las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un
globo de seguridad e impide, en condiciones
normales, la prdida de sangre. Al prximo da est
a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al
segundo da des- ciende 3 traveses de dedo, y de ah
en adelante un travs de dedo diario. Aproximadamente
a los 10 12 das despus del parto, se encuentra por
debajo de la snfi- sis del pubis (fig. 10.1). El
segmento inferior del tero, que mide de 8 a 10 cm
durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer
da, lo que explica la rpida involu- cin del tamao
del tero los primeros das. Despus del
alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta
por la decidua, con excepcin de la zona donde se
en- contraba la placenta (herida placentaria).
En la decidua se producen cambios, y a partir del
dcimo da del puerperio se inicia la proliferacin
del endometrio y el da 25 ya est revestida toda la
cavi- dad uterina.
Antes de completarse la
regeneracin se

Fig. 10.1. Altura del tero en los primeros 10 das del puerperio.
Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed.,
1984.

ha formado una barrera leucocitaria que tiene como


papel fundamental impedir el paso de los grmenes,
que ya desde el cuarto da posparto han invadido el
tero por la herida placentaria. Si la purpera tiene
una buena nutricin y una hemoglobina dentro de
lmites normales, es mejor la reparacin del lecho
placentario. Despus del parto, el cuello uterino est
descendido (muchas veces hasta el introito),
edematoso y se en- cuentra permeable a 2 3 dedos.
A los 3 das se en- cuentra reconstituido y permeable
a los loquios, y al dcimo da est cerrado y con un
aspecto normal.

CAMBIOS GENERALES
PULSO
Despus que se produce la salida del feto se
origina un enlentecimiento cardaco, por lo que en
condiciones normales el pulso se hace bradicrdico
(60 a 70 latidos/ min). Este fenmeno que se
considera normal es debi- do a una reaccin del
organismo. Por tanto, ante una
107

paciente que presente taquicardia, se considerar


como un elemento patolgico y nos obligar a pensar
en aque- llas entidades que lo puedan provocar como
son: infec- cin, anemia y enfermedad cardaca.

TEMPERATURA
Despus del parto y hasta pasadas 96 horas
(cuar- to da) debe producirse un incremento de la
temperatu- ra de carcter fisiolgico hasta 1 oC. Este
fenmeno est dado por 2 razones:
1. El paso al torrente sanguneo de pequeas cantidades (mnimas) de vernix caseosa, fragmentos
microscpicos de membranas o mnima cantidad
de lquido amnitico, que se traslada a travs del
lecho placentario hasta el torrente sanguneo.
2. Debido a la presencia de toxinas que son
emitidas por grmenes que se encuentran en el
tero y que durante su involucin pasan a la
sangre.
Este fenmeno fisiolgico del aumento de la
tem- peratura 1oC no influye ni modifica el estado
general de la paciente ni el pulso. Slo cuando es
intenso deja de ser fisiolgico, y constituye un
fenmeno grave (pa- tolgico) que se denomina
sapremia puerperal.

SANGRE
En el puerperio tambin se produce una disminucin de la citemia, originada por la prdida de hasta
500 mL de sangre, lo cual se considera fisiolgico.
Se une a esto el paso de lquido del espacio
extravascular al torrente sanguneo, lo que origina
una anemia real como consecuencia de ambos
fenmenos. Puede exis- tir una leucocitosis
fisiolgica de 12 000 a 13 000 leu- cocitos.

PESO
En este perodo el peso materno se reduce en
aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a:
1. Salida del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares.
2. Reabsorcin de lquido.
3. Involucin de los segmentos de rganos: tero,
h- gado y corazn.

METABOLISMO
Propio de los cambios regresivos de todos los rganos en el puerperio, se aade un aumento del
meta- bolismo, lo que puede originar un incremento
de la glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL).

CAMBIOS ENDOCRINOS
Durante la lactancia se produce amenorrea, al
prin- cipio secundaria a la inhibicin de la hormona
folicu- loestimulante (FSH) y la hormona luteinizante
(LH) por la prolactina, y luego por el estmulo de la
succin del pezn con la ayuda de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) y la hormoma
tiroestimulante (TSH).

EQUILIBRIO HIDROMINERAL
Se presentan cambios en el equilibrio cidobsico, con tendencia a la acidosis y cetosis en
ayuno.
La diuresis puede estar aumentada hasta unos
2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en das
posteriores.

LACTANCIA MATERNA
Durante el embarazo, los estrgenos, la progesterona y la prolactina, actan sobre el tejido mamario
(acinis y conductos galactforos) estimulando su
ma- duracin morfolgica y bioqumica necesaria
para la futura lactancia. Por otra parte, la
progesterona parti- cipa en la prevencin de la
lactognesis, y su disminu- cin despus del parto
favorece su inicio.
Las hormonas mencionadas actan sobre el
hipotlamo (factores liberadores e inhibidores) y
acti- van el factor inhibidor de la prolactina (PIF
FIP). La succin del pezn induce la secrecin de
oxitocina por la hipfisis. La deprivacin hormonal
de estrgenos y progesterona as como la
desaparicin de la inhibicin del FIP, aumenta la
prolactina para comenzar la lac- tancia (fig. 10.2).
Se pueden describir 3 fases de la lactancia.
1. Lactognesis: es la etapa de produccin e inicio
de la secrecin lctea. Son conocidos los
cambios preparatorios durante el embarazo, el
estmulo de la prolactina producida por la
hipfisis junto con la somatotropina estimulan la
secrecin lctea en su inicio.
2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secrecin lctea, participa la glndula suprarrenal a
tra- vs de los glucocorticoides en la sntesis de
lactosa y casena con la participacin de la
tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre
ellos el vacia- miento de la glndula por la
lactacin del recin nacido.
3. Eyeccin lctea: la succin del pezn con la
consiguiente liberacin de oxitocina por la
neurohipfisis acta sobre el tejido mioepitelial
10
9

de los conductos

11
0

galactforos,

lo cual

produce su contraccin y participa en la


eyaculacin y ex- pulsin de la leche (fig. 10.2).

Fig. 10.2. Esquema representativo de la lactancia materna, donde aparecen los distintos factores de inhibicin y estimulacin. Tomado de
O Rigol, op. cit.

CONDUCTA QUE SE DEBE


SEGUIR EN EL PUERPERIO
PUERPERIO INMEDIATO
PRIMERAS 4 HORAS POSPARTO
En este perodo la paciente se trasladar del
Saln de Partos al Saln de Recuperacin (alojamiento
conjun-

to) en los lugares que existan, donde se tomarn las


medidas adecuadas segn el lugar y las condiciones
existentes.
CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO

En este aspecto tendremos en cuenta:


1. Cantidad: segn el nmero de compresas o
apsitos empapados.

2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca


rutilan- te o uno de stos, as como se debe
observar la presencia de cogulos.
Cualquier variacin en estos parmetros nos hace
pensar en complicaciones en este perodo.
CARACTERSTICAS DEL TERO

Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del ombligo.
OTRAS CARACTERSTICAS

1. El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada


hora durante 4 horas, lo cual nos permitir detectar alteraciones y sospechar complicaciones.
2. En caso que se haya practicado episiotoma debe
vigilarse la herida, ya que es posible la presencia
de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la
zona y el aumento de volumen de la herida
quirrgica.
3. En este perodo es de suma importancia medir la
diuresis espontnea de la paciente (parto
fisiolgi- co o quirrgico), lo cual nos ayudar a
evitar atona uterina por esta causa y a la vez a
diagnosticar otros problemas.
4. Durante estas primeras horas se le deben
adminis- trar abundantes lquidos, para reponer
las prdidas ocurridas durante el trabajo de parto
y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e
instrumentado o uno de estos casos, se le
administrar jugo o leche a la paciente; y si es
parto quirrgico (cesrea) la administracin ser
por va endovenosa (dextrosa a 5 % y suero
glucofisiolgico, o uno de stos).
5. En los casos en que sea posible debe comenzarse
de inmediato la lactancia materna a libre
demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual
ayudar a la disminucin del sangramiento.
6. Se realizar una valoracin integral de la
paciente en este perodo que nos permita,
uniendo el exa- men fsico y los signos vitales,
tener de forma inte- gral su evolucin y
pronstico.

PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO


Se deben tomar las medidas siguientes (fig.
10.3):
1. Segn las caractersticas del parto, se indicar
die- ta libre o blanda, con el suministro de
abundantes lquidos.
2. Observar las caractersticas del sangramiento
(can- tidad, color y olor).

3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin


vulvoperineal y de la regin de la herida
quirrgica si existiera, con aseo de agua estril y
soluciones antispticas.

4. Movilizacin de la paciente despus de las


prime- ras 4 horas, donde sea posible, as como
de cambio de ropa (bata).
5. Aseo general de la paciente.
6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial,
y temperatura cada 4 horas, por el personal ms
ca- lificado en ese momento.
7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la
lac- tancia materna.
8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente
de forma integral por el mdico y el personal de
ma- yor calificacin teniendo en cuenta los
siguientes parmetros en el estado general de la
paciente y del recin nacido:
a) Facies.
b) Coloracin de mucosas.
c) Humedad de mucosas.
d) Estado anmico.
e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y
tempera- tura).
f) Abdomen: inspeccin y palpacin.
g) Caractersticas del tero, loquios y perineo.
h) Diuresis (espontnea o por sonda).
i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin
lc- tea y palpacin.

j) Debe realizrsele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serologa.

PUERPERIO MEDIATO
En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de
3 a 5 das donde las condiciones sean favorables y
du- rante este perodo se tendr en cuenta:
1. Valoracin diaria del estado de la purpera por el
personal de mayor calificacin.
2. Observacin de enfermera.
3. Toma de los signos vitales cada 8 12 horas.
4. Mantener la lactancia materna.
5. Valorar criterio de alta a los 3 5 das.
Elementos que se deben tener en cuenta:
a)Estado general.
b)Valoracin de los exmenes complementarios.
c)Signos vitales normales.
d)Caractersticas normales: tero, loquios y mamas.

PUERPERIO TARDO
Este perodo comprende hasta 42 das en su hogar. El seguimiento se har de acuerdo con las caractersticas y posibilidades reales en cada lugar por
el personal calificado de mayor nivel.

Fig. 10.3. Atencin al puerperio. Esquema resumen.

Los aspectos ms importantes son:


1.
2.
3.
4.

Mantener la lactancia materna exclusiva.


Valoracin integral de la madre y el recin nacido.
Se orientar sobre la planificacin familiar futura.
Se prohibirn las relaciones sexuales.

TCNICAS DE LA LACTANCIA
Actualmente se comienza a lactar al nio
inmedia- tamente depus del parto y se contina a
libre deman- da. El recin nacido obtiene en los 2
primeros das una cantidad moderada de calostro
rico en protenas y minerales, pero con menos
azcar y grasas. En unos 5 das el calostro sufre una
conversin gradual a leche madura. Es importante el
contenido de inmunoglobina A que posee, ya que
protege al recin nacido de infec- ciones entricas.
Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a
partir del tercer da, y alcanza el punto culminante al
final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia
por moxibustin del punto Vaso Concep- cin 17, en
la lnea media, al nivel de los pezones o cuarto
espacio intercostal.

Ante todo se requiere la higiene de las manos y


las mamas, lo que se logra con un buen lavado
utilizando agua hervida y algodn estril.
La purpera debe estar sentada con comodidad,
para lo cual el asiento debe contar de un buen
espaldar, y el pie del lado que lacta estar colocado
sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo har
sobre el lado de la mama utilizada, auxilindose con
una almohada bajo el trax, para que le levante un
poco el cuerpo. El nio, mientras lacta, debe tener
dentro de la boca el pezn y parte de la arola;
igualmente deber tener apartadas las ventanas
nasales, para lo cual la madre separa la mama con los
dedos ndice y medio de la mano contraria.
La duracin de la lactancia es variable, puede ser
de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en
forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se
consigue que la mama quede vaca; de no ser as,
debe completarse con la extraccin manual o
mecnica.
Despus de cada tetada, se colocar al nio sobre
los hombros para que pueda expulsar los gases.

RIESGO REPRODUCTIVO
Dra. V. Herrear, Dr. J. Oliva, Dr. F. Domnguez

RIESGO PRECONCEPCIONAL
CONCEPTO

Se conoce como riesgo preconcepcional a la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir
dao (ella o su producto) durante el proceso de la
reproduc- cin.
Esto est condicionado por una serie de factores,
enfermedades o circunstancias nicas o asociadas
que pueden repercutir desfavorablemente en el
binomio, durante el embarazo, parto o puerperio.
Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de carcter biolgico, psicolgico y social, y no es
valorado por igual en cada caso; es decir, que la
misma condi- cin de riesgo no repercute de forma
igual en cada mujer o pareja, por lo que debemos
hacer un enfoque y anlisis individualizado en cada
caso.
Por lo tanto, no puede hacerse una clasificacin
esquemtica del riesgo preconcepcional, pero s
debe- mos tener en cuenta una serie de criterios
principales que nos ayuden a su identificacin.
ANTECEDENTES Y CONDICIONES GENERALES

EDAD (MENOS DE 18 Y MS DE 35

AOS)

En las mujeres muy jvenes es ms frecuente


que el embarazo termine antes de tiempo (aborto,
parto in- maduro o prematuro), as como que ocurran
malfor- maciones congnitas y complicaciones como:
insercin baja placentaria, toxemia, distocia del
parto, muerte fe- tal, etc.
En las mujeres mayores de 35 aos tambin son
frecuentes las complicaciones antes sealadas, sobre
todo si se aaden otros factores de riesgo como la
multi- paridad, hbito de fumar y enfermedades
crnicas.

PESO (MALNUTRIDAS)
Las malnutridas por defecto deberan aumentar
de peso antes de la concepcin, ya que con
frecuencia se le asocian partos pretrminos y
toxemia. En el caso

de las obesas, las complicaciones principales van a


estar asociadas con la toxemia y la hipertensin
arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad
y el bajo peso.

CONDICIONES SOCIALES DESFAVORABLES O


PERSONALES (O DE PAREJA) INADECUADAS

CONDUCTAS

stas tambin constituyen un factor de riesgo


para el embarazo y el producto. Entre ellas se
encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja
inestable, madre sol- tera, hacinamiento, intento
suicida, no solvencia eco- nmica, maltrato, etc.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS Y

REPRODUCTIVOS

1. Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin


(so- bre todo si concomitan otros factores), as
como cuando ha habido ms de 3 partos.
2. Intervalo intergensico: lo consideramos corto
cuando es menor que 1 ao, no as para la
csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos.
Esta con- dicin se asocia, con ms frecuencia,
con nacimien- tos pretrminos y anemias durante
el embarazo.
3. Abortos espontneos,malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que
deben ser estudiados antes del embarazo.
4. Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones alguna
causa previa que lo favorezca: enfermedades
crnicas, hbito de fumar, malformaciones
uterinas, mio- mas, etc.
5. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal
control de los hbitos higinico-dietticos, as
como si han aparecido otros factores.
6. Cesrea anterior: como toda intervencin sobre
el tero debe considerarse hasta los 2 aos, ya
que es un factor que no podemos modificar.
7. Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. Tambin
debe estudiarse cuando han existido mltiples
gesta- ciones.
113

ANTECEDENTES PATOLGICOS

PERSONALES

Principales enfermedades crnicas

Entre stas se encuentran hipertensin arterial,


dia- betes mellitus, cardiopatas, nefropatas y
hepatopatas, que son las ms importantes por su
repercusin sobre la vida del binomio, seguidas en
frecuencia por el asma bronquial y las anemias.
Adems, existen otras condi- ciones que pueden no
haberse relacionado antes, ya que solamente lo
hicimos con las ms frecuentes.
Es importante destacar que cuando se asocian los
factores, el riesgo se incrementa.
Una vez detectado el problema y su magnitud,
de- bemos actuar para, en lo posible, erradicar,
disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera,
posibilitar el em- barazo en el caso que se desee, o
tomar una conducta sobre anticoncepcin temporal o
definitiva.
En nuestro medio, en el nivel de la atencin
prima- ria de salud (APS) existe un Programa para el
Control de Riesgo Preconcepcional, que se desarrolla
en todos los consultorios mdicos de familia y se
centraliza al nivel del policlnico: tiene como
objetivo
fundamental
incidir
y
modificar
positivamente el riesgo existente antes de que la
mujer se embarace, con el fin de lograr que la
concepcin ocurra en las mejores condiciones
posibles.
Este programa establece una negociacin con la
pareja o la mujer sobre su futuro reproductivo, con
ple- no conocimiento de su riesgo, para que espere
un tiem- po (acordado entre ambas partes) para su
estudio y mejoramiento de las condiciones. Durante
el mismo debe usar algn mtodo anticonceptivo.
Esta conducta debe guiarse con una orientacin
adecuada, no impo- nerse, ya que se rompera la
relacin de respeto mdi- co-paciente.
Se considera controlada una paciente cuando
exis- te registro del pensamiento mdico en la historia
clnica, con la correspondiente estrategia que se vaya
a seguir.
No se incluyen dentro de este programa:
1. Paciente que no desea embarazo, o que se infiera
que no desea embarazo y que est usando
mtodo anticonceptivo.
2. Cuando exista la certeza de no actividad sexual.
3. Cuando hay anticoncepcin permanente.
4. Cuando haya desaparecido la condicin de
riesgo.
11
6

Logrando un conocimiento y control adecuados


del riesgo preconcepcional, disminuiremos la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

RIESGO OBSTTRICO
El embarazo es considerado tradicionalmente
como un evento fisiolgico. Sin embargo, segn
Zuspan, debe ser considerado como de excepcin,
ya que es capaz de producir la muerte o dao
permanente, tanto a la madre como al recin nacido.
Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30
% del total de embarazadas, y son responsables de
70 a 80 % de la mortalidad perinatal.
El xito de la atencin prenatal reside en la
iden- tificacin temprana de las gestantes con
factores de riesgo. Se les dar su valor clnico, y
planificar la ade- cuada atencin de stas, con la
finalidad de evitar o disminuir en lo posible el dao
materno y perinatal.
Un factor de riesgo se define como aqul que
di- recta o indirectamente contribuye a que se
modifique el desarrollo normal del feto, el estado
materno o ambos. La identificacin temprana de los
factores de riesgo, seguida de una atencin adecuada, pueden
preve- nir o modificar los resultados perinatales
desfavorables.
Los factores de riesgo son innumerables y su
im- portancia puede ser mayor o menor, ms
cuando en una gestante pueden concurrir varios
factores, con mayor efecto sobre el producto. La
El conocimiento del valor del riesgo relativo es
im- portante para el obstetra que se responsabiliza
con la atencin directa de una gestante determinada.
La fre- cuencia del factor de riesgo en la comunidad
sirve de base para la determinacin del riesgo
atribuible, que tiene en cuenta no slo el riesgo
relativo del factor de riesgo sino, adems, su
frecuencia. El riesgo atri- buible expresa el riesgo
dentro de la colectividad y su conocimiento es muy
importante para los responsables de salud de un rea,
municipio o provincia, cuando de- ben reducir la
prevalencia de factores de riesgo en la poblacin.
La relacin de un factor de riesgo determinado
con un dao concreto puede ser de 3 tipos:
1. Relacin causal: el factor de riesgo desencadena
el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa
origina la muerte fetal por anoxia; la rubola durante el primer trimestre del embarazo causa
mal- formaciones congnitas.
2. Relacin favorecedora: en ella existe una franca
relacin entre el factor de riesgo y la evolucin
del proceso (pero no es la causa directa).
Ejemplo: la gran multiparidad favorece la

valoracin del riesgo es un proceso dinmico, ya que


se puede incrementar, disminuir o mantener sin
variaciones, de ah la necesi- dad de la evaluacin
continua de toda gestante.
El concepto de embarazo de alto riesgo atae tanto
a la madre como al feto. Se define como un embarazo
de riesgo aqul que presenta un riesgo
estadsticamente ele- vado de accidente perinatal, por
sus condiciones genera- les, antecedentes o anomalas
que aparecen durante el embarazo.
El enfoque de riesgo se basa en la medicin de
esa probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el
supuesto de que segn se avance en el conocimiento
sobre los factores de riesgo que permitan acciones
preventivas eficaces, los daos a la salud ocurrirn
en menor n- mero y consecuencia.
La importancia y el valor del factor de riesgo
para la medicina preventiva dependen del grado de
asocia- cin con el dao a la salud, de la frecuencia
del factor de riesgo en la comunidad y de la
posibilidad de pre- venirlo.
El grado de asociacin se determina mediante el
llamado riesgo relativo, que expresa el nmero de
ve- ces en que el dao aparece en las personas que
pre- sentan el factor, cuando se compara con su
aparicin en las personas que no presentan el factor
de riesgo; representa el riesgo individual.
situacin transversa y el prolapso del cordn
umbilical.
3. Relacin predictiva o asociativa: se expresa en
sentido estadstico, pero no se conoce la naturaleza de esa relacin. Ejemplo: la mujer que ha
perdi- do ya un feto o un recin nacido corre ms
riesgo de perder su prximo hijo.
No todos los factores de riesgo son causales. Los
hechos que preceden a otros no necesariamente los
causan.
En realidad, la mayora de los factores de riesgo
tienen una relacin favorecedora, de manera que entre
el factor de riesgo y el resultado final (dao) debe
apa- recer un resultado intermedio sin el cual no se
llegara a producir el dao. La deteccin y la
prevencin de este resultado intermedio es el objetivo
de la consulta prenatal de las pacientes con factores de
riesgo.
En este concepto se ana un grupo diferente de
embarazos, y la incidencia vara, segn los criterios
obsttricos, entre 15 y 60 %.
La comparacin de la evolucin entre los grupos
de embarazadas de riesgo y las normales destaca un
11
7

hecho esencial: que tambin se producen accidentes


perinatales en el grupo de embarazadas caracterizadas a priori como normales; es decir, que no existe
un embarazo sin riesgo potencial.

La valoracin del riesgo brinda muchos


beneficios, ya que, adems de ayudar a la
identificacin del emba- razo de alto riesgo,
constituye un excelente instrumento educativo. Esta
valoracin proporciona los datos pre- cisos
necesarios para descubrir los problemas poten- ciales
y dirigir con plena eficacia las acciones mdicas, as
como establecer aqullas encaminadas a resolver o
prevenir dichos problemas.
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO

Varios sistemas para la investigacin de la


gestante de alto riesgo obsttrico han sido propuestos
por dife- rentes autores, y cada uno de ellos consiste
en una lista de condiciones, que se conocen y se
asocian con resul- tados perinatales desfavorables.
Estos sistemas inclu- yen entre los factores de riesgo
complicaciones mdicas que afectan a la madre, o el
antecedente de una mala historia obsttrica. Algunos
sistemas dan un valor nu- mrico a los factores de
riesgo, en dependencia de la severidad de stos, con
una puntuacin total que supo- ne la gravedad del
problema potencial.
Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgo mediante una evaluacin cuidadosa de la historia
mdica y obsttrica de las gestantes.
Los que defienden los sistemas de puntuacin,
ale- gan que stos ayudan al mdico encargado de la
aten- cin de la gestante no slo a seleccionar las
gestantes de riesgo, sino que permiten elaborar un
pronstico del embarazo, lo que no se obtiene
siempre, debido a la baja sensibilidad de muchos de
los indicadores de ries- go y tambin a causa de que
los resultados del embarazo estn influidos por las
interacciones mdicas efectua- das despus que la
situacin de alto riesgo es identifi- cada, lo que
limita su empleo para predecir resultados. El sistema
escogido para la seleccin de las gestantes de alto
riesgo debe permitir, por tanto, la iden- tificacin fcil
y rpida de los factores de riesgo, para poder iniciar
el manejo adecuado de cada caso en par- ticular.
Debe permitir tambin una evaluacin conti- nua
durante todo el embarazo, que tome en consideracin la relacin mutua que tienen algunos factores
en- tre un perodo y otro del embarazo, de manera
que no slo identifique el grupo de riesgo al inicio
del embara- zo, sino que pueda determinar la
presencia de cual- quier complicacin que haga que
una gestante de bajo
riesgo se convierta en una de alto riesgo.
La valoracin estandarizada del riesgo
incrementa considerablemente la calidad de la
atencin prenatal, al poner a disposicin del clnico
un vasto caudal de informacin que garantiza un
cuidado prenatal ptimo.
11
8

ELEMENTOS DE LA ATENCIN PRENATAL

El control del embarazo, incluido dentro de la


me- dicina preventiva, es primordial para reducir los
acci-

dentes perinatales al poderse identificar los


1. Determinar la edad gestacional.
principales riesgos evitables.
2. Descubrir malformaciones congnitas.
Este control necesita una metdica y reiterada
recopilacin de informacin clnica, para lo cual es
in- dispensable una bsqueda activa de signos de
alerta, basada en los principales riesgos, lo que
proporcionara a la consulta una plena eficacia.
Este control debe ser estricto para todas las
emba- razadas, dada la posibilidad del riesgo
potencial de un accidente perinatal. Con mucha
frecuencia, ser el control prenatal, el mtodo que
detectar los primeros signos de una alteracin en el
desarrollo de un embarazo que aparentemente parece
transcurrir con normalidad. El riesgo es variable en
relacin con su repercusin sobre el embarazo; sin
embargo, existen categoras mayores de riesgo
anteparto, agrupadas principalmen- te en:
enfermedades preexistentes, historia obsttrica
previa desfavorable, enfermedades condicionadas
por
la gestacin, y evidencias de malnutricin materna.
Estas categoras deberan ser identificadas
tempra- namente, para darles la consideracin
apropiada en la atencin del embarazo.
Las mujeres han modificado su comportamiento
en lo referente al cuidado de su salud, y actualmente
es- peran actuar como participante activo. El enfoque
de riesgo, con la ventaja de este cambio de actitud,
con- siste en obtener mediante un interrogatorio
cuidadoso todo lo referente a la identificacin,
historia y datos en relacin con los problemas de la
gestante, lo cual se complementa con los datos
obtenidos por el examen fsico y los exmenes del
laboratorio.
La informacin recogida en la atencin prenatal
debe ser discutida con la gestante y sus familiares y
debe abarcar los elementos siguientes:
1. Importancia y repercusin de los factores de
ries- go identificados sobre el embarazo.
2. El o los efectos potenciales que el embarazo puede tener sobre dichos factores de riesgo.
3. Incapacidad funcional materna condicionada por
dichos factores y duracin de sta.
4. Investigaciones necesarias que se deben realizar
para controlar el bienestar materno-fetal.
5. Posible pronstico de resultados favorables
mater- nos y fetales.
La supervisin del feto en la gestante de alto
ries- go obsttrico estar basada en:

11
9

3. Detectar anomalas del crecimiento fetal.


4. Determinar la presencia y severidad de la
asfixia fetal aguda y crnica.
CLASIFICACIN DEL RIESGO OBSTTRICO

8. Enfermedad pulmonar.
9. Enfermedad del tiroides.
10. Enfermedad heptica.
11. Epilepsia.

sta se hace segn EL manual de diagnstico y


tratamiento (La Habana, 1997).

CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR


EN EL CONSULTORIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BAJO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dficit nutricional grados III y IV.


Muerte perinatal.
Incompetencia cervical o uterina.
Parto pretrmino y de bajo peso o uno de stos.
Parto previo con isoinmunizacin.
Preeclampsia-eclampsia.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Cesrea anterior u otra operacin uterina.

ALTO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tumor de ovario.
Hipertensin arterial.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus.
Cardiopata.
Procesos malignos.
Anemia por hemates falciformes (sicklemia).

EVALUACIN DURANTE EL EMBARAZO

Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una anomala que pueda originar dificultad
para la madre, el producto o ambos, y que constituya
un factor de riesgo.

BAJO RIESGO
1. Infecciones virales.
2. Ganancia de peso inadecuada.
3. Tabaquismo y alcoholismo (se debe vigilar).
4. tero grande en relacin con la edad gestacional.
5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 10 g/L).

ALTO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Estados hipertensivos inducidos por el embarazo.


Pielonefritis.
Isoinmunizacin.
Diabetes gestacional.
Sangramiento uterino (gestorragias).
6. Polihidramnios u oligohidramnios.
Enfermedad tromboemblica.
Embarazo mltiple.
Rotura prematura de las membranas.
Infeccin ovular o genital.
tero pequeo para la edad gestacional.
Postrmino (ingresada).
Problemas quirrgicos agudos.
12
0

10.
11.
12.

15.
16.

Edad: menor de 18 o mayor de 35 aos.


Paridad: mayor que 6 hijos.
Intervalo intergensico de menos de 1 ao.
Dficit sociocultural.
Dficit nutricional grado II.
Hbitos txicos.
Aborto habitual.
Recin nacido anterior con ms de 4 200 g de
peso.
9. Citologa vaginal anormal.
Malformacin anterior o trastornos genticos.
Retraso mental.
Estatura menor que 150 cm.
13. Presin arterial de 120/80 mm de Hg en la
prime- ra visita.
14. Retinopata (corresponde generalmente a
diabe- tes o hipertensin).
Trastornos circulatorios perifricos.
Infecciones cervicovaginales.

RIESGO PERINATAL
Un conjunto de condiciones clnicas suelen asociarse con el alto riesgo perinatal. Dentro de ellas
exis- ten: las maternas, fetales, del trabajo de parto y
parto, as como las neonatales inmediatas.
CONDICIONES MATERNAS

Dentro de stas se encuentran la edad al momento


del parto, el nivel socio-econmico (fig. 11.1), el antecedente de infertilidad, el hbito de fumar, afecciones
endocrinas como la diabetes mellitus y las enfermedades del tiroides, la malnutricin, la infeccin del tracto
urinario, las enfermedades pulmonares y cardiocirculatorias y la hipertensin arterial, as como la anemia,
la isoinmunizacin al nivel eritrocitario y plaquetario,
y la trombocitopenia. Algunas condiciones estn
vincula- das con alteraciones especficas de la
gestacin: el exceso o la disminucin de la cantidad
de lquido amnitico, as como las gestorragias
tempranas (del primer trimestre) y las tardas (del
tercer trimestre); la rotura prematura de membranas,
la infeccin y la fie- bre. El alcoholismo y la
drogadiccin comportan tam- bin un riesgo
significativo.
En el cuadro 11.1 se pueden observar las principales condiciones clnicas de riesgo y sus consecuencias.

la disminucin de los movimientos fetales (cuadro


11.2).
CONDICIONES DEL TRABAJO DE PARTO
Y DEL PARTO

Constituyen un grupo muy importante para el


ries- go perinatal, ya que son responsables casi
siempre de afecciones graves, que comprometen la
vida del neonato, y pueden dejar secuelas a largo
plazo, porque estn vinculadas a la asfixia. Dentro de
ellas estn el trabajo de parto pretrmino, el trabajo
de parto muy rpido o muy prolongado, las
presentaciones anma- las, el prolapso del cordn
umbilical, la hipotensin y el choque materno, la
polisistolia (dinmica excesiva), la existencia de
fiebre, el parto por csarea, el uso de analgesia y
anestesia, as como las anomalas placentarias
(cuadro 11.3).
Fig. 11.1. Condiciones maternas ideales para disminuir el
riesgo perinatal.

CONDICIONES FETALES

Las condiciones fetales ms vinculadas con


riesgo perinatal son el embarazo mltiple, el pobre
crecimien- to fetal, la macrosoma, la malposicin
fetal, las altera- ciones del foco fetal, la acidosis y

CONDICIONES NEONATALES INMEDIATAS

La prematuridad es el problema ms importante


de la perinatologa contempornea, y ella est
asocia- da con un conjunto de afecciones que
provocan alta mortalidad y posibilidad de secuelas.
Otras condicio- nes neonatales inmediatas
desfavorables son el ndice de Apgar bajo sostenido,
el sangramiento neonatal, el crecimiento intrauterino
retardado y la posmadurez (cuadro 11.4).

12
1

Cuadro 11.1. Principales condiciones clnicas asociadas con el alto riesgo perinatal
Condiciones maternas
Edad >40 aos
Edad >16 aos
Bajo nivel socio-econmico
Infertilidad
Hbito de fumar
Diabetes mellitus
Trastornos tiroideos
Malnutricin
Infeccin urinaria
Afecciones pulmonares
o cardiocirculatorias
Hipertensin arterial
Anemia
Isoinmunizacin Rh
Isoinmunizacin plaquetaria
Trombocitopenia
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestorragias del 1er. trimestre
Gestorragias del 3er. trimestre
Rotura prematura de membranas,
infeccin, fiebre
Alcoholismo o drogadiccin

Riesgo fetal y neonatal asociado


Cromosomopatas, crecimiento intrauterino retardado (CIUR)
Prematuridad, eclampsia, abuso infantil
Prematuridad, infeccin, CIUR
Bajo peso, anomalas congnitas, aumento de la mortalidad perinatal
Crecimiento retardado, aumento de la mortalidad perinatal
Muerte fetal, anomalas congnitas, trastornos metablicos y respiratorios,
infecciones e hiperbilirrubinemia
Hipo e hipertiroidismo
CIUR de ligero a severo
Prematuridad, sepsis
CIUR, muerte fetal y prematuridad
CIUR, muerte fetal, asfixia y prematuridad
CIUR, muerte fetal, asfixia e hydrops fetalis
Muerte fetal, anemia e ictericia
Muerte fetal y sangramiento
Muerte fetal y sangramiento
Anomalas congnitas (anencefalia, atresias digestivas, afecciones renales y otras)
CIUR, muerte fetal, deformaciones, agenesia renal e hipoplasia pulmonar
Muerte fetal y prematuridad
Muerte fetal y anemia
Infecciones
CIUR, sndrome alcohol-fetal y sndrome de deprivacin de drogas

Cuadro 11.2. Principales condiciones fetales vinculadas con riesgo perinatal


Condiciones fetales
Embarazo mltiple
Pobre crecimiento fetal
Macrosoma fetal
Malposicin fetal
Alteraciones del foco fetal
Acidosis
Disminucin de los movimientos fetales

Riesgo fetal y neonatal asociado


Prematuridad, transfusin gemelo-gemelar, traumatismo y asfixia
Muerte fetal, asfixia, anomalas congnitas e hipoglicemia
Anomalas congnitas, traumatismos e hipoglicemia
Traumatismos, hemorragias y deformaciones
Asfixia, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca e hydrops fetalis
Asfixia y sndrome de dificultad respiratoria
Muerte fetal y asfixia

Cuadro 11.3. Principales condiciones del trabajo de parto y del parto vinculadas con el riesgo perinatal
Condiciones del trabajo de parto y del parto
Trabajo de parto pretrmino
Trabajo de parto muy rpido
Trabajo de parto prolongado
Presentacin anmala
Prolapso del cordn umbilical
Hipotensin materna o choque
Polisistolia
Fiebre
Parto por csarea
Analgesia y anestesia
Anomalas placentarias

Riesgo fetal y neonatal asociado


Asfixia, infeccin y enfermedad de la membrana hialina
Traumatismos, asfixia y hemorragia intracraneal
Muerte fetal, asfixia y traumatismos
Asfixia y traumatismos
Asfixia
Muerte fetal y asfixia
Asfixia
Infeccin
Depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria
transitorio, y enfermedad de la membrana hialina
Depresin al nacer, hipotensin arterial e hipotermia
CIUR, asfixia, sangramiento e hydrops fetalis

Cuadro 11.4. Principales condiciones neonatales inmediatas vinculadas con el riesgo neonatal
Condiciones neonatales inmediatas
Prematuridad
Apgar bajo sostenido
isqumica
Sangramiento
CIUR
infecciones
Posmadurez

Riesgo neonatal asociado


Enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular,
persistencia del conducto arterioso, trastornos metablicos e
infeccin
Elevada mortalidad, fallo multiorgnico y encefalopata hipxicoAnemia y choque
Asfixia, trastornos metablicos, anomalas congnitas e
Asfixia, mayor mortalidad, aspiracin meconial, trastornos
metablicos, policitemia, hipertensin pulmonar persistente y
anomalas congnitas

El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho


7. Anemia.
tiempo en la medicina y slo ha servido para causar 8. Infecciones connatales y adquiridas.
con- fusin. Verdaderamente debe hablarse de recin
nacido pretrmino, que es el que nace entes de las 37
El pronstico del pretrmino depende ms de las
semanas de gestacin y recin nacido de bajo peso que
complicaciones del perodo neonatal que de su edad
as se de- nomina a los que hayan nacido a trmino o
gestacional y peso al nacer.
no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso
expresa en por- centaje el nmero de neonatos de bajo
peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo
peso inferiores a 6 % y de dicho total, las dos
terceras partes aproxima- damente son pretrminos.
As, aunque 2 neonatos pesen menos de 2 500 g,
si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se
diferencia- rn no slo en las posibles
complicaciones del perodo neonatal, sino tambin
en la evolucin posterior, ya que su crecimiento y
desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser
sometidos a valoraciones con iguales cri- terios para
su crecimiento fsico y desarrollo, porque esto
podra acarrear errores diagnsticos y de manejo.
Para conocer la verdadera edad gestacional de un
recin nacido existen mtodos clnicos y
paraclnicos; estos ltimos resultan slo de utilidad
limitada dada su complejidad. Los mtodos clnicos
basados en las ca- ractersticas externas y
neurolgicas por medio de sis- temas de puntajes,
casi siempre son los ms difundidos
y utilizados.
Las principales afecciones del recin nacido
pretrmino son:
1. Asfixia perinatal.
2. Hipotermia.
3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
4. Enfermedad de la membrana hialina.
5. Hemorragia intraventricular.
6. Persistencia del conducto arterioso.

Por definicin, un recin nacido hipotrfico es


aqul cuyo peso est por debajo de la segunda
desviacin estndar para su edad gestacional,
aunque ya cuando est por debajo del dcimo
percentil de la curva de crecimiento intrauterino,
existe un retraso moderado. El crecimiento fetal
desviado puede tener lugar en cual- quier momento
de la gestacin, por lo que un recin nacido
hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no.
Son considerados simtricos o proporcionados
los que presentan afectacin de peso, talla y
circunferen- cia ceflica; en tanto que los que
tienen afectados una o dos de dichas variables se
denominan asimtricos o desproporcionados. Los
posibles trastornos clnicos dependen de la
severidad de la malnutricin y sus cau- sas. En
general, en el CIUR existe un aumento de la
morbilidad y la mortalidad neonatal.
Las principales afecciones del recin nacido
hipotrfico son:
1. Infecciones: connatales y adquiridas.
2. Asfixia perinatal.
3. Insuficiencia respiratoria (enfermedad de la membrana hialina o sndrome de aspiracin meconial).
4. Hemorragia intraventricular y hemorragia
pulmonar.
5. Malformaciones congnitas letales.

1. Asfixia perinatal.
2. Sndrome de aspiracin meconial asociado o no
con hipertensin pulmonar persistente neonatal.
3. Hipotermia.
4. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
5. Policitemia-hiperviscosidad.
6. Malformaciones congnitas.
7. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales.
En general, el pronstico es mejor en los asimtricos, que slo tienen poco peso para su edad gestacional, pero que tienen talla y circunferencia
ceflica apropiadas. Cuando se trata de un
pretrmino con cre- cimiento intrauterino retardado,
el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble,
porque tambin hay en ellos una alta incidencia de
malformaciones congnitas.
Tanto los recin nacidos pretrminos como los
hipotrficos a trmino tienen las siguientes causas
b- sicas de muerte en los primeros das de la vida:
El desarrollo de la perinatologa contempornea
ha permitido una mayor sobrevida de estos neonatos
de alto riesgo, con menor nmero de complicaciones
y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevencin
de la prematuridad y de la malnutricin intrauterina
resul- ta fundamental para lograr una menor
mortalidad neonatal y una menor morbilidad a corto y
a largo plazo.

ANEMIA Y EMBARAZO
Dr. U. Farnot

La anemia es la ms frecuente de las


enfermedades que pueden coincidir con el embarazo
o ser producidas por ste, ya que las necesidades
para el desarrollo del feto y la placenta aumentan el
consumo de hierro ele- mental.
La anemia del embarazo no es fcil de definir,
pues- to que durante dicho estado se produce un
aumento sustancial del volumen total de sangre y se
incrementa la produccin eritrocitaria.
Para asegurar un aporte adecuado de oxgeno y
nutrientes al feto, placenta, tero y tejido mamario,
el estado de gravidez requiere ajustes fisiolgicos y
bioqumicos que incluyen alteraciones significativas
del volumen plasmtico y de la masa eritrocitaria,
pero hay un aumento desproporcionado del volumen
de plasma circulante que da como resultado
hemodilucin.
El aumento del volumen plasmtico llega a un
pro- medio de 1 000 mL, necesario para llenar la
vasculari- zacin expandida de los tejidos maternos
hipertrofiados y la circulacin feto-placentaria. El
grado de aumento del volumen plasmtico se
correlaciona con el tamao del feto. Tambin hay un
aumento de masa eritrocitaria circulante, en un
promedio de 300 a 400 mL para el feto nico.
La hemodilucin relativa consecuente al
aumento promedio de slo 300 mL del volumen
eritrocitario en comparacin con los 1 000 mL del
volumen plasmtico, da como resultado una
disminucin promedio del hematcrito de 41 a 37,5
% y de la hemoglobina, de 140 a 110 g/L hacia el
tercer trimestre de la gestacin.
Por lo tanto, se considera como anemia durante
el embarazo cuando la cifra de hemoglobina est por
debajo de 110 g/L de sangre y el hematcrito menor
que 33 % durante el tercer trimestre de la gestacin.
Se entiende que si la cifra de hemoglobina es menor
que 95 g/L, la anemia es intensa.
La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 ha
dado la siguiente clasificacin de la anemia:
Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L.

Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.


Anemia muy severa: Hb. 40 g/L.
La anemia es un problema mundial; constituye
uno de los indicadores generales de pobre salud y
est es- trechamente vinculada con la desnutricin y
la enfer- medad. Como consecuencia de los cambios
fisiolgi- cos del embarazo y de las necesidades del
feto en desarrollo, la anemia es ms frecuente
durante la ges- tacin, que en la mujer no
embarazada. La grvida anmica y su futuro hijo
estn frecuentemente ex- puestos a complicaciones,
algunas de ellas graves, lo que la sita en la categora
de alto riesgo.
La anemia empeorara el pronstico de las
mujeres que sangran durante el embarazo, por lo que
contribu- ye a la morbilidad y mortalidad de las
madres. Tam- bin, aunque durante el embarazo hay
una distribucin preferencial del hierro hacia el feto,
la anemia severa de la madre se encuentra asociada
con el bajo peso al nacer y parto pretrmino.
FRECUENCIA

La incidencia de anemia en el embarazo vara


considerablemente en el mundo, y es mucho ms frecuente en los pases subdesarrollados que en los
desa- rrollados.
Se manifiesta ms al final del embarazo en grandes multparas, en gestantes jvenes, en las que no
reciben atencin prenatal y en las que no toman
suple- mento de hierro.
Existe mayor prevalencia de anemia en las
pobla- ciones rurales, donde las infecciones, las
pobres condi- ciones sanitarias, el parasitismo y la
desnutricin son ms comunes.
Segn un estudio de la OMS en 1980, la
prevalen- cia de anemia (Hb. < 110 g/L) durante la
gestacin se estim en un rango desde 38 a 52 % en
mujeres emba- razadas del frica Subsahariana,
Amrica Latina, Su- deste asitico, y Oceana
121
(Hughes, 1991).

VALORES NORMALES DE LA SANGRE


DURANTE LA GESTACIN

1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer


trimestre, 110 g/L.
2. Hematcrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer
trimestre, 33 a 42 %.
3. Hierro srico: 60 a 150 mg/100 mL.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %.
5. Eritrosedimentacin: 45 mm en el ltimo trimestre.
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3.
7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.
NECESIDADES GRAVDICAS DE HIERRO

El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en


total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro
corpo- ral est contenido en la hemoglobina dentro
de los eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se
encuentra depositado como reserva en el sistema
reticuloendotelial y el parnquina heptico, y una
pequea parte, aproxi- madamente 0,2 g, se
encuentra en la mioglobina y enzimas como catalasa,
citocromo, xantina-oxidasa y transferrina, y en la
feta-globulina que transporta el hie- rro entre los
diferentes depsitos.
Los eritrocitos tienen una vida media de 120
das, por ende, cada da, debido a la senectud de los
eritrocitos, se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que
deben reponer- se diariamente para mantener la masa
eritrocitaria. Gran parte del hierro liberado a partir
de la hemoglobi- na degradada es reciclado para su
reutilizacin por la mdula sea en la sntesis de
nueva hemoglobina. Nor- malmente se pierde 1 mg
de hierro a travs del tracto intestinal, la piel, el pelo,
la orina y sudacin.
Cuando el individuo dispone de suficiente hierro
tie- ne una absorcin intestinal de aproximadamente
10 % del hierro de la dieta y de hasta 20 % en caso
de tener deficiencia de hierro.
El embarazo crea un gran requerimiento de
hierro, de alrededor de 1 g (igual al hierro de
reserva); de 500 a 550 mg participan en el aumento
del volumen sangu- neo materno; 300 mg son
requeridos por el feto y el resto constituye la prdida
diaria normal y la pequea parte que requiere la
placenta. Con el sangramiento del parto, del
alumbramiento y del puerperio, hay una prdida
adicional de hierro.
El contenido de hierro de la dieta de la mayora
de las mujeres en todo el mundo es bajo. Adems,
slo una pequea fraccin del hierro de los alimentos
(ms o menos, 10 %) es absorbida por el intestino,
aunque la absorcin del hierro de los alimentos
animales es mejor que la de los alimentos vegetales.
12
6

La absorcin au- menta cuando hay necesidades de


hierro.

La OMS ha planteado que el contenido de


hierro de la dieta diaria en la mayora de los pases
subdesa- rrollados es inferior a 10 mg.
En muchos pases tropicales, el parasitismo
intesti- nal es un agente causal muy importante de
las anemias ferriprivas. Las infestaciones masivas
pueden repre- sentar una prdida diaria de hasta 150
mL de sangre.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Durante la gestacin, creemos til tener en


cuenta que las anemias que acompaan al embarazo
pueden ser agrupadas en 2 categoras:
1. Directamente relacionadas con la gestacin:
a) Ferropnicas.
b) Megaloblsticas.
c) Hipoplsicas.
2. Que no guardan relacin directa con la gestacin:
a) Anemias por hemates falciformes.
b) Otras anemias hemolticas y raras.

ANEMIA FERROPNICA
FRECUENCIA

En los casos de anemias muy severas puede


haber manifestaciones digestivas, circulatorias y del
sistema neuromuscular. Entre ellas tenemos:
alteraciones del apetito, pirosis, ardor lingual y
bucal, flatulencia, cons- tipacin y es posible la
aparicin de glositis. En ocasio- nes, puede haber
manifestaciones de insuficiencia cardaca y
cardiomegalia. A veces, las pacientes pue- den tener
dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento de las
extremidades, sensacin de hormigueo, trastor- nos
vasomotores y otros.
Al realizar el examen fsico, se detecta palidez
cutaneomucosa; las uas de las manos, y a veces las
de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen
con facilidad. Con frecuencia, la auscultacin
permite escuchar soplos anmicos funcionales.
DIAGNSTICO

Durante la atencin prenatal, el estudio


sistemti- co de la hemoglobina y el hematcrito que
debe hacer- se cada 6 a 12 semanas permitir el
diagnstico precoz de la anemia. Si la hemoglobina
est por debajo de 110 g/L, se considera que hay
anemia.
Independientemente de la clasificacin dada por
la OMS (1991), creemos que desde el punto de vista

El 95 % de las anemias durante el embarazo se


producen por dficit de hierro.
FISIOPATOLOGA

El embarazo y el parto representan una prdida


de 1 a 1,3 g de hierro, que se extrae
fundamentalmente de los depsitos de hierro en el
sistema reticuloendotelial y en el parnquina
heptico, en forma de hemosiderina o ferritina.
Con frecuencia, las embarazadas enfrentan estas
necesidades con las reservas de hierro exhaustas. Entre los factores que llevan a ello se encuentran:
mens- truaciones abundantes, embarazos con escaso
perodo intergensico, dietas con bajo contenido en
hierro, em- barazos anteriores sin un adecuado
suplemento frrico, partos con sangramientos
durante el alumbramiento o el puerperio, parasitismo
intestinal, baja absorcin del hierro y otros.
CUADRO CLNICO

Las anemias ferropnicas del embarazo son pobres en signos y, por lo regular, son asintomticas;
pue- de observarse palidez cutaneomucosa y cierta
tenden- cia a la fatiga. Las formas ms severas
presentan un sndrome anmico dado por: laxitud,
"cansancio de muerte", irritabilidad, astenia,
nerviosismo, cefalea, ano- rexia y otros.
prctico conviene considerar estos 3 grados de acuerdo con las cifras de hemoglobina:
Gramos/kilo

Anemia

De 109 a 95
De 94 a 85
Menos de 85

Moderada
Intensa
Muy intensa

Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener:


1. Hemoglobina y hematcrito disminuidos.
2. Hierro srico disminuido.
3. Discapacidad total elevada.
4. ndice de saturacin disminuido.
5. Protoporfirina eritrocitaria elevada.
6. Lmina perifrica normoctica hipocrnica.
En las anemias muy intensas deben hacerse, adems, otras investigaciones para precisar las causas que
las originan.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PROFILCTICO

Administracin de hierro por va oral desde la primera consulta prenatal. Ingestin diaria de 60 mg de
12
7

hierro elemental, como profilaxis adecuada en las


pa- cientes con feto nico.

Debe administrarse en forma de sales ferrosas:


1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe
elemental.
2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg
de Feelemental.
3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de
Feelemental.
La administracin de hierro debe proveer al
organis- mo la cantidad suficiente de este elemento
para lograr la regeneracin de la hemoglobina y para
la reserva. Esto se consigue administrando 2 a 3
tabletas diarias de sales ferrosas durante el embarazo
y hasta 6 meses des- pus del parto.

T RATAMIENTO

PATOGNICO

Es fundamental tratar la causa del dficit de


hierro como sera la existencia de parasitismo
intestinal, gas- tritis, anaclorhidria o sangramientos
crnicos, puesto que si persiste el agente causal, la
terapia sustitutiva no resuelve la anemia.

TRATAMIENTO

CURATIVO

Ferroterapia

La va oral es la de eleccin, siempre que sea


posi- ble, en dosis de 600 a 1 200 mg/da, que
equivaldran a 120 180 mg de Fe elemental,
prescrito en 1 2 table- tas media hora antes de
desayuno, almuerzo y comida, ya que es preferible
separarlo de los alimentos. Puede indicarse, adems,
la administracin de 100 mg de ci- do ascrbico
diariamente. La administracin durante las comidas
presenta mejor tolerancia, aunque es me- nor su
absorcin. Las sales de hierro no deben administrase acompaadas de leche, t, caf o huevo, ya
que stos interfieren en su absorcin.
El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo
me- nos 2 meses despus de normalizado el
hematcrito y la hemoglobina.
Una forma prctica de calcular la dosis total de
hierro en miligramos sera:
Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente 255 mg de
Fe

La va parenteral (intramuscular) para la


adminis- tracin del hierro sera necesaria en las
circunstancias siguientes:
1. Intolerancia gstrica al hierro oral.
2. Cuanto est contraindicada su administracin,
co- mo en los casos de gastritis, lcera,
diverticulosis y otras afecciones digestivas.
12
8

3. Falta de respuesta al tratamiento oral.


4. Sndrome de malabsorcin intestinal.
5. Anemia intensa (85 g/L o menos) despus de las
34 semanas.
Las condiciones bsicas para la utilizacin del
hie- rro por va parenteral son:
1. Una cifra de hierro srico baja.
2. Clculo de las necesidades de hierro.
3. No exceder la dosis total de 2 000 mg.
Como productos disponibles tenemos los
siguientes:
1. Hierro dextrn (infern): 50 mg/mL (mpulas de
1 y 2 mL).
2. Sacarato xido de hierro: 20 mg/mL (mpulas
de 5 mL).
Por va intramuscular se indica 1,5 mg/kg/da,
generalmente 100 mg/da. Deben seguirse las recomendaciones clnicas del producto para evitar reacciones
indeseables y manchas en la piel en el sitio de la inyeccin.
La respuesta inicial es el aumento de los
reticulo- citos y, posteriormente, se observa el
aumento de la hemoglobina, de los hemates y del
hematcrito.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento con
hierro, las anemias ferropnicas pueden ser ferrosensibles o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian
con trastornos del metabolismo del hierro.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Durante el embarazo existe un aumento de las
necesidades de cido flico y vitamina B12 para la sntesis del ADN y del ARN, debido al rpido
crecimiento
celular del embrin y del feto en desarrollo. La
anemia megaloblstica del embarazo es causada por
deficien- cia de cido flico, no de vitamina B12 .
La gestante tambin puede sufrir una deficiencia
de cido ascrbico, que se asocia con la de cido
flico.

sas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura


pre- matura de las membranas y otras.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PROFILCTICO

1. cido flico: 1 mg/da (tabletas).


2. cido ascrbico: 200 mg/da (tabletas).

TRATAMIENTO

ESPECFICO

Se administrar cido flico: 5 a 10 mg/da (tabletas).


Adems del cido flico, debe administrarse hierro en dosis teraputica, ya que la transformacin de
la mdula sea megaloblstica en normal, requiere
gran cantidad de hierro.
Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la
existencia de una infeccin que condicione la anemia
(la infeccin urinaria es la ms frecuente) y pueda
ha- cerla refractaria al tratamiento.
Aunque la anemia megaloblstica es refractaria a
la vitamina
B12

, eventualmente puede ser necesaria su

administracin. Una caracterstica de esta anemia es


su remisin espontnea despus del parto.
En casos severos o en fecha prxima al parto,
pue- de requerirse hemoterapia.

ANEMIA HIPOPLSICA
Se le relaciona con el embarazo, y se considera
por algunos como una manifestacin de toxemia. Es
rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones
parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontneamente despus del parto. Puede
provocar muerte fetal y parto pretrmino.
DIAGNSTICO

La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fasrico ofrece ci- fras por debajo de 4 g/L. La mdula
sea es megaloblstica.
La deficiencia de cido flico y de cido
ascrbico determina un aumento de las
complicaciones infeccio-

DIAGNSTICO

En la lmina perifrica se encuentra macrocitosis


(hemates mayores que 7 ), punteado basfilo (policromatofilia), leucocitos de Pitaluga y
macroplaquetas. La determinacin de cido flico
12
9

tiga y taquicardia. Las manifestaciones clnicas


depen- den de los grados de la anemia, la
granulocitopenia y la trombocitopenia. Puede haber
formas globales, con ca- da de los 3 sistemas, o
formas parciales con la afecta- cin de 1 solo de
ellos.

EXMENES DE LABORATORIO
TRATAMIENTO

Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de


recursos muy limitados. El tratamiento con hierro,
cido flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
En el aspecto mdico, se aconseja: una serie de
medidas para prolongar la vida de la paciente, como
son:
1. Transfusiones de concentrados de glbulos rojos,
si la anemia fuera lo fundamental.
2. Transfusin de plaquetas.
3. Administracin de antibiticos (no profilcticos
y con antibiograma).
4. Administracin de anablicos: nerobol: 1 a 3
mg/kg por va oral, diariamente.
Desde el punto de vista obsttrico se deben
tomar las medidas siguientes:
1. Gestacin del primer trimestre: interrupcin del
embarazo.
2. Si la gestacin est prxima al trmino, se interrumpir por cesrea cuando el feto sea viable.

ANEMIA POR HEMATES


FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA
Es la ms comn de las hemoglobinopatas. La
hemoglobina causante de la anemia drepanoctica es
frecuente en los pases de Amrica Latina, que tienen
un porcentaje elevado de poblacin negra, como
ocu- rre en los pases del Caribe. Se considera que la
inci- dencia del rasgo falciforme en Cuba es de 6,2
%; en Panam 8 %, y en Repblica Dominicana 10
% en las poblaciones negras y mestizas.
Aunque de acuerdo con los sntomas clnicos de
la Hb.S parece trasmitirse por medio autosmicos
recesivo (slo estn afectados los hemocigotos SS),
se conside- ra ms bien el resultado de herencia
autosmica codominante, puesto que el genotipo
heterocigoto ATS (rasgo de clulas falciformes)
puede, bajo ciertas cir- cunstancias, producir
morbilidad grave e incluso la muerte.
13
0

Fundamentan el diagnstico las determinaciones


de:
1.
2.
3.
4.

Hemoglobina (muy baja).


Hematcrito (reducido).
Trombocitopenia.
Hierro srico (elevado).
5. Mdula sea hipocelular con depresin selectiva
o de los 3 sistemas (pancitopenia).
En Cuba se considera que nacen 10 000 recin
nacidos heterocigticos y 100 recin nacidos homocigticos todos los aos.
En los individuos SS, la hemlisis es
consecuencia del secuestro y de la destruccin de los
hemates falciformes en el sistema reticuloendotelial,
as como su destruccin intravascular originada por
trauma me- cnico; de ah que la anemia crnica sea
la regla.

Las hemoglobinopatas se clasifican en ligeras


(for- mas benignas) y graves (enfermedad de
clulas falci- formes) segn los sntomas clnicos.
Entre las formas ligeras se consideran el rasgo
de clulas falciformes (Hb.AS), enfermedad de
hemoglo- bina SD y la hemoglobina S benigna, la
cual desde el punto de vista electrofortico es SS,
pero sin sntomas clnicos.
Entre las formas graves (enfermedad de clulas
falciformes) se consideran la anemia de clulas
falciformes
(Hb.SS),
la
enfermedad
de
hemoglobina SC y la talasemia de hemoglobina S.
La hemoglobina S y la hemoglobina C son
resulta- do de la sustitucin del cido glutmico en
la posicin 6 de la cadena beta de la globina, por
valina y lisina, res- pectivamente.
En la crisis drepanoctica se produce el
fenmeno de deformacin semilunar de los
hemates y puede ha- cerse irreversible.
El fenmeno de falciformacin es debido a que
la propiedad fundamental que diferencia a la
hemoglobi- na S de la hemoglobina A es la baja
solubilidad de la primera en su forma
desoxigenada, lo cual provoca su precipitacin
debido a la formacin de polmeros, agre- gados
constituidos por la formacin de varias molcu- las
TRATAMIENTO

El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse desde


el inicio en consultas especializadas, por un equipo que
incluya al clnico y al hematlogo junto con el obstetra.
El tratamiento de la crisis debe ser orientado a:

de hemoblogina S, que forman un gel semislido que


se extiende a lo largo de los hemates y da lugar a la
deformacin caracterstica. Normalmente, con la
reoxigenacin, estos precipitados se disuelven y la
de- formacin se hace reversible.
La crisis es el resultado del estancamiento en la
microcirculacin con vasoclusin, lo que produce
do- lor, acidosis e hipoxia local.
Las gestantes homocigticas pueden sufrir crisis
de gran severidad durante la gestacin y casi 100 %
de las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante
el embarazo, aun aquellas que no las haban tenido
antes.
Las
pacientes
estn
expuestas
a
complicaciones
respiratorias
y
renales,
tromboflebitis, endometritis, acciden- tes enceflicos
e insuficiencia cardaca. En ellas son frecuentes los
abortos, las defunciones fetales y el parto
pretrmino. La toxemia gravdica se presenta en la
ter- cera parte del total de los casos.
DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en el cuadro clnico tpico


y en el estudio hematolgico, fundamentalmente la
prue- ba de falciformacin in vitro en lmina sellada
(prueba de Huck), la prueba de solubilidad y la
electroforesis de la hemoglobina.
1. Evitar la falciformacin.
2. Reducir la viscosidad de la sangre.
3. Interrumpir el crculo vicioso.
4. Aumentar los hemates.
5. Aumentar la oxigenacin hstica.
6. Reducir la acidosis asociada con la crisis.

13
1

HIPERTENSIN Y EMBARAZO
Dr. P. L. Alvarez, Dra. R. Acosta

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DURANTE EL EMBARAZO
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE)
es considerada por la OMS como un programa
prioritario de salud en el mundo.
Su incidencia est estimada en el rango de 10 a
20 %, aunque se han reportado cifras inferiores (10 %)
y superiores (38 %). Estas diferencias estn dadas
por las distintas regiones, razas y factores socioeconmi- cos y culturales.
En Estados Unidos, su incidencia vara entre 1,6
a 12,6 %, lo cual contrasta con la de pases del tercer
mundo en los cuales alcanza hasta 40 % en grupos
humanos considerados de alto riesgo.
La HIE constituye la principal causa de
morbilidad y mortalidad maternas, y el mayor
nmero de muertes maternas se produce en pacientes
eclmpticas.
En los pases en vas de desarrollo es la causa
ms importante de muerte materna y en los pases
latino- americanos su incidencia elevada de
mortalidad constituye un problema grave de salud
pblica, parti- cularmente en Ecuador y Paraguay.
Esta alta mortali- dad se produce debido a que la
HIE
predispone
a
complicaciones
como
desprendimiento normoplacen- tario, edema agudo
del pulmn, insuficiencia renal aguda, hemorragia
cerebral, coagulopata intravascular diseminada y
ruptura heptica. El riesgo perinatal va- ra con la
intensidad del cuadro. Se observa un incre- mento en
la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo del
crecimiento. La mortalidad fetal est alrededor de 30
%, especialmente en los casos de eclampsia, en los
cuales el pronstico del recin nacido es malo, ya
que est influido por el estado general de la madre.
Parece ser ms frecuente en la poblacin con
bajo nivel socio-econmico, cultural y nutricional.

1. La tensin arterial (TA) es de 140/90 mm de Hg


o ms, 2 veces consecutivas con 6 horas de
dife- rencia.
2. Existe aumento de la presin sistlica de 30 mm
de Hg o ms, y de 15 mm de Hg o ms de la
tensin diastlica sobre niveles previamente
conocidos.
3. Tensin arterial media = 105 o ms:
TAM= TA sistlica + 2 TA diastlica
4. Cuando la TA (tensin arterial) es 160/110 mm
de Hg no es necesario repetir la toma.
TCNICA PARA UNA TOMA CORRECTA
DE LA PRESIN ARTERIAL

1. Abstinencia por 30 min de fumar o ingerir


alimen- tos. La paciente no debe estar expuesta
al fro o calor ni tener ropas ajustadas. Establecer
una bue- na relacin mdico-paciente.
2. Paciente sentada, con el brazo apoyado sobre
una superficie al nivel del corazn, luego de
permane- cer en reposo 5 min.
3. La tensin arterial diastlica (TAD) en fase 5 de
los ruidos de Korotkow, o sea, cuando
desaparece el ruido.
4. En la primera consulta se tomar la TA en ambos
brazos y en caso de que exista alguna diferencia
ser consignada en la historia clnica.
5. El tamao del manguito debe ocupar las 2/3
partes del brazo.
6. Despus de tomar la PAD se debe esperar 30 seg
antes de volverla a tomar.
CLASIFICACIN DE LA HTA EN EL EMBARAZO

Se han realizado en todo el mundo muchos


intentos para clasificar la HTA durante el embarazo.
En nues- tro pas se adopt recientemente la
clasificacin que utiliza la OMS.

1. Preeclampsia y eclampsia:
a) Preeclampsia:
- Leve.
Se entiende que existe hipertensin en el embara- Grave.
zo, si se comprueba que:
CONCEPTO DE HIPERTENSIN ARTERIAL
EN EL EMBARAZO

127

b) Eclampsia.
2. Hipertensin arterial crnica, sea cual fuere la causa.
3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia o
eclampsia sobreaadida.
4. Hipertensin transitoria o tarda.

Hipertensin transitoria o gestacional. Es cuando se produce un aumento de la TA al final del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, y que
desaparece a las 24 horas despus del parto sin
ningn otro signo de preeclampsia ni de HTA. El
diagnstico se hace despus que se ha descartado la
presencia de proteinuria en orina, y no produce
morbilidad materna ni fetal.

Preeclampsia-eclampsia (sinnimo de toxemia).


Es una afeccin propia del embarazo que se
caracteri- za por un aumento de la TA igual a 140/90
FISIOPATOLOGA
mm Hg o mayor que sta, despus de las 20 semanas
An no sabemos nada acerca de la causa de la
de gesta- cin, con proteinuria mayor que 300 mg/L
enfermedad;
no obstante, es imprescindible la
en las 24 ho- ras y edemas en miembros inferiores y
existen- cia de un trofoblasto activo y se ha
cara, que puede evolucionar hacia las formas severas
demostrado la exis- tencia de un terreno de riesgo, es
donde la pacien- te presenta convulsiones y coma.
decir, factores que favorecen el desarrollo de la
La preeclampsia y la eclampsia son estadios de
preeclampsia.
una misma enfermedad. La diferencia entre dichos
Los principales factores de riesgo que se han
estadios estriba en la presencia de convulsiones o
asociado con la aparicin de la enfermedad son:
coma en la eclampsia, adems de otros signos y
sntomas de la preeclampsia.
1. Tiempo de gestacin: aparece despus de las
Aunque la diferenciacin de la preeclampsia en
20 semanas de embarazo.
grados (leve y grave) es clsica y til con fines
2.
Paridad: es una enfermedad de nulpara, ms de
didcticos, debe tenerse mucho cuidado, ya que el
70 % ocurre en el primer embarazo.
ca- lificativo "leve" puede crear una impresin falsa
3. Edad materna: es ms frecuente antes de los
de seguridad y es bien sabido, sin embargo, con
18 aos y despus de los 35 aos. En estos
cuanta rapidez se pasa de un estado a otro, e incluso,
ltimos casos la enfermedad es ms peligrosa.
a las formas ms peligrosas de la enfermedad. La
4.
Herencia familiar: la preeclampsia estar ligada
pree- clampsia se considera leve cuando la TA no
a un gen autosmico recesivo.
llega a 160/110 mm de Hg y la proteinuria es menos
5. Peso: cuando el peso es muy bajo o cuando hay
de 2 g en 24 horas.
obesidad.
Se estima que la preeclampsia es grave cuando
6.
Nutricin: constituye un factor importante segn
tiene o sobrepasa esos valores o si aparecen otros
algunas escuelas, se considera la desnutricin
sig- nos como son: oliguria con menos de 500 mL en
gra- ve as como las deficiencias protenicas y
24 ho- ras y la presencia de trastornos cerebrales,
quizs de algunas vitaminas (hidrosolubles).
disturbios visuales, dolor epigstrico, edema
7.
Algunas condiciones obsttricas: por ejemplo,
pulmonar, cianosis u otros.
embarazo
mltiple,
mola
hidatiforme,
En esta clasificacin se da menos importancia al
eritroblastosis
fetal
y
polihidramnios.
edema que corresponde a la preeclampsia leve
8. Diversas enfermedades crnicas: por ejemplo,
cuando se produce nicamente en las extremidades.
la hipertensin arterial, diabetes mellitus y nefroEn el de la preeclampsia grave, los edemas son
patas.
generalizados y el aumento de peso es mayor. Se
9. Inhibidor lpico: la presencia de anticuerpos
considera como lmi- te de la preeclampsia leve la
antifosfolpidos se asocia con cuadros de preeganancia de peso de 1 kg de peso corporal en 1
clampsia al final de la gestacin.
semana.
10. Patrones culturales y factores socio-econmiHipertensin arterial crnica.Es la que se diagcos: por ejemplo, la pobreza, algunas creencias y
nostica antes del embarazo o antes de las 20 semanas
hbitos nocivos a la salud.
de gestacin o que persiste ms all de las 6 semanas
11. Cuidados perinatales deficientes.
despus del parto.
Puede ocurrir, adems, una preeclampsia o
Se ha demostrado que la placenta desempea una
eclamp- sia en mujeres con HTA crnica
funcin importante en la gnesis de la preeclampsia(preeclampsia sobreaadida), por lo que es
eclampsia, ya que las manifestaciones clnicas
necesario que exista un incremento de la TAS de 30
desapa- recen rpidamente despus del parto.
mm de Hg y de 15 mm de Hg en la TAD por encima
La causa an permanece desconocida, aunque
de las cifras previas, ms proteinuria.
se ha sugerido la isquemia uterina como un factor
13
3

primario, ya que la preeclampsia se desarrolla en


mu- jeres cuyo denominador comn es una
disminucin en la perfusin placentaria.
Una de las teoras ms interesantes para explicar
el comienzo de la enfermedad es la desarrollada por
Friedman:
En el embarazo normal se produce entre las semanas 10 y 16 una primera etapa de migracin del
tro- foblasto; entonces las paredes musculares y el
endotelio de la parte decidual de las arterias en
espiral son remplazadas por trofoblastos, con el
objetivo de pro- veer al feto en lo sucesivo de mayor
irrigacin sangu- nea.
Entre las semanas 16 y 22 ocurre una segunda
etapa de migracin, en la cual el trofoblasto invade la
capa muscular de las arterias en espiral. De esta manera, los vasos se transforman en conductos
dilatados, rgidos y de paredes delgadas que facilitan
el paso de la sangre hacia la placenta.
En las mujeres con preeclampsia, esta segunda
eta- pa de migracin trofoblstica no se lleva a cabo,
y por razones desconocidas las clulas trofoblsticas
no pa- san ms all de la decidua, se quedan en un
espacio de transicin entre sta y el endometrio.
Entonces el efecto inicial de la preeclampsia sera
una placentacin anor- mal. Las arterias espiraladas
conservaran su capa muscular y su inervacin
adrenrgica, lo cual produci- ra disminucin en la
perfusin uteroplacentaria. Esta hipoperfusin
elevara la produccin placentaria de una toxina
endotelial, sustancia txica que causara un dao en
el endotelio de todo el organismo y sera la clave
para que se desencadenen todos los fenmenos presentes en la preeclampsia, que son:
1. Disminucin en la produccin por la placenta de
prostaciclina que es un potente vasodilatador e
inhibidor de la agregacin plaquetaria y de la contractilidad uterina, que aumenta sus niveles en el
embarazo normal. Es producida en las clulas
endoteliales de los vasos placentarios, uterinos,
umbilicales, corioamnios, decidua, trofoblastos y
miometrio.
Durante el embarazo se produce tambin la
snte- sis del tromboxano, con efectos fisiolgicos
opuestos a la prostaciclina. Cuando se rompe el
equilibrio entre la prostaciclina y el tromboxano,
ocurre vaso- constriccin y aumento de la
agregabilidad pla- quetaria, lo cual disminuye la
perfusin uterina y aumenta la sensibilidad al
efecto presor de la angiotensina II. Este aumento
de la reactividad vascular ante las sustancias
presoras es la mani- festacin ms temprana de
la preeclampsia, aun
13
4

semanas antes de que aparezcan los sntomas clnicos.


2. El desbalance entre la prostaciclina y el
tromboxano lleva a un incremento de la
coagulacin intra- vascular diseminada (CID) y
depsitos de fibrina. Esta produccin en la
placenta de trombos plaque- tarios sera la
responsable del CIUR y del despren- dimiento de
la placenta normalmente insertada. En el SNC el
vasospasmo y los trombos plaque- tarios con
microinfartos seran los responsables de las
convulsiones. En el hgado se presentara necrosis que provocara el incremento de las enzimas
hepticas. En el rin aparecera una endoteliosis
capilar glomerular causante de la proteinuria y el
edema, que pueden llevar a la insuficiencia renal
aguda.
3. La prostaciclina disminuye con el aumento del
tromboxano,
y
provoca,
adems,
vasoconstriccin arterial y venosa, e hipertensin
con disminucin en la secrecin de renina, lo
cual, a su vez, dismi- nuira la produccin de
aldosterona. sta, junto con la vasoconstriccin,
son los responsables de la hipovolemia.
4. Finalmente, el dao endotelial ya mencionado
ori- gina un aumento en la permeabilidad
vascular que desencadenara la presencia del
edema.
En los estudios realizados, se ha descubierto que
las clulas endoteliales liberan xido ntrico y que
esto regula el tono basal y la respuesta a
vasodilatadores dependientes del endotelio; por lo
tanto, en un embara- zo normal la funcin del xido
ntrico es mantener la vasodilatacin arteriolar. La
liberacin del xido ntrico es dependiente del flujo
transmembranoso del calcio inico. La sntesis y
liberacin, tanto basal como esti- mulada del xido
ntrico es crticamente dependiente de la
concentracin extracelular del calcio.
Hiptesis recientes mencionan la activacin de
los neutrfilos como responsables del dao endotelial;
tam- bin aparecen como resultado del trofoblasto
isqumico la secrecin de catecolaminas como una
seal fisiol- gica, que tratara de incrementar el
flujo sanguneo materno a la unidad feto-placentaria,
la cual, por s mis- ma, es refractaria al efecto
vasoconstrictor de las catecolaminas (propiedad
inherente a los vasos placentarios). Como quiera
que sea, la enfermedad b- sica (defectuosa invasin
trofoblstica), no es corregi- da; el incrementado
flujo sanguneo falla para resolver la isquemia, y la

secrecin de catecolaminas es incrementada. Es


grasos libres, los cuales son oxidados a perxidos
lpidos; estos ltimos son citotxicos, provocan
amplios daos y disfuncin endotelial, que causa el
sndrome clnico de preeclampsia.
Las clulas endoteliales lesionadas no slo
pierden su capacidad funcional normal, sino que
expresan nue- vas funciones; sintetizan endotelinas,
factores procoa- gulantes y sustancias mutagnicas.
La produccin de anticoagulantes y sustancias
vasodepresoras como la prostaciclina y el xido
ntrico disminuyen. La fibro- nectina y el antgeno
del factor VIII, sustancias que se liberan de clulas
endoteliales, estn elevadas.
La fibronectina es una glucoprotena involucrada
en la coagulacin, funcin plaquetaria, reparacin de
tejidos y en la integridad del endotelio vascular; por
lo tanto, si las clulas endoteliales estn daadas
aumen- ta la fibronectina en sangre. La preeclampsia
produce cambios que tienen lugar en grado distinto y
siguen la intensidad del proceso, stos son:

conocido que la noradrenalina causa liplisis, y sta


convierte los triglicridos en cidos
c) Hipoproteinemia:
descenso
de
la
seroalbmina y aumento de las globulinas (a
2 y b).

1. Aumento de la reactividad vascular a las sus- tancias


presoras: la sensibilidad aumenta a las sus- tancias
presoras (vasopresina, angiotensina II y epinefrina) y
preceden al desarrollo de la hiperten- sin producida
por el embarazo. Se ha manifesta- do tambin
mediante la prueba de Gant o el roll over test, al pasar
del decbito lateral a la posicin supina en un gran
nmero de embarazadas que semanas despus
desarrollan preeclampsia.
2. Cambios renales: estudios realizados por microscopia electrnica en preeclampsia muestran ede- mas
de las clulas endoteliales del glomrulo con depsito
de fibrina, lo que da origen a una lesin caracterstica
de esta entidad, conocida con el nom- bre de
endoteliosis capilar glomerular.La dismi- nucin en la
perfusin y filtracin glomerular debi- da a la
tumefaccin del endometrio capilar se ma- nifiesta por
un aumento de la creatinina y cido rico, los cuales,
particularmente este ltimo, se correlacionan
directamente con la disminucin del volumen
plasmtico y con el pronstico fetal. La lesin renal
tambin contribuye a la presencia de proteinuria.
3. Cambios hematolgicos:
a) Disminucin
del
volumen
sanguneo
comparado con embarazadas normales, a
veces hay un d- ficit de 1 000 mL.
b) Hemoconcentracin:
- Aumento del hematcrito.
- Disminucin del volumen plasmtico.
13
5

d) Tendencia a la retencin de cido rico.


e) CID (coagulacin intravascular diseminada).
f) Trombocitopenia.
4. Cambios hepticos: en este rgano pueden desarrollarse 2 tipos de lesiones: congestin
pasi- va crnica semejante a la que se observa
en caso de insuficiencia cardaca derecha y
necrosis he- morrgica periportal, la cual
puede extenderse debajo de la cpsula heptica
hasta formar un he- matoma subcapsular y
producir ruptura heptica. Esta distensin de la
cpsula heptica es la cau- sante del dolor en
barra del hipocondrio derecho y epigastrio.
Forma parte diagnstica de la inminen- cia de
eclampsia y frecuentemente se encuentra
acompaada de un deterioro de otros rganos
como rin, cerebro y la presencia del sndrome
de Hellp.
5. Cambios cerebrovasculares: el riego cerebral
tie- ne un mecanismo de autorregulacin que se
man- tiene constante (55 mL/min/100 g) bajo
lmites amplios de TA. Al incrementarse la TA
no funcio- na la autorregulacin en el flujo
sanguneo, lo que da lugar a la salida de plasma
y eritrocitos hacia el espacio extravascular
(hemorragia petequial e intravascular).
Cuando se presenta por causa de la preeclampsia
una hemorragia cerebral, es usual que ocurra duPROFILAXIS

1.
La prevencin de la preeclampsia-eclampsia 2.
pare- ce difcil en el momento actual, segn el estado
de nues- tros conocimientos. Ms que a evitar la
enfermedad, la atencin del mdico debe dirigirse a 4.
5.
2 objetivos:
1. Descubrir los terrenos de riesgo en que la enfermedad puede desarrollarse.
2. Encontrar y tratar los riesgos iniciales y las
formas ligeras para evitar el desarrollo de las
formas ms graves.
Respecto al primer objetivo se debe recordar la
asociacin de ciertos factores o atributos que se encuentran frecuentemente en las embarazadas preeclmpticas y que citamos en la fisiopatologa.
En igual sentido figuran las exploraciones que
per- miten predecir aquellas embarazadas en las
cuales es probable el desarrollo de la enfermedad.
Los mtodos predictivos de la HTA inducida por el
embarazo se pueden clasificar en clnicos y de
laboratorio.
Los mtodos clnicos de prediccin son:
13
6

rante la crisis convulsiva. Es la complicacin


ms grave de la preeclampsia y casi siempre es
mortal.
6. Cambios uteroplacentarios: en estudios realizados
se ha comprobado que en la preeclampsiaeclamp- sia la irrigacin uteroplacentaria est
disminuida en 50 %. Los hallazgos
anatomopatolgicos consis- ten en lesiones
necrticas, fibroides de las arterias del lecho
placentario (arteriolitis degenerativa de las
arterias espirales de la decidua) que forman
parte del vasospasmo generalizado que produce
la disminucin del flujo sanguneo
uteroplacentario. Las lesiones referidas dan por
resultado una dege- neracin acelerada del
sincitio, la formacin de blo- ques de fibrina que
ocluyen el espacio intervenoso, trombosis
intervellosa y los infartos placentarios; estas
alteraciones morfolgicas de la placenta conducen a:
a) Variacin en el intercambio diaplacentario
de sustancias que conducen al sndrome de
insufi- ciencia placentaria.
b) Anomalas en la produccin y secrecin
hormo- nal.
c) Tendencia al aumento de dificultades en el
de sarrollo fetal y muerte intrauterina
d) Propensin al desprendimiento prematuro de
la placenta normoinserta.
Historia clnica (factores de riesgo).
Test de sensibilidad de la angiotensina II.
3. Roll over test (cambio de posicin o prueba de
Gant).
Test de ejercicio manual isomtrico.
Presin arterial media.
De esto explicaremos el ms fcil de realizar y que
tiene un alto porcentaje de efectividad.
En 1974, Gant y colaboradores demostraron
que 91 % de primigestas, cuya presin, diastlica no
se increment en 20 mm de Hg cuando cambiaron de
posicin del decbito lateral izquierdo (DLI) al
decbi- to supino (roll over test), se mantuvieron
normotensas hasta el final del embarazo; en tanto que
93 % de las pacientes que presentaron un incremento
de la presin diastlica en 20 mm de Hg o ms
desarrollaron una hipertensin inducida por el
embarazo.
Este test se realiza entre las 28 y 32 semanas de
gestacin, y consiste en medir la presin arterial al
nivel del brazo derecho en decbito lateral izquierdo
hasta que se estabilice, luego la gestante cambia de
posicin al decbito supino y se mide la TA a los 5
min. Es importante que se realice la prueba en un am-

biente de tranquilidad y colocar el 0 del tensimetro


al
nivel de la aurcula derecha.
En el caso de que no aumente la presin
diastlica la prueba es negativa y excluye la
probabilidad del de- sarrollo de la enfermedad, con
un grado de precisin elevado.

Los mtodos de laboratorio son:


1.
2.
3.
4.
5.

Aclaramiento del sulfato de dihidroisoandrosterona.


Trombocitopenia.
Fe srico.
Fibronectina plasmtica.
Relacin calcio-creatinina urinaria.
De estos mtodos, hablaremos de la fibronectina
y el Fe srico, porque son los de ms alta
sensibilidad.
Entman y Richardson han utilizado la determinacin de Fe srico para predecir la HIE. Estos autores
proponen que cuando la concentracin de Fe srico
es superior a 100 mg/dL o si se produce una
elevacin de 70 % sobre los niveles basales, la
paciente desarrollar una HIE.
Las posibles explicaciones de este fenmeno se
le atribuyen a la hemlisis secundaria al vasospasmo
y a la liberacin de Fe a partir de las zonas de
almacena- miento.
Lazarchuck y colaboradores determinaron la
fibronectina plasmtica en gestantes y encontraron
que cuando la concentracin es superior a 400
mg/mL, las mujeres desarrollaban HIE 4 semanas
ms tarde.
La fibronectina predijo 100 % de conformidad a
las pacientes que se mantuvieron normotensas y 94
% de certeza (16 de 17) a las que desarrollaron HIE.
Entre las medidas profilcticas se encuentran:
1. Las consultas prenatales deben iniciarse precozmente y ser seguidas con regularidad y al ritmo
establecido en la metodologa de la atencin prenatal.
2. La dieta ser de un contenido calrico adecuado
a la talla y el peso de la paciente y al rgimen de
trabajo o reposo que siga. Debe ser
hiperproteica, normograsa y complementada
calricamente con glcidos, con contenido
adecuado de vitaminas y minerales y que incluya
frutas, legumbres frescas y 1 L de leche diario.
3. Vigilancia del peso: aunque se considera ideal el
aumento de 11 a 12 kg durante todo el embarazo,
las restricciones en la dieta no han demostrado su
capacidad para disminuir la preeclampsia y
puede ser peligroso para el feto.
4. Es aconsejable administrar a las pacientes de
riesgo 60 mg de aspirina diario a partir de la
semana 14.
5. Suprimir los esfuerzos fsicos intensos o
prolonga- dos, debe establecerse un reposo por lo
13
7

menos de 2 horas en el transcurso del da,


adems del reposo nocturno habitual de 8 horas.

6. Evitar las emociones y toda causa de estrs.

1. Antihipertensivos: se administrarn cuando la TAD


sea superior a 95 mm de Hg. Los medica- mentos que
Es la forma temprana de la afeccin, puede
se pueden utilizar son:
aparecer despus de las 20 semanas de la gestacin,
aunque ha- bitualmente comienza al principio del
tercer trimestre. Para hacer el diagnstico de este
estadio deben estar presentes la hipertensin arterial
y la albuminuria.
La paciente puede tener edemas o no.
No deben haber otros sntomas subjetivos. El
m- dico es quien debe descubrir la enfermedad. En
gene- ral, lo primero que llama la atencin de la
paciente es el edema de los miembros inferiores, el
aumento de volu- men de los dedos de las manos y, a
veces, de los pr- pados.
El aumento brusco o exagerado de peso puede
ser el signo ms precoz. La proteinuria es un signo
tardo, por eso hay que seguir a la paciente con
hipertensin y edemas, para ver si efectivamente se
trata de una preeclampsia.

PREECLAMPSIA LEVE

TRATAMIENTO

1. Ingreso de la paciente (para su evaluacin y educacin sobre la enfermedad):


a) Habitacin cmoda y tranquila.
b) Reposo en cama en decbito lateral, preferentemente izquierdo.
c) Dieta segn lo recomendado, con 1 L diario de
leche fresca.
d) Medir la tensin arterial cada 8 horas.
e) Pesar diariamente y medir diuresis de 24 horas.
f) Indicar aspirina: 60 mg diarios.
2. Exmenes complementarios para la
preeclampsia- eclampsia:
a) Hemograma.
b) Creatinina y aclaramiento de creatinina.
c) cido rico.
d) Proteinuria de 24 horas.
e) Coagulograma (lo ms completo posible).
f) Hepatograma.
g) Urocultivo al ingreso.
h) Protenas totales.
La fibronectina es de valor para el diagnstico
precoz.
La antitrombina III y el cido rico lo son para el
diagnstico diferencial, y este ltimo con la
proteinuria nos permiten suponer el pronstico fetal.

TRATAMIENTO
13
8

MEDICAMENTOSO

a) Betabloqueador: atenolol, 50 a 150 mg/da.


b) Anticlcico: nifedipina, 30 a 120 mg/da.
c) Alfametildopa: 750 mg a 2 g/da.
d) Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al da.
2. Sedacin: se puede utilizar en caso de pacientes
ansiosas o con insomnio.

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

1. Vigilancia obsttrica habitual diaria.


2. Valoracin del estado feto-placentario por los
m- todos disponibles. Conducta expectante
hasta que el embarazo est a trmino, siempre
que no exista agravamiento de la TA. Valorar la
induccin del parto slo a partir de las 41
semanas de gestacin.
3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta
el trmino del embarazo. Excepcionalmente se
se- guir en consultas especializadas.

PREECLAMPSIA GRAVE
La paciente con preeclampsia grave tiene
aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido
habitual- mente por un perodo de preeclampsia
leve, aunque haya sido fugaz.
Al igual que en la preeclampsia leve, en la
forma grave y pura se trata de una mujer sin
antecedentes de enfermedad vascular o renal, cuyos
sntomas se ini- cian alrededor de los 6 meses de
gestacin.
cin de la enfermedad es corto para que se produzcan.
6. Examen oftalmolgico: es muy importante.
Aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos, en 20 % hemorragias y
exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina
(estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las
pacientes el fondo de ojo es normal.
TRATAMIENTO

Esta entidad se caracteriza por hipertensin y


proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En
ocasiones aparecen otros sntomas o signos que la
de- finen, sin que se tenga que cumplir el criterio de
TA a 160/110 mm de Hg.
SIGNOS Y SNTOMAS

1. Trastornos neurolgicos: cefaleas, nuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios


en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre,
hiperreflexia patelar con cloro, zumbido de
odos, vrtigos, sordera, alteraciones del olfato,
del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas,
amaurosis).
2. Sntomas y signos gastrointestinales: nuseas,
vmitos,
dolor
epigstrico
en
barra,
hematemesis, e ictericia.
3. Sntomas y signos renales: oliguria, hematuria y
excepcionalmente hemoglobinuria.
4. Examen clnico: generalmente la paciente est
in- quieta, irritable o somnolienta, embotada.
Con fre- cuencia ha aumentado mucho de peso y
no siem- pre tiene edemas marcados, a veces hay
fiebre y disnea.
5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay
alteraciones cardacas, ya que el tiempo de
evolu-

d) Fondo de ojo en das alternos.


e) Electrocardiograma al ingreso.
f) Radiografa de trax.
g) Presin venosa central (PVC) de ser necesario.
(PVC normal 6 a 12 mm de Hg).
h) Aclaramiento de creatinina de ser necesario.

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

hospitalizacin

Se indicar antihipertensivo (mientras se decide dar


trmino a la gestacin), si la presin diastlica es mayor que 110 mm de Hg, o igual.

1. Con respecto a la habitacin, el reposo y la dieta,


se seguir lo descrito para la preeclampsia leve,
aunque el reposo debe ser ms estricto y la alimentacin reducirse a la va parenteral.
2. La atencin mdica y de enfermera deben ser
constantes y comprender las acciones
siguientes:
a) Toma de la tensin arterial y signos vitales
cada 1 hora hasta que se estabilice la TA y
luego cada 4 horas.
b) Balance hidromineral (evaluar cada 6 horas).
c) Diuresis horaria.

1. Hidralazina por va endovenosa: 5 mg diluida en


10 mL de suero fisiolgico en bolo y repetir cada
30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede
emplear hasta 20 mg; la presentacin es en
ampolletas de 25 mg. Tambin se usa en venoclisis
a 75 mg diluida en 500 mL de suero fisiolgico
hasta obtener una respuesta adecuada. Nunca se
debe tratar de que la TA descienda por debajo de
20 % de su valor inicial, ni aun cuando estos
valores se alcancen lentamente.
La TA no desciende antes de los 30 min, por lo
que no debe repetirse el medicamento ni asociarse

Estas
pacientes
inmediata.

requieren

13
9

otro antes de este perodo (evitar la


polimedicacin).
2. Nifedipina: 10 a 20 mg triturados por va sublingual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3
ve- ces, si es necesario.
Se pueden emplear otros hipotensores igual que
en la preeclampsia.

3. Diurticos: se emplean slo en el edema


pulmonar agudo o cuando hay compromiso
cardiovascular. Furosemida: 20 a 40 mg por va
endovenosa.
4. Sulfato de magnesio: slo debe emplearse en las
formas ms severas, ante la inminencia de
convul- siones o durante el trabajo de parto. No
se debe asociar con nifedipina, porque
potencializa su ac- cin. Debe prevenirse al
anestesilogo sobre su empleo, por si necesita
asociarlo con la succi- nilcolina.

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

La evacuacin del tero es el nico tratamiento


causal. El momento de la induccin del parto se
deter- mina por la gravedad materna y por el
sndrome de insuficiencia placentaria que indica
peligro fetal.
En los casos graves con crecimiento intrauterino
retardado hay que evacuar el tero sin tener en
cuenta el tiempo de gravidez; si el cuello no est
maduro pro- bablemente ser necesaria la cesrea.
Despus del parto debe mantenerse la vigilancia
en la Sala de Cuidados Perinatales de 48 a 72 horas.

SNDROME DE HELLP
Desde hace algn tiempo se individualiza una
for- ma clnica de preeclampsia grave conocida como
sn- drome de Hellp, caracterizada por:
1. H: hemlisis.
2. EL (enzime liver): enzimas hepticas elevadas.
3. LP (low platelets): trombocitopenia.
La paciente presenta hipertensin arterial y
protei- nuria como en la preeclampsia grave, adems,
hemlisis (hemates deformados y fragmentados,
esquisocitosis en el frotis de sangre perifrica), una
enfermedad he- ptica grave con aumento de las
transaminasas glutmicas (oxalactica y pirvica) y
de la bilirrubina (con predominio de la indirecta),
tambin
una
trombocitopenia
constante
(frecuentemente inferior a 100 000 plaquetas) que
corresponde a una lesin hemoltica angioptica.
En el sndrome de Hellp el tratamiento obsttrico
es la terminacin del embarazo, dado que est en
peli- gro la vida de la enferma; este caso se debe
valorar como una urgencia y el modo del parto es
generalmen- te mediante una operacin cesrea.

ECLAMPSIA
CONCEPTO

14
0

Es el estadio ms grave de la enfermedad


hipertensiva del embarazo; puede desarrollarse
durante
la gestacin, el parto o en las primeras horas del
puer- perio. Eclampsia significa relmpago.
Antiguamente se quera indicar con ello la aparicin
brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy
sabemos que las convulsiones se presentan
generalmente en una ges- tante que ha pasado por las
etapas anteriores de la enfermedad. Los sntomas
descritos a propsito de la preeclampsia grave,
suelen acentuarse.
La presencia de convulsiones pasadas las 48 horas del parto hace dudar del diagnstico de
eclampsia, ya que pueden deberse a otras causas,
como son:

lugar un espasmo en opisttonos. Los dedos


pulgares estn cogidos por los otros dedos, las
manos se encuentran en pronacin y los brazos se
pegan al cuerpo. Hay tetania de los msculos
respiratorios que origina cianosis, aparece espuma
entre los labios

1. Epilepsia.
2. Traumatismo cerebral.
3. Hemorragias subaracnoideas.
4. Trombosis del seno longitudinal y de las venas
ce- rebrales.
5. Aneurisma cerebral roto.
6. Coma barbitrico o hipoglicmico.
CUADRO CLNICO

Si se observa cuidadosamente, la mayora de las


enfermas pueden presentar signos que permiten sospechar la proximidad de las convulsiones. Entre los
signos prodrmicos se observan los siguientes:
1. Trastornos nerviosos: cefalea intensa, excitabilidad e hiperreflexia.
2. Trastornos sensoriales visuales: moscas volando, diplopa, amaurosis, alteraciones del odo,
como vrtigos y zumbidos.
3. Trastornos digestivos: lengua seca y spera, dolor epigstrico en barra y tambin en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
4. Elevacin brusca de la tensin arterial.
5. Edemas generalizados.
6. Oliguria-anuria.
La crisis convulsiva define la eclampsia y en ella
se distinguen 4 perodos:
1. Perodo de invasin: es corto, de unos 10 seg de
duracin, y se caracteriza por contracciones
fibrilares de los msculos de la cara, parpadeo,
mo- vimientos oculogiros, risa sardnica y toda
la ca- beza es afectada por movimientos de
negacin.
2. Perodo de contraccin tnica: dura alrededor
de 20 a 30 seg. En este perodo, los msculos de
la nuca y del tronco se contraen, es decir, tiene
14
1

amoratados y tambin se observa la protrusin de


los globos oculares. Cuando parece que la
paciente va a sucumbir sobreviene el perodo
siguiente.
3. Perodo de contracciones clnicas: dura entre 2 y
20 min, comienza con una inspiracin profunda
y estertorosa seguida de una espiracin ms
ruidosa todava, y se ve despus a la enferma
animada
de
violentas
sacudidas;
los
movimientos ms caracte- rsticos se producen
al nivel de los antebrazos, que en semiflexin y
pronacin forzada, se agitan por delante del
abdomen (redoblando el tambor). Las
convulsiones son tan violentas que la paciente
pue- de caer de la cama y producirse lesiones.
Progre- sivamente los movimientos convulsivos
se hacen ms raros, despus queda inmvil y
entra en el coma.
4. Perodo de coma: es un coma completo con
pr- dida total del conocimiento, la sensibilidad
obtusa, reflejos abolidos, pero la motricidad
persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen
movimientos brus- cos; los reflejos corneales
estn abolidos y las pu- pilas estn midriticas.
El coma se debe a la anoxia cerebral, a la
trombosis o a la hemorragia cerebral, su
persistencia es un signo muy grave.
TRATAMIENTO

b) Realizar examen de los reflejos y detectar cianosis o ictericia.


c) Indicar exmenes: hematcrito, orina, cido
ri- co, creatinina, gasometra, glicemia,
protenas totales, transaminasa, ionograma y
coagu- lograma.

T RATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

Debe indicarlo el personal de mayor calificacin


y evitar la polifarmacia:
1. Anticonvulsivo: se puede utilizar uno de los
medi- camentos siguientes
a) Sulfato de magnesio, que se emplea mucho
por el mtodo de Zuspan: 6 g (de solucin a
10 % por va endovenosa lentamente durante
3 a 5 min, y despus 1 2 g/hora (administrar
de ser posible con bomba de infusin).
Cuando se utiliza este medicamento deben
vigilarse la frecuencia respiratoria, los
reflejos patelares y la diuresis.
Se debe dosificar el magnesio y el calcio
cada 4 horas. Si la frecuencia respiratoria es
menor que 15 por min, si existe hiporreflexia
y la diu- resis es menor que 30 mL/hora y la
dosifica- cin es de 10 mmol/L o ms, debe
14
2

Exige atencin de carcter intensivo:


1. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo
observacin constante del personal mdico y enfermero.
2. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo y
con las piernas ligeramente elevadas para provocar el drenaje traqueobronquial.
3. Proteccin de traumatismos, acolchonamiento,
su- jecin relativa, depresor de lengua preparado
para evitar mordeduras.
4. Catter para determinar la presin venosa central.
5. Trocar o catter para la administracin de
medica- mentos por va endovenosa.
6. Oxigenacin (por sonda, mscara o tienda).
7. Tener preparado el equipo de intubacin endotraqueal y traqueostoma.
8. Sonda vesical permanente.
9. Suspender la administracin de medicamentos
por va oral, hidratacin por va endovenosa.
10. Llevar hoja de balance hidromineral.
11.Fondo de ojos cada 12 horas.
12. Auscultacin de los aparatos respiratorio y
cardio- vascular (buscar signos de insuficiencia
cardaca y focos bronconeumnicos).
a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible,
vigilar: diuresis, densidad, tensin arterial,
pul- so, frecuencia respiratoria y temperatura.
suspenderse el medicamento y administrar
gluconato de cal- cio, una ampolleta de 2 g por
va endovenosa.
b) Thiopental sdico por va endovenosa de 250 a
500 mg.
2. Antihipertensivo:
a) Hidralazina por va endovenosa en la forma explicada para el tratamiento de la preeclampsia
grave.
b) Digitalizacin ante cualquier signo de insuficiencia cardaca.
c) Diurticos si hay edema pulmonar o insuficiencia cardaca.
d) Antimicrobianos en dosis profilctica.

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

Es necesario el vaciamiento del tero, pero es peligroso durante las crisis. Puede ser aceptado como
suficiente para lograr la compensacin materna un perodo de 4 horas bajo oxigenacin y tratamiento. Si no
est en trabajo de parto se realizar la cesrea.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
TRATAMIENTO

En cuanto a la tensin, se remite a lo ya


estableci- do en el tratamiento para la preeclampsia
leve. El re- poso puede hasta hacer desaparecer el
sntoma prin-

cipal, que es la hipertensin. Esta paciente puede seguirse atendiendo en el rea de salud, aunque hay
que pensar siempre en el diagnstico de
preeclampsia, con un seguimiento semanal que
incluye: interrogatorio, toma de la TA, peso y
examen de orina para buscar proteinuria.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA


A la forma crnica corresponde 30 % o ms de
las gestantes que tienen hipertensin arterial.
DIAGNSTICO

Es muy probable que la hipertensin arterial que


aparece en la gestante multpara o en una que tuvo
hipertensin arterial antes, sea crnica; tambin es
ms evidente este diagnstico cuando la hipertensin
era conocida antes del embarazo o fue descubierta
antes de la semana 20 de gestacin; asimismo puede
presen- tarse cuando en la primera mitad del
embarazo se en- cuentra una tensin arterial de
120/80 mm de Hg o una presin arterial media
mayor que 90 mm de Hg.
La hipertensin arterial esencial es la afeccin
ms frecuente de este grupo; entre las principales
causas podemos citar la coartacin de la aorta,
hiperaldos- teronismo primario, el feocromocitoma,
enfermedades renales como pielonefritis y
glomerulonefritis. Los an- tecedentes familiares de
hipertensin y obesidad ha- cen pensar en ella.
La hipertensin arterial moderada (160/100 mm de
Hg) evoluciona favorablemente. Cuando al inicio de la
gestacin la TA es de 180/110 mm de Hg o ms, el
pro- nstico es grave. El descenso de la tensin
arterial en el segundo trimestre es un signo de buen
pronstico.
TRATAMIENTO

1. En casos graves al inicio de la gestacin debe


plan- tearse el aborto teraputico.
2. Tratamiento higienico diettico y clnico:
a) Ingreso: cuando la TA es de 160/110 mm de
Hg o ms.
b) Limitar las actividades de la gestante.
c) Dieta hiposdica.
d) Evitar ansiedad.

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

Mantener el tratamiento previo, excepto los


diur- ticos. Administrar medicamentos hipotensores
(atenolol, nifedipina, hidralazina y metildopa).

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

Ante casos graves al inicio de la gestacin lo


indi- cado es el aborto teraputico.
14
3

La conducta posterior depende de:


1. El estado de la madre (aspectos sociales y clnicos).
2. La evaluacin fetal (ultrasonografa para perfil
biofsico, LA y CTG).
No se hace necesaria la interrupcin del embarazo, salvo que existan las condiciones siguientes:
1. Presin arterial que se eleve o persista por
encima de 180/110 mm de Hg.
2. Signos de preeclampsia sobreaadida.
3. Crecimiento intrauterino retardado.
4. Sufrimiento fetal.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA


CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA
En este grupo se incluyen las embarazadas con
cualquier tipo de hipertensin arterial preexistente a
la que se le aade la preeclampsia.

14
4

DIAGNSTICO

Aumento de la TA sistlica de 30 mm de Hg y de
la tensin arterial diastlica de 15 mm de Hg o ms.
La aparicin de la proteinuria y el edema confirman el
diag- nstico de hipertensin vascular y el
incremento de la proteinuria, el de hipertensin renal.
La TA puede lle- gar a 200/130 mm de Hg, aparece
oliguria y retencin nitrogenada. El fondo de ojo
empeora, hay espasmos hemorrgicos y exudados
algodonosos. A veces se presentan convulsiones.
TRATAMIENTO

Semejante al de la preeclampsia grave. Debe


evacuarse el tero lo antes posible, sin tener en
cuenta el tiempo de gestacin. Valorar la
esterilizacin quirr- gica con el criterio de la pareja.

SANGRAMIENTO EN OBSTETRICIA
Dr. P.L. lvarez, Dra. S. guila, Dra. R.B. Acosta

La hemorragia durante la gestacin est relacionada con la morbilidad y mortalidad perinatales. La


exacta incidencia de estas afecciones a veces no es
clara, por falta de estudios de series y diferencia en
los reportes de distintos hospitales y pases.
Por sus caractersticas, peculiaridades y cuadro
clnico, los sangramientos se agrupan en:

2.
a)
b)

a)
b)

1. Sangramiento de la primera mitad de la


gestacin: aborto, embarazo ectpico y
enfermedad trofo- blstica.
Sangramiento de la segunda mitad de la gestacin.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta.
c) Otros menos frecuentes como: vasa previa,
ro- tura del seno marginal de la placenta.
3. Sangramiento del posparto inmediato, relacionado
con
el
alumbramiento
o
del
posalumbramiento y puerperio:
Atona uterina.
Retencin total o parcial de la placenta.
c) Laceraciones del canal genital o del tero por
ins- trumentaciones y otras maniobras
obsttricas.

ABORTO
El aborto es la interrupcin de la gestacin en las
primeras 20 semanas o la expulsin del producto de
la concepcin que pesa menos de 500 g.
La interrupcin del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aqulla que
ocurre desde la semana 11 hasta la 20, se denomina
aborto tardo. La OMS ha utilizado mucho los trminos siguientes: muerte fetal precoz, cuando sta se
produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia, la que tiene lugar entre las 21 y 27 semanas
inclusive, y muerte fetal tarda, la que ocurre a partir
de las 28 semanas. Algunos autores hacen referencia
al aborto ovular, si ste se presenta durante el primer
o

segundo mes de la gestacin; denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2 3 meses, y por
ltimo, entienden por aborto fetal, aqul que
acontece despus del cuarto mes del embarazo.
Es conveniente, adems, distinguir el aborto
accidental,que se produce de manera aislada, del
aborto a repeticin o aborto habitual, que se produce
3 veces consecutivas o ms. Finalmente, es necesario
diferenciar el aborto provocado,en el cual existe la
intencin de producirlo, del aborto espontneo,en el
que no existe ese propsito. De este ltimo tipo de
aborto, es del que se trata seguidamente.
FRECUENCIA

El aborto espontneo es un fenmeno cuya frecuencia es difcil de precisar. Las cifras de los
hospitales no son representativas, puesto que en
cierto nmero de casos de abortos espontneos la
paciente no concu- rre a ningn centro asistencial; en
cambio, s lo hacen generalmente cuando los abortos
son probablemente inducidos.
Algunos abortos tienen lugar durante las
primeras semanas de la gestacin y se les considera
errnea- mente menstruaciones retrasadas o profusas.
Si se re- nen estadsticas de diferentes autores,
podra decirse que se interrumpe espontneamente
10 % de las gestaciones.
El aborto es ms frecuente en los primeros 2
3 meses que en los meses posteriores. Las probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el
nmero de los ocurridos anteriormente. Si se produjo
un aborto previo, se tiene 20 % de probabilidad de
ries- go para un segundo aborto; si ya ha habido 2
abortos, el riesgo sube a 38 %, y cuando han
ocurrido 3, el riesgo llega a 75 %.
FISIOPATOLOGA

No conocemos las causas de la mayor parte de


los abortos espontneos. Puede intervenir ms de una
cau- sa y en cada uno, el mismo factor puede
actuar de
137

manera muy distinta, segn las circunstancias y las


caractersticas de las pacientes.
Las mltiples causas del aborto pueden dividirse
en ovulares y maternas, a pesar de las ntimas
relacio- nes que existen entre ambas desde las
primeras etapas de la gestacin (fig. 14.1).
En el aborto de causa ovular se produce la degeneracin y muerte del embrin y su trofoblasto. En el
de causa materna, el organismo de la madre impide
la nutricin y el desarrollo del huevo, lo que causa su
ex- pulsin.

CAUSAS OVULARES
Las anomalas del desarrollo en etapas muy tempranas del huevo humano son muy frecuentes. En un
gran nmero de huevos se observan alteraciones que
pueden afectar al embrin o a su trofoblasto en su
con- junto, dichos huevos han sido llamados huevos
abortivos y su frecuencia ha sido sealada por Hertig
y Rock en 36 % y en 50 % por Botella y Tamargo.
Unas veces la alteracin reside en el cmulo embrionario; estos casos suelen caracterizarse por la
ausencia completa del embrin o el desarrollo de
embriones monstruosos. Las alteraciones pueden
presentarse tambin en el trofoblasto, donde han sido
descritas degeneraciones consistentes en vellosidades edematosas con edema y atrofia, atrofia sin
edema y transformacin micromolar. Son frecuentes tambin las anomalas del cordn como causa
asociada con el feto enfermo.
Las alteraciones cromosmicas del embrin originan gran parte de los huevos abortivos. Carr ha
comprobado que las anomalas cromosmicas son
40 veces ms frecuentes en los abortos espontneos que en los nios que nacen a trmino.

14
6

Existen 2 clases de abortos de origen gentico:


una rene aquellos abortos que se deben a la
trasmisin de un gen cualitativamente tarado o letal,
lo que ha sido comprobado por el estudio de ciertas
familias; la otra comprende aquellos abortos
ocasionados por so- brecarga gentica o algn otro
defecto gentico, lo cual se ha demostrado mediante
estudios cromosmicos.
La presencia de un cromosoma supernumerario
conduce a un desequilibrio enzimtico que perturba
la embriognesis y conduce a la muerte del huevo y,
por consiguiente, el aborto. Tambin puede producir
tras- tornos en el desarrollo del embrin y del nio
(trisoma 21, sndrome de Down).
De igual manera, el desequilibrio enzimtico se
ori- gina cuando falta un cromosoma y la
embriognesis se perturba.
Las
alteraciones
cromosmicas
ms
frecuentemen- te encontradas en los huevos abortivos
son las trisomas, 41 %; las monosomas, 21 %; la
triploidia, 17 %; la tetraploidia, 5 % y el
mosaicismo, 8 %. Deben recor- darse 2
caractersticas de las alteraciones citadas.
La trisoma se caracteriza porque las clulas contienen 47 cromosomas en lugar de 46. La ms frecuente es la causa del mongolismo. Otras 2 trisomas
autosmicas responsables de malformaciones son la
trisoma 18 y la 13.
En la triploidia y la tetraploidia existen 3 y 4
juegos de cromosomas respectivamente. En vez de
23 x 2 sera:
23 x 3= 69

23 x 4 = 92 cromosomas

La monosoma es una anomala por defecto. Los


embriones contienen slo 45 cromosomas. El 98 %
de estos embarazos terminan en abortos. Sin
embargo,

Fig. 14.1. Causas de aborto.


To- mado de O Rigol,

Obstetricia y ginecologa,
tomo II, 1ra. ed., 1984.

existen monosomas de los cromosomas sexuales


(fal- tara el segundo gonosoma) que pueden permitir
la evo- lucin ovular, pero conducen a graves
malformaciones como el sndrome de Turner,
caracterizado por la fr- mula cromosmica XO.
Cuando ocurre mosaicismo los tejidos estn
cons- tituidos por 2 o ms poblaciones celulares de
cariotipo cromosmico diferente.
Las alteraciones cromosmicas mencionadas estn relacionadas con los factores siguientes:

decidual pro- ducida por micoplasmas como Listeria


monocytogenes

1. Edad avanzada de la madre.


2. Ingestin de sustancias txicas y medicamentos
teratognicos.
3. Exposicin a radiaciones.
4. Algunas infecciones virales.
En relacin con las alteraciones endocrinas del
trofoblasto, se admite hoy que para el mantenimiento
de la gestacin son necesarios determinados niveles
de progesterona. Aunque antes se pensaba que sta
provena del cuerpo amarillo gravdico y muchos
abor- tos se atribuan a la insuficiencia de esta
estructura, actualmente se sabe que la progesterona
puede origi- narse tambin en el corion y en las
glndulas suprarre- nales. El trofoblasto tiene una
funcin endocrina muy temprana e importante, bien
indirectamente mediante la coriogonadotropina o
directamente por la progeste- rona corial.
Si en una gestacin la progesterona falta, ello se
debe atribuir a una alteracin de la funcin corial
cuando
las
vellosidades
no
producen
coriogonadotropinas o no producen la progesterona
corial imprescindible para el mantenimiento del
embarazo. La accin de la corio- gonadotropina es
esencial, y se comprende bien que al degenerar el
trofoblasto deje de producirse esta hor- mona en los
huevos abortivos.

C AUSAS MATERNAS
Pueden ser de orden local o de orden general.
En- tre las causas de orden local se incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Procesos inflamatorios del endometrio.


Malformaciones uterinas.
Hipoplasias uterinas.
Tumores uterinos.
Distopias uterinas.
Incompetencia cervical.
Se le da importancia a los procesos inflamatorios
del endometrio y, en especial, a la endometritis

14
7

y Toxoplasma gondii, en la gnesis del aborto.


Entre las malformaciones uterinas que pueden
ocasionar los abortos se consideran principalmente
el tero introrsum arcuatus, el tero septo y el tero
unicolli-bicornis. Otras anomalas ms profundas
como los teros com- pletamente dobles no
producen esta tendencia al aborto. La idea de la
falta de espacio como causa del problema ha sido
sustituida por otra que plantea la exis- tencia de
mucosas hipoplsicas y teros mal vascu- larizados.
Se desconoce si en los casos de hipoplasia
uterina, es decir, de tero infantil, el aborto se debe
a la insufi- ciencia endocrina coexistente, a
trastornos vasculares o a problemas mecnicos.
A los tumores uterinos y en particular al mioma
submucoso, con deformacin de la cavidad uterina
y mala irrigacin de la mucosa subyacente, se le
atribu- yen potencialidades abortivas. Igualmente
ocurre con las distopias uterinas, como retroflexin
muy marcada. Se le ha dado mucha importancia a
la incompetencia cervical como causa productora de abortos habituales, sobre todo en el segundo trimestre de la
gestacin. La incompetencia del orificio interno
puede ser anat- mica o funcional.
Como causas maternas del aborto se incluyen
tam- bin las de orden general, entre las cuales se
encuen- tran las siguientes:
bre el tero predisponen al aborto y la anestesia casi
nunca acarrea el aborto.
Las enfermedades sistmicas maternas son
actual- mente una causa infrecuente de aborto. No
hay duda de que cualquier enfermedad grave puede
comprome- ter la evolucin de la gestacin; sin
embargo, el control de la teraputica adecuada
permite, por lo comn, lle- gar a la viabilidad.
Algunas merecen, sin embargo, un breve comentario:
1. El lupus eritematoso sistmico: 30 % de abortos entre
las semana 8 a 14.
2. Entre las coagulopatas: la enfermedad de Von
Willebrand, 50 % de abortos, el anticoagulante- lupus
y la hipofibrinogenemia congnita (dficit de factor
XIII).
3. La enfermedad de Wilson: anomala congnita
recesiva del metabolismo del cobre en el hgado.
MECANISMO DEL ABORTO

Cuando un embarazo amenaza interrumpirse en


los 3 primeros meses, aparece habitualmente el
sangra- miento, que puede acompaarse de dolores
referidos en el hipogastrio. Esto se debe a que en ese
tiempo el huevo est cubierto de vellosidades que
recuerdan un erizo, y las pequeas contracciones
14
8

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Enfermedades infecciosas y parasitarias.


Intoxicaciones de naturaleza exgena.
Trastornos endocrinos y metablicos.
Carencias alimentarias.
Traumatismos y emociones.
Enfermedades sistmicas maternas.
Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias,
adems de las citadas, debemos recordar aqullas
pro- ducidas por cytomegalovirus, Pseudomonas
aerugino- sa y Treponema pallidum.
Las intoxicaciones de naturaleza exgena pueden
ser provocadas por el plomo, el mercurio, el
arsnico, la morfina y otros alcaloides.
Entre los trastornos endocrinos y metablicos
ms frecuentes se encuentran las afecciones
hepticas, enfermedades renales, la obesidad, la
diabetes y el hipotiroidismo.
Las carencias alimentarias graves como los estados de hambre y caquexia, as como la carencia de
cido flico, pueden tambin ser causa del aborto.
Se mencionaban los traumatismos y emociones,
aunque apenas tienen en s algn papel. En el caso de
las intervenciones quirrgicas slo las operaciones
sopatolgicas que des- prenden las tenues vellosidades
no siempre a provocan

dolor y aparece como primera manifestacin la


prdi- da de sangre.
Cuando se trata de un embarazo de ms de 3
me- ses, el corion ha sufrido las transformaciones
estruc- turales que dan lugar a la formacin de la
placenta. Por consiguiente, se manifiesta primero el
dolor, cau- sado por las contracciones tendentes a
expulsar al feto, y despus sobreviene el
sangramiento
como
consecuencia
del
desprendimiento placentario.
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos, segn la poca del embarazo en que se produzca. El aborto que ocurre en los primeros 3 4
meses puede ser tpico o atpico.
En el aborto tpico (en un tiempo), el huevo se
eli- mina en bloque con las caducas refleja y
parietales, completo o roto (fig. 14.2). Es ms
frecuente cuanto ms joven es el embarazo. En este
caso, la prdida sangunea suele ser escasa y la
intervencin quirrgi- ca puede no ser necesaria.
En el aborto atpico (en 2, o eventualmente, en 3
tiem- pos) se elimina primero al feto y despus los
elementos ovulares y la caduca, que algunas veces
se expulsa sola en un tercer tiempo. Esta forma es
ms comn despus del tercer mes. Requiere
generalmente inter- vencin quirrgica por las
Existen diferentes eventualidades durante la expulsin:
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la
caduca refleja, mientras que la caduca parietal
per- manece retenida y es expulsada ms tarde;
la ca- duca se desgarra en la zona marginal que
rodea al huevo (fig. 14.3 a).
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale
el huevo del saco amniocorial, luego se expulsan
las caducas refleja y parietal (fig. 14.3 b).
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por la
brecha sale el embrin en el saco amnitico.
Poste- riormente salen el corion y las caducas (fig.
14.3 c).
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el
amnios, se rompe el cordn y sale el embrin
solo.

dificultades que significa el desprendimiento de los


anejos ovulares al provocar hemorragias.

Fig. 14.2. Aborto tpico en un


tiempo y en un tero grvido
de 2 meses: a) huevo normal
dentro del tero; b) expulsin
del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque
del huevo roto. Tomado de
O Rigol, op. cit.

En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion


y las caducas refleja y verdadera (fig. 14.3 d).
Los abortos que ocurren alrededor de las 20
sema- nas se verifican segn un mecanismo semejante
al parto fisiolgico, se borra y se dilata el cuello, se
rompe la bolsa de las aguas, se expulsa primero el
feto y des- pus los anejos ovulares. Los aspectos
macroscpicos de los huevos abortados son, por lo
tanto, muy varia- dos. Adems de los aspectos de
huevos no alterados, pueden encontrarse los que se
corresponden con ano- malas de las vellosidades,
del saco amnitico o del embrin, bien por
malformaciones, o incluso su ausen- cia (llamado
huevo claro).
Otros aspectos ms raros que se ven sobre todo
en huevos de abortos retenidos son producidos por la

14
9

Fig. 14.3. Cuatro formas del


aborto tpico en dos tiempos:
a) primer tiempo, expulsin del
huevo envuelto en la caduca
re- fleja y segundo tiempo,
expul- sin de la caduca
verdadera; b) primer tiempo,
expulsin del huevo y
segundo tiempo, ex- pulsin
de las caducas refleja y
verdadera; c) primer tiempo,
expulsin del feto en el saco
amnitico y segundo tiempo,
expulsin del saco corial y las
caducas; d) primer tiempo,
ex- pulsin del feto y
segundo tiempo, expulsin
del amnios, del corion y de
las caducas. Tomado de O
Rigol, op. cit.

irrupcin de sangre en la cavidad ovular. Esto hace


que el huevo se transforme en la llamada mola
sangu- nea, que puede derivar a mola carnosa, mola
seca o ptrea.
EVOLUCIN

Clsicamente se han distinguido 3 estadios


evoluti- vos: la amenaza de aborto, el aborto en
curso o inevita- ble y el aborto consumado.
Al inicio del proceso aparecen contracciones uterinas que producen un pequeo desprendimiento del
corion y una prdida de sangre ligera. Este estadio se
llama amenaza de aborto (fig. 14.4 a y b).
La situacin puede regresar con ms frecuencia o
continuar su evolucin. Al desprenderse una porcin
mayor del corion, la hemorragia aumenta y las contracciones producen una discreta dilatacin del
cuello, se insina en ella el polo inferior del huevo y
se habla entonces de aborto en curso, inevitable,
incipiente o inminente, ya que no existe la
posibilidad de evitarlo (fig. 14.4 c). A continuacin
el huevo puede sobresalir a travs del cuello dilatado
y se considera como abor- to en evolucin (fig. 14.4
d).
15
0

El siguiente estadio es el de la expulsin del


huevo y se designa como aborto consumado. Este
puede ser completo (fig. 14.4 e) o incompleto (fig.
14.4 f, g y h), segn se expulse totalmente el producto
de la con- cepcin o queden en el interior del tero la
placenta, las membranas o parte de ellas.
El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones, pero con alguna frecuencia se presentan hemorragia, infeccin o retencin. Cuando se realiza el
legrado uterino, teraputica utilizada en el tratamiento
del aborto, pueden surgir, adems, accidentes traumticos de extraordinaria importancia, como la perforacin uterina.

AMENAZA DE ABORTO
CUADRO CLNICO

La paciente con amenorrea y sntomas subjetivos


de embarazo refiere tener prdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la
sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento
puede asociarse con sensacin de peso o dolor ligero
en el bajo vientre y, en ocasiones, sensacin de pesadez en la raz de los muslos e ingles, as como
sacrolumbalgias.

Al efectuar el examen vaginal se palpa el tero aumentado, de tamao correspondiente al tiempo de


ame- norrea referido por la paciente, reblandecido,
aunque puede endurecerse por contracciones
provocadas du- rante el examen por el estmulo del
tacto. El cuello

uterino, tambin reblandecido, mantiene su longitud.


En la nulpara los orificios interno y externo estn
cerrados. En la multpara el orificio externo puede
estar abierto.
DIAGNSTICO

Se logra por la anamnesis y el examen fsico ya


descritos y por los exmenes complementarios, tales
como determinacin de gonadotropina corinica en
ori- na, pruebas biolgicas e inmunolgicas, as
como otras determinaciones hormonales como la del
pregnandiol urinario. Tambin puede recurrirse a la
ecografa, que revela el saco ovular y su movilidad
(a partir de las 7 u 8 semanas).
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el
embarazo ectpico y descartarlo, as como con la
me- tropata hemorrgica, el fibroma uterino y las
lesiones del cuello uterino.
TRATAMIENTO

Como la mitad del total de los abortos aproximadamente corresponden a huevos enfermos, es difcil
pensar que el tratamiento sea conveniente ni resulte
eficaz. Quizs la conducta ms prudente en una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar
mo- dificar su evolucin natural.
La mayor parte de los mdicos estn de acuerdo
con prescribir reposo y abstinencia sexual. Aunque
no est demostrado objetivamente su valor, son
recomenda- ciones no peligrosas y aceptables, a las
cuales algunos aaden la prescripcin de dietas
atxicas o de laxantes.
Para el tratamiento sintomtico se han recomendado los antiespasmdicos y los sedantes. Si el
objeti- vo fundamental es evitar las contracciones del
tero, los medicamentos de eleccin seran del tipo
de los betaadrenrgicos como el fenoterol, la
isoxuprina y el salbutamol, pero debe recordarse que
su empleo pue- de conducir a estados de retencin si
el huevo muere.
El tratamiento hormonal es objeto de discusin y
no est completamente resuelto. El dietilestilbestrol,
que se us hace algn tiempo bajo la orientacin de
Smith y colaboradores ahora est proscrito, porque
podra guardar relacin con el desarrollo posterior de
cncer vaginal de clulas claras en la descendencia
femenina (Herbst). Dieckman y colaboradores ya
haban insis- tido en su ineficacia. Tambin se ha
utilizado la pro- gesterona que podra administrarse
despus de una dosificacin de pregnandiol, si se
comprueban valores bajos o ausencia de eliminacin
de este metabolito. No obstante, los resultados
obtenidos con el empleo de la progesterona han sido
atribuidos por algunos autores a una simple
15
1

probabilidad. Ms recientemente se han utilizado


las progestinas de uso oral, pero pueden

15
2

Fig. 14.4. Cuadro clnico del


embarazo en la primera mitad:
a) normal; b) amenaza de aborto;
c) aborto inevitable o en curso,
inminente; d) aborto inevitable
o en curso, en evolucin; e)
aborto consumado completo; fh) abor- to consumado
incompleto. To- mado de O
Rigol, op. cit.

originar masculinizacin fetal en nias; ejemplo de


ellos son: la etisterona y noretindrona usadas antes
de las 12 semanas del embarazo. Estos

medicamentos han sido igualmente empleados como


sedantes uterinos y

tambin ha sido descrito con su uso el aumento de


los estados de retencin (abortos diferidos).
pueden intervenirse quirrgicamente (operacin de
Strassmann), y de retroversiones marcadas o miomas
uterinos, entre otros.
Igualmente podemos realizar un tratamiento
etiolgico cuando se demuestre incompetencia cervical, mediante el cerclaje de cuello uterino (tcnica de
McDonald). Cualquiera que sea el caso no debemos
olvidar la atencin de los aspectos psicolgicos que
crea la amenaza de aborto, por ello es conveniente
brindar suficiente informacin a la paciente y a sus
familiares.

ABORTO EN CURSO O INEVITABLE


CUADRO CLNICO

En este estadio las hemorragias se hacen ms


abun- dantes y las contracciones uterinas son ms
intensas y dolorosas, a veces rtmicas, similares a los
clicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se
encuentran modificaciones evidentes del cuello del
tero.
El cuello uterino se acorta y el orificio cervical
in- terno se dilata, de manera que el fruto puede
percibirse con el dedo; esta situacin es diferente a la
que se presenta con la amenaza de aborto.
TRATAMIENTO

En estos casos debe realizarse la evacuacin


uterina por raspado o aspiracin.

ABORTO CONSUMADO
CUADRO CLNICO

El cuadro clnico del aborto completo es distinto


al del aborto incompleto. En el primer caso se
produce la expulsin de un saco ovular ntegro, la
hemorragia dis- minuye rpidamente y cesa a los 2
3 das. Los dolo- res desaparecen, el tero disminuye
de tamao y se endurece; el cuello uterino se cierra
rpidamente.
Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La
paciente refiere que despus de la prdida de sangre
y los dolores ha expulsado algo, pero que las
hemorra- gias continan y los dolores han cesado o
persisten. El tero tiene un tamao aumentado, pero
no se corres- ponden con el tiempo de amenorrea. El
cuello del tero no se ha cerrado y sigue permeable.
TRATAMIENTO

El aborto consumado completo sin hemorragia ni


infeccin puede ser tratado en forma conservadora.
No obstante, cada da se extiende ms el criterio de

Algunos abortos pueden ser objeto de tratamiento


profilctico, como es el caso de los teros septos, que
efectuar las intervenciones quirrgicas para revisar la
cavidad y extraer cualquier resto ovular.
El aborto consumado incompleto requiere la evacuacin de los restos coriales mediante el legrado del

tero. Tambin debe ser inmediato el uso de


antibiticos ante la sospecha de infeccin, en
cualquier caso.

ABORTO COMPLICADO
HEMORRAGIA
Es la complicacin ms frecuente. Es ms
intensa en los abortos tardos. Se debe a la retencin
de restos, la atona de las contracciones, as como
tambin a las anomalas o malformaciones uterinas
y los miomas. Rara vez se origina por trastornos de
la coagulacin como la hipofibrinogenemia que se
observa en algunos casos de abortos tardos con
feto muerto. Los snto- mas son los
correspondientes a una anemia crnica o aguda o
ambas.
El tratamiento adecuado debe controlar el sangramiento y restituir las prdidas sufridas. El primer
objetivo se logra con el legrado uterino y el uso de
los oxitcicos. Excepcionalmente tendr que
recurrirse a un procedimiento de ciruga mayor: la
histerectoma.
La restitucin de la sangre debe hacerse a partir
del conocimiento del volumen sanguneo que debe
te- ner normalmente la paciente, segn su peso y
com- plexin, as como la cantidad de sangre que se
Si la paciente presenta una tensin arterial de
90/50 mm de Hg y un pulso arterial menor que 120
lati- dos/min, slo se restituir 25 % del volumen
total.
Debe tenerse presente siempre que durante el primer trimestre de la gestacin, contrariamente a lo
que ocurre en el tercero, la resistencia a las prdidas
de sangre est disminuida por una relativa
insuficiencia suprarrenal.
La paciente transfundida debe ser examinada
pos- teriormente y se contina tratando, si fuera
necesario, con hierro oral o parenteral, vitaminas y
cido flico.

INFECCIN
Es la complicacin ms grave y, a veces, mortal.
Entre el total de mujeres que mueren a consecuencia
de un aborto, una lo hace por hemorragia mientras
cer- ca de 40 lo hacen por infeccin.
Los grmenes causales ms frecuentes son los
del tipo grampositivos: estafilococos y estreptococos
(beta- hemolticos, alfahemolticos y viridans);
Clostridium welchii (perfringens) es un agente
causal anaerobio de gran patogenicidad. Entre los
gramnegativos se en- cuentran: Escherichia coli,

juzga haya perdido, y de datos objetivos como la


tensin arterial y el pulso de la paciente.
La reposicin se hace de acuerdo con una cantidad mnima inicial (presupuesto mnimo inicial) al
valorar las prdidas mediante el pulso y la tensin
arterial. Si el pulso est por debajo de 130
latidos/min y la TA mxima se encuentra entre 90 y
50 mm de Hg, se calcula que la sangre perdida es un
cuarto del volu- men total. Si el pulso est por encima
de 130 latidos/min y la TA mxima se encuentra por
debajo de 50 mm de Hg, debe haberse perdido la
mitad del volumen total. En el primer caso habr que
transfundir de entrada
1 050 mL de sangre
aproximadamente, y en el segun- do, unos 2 100 mL.
Puede requerirse alguna cantidad extra.
PRESUPUESTO MNIMO INICIAL (MOORE)

Primero se hace el clculo del volumen total:


Tipo de paciente
Obesa o complexin dbil
X Peso normal
X
Atltica o gestante
X en el tercer trimestre

Clculo del volumen total


Kg de peso 60 =
Kg de peso 70 =
Kg de peso 80 =

Del volumen total, se debe restituir 50 % si la paciente (debido a su hipovolemia) presenta una
tensin arterial sistlica de 50 mm de Hg o menos y
un pulso arterial mayor que 120 latidos/min.
gonococo, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris y
Pseudomonas aeru- ginosa. Las exotoxinas y
endotoxinas que se liberan con la destruccin de
grmenes de tipo tan diverso son los agentes
patgenos del temido shock bacterimico. La
infeccin puede quedar limitada a los restos
embrionarios retenidos, sin que haya invasin hacia
los tejidos maternos, que constituyen lo que algunas
es- cuelas llaman aborto ptrido y otras, aborto
sptico localizado. Pero en muchas ocasiones la
infeccin se propaga al tero y desde aqu a otras
partes, lo cual se denomina infeccin sptica
propagada.Cuando la in- feccin se generaliza al
resto del organismo recibe el
nombre de infeccin sptica generalizada.
El sntoma principal de la infeccin es la fiebre
pau- latina o brusca, a veces con escalofros. Puede ser
ele- vada, hasta 39 40 C, acompaada de
taquisfigmia. Hay prdidas de sangre con restos
ovulares purulentos y malolientes. Al inicio no suele
haber dolor, pero ste aparece cuando la inflamacin
se localiza. La palpa- cin abdominal origina dolor en
el bajo vientre y puede detectarse la existencia de una
defensa muscular ab- dominal segn los casos. El
tacto produce dolor que aumenta al movilizar el tero;

ste suele estar engro- sado y tener consistencia


disminuida. Los anejos pue- den estar dolorosos y
alguna vez se encuentra una tumoracin. En
ocasiones hay un empastamiento infla- matorio
intenso de lmites no definidos. El tratamiento debe
de ser mixto, es decir, mdico y quirrgico. El
primero comprende la indicacin de oxitcicos y de
medicacin
antiinfecciosa
mediante
la
administracin de antibiticos de amplio espectro. El
tratamiento qui-

rrgico consiste en la evacuacin del tero, que debe


realizarse precozmente, antes de que haya una reaccin inflamatoria palpable, anexitis, parametritis o
pelviperitonitis. Remitimos al captulo 31,
Inflamacin plvica, donde se trata en detalle la
infeccin.

RETENCIN (ABORTO DIFERIDO)


Actualmente es ms frecuente que en pocas
ante- riores, como consecuencia del tratamiento
mal in- dicado de la amenaza de aborto con
gestgenos. El diagnstico puede establecerse
clnicamente por la de- tencin del crecimiento del
tero, la disminucin del tamao uterino, la
desaparicin de los sntomas de emba- razo y puede
corroborarse con las pruebas de embarazo negativas,
as como por la ecografa o la determina- cin de
alfafetoprotena negativa (Bennet).
Todo estado de retencin debe vigilarse y realizar
coagulogramas y determinaciones peridicas de
fibri- ngeno.
En el tratamiento del estado de retencin se
acon- seja actualmente la evacuacin del tero, para
evitar los problemas relacionados con las
coagulopatas.

ABORTO HABITUAL
Se denomina as al aborto que se presenta en 3 o
ms ocasiones consecutivas de forma espontnea.
Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosmicas en el mayor nmero de casos, y estn dadas
fundamentalmente por la traslocacin y la inversin
de los cromosomas en uno de los componentes de
la pared.
Las otras causas ms aceptadas y fciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos
el aborto siguiente es de menos edad gestacional que
el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina
dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o
sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor
edad gestacional cada vez).
Con la valoracin clnica de pacientes con aborto
habitual
y
algunos
exmenes
como
ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopia
y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar
que no existen afecciones uterinas ni cervicales
que expliquen el aborto habitual,y entonces
tenemos que detectar las anomalas cromosmicas
estudiando a los fetos de los abortos.

EMBARAZO ECTPICO
Se considera embarazo ectpico a la
implantacin del blastocisto fuera de la cavidad
uterina (ectos, fue- ra y topos, lugar). El trmino

ectpico no es sinnimo de extrauterino, sino que


tiene ms amplitud, ya que hay gestaciones
La anidacin y el desarrollo fuera de su lugar
nor- mal determinan siempre trastornos a corto o a
largo plazo. Suelen originar graves alteraciones, con
riesgo, a menudo, para la vida de la madre.
La mayora de los embarazos ectpicos (98 %)
son tubarios, 65 % ampulares, 20 % stmicos, 13 %
del pabelln, 2 % intersticiales, ms raramente son
ovricos (1 %) o abdominales (1 %) y,
excepcionalmente, endocervicales (0,1 %) o
desarrollados sobre un diver- tculo intramiometrial
(0,03 %) (fig. 14.5).

intrauterinas, como el embarazo inters- ticial y el


cervical, que tambin son ectpicos.

4.

5.

FACTORES DE RIESGO

Mediante estudios prospectivos realizados en


pa- ses europeos con encuestas de casos-control, los
fac- tores de riesgo ms importantes son:
1. Infecciones por Chlamydia trachomatis: se ha
demostrado que el riesgo de embarazo ectpico
se multiplica por 6 despus de una salpingitis
clnica.
2. Tabaquismo: su confirmacin en el papel
etiolgico del embarazo ectpico debido a su uso
en el momen- to de la concepcin es bastante
reciente. El modo de accin es la toxicidad directa
de la nicotina sobre el medio tubario, es decir,
peristaltismo de la trompa y movimiento de los
signos vibrtiles, tambin se men- ciona la accin
antiestrognica de la nicotina.
3. Ciertas cirugas plvicas o abdominales: entre
ellas no est relacionada la cesrea, aunque s la
apendicectoma y la ciruga tubaria, debido a las

6.

7.

adherencias peritoneales que se observan


frecuen- temente despus de esta ciruga.
Mtodos anticonceptivos: su papel ha sido muy
estudiado y todava est sujeto a controversias.
Tanto el DIU (directamente) como las tabletas
anticonceptivas no parecen estar ligadas con la
mo- dificacin de riesgo de embarazo ectpico.
Citrato de clomifn: en particular, aumenta de
forma importante el riesgo de embarazo ectpico
(de 4 a 5 veces), independientemente de los
facto- res de infertilidad que posea la paciente,
como en- fermedades de trasmisin sexual y
enfermedad tubaria.
Edad materna: este factor tambin est discutido. La frecuencia de embarazo ectpico aumenta
de forma bastante clara con la edad (las tasas son
5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30 aos).
Reproduccin asistida: la estimulacin ovrica y
la fecundacin in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles desde la dcada de los 80 y son
directamente responsables del aumento de la
incidencia general del embarazo ectpico.

CLASIFICACIN

Desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que
normalmente sigue: ovario, trayecto ovrico-abdomi-

Fig. 14.5. Variedades topogrficas de embarazo ectpico. Puntos de implantacin. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones
mdicas, tomo II, 1982.

nal, trompa y tero. As se originan las distintas


varie- dades topogrficas de embarazo ectpico (fig.
14.5).
1. Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la
serosa abdominal en cuanto se fecunda.
2. Ectpico ovrico superficial o profundo.
3. Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el
huevo se fija en las partes correspondientes de la
trompa.
4. Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del tero.
A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el
embarazo:
1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en el ovario o la trompa se desprende y
pro- sigue su desarrollo sobre el peritoneo.
2. Intraligamentario (fig. 14.5).
La implantacin puede hacerse sobre anormalidades anatmicas: un quiste tuboovrico, una deformacin uterina, un divertculo de la trompa, un
mun de trompa, un divertculo uterino o un
cuerno rudimentario.
Existen variedades que dependen del nmero de
embarazos (fig. 14.6):

1. Gestaciones ectpicas gemelares (dobles o


triples).
2. Gestaciones ectpicas bilaterales.
3. Coexistencia o combinacin de una gestacin
ectpica con una intrauterina normal.
Se han descrito tambin recidivas de embarazos
ectpicos en un mun de trompa operada (fig. 14.7).
FRECUENCIA

La frecuencia del embarazo ectpico se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases
industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha
llega- do a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7
% de las gestaciones conocidas.
Existe aproximadamente un embarazo ectpico
cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas
las ginecopatas. Su frecuencia ha aumentado en los
ltimos aos y ello se atribuye al mayor nmero de
malformaciones extrauterinas, de abortos provocados, de tratamientos de la esterilidad y de curaciones de salpingitis no totalmente satisfactorias. El uso
de los antibiticos evita muchas veces la oclusin
tubaria, pero no restablece la permeabilidad normal,
lo que facilita la nidacin ectpica. El embarazo ect-

Fig. 14.6. Variedades de embarazo ectpico dependientes del nmero: a) gemelar; b) bilateral; c) extrauterino con intrauterino.
To- mado de O Rigol, op. cit.

Fig. 14.7. Embarazo ectpico en mun de la trompa. Tomado


de O Rigol, op. cit.

FISIOPATOLOGA

En principio todos los embarazos comienzan


sien- do ectpicos, ya que la fecundacin se verifica
en el tercio externo de la trompa. Para que lo
continen sien- do parecen ser fundamentales 2
mecanismos pato- gnicos:

pico es ms frecuente en mujeres que fueron anteriormente estriles.


La localizacin tubaria es la ms frecuente, alrededor 96 %, por lo cual nos referimos casi
exclusivamen- te a ella en este captulo. La trompa
derecha parece estar afectada con una frecuencia casi
doble con res- pecto a la izquierda. El embarazo
abdominal y el ovrico son raros (1 %) y las otras
variedades son excepcio- nales.
El embarazo ectpico puede presentar
recidivas con una mayor frecuencia en pacientes
que se em- barazan despus de una primera
gravidez ectpica.
4. Procesos inflamatorios agudos y crnicos e infecciones del posaborto y posparto (fig. 14.8 a) que
dejan alteraciones anatmicas del endoslpinx,
trompas con estenosis y obturaciones, formacin

1. El retraso, la desviacin o la imposibilidad de la


migracin del huevo.
2. La anticipacin de la capacidad de implantacin
del huevo.
En el segundo caso, la implantacin del huevo
ocu- rre a los 3; 4 5 das posteriores a la
fecundacin y la considerable energa del trofoblasto
de bolsas y fondos de saco, alteraciones de la fiorigina la anidacin en el lugar en que se encuentra,
siologa ciliar y de la peristalsis tubaria.
an sin una prepara- cin local especial.
5. Endometriosis tubaria, as como del ovario y del
Dichos mecanismos pueden haber actuado cuanperitoneo, que facilitan una anidacin anormal
do se analizan las causas capaces de producir un em(fig.
barazo ectpico, que son mltiples y de origen
14.8 b).
diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y
6. Operaciones plsticas sobre el oviducto.
ovulares, en- tre otras. En relacin con el factor
7. Esterilizacin fallida, ms an con el uso de mtotubario encontra- mos:
dos como la laparoscopia y la histeroscopia.
8. Tumores como fibromioma o quistes de ovario que
1. Malformaciones
como
divertculos,
comprimen la trompa desde el exterior.
bifurcaciones y conductos tubarios sin salida.
9. Operaciones abdominales y adherencias peritu2. Infantilismo caracterizado por la existencia de
barias (fig. 14.8 c).
trompas hipoplsicas, flemosas, con desarrollo
10. Salpingografa cuando se empleaban sustancias
im- perfecto de los cilios.
irritantes.
3. Disfuncin endocrina que ocasiona alteraciones de la
movilidad tubaria y tal vez de la nutricin tubotrofa.

Fig. 14.8. Embarazo tubario a consecuencia de: a) tuberculosis;


b)endometriosis; c) adherencias peritubarias. Tomado de O
Rigol, op. cit.

Las causas tubarias estn relacionadas principalmente con los obstculos que el huevo encuentra en
su recorrido hasta la cavidad uterina. En relacin con
el factor ovular se citan:
1. El crecimiento demasiado rpido de la mrula
con enclavamiento en la trompa.
2. La rotura prematura de la pelcida e
implantacin precoz.
3. Los fenmenos de transmigracin interna uterina
(fig. 14. 9 a) y externa abdominal (fig. 14. 9 b).
En el primer caso el huevo atraviesa el tero y se
im-

planta en la trompa opuesta; en el segundo, el


vu- lo es recogido por la trompa opuesta a travs
de la cavidad abdominal; en ambos casos habra
un alar- gamiento del camino que debe recorrer.
4. La fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa.
5. Las anomalas cromosmicas, de incidencia muy
elevada en las gestaciones ectpicas.

Fig. 14.9. Embarazo ectpico tubario de causa ovular: a) transmigracin interna; b) transmigracin externa. Las lneas discontinuas
sealan el camino seguido por el huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

Se sospecha la causa ovular, justamente, cuando


ha habido gestaciones normales con anterioridad y

des- pus se producen stas nuevamente. Las causas


ovula- res son en gran parte hipotticas.
Otros factores asociados con el embarazo
ectpico son los abortos provocados y los
dispositivos intraute- rinos contraceptivos.
Las pacientes con antecedentes de abortos provocados, cuando se comparan con un grupo-control
de mujeres sin este antecedente, presentan una frecuencia mayor de embarazo tubario, en proporcin
de 58 contra 24 de cada 100 casos.
ANATOMA PATOLGICA

El embarazo ectpico tubario presenta una diferencia fundamental con el embarazo normal: la dbil

reaccin decidual. Las vellosidades coriales, sin la


ba- rrera decidual, llegan a la capa muscular, horadan
va- sos en busca de nutrientes y provocan a su
alrededor un derrame de sangre que determina la
muerte del hue- vo. ste excava en la trompa no slo
su lecho sino su tumba (Werth).
El huevo puede realizar la nidacin en una
colum- na o pliegue de la mucosa, lo que se
denomina nidacin columnar o entre 2 pliegues, en
contacto directo con la pared tubaria, nidacin
intercolumnar. En cuales- quiera de ellas puede
ocupar la zona acrtropa, cer- ca del borde libre de
la trompa, o bastropa, en la parte basal de la
trompa, lo que tiene importancia en la evolucin del
embarazo ectpico (fig. 14.10).

Fig. 14.10. Desarrollo intraligamentario del embarazo tubario: a)


insercin en la parte basal de la trompa, bastropa; b) hematoma
del ligamento ancho producto de la implantacin basal del
huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

En el embarazo tubario, la pared de la trompa sufre las modificaciones siguientes:


1. Existen zonas de reaccin decidual al nivel de la
implantacin del huevo y a su alrededor, aun

cuan- do no se trata de una caduca similar a la


del tero
grvido. Tambin hay un cambio decidual en el
endometrio uterino.
2. La capa muscular se hipertrofia, pero moderadamente, y es insuficiente para acomodar al huevo
que est creciendo.
3. La serosa tiende a formar adherencias hacia los
rganos vecinos. En su conjunto, la pared se
debi- lita sobre todo al nivel del asiento
placentario.
El
huevo
tambin
presenta
algunas
modificaciones: aunque el corion es semejante al del
huevo uterino, el amnios se atrofia generalmente y el
embrin se disuel- ve con frecuencia.
EVOLUCIN

Durante las primeras semanas, el embarazo


puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto,
ante las condiciones del terreno ms la barrera
decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el
huevo est conde- nado a perecer.
La evolucin del embarazo tubario se realiza
gene- ralmente hacia la evolucin temprana que se
verifica por 3 tipos de accidente: la formacin de
hematosal- pinx, el aborto tubario y la rotura tubaria,
y menos fre- cuentemente, evolucionar en la trompa
por ms tiempo o reimplantarse en la cavidad
abdominal despus del aborto tubario (fig. 14.11).
En el hematosalpinx se produce el
desprendimien- to del huevo de la luz de la trompa y
del cierre de los extremos de sta. El huevo puede
reabsorberse o lle- gar a supurar si se produce la
infeccin.

Fig. 14.11. Evolucin del embarazo ectpico tubario: 1. formacin


de hematosalpinx; 2. aborto tubario; 3. rotura de la trompa en la
cavidad libre o entre las hojas del ligamento ancho; 4. en la
trompa;
5. embarazo abdominal secundario. Tomado de O Rigol, op. cit.

El aborto tubario puede realizarse por la


cavidad uterina o la abdominal. En este ltimo caso
puede veri- ficarse una implantacin secundaria que
sera un em- barazo abdominal secundario.
La rotura de la trompa se produce por fisuracin
o agrietamiento y ms raramente por rotura brusca,
cuan- do la implantacin es basitropa. Ocurre
entonces la perforacin en la porcin de la trompa
no cubierta por el peritoneo (perforacin hacia el
ligamento ancho). De manera esquemtica se ha
dicho que el aborto tubario produce un hematocele
pelviano, mientras que la rotu- ra tubaria da lugar a
hemorragia difusa peritoneal (cataclsmica).
El embarazo ectpico puede evolucionar
tambin hacia la conservacin y llegar, incluso, al
trmino, even- tualidad excepcional para los
embarazos tubarios.
Si el huevo muere puede enquistarse y
producirse la momificacin, esqueletizacin,
saponificacin o in- crustarse de sales calcreas y
originar un litopedium (nio de piedra), litoquelifos
(membranas de piedra) o litoquelifopedium (nio y
membranas de piedra). Muy rara vez podr llegar al
trmino con feto vivo, como en el caso de un
embarazo abdominal, pero aun as el inte- rs por la
viabilidad es escaso, ya que tiene muy pocas
probabilidades de estar sano.
CUADRO CLNICO

Los sntomas del embarazo tubario son muy


varia- bles, segn el momento de su evolucin y la
localiza- cin.
En la etapa inicial, y cualquiera que sea la
localiza- cin del embarazo ectpico, puede
transcurrir igual a un embarazo normal; presenta los
sntomas subjetivos de una gestacin temprana, la
amenorrea, y, adems, las pruebas biolgicas son
positivas. A veces existen antecedentes de una
menarqua tarda o de esterilidad primaria o
secundaria.
El cuadro hemtico es normal. Puede haber leves
molestias o pesadez abdominal, pero no dolores
acen- tuados, pues el dolor es un signo tardo.
Al hacer el tacto vaginal se encuentra el cuello
uterino poco elevado, laterodesviado y no
francamen- te
reblandecido.
Existe
cierta
sensibilidad dolorosa. El aumento del tamao uterino
quizs sea menor que el correspondiente a una
gestacin intrauterina de igual tiempo. En ocasiones
se palpa una tumoracin limita- da, ovoidea, por lo
comn pequea. El diagnstico se basara en una
tumoracin yuxtauterina unilateral. Este perodo ha
sido llamado por algunos autores de evolu- cin
tranquila (fig. 14.12). Sucesivamente van apareciendo los sntomas que indican intranquilidad y el
inicio de complicaciones: las prdidas de sangre y el
dolor (fig. 14.13).

Fig. 14.12. Sntomas del embarazo ectpico tubario en su


etapa inicial. Tomado de O
Rigol, op. cit.

Fig.
14.13.
Embarazo
ectpico
tubario
con
desprendimiento parcial del
huevo. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Habitualmente la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso menstrual seguido de
pequeas prdidas; algunas veces hay manchas de
sangre antes del perodo correspondiente. Resultan
ca- ractersticos un pequeo retraso, irregularidades
mens- truales y metrorragias precoces.
Las prdidas de sangre suelen ser escasas, un
goteo interminable de sangre oscura, parda o negra
maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el
legrado. El sangramiento se acompaa en ocasiones
de restos orgnicos (la sangre hace recordar la borra
de caf); en algunos casos se expulsa un "molde"
nte- gro de caduca.
El dolor es el sntoma ms constante, ya que est
presente en ms de 90 % de los casos. Debe
recordarse que una gestacin normal no duele. Al
principio de un embarazo ectpico el dolor es poco
intenso, como una sensacin de peso o una punzada
generalmente unila- teral; despus es caracterstica
su tenacidad y rebelda a los analgsicos corrientes.
A veces se irradia a la regin lumbar, el epigastrio o
regin heptica y sub- clavicular.

Otros sntomas que tambin suelen presentarse


son pequeas lipotimias, vrtigos y zumbido de odos
o nu- seas; son menos frecuentes, pero importantes
cuando existen.
La palpacin es por lo comn negativa, puede
des- pertar dolor en la parte baja de la fosa iliaca
corres- pondiente. Los signos fsicos presentes al
tacto vaginal son: el tero, ya lo hemos dicho, est
aumentado de volumen y redondeado, pero menos
que lo que debera de ser para un embarazo
intrauterino de igual tiempo. El volumen y
reblandecimiento afectan esencialmente al cuerpo
del rgano y el cuello se modifica poco.
En el fondo del saco lateral se percibe una masa
laterouterina imprecisa que se encuentra durante la
exploracin. Otras veces los signos son ms evidentes. La masa es ms pequea, de unos pocos
centme- tros de dimetro, y puede tener forma
ovoidea y ser dolorosa, aunque separada del tero; el
clsico surco de separacin no es tan constante como
se cree. El saco de Douglas, que estaba libre o

indoloro antes de cualquier accidente hemorrgico,


se hace muy pronto sensible y aun doloroso.
Si los signos precedentes son los de un embarazo
tubario no complicado, pueden indicar a veces la
existencia
de
pequeas
hemorragias
intraperitonales, an- tes de la aparicin de las
complicaciones.
La laparoscopia puede visualizar la trompa
grvida y la localizacin en ella del embarazo; la
presencia de sangre en el saco de Douglas o en la
cavidad, es a veces el primer signo.
Durante la crisis o accidente,en la interrupcin
simple,el feto muere en la trompa y se produce un
hematosalpinx (fig. 14.14). Suele haber un aumento
brusco del dolor, pero sus sntomas a veces son puramente fsicos por agrandamiento del tumor anexial

que se hace sensible y mvil. El vientre est blando


y la mujer conserva un buen estado general. Cesan
los fenmenos gravdicos y la prdida es discreta.
En la interrupcin por aborto o por pequeas
roturas de la trompa (accidente mediano), la paciente
tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos localizados en la fosa iliaca que se propagan al
fondo del saco de Douglas y pueden irradiarse al
hombro derecho (signo de Laffont). Suele tener mal
estado general, vmitos, colapsos, expresin del
sn- drome de hemorragia interna, que se manifiesta
tam- bin por la palidez, las taquicardias y las
lipotimias (fig. 14.15).

Fig. 14.14. Evolucin del embarazo tubario. Interrupcin


simple con formacin de
hema- tosalpinx. Tomado de
O Rigol, op. cit.

Fig. 14.15. Aborto tubario.


To- mado de O Rigol, op. cit.

La sangre que cae al peritoneo se acumula en el


fondo del saco de Douglas, lo que constituye el hematocele reconocible entre las 24 y las 48 horas. Este
hematocele es una masa fluctuante, remitente, que va
apareciendo en el fondo del saco vaginal posterior en
forma progresiva y sensible. El dolor es
habitualmente pelviano; la paciente puede sentir
tenesmo vesical, rec- tal o ambos (signos de Oddi y
de Moylan y Mosadeg). El hematocele puede
organizarse y reabsorberse lentamente, pero puede
infectarse, supurar y abrirse en la cavidad peritoneal
libre o en algn rgano como
el recto, por ejemplo.
El cuadro de la interrupcin por accidente
gra- ve se debe generalmente a la ruptura tubaria
(fig. 14.16). Se observa un cuadro parecido al
anterior, pero mucho ms grave. Puede estar
precedido a veces por pequeas manifestaciones
dolorosas y metrorragias. El cuadro agudo se inicia
con un dolor agudo intenso, sincopal, que
corresponde al momento de la ruptura. La
hemorragia interna es ms grave y se aaden signos de shock: palidez marcada, sudacin profusa,
frial- dad de las extremidades, respiracin
superficial, pulso incontable, con hipotensin o sin
tensin y facciones afiladas. La mujer pierde el
conocimiento. Con el exa- men comprobamos que el
vientre sigue los movimien- tos respiratorios,
respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy
doloroso a la palpacin. A veces aparece el ombligo
de color azuloso (signo de Cullen). Al tacto, el fondo
del saco de Douglas es muy do- loroso. Este signo,
unido a la ausencia de defensa abdominal,
constituye el signo de Proust, caracterstico
del derrame de sangre abdominal.
Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervencin quirrgica como consecuencia
de una hemorragia cataclsmica de Barnes (fig.
14.17) e inundacin peritoneal; en otros casos es
posible reali- zar la operacin. Alguna vez la ruptura
ocurre entre

las hojas del ligamento ancho con formacin de un


hematocele o hematoma intraligamentario. En cuanto
a las variaciones de los sntomas en las diferentes
localizaciones, podemos resumir planteando que los
accidentes ms precoces y graves suceden en el embarazo stmico o intersticial. El accidente ms frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia
intraperitoneal.
En el embarazo ampular, que es la variedad ms
comn, los sntomas pueden variar desde muy
escasos o inadvertidos, hasta el aborto tubario con
hemorragia peritoneal.
El embarazo fmbrico, al igual que el ovrico y el
peritoneal, puede continuar desarrollndose durante
varios meses y excepcionalmente llegar al trmino.
DIAGNSTICO

El diagnstico del embarazo ectpico es difcil.


El primer requisito es pensar en l. Mondor ha
insistido en que debe hacerse el diagnstico antes de
que se produzcan las complicaciones, lo mismo que
la apen- dicitis antes de la perforacin y la lcera
gstrica an- tes de la peritonitis. Se piensa demasiado
en el drama agudo y poco en el ectpico tolerado.
Cuando se sospecha el diagnstico por los sntomas y la exploracin sealados, debe comprobarse
con la laparoscopia. sta permite establecer el
diagnstico categrico del embarazo tubario o
excluir esa posibili- dad y evitar as una operacin.
Si se trata del embarazo ectpico complicado se
puede realizar adems la puncin del saco de
Douglas o la puncin abdominal para diagnosticar la
presencia de sangre en la cavidad abdominal (fig.
14.18). La exis- tencia de sangre en la cavidad
abdominal debe sos- pecharse, aparte de otros
sntomas, cuando se percibe una resistencia en la
bveda vaginal posterior, proba- ble manifestacin
de un hematocele.

Fig. 14.16. Ruptura de la


trom- pa. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Fig. 14.17. Ruptura de la


trompa con hemorragia cataclsmica. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Fig. 14.18. Puncin del saco de Douglas. Tomado de O Rigol,


op. cit.

La puncin exploradora de la excavacin


retroute- rina a travs de la bveda del fondo vaginal
posterior se practica colocando una valva vaginal y
se realiza el pinzamiento del labio posterior del
cuello del tero con una pinza de Musseux,
traccionando hacia abajo o ha- cia delante; se
punciona el fondo del saco posterior con una aguja
larga y gruesa en una jeringuilla de 10 mL, y se
aspira. El resultado es positivo y se diag- nostica
ectpico cuando se extrae sangre extravasada oscura.
El legrado del endometrio no es una buena
indica- cin, pero el examen histolgico del material
obtenido mediante un prudente raspado de la cavidad
uterina, permite encontrar el signo de Arias Stella, es
decir, la aparicin en el epitelio glandular de la
decidua, de clu- las altas y plidas con vacuolas
caractersticas y con ncleos hipercromticos e
hiperplsicos; este signo es frecuente en la gestacin
ectpica y en menor grado en abortos consumados.
Se observa cuando el endome-

trio ha estado sometido a la accin de las gonadotropinas, pero esta accin ha desaparecido. No es
pa- tognomnico del embarazo ectpico; por lo
tanto, el hallazgo de vellosidades corinicas es
signo seguro de embarazo intrauterino.
Las reacciones biolgicas no son concluyentes.
Si son positivas, no indican el lugar de la gravidez;
si son negativas, no excluyen el embarazo ectpico.
La histe- rosalpingografa tiene valor en el
embarazo abdomi- nal. La ecografa es un mtodo
indirecto y til, porque permite diagnosticar la
ausencia del huevo dentro de la cavidad uterina y
su presencia en otra localizacin. Diagnstico
diferencial. Debe hacerse en los casos no complicados con el quiste ovrico, la anexitis
aguda, y la distrofia ovrica: quiste folicular o
quiste lutenico.
Cuando surgen complicaciones debe plantearse
el diagnstico diferencial con el aborto uterino, la
nuevos hijos debe aplicarse la salpingectoma total
bi- lateral. Algunos autores han recomendado la
salpingec- toma, vaciar el contenido y hacer
hemostasis; pero se debe respetar la funcin
reproductiva en el caso de que la paciente hubiera
sufrido la extirpacin de la otra trompa. Debe
recordarse que es probable el embara- zo ectpico
recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello
entraa.
Embarazo tubario no complicado. La ciruga
conservadora (salpingectoma con aspiracin del
con- tenido o el ordeo tubario se realizar slo
cuando la otra trompa est daada, obstruida o
ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est
aparentemente normal, es preferible efectuar la
reseccin de la trom- pa daada, ya que as se corre
menos riesgo de san- gramiento transoperatorio y
posoperatorio, de recidiva de embarazo en el mismo
sitio, y de que queden tejidos residuales.
El tratamiento del embarazo ectpico con citostticos slo debe ser realizado en lugares especializados y por personas muy dedicadas a su estudio y
tratamiento, y que, adems, posean todas las
condicio- nes para su seguimiento evolutivo.
Se recomienda administrar antimicrobianos que
puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las
Neisserias, como las tetraciclinas, eritromicinas y las
quinolonas.
Embarazo ectpico complicado. Puede dividirse
en 2 grupos:
1. Con estabilidad hemodinmica.
2. Con signos de descompensacin hemodinmica o
shock.

metro- pata hemorrgica, la torsin del pedculo, la


rotura de un piosalpinx, la apendicitis aguda y la
pancreatitis hemorrgica.
TRATAMIENTO

Todo embarazo ectpico tubario, complicado o


no, debe ser operado inmediatamente. Es necesario
resta- blecer la volemia normal antes de la
intervencin o simultneamente, mediante la
transfusin de sangre total. Ms vale operar 10
casos y descubrir que el diag- nstico fue
equivocado
que
cometer
una
omisin
(Dannventer).
La operacin de eleccin es la salpingectoma
total del lado correspondiente, respetando el ovario.
Deben examinarse la trompa y el ovario del lado
opuesto. En los casos de riesgo en que no hay
inters por tener

En ambos, los sntomas del embarazo ectpico no


complicado estarn presentes. Es muy poco probable
que sea posible realizar ciruga conservadora, porque,
por lo general, son fetos grandes y se ha roto la pared
tubaria o uno de estos casos.
El tratamiento es el ya descrito anteriormente:
salpingectoma total y reposicin del volumen
sanguneo. Embarazo ectpico intersticial. Es la
localizacin ms peligrosa, por la profusa hemorragia
que provoca; en estos casos se recomienda realizar la
extirpacin de una cua del cuerpo uterino que
incluya la trompa, o la
histerectoma.
Embarazo ectpico intraligamentario. La tcni- ca
quirrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que daemos los vasos iliacos o el urter.
Embarazo ectpico abdominal. Ser tratado de
inmediato por ciruga laparotmica por el cirujano y el
anestesilogo de ms experiencia.

Debemos garantizar antes de realizar la ciruga


que contemos con 2 3 L de hemoderivados; tratar
de precisar por ultrasonografa el sitio de insercin
de la placenta y extraerla siempre que sea posible.
En oca- siones, se deja in situ si est implantada
sobre vasos gruesos.
PRONSTICO

El embarazo ectpico constituye una causa


impor- tante de mortalidad materna (10 a 12 % de
todas ellas). Esto representa una muerte por cada 1
000 embara- zos ectpicos. Si el diagnstico se
efecta precozmente, la mortalidad slo deba
reflejar el riesgo anestsico y el quirrgico de una
laparotoma programada; pero si est accidentado,
la mortalidad se agrava en funcin del grado de
anemia aguda y por el riesgo de una lapa- rotoma
urgente.
El pronstico de fertilidad es sombro. El 50 %
de las mujeres con embarazo ectpico no vuelven a
con- cebir y slo 50 % llegan a tener un hijo vivo.
De las que vuelven a quedar gestantes 15 % repiten
otro ectpico (Schoen, 1975) y si valoramos las que
tienen una sola trompa y se les prctica ciruga
conservadora, el ries- go de un embarazo ectpico
se eleva a 20 %.

NEOPLASIAS TROFOBLSTICAS
GESTACIONALES
Las molas parciales son, a veces, asociadas con
un feto identificado o con membranas amniticas. La
placenta tiene una mezcla de vellosidades normales e
hidrpicas.
Las mujeres con mola hidatiforme generalmente
tienen el diagnstico clnico de aborto espontneo o
aborto diferido. En ocasiones las vellosidades
hidrpicas no son identificadas por la ultrasonografa
y el diagns- tico no se sospecha hasta que se
expulsa el producto. Al principio los niveles de
gonadotropina corinica humana son ms bajos que
los que acostumbramos a ver en las molas
completas, y despus de la evacua- cin se produce
una rpida regresin a las cifras nor- males. Las
molas completas tienen de 10 a 30 % de secuelas
malignas, mientras que en las molas parciales
solamente 5 % requiere tratamiento con quimioterpicos.
Mola hidatiforme completa. La mola hidatiforme
completa se identifica por edema y tumefaccin de
to- das las vellosidades coriales, con prdida del feto
o de las membranas amniticas.
Las vellosidades hidrpicas miden de 1 a 3 cm
de dimetro y dan la apariencia de vesculas en

Las neoplasias trofoblsticas gestacionales


consti- tuyen un grupo de tumores benignos y
malignos, que tienen como comn denominador su
formacin a par- tir de la placenta humana. Son
relativamente raras y tienen la propiedad de ser
enfermedades sumamente invasivas y graves, que
afectan a mujeres jvenes en sus aos reproductivos.
Las neoplasias trofoblsticas gestacionales se
han dividido histolgicamente en 3 categoras:
1. Mola hidatiforme.
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens).
3. Coriocarcinoma.
Mola hidatiforme. Dentro de esta clasificacin
aparecen 2 tipos distintos de embarazos molares: la
mola hidatiforme parcial y la total, las cuales tienen
un origen citogentico distinto, as como constitucin
pato- lgica y comportamiento clnico diferentes
(cuadro 14.1). Mola hidatiforme parcial.
Aproximadamente 1 %
de los embarazos tienen un cariotipo triploide y
presen- tan un aborto espontneo, lo que ha sido
descrito como mola hidatiforme parcial; una parte de
estos embara- zos tienen algunas semejanzas
patolgicas comunes con la mola hidatiforme
completa.
forma de racimo de uvas. Generalmente las
vellosidades son hidrpicas, con marcado edema
intersticial. Los vasos fetales estn ausentes, y en el
estroma de las vellosi- dades se observa
proliferacin de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
Todas las molas hidatiformes se- cretan
gonadotropinas corinicas y este marcador es usado
para determinar la cura o regresin despus de la
evacuacin.
Al contrario de las molas parciales, aproximadamente la tercera parte o la mitad tienen un crecimiento

uterino mayor que el esperado para la edad


gestacional, en unos pocos casos ste puede ser
menor. No hay latido cardaco fetal. Es
caracterstico el sangramiento vaginal y la salida
espontnea de las vesculas hidr- picas, lo que
terminan, en ocasiones, en el aborto. Los quistes
ovricos tecalutenicos son detectados clni- camente
en 20 % de las pacientes con mola completa. En las
pacientes puede aparecer descompensacin
pulmonar, hipertensin arterial inducida por el
embara- zo e hipertiroidismo. El diagnstico clnico
se hace mediante la ultrasonografa, en el que vemos
la imagen caracterstica ecognica que llena el tero
(imagen de
tormenta de nieve).
Mola invasiva. Tambin denominada corioadenoma destruens, se basa en la demostracin de una

mola completa que invade el msculo uterino, sin la


aparicin de estroma endometrial; las caractersticas
histolgicas son idnticas a las de la mola completa.
Su diagnstico se hace aproximadamente a los
6 meses de la evacuacin molar. Si no la tratamos
tiende a invadir la pared uterina, lo cual provocara
su perforacin y la hemorragia. Tambin puede presentar invasin vascular y metstasis a distancia.
Coriocarcinoma. Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto. El coriocarcinoma se
puede presentar en cualquier tipo de embarazo.
Aproxi- madamente la mitad del total de los
coriocarcinomas estn precedidos por una mola
hidatiforme, y la otra mitad estn equitativamente
distribuidos entre emba- razos normales a trmino y
abortos o embarazos ectpicos.

Cuadro 14.1. Caractersticas de la mola hidatiforme parcial y completa


Caracterstica

Mola hidatiforme parcial

Mola hidatiforme completa

Cariotipo

Triploide materno y
paterno, de ambos orgenes

Ms de 46 cromosomas de origen paterno

Presentes
Variables, en ocasiones, focales
Focal

Ausentes
Pronunciadas generalmente
Variable, en ocasiones, marcado

Raro
Raro
<10 %

Comn
30-50 %
6-36 %

Patologa
Feto o amnios, vasos fetales
Vellosidades hidrpicas
Proliferacin del trofoblasto
Clnica
Diagnstico clnico de la mola
tero con signos de ms
Secuelas malignas

Al examen macroscpico se observa una masa


granular roja, que si la seccionamos encontramos necrosis y hemorragia.
El coriocarcinoma invade rpidamente el endometrio, y las metstasis sistmicas son el resultado
de invasiones vasculares. Los lugares ms frecuentes
para metstasis son: pulmn, vagina, sistema
nervioso cen- tral, rin, hgado y tracto
gastrointestinal.

PLACENTA PREVIA

Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos y


su diagnstico se realiza casi siempre por ultrasonografa durante el segundo trimestre del embarazo, con
una incidencia de hasta 5 %. Cerca de 90 % de los
casos con crecimiento del segmento inferior, llegan al
trmino con una localizacin normal de la placenta, y
dan lugar al concepto de migracin placentaria.
La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el
embarazo mltiple y el antecedente de cesrea estn
fuertemente asociados con la placenta previa.
CLASIFICACIN

Es una situacin dada por la implantacin de la


Se consideran las variedades siguientes:
placenta, total o parcialmente, en el segmento
inferior del tero.
1. Placenta previa lateral o insercin baja: se in- serta en
el segmento inferior sin alcanzar el orifi- cio interno.

2. Placenta previa marginal: la superficie placentaria


alcanza el orificio cervical interno.
3. Placenta previa oclusiva (parcial o total): donde la superficie placentaria cubre el orificio
cervi- cal interno parcial o totalmente.
Esta divisin es ms fcil de establecer cuando
existe dilatacin. Como es lgico, cuando la
dilatacin avanza cambian las relaciones, y una
placenta margi- nal puede hacerse oclusiva parcial, o
una que parece oclusiva total, se observa cubriendo
solo parcialmente el orificio cervical.
CUADRO CLNICO

La hemorragia indolora es el signo ms


importante de la placenta previa. Ocurre
generalmente en el ter- cer trimestre de la gestacin,
es intermitente y casi siem- pre progresiva.
Aparece de forma inesperada sin causa aparente,
bruscamente y, a veces, durante el sueo.
La sangre es roja, rutilante, sin cogulos y no se
acompaa de dolor, salvo si se inicia
simultneamente con el trabajo de parto.

El primer sangramiento no suele ser muy


abundan- te y cesa de manera espontnea, para
reaparecer en un tiempo variable que no puede
predecirse. La inten- sidad de la prdida casi siempre
es progresiva y los intervalos entre ellas cada vez
ms cortos.
En casi 25 % de las pacientes ocurre el primer
episodio hemorrgico antes de la semana 30 de la
ges- tacin, y en ms de 50 % entre las semanas 34 y
40.
El estado general de la paciente se corresponde
con la cantidad de sangre perdida y con la repeticin
del sangramiento o la cuanta de ste: produce
palidez, taquicardia e hipotensin, entre otros signos.
Con la palpacin del abdomen, se encuentra el
te- ro de consistencia normal, que se explora
fcilmente y de tamao correspondiente con la edad
gestacional. Con frecuencia la presentacin fetal es
alta, as como las situaciones oblicuas, transversas,
pelvianas y cef- licas deflexionadas. En la
auscultacin se encuentra un foco fetal positivo. El
tacto vaginal est proscrito, porque puede favorecer el
incremento del sangramiento, debe colocarse el
espculo para determinar el origen del
sangramiento.
Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto
vaginal, todas las condiciones deben estar creadas
para una intervencin inmediata si se incrementa
el sangramiento, o sea, vena canalizada, transfusin
de sangre y saln de ciruga listos para la
intervencin.
Al tacto vaginal puede percibirse sensacin de
almohadillamiento a travs de los fondos de los
sacos vaginales.
DIAGNSTICO

Se basa en la anamnesis. Si hay sangramiento indoloro con las caractersticas ya descritas, es el signo
cardinal; como mtodos complementarios se utiliza
la ultrasonografa, que es el ms sencillo, inocuo,
con pre- cisin en 97 % de los casos.
Pueden existir errores diagnsticos por ultrasonografa, por diferentes causas, como la
sobredistensin de la vejiga y presencia de fibromas
o cogulos.
Diagnstico diferencial. Como existen otras causas de sangramiento en el embarazo avanzado, es necesario diferenciarlo de:
1. Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el
cuello, como vrices, erosiones, heridas y
lesiones malignas del cuello que se observan

2.
3.

4.

5.

6.

perfectamen- te a la exploracin y examen con


espculo.
Fase latente o prodrmica del trabajo de parto,
cuando el sangramiento es en forma de
Rotura del borde placentario que puede originar
una prdida de sangre sbita, poco abundante y
que cesa espontneamente a la exploracin, no
se alcanzan cotiledones placentarios.
Rotura de los vasos previos: el sangramiento se
produce simultneamente con la rotura de las
mem- branas, no es intenso y afecta muy poco o
nada el estado materno, pero afecta grandemente
al feto por anoxia anmica.
Rotura uterina durante el embarazo: el
sangramien- to es muy abundante, existe anemia
importante, shock oligohmico, y las pacientes
generalmente tienen antecedentes de heridas en
el tero por ce- srea, miomectoma o
perforaciones por legrados.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normo- inserta: es el cuadro que se presta a
mayor confu- sin con la placenta previa; pero el
sangramiento es oscuro, generalmente el que
sale al exterior por la vagina es escaso y no es
proporcional a la gra- vedad de la paciente; el
tero es duro, leoso y las partes fetales, por lo
tanto, son difciles de palpar. Los movimientos
fetales y el foco fetal desapare- cen rpidamente.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

La evolucin de la paciente y el pronstico para


el binomio van a estar muy influidos por el momento
en que se produce el primer sangramiento y su
cuanta. Estos episodios de sangramientos se repiten,
como ya planteamos, y suelen ser cada vez mayores,
as como los intervalos entre ellos ms cortos.
Pueden asociarse con la rotura de las membranas,
y por la frecuencia de presentaciones viciosas, se
pue- den tambin relacionar con procidencia del
cordn. El parto pretrmino es otra de las
complicaciones.
Lo ms importante para la conduccin correcta
del pronstico es que, independientemente de la
cuanta del sangramiento que pudiera obligar a una
conducta de cesrea hemosttica urgente, la
repeticin de los sangramientos no muy abundantes
y soportables por la madre llevan a una situacin
muy peligrosa para el feto, porque cada zona de
placenta que se ha separado no es funcional, por
tanto, provoca la anoxia del feto, con retardo de su
crecimiento o prematurez. Por esta ra- zn, la
mortalidad perinatal es elevada; la mortalidad
materna puede producirse por la anemia, shock, in-

manchas intermitentes y mezclado con el tapn


mucoso. Existen contracciones progresivas.

feccin y, en ocasiones, por rotura traumtica del tero, y en casos ms raros por embolismo areo.
En el parto pueden existir distocias de la dinmica
uterina con dilatacin lenta, rotura precoz de las membranas, procidencia del cordn y riesgo de rotura uterina.

En el alumbramiento pueden presentarse


compli- caciones por adherencias anormales de la
placenta y retencin parcial de sta. Existe una
asociacin entre la placenta previa con la placenta
accreta, increta o perccreta, especialmente si la
paciente tiene una cica- triz uterina por cesrea
anterior.
En
el
puerperio
pueden
producirse
sangramientos, subinvolucin uterina, infeccin
puerperal y riesgo de accidente por trombosis.
TRATAMIENTO

Durante el embarazo. Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro
hos- pitalario con recursos quirrgicos. Colocarla
en reposo absoluto con vigilancia materno-fetal
estricta. Asimis- mo, se deben valorar la cuanta del
sangramiento, los signos vitales y los valores
hematolgicos. Hay que evitar el tacto vaginal y
realizar la exploracin con espculo.
La reposicin de sangre se realiza si es
necesario, de acuerdo con el resultado de los
exmenes de la- boratorio, y sobre todo, la
valoracin integral de la cuanta del sangramiento.
Deben evitarse las contracciones, porque
favorecen el sangramiento y desencadenan el parto
pretrmino. Despus de estas medidas iniciales, hay
que definir la medida estratgica que se va a seguir
tomando en consi- deracin:
tante (propuesta por Macafee), con observacin estrecha para tratar de prolongar el embarazo hasta la
viabilidad y la madurez fetal; si no existe madurez
fe- tal, se deben utilizar inductores de la
maduracin pulmonar.
De aparecer un nuevo sangramiento, la conducta
estar en dependencia de la intensidad de ste, el
esta- do clnico de la paciente y del feto, la edad
gestacional y la necesidad de reposicin de sangre.
Si la placenta es oclusiva o el embarazo est a
tr- mino y aparece sangramiento importante sin
estar la paciente en trabajo de parto, debe terminarse
la gesta- cin mediante cesrea.
En pacientes Rh negativo con prueba de Coombs
negativa, debe administrarse inmunoglobulina anti D
como profilaxis, despus del primer episodio de sangramiento.
Durante el trabajo de parto. Si la paciente est
en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total,
debe realizarse amniotoma para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario; la presentacin
puede descender y apoyarse en el segmento inferior
favoreciendo la hemostasia y evitando nuevos sangramientos.

1. Si la paciente nunca ha sangrado.


2. Si est sangrando abundantemente.
3. Si el sangramiento ha cesado y el embarazo es
pretrmino.
4. Si est confirmado que el embarazo es de 37 semanas o ms.
Si la paciente nunca ha sangrado y el
diagnstico, por lo tanto, se ha realizado por
ultrasonografa (y se conoce que aproximadamente
50 % de las pacientes con placenta previa, sangran
despus de la semana 32), debe repetirse la US con
15 das de intervalo para localizar la placenta y
precisar si se ha producido su migracin o
alejamiento del orificio del cuello al for- marse
completamente el segmento inferior. Estos ca- sos,
muy bien valorados, podran ingresar en hogares
maternos cercanos al hospital y con buen transporte
asegurado.
Si la paciente est sangrando abundantemente y
este sangramiento no cesa, deben tomarse medidas urgentes para estabilizarla y realizar la cesrea
hemosttica.
Si el sangramiento inicial ha cesado y el
embarazo es pretrmino, puede adoptarse una
conducta especCasi siempre es necesario el uso de oxitocina para
favorecer una buena dinmica uterina y la posibilidad
de parto transpelviano.
Si la placenta es oclusiva total est indicada la
cesrea, as como en el caso de que despus de manejar la paciente con criterio de parto transpelviano, se
repita el sangramiento. Hay que pensar, entonces, en
el sufrimiento fetal, porque puede existir asfixia
debido a la disminucin de la superficie placentaria.
Si se logra el parto transpelviano, el
alumbramiento tambin plantea riesgos importantes,
porque al estar en la zona de insercin placentaria, el
segmento uteri- no est muy vascularizado y
adelgazado, lo que suele hacer menos eficaz el
mecanismo natural de hemos- tasia, o sea, el efecto de
la constriccin de las fibras musculares entrelazadas
para lograr la hemostasia de los vasos (ligaduras
vivientes de Pinard). Igualmente sucede en caso de
placenta accreta asociada o atona uterina.
Por esto, la compresin bimanual del tero, el masaje y la administracin de oxitcicos pueden tener escasa utilidad y puede ser necesaria la histerectoma y
la ligadura de las arterias hipogstricas.

Cuando se decide la cesrea en cualesquiera de


las situaciones antes planteadas, se refiere a la
incisin longitudinal segmentocorprea que ofrece
mayor cam- po, y permite ver el lecho sangrante con
mayor preci- sin y actuar en consecuencia.

El recin nacido la mayora de las veces requiere


atencin
especializada
del
neonatlogo,
generalmente por presentar anemia, lo que necesita
tratamiento in- mediato. La presencia del
neonatlogo en el saln es imprescindible en todos
los casos.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
CONCEPTO

Es la separacin parcial o total de la placenta


nor- malmente insertada, que ocurre despus de la
semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo
del parto. Se conoce tambin como hematoma
retroplacentario o abruptio placentae, entre otros. Es
una complicacin muy grave en nuestra prctica
obsttrica, de mal pro- nstico y con alta mortalidad
materna y fetal.
FRECUENCIA

Su exacta incidencia no est clara, pero algunos


estudios sugieren frecuencia de uno cada 120 150
na- cimientos.
Si el diagnstico se basa en la observacin de
cogulos adheridos a la cara interna de la placenta,
su frecuencia sera de 1 % aproximadamente. Es hasta 3 veces superior en multparas; y cuando existe el
antecedente del DPPNI en la paciente, su frecuencia
se hace hasta 30 veces superior.
ETIOLOGA

El DPPNI est asociado con multiparidad,


trauma abdominal, descompresin brusca de un
polihidram- nios, versin por maniobras externas
mal realizadas y en muchos pases es comn
asociarlo con drogadic- cin y abuso fsico.
Generalmente se vincula con parto pretrmino, y
en series bien documentadas es causa de alrededor de
20 % de toda la mortalidad perinatal.
Algunos autores lo asocian con hipertensin
crni- ca o preeclampsia, ya que existe el
antecedente de hipertensin, en casi 50 % de las
pacientes; otros creen que no hay un factor causal,
porque slo se observan en 5 % de 10 % de dichas
pacientes. Esta relacin no est muy clara en los
casos leves que no evolucionan con muerte fetal,
aunque es posible que est vinculada con
alteraciones vasculares que favorezcan dao de la
pared vascular de los vasos de la decidua, y la consiguiente hemorragia retroplacentaria con desprendimiento.

Durante mucho tiempo han existido


defensores de la teora del cido flico, quienes
plantean que el
dficit de folatos determinara una alteracin precoz
uteroplacentaria en los primeros estadios de
implanta- cin del huevo, que luego se traducira en
el desprendi- miento.
Tambin se ha sealado el aumento de su
frecuencia relacionado con el hbito de fumar, con la
malnutri- cin materna y con poca ganancia de peso
durante el embarazo.
CUADRO CLNICO

Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del embarazo. Los sntomas varan de
acuerdo con la localizacin del proceso y su
extensin, e inclu- yen sangramiento materno en
aproximadamente 20 % de los casos antes del parto,
tero irritable y tenso, su- frimiento fetal y trastornos
de la coagulacin en los casos graves.
Forma leve. La superficie placentaria desprendida es menos de 20 %. Si el desprendimiento es
central, la sangre puede no salir al exterior y se
desliza por debajo de las membranas. Si es lateral,
sale con ms facilidad al exterior. Esta prdida de
sangre es escasa, oscura y puede tener pequeos
cogulos.
El tero puede aparecer normal o con ligera
hipertona o polisistolia. El dolor abdominal es
escaso, o no se produce, y el feto est vivo, con tonos
carda- cos normales o taquicrdicos.
Forma moderada. Existe sangramiento vaginal
dis- creto o puede estar ausente (sangre oculta). El
dolor abdominal es moderado y existe hipertona
uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal
que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal.
Forma grave. El sangramiento vaginal visible no
guarda relacin con la gravedad de la paciente. El
do- lor abdominal puede ser intenso, brusco, con
sensa- cin de tensin del abdomen.

Existen sntomas de gravedad, como malestar general, sensacin de angustia y a veces lipotimia. En
ocasiones la paciente refiere que dej de sentir los
movi- mientos fetales.
En el examen fsico se advierte la gravedad de la
paciente, que presenta palidez extrema y pulso taquicrdico. La tensin arterial que pudo estar normal o
elevada, bruscamente se hace dbil e imperceptible.
La paciente se agrava de forma rpida. Se detecta
sangramiento vaginal que generalmente es escaso y,
por lo tanto, no armnico con la gravedad de la
pacien- te, lo que alerta el diagnstico (fig. 14.19).
El abdomen es difcil de explorar, porque existe
dolor intenso; el tero est tenso, contrado, leoso y
muy caracterstico. Es importante sealar que esto no
se observa en ningn otro cuadro de sangramiento
obs- ttrico. En ocasiones en 2 exmenes espaciados
puede notarse aumento del tamao del tero,
posiblemente por el propio hematoma retroplacentario.
Generalmente en este estadio los latidos del corazn
fetal estn ausen- tes y las partes fetales son difciles
de palpar. Hay shock materno con trastornos de la
coagulacin o sin stos.
DIAGNSTICO

El cuadro clnico de DPPNI resulta bastante tpico, por las caractersticas del sangramiento, la palpacin del tero y el deterioro rpido del bienestar
fetal, frecuentemente con la muerte de ste, y,
adems, por la disarmona entre la cantidad de
sangramiento visible y la gravedad de la paciente.
El diagnstico por ultrasonografa puede ayudar,
aunque no siempre se observa la localizacin del
cogulo retroplacentario. Realmente slo es posible
en 25 % de los casos sospe- chados, aunque nos
permite ver el estado del feto. No obstante, no
sustituye el examen clnico, y si el feto est vivo
puede demorar la conducta obsttrica defini- tiva.

Fig. 14.19. Fisiologa del


des- prendimiento prematuro
de la placenta: a) circulacin

de san- gre por el tero y la


placenta en un parto normal;
b) efectos de una fuerte
hipertona uterina sobre la

circulacin utero-pla- centaria,


segn lvarez y Cal- deyro
Barcia. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Es necesario establecer el diagnstico diferencial


con otros sangramientos obsttricos o coincidentes.
La
diferenciacin
con
sangramientos
ginecolgicos como cncer de cuello, plipos
cervicales, lesiones be- nignas del cuello uterino o
vrices, se reconoce con facilidad en la exploracin
con el espculo.
Se hace obligado establecer el diagnstico
diferen- cial con la placenta previa, rotura uterina y
otros acci- dentes placentarios como rotura del seno
marginal y rotura de la vasa previa, entre otros
(cuadro 14.2).
El cuadro abdominal agudo obliga a descartar
otros procesos abdominales concomitantes, como
torsin de un pedculo de quiste de ovario,
perforacin de algn rgano, vlvula intestinal,
pancreatitis, pero en ninguno de estos procesos
existen las modificaciones uterinas que caracterizan
el DPPNI.
Si hay dolor intenso y mantenido se descartan
distocias de la dinmica uterina y la necrobiosis del
mioma.
Las caractersticas de tensin de las paredes y
aumento de volumen puede hacer pensar en
polihidra- mnios, pero en ste faltan la hemorragia y
el shock.
EVOLUCIN Y PRONSTICO

Depender de la forma, si es leve o grave. Si se


inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolucin
pue- de ser favorable y muchas veces el parto es
rpido, en avalancha.
Antes del parto puede establecerse el
sangramiento con shock grave y presentarse
trastornos de la coagu- lacin.

En las formas graves generalmente el feto muere


antes de una posible conducta obsttrica. En las formas leves hay supervivencia fetal solamente si la
atencin es rpida, casi siempre por cesrea.
El ndice de cesrea es muy elevado en las
distin- tas series, as como la mortalidad materna y
perinatal. La frecuencia de histerectoma posparto es
alta, debido a la ausencia de infiltracin hemorrgica
de la pared uterina (tero de Couvelaire) que impide,
en mu- chas ocasiones, la contraccin de ste, por lo
que contina el sangramiento a causa de la atona uterina.
Muchas de las complicaciones de las formas graves se deben a trastornos de la coagulacin, que se
presentan en 10 % de los DPPNI. stos suelen comenzar por una coagulacin intravascular
diseminada (CID) y dan paso a una verdadera
coagulopata de consumo.
Algunos casos graves evolucionan hacia la
insufi- ciencia renal aguda, con la manipulacin de
un rin en shock y necrosis.
TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser inmediato, ya que el pronstico materno depende de las complicaciones descritas anteriormente.
Como medidas generales, se deben tomar las siguientes:
1. Ingreso en un centro ginecoobsttrico con
posibili- dades quirrgicas.

Cuadro 14.2. Diagnstico diferencial entre DPPNI, rotura uterina y placenta previa
Sntomas y signos

DPPNI

Antecedentes

Hipertens
in
Trauma

poca de la gestacin

Embarazo
Inicio del
parto
Brusco

Comienzo

Dolor
tero

Permanen
te
Tenso,
leoso

Placenta
previa
Presentacin
viciosa
frecuente o alta

Rotura
uterina
Cicatriz
uterina,
polisistolia

Embarazo

Trabajo de
parto

Silent
e
Solap
ado
Ausente

Precedido por
contracciones
o
instrumentacio
Brusco,
intenso

Normal, depresible

Palpacin fetal

Difcil
Existen contracciones

Caractersti
cas
normales
No actividad uterina

Fcil, bajo las


cubiertas
abdominales
Cesan las contracciones

Dinmica uterina
Presentacin

No se tacta placenta

Puede tactarse placenta

No se tacta la presentacin

2. Canalizacin de 2 venas con trcares gruesos.


b) Embarazo mltiple.
3. Exploracin cuidadosa para determinar tamao, c) Anomalas y tumores del tero.
sensibilidad e irritabilidad del tero y examinar d) Legrados uterinos.
con espculo para excluir causas locales de e) Cicatrices uterinas.
sangra- miento.
4. Extraccin de sangre para determinar
hemograma y coagulograma completos, grupo
sanguneo y Rh, gasometra, ionograma,
glicemia y creatinina.
5. Examen de orina, y medir diuresis cada hora y
ano- tarlo en hoja de balance hidromineral.
6. Tomar los signos vitales cada 30 min, mientras
dure la gravedad de la paciente.
7. Oxigenoterapia.

ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad no quirrgica del
te- ro, que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del
cuello reciben el nombre de desgarros y las del
cuerpo, que se pro- ducen en gestaciones pequeas,
se denominan perfo- raciones uterinas.
Es una complicacin muy grave y se acompaa
de alta mortalidad materna y perinatal.
FRECUENCIA Y CLASIFICACIN

Su frecuencia es muy variable, posiblemente por


las diferencias entre los partos realizados en
institucio- nes, los domiciliarios y los de reas
rurales. Algunos autores reportan 1 rotura
espontnea cada 2 000 na- cimientos, mientras que
otros plantean frecuencias de 8 por 1 000
nacimientos en pases africanos.
Las roturas se clasifican de la forma siguiente:
1. Segn su causa: traumtica y espontnea.
2. Segn su localizacin: en segmento inferior o
cuerpo.
3. Segn su grado: completas e incompletas.
4. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.
FACTORES DE RIESGO

Son muy diversos los factores que predisponen


la rotura uterina, y entre los ms importantes se encuentran:
1. Ginecolgicos:
a) Multiparidad.

2. Relacionados con la atencin obsttrica:


a) Seguimiento inadecuado del trabajo de
parto, particularmente en pelvis estrechas.
b) Macrosoma fetal subvalorada.
c) Instrumentaciones no adecuadas.
d) Uso inadecuado de oxitocina.
e) Maniobra de Kristeller, entre otros.

que pueden estar todos presentes o slo algunos de


ellos.
Generalmente se trata de una paciente con las caractersticas siguientes:

1. Multpara intranquila, excitada o agotada por un


trabajo de parto prolongado, y pueden existir
relaciones
cefaloplvicas
estrechas,
En realidad, en pases con buena atencin
desproporcin no diagnosticada, presentacin
mdica, la frecuencia debe descender
viciosa mal evaluada o uso de oxitocina para
marcadamente. Con aten- cin de calidad, buena
induccin o conduccin.
educacin obsttrica y dominio de las tcnicas,
2. Contracciones enrgicas o polisistolia que no se
pueden evitarse muchas roturas uterinas. Cuando la
corresponden con el progreso de la presentacin.
prctica obsttrica es muy interven- cionista, existe
3. Dolor intenso o abdomen con sensibilidad
uso indiscriminado de oxitocina con mal
genera- lizada, sobre todo en el segmento
seguimiento, operatoria obsttrica con instrumentainferior, lo que dificulta la exploracin.
ciones cruentas o mal indicadas, acompaadas de
4. En el examen fsico se puede hallar:
ma- niobras de Kristeller, existe asociacin con
a) Distensin marcada del segmento inferior con
roturas
ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar
al ombligo (signo de Bandl).
uterinas traumticas.
b) Los ligamentos redondos se ponen en tensin
CUADRO CLNICO
y parecen cuerdas que tiran del segmento
Puede diferenciarse antes del cuadro clnico de
(signo de Frommel).
rotura consumada, un estadio previo que llamamos c) El tero a veces semeja un reloj de arena.
sn- drome de inminencia de rotura uterina. En ste
d) En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello
hay una constelacin de sntomas y signos variados,
alto tirando de la vagina y engrosado, y
cuando la causa determinante es la estrechez
plvica o
desproporcin, puede verse la bolsa serosanla cavidad peritoneal. Por eso tambin la
presentacin que se haba observado en el canal
gunea que puede llegar a la vulva, cuando toplvico, ascien- de al salir el feto hacia la cavidad
dava la cabeza est alta. Este cuadro puede
peritoneal. El foco fetal es negativo.
acompaarse de hematuria.
La hipovolemia lleva rpidamente al shock y la
vida
de la madre depender de la rapidez con que
Rotura uterina consumada. Despus de los snse diagnostique el problema y la celeridad de la contomas y signos que se observan en la inminencia de
ducta.
rotura uterina antes descrita, en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de dolor agudo
TRATAMIENTO
y cortante en el abdomen inferior y, a menudo, puede
Profilctico. La mayora de las roturas uterinas
sentir que "algo se ha roto" dentro de ella.
pueden evitarse con las medidas siguientes:
Inmediatamente cesan las contracciones uterinas
y la madre que estaba ansiosa, excitada y con dolor
agudo, experimenta ahora un gran alivio.
En ese momento puede sentir movimientos
fetales muy activos que al morir el feto cesan
totalmente. Como consecuencia de la rotura, aparece
un sangramiento vaginal rojo radiante que puede no
ser muy intenso, porque la mayor cantidad de sangre
est en la cavidad peritoneal, y por eso llama la
atencin el mal estado de la paciente que no se
corresponde con el aparente es- caso sangramiento.
Las partes fetales se palpan con mucha facilidad porque el feto puede estar totalmente libre en

1. Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de


rotura en pacientes con los factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo
a un centro con recursos adecuados.
2. Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser ingresadas antes del trmino de la
gestacin.
3. Buen trabajo obsttrico con diagnstico
oportuno de presentaciones viciosas, pelvis
estrechas y rea- lizacin de maniobras e
instrumentaciones cuando estn estrictamente
indicadas.
4. Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento.
En el momento del cuadro de inminencia de rotura:
1. Detener las contracciones con tocolticos.

2. Retirar la oxitocina.
3. Estan contraindicadas las maniobras e
instrumen- taciones.
4. La anestesia general que se administra para dar
solucin definitiva al caso ayuda a la detencin
de la actividad uterina.
Ya producida la rotura uterina:
1. Tratamiento del shock oligohmico.
2. Laparotoma urgente, casi siempre, para histerectoma total. Se recomienda ligadura de las
arterias hipogstricas complementarias.
3. En mujeres jvenes o sin hijos puede realizarse
histerorrafia, si la rotura se produjo por
deshicencia de una cicatriz de cesrea o es una
rotura de bor- des muy regulares, que permite
una buena repara- cin y hemostasia.

ROTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS

Dr. A. Corrales, Dr. D. Hernndez

CONCEPTO

Se llama rotura prematura de membranas (RPM)


a cuando se rompen las membranas ovulares antes
del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave
para el pronstico perinatal y su importancia est en
relacin inversa con la edad gestacional en que se
produce, o sea, que mientras ms temprano aparece
peores sern los resultados. Podemos entonces
asegurar que en el embarazo de ms de 35 semanas
(feto viable) el pro- nstico es bueno, aunque no
exento de complicaciones; por el contrario, cuando
ocurre antes de las 34 se- manas es desfavorable y
peor an antes de las 32; la evolucin est sujeta a
una alta morbilidad y mortali- dad fetal y neonatal.
ETIOLOGA

1. Entre las causas mecnicas se encuentran el


polihidramnios, gestacin mltiple, trauma abdominal y amniocentesis. Dentro de estas causas
influye la gran presin intraovular que en determinados momentos supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar ms dbil, el orificio
cervical. En la amniocentesis, sobre todo
suprapbica con desplazamiento de la presentacin, se
puede producir un desgarro de la membrana por el
trocar.
2. Alteraciones cualitativas del colgeno y la
elastina de las membranas.
3. Las relaciones sexuales pueden influir por varios
mecanismos:
a) Las prostaglandinas del semen.
b) Las bacterias del lquido seminal, unidas a los
espermatozoides, pueden llegar al orificio
cer- vical interno, ponerse en contacto con las
mem- branas y producir una coriamnionitis.
c) El
orgasmo
puede
desencadenar
contracciones uterinas.
d) Efecto traumtico directo provocado por el
pene.

4.Corioamnionitis: por mucho tiempo se crey que


la infeccin del amnios era consecuencia y no
causa de la RPM. Hoy en da se acepta que la
infeccin precede a la rotura en por lo menos 50
% de los casos.
Se ha observado que la zona donde se produce la
rotura es pobre en colgeno III y la elastasa de
los granulocitos es especfica para dirigir
dicho colgeno, que a su vez precisa de cido
ascrbico y cobre para manternerse. Esto
explica que la corioamnionitis histolgica
predispone a la RPM. Por otra parte, las clulas
deciduales, especialmente si hay bacterias,
sintetizan prostaglandinas E2 y F2- alfa que
estimulan las contracciones uterinas.
As que por una parte se debilitan las membranas
y por otra aumentan las contracciones, lo que
pro- voca la rotura de las membranas. Tambin la
is- quemia de las clulas deciduales, adems
de prostaglandinas, segregan interleukina 1-beta,
sus- tancia que hace que la membrana
amnitica metabolice PG E2 a expensas de la
gran canti- dad de cido araquidnico y
fosfolpidos que ella posee. Asimismo las
bacterias producen fosfolipasa 2 y un
polisacrido que induce la sn- tesis de PG E2.
5.Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo: la
pre- sencia de un DIU con el embarazo es una
impor- tante causa de RPM. Esto se produce por
2 me- canismos:
a)Generalmente el embarazo se produce porque
el DIU ha descendido hacia el orificio
cervical interno, dejando espacio suficiente
para la im- plantacin ovular. Al comenzar a
formarse el segmento inferior hacia la
semana 28 y aumen- tar el volumen ovular
ocurre un deslizamiento de la membrana
sobre el DIU, lo cual provoca la rotura de
sta.
165

b) La gua del dispositivo que est en contacto


con la vagina, que es un medio sptico, sirve
de puen- te a los grmenes a travs del tapn
mucoso cervical y esto origina una
corioamnionitis his- tolgica.
CUADRO CLNICO

El signo caracterstico es la prdida del lquido


amnitico por los genitales, que tiene un olor
parecido al del semen. Es generalmente incoloro,
pero puede estar teido de meconio o ser
sanguinolento. La canti- dad depende del grado de
rotura y del volumen de lquido; en caso de
producirse pequeas fisuras, se pier- de en pequeas
cantidades e intermitente. Slo si exis- te una
corioamnionitis clnica se acompaa de fiebre, dolor
suprapbico y el lquido puede ser ftido y de
aspecto purulento.
DIAGNSTICO

Anamnesis. La paciente refiere salida de lquido


por sus genitales. En ocasiones se despierta con la
cama mojada y a veces despus de relaciones
sexuales.
Es importante interrogar si existe un DIU colocado, y hay sntomas previos de leucorrea con prurito o
incontinencia urinaria, para establecer el diagnstico
diferencial.
Examen fsico. La simple observacin permite
ver la salida del lquido amnitico por la vagina, que
si es abundante no da lugar a dudas.
Siempre se debe colocar un espculo, ya que,
ade- ms de verificar el diagnstico, permite
descartar una procidencia del cordn. Veremos
entonces la salida de lquido a travs del orificio
cervical. Si no se hace evi- dente, se debe desplazar
la presentacin por las cu- biertas abdominales. De
ser una verdadera rotura de la bolsa esto permite
hacer el diagnstico en ms de 90 % de los casos.
El tacto vaginal slo est indica- do si existe
evidencia de trabajo de parto avanzado o ante
alteraciones de la frecuencia cardaca fetal que
sugieran una procidencia del cordn.
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Ultrasonografa obsttrica. Es muy empleada y


debemos decir que, aun cuando informe un
oligoamnios, no es capaz de hacer el diagnstico en
100 % de las veces, puesto que puede deberse a otra
causa. Por el contrario, si informa normal puede
existir una fisura donde el recambio constante de
lquido permite mante- ner un volumen estable,
como ocurre en estos casos.

Prueba de cristalizacin de Neuhaus. Para ella se


toma una muestra del fondo del saco y se extiende en
una lmina. Se le da calor con una lmpara, y al
observarla con el microscopio, si es positiva se vi-

sualizan formaciones en forma de hojas de helecho.


Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas
de evolucin y en presencia de sangre o meconio.
Determinacin del pH. Se realiza mediante el
pa- pel de tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es
ms de 7 se sospecha la RPM, porque el lquido
amnitico alcaliniza el medio.
Otras pruebas:
1. En la citologa vaginal se pueden observar
clulas de descamacin fetal, sobre todo
cutneas.
2. Una prueba descartada por invasiva es la inyeccin intraamnitica de un colorante (azul de
metileno), comprobado posteriormente en el
ap- sito vulvar, aunque tiene la ventaja de
poder tomar una muestra estril de lquido
amnitico para culti- vo, antes de la inyeccin.
3. Una prueba muy sencilla es la observacin de
ap- sito vulvar estril durante 6 horas con la
paciente en reposo. Si existe una RPM, es muy
difcil que no se corrobore en ese tiempo.
4. Otros exmenes complementarios estn
indicados en relacin con la evolucin y para
buscar signos precoces de sepsis ovular, que es
la principal com- plicacin. Por ejemplo, el
leucograma seriado y la protena C reactiva,
que cuando est por encima de 2 mg/100 mL es

166

un marcador de infeccin. La cromatografa en


gas lquido del lquido amnitico es capaz de
detectar los metabolitos orgnicos de las
bacterias, con una alta especificidad y sensibilidad. El perfil biofsico a travs de los
movimien- tos respiratorios fetales tambin
puede indicar la frecuencia precoz de
infeccin.
Adems,
la
ultrasonografa
convencional permite el clculo del peso fetal
para determinar la induccin del parto o no.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La incontinencia urinaria y la presencia de una


in- feccin vaginal severa son los 2 cuadros que
pueden confundir el diagnstico. En la primera
generalmente hay antecedentes y el olor a orina es
evidente. En nues- tra experiencia, la ms frecuente
posibilidad de error diagnstico ocurre en la
segunda. Las vaginas cubier- tas de leucorrea, ya sea
por monilias, trichomonas o por ambas, trasudan una
gran cantidad de lquido que puede mojar un apsito
o la ropa interior de la pacien- te. El examen con
espculo permitir siempre mejorar la posibilidad
diagnstica, as como la toma de mues- tras como
confirmacin.
COMPLICACIONES DE LA RPM

Maternas. Mayor ndice de cesreas y de infeccin puerperal.

Fetales. Sepsis ovular, procidencia del cordn,


hipoplasia pulmonar, sndrome de las bridas
amniticas, muerte fetal y mayor nmero de partos
distcicos.
Neonatales. Sepsis congnita y las que derivan
de la inmadurez (enfermedad de la membrana
hialina, he- morragia intraventricular y enteritis
necrosante).
CONDUCTA OBSTTRICA

Cuando la RPM ocurre a las 25 semanas o


menos, salvo en casos excepcionales, la conducta
ser la inte- rrupcin de la gestacin, ya que el
pronstico fetal es muy malo debido a las
complicaciones que aparece- ran antes de llegar a la
viabilidad, la cual es muy difcil de alcanzar en esa
situacin.
Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo,
antibiticos e inductores de la maduracin pulmonar
(betametasona). Se deben vigilar los signos de sepsis
ovular donde existan los medios disponibles antes
des- critos (estas pacientes deben ser ingresados en
hospi- tales con servicios perinatolgicos
especializados). La taquicardia materna, el dolor
abdominal suprapbico a

la palpacin acompaado del inicio de contracciones


uterinas, la fiebre (ms tarda) y los cambios de color
de lquido amnitico a sanguinolento o purulento, as
como la fetidez de ste, son signos inequvocos de
corioamnionitis e indican la inmediata interrupcin
del embarazo. Generalmente la va depende de la
presen- tacin fetal, que en esta etapa de la
gestacin, es ms frecuente la pelviana, por lo que se
indica la cesrea. Si existe sufrimiento fetal, el parto
transpelviano debe ser evitado.
A las gestantes con 34 a 36 semanas y clculo de
peso fetal de ms de 1 800 g se les puede hacer una
toma vaginal de lquido para determinar el fosfatidil
glicerol, y saber si existe maduracin pulmonar fetal.
Si el feto est inmaduro se administran 24 mg de
betametasona en 2 dosis y se induce el parto a las 48
horas.
Con ms de 36 semanas siempre se indica la induccin despus de un perodo de observacin de 12
a 24 horas y se busca la posibilidad del trabajo de
parto espontneo, lo que ourre en ms de 60 % de los
casos.

167

168

INFECCIN URINARIA Y

EMBARAZO

Dr. C. Rodrguez

CONCEPTO

Se considera una de las afecciones ms frecuentes asociada con el embarazo, de ah la necesidad de


conocerla y atenderla oportuna y correctamente, por
la importancia que tiene en el desarrollo y
terminacin del embarazo, as como en el puerperio.
La infeccin urinaria es un proceso resultado de la
invasin y el de- sarrollo de bacterias en el tracto
urinario que puede traer consigo complicaciones
maternas y fetales.
Definiremos como infeccin urinaria alta aqulla que se localiza al nivel del parnquima renal,
siste- ma pielocalicial y urter, y como infeccin
urinaria baja las que se presentan en el nivel de la
porcin inferior del urter, vejiga y uretra. La
bacteriuria asin- tomtica es un proceso infeccioso
que tiene una inci- dencia de 2 a 7 %, pero como su
nombre seala est desprovista de sntomas, y puede
estar asociada con otras entidades del embarazo;
debe ser tratada por la posibilidad de desarrollarse
posteriormente el cua- dro clnico.

peristaltismo y la dilatacin del urter; ello favorece


la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo
lo anterior se agregan los fenmenos compresivos en
la segunda mitad de la gestacin.
El aspecto urolgico est relacionado con la
dismi- nucin del flujo sanguneo renal por isquemia
renal, dia- betes, nefropatas u otras y obstruccin
tubular renal. Foco. Localizado en algn lugar del
organismo, puede afectar el sistema urinario a
travs de la va
hemtica, linftica, ascendente o por contigidad.
Por va hemtica, las bacterias pueden llegar al
parnquima renal, procedentes de algn foco sptico
localizado en cualquier lugar del organismo, por
ejemplo, amigdalitis, dermatitis u osteomielitis. Es
poco proba- ble que la infeccin llegue al rin por
la va linfti- ca. Si lo hace, es desde el intestino a
los ganglios periarticos, la cisterna de Pecquet y
el conducto torcico y, a partir de all, por una
segunda fase linftica retrgrada, desde los
ganglios periarticos hasta el rin.

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO

Debemos considerar 3 factores: germen, foco y


local.
Germen. El ms frecuente es Escherichia coli,
pues entre 80 y 90 % de las pacientes con anomalas
anatmicas demostrables del sistema urinario tiene
este microorganismo. Lo siguen en frecuencia
Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomonas. Los
estafiloco- cos pueden causar tambin la infeccin,
especialmen- te en las embarazadas diabticas.
Como se observa existe un predominio de grmenes
gramnegativos.
Local. Debemos diferenciar aqu 2 aspectos:
grav- dico y urolgico. El aspecto gravdico se
analiza como un factor local, porque el embarazo
produce dismi- nucin de las defensas orgnicas por
reduccin de gammaglobulina, lo que es favorecido,
a su vez, por alteraciones hormonales y fenmenos
compresivos. El aumento de progesterona produce la
disminucin del

La infeccin urinaria que coincide con la


gestacin o aparece en la evolucin de ella, puede
presentar formas agudas y crnicas. Adems, pueden
estar pre- cedidas por bacteriuria asintomtica al
principio de la gestacin.
Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se
caracteriza por la presencia de fiebre, escalofros,
vmitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria,
oliguria, orinas turbias con presencia de hemates
en algunos casos, as como tambin polaquiuria y
dolor en la uretra. Al practicar el examen fsico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.
Forma o fase crnica. Puede ser asintomtica o
referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones,
hallazgos de hipertensin, albuminuria persistente y
piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.
169

Debemos considerar 5 formas clnicas:


1. Anemizante: asociada con infeccin urinaria crnica.
2. Emetizante: puede confundirse con la
hiperemesis gravdica al principio de la
gestacin.
3. Gravidotxica: acompaada de deshidratacin e
ictericia.
4. Hipertensiva: asociada con infeccin urinaria
cr- nica.
5. Neurolgica: asociada con shock.
DIAGNSTICO

El diagnstico positivo de la infeccin urinaria se


determina a partir de los datos clnicos antes
expresa- dos
y, adems, por exmenes
complementarios, como sealamos a continuacin.
El examen de la orina tiene un gran valor
diagns- tico. Cuando encontramos la presencia de
piocitos, leucocitos por encima de 10 a 12 por
campo, bacterias y cilindros leucocitarios, se
confirma la existencia de la infeccin.
El urocultivo permite detectar la existencia de
ms de 100 000 colonias de grmenes/mL de orina
fresca, lo cual ratifica la infeccin. El
antibioticograma nos demuestra la sensibilidad del
germen en cuestin. Para ello se recoge la primera
orina de la maana en un recipiente estril, previo
aseo vulvar de la paciente, y se elimina el primer
chorro; debe tomarse de modo seriado hasta obtener
2 3 muestras en das continuos o alternos.
El conteo de Addis tiene un valor pronstico. Se
con- sideran cifras normales de hemates de 0 a 1
000 000.
El hemograma con conteo diferencial define si
hay anemia o leucocitosis y, en ocasiones, desviacin
a la izquierda.
El estudio radiogrfico no se hace durante la gestacin. Excepcionalmente, despus de las 30
semanas de embarazo se pueden buscar cambios
pielocaliciales
y
posibles
malformaciones
congnitas. Por ultrasono- grafa pueden identificarse
tambin cambios pielo- caliciales.
Diagnstico diferencial. Se har con las afecciones siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
170

Hiperemesis gravdica.
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Nefritis intersticial.
Papilitis necrosante.
Aborto sptico.

7. Embarazo ectpico.

8 Inflamacin plvica aguda.


9. Crisis de anemia por hemates falciformes
(sickle- mia).
TRATAMIENTO

Uno de los aspectos principales que se deben tener en cuenta en la atencin de las pacientes que
pre- sentan infeccin urinaria en el embarazo es la
decisin del ingreso para aplicar un tratamiento
controlado. Par- timos del criterio de que la
mortalidad perinatal es ma- yor en los casos de
infeccin urinaria, as como la incidencia de partos
pretrmino, que constituyen hasta 24 %; adems
est presente la posibilidad de que se presenten
malformaciones congnitas al principio de la
gestacin, cuando no se trata adecuadamente esta
entidad. Por ello deben ser ingresadas las pacientes
en los casos siguientes:
1. En fase aguda y sntomas persistentes a pesar
del tratamiento.
2. Con sepsis urinaria a repeticin.
3. Con alto riesgo de infeccin urinaria.
El tratamiento integral de la infeccin urinaria
du- rante el embarazo debe contemplar tres
aspectos: pro- filctico, mdico y quirrgico.

Tratamiento profilctico. Deben tomarse las medidas siguientes:


1. Erradicar focos spticos.
2. Evitar la constipacin.
3. Insistir en la adecuada ingestin de lquidos.
4. Evitar o tratar la anemia, segn el caso.
5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre
hasta terminar completamente la miccin.
Tratamiento mdico. Debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
1. La aplicacin de medidas generales como la hidratacin, el uso de los analgsicos y antipirticos, e indicar el reposo.
2. En los casos que no son muy agudos, no se debe
administrar antibiticos hasta tener el resultado
de los urocultivos.
3. No limitar la ingestin de lquidos con el
objetivo de mantener una diuresis de 1 000 mL
al da por lo menos.
4. Se administra un antibitico de acuerdo con el
antibioticograma y debe tenerse en cuenta para
su eleccin que:
a) No sea txico al rin.
b) Se difunda en el parnquima renal.

c) Se excrete por el rin.


d) Mantenga niveles elevados en la sangre y
orina.
5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para
el urocultivo, puede no esperarse el resultado del
antibioticograma para administrar antibitico.
Esto se puede mantener o cambiar de acuerdo
con el resultado clnico y del antibioticograma.
Se admi- nistrar indistintamente cloranfenicol de
1 a 2 g/da, kanamicina 1 g/da, amikacina 500
mg/da, durante 7 a 10 das.
Las sulfas no deben ser administradas despus
de las 36 semanas, por la posibilidad de producir
alte- raciones en el metabolismo de la bilirrubina
fetal
y
como
consecuencia
la
hiperbilirrubinemia.
6. Despus del ciclo teraputico con antibiticos se
utilizan quimioteraputicos: nitrofurantona, 1
ta- bleta cada 4 6 horas, durante 10 das (400
a 600 mg/da); sulfisoxasol 3 4 g/da durante 2
sema- nas, o mandelamina, 3 4 g/da, durante 2 a
4 se- manas.
7. Finalmente, deben realizarse urocultivos
seriados, incluso despus del parto.

Tratamiento quirrgico. Se efecta despus del


parto y est encaminado a eliminar las anomalas del
tracto urinario que sean detectadas por los estudios
ra- diogrficos.
SEGUIMIENTO

Es necesario plantear el seguimiento posparto,


teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de
las mujeres que han padecido una infeccin
urinaria durante la gestacin, pueden desarrollar en
el puer- perio una nueva fase de agudizacin de
esta enfer- medad.
Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento mdico despus del parto con quimioteraputicos; adems, deben repetirse los urocultivos
men- sualmente hasta tener 3 exmenes negativos,
as como tambin el conteo de Addis.
En aquellas pacientes que han tenido infeccin
uri- naria a repeticin, antecedentes de infeccin
urinaria crnica, o en los casos que hayan sido muy
rebeldes al tratamiento, debe realizarse tambin un
urograma des- cendente 6 semanas despus del
parto.

171

172

EMBARAZO MLTIPLE
Dr. A. Velazco

A lo largo de los siglos y en todas las culturas,


los nacimientos mltiples han generado temor y
fascinacin. El enorme nmero de mitos y
costumbres, ceremonias y tabes que enmarcan el
nacimiento de gemelos en muchas sociedades
simplemente se debe a la llegada inesperada de 2
bebs cuando slo se preva uno, como seala
Corney. Las referencias a gemelos se remon- tan a la
leyenda de Rmulo y Remo en la mitologa romana.
En el Medioevo europeo, el nacimiento de ge- melos
significaba infidelidad conyugal, ya que dos be- bs
implicaban dos padres. Los registros de los cultos a
gemelos en el frica del siglo XVII ilustran la diversidad
de reacciones, ya que en ciertas reas les rendan culto,
mien- tras en otras los aborrecan al punto de llegar al
infantici- dio. A la inversa, las tribus de indgenas
americanos, que atribuan poderes sobrenaturales a los
gemelos, creaban elaborados rituales en torno a ellos.
Durante los ltimos 100 aos, estas costumbres y
creencias diversas han cedido el paso a una mayor
comprensin biolgica del embarazo gemelar y a
la acumulacin de datos cientficos al respecto. El
es- tudio del embarazo gemelar comenz en
realidad a finales del siglo pasado, cuando Sir
Francis Galton intent por primera vez analizar la
disyuntiva entre la naturaleza y la alimentacin en el
estudio de gemelos. ste y otros estudios posteriores
contribuyeron mucho al desarrollo de la gentica y
psicologa como discipli- nas separadas. Durante los
ltimos 4 decenios, el emba- razo mltiple ha
recibido gran atencin de toclogos y neonatlogos,
por razones evidentes. No obstante su contado
nmero, es muy alta la proporcin en que ter- mina
con pronstico desalentador. Aunque los embarazos gemelares son menos de 1 % de los que
continan ms all de la semana 20, al nacimiento de
gemelos le corresponde 11 % de las muertes
neonatales y 10 % de las perinatales. Esto se debe a
que son ms altos los ndices de premadurez, bajo
peso al nacimiento y

anomalas congnitas. No obstante los adelantos de


la medicina materno-fetal y la neonatologa, la
gestacin mltiple todava se acompaa de
dificultades no resuel- tas y la polmica rodea su
tratamiento. Los adelantos tecnolgicos han
permitido mejorar el diagnstico (por ejemplo, con el
uso de las tcnicas Doppler y evalua- cin del
retraso del crecimiento intrauterino) y, al mismo
tiempo, han generado disyuntivas ticas de importancia como la reduccin selectiva de gestaciones
mltiples a un menor nmero de fetos.
CONCEPTO

El embarazo gemelar est en un estado limtrofe


entre lo normal y lo anormal, o lo que es igual, entre
lo fisiolgico y lo patolgico. Muchos autores
consideran que el embarazo mltiple en la raza
humana no es ms que una manifestacin de
atavismo y constituye genticamente un fenmeno
en retroceso.
FRECUENCIA

Por estudios realizados en los ltimos 100 aos,


se considera que el embarazo mltiple vara de
acuerdo con el nmero de gemelos, y los autores lo
sitan en 1 por cada 80 embarazos en el embarazo
doble; a 1 por 6 000 embarazos en los triples y en 1
por cada 500 000 en los cudruples.
Esta frecuencia no es similar, y se considera que
vara en diferentes regiones del mundo. En los
Estados Unidos en los ltimos decenios hay un
incremento del embarazo mltiple; este es mayor en
Europa y particu- larmente en pases como Espaa e
Italia.
Se seala, adems, que en algunas razas (mongol
y negra) es ms frecuente, producto de una
influencia familiar importante.
ETIOLOGA, PLACENTACIN Y CIGOSIDAD

En general se cree que el embarzo gemelar es


cau- sado por 1 de 2 procesos: la fecundacin de 2
173

vulos por otros tantos espermatozoides en el


mismo ciclo

ovulatorio produce gemelos dicigotos o fraternos. En


sentido estricto, no se trata de gemelos verdaderos,
ya que no comparten el mismo material gentico,
sino que tan slo ocupan a la vez el mismo ambiente
intrauteri- no. Casi dos tercios de los gemelos son
dicigotos. El tercio restante se genera por la
fecundacin de un solo vulo, seguida en algn
punto de su desarrollo embrio- nario de la separacin
en dos productos individuales con estructura gentica
similar, de lo cual resultan los gemelos monocigotos
o idnticos. Pese a esta similitud gentica, los
gemelos monocigotos pueden parecer ms dismiles
que los dicigotos, a causa del crecimiento
intrauterino asimtrico del par monocigoto. Por otra
par- te, las gestaciones mltiples de 3 o ms
productos pue- den deberse a procesos
monocigtico, dicigtico o a una combinacin de
ambos. Esto implica que los triates pueden ser
consecuencia de 1 hasta 3 vulos; es decir, puede
tratarse de triates monocigotos aunados a la fecundacin separada de un solo vulo, o fecundacin
de 3 vulos.
El origen de los gemelos dicigotos es poco
conocido. Como se mencion, se supone que implica
ovulacin mltiple y fecundacin posterior por
espermatozoides separados. Se cree que esta
ovulacin mltiple se debe a hiperestimulacin por
gonadotropinas, que pueden ser endgenas o
exgenas. Dos grupos de datos sustentan esta
opinin. En primer trmino, la informacin que
acumul Nylander en Nigeria muestra la relacin
evi- dente entre el exceso de gonadotropinas
endgenas y el embarazo mltiple, ya que las cifras
medias de FSH en mujeres con gemelos fueron ms
altas que en em- barazos unifetales. En segundo
lugar, el empleo de me- dicamentos que propician la
fecundidad, como el clomifn y gonadotropinas,
aumenta mucho el ndice de ovulacin mltiple y
ocurren gestaciones mltiples subsecuentes por
estimulacin ovrica. Aunque estos casos sustentan el
supuesto de que los gemelos dicigotos son causados
por ovulacin mltiple, se carece de da- tos
concluyentes, porque raras veces se identifican
cuerpos amarillos mltiples.
Diversos informes indican que los gemelos
dicigotos podran deberse a otro proceso que no fuera
la fecun- dacin de 2 vulos liberados a la vez en el
mismo ciclo ovulatorio. Se plantea que diferentes
coitos pueden origi- nar la fecundacin de un vulo ya
liberado en momentos dispares durante el mismo
ciclo menstrual (superfe- cundacin) o en un ciclo
posterior (superfetacin). Corney y Robson definen la
superfetacin como la implantacin de un segundo
vulo fecundado en un tero ocupado por un
embarazo de al menos 1 mes, con desarrollo y nacimiento coincidentes y subsecuentes de fetos de diferentes edades. Aunque esto es posible en teora, no se
ha demostrado en seres humanos. Los informes
19
6

de superfecundacin se obtienen de la fecundacin


con- firmada de 2 vulos diferentes (liberados uno
despus

de otro en el mismo ciclo ovulatorio) por diferentes


padres, mediante anlisis de grupos sanguneos y
del sistema de antgenos leucocitarios humanos (en
ingls, HLA).
Los gemelos dicigotos pueden considerarse
como una mera duplicacin del proceso normal de
ovulacin y fecundacin, con desarrollo normal
posterior de los productos. Sin embargo, los gemelos
monocigotos cons- tituyen una desviacin evidente
del desarrollo embrio- lgico inicial normal, en
cuanto a que algn factor, en un momento dado,
produce la divisin del producto de la concepcin.
El momento del desarrollo en que ocu- rre esta
divisin es el factor del que depende en ltima
instancia la morfologa de los fetos y la placenta. La
divisin puede ocurrir desde el segundo hasta el
deci- moquinto a decimosexto das, despus de la
fecunda- cin, proceso que fue objeto de un anlisis
excelente por Benirschke y Kim.
Si la separacin tiene lugar antes del tercer da o
en ste (en la etapa de 2 clulas, previa al desarrollo
de la masa celular interna), el potencial de
desarrollo es completo. En tal situacin se forman 2
embriones
con
su
corion
y
amnios
correspondientes, es decir, ocurre una gestacin
biamnitica y bicorinica. Hacia el cuar- to a
sptimo das despus de la fecundacin, la masa
celular interna se ha formado y las clulas externas
se han diferenciado en el corion. El amnios todava

no se diferencia, de modo que la divisin en esta


etapa pro- duce 2 embriones, cada uno con su propio
amnios y cubierto por un solo corion (es decir, un
embarazo biamnitico y monocorinico). Por ltimo,
si la duplica- cin ocurre despus del octavo da
siguiente a la fe- cundacin, cuando las clulas
trofoblsticas se han diferenciado en un solo
amnios, el embarazo es monoamnitico y
monocorinico. El disco embrionario se divide y
desarrolla en 2 embriones completos dentro de un
solo saco amnitico. Las implicaciones clnicas
importantes de cada tipo de placentacin son tema de
anlisis posterior.
La divisin del disco embrionario en cualquier
mo- mento del desarrollo posterior a la fecha de
formacin del eje embrionario (hacia los das 13 a 15
despus de la fecundacin) produce la separacin
incompleta de los embriones. En tal situacin, se
forman gemelos uni- dos en el mismo saco
amnitico. El sitio de unin pue- de corresponder a
cualquier polo embrionario, lo que da origen a
gemelos unidos en plano anterior: toracpagos o
unidos por el trax, y xifpagos o unidos por el apndice xifoides); posterior (pigpagos o unidos por las
nalgas), ceflico (cefalpagos o unidos por la
cabeza) o caudal (isquipagos, o unidos por el
isquin). Los aspectos clnicos del diagnstico y
tratamiento de los gemelos unidos tambin son tema
de anlisis posterior.

Las causas que provocan gemelos monocigotos


son todava menos conocidas que las de los
dicigotos. Aun- que se ha comprobado su existencia
por anlisis de grupos sanguneos y pruebas muy
modernas de tipi- ficacin cromosmica, no se ha
identificado el factor que produce la divisin del
vulo fecundado en algn punto del desarrollo.
Diversas observaciones hacen que muchos expertos
atribuyan este fenmeno a un suceso teratgeno
aleatorio. Sealan como datos sustentadores de tal
opinin los altos ndices de malformaciones y
gemelos unidos en los embarazos monocigticos. Un
dato muy importante comprobado por Kaufman y O
Shea en ratones es la induccin de embarazo
gemelar monocigoto con vincristina.
Por ltimo, el anlisis de los tipos de gemelos no
estara completo sin mencionar la posibilidad de un
ter- cer tipo de gemelos, cuyas similitudes o
diferencias genticas son intermedias entre los
monocigotos y di- cigotos. La fecundacin de 2
vulos que se originan en el mismo oocito primario,
o la fecundacin disprmica de un solo oocito, su
cuerpo polar o ambos, podra ori- ginar este
fenmeno. Se cree que el informe de un gemelo
acardio por Bieber y colaboradores es un ejem- plo
al respecto.
DIAGNSTICO

El diagnstico del embarazo gemelar en la


actuali- dad se realiza precozmente gracias a la
ultrasonografa, pero hace aos el diagnstico se
haca a partir de las 20 semanas de embarazo.
Durante el embarazo y desde las etapas tempranas de ste se puede establecer un diagnstico
presun- tivo a travs de la anamnesis y por el examen
clnico de la paciente que pueden aportar elementos
que obli- guen al mdico a pensar y descartar el
embarazo ml- tiple.
A los antecedentes personales y familiares de
parto mltiple, se unen la presencia elevada del fenmeno vasosimptico, la aparicin precoz de edemas, de circulaciones de retorno en los miembros
inferiores, vrices, edemas maleolares y
calambres,
as como trastornos digestivos
concomitando con vmi- tos. Es frecuente la
hiperemesis gravdica en el embara- zo mltiple.
Cuando se realiza el examen fsico a partir de las
20 semanas, encontramos un aumento mayor de la
al- tura uterina en relacin con la edad gestacional
(signo de ms), as como un incremento de la
circunferencia abdominal.
Cuando realizamos las maniobras de Leopold
podemos encontrar la presencia de 2 polos ceflicos
(peloteo fetal) que unido a los antecedentes, a los
sn- tomas y signos antes mencionados nos hacen
sospe- char con mayor fuerza la presencia de un
embarazo mltiple.

El diagnstico por palpacin es certero cuando


no- tamos la presencia de 2 cabezas y 2 nalgas o
cuando se palpan 2 grandes partes fetales.
Para el diagnstico clnico, la auscultacin de los
tonos cardacos de diferentes frecuencia e intensidad
contribuye al diagnstico de embarazo mltiple. Se
re- comienda la auscultacin de ambos focos, y la
frecuen- cia cardaca debe tener una diferencia de
ms de 10 latidos/min.
El diagnstico de certeza se realiza mediante la
radiografa (ya hoy en desuso) a partir de las 24
sema- nas. En la actualidad la ultrasonografa se ha
converti- do en el mtodo diagnstico ms fidedigno
que se puede utilizar desde etapas tempranas del
embarazo, con ml- tiples ventajas; esto nos permite
evaluar la presenta- cin, la posicin y el tamao de
los fetos, el desarrollo de su crecimiento y, por
supuesto, nos beneficia en el pronstico final.
COMPLICACIONES

Las complicaciones del embarazo gemelar son:


anemia, que aparece en 35 a 40 % de los casos; el aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que
ocu- rre en 7 % de ellos; el hidramnios en 13 %, y el
aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papirceo) en 5
% de los casos.
Otras entidades tambin estn presentes durante
el embarazo con complicaciones, como la
hiperemesis gravdica, que est incrementada en este
tipo de pa- cientes; incremento del abruptio
placentae, as como de las toxemias graves y
eclampsia, que son hasta 3 ve- ces ms frecuentes que
en el embarazo normal.
Las roturas prematuras de membranas y el parto
pretrmino son complicaciones que tambin se
presen- tan durante el embarazo y llegan a ser casi
40 % ms frecuentes que en el embarazo nico.
Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atencin prenatal diferenciada y
califi- cada, con el objetivo de lograr un embarazo
mltiple que llegue al trmino de la gestacin.
ATENCIN PRENATAL

1. Antes de las 20 semanas debe atenderse con el


criterio de riesgo obsttrico.
2. Tratamiento preventivo y curativo de las complicaciones.
3. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. No
esfuerzo fsico.
4. Hospitalizacin a las 20 semanas.
5. Corregir infeccin cervicovaginal.
6. Suspender relaciones sexuales.

EN EL HOGAR

MATERNO

El ingreso en el hogar materno o en el hospital a


partir de las 20 semanas tendr el objetivo de mante175

ner la debida atencin. Las medidas sern las


siguien- tes:
1. Reposo relativo.
2. Dieta libre reforzada.
3. Corregir: anemia, sepsis urinaria u otra afeccin.
4. Vigilancia de: peso materno, altura uterina,
circun- ferencia abdominal, edemas y tensin
arterial.
5. Ultrasonografa a las 22 semanas y despus cada
mes para medir: DBP (dimetro biparietal), CA
(circunferencia abdominal), LF (longitud del fmur), ILA (ndice de lquido amnitico) y
estimar el peso fetal.
6. Si est ingresada en el hogar y su evolucin no
es favorable debe remitirse al hospital para su
segui- miento obsttrico ms especializado.
7. Puede ser dada de alta a las 36 semanas si no hay
riesgo alguno.

DURANTE

EL TRABAJO DE PARTO

Normas generales:
1. Diagnstico correcto de la posicin recproca
de los gemelos (clnico, ultrasonogrfico o radiogrfico).
2. Considerar el parto como de riesgo elevado.
Debe ser realizado por personal de alta
calificacin.
3. Debe ser clasificada como "candidata a sangrar".
4. Canalizar una vena y mantener venoclisis con
so- lucin electroltica.
5. Tener disponibles hemoderivados, por si es necesario.
Perodo de dilatacin:
1. Asegurar una buena dinmica uterina desde el
co- mienzo de la dilatacin. Slo puede
emplearse la infusin de oxitocina si se garantiza
una vigilancia mayor que para un parto simple.
2. No realizar amniotoma hasta que la dilatacin
est avanzada (completa o casi completa), dado
el ries- go de que ocurra procidencia del cordn.
3. De ser posible, realizar un registro electrnico de
la frecuencia cardaca fetal (de ambos gemelos)
y de las contracciones uterinas.
4. Se proceder a elegir la va del parto, se
confirma- r si la pelvis es normal y se verificar
si ambos fetos estn en presentacin ceflica. De
ser as, se puede permitir el parto por la va
vaginal. En caso de presentarse el primer feto en
posicin ceflica, y el segundo en pelviana, el
parto tambin podr realizarse por va vaginal.

a) Si el primero est en posicin ceflica y el segundo en transversa, se analizarn las condiciones siguientes:

- Con 36 semanas o ms: parto vaginal del


primero y versin externa a ceflica del segundo; si falla sta, versin interna con
gran extraccin en pelviana.
- Si tiene menos de 36 semanas: se
practicar cesrea.
b) Si el primero est en podlica y el segundo
en ceflica se analizar:
- Con 36 semanas o ms, sin riesgo de
engan- che, el parto ser vaginal. Con
riesgo de en- ganche, cesrea.
- Con menos de 36 semanas, se analizar cesrea.
Algunos casos dependen del criterio
individual.
Perodo expulsivo:
1.
2.
3.
4.

Mantener un goteo oxitcico controlado.


Anestesia local del perineo.
Realizar episiotoma, si es necesario.
No tener prisa en la extraccin del primer feto,
salvo que exista sufrimiento fetal.
5. Pinzamiento rpido del cordn umbilical del
pri- mer feto; se dejar largo para facilitar
cualquier manipulacin vaginal.
6. Vigilar las prdidas de sangre y la frecuencia
car- daca fetal del segundo feto.
7. Si el segundo gemelo est en presentacin de
vr- tice, se rompen las membranas y el parto
prose- guir su evolucin.

20
0

8. Si est en posicin oblicua o transversa, se intentar una versin externa, preferiblemente a


ceflica.
9. El nacimiento del segundo gemelo en relacin
con el primero no debe exceder de 30 min.
10. Debe considerarse la cesrea del segundo
geme- lo, despus del parto vaginal del primero
cuando exista:
a) Situacin transversa persistente.
b) Presentacin sin encajarse.
c) Sufrimiento fetal.
d) Prolapso del cordn.
El embarazo doble por s mismo no es indicacin
de cesrea; en los casos de triples o ms, s lo es.

D URANTE

EL PUERPERIO

1. Despus del parto se recomienda el uso de ergonovina en infusin continua, durante 2 4 horas,
por la alta incidencia de atonas.
2. Vigilancia de la altura y el tono uterinos, el
sangramiento genital y la vacuidad vesical.
3. Durante las primeras horas despus del parto, la
paciente permanecer bajo observacin especial
por personal calificado.
4. Valoracin estricta de las cifras hemotolgicas,
as como de la temperatura y el pulso, por el
mayor riesgo de infeccin puerperal.
5. Extremar todos los cuidados del puerperio
seala- dos en el captulo 10.

ALTERACIONES DEL LQUIDO

AMNITICO

Dr. J. Oliva

El lquido amnitico (LA) desempea un


importan- te papel en el crecimiento y desarrollo
fetales. Las al- teraciones de su volumen pueden
interferir directamente en el desarrollo fetal y causar
anomalas estructurales como la hipoplasia
pulmonar; pueden ser un signo indi- recto de un
defecto del tubo neural, de anomalas gastrointestinales o de un trastorno fetal, como la hipoxia.
El lquido amnitico rodea y protege al feto
dentro de la cavidad uterina, le proporciona un
soporte frente a la constriccin del tero grvido, que
le permite sus movimientos y crecimiento, y lo
protege de posibles traumas externos. l es necesario
para el desarrollo y la maduracin de los pulmones
fetales, para el desa- rrollo normal de los miembros
al permitir movimientos de extensin y flexin, ya
que prev la contractura de las articulaciones,
mantiene la temperatura corporal del feto y, adems,
contribuye a mantener la homeostasis fetal de
lquidos y electrlitos.
El lquido amnitico cumple importantes
funciones entre las que se encuentran:
1. Brindar al feto un medio ptimo para su
desarrollo, ya que le permite moverse libremente
y favorece as el desarrollo de su sistema
musculoesqueltico.
2. Contribuye a evitar la compresin del cordn
umbilical y la placenta durante los movimientos
fetales, y as protege al feto de compromisos
vasculares y nutricionales.
3. Protege al feto y el cordn umbilical de la
compre- sin producida por las contracciones
uterinas du- rante el embarazo y el trabajo de
parto.
4. Desempea un papel importante en el desarrollo
de los pulmones fetales.
5. Tiene
propiedades
humectantes
y
bacteriostticas; stas ltimas ayudan a proteger
al feto de las bac- terias que pueden penetrar en
la cavidad amnitica.

6. Mantiene una temperatura estable en la cavidad


amnitica.

177

Su formacin y el mantenimiento de un
volumen adecuado reflejan la integridad de los
sistemas cardio- vascular, gastrointestinal y renal
del feto. El volumen del lquido amnitico se
mantiene en un equilibrio din- mico, entre el
lquido que entra y sale del espacio amnitico, a
travs de mltiples vas.
El conocimiento creciente de la produccin y
regu- lacin del lquido amnitico ha contribuido a
proporcio- nar una mayor percepcin del desarrollo
y bienestar fetal, y le brinda al clnico la
expectativa de poder pre- decir algunos problemas
en el embarazo.
Los mecanismos de produccin, consumo,
compo- sicin y volumen del lquido amnitico
dependen de la edad gestacional. Durante la
primera mitad de la ges- tacin el LA se deriva de
los compartimentos materno y fetal.
Durante el primer trimestre, la mayor fuente de
lquido amnitico es la membrana amnitica. El
agua cruza la membrana libremente sin mecanismo

de trans- porte activo, por lo que la produccin de


lquido en la cavidad amnitica es ms probable que
se efecte por transporte activo de electrlitos y otros
solutos por el amnios, con difusin pasiva de agua
como respuesta a los cambios en la presin osmtica.
El amnios puede tambin sintetizar protenas para su
secrecin dentro de la cavidad amnitica.
Al final del primer trimestre e inicios del
segundo, a medida que el feto y la placenta se
diferencian, desa- rrollan y crecen, aparecen otras
vas de produccin y reabsorcin de lquido
amnitico, dentro de los que se incluyen el paso del
lquido a travs del corion frondoso y piel fetal,
produccin de orina fetal, deglucin fetal y absorcin
gastrointestinal.
En el corion frondoso hay un intercambio libre
de agua entre la sangre fetal y el lquido amnitico a
tra- vs del amnios. La piel fetal es permeable al
agua y a algunos solutos, lo que permite un
intercambio directo entre el feto y el lquido
amnitico hasta las semanas

24 a 26, en que se produce la queratinizacin de la


piel fetal, que la torna impermeable al intercambio
de agua y solutos.
La produccin de orina fetal y la deglucin
comien- zan alrededor de las 8 a 11 semanas de
gestacin, cuan- do se convierte en la mayor "va" de
produccin y reabsorcin de lquido amnitico desde
la mitad del se- gundo trimestre hasta el trmino.
A las 25 semanas el feto produce 100 mL de orina/da, y al trmino de la gestacin alcanza 700
mL/da, produccin que declina despus de la
semana 40.
La reabsorcin de lquido amnitico por la
deglu- cin fetal y absorcin gastrointestinal se
incrementa a medida que progresa la edad
gestacional, hasta llegar a ser de 200 a 500 mL/da al
trmino de la gestacin. El volumen de LA que el
feto deglute cada da se incrementa hasta las 28 a 30
semanas, y aunque el feto puede llegar a deglutir
hasta 1 000 mL/da al trmino de la gestacin, la
deglucin fetal remueve slo 50 % del lquido
producido por la miccin fetal. El lquido deglutido
es absorbido por el tracto gastrointestinal y es bien
reciclado al espacio amnitico a traves de los riones
o transferido al compartimento materno a tra- vs de
la placenta.
El sistema respiratorio fetal puede proporcionar
un mecanismo para la produccin y reabsorcin de
lqui- do amnitico, aunque la contribucin exacta de
este sistema es desconocida. El lquido amnitico
puede ser absorbido o excretado a travs de los
capilares alveo- lares o la trquea. Ocurre algn
intercambio de lquido alveolar con el amnitico,
que se manifiesta por las concentraciones
incrementadas de los fosfolpidos pul- monares en el
lquido amnitico a medida que el emba- razo
progresa.
Tanto el mecanismo de produccin como la composicin del lquido amnitico cambian con el
progreso de la edad gestacional. En el primer y
segundo trimes- tres la produccin de lquido es
debida primariamente al flujo pasivo de agua a
travs de las membranas o la piel fetal;
posteriormente el lquido amnitico se vuel- ve muy
similar a la orina fetal, ya que se torna hipo-

tnico en relacin con el suero materno y fetal desde


el segundo trimestre. Las concentraciones de cloro y
sodio disminuyen, y las de urea y creatinina
aumentan (cuadro 18.1).
Adems de su relacin con la edad gestacional,
el volumen de lquido amnitico se correlaciona
tambin con el peso fetal y placentario. Los fetos
pequeos para su edad gestacional tienden a tener un
volumen de lquido amnitico menor, mientras que
los grandes para la edad gestacional tienden a tener
el volumen de lquido amnitico incrementado.
Existen, adems, factores maternos que contribuyen a modular el volumen de lquido amnitico. El
volu- men del lquido amnitico se correlaciona con el
volumen del plasma materno, relacin que es
mediada predomi- nantemente por el feto.
Alteraciones en la hidratacin de la gestante
provocan cambios en el movimiento del lquido
hacia dentro o desde el feto. Esto puede afectar la
produccin de orina y, por consiguiente, el volumen
de lquido amnitico. Una hidratacin materna
aumen- tada lleva a una hidratacin fetal
incrementada, con aumento de la orina fetal y, por
tanto, al aumento del volumen de lquido amnitico.
La deshidratacin ma- terna est asociada con
oligoamnios, que retorna a lo normal al hidratar a la
gestante.
El lquido amnitico tambin proporciona un
reser- vorio para la homeostasis de la hidratacin
fetal. Los fetos con exceso de agua transfieren
lquido al espacio amnitico, mientras que los fetos
deshidratados pue- den conservar agua deglutiendo
ms lquido amnitico, absorbiendo ms agua a
travs del tracto gastrointes- tinal y reduciendo la
produccin de orina.

TRASTORNOS DEL VOLUMEN


DEL LQUIDO AMNITICO
El diagnstico de las alteraciones del volumen
del lquido amnitico se basa en:
1. Palpacin abdominal.
2. Medicin de la altura uterina.
3. Examen ultrasonogrfico.

Cuadro 18.1. Volumen de lquido amnitico durante la gestacin


Edad gestacional
Al final del 1er. trimestre
16 semanas
20 semanas
33-34 semanas

Volumen de lquido amnitico


Aproximadamente 60 mL con rango entre 35 y 100 mL
200 mL con rango entre 125 y 300 mL
250 y 500 mL
1 000 mL

20
3

A trmino
Postrmino

900 mL con un amplio rango entre 500 y 1 200 mL


500 mL con rango entre 200 y ms de 1 000 mL

POLIHIDRAMNIOS
Es cuando el volumen de lquido amnitico
sobre- pasa los 2 000 mL en el tercer trimestre de la
gestacin. Puede ser causado por una variedad de
trastornos maternos, fetales o puede ser idioptico.
El 20 % de los polihidramnios son de causa fetal
(anomalas del sistema nervioso central o gastrointestinales), 20 % de causa materna y 60 %
idiopticos. Cuando el polihidramnios es severo su
causa probable es fetal.
ETIOLOGA

1. Fetales (20 %):


a) Defectos del tubo neural.
b) Anomalas
gastrointestinales:
esofgica, obstruccin duodenal
intestino delgado proximal.
c) Lesiones torcico-diafragmticas:
- Enfermedad adenomatoidea del pulmn.
- Hernia diafragmtica.
- Quilotrax.
- Masa mediastinal.
2. Otras:
a) Nanismo tanatofrico.
b) Otras displasias seas.
c) Tumores faciales.
d) Labio leporino.
e) Paladar hendido.
f) Hidropis no inmunolgico.
g) Higroma qustico.
3. Maternas (20 %):
a) Diabetes mellitus mal controlada.
b) Isoinmunizacin Rh.
4. Idioptico (60 %).

atresia
o del

CLASIFICACIN

Polihidramnios agudo. Constituyen 2 % de los


polihidramnios. Se presenta en el segundo trimestre
de la gestacin, y se asocia muy frecuentemente a
mal- formaciones fetales severas, al parto pretrmino
y a una morbilidad y mortalidad perinatal muy
elevadas.
Polihidramnios crnico. Constituyen 98 % de los
polihidramnios. Se presenta en el tercer trimestre de
la gestacin y aunque los riesgos materno-fetales son
menores que en los polihidramnios agudos, son ms
elevados que los del embarazo normal.
La mayora de los polihidramnios son ligeros o
moderados en severidad y, casi siempre, idiopticos.
Cuando el polihidramnios es severo y no se descubre
20
4

una causa fetal, debe considerarse la repeticin del


examen ultrasonogrfico.

COMPLICACIONES

1. Parto pretrmino con ruptura prematura de


mem- branas o sin sta.
2. Hematoma retroplacentario.
3. Presentaciones anmalas.
4. Insercin baja placentaria.
5. Alteraciones de la dinmica uterina.
6. Prolapso del cordn umbilical.
7. Atona uterina.
8. Hemorragia posparto.
9. Trastornos respiratorios maternos.
DIAGNSTICO CLNICO

Los sntomas ms frecuentes que acompaan al


polihidramnios son de causa puramente mecnica y
son resultado, principalmente, de la compresin
ejercida por el tero sobredistendido sobre
estructuras adyacentes. Las gestantes con
polihidramnios agudo pueden llegar a presentar disnea severa, y en casos extremos
slo son capaces de respirar en posicin vertical.
La compresin del sistema venoso por el tero
sobredistendido es la causa del edema que pueden
pre- sentar las gestantes y que aparece en los
miembros inferiores, vulva y abdomen inferior; la
oliguria es poco frecuente.

Sin embargo, la necesidad de repetir el proceder


y los riesgos que ste lleva implcito hacen que la
amnio- centesis no sea aceptada como teraputica del
polihi- dramnios por muchos investigadores, por lo
que se limita el proceder a casos muy especficos.
La indometacina se ha empleado en los ltimos
aos en el tratamiento del polihidramnios, pero se ha
obser- vado que recurre despus de suspender el
tratamiento. Los efectos del medicamento sobre el
feto (cierre pre- coz del ductus arterioso) hacen que
su administracin se limite a tratamiento por 48
horas y a no administrar- la despus de las 32
semanas de gestacin.

OLIGOAMNIOS
Es la disminucin patolgica del lquido
amnitico para una determinada edad gestacional. En
el embara- zo a trmino se considera que existe un
oligoamnios cuando el volumen de lquido amnitico
es inferior a 500 mL. Puede ser causado por una
variedad de con- diciones, en las que la produccin
de orina fetal est disminuida.
El oligoamnios severo que aparece en el segundo
trimestre puede llevar a una serie de anomalas
fetales, debido principalmente a la presin que ejerce

Las gestantes con polihidramnios crnico toleran


la distensin abdominal con relativamente pocas molestias.
Al examen fsico se advertir un tero muy aumentado de tamao para la edad gestacional (signo
de +), y existir dificultad para palpar las partes
fetales y auscultar los latidos cardacos del feto;
dificultad que se incrementa en los casos con
polihidramnios severo. El diagnstico diferencial se
establecer con los quistes gigantes de ovario,
tumoraciones renales y la ascitis. Los estudios
radiogrficos y sonogrficos establecern el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO

Raramente es posible la correccin de la causa


bsica de esta entidad. Un ejemplo de posible correccin es en caso de taquicardia supraventricular fetal,
en que la conversin de sta a un ritmo sinusal
normal trae el consiguiente retorno del lquido
amnitico au- mentado a niveles normales.
Tambin el polihidramnios asociado a la
infeccin fetal por parvovirus desaparece con la
teraputica es- pecfica para dicho virus.
Cuando el polihidramnios se asocia con una malformacin congnita, los esfuerzos slo pueden ir encaminados a disminuir el lquido amnitico mediante
la amniocentesis, con la finalidad de prevenir la
ruptura de membranas y el parto pretrmino.
la pared uterina sobre el feto, entre las que se incluyen
hipoplasia pulmonar, anomalas faciales, y de posicin
de los miem- bros. Estas anomalas constituyen el
llamado sndrome de Potter (si hay agenesia renal) o
secuencia de Potter, si la causa del oligoamnios es
otra. El dao fetal ser proporcional al tiempo de
exposicin del feto al oli- goamnios y cuando la
exposicin dura ms de 4 sema- nas se incrementa
considerablemente.
ETIOLOGA

Existen condiciones asociadas con el oligoamnios,


que pueden ser:
1. Fetales:
a) Sufrimiento fetal crnico.
b) CIUR.
c) Embarazo prolongado.
d) Malformaciones renales:
- Agenesia o hipoplasia renal.
- Riones poliqusticos.
- Valva de uretra posterior.
e) Ruptura prematura de membranas.
f) Cromosomopatas.
2. Maternas:
20
5

a)
b)
c)
d)

Insuficiencia placentaria.
Hipertensin arterial.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Enfermedades del colgeno.

e) Diabetes.
f) Hipovolemia.
3. Drogas:
a) Inhibidores de la prostaglandina:
- Indometacina.
- Ibuprofeno.
b) Inhibidores de la enzima convertidora de
angio- tensina:
- Captopril.
- Enalapril.
Cuando el oligoamnios aparece en el tercer
trimes- tre, generalmente es consecuencia de un
sufrimiento fetal crnico. La hipoxia fetal trae como
consecuencia una redistribucin del flujo sanguneo.
Un estmulo sim- ptico va a producir una
vasoconstriccin al nivel renal con disminucin del
filtrado glomerular y, por tanto, de la produccin de
orina.
DIAGNSTICO CLNICO

Se basa principalmente en la palpacin


abdominal, mediante la cual, las partes fetales son
fcilmente pal- pables. El feto aparece comprimido
por las paredes uterinas.
La medicin de la altura uterina se corresponder
con un signo de - o 3 cm o ms por debajo de lo
co- rrespondiente a la edad gestacional.
COMPLICACIONES

1. Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.


2. Sufrimiento fetal.
3. Presencia de meconio en lquido amnitico.
4. Infeccin corioamnitica.
5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.

M ANEJO DEL OLIGOAMNIOS


1. Examen ultrasonogrfico:
a) Confirmar la sospecha clnica.
b) Descartar malformaciones congnitas.
c) Evaluar el crecimiento fetal.
d) Evaluar el bienestar fetal.
2. Control electrnico fetal: se realizar si se
conside- ra que el feto ha alcanzado la viabilidad
para diag- nosticar hipoxia fetal crnica, una vez
descartada la presencia de una malformacin
fetal.
3. Amnioinfusin: se puede realizar con el objetivo
de evitar la compresin fetal y para favorecer la
visuali- zacin de las estructuras fetales. Se
recomienda re- petir el proceder siempre que el
ndice de lquido amnitico (ILA) sea mayor que
5 o igual.
4. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar.
20
6

5.Cordocentesis: para el estudio cromosmico del


feto.

DETERMINACIN
SONOGRFICA DEL VOLUMEN
DE LQUIDO AMNITICO

Este concepto fue redefinido por Crowley, el cual


limit la observacin hacia reas alrededor de las ex-

El establecimiento del volumen de lquido


amnitico de manera semicuantitativa es ahora
comn en la prc- tica clnica. La medida precisa de
dicho volumen es problemtica, dada la complejidad
de calcular el des- plazamiento de un objeto irregular
(el feto), en un conte- nedor no uniforme (el tero),
para lo cual se necesitan tcnicas invasivas que las
hacen poco tiles en la prc- tica clnica.
La determinacin del volumen de lquido
amnitico debe ser un componente de cada
sonograma obsttri- co, particularmente en el
segundo y tercer trimestres de la gestacin. En la
prctica clnica lo frecuente es clasificar el lquido
amnitico en normal, polihidram- nios u
oligoamnios.
Varios mtodos se han propuesto para clasificar
el lquido amnitico en un examen ultrasonogrfico,
los que se sealan a continuacin:
1. Impresin subjetiva del observador.
2. Medida de un solo lago.
3. Medida de los 4 cuadrantes o ndice de lquido
amnitico.
4. Tcnica de los 2 dimetros de un lago.

IMPRESIN SUBJETIVA
DEL OBSERVADOR
Se basa en la observacin de la cantidad de lquido amnitico dentro de la cavidad uterina y que
rodea al feto.
El volumen de lquido amnitico es
determinado por la cantidad relativa de lquido libre
de ecos en la cavidad amnitica, comparada con el
espacio ocu- pado por el feto y la placenta, lo que
categoriza el volumen de lquido amnitico como
normal, dismi- nuido o aumentado.
En la prctica, empleando esta tcnica, el
volumen de lquido amnitico se clasifica en normal,
disminuido o incrementado para una determinada
edad gestacional. El volumen de lquido amnitico
puede despus subclasificarse mediante categoras,
como oligohidram- nios o polihidramnios moderado
o severo. Es un mto- do rpido que necesita de una
gran experiencia del observador. El no proporcionar
un resultado numrico no permite una evaluacin
progresiva del volumen de lquido amnitico.
20
7

tremidades fetales, considerando que el volumen de


l- quido amnitico era normal, si un espacio libre
de ecos poda ser demostrado entre los miembros
fetales o en- tre estos y el tronco fetal o la pared
uterina. La ausen- cia de este espacio de lquido en
las zonas descritas se consider expresin de un
volumen de lquido amnitico reducido, pero el
mtodo no fue capaz de determinar la presencia de
un polihidramnios.
Para algunos autores no existen diferencias
signi- ficativas en predecir el retardo del
crecimiento intrau- terino entre esta tcnica y la del
lago nico.

MEDIDA DE UN LAGO NICO


Consiste en medir la profundidad vertical
mxima del mayor lago de lquido amnitico
observado.
Una medida por encima de 8 cm define el
concep- to de polihidramnios, mientras que si
aqulla es de menos de 1 cm se considera que existe
oligoamnios.
Para Doubilet, es simple y fcil de realizar, pero
tiene poca validez matemtica. El volumen de una
fi- gura simple, como una esfera o un cubo, est
directa- mente relacionada y puede ser calculada de
una simple medida. Por el contrario, el volumen de
una figura alta- mente irregular como la que ocupa
el lquido amnitico no puede ser calculada o aun ni
siquiera aproximada por una sola medida.
lquido amnitico. El valor de esta tcnica puede
estar limitado por cambios en la posicin fetal y
variaciones del volumen del lquido amnitico
segn la edad gestacional.
Para su uso es recomendable emplear una grfica
de valores previamente establecida segn la edad
gestacional (Moore y colaboradores, 1990).
Myles y Strassner consideran que el volumen actual puede ser de ms valor que la distribucin del
lquido amnitico en la cavidad uterina. Estos
autores hallaron que cuando exista mayor cantidad
de lquido amnitico en los cuadrantes superiores era
mayor la incidencia de resultados perinatales
desfavorables.

TCNICA DE LOS 2 DIMETROS


DE UN LAGO
Constituye una variacin de la medida de un lago
nico, y consiste en identificar el lago ms grande de
lquido amnitico, midiendo sus dimensiones
vertical y
20
8

Adems, el lago puede variar en su tamao por


los cambios de posicin fetal. A veces se observa un
lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo
largo del feto, que puede tener un valor normal y en
realidad existe un oligoamnios.
Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con la edad gestacional,
al emplear valores fijos para la clasificacin del
volumen de lquido amnitico.

MEDIDA DE LOS 4 CUADRANTES


(NDICE DE LQUIDO AMNITICO)
Se determina dividiendo el tero en 4 cuadrantes
por 2 lneas, una vertical y otra horizontal a travs
del ombligo. El transductor estar sobre el abdomen
mater- no a lo largo del eje longitudinal,
perpendicular al sue- lo. Se calculan los dimetros
verticales de los lagos ms grandes en cada
cuadrante y se suman todos los valores obtenidos.
Cuando el embarazo es menor que 20 semanas, el
ILA se limita a la suma del lago ms grande a la
derecha e izquierda de la lnea media.
Cuando esta suma es menor que 5 cm, se
conside- ra que existe oligoamnios y si es superior a
20 cm, estamos en presencia de un polihidramnios.
Es tambin una tcnica rpida que da una mejor
valoracin que la medida del lago nico del volumen
de

horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el


va- lor obtenido era menor que 15 cm2 se consider
que exista un oligoamnios, y un polihidramnios si el
va- lor obtenido era mayor que 50 cm2. Su autor
considera que esta tcnica constituye una alternativa
a la de los 4 cuadrantes o a la del lago nico.
En resumen, diversos estudios han mostrado que
aunque las tcnicas semicuantitativas para establecer
el volumen de lquido amnitico no miden
seguramente el volumen real de ste, ellas son
reproducibles y pro- porcionales al volumen actual
de lquido amnitico. El ndice de lquido amnitico
es preferido por varias ra- zones, entre las que se
encuentran que esta tcnica representa la suma
acumulativa de varias mediciones, est estandarizada
para reducir las variaciones interob- servadores, y
proporciona una medida semicuantitativa del
volumen de lquido amnitico que puede permitir sus
evaluaciones sucesivas (tabla 18.1).

Tabla 18.1. Estimaciones sonogrficas del volumen de lquido amnitico


Tcnica

Normal

Lago nico

2-8 cm

Dos
dimetros
de un lago
ndice de
lquido
amnitico

Polihidramni
os
> 8 cm

15,1-50
cm2

> 50 cm2

8,1-24 cm

> 24 cm

Oligoamnios
dudoso
1-2 cm
5,1-8 cm

Oligoamni
os
< 1 cm
15 cm2
5 cm

20
9

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL POR ISOINMUNIZACIN Rh


Dra. S. guila

CONCEPTO

La enfermedad hemoltica perinatal por


isoinmuni- zacin es una anemia que afecta al feto
en el transcur- so de su vida intrauterina, provocada
al sensibilizarse la embarazada por diferentes
antgenos existentes en la sangre fetal y que estn
ausentes en la madre.
Estos antgenos estimulan la formacin de anticuerpos IgG en la madre, que por su bajo peso
mole- cular atraviesan la barrera placentaria y
provocan una anemia hemoltica en el feto.
Por tanto, esta enfermedad es un trastorno
inmuno- lgico, en el cual el mecanismo inmunitario
de la madre es estimulado a producir anticuerpos que
destruyen los eritrocitos fetales.
La severidad de la anemia resultante depender
de diversos factores tales como, ttulos de
anticuerpos desarrollados por la madre, la afinidad
de stos por las clulas rojas fetales y la habilidad del
feto, haciendo uso de la eritropoyesis compensadora,
para soportar la destruccin de sus hemates.
Por eso el cuadro clnico en el nio estar en
rela- cin con la magnitud de la anemia, que puede
resultar desde una anemia ligera que no requiere
tratamiento, hasta ictericia grave en el recin nacido,
quernctero y feto hidrpico.
SISTEMA DE GRUPOS SANGUNEOS Rh

De los diferentes antgenos de grupos sanguneos


existentes en los glbulos rojos, los agrupados en las
familias ABO y Rh responden por una gran parte de
los fenmenos de isoinmunizacin y de la
enfermedad hemoltica perinatal (EHP).
El sistema o familia Rh descubierto por
Landsteiner en 1940 es el causante de las formas ms
graves de en- fermedad. Existen 3 pares de antgenos
de esta fa- milia (Dd, Cc, Ee) que son heredados en
2 grupos de 3 antgenos, un grupo de 3 de cada
progenitor.
La presencia del antgeno D determina que el
indivi- duo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh
negativo.

Aproximadamente 45 % de los individuos Rh


posi- tivos son homocigticos DD y los restantes (55
%) heterocigticos Dd. El D es heredado de uno solo
de los progenitores.
Si el esposo Rh positivo de una paciente negativa
es homocigtico, todos sus hijos sern D positivo, y
si es heterocigtico, en cada embarazo existe la
misma posibilidad de que el feto sea D d.
La distincin entre padres homocigticos y heterocigticos es complicada, porque el antgeno d no
ha sido aislado y, por tanto, no existe suero anti d;
por lo que el verdadero genotipo del padre tiene que
determi- narse por tablas de frecuencia de genotipos
en la po- blacin general.
El d se incluye grficamente en los genotipos
como completamiento de las frmulas. En la
actualidad se piensa que ser d significa ausencia de
D.
Algunos hemates reaccionan dbilmente con los
anticuerpos anti D, porque contienen un gen que produce slo una parte del antgeno D; esta variante es
la Du y debido a esta dbil reaccin, estos individuos
con mucha frecuencia son clasificados como Rh
negativos errneamente, o sea, que el Du tiene que
estar ausente para considerar al individuo negativo.
Existe una condicin muy rara donde el
individuo no tiene ningn antgeno de la familia y
son llamados Rh nulos.
El sistema Rh es un verdadero mosaico
antignico: son mucopolisacridos con propiedades
antignicas, unidos a fosfolpidos en las superficies
de los hemates. El locus gentico del antgeno Rh
est en el brazo corto del cromosoma 1. El producto
final del locus Rh es una pequea protena con PM 1
000-10 000 y mltiples determinantes antignicas.
El antgeno Rh est presente en la membrana del
hemate desde la sexta semana de vida fetal. La frecuencia en la poblacin de los antgenos de la familia
puede observarse en la tabla 19.1. Los smbolos R y r
indican la presencia o ausencia del antgeno D en el
eritrocito. Se debe recordar que la expresin d se
hace grfica con un criterio de completamiento.
183

Tabla 19.1. Fenotipos Rh


Fenotipos

R1 r
R1 R1
R2 r
R2 R2
R1 R2
Ro r
rr

Genotipo probable

CDe/cde
CDe/CDe
cDE/cde
cDE/cDE
CDe/cDE
cDe/cde
cde/cde

Frecuencia
(%)

atra- viesan la placenta y cubren los eritrocitos D


positivos del feto.

33,9
17,4
11,8
2,3
12,9
2,1
15,1

Fuente: Tomado de Race et al., 1948

En la mayora de las poblaciones blancas caucsicas, la incidencia de Rh negativo es de 15 a 16 %,


pero es 35 % en la poblacin vasca. En la poblacin
negra es de 4 a 7 % de Rh negativos y la incidencia
es muy baja en asiticos, de 1 % o menos.
Nuestra poblacin, con un alto mestizaje, tiene
fre- cuencias menores que la poblacin blanca y,
basados en publicaciones de bancos de sangre y
otros, se acep- ta que 10 % de nuestra poblacin es
Rh negativo.
FISIOPATOLOGA

Antes de los trabajos de Zipursky sobre pasaje


transplacentario de eritrocitos fetales a la circulacin
materna y la comprensin del concepto verdadero de
transfusin feto-materna, se pensaba que tena que
existir dao o enfermedad placentaria que permitiera
la hemorragia transplacentaria (HTP).
Hoy se sabe que durante el embarazo normal, los
hemates del feto atraviesan la placenta aproximadamente en 5 % de las embarazadas durante el primer
trimestre y en 45 % de ellas al final del tercer
trimestre. Existe evidencia de HTP en algn
momento du- rante el embarazo o en el momento del
parto, aproximadamente en 75 % de las mujeres.
El tamao de la HTP generalmente es pequea,
de 0,1 mL en casi 50 % de los partos normales y en 1
% pueden pasar hasta 5 mL de sangre fetal.
Cantidades mayores que 30 mL o ms de sangre fetal
en la circu- lacin de la madre slo ocurren en 0,25
% de los naci- mientos.
La HTP en el aborto es de 0,1 mL. La posibilidad
de HTP se incrementa durante el embarazo, en el
em- barazo ectpico, aborto teraputico, biopsia
corinica, amniocentesis, versin externa, cesrea o
alumbra- miento artificial.
La reaccin de elucin cida de Kleihauer-Betke
es muy sensible y exacta para demostrar la presencia
y la cuanta de la HTP. Los eritrocitos D del feto,
acti- van la formacin de anticuerpos anti D IgG que
21
1

Este pasaje transplacentario de IgG de la madre


al feto es facilitado por el trofoblasto, que no se
comporta pasivamente, pues gobierna la produccin
de hormo- nas inmunosupresoras y protege al feto,
que es un in- jerto, contra el rechazo del sistema
inmunolgico de la madre.
Los anticuerpos, por tanto, atraviesan la
placenta por difusin, pero interactan con
receptores Fc de la superficie de las clulas del
sincitiotrofoblasto y son transportados activamente
y liberados en la parte fetal.
Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos
Ig
anti
D
primero
son
destruidos
extravascularmente en el bazo fetal.
La anemia resultante estimula la produccin de
eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis y
cuando la mdula sea fetal no puede compensar
los efectos de la hemlisis incrementada, se
produce la eritropo- yesis extramedular en el hgado
y el bazo. Se incre- menta la produccin de
eritrocitos jvenes anucleados (eritroblastos) que se
liberan en la circulacin para com- pensar la anemia.
Estos eritrocitos jvenes no estn aptos para la
transportacin de oxgeno, y esto, unido a la
destruccin mantenida por la hemlisis, ocasiona una
anemia de grado variable y, por lo tanto, con un
amplio espectro de severidad.
fermedad hemoltica en el nio depender de la
severi- dad de la anemia y sta, a su vez, de:

Algunos fetos resultan levemente afectados y al


nacimiento muestran discreta anemia e ictericia ligera durante los primeros das de vida, lo que constituye una forma de anemia hemoltica del recin
nacido (RN).
Otros casos manifiestan una afeccin moderada,
y durante la vida intrauterina desarrollan anemia
impor- tante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento
desarro- llan hiperbilirrubinemia, que si no se trata,
puede llegar al quernctero o impregnacin de los
ncleos grises de la base; de sobrevivir, estos nios
quedan con dao cerebral y otras secuelas. Esta es la
forma de icteri- cia grave del RN.
Los casos ms severos muestran profunda
anemia que se desarrolla en el tero muy
precozmente, y que se complica con ascitis,
hidrotrax y anasarca, hepa- toesplenomegalia,
eritroblastosis y una alta mortalidad. Esta es la forma
de feto hidrpico. Al nacimiento, estos nios
desarrollan rpidamente insuficiencia car- daca y su
sobrevivencia es muy pobre. Este edema
generalizado est muy relacionado con la
obstruccin de la vena porta, por los islotes de la
eritropoyesis ex- tendidos, con produccin de ascitis
y disminucin de la produccin de albmina.
La profunda hipoalbuminenia lleva a la ascitis y
edema generalizado, por tanto, la severidad de la en2. Nmero de gestaciones terminadas en partos,
cesreas y abortos espontneos o provocados, analizados cronolgicamente.
1. La cantidad de IgG de la madre (ttulos) y que
3. Historia de nios afectados con anemia, ictericia,
est relacionada con la cuanta de la HTP previa.
nacidos muertos o muertes neonatales.
2. La afinidad o avidez de los anticuerpos por la
4. Historia neonatal de nios afectados que necesitamem- brana del eritrocito fetal D.
ron transfusiones, exanguinotransfusiones o foto3. El momento en el cual se forman los anticuerpos.
terapia.
4. La habilidad del feto para luchar contra la
5. Especificar si los hijos fueron de distintas parejas
anemia sin llegar a convertirse en hidrpico.
y referencia de grupos sanguneos del padre, si
son conocidos.
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
HEMOLTICA POR Rh (EHRh)

Para el diagnstico de la isoinmunizacin de la


madre y, por tanto, del riesgo de un nio afectado por
la EHRh, es necesario el estudio de la embarazada
desde la primera consulta prenatal.

DURANTE

LA ATENCIN PRENATAL

La historia clnica tiene una gran importancia, y


debe ser realizada detalladamente; en ella se recogern datos relacionados con el posible conflicto.
1. Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales.

21
2

Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas


en el momento de la captacin del embarazo, est el
grupo sanguneo y Rh a toda embarazada. De ser este
Rh negativo, se indicar examen de grupo y Rh al esposo.
Si el esposo es Rh negativo no debe existir
conflic- to, pero si esta pareja tiene antecedentes de
EH, debe realizarse estudios de genotipos que puedan
aclarar la posibilidad de sensibilizacin a otros
antgenos o subgrupos.
Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh
negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si
ste es homocigtico DD o heterocigtico Dd, para

cono- cer la posibilidad del grupo del nio y


establecer el pro- nstico.

Desde el punto de vista prctico, la


determinacin de la cigocidad del esposo, puede
reservarse para los esposos de pacientes
sensibilizadas, en los que s es necesario establecer
un pronstico certero y, adems, por razones de
costo-beneficio.
Una vez aclarados estos hechos, la estrategia durante el embarazo est dirigida a la deteccin temprana de anticuerpos maternos.
Deteccin de anticuerpos maternos

En
muchos
laboratorios
se
realizan
investigaciones de anticuerpos maternos por mtodos
manuales en medios salinos albuninoideos, test de
antiglobulina in- directa o test de Coombs indirecto y
en medios enzi- mticos.
Dentro de los mtodos manuales el ms usado es
el Coombs indirecto, para el cual cada laboratorio
debe tener establecido su cifra crtica, que es aqulla
por debajo de la cual no han reportado morbilidad ni
morta- lidad del feto, por lo que el riesgo de ste es
mnimo (la mayora de los autores sitan por debajo
de 1:16).
Aunque el valor de los ttulos de anti D por la
prue- ba de Coombs indirecta tiene poco valor
predictivo del grado de severidad de la enfermedad,
s se puede orien- tar en cuanto al momento de
ocurrencia de la sensibi- lizacin:
1. Ttulos elevados al inicio de la gestacin
plantean que la sensibilizacin se produjo en la
anterior ges- tacin.
2. Cualquier elevacin de ttulos de 2 o ms
dilucio- nes plantea que el feto debe estar
afectado por enfermedad hemoltica.
3. Si existen ttulos elevados al inicio, se mantienen
en meseta o descienden a travs del embarazo y
el padre es heterocigtico, pueden explicar la
presen- cia de un feto negativo.
4. Ttulos bajos al final de la gestacin podran
expli- car que ste fuera el embarazo
primosensibilizado.
5. Ttulos elevados que descienden de forma muy
brusca, para algunos autores se deben a anemia
fetal muy severa y riesgo de muerte.
Est aceptado que la tendencia de los ttulos de
Coombs tienen ms valor que el ttulo en s.
Internacionalmente se prefiere la deteccin de
anticuerpos por mtodos ms sofisticados, dado que
la titulacin por Coombs indirecto ofrece slo ttulos
o estimados semicuantitativos de la concentracin
de anti D. Por eso se usa el autoanalizador que
21
3

parece establecer mejor correlacin de la severidad


antiglobulina, flujo citomtrico, ELISA y otras
tcnicas para medir mecanismos de destruccin
celular (ADCC) o que miden la habilidad del anti D
de la embarazada para favorecer la adherencia y
fagocitosis de las clu- las rojas por monocitos
(MMA).
La deteccin de anticuerpos maternos debe realizarse durante el primer trimestre, despus de las 18 semanas y de ese momento en adelante cada 4 semanas
hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen
negativos, se indica de nuevo despus del parto para
administrar la profilaxis, y de nuevo a los 3 6
meses al recin nacido.
Cuando durante el embarazo se detecta Coombs
indirecto positivo, aunque sea en ttulo bajo, se
define a la embarazada como isoinmunizada, y su
manejo y con- trol en consulta es diferente y se
realizar en consulta especializada del nivel
secundario de atencin.
Los ttulos de anti D deben medirse
mensualmente y cuando stos se elevan por encima
de 1:16 o del va- lor crtico establecido por cada
laboratorio, es necesa- rio establecer el grado de
afectacin fetal estudiando el lquido amnitico.
Estudio del lquido amnitico

El lquido amnitico en pacientes sensibilizadas


se estudia cuando los ttulos de anti D se elevan por
enci- ma de 1:16.
En el lquido se busca la presencia de bilirrubina
por espectrofotometra (EFT) que ofrece informacin
segura del grado de enfermedad en el feto hasta 95
%. La sola observacin del LA en el momento de la
am- niocentesis (ACT) permite ver la coloracin
amarillen- ta, debido a la tincin por la bilirrubina.
La ACT debe realizarse localizando previamente
la insercin placentaria por ultrasonografa, y se
selec- cionar, por tanto, el sitio ideal para la
puncin.
Los riesgos maternos y fetales asociados con la
ACT son mnimos si se toman todas las
precauciones. Se extraen 10 15 mL de LA, se
centrifuga, filtra (siempre protegido de la luz para
evitar la decoloracin de la bilirrubina) y se realizan
lecturas de espectro- fotometra a diferentes
longitudes de onda, para bus- car los cambios de
densidad ptica a 450 mm para medir la
concentracin de la bilirrubina. Estas lecturas se
plotean en papel semilogartmico y comparadas con
la lectura del LA normal, permiten determinar la
diferen21
4

de la en- fermedad y otras tcnicas como test


radiomtricos de
cia de densidad ptica (DDO) a 450 mm (fig. 19.1).
Esta diferencia obtenida (DDO), siempre relacionada con la edad gestacional, se lleva e interpreta en
grficos diagnsticos-pronsticos conocidos que ayudan a determinar el grado de afectacin fetal y orientan la conducta que se debe seguir.

La casi totalidad de los grficos conocidos estn


basados en el grfico original de Liley y durante
mu- chos aos en nuestro servicio hemos utilizado
el grfi- co de D Ambrosio con muy buenos
resultados y co- rrelacin clnica al nacimiento del
nio.

posibilidad de convertirse en recin nacidos


hidrpicos en 7 a 10 das. Antes de la semana 32,
requieren transfusin intra- uterina y despus
terminacin del embarazo para evitar la muerte
fetal.
Los lmites de las zonas tienen inclinacin descendente, debido a las cantidades decrecientes de

Fig. 19.1. Grfico de D Ambrosio. Tomado de F DAmbrosio,


Am Obstet Ginec, Fasc 12, 1967.

Cuando las ACT se realizan despus de la semana 32, tambin se estudia la madurez pulmonar.
Las lecturas que caen en la zona 1 corresponden
a nios no afectados o muy levemente afectados.
Gene- ralmente puede esperarse hasta el trmino de
la gesta- cin.
Lecturas en la zona 2 indican enfermedad
mode- rada que incrementa su severidad si se
acercan a la zona 3. En esta zona 2 suele ser
necesario repetir el estudio 1 2 semanas despus,
y los valores constan- tes o ascendentes se asocian
con formas ms graves de la EH y valores
descendentes a casos ms leves. Generalmente hay
que adelantar el parto.
En la zona superior o zona 3, las lecturas
indican casos muy severos, frecuentemente con
formacin de bilirrubina, a medida que la gestacin
pro- gresa.
Cuando la placenta es anterior, la ACT debe
reali- zarse bajo control ultrasonogrfico, y realizar
todos los esfuerzos para evitar atravesarla con la
aguja, pues si se causa trauma placentario, se
ocasiona HTP y ele- vacin del ttulo de anticuerpos.
Si el lquido amnitico se mezcla con sangre, la
EFT produce elevaciones que oscurecen las lecturas
de DDO a 450 mm e inutilizan la muestra.
La presencia de meconio distorsiona y aumenta
la
elevacin a los 450 mm. Algunas malformaciones
que producen hidramnios, pueden dar lecturas
errneas de DDO 450 mm.
La primera espectrofotometra generalmente se
rea- liza a las 28 30 semanas, a no ser que la historia
obst- trica o el ttulo de anticuerpos obligue a
realizarla antes. Este proceder se repite de 1 a 3
semanas despus en dependencia de la severidad de
la enfermedad.
Ultrasonografa diagnstica

La ultrasonografa diagnstica ha desempeado


un papel importante en el diagnstico y tratamiento
de la EHRh. Adems del establecimiento de la edad
gesta- cional, sitio de insercin placentaria para la

ACT y diag- nstico de las caractersticas del feto


hidrpico con el diagnstico de ascitis, hidrotrax,
edema subcutneo, efusin pericrdica, etc., permite
diagnosticar el grosor y extensin de la placenta o
prdida de su estructura por falta de definicin del
cotiledn. Tambin permite rea- lizar mediciones de
hgado y bazo fetal y ayuda a esta- blecer el grado de
severidad de la enfermedad. Nos aporta tambin los
datos del perfil biofsico para saber el grado de
bienestar fetal.
Recientemente algunos autores relacionan las
mediciones de flujometra Doppler como predictor de
anemia fetal y para decidir el momento en que debe
comenzarse la teraputica intrauterina.
Monitoreo fetal electrnico. Se presentan CTG
con desaceleraciones y trazados tpicos sinusoidales
en fetos con extrema anemia o hidrpicos.
Muestra de sangre fetal. En los ltimos aos se
ha desarrollado la tcnica de obtencin de sangre fetal
de la vena umbilical del feto, que permite determinar
todos los parmetros que se miden despus del nacimiento, o sea, hemoglobina, hematcrito, bilirrubina,
conteo de plaquetas, leucocitos, protenas sricas y,
21
5

por supuesto grupo y Rh. Es, por lo tanto, el medio


ms seguro para determinar el grado de severidad de
la EH. Este proceder no est exento de riesgos, y aun
en manos expertas, el riesgo de prdida fetal es de
1 a 2 %, as como el riesgo de HTP es alto, con
estimulacin de niveles de anticuerpos en la madre.

Como presenta estos riesgos, se recomienda slo


para pacientes cuyas espectrofotometras seriadas tienen lecturas ascendentes en la parte superior de la
zona 2, o cuando existe una placenta en cara anterior
y ttu- los muy elevados. Se pueden obtener muestras
desde las 20 semanas.
Recientemente un mtodo confiable para
determi- nar grupo y Rh al feto se ha logrado con
estudios de ADN de biopsias corinicas, que ha
permitido no utili- zar procederes invasivos en nios
D negativos y ma- nejar precozmente a las madres
con nios D positivos e historia de EH severa en
embarazos anteriores.
PROTECCIN DEL SISTEMA ABO
EN LA ENFERMEDAD HEMOLTICA POR Rh

Trabajos de Levine en 1943 y posteriormente en


1958 reportaron que la incompatibilidad ABO entre
la madre y el padre del nio afectados por EHRh era
ms baja que lo esperado.
El efecto protector de la incompatibilidad ABO
con- tra la sensibilizacin Rh fue demostrado
experimental- mente cuando slo 9 % de los
individuos Rh negativo inyectados con hemates
positivos ABO incompatibles, desarrollaron anti D,
comparados con 59 % a los que se les inyect clulas
ABO compatibles (Sterm, 1956).
Este mecanismo de proteccin probablemente se
debe a la rpida hemlisis intravascular de los
eritroci- tos fetales ABO incompatibles por los
anticuerpos IgMA o IgMB de la madre o seguida de
la extraccin hacia el hgado del producto destruido,
donde no puede iniciar una respuesta de anticuerpos.
Este efecto supresor natural llev a la idea de que
la administracin de anti D a la madre podra tener el
mismo efecto, que consiste en destruir las clulas
posi- tivas del feto antes de que pudieran producir
una res- puesta inmunitaria.
PREVENCIN DE LA SENSIBILIZACIN POR Rh

La prevencin de la sensibilizacin por Rh es un


logro muy importante en el manejo de la embarazada
Rh positiva.
Diversos autores que han tratado de imitar el
efec- to protector del ABO sobre la inmunizacin por
Rh, como planteamos anteriormente, experimentaron
inyec- tando voluntarios con IgM y anti D y no
lograron evitar la inmunizacin.
Posteriormente, Finn, Clarke y Donohue en Liverpool logran el efecto supresor inyectando IgG anti
D. Otros investigadores como Freda (1964)
demostraron que la inyeccin de gammaglobulina
anti D en lugar de plasma, era un mtodo ms seguro
y eficaz.
21
6

Finalmente se concluy que la inyeccin


intramus- cular de Ig anti D a las mujeres Rh
negativo, despus
del parto de un nio Rh positivo, prevena la
inmuniza- cin y que es necesario repetirla cada vez
que se pro- duzca un nuevo parto con nio Rh
positivo.
Durante todos estos aos, se ha investigado con
diferentes dosis y vas, y actualmente es aceptado
que una dosis estndar de 100 mg resulta adecuada
para la mayora de estos casos, excepto cuando ha
ocurrido una HTP grande. En algunos pases, como
en Estados Unidos, se usan dosis de 250 a 300 mg de
anti D.
El aceptar dosis de 100 mg est basado en que
esta dosis previene la inmunizacin causada por 4
5 mL
de
eritrocitos
positivos
que
representa
aproximadamen- te 99 % de todas las HTP. Dosis
menores que 50 mg son suficientes para la profilaxis
despus del aborto. La Ig anti D cubana tiene una
dosis de 250 mg.
Las recomendaciones y requisitos para la
adminis- tracin de inmunoglobulina anti D en el
puerperio son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

- No administracin de Ig anti D constantemente en el puerperio.


- Administracin tarda.
- No administracin de la Ig anti d en abortos
espontneos o provocados.

Madre Rh negativa Du negativa.


Coombs indirecto negativo en el posparto.
Recin nacido Rh positivo.
Coombs directo en el nio negativo.
Administrar antes de las 72 horas de haberse producido el parto.

Esta administracin es independiente del grupo


ABO de madre y nio. Si existe dificultad para la administracin antes de las 72 horas, podra aplicarse
hasta los 28 das despus del parto, por supuesto con
una eficacia mucho menor.
En muchos centros de diferentes pases se complementa la profilaxis puerperal con administracin
de Ig anti D durante el embarazo a las 28 semanas, y
tam- bin a las 32 34 semanas para prevenir la
sensibiliza- cin de una parte de las embarazadas
durante el ltimo trimestre.
Los problemas principales relacionados con la
pro- filaxis Rh pueden observarse en la relacin
siguiente. En su conjunto son el motivo por el cual, a
pesar de ms de 20 aos de aplicacin del programa
de profi- laxis, todava no se ha eliminado la
inmunizacin por Rh totalmente. Los problemas
residuales de la profi- laxis son:
1. Ineficacia del programa:
a) Asistenciales:

21
7

- No administracin de Ig anti D en otros


even- tos sensibilizantes como: biopsia
corinica, amniocentesis, sangramiento
en insercin baja placentaria, etc.
b) Diagnsticos:
- No se diagnostica la cuanta de la
hemorra- gia feto-materna (Kleihauer).
- No se diagnostica el grupo y Rh en las
inte- rrupciones de embarazo y otros
eventos sensibilizantes.
- En general no existen suficientes sueros
cla- sificadores y de Coombs para el
diagnstico de esta entidad.
Estos problemas permiten plantear de forma
expl- cita las recomendaciones para la profilaxis
Rh en:
1. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada,
despus del parto de un nio Rh positivo.
2. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con
es- poso Rh positivo despus del aborto
espontneo o provocado.
3. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con
es- poso positivo, y que sufriera cualquier
evento du- rante el embarazo posiblemente
sensibilizante, como amenaza de aborto o
versin por maniobras exter- nas, etc.
resultados del estado del lquido amnitico para EFT
orientan finalmente la conducta obsttrica, y la interrupcin de la gestacin ser la decisin cuando se
demuestre afectacin fetal, por resultados de DDO a
450 mm en la zona 3 con ms de 34 semanas de
gesta- cin.
Resultados en la zona 2 que plantean un nio
mo- deradamente afectado, si tienen tendencia
descenden- te, permiten acercarse al trmino e
incluso alcanzar las 37 semanas. Generalmente hay
que adelantar el parto cuando existe evidencia de
madurez pulmonar o utili- zar inductores de sta
antes de la semana 34.
Resultados en la zona 2, pero con tendencia ascendente acercndose a la zona 3, plantean enfermedad grave y obliga a la interrupcin de la gestacin
previa induccin de madurez pulmonar.
Los resultados de EFT en la zona 3 plantean
casos muy graves que antes de la semana 32 son
candidatos a transfusin intratero.

T RANSFUSIONES INTRATERO . TCNICA


INTRAPERITONEAL (TIP)
Antes del desarrollo de la ultrasonografa, esta
tc- nica requera que se realizara amniografa con
medio de contraste para que el feto se delineara bien
21
8

4. Toda mujer Rh negativo no sensibilizada con


espo- so positivo a las 28 semanas y despus a
las 34 36 semanas, que no necesita ser repetido
en el puer- perio si el parto ocurre 3 semanas
despus de la ltima dosis.
5. En cualquier momento que se diagnostique HTP
masiva, pueden administrarse dosis repetidas variables, basadas en el diagnstico de la cuanta
de la HTP si ha podido realizarse el test de
Kleihauer-Betke.
En estos casos deben administrarse dosis de 250
a 300 mg por cada 25 mL de sangre fetal a la
circulacin materna.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
HEMOLTICA POR Rh

Durante el embarazo, el tratamiento de la isoinmunizacin adopta 2 formas fundamentales basadas


en la edad gestacional y posible madurez pulmonar
fe- tal: la interrupcin de la gestacin y la
transfusin intratero.
Considerando la historia obsttrica anterior, los
an- tecedentes transfusionales, la cigocidad del
esposo y los ttulos de anticuerpos de la madre,
segn detalla- mos en el subttulo de diagnstico de
las EHRh, los
y poder verlo radiolgicamente con ayuda de
intensificadores de imgenes.
Actualmente el feto se visualiza en la US y la
tcnica inicial es idntica a la de la ACT, pero con aguja
fina y de 18 cm de longitud, que se introduce en el saco
amnitico y se dirige a la pared abdominal del feto,
atravesndola en direccin a las asas intestinales,
tratando de evadir los rganos fetales (hgado, bazo,
vejiga, etc.).
Con la confirmacin ultrasonogrfica de que la
aguja se halla en la cavidad peritoneal del feto, se
inyecta lentamente la sangre preparada para la
transfusin en un tiempo promedio de 20 a 30 min.
La sangre ideal es un preparado de glbulos O -,
con hematcrito elevado de 70 a 80 % y hemoglobina
de 20 a 25 %.
La cantidad de sangre vara de acuerdo con la
edad gestacional y se basa en tablas confeccionadas a
este fin. Si no existe hidrops fetal, la absorcin de la
sangre suele ser ms lenta.
Si es necesario continuar con TIP, la segunda debe
realizarse 10 12 das despus para esperar la absorcin total de la anterior. Despus puede espaciarse
cada 2 3 semanas, hasta las 32 semanas.

Lo deseable sera la interrupcin de la gestacin


aproximadamente 2 semanas despus de la ltima
transfusin y no rebasar la semana 34.
Debe tenerse presente que despus que una paciente es seleccionada para TIP y stas comienzan,
el seguimiento ya no se realiza por EFT del lquido,
pues siempre la muestra obtenida estara
contaminada con sangre del proceder anterior. Se
realizara por par- metros clnicos y estudios de
bienestar fetal.
En la actualidad despus que se desarroll la
tcni- ca de muestra de sangre fetal por
cordocentesis, en la mayora de los centros de nivel
terciario de pases de- sarrollados se realiza la
transfusin intratero con tc- nica intravascular
directa (TIV) y que, por lo tanto, al transfundir al
feto directamente se puede obtener me- jor
respuesta y el embarazo puede avanzar hasta el
trmino.
Estos procederes brindan una posibilidad de
super- vivencia a aquellos fetos que por lo precoz e
intenso de la enfermedad hemoltica, sucumbiran
irremisiblemen- te, tanto si se extrajeran como si se
dejarn evolucionar. La TIV tiene riesgos, sobre
todo para el feto. Entre ellos, el desencadenamiento del trabajo de parto
pretrmino, traumas fetales diversos, traumas

placen- tarios con posible desprendimiento de


placenta, muerte fetal, etc.
Los riesgos maternos son mnimos, si se respetan
todos los pasos del proceder. La infeccin siempre es
un riesgo potencial.

P LASMAFRESIS
La plasmafresis, por medio de la cual se extraen
grandes cantidades de anticuerpos, es un mtodo costoso y con determinados riesgos. Logra reducir los
anticuerpos maternos en un porcentaje importante,
pero transitoriamente. Quizs su valor radique en
retardar la necesidad de TIV por 2 3 semanas.
Estara, sobre todo, indicada en mujeres muy
sen- sibilizadas con esposos homocigticos, que
tienen his- toria de fetos hidrpicos muy precoces
antes de las 24 semanas.

A DMINISTRACIN DE INMUNOGLOBULINA
ENDOVENOSA

La
administracin
de
inmunoglobulina endovenosa
efectiva en el trata- miento
isoinmunizacin a D y C por
un tratamiento extremadaimpide su uso de rutina.

altas
dosis
de
ha demostrado ser
de casos severos de
diferentes autores. Es
mente costoso, que

21
9

DIABETES MELLITUS Y

GESTACIN

Dr. L. Valds, Dr. O. Santana

CONCEPTO

La diabetes mellitus puede ser definida como un


desorden crnico del metabolismo de los
carbohidratos, protenas y grasas. Clnicamente se
reconoce por una disminucin relativa de la insulina
y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y
cetoacidosis.
Cuando los niveles de glicemia existente son
muy altos y se mantienen durante un largo perodo
da como resultado cambios degenerativos, micro o
macrovas- culares de gran importancia en diferentes
estadios de la enfermedad.
La diabetes incrementa, en el doble, las cifras del
infarto del miocardio; el fallo renal es 17 veces ms
frecuente en los diabticos, mientras los sntomas
arte- riales perifricos son tres veces ms frecuentes.
La diabetes mellitus en Cuba est presente en 3
% de la poblacin total aproximadamente.
En el Current 97, los Estados Unidos reportaron
que en su pas entre 3 000 000 a 4 000 000 de
personas utilizaron insulina o hipoglicemiantes
orales. Se consi- dera que alrededor de 3 000 000 son
tratados slo con dieta y unos 4 000 000 presentan
algn grado de varia- cin en la prueba de tolerancia
a la glucosa de forma asintomtica.
La diabetes, para algunos autores, complica alrededor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se
reporta que la asociacin de diabetes con la
gestacin es aproximadamente de 1 en cada 500
gestaciones.
El resultado final de las alteraciones de la gestacin en la diabetes consiste en la disminucin del
con- trol de las reservas de los carbohidratos. Sin
embargo, la gestacin ofrece la nica oportunidad
para detectar la diabetes y puede ser tambin la
mejor oportunidad para la prevencin y tratamiento
precoz de la diabetes mellitus, lo que es fundamental
para lograr el bienestar materno-fetal.
La hiperglicemia afecta el desarrollo embrionario
e incrementa en 6 veces los defectos congnitos, adems, se plantea que puede causar hasta 40 % de la
mortalidad perinatal en estos casos.

Afortunadamente, un control estricto de las


hiper- glicemias desde antes de la concepcin ha
llevado a un descenso de la morbilidad y la
mortalidad de estas gestantes. Hace 20 aos estas
gestaciones eran una tragedia (con una mortalidad de
60 %); en cambio, hoy es raro que pase de 5 %. El
control del riesgo pre- concepcional es el xito de la
gestacin de toda dia- btica.
FISIOPATOLOGA

La insulina es una hormona anablica con un


papel crucial en el metabolismo de los carbohidratos,
lpidos y protenas; ello promueve la mejor recepcin
de los aminocidos, de la lipognesis, la glucosa y el
almace- namiento del glucgeno.
La carencia de insulina da como resultado
hipergli- cemia y una liplisis con elevacin de los
cidos grasos libres y con esto incrementa la
formacin de cuerpos cetnicos, acetracetatos y
betahidrocarburos.
Los niveles elevados de glucosa debilitan la
capa- cidad renal de absorcin y producen una
diuresis osmtica con deshidratacin y prdida de
electrlitos; esa cetoacidosis es una amenaza para la
vida de la madre y el feto, como resultado de la
carencia relativa de insulina.
La hiperglicemia es txica para el desarrollo
fetal, porque provoca un incremento de los defectos
cong- nitos en proporcin directa con el aumento de
la glucosa, y muchos de stos son fatales para la vida
del recin nacido o incapacitantes, por lo que se
deben prevenir con un buen control preconcepcional
en las mujeres conocidas como diabticas. Estas
anomalas pueden estar presentes en las primeras 8
semanas de gesta- cin, cuando la mayora de las
mujeres an no han concurrido a la atencin
prenatal.
Por lo tanto, la educacin de todas las mujeres
dia- bticas es fundamental si se desea tener xitos
en las futuras gestaciones; de aqu la importancia del
trabajo de nuestros mdicos y enfermeras de la
familia en el control del riesgo reproductivo.
191

En nuestra Amrica se estima que existen cerca


de 30 000 000 de diabticos, la mitad del total de
ellos an sin diagnosticar, sin que tengan
conocimiento de su enfermedad y sin tratamiento
adecuado; por tanto, en nuestro pas, donde el
Sistema Nacional de Salud tiene una cobertura total
y donde a pesar de las dificultades econmicas se da
una atencin diferenciada a los dia- bticos, no
debemos permitir que una sola diabti- ca
planifique su prxima gestacin sin un previo
control de su enfermedad.

incrementan
(liplisis).

hay

una

movilizacin

aumentada

GESTACIN NORMAL
Y DIABETES MELLITUS
En toda gestacin, los cambios metablicos son
necesarios para proveer la liberacin energtica para
el desarrollo de la concepcin. La combinacin de
cam- bios hormonales tempranos en la gestacin, los
niveles bajos de glicemia, la promocin de depsitos
grasos y el incremento del apetito por el aumento de
los niveles de estrognos y progesterona son los que
aumentan la produccin y secrecin de insulina,
mientras se eleva la sensibilidad hstica por la
hormona. El resultado es, por tanto, una disminucin
de la glucosa en ayunas, que llega al mximo
alrededor de las 12 semanas y se mantiene sin
cambios hasta el parto; el descenso es una media de
15 mg/dL y los valores normales de una gestante
estarn entre 70 y 80 mg/dL.
Existe tambin un descenso en los valores posprandiales; esta accin en la gestacin normal
protege el desarrollo del embrin de la accin de los
niveles altos de glucosa. En suma, el lactgeno
placentario (HPL) y otras hormonas asociadas con la
gestacin facilitan el cmulo energtico materno en
el primer tri- mestre y entonces se asiste a la
derivacin energtica para el feto al final de la
gestacin, tal como se incre- mentan las demandas.
Hay una marcada demanda del metabolismo
glucdico materno desde el comienzo de la gestacin
para proteger al feto en el estado embriognico,
organo- gnico y de maduracin.
En el segundo trimestre los niveles de glicemia
estn ms elevados. Est facilitada la transferencia
pla- centaria y el transporte de glucosa es un sistema
acti- vo, cuyo comienzo es saturado alrededor de 250
mg/dL; la glicemia fetal es 80 % de la materna, pero
los niveles de los aminocidos fetales son 2 3 veces
mayores que los maternos, aunque no tan altos como
en la placenta. El metabolismo lipdico muestra un
continuo almace- namiento desde la mitad de la
gestacin y como las demandas fetales se
22
1

El lactgeno placentario (HPL) ser el


responsa- ble del mantenimiento de la resistencia
insulnica y la liplisis. El HPL tambin decrece la
sensacin de ham- bre y desva el metabolismo de
los glcidos para el metabolismo lipdico en el
tercer trimestre. El HPL es una simple cadena
polipptica secretada por el sin- citiotrofoblasto, y
tiene un alto peso molecular y una vida media de 17
min. Los niveles de HPL son eleva- dos durante la
hipoglicemia para movilizar los cidos grasos libres
necesarios en el metabolismo energtico materno.
El HPL es una hormona similar a la hormona
del crecimiento y reduce la afinidad de los
receptores in- sulnicos por la insulina. El efecto en
el feto es conce- der niveles elevados de glucosa
por la transferencia placentaria para el desarrollo
fetal y minimizar el uso materno de glucosa. Los
niveles de HPL aumentan en el primero y segundo
trimestres y se mantienen en me- seta en el tercer
trimestre; esta meseta es el resultado normal del
decrecimiento nutricional prximo al parto, por un
decrecimiento hormonal placentario; entonces se
inicia un desarrollo enzimtico necesario para la
ma- duracin fetal y la liberacin de cortisol fetal y
hormo- na tiroidea.
En las gestaciones con niveles de glucosa y
nutrien- tes elevados hay un desarrollo placentario
El impacto fisiopatolgico de los niveles
4
elevados de glicemia materna sobre el feto es
producto de la elevacin de la glicemia y la duracin
de la hiper- glicemia.

ATENCIN DE LA PACIENTE DIABTICA


CONOCIDA EN LA PREGESTACIN
En este grupo se incluyen a todas las gestantes
diabticas conocidas antes de su embarazo, insulinodependientes o no. Se debe realizar su clasificacin
de acuerdo con la de Priscilla White (1965) y
modificada por Hare (1977), que se basa en los
factores que pue- den alterar el pronstico de la
gestacin:
A1. Intolerancia a la glucosa antes de la gestacin y
diabetes gestacional, o ambas.
B. Diabetes de inicio en la madurez, enfermedad de
corta duracin (menos de 10 aos) y sin evidencias de dao vascular.
C 1. Inicio de la enfermedad entre 10 y 19 aos.
C2. Duracin de la diabetes entre 10 y 19 aos.
D 1 . Diabetes de inicio antes de los 10 aos.
D 2 . Diabetes de ms de 20 aos de duracin.
D 3 . Calcificacin de los vasos de las piernas (macroangiopatas).
22
2

continuo, con un detrimento en la maduracin


orgnico-hormo- nal del feto. En breve, feto y madre
estn comunica- dos por la liberacin de nutrientes y
su utilizacin.
Los niveles de cortisol estn aumentados
durante la gestacin, as como el estmulo de la
produccin de glucosa endgena, el almacenamiento
de glucgeno y el decrecimiento de la utilizacin de
glucosa.
El "fenmeno del alba" (glicemia alta en ayunas
para facilitar el metabolismo cerebral) es un hecho
mar- cado en gestaciones normales y an ms en
mujeres con ovarios poliqusticos, por lo cual se les
debe reali- zar la prueba de la glucosa en cuanto
inicien una ges- tacin.
Los niveles de protena estn incrementados 5
l0 veces durante la gestacin, lo que puede tener su
impacto en el metabolismo glucdico; entonces a
muje- res hiperprolactinmicas con una gestacin
temprana debe realizrseles PTG.
El crecimiento fetal somtico est asociado con
las propiedades anablicas de la insulina y aunque
ninguna de las insulinas (materna o fetal) cruza la
barrera pla- centaria, s se conoce que son necesarios
la glucosa y los aminocidos para que ocurra la
liberacin de la insulina fetal, as como tambin va a
estar regulado por el potencial gentico.
D . Retinopata benigna (microangiopata).
D 5 . Hipertensin arterial.
E. Calcificacin plvica de los vasos iliacos o
uterinos.
G. Historia de gestaciones perdidas. Se aade a las
anteriores. Por ejemplo, AG, CG, etc.
H. Cardiopata, puede ser asintomtica y descubierta
por ECG o angiografa.
R. Retinopata proliferativa.
F-R.Nefropata ms retinopata proliferativa.
T. Despus del transplante.
Debemos aclarar que no se aconseja la gestacin
cuando existe una retinopata proliferativa evolutiva o
preproliferativa prxima a la mcula; cuando existe
nefropata con insuficiencia renal; si existe cardiopata
isqumica comprobada; si la hipertensin arterial no
se controla y est por encima de 140/90 mm de Hg,
as como ante la existencia de gastroenteropata
severa.

PRINCIPAL OBJETIVO: CONTROL


METABLICO
El equipo de trabajo para lograr este control
metablico debe ser multidisciplinario constituido por

obstetra, diabetlogo, neonatlogo (a partir de las 32


se- manas), nutricionista, psiclogo y laboratorio
compe- tente asociado con la labor de su mdico y
enfermera de la familia.

El estado nutricional de la paciente debe ser evaluado antes de la gestacin, y el control metablico
se lograr mediante perfiles glicmicos, que se
realiza- rn durante los ingresos establecidos al
comienzo de la gestacin (en los siguientes
horarios: 3 a.m., 7 a.m., 10 a.m., 2 p.m. y 8 p.m.), y
autocontrol con gluc- metro (antes y despus de
cada comida y en la madru- gada). Esto sera lo
ideal.
Las consultas tendrn una frecuencia bisemanal,
con mayor periodicidad de acuerdo con la
clasificacin de la paciente o alguna evolucin no
favorable. En s- tas se tomarn medidas
teraputicas bsicas, tales como:
1. Educacin: de la gestante sobre su control
metab- lico, prevencin y tratamiento de las
hipoglicemias, tcnicas de aplicacin de la
insulina, autocontrol de la dosis de insulina e
importancia de los contro- les.
2. Dieta: adecuada segn hbitos, actividades
fsicas y nivel socio-econmico; se deben evitar
los ayu- nos prolongados, y se fraccionar la
dieta sobre el consumo de carbohidratos de
acuerdo con la do- sis de insulina de la paciente.
En las obesas no se deben aplicar dietas por
debajo de 1500 caloras.
3. Ejercicio fsico: se valorar el peso y si realizaba
ejercicios antes de la gestacin. Si se indican, deben incorporarse de forma lenta y progresiva, y
se contraindicarn si se incrementan las
contracciones
uterinas,
si
coexiste
hipertensin arterial o antecedentes de
afecciones cardiovasculares o renales.
4. Control metablico: se realizarn glicemias en
ayunas y posprandial a las 2 horas, as como hemoglobina glicosilada preembarazo y cada 2 meses durante la gestacin.
5. Control del estado nutricional y toma de la
tensin arterial.
INSULINOTERAPIA

Se utilizar insulina humana o porcina altamente


purificada. La insulinoterapia intensificada, que es la
que se aplica en la mayora de las pacientes, implica
un mnimo de 4 inyecciones diarias de insulina y
autocontrol antes del desayuno (preprandial) y
despus posprandial en desayuno, almuerzo y
comida para ir regulando la dosis de insulina. Esta
tcnica se le debe ensear a la paciente. Es
conveniente realizar una vez por semana controles
en ayuna y posprandial a las 2 horas.

NO USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES


EN LA GESTACIN

Clculo de la dosis total de insulina en pacientes


DMNID: 0,6 a 0,7 U/kg/da y en DMID: 0,8 a 1,0
U/
kg/da (cuadro 20.1).
22
3

Cuadro 20.1 Esquema de distribucin de la dosis total calculada

DMI
D
DMN
I

C RITERIOS

Antes del
desayuno
Simple
Dieta
Dieta
Simple
Simple

Antes de
almuerzo
Simple

Antes de la
comida
Simple

A las 10:00
p.m.
Semilenta

Simple
Simple

Simple
Simple

Semilenta

DE BUEN CONTROL METABLICO

1. Glicemias en ayunas o preprandial: < 94 mg/dL.


2. Glicemias posprandial a las 2 horas: < 114
mg/dL.
3. Cetonuria negativa.
4. Hemoglobina glicosilada: Hb. A1. Normal (< 8,5
%). Buen control en la gestacin (< 7,2 %).
5. Fructosamina: 300 mmol.
6. Ausencia de hipoglicemias severas.
Los criterios de ingreso para estas pacientes se
indicarn en la primera consulta, si no estaba programada la gestacin, para poder establecer el debido
control metablico. Sin embargo, se pensar en la interrupcin de la gestacin si la paciente se haya en la
semana 34, existe una descompensacin metablica,
complicaciones mdicas en obstetricia o por
negligen- cia de la paciente.

TERMINACIN DE LA GESTACIN
Se realizar en un centro de atencin secundaria
para la atencin del recin nacido.
Si es una paciente diabtica controlada y sin
com- plicaciones con una estricta vigilancia del
bienestar fetal, se debe esperar su parto espontneo
hasta las 40 semanas de amenorrea confirmada, pero
sin pasar de este lmite.
VA DEL PARTO

La va vaginal o la cesrea se planear igual que


para las pacientes no diabticas, y se aplicar
antibio- ticoterapia profilctica.
Durante la induccin o el parto espontneo se
debe realizar intraparto: control cardiotocogrfico,
control metablico y vitalidad fetal.
Para permitir el parto transvaginal, la paciente no
debe estar afectada por retinopata proliferativa,
nefropata o enfermedad coronaria, as como no deben existir condiciones obsttricas desfavorables ni
ma- crosoma fetal o estimado de peso mayor que 4
500 g.
Control metablico intraparto. Ver diabetes
gestacional con tratamiento insulnico.

Tratamiento de la hipoglicemia. Si se trata de una


hipoglicemia leve con frialdad, taquicardia y

perspiracin, la paciente debe resolver con una taza


de leche y se le indica glicemia. Si sta es
inferior a 60 mg/dL (3,3 mmol/da) se administra
otra taza de leche y si faltaran ms de 2 horas para
la prxima co- mida, se le debe administrar
dextrosa a 5 %, 100 mL por va endovenosa ( 10
mg).
En ambos casos se debe valorar el esquema
insu- lnico, y disminuir en 2 unidades la dosis de
insulina que provoc el accidente.

de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y si la prueba de la


tolerancia a la glucosa oral (PTGO) es anormal,
segn los crite- rios de OSullivan y Mahan y los de
la OMS (cua- dros 20.2 y 20.3).

DIABETES GESTACIONAL

Ayunas
1 horas
2 horas
3 horas

CONCEPTO

Es la alteracin de los hidratos de carbono, de


se- veridad variable, que comienza o se reconoce
por pri- mera vez durante la gestacin.
El trmino se aplica independientemente de que
se requiera insulina o no, o que la alteracin
persista des- pus de la gestacin.
DIAGNSTICO

Se diagnostica la diabetes gestacional cuando se


presentan cifras de glicemias en ayunas (2 o ms)

Cuadro 20.2. Valores lmites de la PTGO en plasma


venoso, segn OSullivan*
Horario

mg/dL

mmol/L

105
190
165
145

5
10,4
9
7,
,
* Se administran 100 mg de glucosa en 100 mL de agua despus
de la muestra en ayunas.

Cuadro 20.3.Valores lmites de la PTGO, segn la OMS*


Horario

mg/dL

mmol/L

Ayunas
2 horas

126
140

7,0
7,8

* Solo se administran 75 mg de glucosa en 100 mL de agua


despus de la muestra en ayunas.

CLASIFICACIN DE FREINKEL

Se basa en la severidad de la alteracin 1. Ayunas: < 94 mg/dL (5,2 mmol/L).


metablica y se establece por las caractersticas
2. Posprandial: < 114 mg/dL (6,3 mmol/L).
fenotpicas y genotpicas de las pacientes:
Clase A1. Glicemia en ayunas < 105 mg/dL
(5,7 mmol/c).
Clase A2. Glicemia en ayunas 105 a 129 mg/dL
(5,7 a 7,1 mmol/c).
Clase AB. Glicemia en ayunas > 130 mg/dL
(7,2 mmol/c).
DETECCIN DE LA DIABETES GESTACIONAL

Se realizar como se indica en el cuadro 20.4.


Los factores de riesgo se pueden resumir en los
siguientes:
1. Antecedentes patolgicos familiares de diabetes
mellitus de primer grado de consanguinidad.
2. Antecedentes obsttricos desfavorables (mortalidad perinatal inexplicable y polihidramnios.
3. Factores fetales anteriores adversos: macrosoma,
malformaciones y hallazgos necrpsicos fetales
(hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreticos).
4. Factores metablicos: sobrepeso u obesidad materna (IMC > 27) y diabetes gestacional anterior
con glucosuria en la maana.
5. Edad materna: 30 aos o ms.
TRATAMIENTO, CONTROL Y SEGUIMIENTO

El control mnimo que se puede lograr es:

4. Apoyo psicolgico.
5.Insulinoterapia cuando hay hipoglicemias reiteradas en ayunas y posprandial, o en uno de los dos
casos.

3. Ganancia de peso: adecuada.


El control ideal podra ser:
1. Ayunas: 60 a 94 mg/dL (< 5,2 mmol/L).
2.Posprandial: a las 2 horas, 60 a 114 mg/dL
(5,2 mmol/L).
3. Cituria: negativa.
4. Fructosamina: normal (250).
5. Ganancia de peso: adecuada.

El criterio de peso que seguimos es el de la


National Academic of Sciencies Nutrition Research
Council de EE.UU.
Para calcular el peso ideal inicial se utiliza la frmula:
Talla (cm) - 100

Las medidas teraputicas bsicas deben ser las


mismas que se aplican a la paciente diabtica
diagnos- ticada antes de la gestacin. stas son:

Para calcular el IMC se utiliza la


frmula: IMC = Peso . 100/Talla

1. Educacin de pacientes y familiares.


2. Plan nutricional (cuadros 20.5 y 20.6).
3. Actividad fsica.

(cm2)

Cuadro 20.4. Deteccin de la diabetes gestacional


Captacin

24 semanas

28 semanas

Sin factores de
Glicemia en
Glicemia en ayunas
riesgo
ayunas*
Con factores de
Glicemia en ayunas
Glicemia en
PTG
riesgo
ayunas
* Si la glicemia en ayunas es menor que 4,4 (80 mg/dL), en ese momento se realizar PTG.

Cuadro 20.5. Esquema nutricional


Estado nutricional

Ganancia de peso adecuada que se debe


anterior de la
obtener (kg)
gestante
Bajo peso IMC* < 19,8
12,5-18,0
Peso Normal IMC - 19,9-26,9
11-16
Sobrepeso IMC - 27-29,9
7-11
Obesidad IMC - 30,0
7

Valor total de caloras (kcal/kg/da)

4
30
35
10
8 kcal/da
Agregar 400
a partir del segundo trimestre

* IMC: ndice de masa corporal

Cuadro 20.6. Esquema nutricional de Ivanovich, aplicado


en el Hospital Gonzlez Coro
Peso ideal (%)*

kcal/kg/da

< 90
90-120
121-150
> 151

40-36
30
24
12-18

escribir en la Historia Clnica los resultados del


autocontrol de Bene- dict o glucosa en casa, as como
la aparicin de cetosis e hipoglicemia.
Obsttrico. Cada 15 das en consultas especializadas. Se controlar el crecimiento fetal por la clnica
y por ultrasonografa en cada trimestre de la gestacin.
El control del bienestar fetal se har de la forma
siguiente:

Es muy importante no dar a la gestante dietas


me- nores que 1500 cal/da.
1. Control de movimientos fetales: se emplea la prueba
de Zadousky, o sea la madre cuenta los movimientos
SEGUIMIENTO
fetales 1 hora en la maana, en la tarde y en la noche
Diabetolgico. Cada 21 das hasta la semana 34
despus de las 32 semanas de gestacin. Se considera
y despus ingreso hasta el parto. Se debe realizar
patolgica una disminucin de los movimientos fetales
fructo- sanuria cada 3 semanas. Asimismo se

por debajo de 5. Si esto ocurre, la paciente debe avisar


a la enfermera.
2. Cardiotocografia (CTG): si es factible debe realizarse con una frecuencia semanal de 2 veces a partir
de las semanas 32 a 34. Si la CTG simple es no
reactiva, se realizar el perfil biofsico. Si ste es
normal y la nueva CTG simple contina no reactiva, se
realizar la prueba de CTG estresada (con oxitocina).
No se har CTG con glicemias menores que 100
mg/dL.
Criterios para ingreso. El fundamental es cuando se utiliza la insulinoterapia en los casos
siguientes:
1.
2.
3.
4.

Para iniciar el tratamiento.


Para optimizar el control metablico.
En complicaciones o intercurrencias.
Cuando se cumplan las 34 semanas.

TERMINACIN DE LA GESTACIN
Lo ideal es esperar el parto espontneo a
trmino, cuando existe un buen control metablico y
los contro- les obsttricos de salud fetal son
normales; aunque no se debe proseguir ms all de
las 40 semanas confir- madas.
Si no existe un buen control o surgen
complicacio- nes o macrosoma, se debe valorar la
interrupcin de la gestacin. Sin embargo, se
deben considerar las pruebas de bienestar fetal y
madurez pulmonar, y se tratar de llevar el
embarazo lo ms cercano posible al trmino.
No obstante, si se decide la interrupcin de la
ges- tacin antes de las 38 semanas se debe
confirmar la madurez pulmonar mediante la prueba
de LA:
1. ndice lecitinia/esfingomielina.
2. Prueba de Clements.
3. Examen de fosfatidil glicerol.
Si se necesitara maduracin con corticoides (entre 28 y 34 semanas), deben realizarse controles metablicos estrictos para evitar la descompensacin.
VA DE INTERRUPCIN

La diabetes como tal no es una indicacin de


cesrea. La va vaginal puede utilizarse cuando
existe buen bienestar fetal y las condiciones
obsttricas son favorables. Si no existen estos
factores, hay fracaso de los mtodos de induccin o
aparece sufrimiento fe- tal agudo, se realizar la
cesrea y en todos los casos se aplicar
antibioticoterapia profilctica. Adems, se tomarn
las medidas siguientes:
1. El control metablico debe mantenerse entre 60
y 20 mg/dL.
2. En pacientes con dieta, administrar solamente
dex- trosa a 5 % a 40 gotas/min (125 mL/hora) y
reali- zar glicemias cada 4 horas.
3. En pacientes con insulina, se iniciar la
induccin por la maana con media dosis de lo
habitual.
4. Mantener la glicemia entre 60 y 120 mg/dL. Se
realizar examen de glicemia cada 1 hora.
5. Administrar glucosa e insulina rpida en
infusin continua: la glucosa entre 10 y 12
gotas/hora (en el perodo ms activo, dextrosa a
10 %), y la insulina cristalina de 1 a 3 U/hora.
Si se elige la cesrea por las causas antes referidas, se llevar a cabo en las primeras horas de la
maa-

na sin ninguna indicacin especial si el control de la


paciente ha consistido slo en la dieta.
El control glicmico se har cada 4 horas, de
acuer- do con los resultados de la glicemia. Si es una
paciente con insulinoterapia, se decidir suspender el
esquema habitual de insulina. Se optar por anestesia
peridural si no hay contraindicaciones para ella. Se
mantendr la glicemia entre 80 y 105 mg/dL. Se
infundir glucosa en infusin continua entre 5 y 6,5
gotas/hora y se adminis- trar insulina cristalina
entre 0,5 y 1 U/hora.
Despus del nacimiento se suspender la infusin
y se continuar con dextrosa a 5 % a 40 gotas/min
(125 mL/hora) y a las 12 horas se administrar dieta
lquida. A partir de las 8 horas se agregar potasio y
se realizarn glicemias cada 4 horas.

PUERPERIO
Aunque casi siempre la diabetes gestacional se
revierte despus del nacimiento, se deben realizar
gli- cemias cada 12 horas durante las primeras 72
horas para determinar si existe diabetes mellitus
posparto.

CUIDADOS POSNATALES
En este perodo tanto los ginecoobstetras como
los especialistas de MGI deben conocer cmo
atender a estas pacientes, y sobre todo a aqullas que
necesita- ron utilizar insulina como tratamiento.
Se plantea que si estas pacientes mantienen despus del parto las glicemias alteradas, deben
continuar con dosis de insulina que se ajustarn
durante el pero- do del puerperio en la sala de
ingreso, y no se pueden utilizar hipoglicemiantes
orales durante la lactan- cia materna.

Desde el alta y en las consultas de puerperio de


su rea y de puericultura de su hijo debe recibir
consejos anticonceptivos de acuerdo con su edad,
paridad, as como la evaluacin de cmo evolucion
la gestacin que acaba de finalizar.
En algunos centros de salud se podr realizar
anticuerpos antiislotes y anti GAD para poder dirigir
la conducta preventiva adecuada. Por otra parte la
pa- ciente se reclasificar posparto y se llegar al
diagns- tico de diabetes mellitus si presenta en ms
de una oportunidad glicemias en ayunas iguales a
126 mg/dL (7,0 mmol/L) o mayores.
Se realizar una reevaluacin con PTGO a las 6
se- manas de parida con 75 g de glucosa, y se tendr
en cuenta el valor a las 2 horas posprandial. Los
resulta- dos darn una nueva clasificacin:
1. PTGO normal: anormalidad previa a la glucosa.
2. PTGO alterada: tolerancia alterada a la glucosa
o diabetes mellitus.
A aquellas mujeres que normalizaron su metabolismo despus del parto, su mdico de la familia
les recomendar mantener el peso ideal, ejercicios
siste- mticos, dieta adecuada, evitar medicamentos
que al- teren su metabolismo, prevenir todo tipo de
sepsis, y realizarle controles glicmicos peridicos.
Debe quedar bien aclarado para la paciente que
para planificar una nueva gestacin debe consultar a
su mdico de la familia, ginecoobstetra o clnico de
su rea, como si se tratara de una diabtica. Adems,
debe estar normopeso y poseer cifras normales de
glicemia.

198

SITUACIONES Y PRESENTACIONES VICIOSAS


Dr. O. Rigol

PRESENTACIN DE NALGAS
O PELVIANA

ta por el descenso de uno o los 2 miembros inferiores


en la evolucin del parto.

CONCEPTOS

Es la ms frecuente de las presentaciones


viciosas o anmalas, y puede ocurrir hasta en 3 a 4
% de los partos simples. En estos casos, las nalgas
(polo pelviano) o los miembros inferiores entran en
relacin con el es- trecho superior de la pelvis menor
materna (fig. 21.1). Se describen varias modalidades:
la completa o de nalgas y pies con los muslos
flexionados sobre el tronco y las piernas flexionadas
y entrecruzadas. El polo pre- sentado tiene el mayor
volumen posible.

Fig. 21.2. Esquema para la exploracin de la presentacin


pelviana:
a) palpacin en el fondo del tero de una gran parte fetal redondeada y dura; b) falta de verdadera sensacin de una cabeza en las
maniobras III y IV de Leopold; c) el foco fetal se percibe algo
por encima del ombligo; d) el tacto vaginal completa el
diagnstico de la parte fetal que se presenta. Tomado de O Rigol,
op. cit., tomo II.

Fig. 21.1. Exploracin interna en la presentacin podlica. El


sacro fetal est junto a la snfisis sacroiliaca derecha. Tomado de
OR igol, Obstetricia y ginecologa, Tomo II, 1ra. ed., 1984.

En la llamada pelviana incompleta se describen:


la variedad de nalgas con los miembros inferiores
flexionados sobre el tronco a lo largo de ste (fig.
21.2), y en las variedades pies o rodillas los muslos
estn ex- tendidos y los pies o las rodillas descienden
por debajo del nivel de las nalgas, segn las piernas
estn exten- didas o flexionadas sobre los muslos.
Estas 2 ltimas variedades son derivadas de una
presentacin comple-

199

ETIOLOGA

Se sealan como factores predisponentes al


tras- torno de la acomodacin del feto: causas
maternas, fetales y anexiales. Entre las causas
maternas tene- mos: multiparidad, teros estrechos
o cilndricos, ano- malas uterinas, tumores y
estrechez pelviana.

Entre
las
causas
fetales:
hidrocefalia,
prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple y muerte
fetal. Entre las causas anexiales tenemos el
polihidramnios, oligohi- dramnios, implantacin
placentaria en cuerno uterino, placenta previa y
brevedad del cordn.

DIAGNSTICO

Puede diagnosticarse por el examen fsico del abdomen a travs de las maniobras de Leopold,
identifi- cando el polo ceflico: redondeado, duro,
mvil, que pelotea fcilmente en el fondo uterino. En
la ausculta- cin se percibe el foco por encima del
ombligo.
Durante el parto y ya con dilatacin, la presentacin ser una masa blanda, irregular, depresible, en
la cual se pueden identificar las nalgas, el ano, los
pies, los genitales y la pelvis sea.
En los momentos actuales la ultrasonografa
apor- ta un mtodo simple, no invasivo, que facilita
la confir- macin del diagnstico en los casos de
dificultad a la exploracin por obesidad, paredes
abdominales resis- tentes o exceso de lquido;
adems de aportar toda la informacin necesaria para
el diagnstico de la pre- sentacin, variedad de
posicin, insercin placentaria, cantidad de lquido
amnitico y estimado de peso fetal.
PRONSTICO

Presenta ms dificultades y complicaciones que


el parto ceflico, por lo que debe ser atendido en un
ser- vicio u hospital especializado, donde existan
todas las condiciones requeridas.
Son ms frecuentes la rotura prematura de membranas, parto lento, desgarros y mayor frecuencia de
intervenciones; y por parte del feto, mayor
frecuencia de asfixia, fracturas, elongacin del plexo
braquial y malformaciones congnitas.
A las 37 semanas de gestacin puede intentarse,
si las condiciones son favorables, la versin externa
ma- nual o por moxibustin del punto vejiga 67 para
mejo- rar el pronstico.
En caso de persistir la presentacin, se evaluar
integralmente a la gestante teniendo en cuenta los
fac- tores favorables y desfavorables para el parto
vaginal en la consulta de gestantes a trmino y se
decidir el momento del ingreso.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR DURANTE
EL PARTO

Iniciado ste, debe trasladarse a la paciente a la


Sala de Trabajo de Parto y se proceder de la forma
siguiente:
1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas
morfolgicas de la pelvis mediante la exploracin
clnica y radiogrfica de sta (estudios posteroanterior y lateral de pie).
2. Determinacin del tamao y la actitud de la
cabe- za fetal, as como de la posicin de los
miembros superiores mediante el estudio
200

radiogrfico y eco- grfico. La rotacin y


deflexin de la cabeza fetal

o uno de stos, al igual que la elevacin de los


6. Presentacin fija, de II plano en adelante, al
inicio.
miem- bros superiores, son signos de mal
7. Variedad de nalgas pura con buena actitud de la
pronstico.
cabeza y de los miembros superiores.
3. La variedad de posicin sacropbica persistente
8. Inicio espontneo del trabajo de parto.
(distocia de Torpin) impide el parto
transpelviano.
9. Bolsa de las aguas ntegras.
4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado
10. Posibilidad de efectuar la vigilancia
del feto mediante la determinacin de la altura
electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF)
uterina y de la biometra fetal por
y de la contrac- tilidad uterina.
ultrasonografa de tiem- po real, donde esto sea 11. Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.
posible. Se deben buscar deformidades como
C ONDICIONES DESFAVORABLES PARA EL PARTO
mielomeningocele,
encefalocele
o
TRANSPELVIANO
hidrocefalia.
5. Decidir la conducta posterior segn las 1. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil.
2. Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 secondicio- nes favorables y desfavorables para
manas.
el parto trans- pelviano.
3. Peso fetal probable mayor que 3 600 o menor
C ONDICIONES FAVORABLES PARA EL PARTO
que 2 000 g.
TRANSPELVIANO
4. Pelvis androide, antropoide o plana.
1. Multiparidad: partos anteriores en presentacin
5. Cuello uterino duro, incompletamente borrado,
pelviana con feto de ms de 3 000 g o partos en
con menos de 3 cm de dilatacin.
presentacin ceflica con fetos de ms de 3 500
6. Presentacin alta.
g.
7. Presentacin pelviana completa o con descenso
2. Edad gestacional de 37 a 40 semanas.
de pies o rodillas.
3. Peso probable estimado: entre 2 000 y 3 500 g.
8. Hiperextensin de la cabeza fetal.
4. Pelvis ginecoide.
9. Necesidad de inducir el parto.
5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3
10. Peso fetal aproximado mayor que en partos
cm o ms.
ante- riores.
11. Membranas ovulares rotas.
12. Signos de hipoxia fetal.
evolucin rpida y la nalga llegara al perineo, la conducta adecuada sera realizar el parto transpelviano,
13. Dimetro til anteroposterior menor que 11
cm.
mejor que hacer una cesrea difcil y apresurada.
14. Historia de infertilidad o edad mayor de 35
Si se ha decidido permitir el parto por la va transaos.
pelviana:
CONDUCTA OBSTTRICA

1. El trabajo de parto debe ser seguido por personal


Es difcil precisar la va ms ventajosa en el caso
calificado, con el objetivo de detectar cualquier
de prematuros de muy bajo peso. Depende en gran
al- teracin de la frecuencia cardaca fetal y actuar
parte de las posibilidades de atencin del recin
consecuentemente. La vigilancia electrnica debe
nacido y de las circunstancias de la gestante. En
continuarse durante todo el trabajo de parto; de no
muchas de nuestras instituciones no es aconsejable la
ser posible, la auscultacin del corazn fetal se
har cada 30 min en la etapa inicial del parto y
extraccin quirrgica de un feto de menos de 1 000 g
despus de cada contraccin en la segunda etapa.
o de una edad gestacional de menos de 28 semanas.
2. La induccin del parto est contraindicada en la
Entre las 29 y las 31 semanas depender de los
presentacin podlica completa y en las incomplemedios de que disponga el Servicio de Neonatologa,
tas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas
y entre las 32 y 35 semanas se prefiere la va
pura, puede inducirse por indicacin mdica u
quirrgica.
obsttri- ca, siempre que estn presentes todos los
Si se elige la cesrea, la incisin del segmento
requisi- tos para la induccin y sean muy
infe- rior debe ser la adecuada para una extraccin
favorables las condiciones para un parto vaginal.
fcil en posicin pelviana. Se aconseja la incisin 3. Se debe tener en cuenta que la dificultad en el
vertical en el tero para evitar dificultades y posibles
encajamiento y en el descenso de la presentacin, al
traumatismos en la extraccin del feto.
igual que las alteraciones en el proceso de la dilatacin
Si en el intervalo para la ejecucin de la cesrea
en presencia de una dinmica uterina adecuada, con
programada sorprendiera el trabajo de parto con una
normalidad de los otros factores, es un signo de mal
23
3

pronstico para el parto vaginal y debe valorarse la


va alta. Si ocurre inercia uterina, se debe recurrir a la
cesrea. Contrariamente, la progresin de la dilatacin
y el descenso constitu- yen buenos ndices para
continuar con la va transpelviana.

4. Se debe respetar la bolsa de las aguas hasta la


dilatacin completa, si es posible. Si espontneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vaginal para descartar un
prolapso del cordn umbilical.
5. No se permitir que la mujer puje mientras
perdu- re un reborde del cuello, ni se forzar la
dilatacin.

A SISTENCIA DEL PERODO EXPULSIVO


Y DESPRENDIMIENTO

DEL FETO

1. Presencia de un obstetra con experiencia en el


parto en posicin pelviana, as como del
neonatlogo, el anestesilogo, un mdico
auxiliar o una enfermera obsttrica y una
enfermera reanimadora de ser po- sible. El
anestesilogo garantizar una va para poder
administrar con rapidez un anestsico por va endovenosa (thiopental a 250 500 mg) en caso de
que sea necesario realizar alguna maniobra.
2. Trasladar a la paciente al Saln de Partos con
tiem- po suficiente para efectuar las medidas
recomen- dadas en este tipo de parto.
3. Tener preparadas y a mano soluciones oxitcicas,
un frceps y el equipo de reanimacin fetal.
4. Evacuacin de la vejiga.
5. Auscultacin casi continua del foco fetal.
6. Control de la actividad uterina. Instalacin de
veno- clisis de oxitocina si fuera necesario.
7. Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enrgicos, sincrnicos con la contraccin uterina y
bien dirigidos.
8. Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia
infil- trativa del perineo.
9. Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente
mediolateral.
10. Esperar la evolucin espontnea. No se debe
ma- nipular al feto hasta la salida de las
escpulas. Toda traccin sobre los pies o las
nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y
deflexionar la cabeza. Al ex- teriorizarse el
ombligo fetal se debe hacer un asa del cordn.
11.Si se produce la detencin de la salida de los
hom- bros o de la cabeza, se emplear la
maniobra de Bracht (fig. 21.3).
12. Si fracasara sta, se anestesiar a la paciente
antes de realizar otras maniobras. En el desprendimiento de los hombros, se recurrir a las
manio- bras indicadas para ese fin: la de
Deventer-Mller (extraccin del hombro
posterior primero, levan- tando el cuerpo fetal)
(fig. 21.4), o la de Rojas (conversin del
hombro posterior en anterior por rotacin de 180
200

y despus a la inversa, extrac- cin del brazo


anterior.

23
5

Fig. 21.3. Maniobra de Bracht: a) modo de sujetar al feto; b) se


le- vanta el cuerpo fetal y se bascula hacia el vientre de la madre;
c) si- multneamente un ayudante presiona con el puo cerrado a
travs de la pared abdominal hacia la pelvis. Tomado de O Rigol,
op. cit., tomo II.

23
6

Fig. 21.4. Maniobra de Deventer-Mller: a) liberacin del


brazo anterior; b) liberacin del brazo posterior. Tomado de O
Rigol, op. cit., tomo II.

13.Ante el fracaso de la extraccin de la cabeza


por el mtodo de Bracht, se utilizar la
maniobra de Mauriceau (fig. 21.5). Tambin

puede recurrirse al frceps o a las esptulas si no


se obtiene el des- prendimiento de la cabeza.
Gua para la indicacin de la cesrea

Deben tenerse en cuenta los elementos siguientes:


1. Edad gestacional entre las 32 y 36 semanas:
a) sta debe corroborarse por la valoracin
clni- ca, radiogrfica y ultrasonogrfica.

23
7

Fig.
21.5.
Maniobra
de
Mauriceau
para
el
desprendimiento de la cabe- za.
Tomado de O Rigol, op. cit., tomo
II.

b) S
ie
m
pr
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qu
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las
co
nd
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on
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lo
pe
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or
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de
la
2. Edad gestacional de 37 semanas o ms:
m
a) Relacin fetoplvica: la cesrea deber
ad
realizarse si se verifican los dimetros
ur
pelvianos siguien- tes:
ez - Dimetro promontorretropbico menor que 11 cm.
pu
- Dimetro sagital posterior medio menor
lm
que 6 cm.
on
- Dimetro sagital posteroinferior menor
ar.
que 2,5 cm.
c)Po
r
la
alt
a
m
ort
ali
da
d
pe
rin
at

al
que
para
esta
eda
d
gest
acio
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repr
esen
ta la
va
tran
spel
vian
a, el
crite
rio
para
reali
zar
la
ces
rea
deb
e ser
amplio.

b) Volumen y actitud fetales: inclinan a la


decisin quirrgica:
- Feto con peso superior a 3 600 g o menor que
2 000 g. En fetos con peso inferior a 1 200 g
no se reportan beneficios con el nacimiento
por cesrea.
- Variedad de posicin sacropbica mantenida
(distocia de Torpin).
- Miembros superiores elevados sobre la cabeza o por detrs de la nuca.
- Cabeza marcadamente deflexionada o rotada.
- La falta de descenso y encajamiento de la
pre- sentacin.

SITUACIN TRANSVERSAL,
PRESENTACIN DE HOMBRO
Y DE TRONCO
CONCEPTO

En esta situacin el feto se encuentra con la


cabe- za apoyada en una fosa iliaca y el polo
podlico en la otra; y la parte que entra en contacto
con la pelvis es la del tronco fetal. Durante el
embarazo se habla de si- tuacin transversa, y
durante el parto de presentacin de hombro o de
tronco (fig. 21.6).
Es importante destacar la gravedad de esta situacin, ya que no permite el parto espontneo de un
feto

Fig. 21.6. Situacin transversa, presentacin de hombro. Tomado


de O Rigol, op. cit., tomo II.

vivo a trmino o prximo a l y, por tanto, representa


una distocia grave que requiere intervencin. Al
trmi- no, tanto el feto como la madre mueren si no
se toman las medidas apropiadas. Se presenta en uno
de cada 200 a 400 partos estadsticamente.

c) Estado fetal: est indicada la cesrea ante


su- frimiento fetal agudo o feto
supervalioso.
d) Evolucin del trabajo de parto: aunque no
exis- ta ninguna de las condiciones
anteriormente sealadas, se debe realizar la
cesrea en una paciente con un feto en
presentacin pelviana en la cual se observe
una evolucin desfavora- ble dada por:
- La no progresin de la dilatacin a pesar de
existir una dinmica efectiva.
ETIOLOGA

Causas maternas. Malformaciones uterinas (presentacin primitiva), estrechez plvica, tumores


uterinos, quistes y tumores slidos del ovario y
multiparidad.
Causas fetales. Malformaciones (anencefalia, hidrocefalia), muerte fetal, gemelaridad y parto prematuro.
Causas anexiales. Placenta previa, polihidramnios
y brevedad del cordn.

DIAGNSTICO

Por la simple inspeccin del abdomen se puede


observar el aumento del eje transversal del tero y
dis- minucin del longitudinal, por lo que el fondo
est descendido y no corresponde con la altura
uterina de acuerdo con la edad gestacional. En las
pacientes del- gadas puede verse la prominencia de
los polos fetales en los flancos maternos (fig. 21.7).

ausculta cerca del ombligo (fig. 21.7). Cuando se ha


iniciado el trabajo de parto y con las membranas
rotas, si no hay placenta previa, se puede tactar el
hombro e identificar la parrilla costal, el acromion,
el surco de la axila y el cilindro menor del brazo,
determinar la posicin de la cabeza (derecha o
izquierda), el dorso (anterior o posterior) y el
hombro que se presenta derecho o izquierdo (fig.
21.8).

Fig. 21.7. Cinco signos de situacin transversa en la


exploracin externa: 1. falla de polo presentado; 2. el abdomen
est ensanchado en forma oval transversa; 3. el fondo del tero
est claramente descendido; 4. a ambos lados se palpan grandes
partes fetales; 5. el foco fetal se ausculta alrededor del ombligo.
Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Al realizar la palpacin, el fondo uterino


descendi- do no alberga ningn polo fetal. En un
flanco se palpa el polo duro, redondeado y liso que
pelotea (polo ceflico), y en el opuesto el polo
pelviano. Por la palpa- cin puede identificarse la
orientacin del dorso, si est hacia delante palpamos
un plano liso, resistente y con- vexo, y si est hacia
atrs palpamos pequeas partes fetales, irregulares,
que corresponden a los miembros. El foco fetal se

El diagnstico imagenolgico puede completar


los detalles del diagnstico.
placenta previa, pro- lapso del cordn, maniobras de
versin interna y gran extraccin, enclavamiento del
hombro, polisistolia y rotura uterina.
En condiciones muy especiales con pelvis amplia,
feto inmaduro o feto muerto y macerado puede producirse el parto espontneo.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

Durante el embarazo:
1. Debe trasladarse a la gestante en el transcurso de
las 32 a 34 semanas a un hospital con servicio de
ciruga obsttrica.
2. Tratar de determinar la presencia de:
a) Factores que dificulten el encajamiento de la
presentacin: estrechez plvica, placenta previa, hidrocefalia y gemelaridad.
Fig. 21.8. La situacin de la cabeza se determina mediante la
palpa- cin de la cavidad axilar, que est cerrada hacia el sitio en
que se halla la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

PRONSTICO

Es sombro para el feto por los riesgos de


prematu- ridad, prolapso del cordn, asfixia y
traumatismos, y desfavorables para la madre por:

b) Excesiva movilidad: multiparidad (relajacin


ab- dominal) y polihidramnios.
c) Deformacin uterina: tero bicorne, mioma
pre- vio o del fondo.
3. No se recomienda la versin externa.
Durante el trabajo de parto:
1. La cesrea es la solucin de eleccin, se
recomien- da la incisin longitudinal
segmentocorprea.
2. Slo se realizar versin externa seguida o no
de gran extraccin pelviana en medio
quirrgico, y si se trata de un segundo gemelar
o de un feto nico no viable. En medio
quirrgico ante el segundo ge- melar en
posicin transversa, se intentar la ver- sin
externa, y de fallar sta, se realizar versin
interna seguida de gran extraccin pelviana.

PRESENTACIN DE BREGMA
O SINCIPUCIO

CONCEPTO

Presentacin ceflica con una deflexin ligera o


actitud indiferente, lo que hace que la circunferencia
de la cabeza (34 cm) sea ligeramente superior a la de
la presentacin de vrtice que es de 32 cm (fig. 21.9
b). Esta presentacin es rara, aproximadamente 1 %
de los nacimientos, y puede pasar inadvertida si no
se es acucioso en la identificacin de la variedad de
posicin por el tacto vaginal.
ETIOLOGA

Es un fallo en los mecanismos de flexin de la


ca- beza fetal debido a causas maternas, fetales o
anexiales. Maternas. Pelvis planas, tumores e
inclinacin anormal del tero.
Fetales.
Prematuridad,
fetos
pequeos,
gemelares, braquicefalia y alteraciones de la
columna cervical.
Anexiales. Insercin baja de la placenta.
DIAGNSTICO

Se realiza durante el trabajo de parto, que es


cuan- do se produce el descenso de la cabeza, al
tactar la

Fig. 21.9. Presentaciones ceflicas: a) normal con


cabe- za bien flexionada; b) deflexin de grado
menor, presen- tacin de bregma o sincipucio; c)
deflexin moderada o intermedia, presentacin de
frente; d) deflexin extre- ma, presentacin de cara.
Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

fontanela mayor o bregmtica en el centro de la presentacin o cerca de los dimetros oblicuos o


transver- sos, de acuerdo con la variedad de
posicin. El punto gua de la presentacin es el
bregma y se denomina bregmoiliaca:
Izquierda
Bregmoiliaca
Derecha

Anterior (BIIA)
Transversa (BIIT)
Posterior (BIIP)
Anterior (BIDA)
Transversa (BIDT)
Posterior (BIDP)

MECANISMO DEL PARTO

Se produce al igual que en el parto de vrtice,


en 6 tiempos, como se vi en el captulo 9.
PRONSTICO

DIAGNSTICO

Puede hacerse por palpacin abdominal, cuando


se palpan el occipital en un lado y el mentn en el
otro como salientes del polo ceflico. La
auscultacin fetal se precisa mejor en el lado de las
pequeas partes fetales y no en el dorso.
Por el tacto vaginal se encuentra la presentacin
alta con una bolsa de las aguas muy prominente. En
la parte ms prominente de la presentacin se
percibe una sutura (frontal), en un extremo de ella, la
raz de la nariz, y a su lado, los arcos superciliares y
globos oculares; en el otro extremo de la sutura, la fontanela
bregmtica o mayor (fig. 21.10). El diagnstico de
po- sicin y variedad se hace por la nariz:
Este parto puede ser algo ms lento y requerir
instrumentaciones obsttricas por dificultades en la
ro- tacin y salida de la cabeza. Esto aumenta la

morbili- dad y mortalidad perinatal y la morbilidad


materna por desgarros.
TRATAMIENTO

Izquierda
Nasoiliaca

Debe realizarse la atencin del parto en un medio


quirrgico especializado, bajo vigilancia expectante
de posibles complicaciones. Es frecuente el tener que
re- currir a los frceps o esptulas cuando el
progreso de la presentacin se detiene por debajo del
tercer plano de Hodge. En otras complicaciones se
tendr que re- currir a la cesrea por sufrimiento
fetal o complicacio- nes maternas.

Derecha

Anterior (NIIA)
Transversa (NIIT)
Posterior (NIIP)
Anterior (NIDA)
Transversa (NIDT)
Posterior (NIDP)

PRESENTACIN DE FRENTE
CONCEPTO

Es poco frecuente, algunos autores la sealan en


1 por 1 000 a 3 000 partos y otros dan una frecuencia
de 1 por 4 600 partos, por lo que en la prctica, un
mdico de familia probablemente no vea nunca una
presenta- cin de frente. En esta presentacin el
grado de de- flexin de la cabeza fetal es moderada,
mayor que en la de bregma, e intermedia entre la de
bregma y la de cara (fig. 21.9 c). El dimetro de
encajamiento es el sincipitomentoniano de 13,5 cm,
mayor que los dime- tros de la pelvis y con un
permetro de 36 cm.
ETIOLOGA

Se origina por cualquier factor que impida o dificulte la flexin, as como que favorezca la deflexin
de la cabeza. Las causas son similares a las de la
presen- tacin de cara.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

En la presentacin de frente se opone a la pelvis


el mayor dimetro de la cabeza fetal
(occipitomentoniano de 13,5 cm), por lo que no es
posible el encajamiento de la presentacin con la
evolucin del parto vaginal, lo que slo se lograra
con un intenso modelaje y com- presin de la cabeza
fetal, que producira daos impor- tantes al feto y
una alta morbilidad y mortalidad perinatales,
razones por las que est indicada la cesrea. Esta
conducta se reafirma an ms cuando se trata de una
pelvis estrecha, un feto grande o hay sufrimiento
fetal. En multparas con feto muy pequeo pudiera
per- mitirse esperar el parto transpelviano.

Fig. 21.10. Presentacin de frente (NIDT). Tacto vaginal.


Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

PRONSTICO

Esta es la ms desfavorable y peligrosa de las


presentaciones
ceflicas
(fig.
21.9).
Frecuentemente se produce la rotura prematura de
membranas y hay re- traso en la dilatacin. Casi
siempre la cabeza puede quedar detenida en el
estrecho superior y el parto es imposible. El peligro
mayor es el enclavamiento en el cual no hay
progreso de flexin, de deflexin, ni es re- chazable
la presentacin. La morbilidad y mortalidad fetal es
muy alta. Cuando la presentacin est mvil y las
relaciones cefaloplvicas son amplias, se puede producir la transformacin en una cara por deflexin o
en una presentacin de bregma o vrtice por flexin.

PRESENTACIN DE CARA
CONCEPTO

Es aqulla en la cual la extremidad ceflica se


presenta en actitud de deflexin mxima (fig. 21.9 d).
El occipital se encuentra en contacto con la columna
dorsal y el mentn alejado del esternn. La actitud general del feto es de deflexin y adopta una forma de S.
La frecuencia estadstica vara segn distintos autores
en 1 por 400 a 1 200 partos.
ETIOLOGA

La presentacin de cara puede ser primitiva (bocio


congnito, higroma qustico y otros tumores cervicales) o secundaria a causas maternas, fetales y

anexiales. Maternas. Multiparidad, estrechez


pelviana, malformaciones y desviaciones uterinas.
Fetales. Macrofetos, anencefalia, tumores,
prema- turidad y gemelaridad.
Anexiales. Polihidramnios, placenta previa y circulares del cordn.
DIAGNSTICO

Por la exploracin clnica:


Palpacin. Occipital muy prominente, depresin
caracterstica entre la cabeza y el dorso fetal (golpe
de hacha), y mentn en el lado contrario (fig. 21.11).
Auscultacin. El foco fetal se ausculta ms alto
que en las presentaciones de vrtice y con mucha intensidad; se percibe mejor en el lado de las pequeas
partes fetales.
Tacto vaginal. Bolsa de aguas voluminosas, presentacin alta por mala adaptacin de la presentacin
a la pelvis, se tocan el mentn y la glabela a lo lejos.
La nariz constituye el punto de reparo de la presentacin, la forma de pirmide triangular con 2
orifi- cios que no se deforman por el edema es
accesible, y no se confunde con nada (fig. 21.12).

El punto de referencia que designa la


presentacin es el mentn. Se mencionan 4
variedades de posicin fundamentales:
Izquierda
Mentoiliaca
Derecha

Anterior (MIIA)
Transversa (MIIT)
Posterior (MIIP)
Anterior (MIDA)
Transversa (MIDT)
Posterior (MIDP)

Por el estudio radiogrfico, se realiza una vista


de abdomen simple lateral de pie.

Fig. 21.11. Tres signos caractersticos de la presentacin de cara


en la exploracin externa: 1. occipucio muy prominente; 2.
escotadura caracterstica entre la cabeza y el dorso; 3. los tonos
cardacos se oyen con ms claridad en el lado de las pequeas
partes fetales. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.12. Datos que se pueden obtener por el tacto vaginal en


la presentacin de cara (MIDA). Tomado de O Rigol, op. cit.,
tomo II.

208

ALTERACIONES DEL TRMINO DE LA GESTACIN Y DEL CRECIMIENTO

FETAL

Dr. J. Oliva

NACIMIENTO PRETRMINO
El parto pretrmino sigue constituyendo el "gran
problema" para obstetras y neonatlogos, tanto por
las dificultades relacionadas con la fisiologa,
patologa y atencin de los pretrmino, como por el
pronstico a largo plazo de estos nios.
La gran incertidumbre se centra en relacin con
el desarrollo posterior de estos nios. Psiquiatras y
psic- logos infantiles, en numerosos estudios
realizados, han reportado cifras tan alarmantes como
60 % de prematu- ros con dao cerebral de mayor o
menor intensidad, por lo que cada da se centra ms
la atencin sobre las posibilidades de la profilaxis
del parto pretrmino.
Cuando se analizan las causas de mortalidad
perinatal en diferentes pases, las complicaciones que
en el perodo neonatal precoz afectan al prematuro
hacen que stos engrosen el nmero de fallecidos,
dado que las dos terceras partes de las muertes
neonatales ocurren en dichos recin nacidos.
Se ha hecho evidente en los ltimos aos, en los
servicios de prematuros, que el problema puede
solucio- narse cuantitativamente slo dentro de
lmites muy estrechos; por tanto, el obstetra debe
anticiparse y re- conocer aquellas condiciones
prenatales que con fre- cuencia influyen, tanto en el
inicio del parto pretrmino, como en la supervivencia
y desarrollo de estos recin nacidos.
CONCEPTO

La alta mortalidad y morbilidad observadas en


los recin nacidos pretrmino llev a la necesidad de
iden- tificarlas ya que, adems, existen otras razones
que hacen necesaria dicha identificacin, como son:
1. Razones estadsticas.
2. Razones legales.

3. Razones clnicas que permitan seleccionar a


aque- llos nios que requerirn asistencia
especial.
En trminos generales, se acepta la sugerencia de
la OMS de considerar prematuro a todo recin
nacido cuyo peso sea inferior a 2 500 g, sin hacer
referencia a la edad gestacional, ya que la obtencin
exacta de sta ofrece dificultades, sobre todo cuando
el nivel cultural de una poblacin es bajo, lo cual trae
dificultades en la valoracin de los datos, por lo que
el peso del recin nacido resulta un dato ms
objetivo.
Sin embargo, debemos recordar que un gran nmero de los recin nacidos llamados prematuros no
lo son en realidad, sino que son nios producto de
una duracin normal del embarazo, pero cuyo peso
es infe- rior a los 2 500 g; estos ltimos constituyen
alrededor de 30 a 40 % de los llamados prematuros,
cifra esta superior en pases subdesarrollados. Se
trata de verda- deros distrficos prenatales, aunque
se seala que tam- bin existen recin nacidos que,
habiendo nacido antes del trmino, tienen un peso
inferior al correspondiente a su edad gestacional y
que constituyen verdaderos pre- trmino distrficos.
Segn Greenhill, la definicin del peso no es
satis- factoria, dado que no considera otros factores
que pue- dan estar relacionados con la madurez fetal,
ya que aunque el peso es un ndice objetivo y
prctico de ma- durez, est influido por varios
factores.
La definicin de prematuro recomendada por la
World Health Assemanasbly (1948) y el Expert Group
on Prematurity (OMS, 1950) ha sido remplazada por
el trmino de recin nacidos de bajo peso (OMS,
1961); o sea, cualquier nio que pese 2 500 g o
menos es reconocido ahora como un nio de bajo
peso.
En el XXI Congreso Europeo de Medicina
Perinatal (Londres, 1970), se decidi que el peso al
nacimiento debiera relacionarse con la edad
209

gestacional y que los nios nacidos antes de las 37


semanas completas de

gestacin deberan llamarse nios pretrmino. Esto, por


tanto, divide a los recin nacidos de bajo peso en 2
gru- pos:

como seala Margaret Ounsted, esta definicin


internacio-

1. Recin nacidos pretrmino.


2. Recin nacidos a trmino con peso inferior a 2 500
g.
El American College of Obstetricians and Ginecologists sugiere que el trmino pretrmino debe
apli- carse a recin nacidos cuyo peso est
comprendido entre 1 000 y 2 500 g con edad
gestacional inferior a 37 semanas y que el trmino
bajo peso a trmino debe aplicarse a todo recin
nacido con edad gestacional de 37 semanas o ms y
peso inferior a 2 500 g.
Usando criterios adicionales, los nios de bajo
peso podran subdividirse en los grupos siguientes:
1. Recin nacidos de corto trmino, pretrmino o
inmaduros propios.
2. Nios con crecimiento retardado (pequeos para la
edad gestacional), mala nutricin fetal, pseudo- parto
pretrmino, dismadurez y distrs fetal cr- nico.
3. Combinacin de los grupos anteriores.
4. Recin nacidos no clasificados adecuadamente
por informacin incompleta.
Por otra parte, Butler y Bonham, para un perodo
de gestacin ms corto que el normal, introducen el
trmino embarazo acortado.
Debemos recordar que las caractersticas
neurol- gicas de estos recin nacidos estn
determinadas por su edad gestacional, y las causas
ms frecuentes de muerte son el distrs respiratorio
(atelectasia con mem- brana hialina), as como la
hemorragia interventricular; mientras que en los
recin nacidos a trmino con peso inferior a 2 500 g,
las causas ms frecuentes de muer- te las constituyen
la hemorragia pulmonar, la neumo- na y la
hipoglicemia neonatal. Cosgrove seala que, en
estudios realizados en California, 8,5 % de los
pretrmino present posteriormente dao cerebral severo. Alison Mc Donald encontr en un seguimiento
de 1 000 nios que pesaron menos de 4 lb (1 800 g),
que la displejia espstica estaba asociada con
pretrmino de corta edad gestacional, as como a una
mayor fre- cuencia de retraso mental y convulsiones
en los naci- dos a trmino con un peso inferior a 2
500 g.
En fin, que la definicin universalmente aceptada
de parto pretrmino, en la actualidad ha sido hallada
inadecuada, al menos para propsitos clnicos y,

24
9

nal de parto pretrmino debe examinarse y


revisarse crticamente, ya que los factores que
determinan la ter- minacin del embarazo son
diferentes de los que go- biernan la ganancia de
peso intratero.
ETIOLOGA

La causa del parto pretrmino constituye una


gran preocupacin para todos aqullos que se
interesan en la lucha contra la mortalidad perinatal,
ya que del co- nocimiento de los factores
etiolgicos depender la dis- minucin del parto
pretrmino, nica forma de enfocar verdaderamente
la lucha, ya que, si bien la asistencia al pretrmino
ha progresado de manera notable, an, las
condiciones de supervivencia en un elevado porcentaje de estos casos son tan deficientes que
mdica- mente no hay posibilidades de resolver
problemas de inmadurez real.
Los factores etiolgicos del parto pretrmino
pue- den ser constantes o variables, dependientes o
inde- pendientes, repetitivos o no recurrentes,
prevenibles o inevitables, agudos o crnicos,
simples o mltiples.
Por lo general, se acepta que puede encontrarse
un factor causal en 40 a 50 % de los partos
pretrmino, mientras que no es posible encontrar la
causa en el resto de ellos. Muchas clasificaciones
incluyen
como
causas
conocidas
las
Thalhamner divide los factores etiolgicamente
importantes que condicionan el nacimiento de un
nio de peso inferior a 2 500 g en:
1. Sucesos que aparecen durante el embarazo.
2. Circunstancias que preceden al mencionado embarazo.
Donnelly clasifica todos los factores capaces de
provocar el parto pretrmino en predisponentes y
desencadenantes.

P REDISPONENTES
Son aqullos que pueden explicarnos la aparicin
del parto pretrmino, y si bien no siempre se
observan durante la gestacin, son causa de ste.
Dentro de stos, habr un grupo factores
sintom- ticos que podrn detectarse en la madre, por
alteracio- nes en su organismo (ejemplo,
preeclampsia); sin embargo, otras veces no se
observan sntomas, y en- tonces se dice que son de
factores asintomticos (ejem- plo, bajo nivel social).

DESENCADENANTES
25
0

complicaciones del embarazo, tales como


preeclampsia, hemorragias de causa obst- trica y
embarazo mltiple, excluyndose, en ocasiones,
factores socio-econmicos, nutricionales o genticos,
que estn asociados con el nacimiento pretrmino.
Algunos autores afirman que el parto pretrmino
es probablemente el resultado de varios factores
com- binados, es decir, que la causa es
poliestratificada, y an se encuentra ampliamente
inexplorada.
Donnelly afirma que, a medida que se desciende
en la escala socio-econmica, aumenta la incidencia
de combinacin de factores etiolgicos.
Cosgrove report que en 66 % de los recin nacidos pretrmino fallecidos, las autopsias fallaron en
en- contrar causas precisas.
En la causa del parto pretrmino existen factores
endgenos que pueden ser responsables de la
termina- cin anticipada de la gestacin, los cuales
pueden ha- cerse efectivos a travs de los padres del
feto, bien en su dotacin hereditaria, en sus gametos,
o en el desa- rrollo del producto.
Existen tambin factores exgenos que condicionan la terminacin anticipada de la gravidez, por sus
acciones desde el exterior sobre la madre, el embarazo o el feto, y estos factores pueden dejarse sentir
desde la gametognesis y el desarrollo embrionario
temprano.
Son aqullos que constantemente provocan el parto pretrmino.
La suma de los factores desencadenantes y predisponentes sintomticos no llega a 40 % de todos los
partos pretrmino en la casustica por l citada (tabla
22.1), con lo cual nos demuestra lo difcil que es
descu- brir la causa en algunas ocasiones.
Tabla 22.1. Causas predisponentes y desencadenantes del
parto pretrmino
Causas

Gemelaridad
Preeclampsia
Muerte intratero
Placenta previa
Malformaciones congnitas
Abruptio placentae

21,37
8,51
7,40
1,33
0,98
0,49

Total

40,08

Raiha encuentra como factores etiolgicos 20 %


de embarazos mltiples, 5 a 25 % de preeclampsia, y
en 40 a 60 % la causa es desconocida.

En la encuesta inglesa, Butler y Aberman, en


1969, encontraron que 26,2 % de todos los
nacimientos ml- tiples ocurrieron antes de las 37
semanas completas. Segn Dixon y
Clifford,
cuando el diagnstico de

de reposo, se logra disminuir la incidencia del


nmero de pretrminos.
La importancia del diagnstico temprano, antes
de las 28 semanas, est enfatizada por el hecho de
que, aproximadamente, 10 % de los embarazos
mltiples terminan antes de las 34 semanas.
Segn Mc Keown y Record, existe una incompetencia cervical fisiolgica como resultado de la
sobre- distensin uterina, que determina el inicio del
trabajo de parto por la combinacin del peso fetal
total, as como por la distensin que el tero puede
tolerar para una edad gestacional dada.
Butler y Abermann (1969) encuentran, adems,
que la incidencia de embarazos acortados aument
en las madres con preeclampsia severa e
hipertensin arterial con preeclampsia; igualmente
sucede en ges- tantes con placenta previa y
hematoma retropla- centario. Los citados autores
encontraron tambin, un peso promedio ms bajo y
una edad gestacional ms corta para casi todas las
malformaciones congnitas.
Schram encontr una incidencia de partos pretrmino de 11,2 %, y hall entre las causas ms
frecuen- tes asociadas con ste, la hipertensin
crnica,
la
preeclampsia,
el
hematoma
retroplacentario y la pla- centa previa. En 6 % de los
casos no encontr un fac- tor etiolgico.
Mc Donald, en un estudio de 3 179 recin
nacidos observ 204 (6,4 %) con peso inferior a 2
500 g y en- contr en 89 la causa de este bajo peso
(34 inducciones, 32 embarazos mltiples, 17
malformaciones congni- tas y 6 Rh sensibilizados).
El sangramiento vaginal en las primeras 12 semanas
fue un hallazgo frecuente en los recin nacidos
pretrmino con edad gestacional menor de 36
semanas.
Baird, en 8 080 casos, encontr 738 partos pretrmino, para una incidencia de 8,3 %. Las causas
ms frecuentes encontradas se relacionan en la tabla
22.2.

Tabla 22.2. Causas de parto pretrmino, segn Baird


Causas

Nmero de casos

Hematoma retroplacentario
Preeclampsia
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
Placenta previa
Sfilis
Cardiopata
Varios
Desconocida

29
119
90
25
20
19
19
34
383

3,9
16,1
12,2
3,4
2,7
2,6
2,6
4,6
51,9

Total

738

100,0

25
1

embarazo mltiple se realiza precozmente y es seguido


Otros factores relacionados con el parto
pretrmino estn constituidos por las anomalas
uterinas. Diddle, en un estudio sobre anomalas
uterinas, encontr que la incidencia de partos
pretrmino en su serie eran la tercera parte del total
de casos y, adems, la rotura prematura de
membranas estaba asociada como he- cho comn.
Hochne seala que las alteraciones de la forma
del tero que se acompaan del aumento de los
dime- tros transversales, con detrimento de los
longitudinales, predisponen al parto pretrmino.
Es bien conocido que los teros hipoplsicos predisponen primero al aborto y luego al parto
pretrmino (Thalhamner, serie progresiva de
pronstico favora- ble), y que la incompetencia
cervical es causa tambin de ste (Thalhamner, serie
descendente de pronstico desfavorable).
Los miomas uterinos se asocian tambin con el
parto pretrmino, como sealan varios autores y,
entre ellos, Nmberger, que en 567 embarazos con
presen- cia de mioma uterino, encontr una frecuencia
de 70 % de partos pretrmino.
Ratten y Beischer, en Australia, notaron que la
in- cidencia de nacimientos antes de las 37 semanas
era mayor en gestantes con hemoglobina inferior a 9,2
g/L.
Segn Dana, del New York Laying-in Hospital,
el parto pretrmino suele manifestarse por ruptura de
las membranas antes de su comienzo, con una
incidencia de 20,2 % de RPM y parto pretrmino; en
su opinin no es posible decir a ciencia cierta si en
tales casos las fuerzas que participan en el parto,
como la mayor con- tractilidad uterina con
borramiento del cuello, entraron en accin, de suerte
que la RPM es consecuencia de estos fenmenos o si
es factor causal primario.
Gunn, en una revisin sobre rotura prematura de
membranas, encuentra en la literatura una frecuencia
de 9 a 40 % asociada con el parto pretrmino.
Oliva, en un estudio de 500 partos pretrmino en
1969 en el Hospital "Eusebio Hernndez", encuentra
la RPM relacionada con parto pretrmino en 21,6 %.
Lundy, en su estudio, seala que las cifras de parto
pretrmino alcanzan de 13 a 16 %, lo cual es debido
primariamente a RPM.
Dawins encontr tambin entre las condiciones
asociadas con nios que presentaron peso inferior
a 2 500 g y edad gestacional menor de 37 semanas,
ade- ms de la edad materna, ilegitimidad, alta
25
2

paridad y sangramiento del tercer trimestre, as como


la rotura prematura de membranas sin causa obvia.
Cosgrove seala otras causas: alteraciones glandulares, infecciones, rotura prematura de membranas

y anemias, y Bulfin que pueden existir causas iatrognicas, por ejemplo, el uso de oxitocina en la
rotura prematura de membranas. Segn l, es
posible ensa- yar el reposo para tratar de alargar el
tiempo de gesta- cin. Asimismo sucede con la
cesrea electiva o la cesrea en los sangramientos
del tercer trimestre.
Taylor, Bruns y colaboradores han encontrado
que el parto pretrmino est vinculado a una
excesiva con- tractilidad uterina y reducida
excrecin de estrgenos. Hughes reporta bajos
niveles de gonadotropinas co- rinicas en etapas
iniciales del embarazo.
En los ltimos aos, una serie de cuidadosas
inves- tigaciones han sealado que los factores
etiolgicos que preceden al embarazo adquieren una
gran importan- cia. Ellos pueden actuar por s
mismos o intervenir en la presencia o eficiencia de
los factores que aparecen durante el embarazo, y
todos ellos estn relacionados con el estado socioeconmico de la gestante.
Cosgrove seala que los nacimientos
pretrmino son ms frecuentes en mujeres con bajo
nivel socio- econmico, donde la higiene, la dieta y
las condiciones culturales suelen estar por debajo
de los estndares normales.
Varios autores han demostrado una relacin
mar- cada entre la edad materna y la incidencia del
Westphal encuentra que la tasa de mortalidad por
duracin del embarazo disminuye con el avance de la
edad materna y aumenta ligeramente con la gravidez.
Segn Griswold, las mujeres con peso inferior a 140
lb (63,5 kg) al comenzar su embarazo tienen 14 %
menos de probabilidades de tener un parto
pretrmino, lo cual est de acuerdo con Douglas y
Magford. Si la ganancia de peso es inferior a 16 lb
(7,2 kg) durante el embarazo, existe 11 % de
probabilidad de tener un pretrmino. Si la ganancia
de peso oscila entre 16 y 20 lb (7,2 a 9,1 kg), existe
11 % menos de probabilidad para que nazca un
pretrmino. Sin embargo, estos factores son difciles
de valorar, ya que el peso aumenta a medi- da que el
embarazo progresa, y al ocurrir el parto antes del
trmino se produce, por tanto, una interrupcin de
la ganancia de peso.
Schram, en su estudio de gestantes bajo peso, encontr que las tasas de parto pretrmino aumentaban
en dichas gestantes, y que 15 % de estos pretrmino
tenan una edad gestacional entre 30 y 37 semanas.
Clements, en estudios realizados en Taiwn, observ mayor incidencia de parto pretrmino en mujeres con tendencia a ganar poco peso.

parto pretrmino: Donnelly concluy en un estudio


entre 1954 y 1961, que exista una mayor incidencia
de parto pretrmino en mujeres con una edad por
debajo de 20 aos y por encima de 30. En dicho
estudio cita que Israel not que las tasas de parto
pretrmino aumen- tan en las mujeres muy jvenes,
sobre todo por debajo de 17 aos. La causa que
desencadena el parto pre- trmino en estas gestantes
puede estar relacionada con el hecho de ser su primer
embarazo, o que exista un desarrollo inadecuado del
tero. Reynolds seala que en estas gestantes el parto
pretrmino puede deberse a un fallo del tero en el
cambio de su forma esfrica a elptica, lo cual lleva a
trastornos en la circulacin feto- placentaria, y puede
estar ms en relacin con la edad que con
alteraciones fsicas.
Dawkins sugiere, al igual que Donnelly, que por
encima de los 35 aos de edad materna son ms frecuentes los recin nacidos con peso inferior a 2 500
g con gestacin de 37 semanas o ms, mientras que
por debajo de 20 aos son ms frecuentes los
pretrmino con edad gestacional inferior a 37
semanas.
No est claro por qu las mujeres menores de
20 aos tienen una tasa mayor de parto pretrmino.
Quiz la causa sea un insuficiente desarrollo uterino,
dado que la incidencia de parto pretrmino
disminuye a medida que aumenta la edad en
gestaciones sucesivas.
Tomkins, Wiehl y Michell, encuentran mayor incidencia de parto pretrmino en gestantes de bajo
peso, y reflejan el peso inmediato pregravdico y el
estado metablico y nutricional de la gestante. Terrys
encon- tr 22 % de nacimientos pretrmino cuando el
peso de la madre antes del embarazo era inferior a 110
lb (50 kg) (tabla 22.3).
Segn Aguilar, el peso subnormal en el momento
de la concepcin o durante el embarazo, as como el
sobrepeso de la gestante previo al embarazo o el
aumento exagerado durante el mismo, parecen predisponer el parto de nios de poco peso, as como a las
complicaciones maternas. A pesar de que el peso del

25
3

nio al nacer, en general, parece guardar una


relacin ms estrecha con el peso de la madre en el
momento de la concepcin que con el incremento
de ste duran- te el embarazo, un estado nutricional
satisfactorio al inicio del embarazo, evidentemente,
no protege contra la influencia adversa de una
ganancia inadecuada de peso durante el perodo
prenatal subsiguiente.
La baja estatura de la madre influye en el peso
del recin nacido y est muchas veces asociada con
un bajo nivel socio-econmico, lo que pudiera estar
deter- minado por el medio ambiente (nutricin de
la madre durante su niez) ms que por su
constitucin gentica. Baird encontr que los
nacimientos pretrmino ocurren ms
frecuentemente entre mujeres de condi- ciones
socio-econmicas bajas, cuya estatura, en
general, es inferior, ya que segn su postulado la
in- adecuada nutricin repetida en generaciones
sucesi- vas puede ser un factor influyente. Sin

embargo, Thompson, revisando los datos de


Aberdeen, encuen- tra que de esos recin nacidos de
bajo peso, algunos tuvieron una edad gestacional
superior a 37 semanas, lo cual sugiere que tanto los
factores genticos como los nutricionales estn
relacionados entre s, criterio sos- tenido por estudios
realizados en varios grupos tnicos en sus pases
respectivos y en estos mismos grupos
tnicos en los pases a los que han emigrado.
En Inglaterra existen evidencias que sugieren que
mujeres con talla inferior a 155 cm, no crecieron lo
debido a causa de factores desfavorables que redujeron su eficacia reproductiva, lo cual se refleja en el
alto porcentaje de parto pretrmino y mortalidad
perinatal que existe entre ellas. Por tanto, la talla, al
igual que el peso materno, en cierta medida son
reflejos del estado nutricional de la madre, por lo que
constituyen factores medibles para definir mujeres
con mayores probabili- dades de tener un recin
nacido pretrmino.

Tabla 22.3. Relacin del peso corporal de la madre con la incidencia de parto pretrmino
Peso (lb)
Inferior a 110 (< 50 kg)
110 - 129 (50-58,6 kg)
130 - 149 (59- 67,7 kg)
150 - 169 (68,1-76,8 kg)
170 o ms (77,2 o ms kg)
Total

Pretrm
ino Nmero de
casos
43
68
53
17
11
192

%
22
35
,4
,4
27
,6
8,
5,9
7
10
0,

Cont
rol Nmero de
casos
10
91
58
16
17
192

%
5,2
47,
4
30,
2
8,3
8,9
100
,0

P. 0,001

Broscoe hall que el intervalo entre embarazos


in- fluye en las tasas de parto pretrmino. Cuando
este intervalo es mayor que 23 meses, la incidencia
de par- to pretrmino es de 7,8 %, pero cuando el
intervalo es menor que 12 meses es de 18 %. Por
otra parte, Bros- coe determin que si no exista un
pretrmino anterior, la tasa de parto pretrmino era
8,3 %, lo que aumenta- ba hasta 45,5 % cuando
exista un antecedente de 3 o ms recin nacidos
pretrmino. Esto sugiere que mu- chos de estos
factores son recurrentes, lo cual ha sido confirmado
por Bishop.
Douglas ha encontrado altas tasas de parto pretrmino en partos sucesivos con intervalos menores
que 2 aos o mayores que 6 aos, as como cuando la
gestante trabaja despus de las 30 semanas.
El consumo de cigarrillos en la gestante ha sido
estudiado en relacin con el parto pretrmino; su accin ha sido demostrada de modo evidente en cuanto
25
4

a la distrofia prenatal, aunque no se ha puesto de


mani- fiesto su relacin con nacimientos antes del
trmino, o sea, que slo como consecuencia de la
definicin ponderal tiene relaciones con el parto
pretrmino.
Segn Dawkins, el fumar influye en el peso del
recin nacido; pero probablemente tiene menor accin
sobre la duracin de la gestacin.
Thalhamner refiere que si se consideran los factores causales del parto pretrmino (definicin
ponderal), se comprueba inicialmente que, excepto
algunos fac- tores prenatales raros, no existe ningn
otro que deter- mine constantemente el nacimiento de
un nio con peso inferior a los 2 500 g, ya que todos
los factores pueden ser hallados tambin en gestantes
que tienen partos con nios de peso normal. Esto
significa que casi todos los factores etiolgicos
importantes relacionados con el parto pretrmino,
pueden ser reconocidos por su mayor frecuencia de

presentacin; con ello, se admite que no se conoce la


causa del parto pretrmino, sino slo las
circunstancias relacionadas con ella.
PROFILAXIS

La profilaxis del parto pretrmino no es fcil,


dado el desconocimiento de muchos de los factores
que es- tn relacionados con ste, as como de las
causas que desencadenan el parto.
Sin embargo, la profilaxis del parto pretrmino
cons- tituye una necesidad, no slo por la alta
mortalidad ha- llada en los pretrmino, sino tambin
por las secuelas a largo plazo encontradas en ellos en
estudios de segui- miento realizados.
En los nacimientos antes del trmino
(gestaciones de 258 das o menos), la mortalidad
perinatal es 33 ve- ces mayor que la observada en los
nacimientos a tr-

mino. Sin embargo, deben agotarse los medios para


detectar aquellas causas evidentes, con el objetivo de
reducir la frecuencia del parto pretrmino y
prolongar el embarazo hasta que las posibilidades de
superviven- cia del nio hayan aumentado, sin
comprometer el bien- estar de la madre lo cual
constituye esencialmente un problema obsttrico que
incumbe a todos aqullos que tienen la
responsabilidad del nio pretrmino despus de su
nacimiento.
Las complicaciones maternas durante el embarazo han disminuido drsticamente en los ltimos
aos. Al mejorar los cuidados prenatales se
favorece el crecimiento y desarrollo normales del
nio, sobre todo cuando la madre es saludable o
cuando se eliminan de- ficiencias maternas,
corrigiendo aqullas susceptibles de tratamiento. Los
patrones de cuidados prenatales evolucionan de
manera constante y no pueden ser igua- les para
todas las gestantes.
Entonces hasta qu punto una adecuada
atencin prenatal pudiera disminuir los ndices de
parto pre- trmino?
Mucho se ha discutido sobre este punto y
mientras algunos le dan una importancia relativa,
otros conside- ran que las mujeres identificadas
como de alto riesgo demandan una mayor y ms
cuidadosa atencin mdi- ca, si se quiere disminuir
la incidencia de parto pre- trmino.
Bruns y Cooper reportan una reduccin de la incidencia del parto pretrmino entre grupos
selecciona- dos de alto riesgo, mediante una
intensificacin de los cuidados prenatales.
Griswold considera que mejorando la atencin
prenatal se disminuye la tasa de parto pretrmino, al
evitarse muchas complicaciones, entre ellas, la preeclampsia. Segn Mc Gregor, el tratamiento de la
anemia debe aumentar el promedio de peso del
recin nacido.
Sin embargo, Donnelly considera que no hay
evidencias ciertas de que el cuidado prenatal
reduz- ca considerablemente la incidencia de parto
pretrmino, aunque favorece el pronstico de
pretrmino; por lo tanto, es necesario desarrollar
constantemente nuevos mtodos para evaluar los
cuidados prenatales.
Terris no encuentra una relacin exacta entre el
parto pretrmino y los cuidados prenatales, y hace
re- ferencia a los trabajos de Eastman, quien seal
que las diferencias encontradas por l en la atencin
pre- natal de madres con pretrmino y madres con
nios a trmino podran no ser debidas a la atencin
prenatal. Crosse, en su libro Pre-term baby, refiere
que el peso inferior a 2 500 g puede ser debido a un
25
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.

embarazo abortado, a un retardo en el crecimiento o


a una com-

binacin de ambos factores.

Entre las condiciones asociadas con ambos


hechos seala:

precoces
del
cuello
uterino
permeabilidad, centralizacin y

Complicaciones maternas.
Gestacin mltiple.
Malformaciones congnitas.
Factores biolgicos.
Condiciones socio-econmicas.
Hbito de fumar.
Y como condiciones inherentes al parto
pretrmino:

1. Complicaciones maternas.
2. Gestacin mltiple.
3. Malformaciones congnitas.
4. Baja clase social e ilegitimidad.
5. Edad inferior a 20 aos o superior a 35 aos.
6. Estatura inferior a 62 pulgadas (157 cm).
7. Primera gestacin o cuarta o ms gestaciones.
8. Hbito de fumar.
Griswold seala como factores predisponentes:
1. Edad superior a 30 aos.
2. Estatura inferior a 5,4 (163 cm).
3. Peso habitual inferior a 140 lb (63,5 kg).
4. Ganancia de peso durante el embarazo menor
que 16 lb (7,25 kg).
5. Controles prenatales inferiores a 3.
6. Niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/L.
E. Papiernich y Saling han presentado sus esquemas para la seleccin de gestantes con riesgo de
parto pretrmino.
Nuestro Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa*
hace referencia a las condiciones que predisponen al
parto pretrmino, as como a las medidas que se
deben tomar durante la atencin prenatal, entre las
cuales el obstetra debe prestar atencin especial a las
infeccio- nes agudas o crnicas, como es la
pielonefritis, a veces pobres en sntomas; a la
necesidad de orientar a la gestante sobre la
conveniencia de ingerir un mnimo proteico diario,
as como a las desventajas del abuso del consumo de
cigarrillos.
Es necesario el diagnstico precoz de la
preeclamp- sia, gestacin mltiple, sangramientos del
tercer trimes- tre, etc., as como las modificaciones
25
6

(acortamiento,

descenso de la presentacin), mediante exmenes


va- ginales sucesivos, lo cual nos hara valorar el
ingreso precoz de la gestante.
El diagnstico precoz de la incompetencia
cervical llevar a su oportuna correccin mediante
las distintas tcnicas quirrgicas.
Como hecho importante debemos sealar la necesidad de frenar una actividad uterina anticipada
mediante el empleo de agentes bloqueadores de la
ac- tividad uterina (tocolticos).
Es interesante la utilizacin de los
medicamentos betamimticos por va endovenosa,
parenteral, que ejer- cen su accin sobre el msculo
uterino, aunque no estn libres de efectos
secundarios, sobre todo en la madre (hipotensin,
taquicardia, cefalea, etc.), aunque no se han
observado efectos secundarios en el feto; se debe
comenzar por va endovenosa frente a sntomas y
sig- nos de un trabajo de parto pretrmino. Tambin,
resulta til la obtencin de lquido amnitico para la
determina- cin de fosfolpidos, lo cual nos
informar del grado de madurez pulmonar, hecho
de valor para la atencin subsecuente del nio por
el neonatlogo.
El Manual de procedimientos de diagnstico y
tratamiento en obstetricia y perinatologa hace referencia a las medidas de conduccin del trabajo de

parto pretrmino; sin embargo, hay hechos sobre los


que debemos insistir.
El parto pretrmino difiere clnicamente del
parto a trmino, situacin que, en ocasiones, es causa
de com- plicaciones. A veces, el crvix se borra con
mayor di- ficultad, y se hace ms lenta la dilatacin,
quiz debido a que ste no presenta las condiciones
suficientes de madurez cuando se inicia el trabajo de
parto.
La dinmica uterina puede ser lenta e irregular,
lo cual trae como consecuencia que, si se abandonan
los cuidados oportunos, el trabajo de parto se
prolongue con detrimento del estado fetal, sobre todo
cuando las membranas no estn ntegras.
Las membranas deben mantenerse ntegras,
sobre todo, teniendo en cuenta los trabajos de
Schwarcz acer- ca de la rotura tarda de las
membranas, donde se eva- la la compresin de la
zona ecuatorial de la cabeza fetal, lo cual facilita su
modelaje y aumenta la produc- cin de DIP I. Esto
puede producir un posible dao del cerebro fetal
como resultado de la deformacin e isquemia
producidas, hecho que se debe tener en cuen- ta
cuando se trata de un pretrmino.
Es una observacin clnica de importancia que
los extremos en la duracin del parto, estn
asociados con una alta mortalidad perinatal.

* Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa, Ciudad de La Habana, Ecimed, 1997.

El pretrmino de una primpara tolera peor que el


de la multpara un trabajo de parto prolongado, sobre
todo cuando ste se prolonga ms de 12 horas; por el
contrario, el de la multpara tiene un gran riesgo con
el trabajo de parto muy corto, o sea, cuando la
duracin de ste es inferior a 6 horas.
Por otra parte, existen algunos puntos que han
sido objeto de mltiples discusiones, como son el
uso de oxitcicos, analgsicos y anestsicos.
La necesidad de estimulacin del tero puede
pre- sentarse durante el trabajo de parto pretrmino
(rotura prematura de membranas, Rh sensibilizado,
pree- clampsia grave, etc.).
Lamentablemente, no puede predecirse el total de
oxitocina necesaria para producir un parto
fisiolgico, ya que depende de la respuesta
individual del tero a dicha estimulacin. Los malos
resultados obtenidos de- penden, casi siempre, del
uso inadecuado.
Segn Briscoe, no hay aumento de la mortalidad
neonatal producto de la estimulacin del trabajo de
par- to con oxitocina (lo que concuerda con los
hallazgos de Thompson), siempre que su empleo est
justificado y sea adecuado.

Adems, hay que sealar el problema del empleo


de analgsicos y anestsicos, por la posible repercusin de stos sobre el recin nacido pretrmino.
Se conoce que la hipoxia es la principal causa de
muerte en la primera semana de vida. El empleo
racio- nal de analgsicos y anestsicos pudiera
provocar un mnimo de peligro de depresin fetal,
aunque existen evidencias clnicas de que tanto la
anestesia sola, como la analgesia o ambas
combinadas, retrasan el inicio de los movimientos
respiratorios del nio y, si se emplean cuando existe
hipoxia fetal, el pronstico del recin nacido empeora.
Briscoe, en un estudio en el Pennsylvania Hospital, encontr en nios con pesos comprendidos entre
1 500 y 2 000 g, que despus de emplear la anestesia
en el parto la mortalidad se duplicaba, y las cifras eran
similares para los anestsicos generales como para los
narcticos de conduccin.
Cosgrove seala que la anestesia espinal, incluyendo el saddle block, disminuye la oxigenacin fetal.
Galloway, en 12 casos donde se emple la seda- cin
profunda para evitar el parto pretrmino, encontr 5
muertes atribuibles a dicha sedacin, y dichos medi25
7

camentos fueron utilizados dentro de las 7 horas


inmediatas al parto.
Schmider y Moya encuentran un puntaje de
Apgar bajo cuando se administran 100 mg de
meperidina, de 1 a 4 horas antes del parto. La
meperidina cruza la barrera placentaria y la tasa de
concentracin en el

25
8

recin nacido es de 77 % de la concentracin de la


madre; por tanto, adems de la preparacin psquica
de la madre, cuando en los partos pretrmino se
desee una analgesia inocua y sencilla se acudir, en
primer lugar, al bloqueo de los pudendos.
La morbilidad y mortalidad aumentan cuando al
parto pretrmino se aade una presentacin pelviana.
Los trastornos mentales y motores en recin nacidos
pretrmino que pesaron menos de 2 000 g son mucho
ms marcados con este tipo de presentacin, y se admite que alrededor de 60 % de estos nios tienen un
desarrollo mental y motor por debajo de los niveles
mnimos aceptados, y 14 % de ellos son clasificados
como neurolgicamente anormales.
En un estudio realizado por Galloway con 640
na- cidos pretrmino, 94 lo hicieron en presentacin
pel- viana, para 15,31 %. Segn Hellman, la
incidencia de presentaciones pelvianas alcanza 27,2
% en fetos con pesos comprendidos entre 1 000 y 1
500 g, y 8 % en el
grupo de peso de 2 001 a 2 500 g.
Thompson reporta que la incidencia de parto pretrmino es 4 veces mayor en la presentacin pelviana
que en la ceflica, e indica que las causas inmediatas
que precedieron al parto fueron la rotura prematura
de membranas (31,2 %) y la rotura del seno
marginal (17,2 %). Hall y colaboradores encuentran
una mayor frecuencia de prolapso del cordn en las
presentacio- nes pelvianas.
Segn Botella, la presentacin pelviana es muy
frecuente en el parto pretrmino, y alcanza hasta 11,8
% de stos. El ndice de parto pretrmino alcanza en
di- chas presentaciones hasta 23,1 %, mientras que
en la totalidad de los partos la proporcin no supera
6,8 %, o sea, que el parto pretrmino es 3 veces
mayor en la presentacin pelviana.
Se discute el valor que la cesrea pueda tener
para mejorar las condiciones del recin nacido
pretrmino en la presentacin pelviana, ya que el
parto por cesrea en este tipo de presentacin se ha
hecho ms frecuen- te en los ltimos aos, al punto
que Hall y colaborado- res han reportado un aumento
de 50 % en un perodo de 5 aos.
Sin embargo, Dieckman y Brown, en 1939, demostraron que el dao fetal en el grupo de pesos
com- prendidos entre 1 000 y 2 000 g, fue mayor
despus de la cesrea que despus del parto vaginal,
hecho confir- mado posteriormente por otros autores.
La decisin de realizar la cesrea requiere un
fino juicio: cuando no hay progreso satisfactorio
hacia el parto espontneo y cuando el polo pelviano
se encuen- tra muy alto, ya que, en estos casos, el

segmento infe- rior no est ocupado fcilmente


por la parte que se
presenta, lo que puede producir ruptura de las membranas y prolapso del cordn; adems, a veces la
dila- tacin es incompleta, con retencin de la cabeza
en el perodo expulsivo.
Por tanto, cuando existe un peso estimado de 2 000
g, para indicar una cesrea parece razonable utilizar
igua- les principios que para un nio maduro entre 1
500 y 2 000 g, pero cada caso debe individualizarse.
En estas condiciones, la determinacin aproximada
del peso fe- tal mediante ultrasonografa puede ser de
gran valor (Hellman, Robayoski, etc.).
En resumen, en la conduccin de parto
pretrmino, lo ms importante en la lucha contra la
mortalidad de estos recin nacidos es el diagnstico
oportuno del estado de dficit de oxgeno y no
permitir que esta situacin persista por mucho
tiempo. Asimismo, debe considerarse el empleo
adecuado de los procederes obs- ttricos.
En el anlisis del parto pretrmino debemos considerar que existen 2 condiciones estrechamente relacionadas y, a su vez, muy diferentes:

corioamnionitis; esta ltima se ha planteado como


causa de 20 a 30 % de los

1. La ruptura prematura de membranas pretrmino.


2. Parto pretrmino con membranas ntegras.
Los factores etiolgicos relacionados con el parto
pretrmino pueden agruparse de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.

Procesos infecciosos.
Anomalas placentarias.
Enfermedades fetales.
Sobredistensin uterina.
5. Anomalas uterinas.
6. Causas desconocidas.
Existen pocos estudios sobre la epidemiologa
del parto pretrmino; la mayora de los estudios se
han rea- lizado sobre nacimientos de bajo peso o
nacimientos pretrmino, pero no especficamente
sobre el trabajo de parto pretrmino.
Entre las variables relacionadas con el parto
pretr- mino se encuentran:
1.
2.
3.
4.

Factores socio-econmicos y tnicos.


Caractersticas maternas.
Coito durante la gestacin.
Factores obsttricos.

Dentro de los aspectos ms discutidos en los ltimos aos, con respecto al parto pretrmino, se
encuentra su relacin con la presencia de
25
9

partos pretrmino. Armir y Duff realizaron una revisin de la literatura inglesa de 10 aos (1980-1990)
sobre parto pretrmino. En 13 % hubo
corioamnionitis demostrada por cultivos de lquido
amnitico. El 10 % ms de gestantes tuvieron
cultivos positivos cuando la amniocentesis se
repiti al inicio del trabajo de parto.

stos, lo que se debe tener en consideracin si se


aplican en una poblacin determinada.
Factores de riesgo de parto pretrmino

Al parecer, las causas del parto pretrmino varan


de acuerdo con la edad gestacional y, probablemente,
incluyen la infeccin sistmica e intrauterina, la
isquemia uteroplacentaria, la sobredistensin uterina,
diferentes enfermedades y endocrinopatas, adems
de una res- puesta inmunitaria anormal del feto y la
madre, o de uno de ellos.

DIAGNSTICO DEL TRABAJO DE PARTO


PRETRMINO

En el diagnstico del trabajo de parto


pretrmino hay que tener en consideracin los
componentes si- guientes:
1. Identificacin de la gestante de riesgo.
2. Deteccin de los signos tempranos de alarma.
3. Diagnstico del trabajo de parto establecido.

I DENTIFICACIN DE LAS

GESTANTES DE RIESGO

Es indudable que el mejor predictor del trabajo


de parto pretrmino es una pobre historia
reproductiva. Sin embargo, esto no permite
identificar a las nulparas de riesgo, lo que resulta
desalentador, dado que 40 % de los partos
pretrmino se producen en nulparas.
Para la identificacin de las gestantes de riesgo
se han establecido distintos sistemas de puntuacin,
con las desventajas que intrnsecamente tienen
16.Polihidramnios.
17. Anomalas y tumores uterinos.
18. Ciruga previa del crvix.
19. Exposicin intratero al dietilestilbestrol
(DEEB).
20. Infeccin urinaria.
21.Cervicitis.
22. Infeccin sistmica.
Se considera que un tercio de los partos
pretrmino espontneos pueden ser provocados por
una infeccin intra o extrauterina, especialmente en
aquellos emba- razos que terminan en el segundo
trimestre o en el ini- cio del tercer trimestre.
Se ha venido considerando la corioamnionitis
subclnica como posible causa del parto pretrmino.
Productos bacterianos como los polisacridos pueden
identificarse en el lquido amnitico, sin que se
hagan manifiestos otros signos de infeccin.
Por otra parte, las citoquinas segregadas por el
husped como respuesta a la infeccin pueden comprobarse en el lquido amnitico de estos embarazos.
Estas citoquinas (interleucinas 1-6-8 y el factor de
necrosis tumoral) son productos resultantes de la
acti- vacin de los macrfagos.
26
0

1.
2.
3.
4.
5.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
14.
15.

Bajo nivel socio-econmico.


Hbito de fumar.
Edad materna avanzada.
Edad materna menor de 20 aos.
Pobre estado nutricional.
6. Abortos inducidos previos (2 o ms abortos del
primer trimestre o 1 aborto del segundo
trimestre).
Parto pretrmino anterior.
Hemorragias.
Placenta previa.
Abruptio placentae.
Corioamnionitis.
Rotura prematura de membranas pretrmino.
13. Gestacin mltiple.
Anomalas congnitas.
Muerte fetal.
Existe, adems, un incremento en la formacin de
metabolitos del cido araquidnico (eicosanoides), lo
que promueve la irritabilidad uterina, maduracin del
crvix y ruptura de las membranas.
La produccin bacteriana de enzimas proteolticas
(proteasas, mucinasas y colagenasas) puede posiblemente superar la defensa de las membranas, y debilitar
el tejido conectivo de stas y del crvix.
Idealmente, la prevencin de la prematuridad debera estar dirigida hacia la identificacin y erradicacin de los microorganismos patgenos confinados al
tracto genital inferior. Sin embargo, un nmero importante de investigaciones sobre la terapia antibitica
durante el embarazo muestran que sta no ha reducido
sustancialmente la prevalencia del parto pretrmino.
Las investigaciones deberan evaluar no slo los
efectos del tratamiento antibitico, sino tambin las
re- laciones entre los factores de virulencia microbiana
y los mecanismos de defensa del husped, as como
otros medios para modular las respuestas
inflamatorias.
Fibronectina fetal. Constituye una glicoprotena
producida en 20 formas diferentes por una variedad de
clulas, incluidos los hepatocitos, las clulas
malignas, los fibroblastos, las clulas endometriales y
el amnios fetal.

Se encuentra en grandes concentraciones en la


sangre materna y en el lquido amnitico; se
considera que desempea un papel en la adherencia
intercelular

en la implantacin y el mantenimiento de la
adherencia de la placenta a la decidua.
Puede
detectarse
en
las
secreciones
cervicovaginales en embarazos a trmino con
membranas intactas, y su presencia puede ser un
reflejo de las modificaciones cervicales que se
producen antes del inicio del trabajo de parto.
Lockword considera que la fibronectina
detectada en las secreciones cervicovaginales antes
de la ruptu- ra de las membranas, puede marcar un
trabajo de par- to pretrmino inminente.
La fibronectina fetal puede ser medida mediante
un anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA), y constituye una prueba positiva los valores
por enci- ma de 50 ng/mL; debe evitarse la
contaminacin de la muestra con lquido amnitico y
sangre materna o uno de stos.
Debe sealarse que la manipulacin cervical y la
infeccin periparto pueden estimular la liberacin de
fibronectina fetal.
Para Leeson y colaboradores y Peaceman y colaboradores, la prueba se caracteriza por tener una
mejor especificidad que sensibilidad. Cox y
colabora- dores encontraron que la dilatacin
cervical era supe- rior a la presencia de fibronectina
en la prediccin del parto pretrmino.
Papel de la fibronectina como predictora del
parto pretrmino. La aparicin de la fibronectina fetal en muestras cervicales se correlaciona, en cierto
grado, con el inicio del parto tanto a trmino como
pretrmino.
Como predictora del parto ha sido evaluada en
va- rios estudios. Para el pesquisaje del parto
pretrmino en poblaciones de bajo riesgo y en
algunas poblaciones de alto riesgo, su eficacia ha
sido limitada, dada su baja sensibilidad. Sin
embargo, el valor predictivo negativo hallado ha sido
alto, aunque no est establecida la fre- cuencia de
repeticin de la prueba.

DETECCIN DE LOS SIGNOS TEMPRANOS DE

ALARMA

La mayora de las gestantes desarrollan sntomas


das o semanas antes de iniciar el trabajo de parto
pretrmino. Estos sntomas son a veces sutiles, y la
gestante con frecuencia ignora su importancia. Por
eso debe ser orientada sobre los elementos
siguientes:
1. Importancia de la actividad uterina excesiva y de
otros signos de alarma.
2. No deben usarse nombres para designar las contracciones (Braxton Hicks, por falso trabajo de
parto), porque pueden dar una falsa seguridad.
3. Atribuir un dolor plvico o abdominal a otros
rga- nos que no sea el tero.
4. Necesidad de informar lo ms pronto posible al
obstetra sobre los signos antes mencionados.
26
1

MODIFICACIONES

cando el crvix y, por tanto, se debe valorar la


terapu- tica farmacolgica.
Tanto las modificaciones cervicales como las del
segmento inferior tienen mayor valor en las
gestantes con riesgo de parto pretrmino. Al realizar
el tacto vaginal se debe evitar, en todo lo que sea
posible, intro- ducir los dedos en el canal cervical,
para no afectar la barrera que constituye el tapn
mucoso. El moco cer- vical posee actividad
antimicrobiana y antiproteoltica. Una disrupcin de
la integridad del crvix disminuira la defensa del
husped contra la infeccin, bien expo- niendo una
gran rea de superficie a bacterias po- tencialmente
patgenas o bien por disminuir el moco cervical.

CERVICALES

El examen plvico puede realizarse ante la


presen- cia de los sntomas de alerta. El valor del
examen plvico para predecir el parto pretrmino es
ampliamente dis- cutido por diferentes autores, y los
resultados son con- tradictorios.
Las principales caractersticas del crvix entre 20
y 34 semanas son:
1. Nulparas:
a) Posterior.
b) Cerrado.
c) Duro.
d) Longitud mayor que 2 cm.
2. Multparas: variados grados de borramiento y dilatacin.

E XMENES ULTRASONOGRFICOS
Se considera que la medicin del crvix por
ultrasonografa puede ser una tcnica ms sensible
y fcilmente reproducible para detectar modificaciones cervicales prematuras. Sin embargo, por su
sensibi-lidad y valor predictivo positivos bajos, no se
considera de utilidad para programas de pesquisa en
la seleccin de gestantes con riesgo de parto
pretrmino. Para gestantes de riesgo detectadas por
otros me- dios es en las que puede tener ms
valor. En estos casos, un examen entre las 28 y 30
semanas puede proporcionar igual informacin que
los exmenes seriados. La longitud del crvix entre
las 12 y 36 semanas es 4 1,2 cm.

Si la dilatacin del OCI es de 2 a 3 cm a partir de


las 28 semanas, hay 27 % de posibilidad de que
ocurra parto pretrmino. Si la dilatacin del OCI es
menor que 1 cm, slo existe una incidencia de 2 %
de parto pretrmino.
Si es posible introducir los dedos en los fondos
de los sacos vaginales sin dificultad, el segmento
inferior no est desarrollado; si el segmento est
desarrollado, se encontrar que el tercio superior de
la vagina est ocupado por el segmento fino que
contiene la presen- tacin.
El hallazgo de un segmento fino con un crvix
cor- to y blando indica que las contracciones estn
modifi-

Longitud cervical en el embarazo normal (US - Tabulacin)


Autor

Semanas de gestacin

Ayers
Podobnik

8 -33
1er. trimestre
2do. trimestre
3er. trimestre
1er. trimestre
2do. trimestre
3er. trimestre

Andersen

Longitud promedio
52,0
49,7
47,8
44,3
53,2
43,7
39,5

ndice de desviacin estndar


6,0
3,1
3,2
3,9
16,9
13,8
9,8

Longitud cervical en el embarazo normal (US - Tacto vaginal)


Autor

Semanas de gestacin

Iams

24
28
28-30
1er. trimestre
2do. trimestre
3er. trimestre

Tongsong
Andersen

26
2

Longitud promedio
35,2
33,7
37,0
39,8
41,6
32,3

ndice de desviacin estndar


8,3
8,5
5,0
8,5
10,2
11,6

Evaluacin cervical: limitaciones tcnicas y causas de error


Factores tcnicos
USTabulacin
Presentacin
++
Obesidad materna
++
Campo limitado
Distensin vesical
++
Contraccin uterina
++
Lquido en fondo de saco
++
Fibroma uterino vesical/cervical
++
Visualizacin del OCI y crvix (3er.
70 %
trimestre)

US-Tacto
vaginal
++
++
99 %

Ultrasonografa en el riesgo y prediccin del parto pretrmino


Crvix menor que 25 mm
Dilatacin del OCI mayor que 5 mm (antes de las 30 semanas)
Tunelizacin del OCI
Grosor de la pared anterior del segmento inferior mayor que 7 mm
Cambios cervicales por US - Tacto vaginal y riesgo de parto pretrmino (Fong y Farine)
Autor

Semanas de gestacin

Iams
Tongsong
Andersen
Okitsu
Tunelizacin
Iams
Dilatacin OCI
Okitsu

C ONTROL

Valor de corte (mm)

Riesgo relativo de parto pretrmino

24
28
28-30
10-30
6-40
24
28

26
26
35
39
< 1,5
DS
3
3

6,19
9,57
2,77
375
394
5,02
4,78

< 30

9,50

DE LA ACTIVIDAD UTERINA

Patrn que puede considerarse normal (Schwarcz)

Semanas de gestacin
Contracciones/hora

26
1

2
72

2
83

2
94

Segn Bell, la presencia de contracciones


uterinas de 15 mm de Hg o ms entre 20 y 28
semanas en mujeres con historia de partos
pretrmino es un buen predictor de ste.
Despus de las 30 semanas existe un incremento
en el nmero de contracciones por hora y por
semana en mujeres que tuvieron un parto pretrmino,
y la pre- sencia de 3 contracciones/horas se asoci
con 28 % de parto pretrmino. Iams y colaboradores
hallaron que los sntomas y signos indicativos de un
trabajo de parto pretrmino, incluidas las
contracciones uterinas, slo aparecan 24 hora antes
del trabajo de parto pretrmino.

3
05

3
16

3
27

3
38

3
49

3
59

DIAGNSTICO DEL TRABAJO DEL PARTO


PRETRMINO ESTABLECIDO

1. Presencia de contracciones uterinas regulares,


fre- cuentes y rtmicas.
2. Modificaciones cervicales progresivas.
MANEJO

C ONDUCTA ANTE GESTANTES CON FACTORES DE


RIESGO PRETRMINO

1. Educacin sanitaria, enfatizando en la


importancia de los primeros sntomas y signos
de alarma y la

2.
3.
4.
5.

necesidad de comunicarlo al mdico y enfermera


que estn a cargo de su atencin (mdico de
fami- lia u obstetra).
Tratamiento de las infecciones cervicovaginales.
Abstinencia sexual.
Limitacin parcial o total de actividades fsicas.
Examen ultrasonogrfico:
a) Biometra fetal.
b) Examen de crvix.

Estos dos ltimos se realizarn con la frecuencia


que sea necesaria. La biometra no debe realizarse
con menos de 15 das de diferencia.

GESTANTES EN LAS QUE NO DEBE DETENERSE


EL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

1. Enfermedad materna.
2. Trabajo de parto avanzado (mayor que 4 cm de
di- latacin).
3. Anomalas congnitas o cromosmicas.
4. CIUR.
5. Corioamnionitis.
6. Madurez pulmonar confirmada.

GESTANTES IDENTIFICADAS CON


CONDICIONES PARA DETENER EL PARTO
PRETRMINO

1. No infeccin materna ni fiebre.


Deben ser sometidas a una observacin estrecha 2. Inexistencia de cambios cervicales avanzados.
y con reposo absoluto. De acuerdo con la evaluacin 3. Inmadurez pulmonar.
4. Edad gestacional menor de 32 semanas (para
de cada gestante, se debe valorar la necesidad de traotros, menor de 34 semanas) o peso fetal menor
tamiento farmacolgico, teniendo en cuenta cules
que 1 500 g.
son los factores de riesgo de las gestantes.

G ESTANTES CON SIGNOS TEMPRANOS DE

ALARMA

La mayora de estas gestantes desarrollan a veces


sntomas sutiles das o semanas antes de presentarse
el trabajo de parto pretrmino.
Se ha preconizado en esta etapa la antibioticoterapia, con resultados contradictorios. Se ha planteado que pudiera ser til en las etapas iniciales,
cuando se sospeche que la infeccin es el factor
condicionante. Sin embargo, hasta ahora no existen
medios para rea- lizar este diagnstico, por lo que no
se recomienda la antibioticoterapia en esta etapa, al
igual que tampoco es recomendable la toclisis
profilctica.

TOCLISIS
Principios que se deben cumplir para su empleo

1. Los tocolticos no deben causar efectos secundarios graves.


2. Detener el parto el tiempo suficiente para usar
los glucocorticoides.
Los agentes farmacolgicos usados para inhibir
las contracciones actan:

1. Afectando la concentracin de calcio intracelular


en el miometrio.
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO
2. Promoviendo la extraccin de calcio de la clula.
PRETRMINO ESTABLECIDO
3. Despolarizando el calcio (SO Mg ).4 2
Las posibilidades de poder detenerlo son
4. Bloqueando la entrada de calcio en las clulas, lo
limitadas; por otra parte, el parto pretrmino
que limita la disponibilidad de Ca++ libre a las
constituye un meca- nismo de proteccin cuando el
pro- tenas contrctiles de las clulas musculares
feto est amenazado por infeccin o insuficiencia
lisas.
placentaria. El tratar de detener el parto pretrmino 5. Inhibiendo la sntesis de prostaglandinas.
queda limitado a aquellos casos que pudieran
6. Como betaagonistas, que se combinan con los rebeneficiarse con el empleo de gluco- corticoides.
ceptores de la membrana celular y activan la
adenilciclasa. La acumulacin de AMP dentro de
S IGNOS QUE SUGIEREN PARTO PRETRMINO
las clulas impide la fosforilacin de la quinasa
POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA
de miosina de cadena ligera, lo que da como
resultado la prevencin de la interaccin de la
1. Ausencia de infeccin.
actina con la miosina.
2. Madurez pulmonar comprobada.
3. Madurez placentaria.
La toclisis puede comenzarse con infusin elec4. Tamao fetal de 2 semanas por debajo de la edad
troltica rpida de 500 1 000 mL. Si se detienen las
gestacional (descartar error de fecha).
contracciones, se debe continuar con otra infusin a
5. Respuesta positiva a la expansin de volumen
razn de 100 mL/hora para un total de 2 000 mL.
plas- mtico.

Contraindicaciones de la toclisis

2. Abruptio placentae.
3. Preeclampsia severa.
4. Eclampsia.
5. Muerte fetal.
6. Corioamnionitis.
7. Hipertensin pulmonar.
8. Hipertiroidismo.
9. Intolerancia conocida a tocolticos.
10. Madurez fetal.
11. Anomalas congnitas letales.
12. CIUR severo.

B ETAADRENRGICOS
Contraindicaciones

3.
4.
5.
7.
8.

1. Enfermedades cardacas sintomticas, especialmente las obstrucciones del tracto de salida.


2. Alteraciones de conduccin o del ritmo cardaco sintomticos.
Hipertiroidismo.
Sicklemia.
Diabetes.
6. Corioamnionitis.
Preeclampsia grave.
Hipotensin materna.
Medidas que deben tomarse durante
la administracin de los betaadrenrgicos

1. Control estricto de TA, pulso, frecuencia cardaca


(no debe ser TA menor que 90/60 mm de Hg y el
pulso y la FC mayores que 120 latidos/min).
2. Mantener conjuntamente una solucin electroltica para garantizar la expansin del volumen
plasmtico como respuesta a la vasodilatacin.
3. Determinar el potasio srico cada 6 horas antes
de indicar el tratamiento. Mantener el K + en
valores mayores que 3 mEq/L. Si el valor
desciende, se deben administrar 40 a 80 mEq.
4. Determinar glicemia cada 6 horas antes de
iniciar el tratamiento, y mantener los valores por
debajo de 11,1 mmol/L (200 mg/dL), sobre todo
en diab- ticas.
5. Determinacin de Hb. y Hto. Si la gestante presenta anemia moderada o severa debe ser corregida,
ya que disminuye la viscosidad de la sangre y
pue- de contribuir al fallo cardaco.
6. Tambin, al retenerse agua y electrlitos se
produ- ce un descenso del Hto., la Hb. y la
viscosidad sangunea.

1. Hemorragia severa.
7. La cada de los valores del Hto. y la Hb. durante
el tratamiento puede indicar disminucin del
volumen plasmtico, lo que puede provocar
edema pulmonar.
Principales betaadrenrgicos empleados

1. Terbutalina: dosis de 5 mg en 500 mL de


solucin Ringer. Se debe comenzar con 5 mg/min
(30 mL/ horas). Incrementar la dosis en 5 mg (10
mL/hora cada 10 min). Si no se detienen las
contracciones, se emplearn hasta 15 mg/min (90
mL/hora). Si con esta dosis no desaparecen las
contracciones, se debe preparar una solucin de
5 mg en 250 mL de solucin Ringer y
administrar de igual forma hasta que:
a) Desaparezcan las contracciones.
b) Aparezcan signos de toxicidad.
c) Se llegue a administrar 30 mg/min.
Cuando se obtenga la dosis adecuada para
detener las contracciones, se mantendr durante 12
horas. En los 15 min posteriores, se
administrarn 250 mg subcutneos y se
continuar esta dosis cada 4 ho- ras durante 24
horas.
2. Ritodrine: dosis de 150 mg en 500 mL de
solucin Ringer (300 mg/mL). Se debe
comenzar con 100 mg/min (20 mL/hora). Luego
se aumenta la dosis en 50 mg/min (10 mL/hora)
cada 10 min has- ta que:
a) Desaparezcan las contracciones.
b) Aparezcan signos de toxicidad.
c) Se alcancen dosis de 350 mg/min (102
mL/hora). Obtenida la dosis ptima, se
mantendr durante 12 horas.
3. Fenoterol: mpulas de 0,5 mg e.v. Con el tratamiento por esta va pueden presentarse efectos
co- laterales de algn riesgo para la madre,
como taquicardia severa e hipotensin, por lo
que se re- comienda mantener a la gestante bajo
estricta vi- gilancia, en la Sala de Partos o en el
Servicio de Cuidados Especiales Perinatales.
Se administrar infusin endovenosa continua de
1 a 4 mg/min. Se prepara una solucin con 1
mpula de fenoterol de 0,5 mg (500 mg) en 250
mL de glu- cosa a 5 %, de manera que cada
mililitro (20 go- tas) contenga 2 mg de fenoterol.
Se comienza la administracin a razn de 1
mg/min (10 gotas/min) durante 20 min. Si al cabo
de ellos no se ha conseguido la respuesta
uteroinhibidora y no hay taquicardia materna

superior a 120 latidos/ min, se aumenta la dosis a


stos no ha habido respuesta, se aumenta a 4
g/min (40 gotas/min) con el mismo control
sobre la fre- cuencia cardaca y la presin arterial
maternas. La dosis de 4 mg/min se considera alta,
y pocas veces es necesario llegar a ella.
En todo caso, se debe buscar la dosis mnima necesaria para inhibir la contractilidad uterina sin
pro- ducir efectos cardiovasculares indeseables,
que pongan en peligro a la madre. Debe evitarse
su uso en gestantes hipotensas.
El tratamiento de ataque ser suspendido si la
con- tractilidad ha decrecido significativamente
(menos de 3 contracciones/hora) durante el
perodo de 4 horas. Tambin, cuando la
contractilidad uterina no disminuye despus de 8
horas de infusin o si la dilatacin progresa
superando los 4 cm. En este caso se seguir el
trabajo de parto (fallo de la uteroinhibicin).

C OMPLICACIONES DE LOS

BETAADRENRGICOS

1. Hipotensin.
2. Edema pulmonar.
3. Ms frecuente en gestantes con expansin grande
del volumen plasmtico (embarazo mltiple,
lqui- dos abundantes por va e.v.).
4. Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria, por
aumento de la glucogenlisis y por liplisis
acelerada.
5. Arritmias cardacas y taquicardia.
6. Isquemia miocrdica.
7. Dolor torcico.
Una revisin de la literatura sugiere que la
toclisis con betaadrenrgicos es efectiva para
detener el parto pretrmino por un perodo de 24 a 48
horas. Ningn estudio ha demostrado un efecto
beneficioso significa- tivo sobre la morbilidad y
mortalidad prenatales, la pro- longacin del
embarazo o el peso al nacer.
No existen datos que apoyen el uso mantenido de
los betamimticos por va oral. La teraputica mantenida con estos medicamentos lleva a una resistencia
del efecto tocoltico. La administracin de los betaadrenrgicos deber limitarse a un perodo de 24 a
48 horas, con el propsito de administrar los
corticoste- roides antes de las 35 semanas de
gestacin.

SULFATO

DE MAGNESIO

2 mg/min (20 gotas/min). De nuevo se esperan


otros 20 min y si al cabo de
Se administrarn dosis de 6 g (50 mL a 10 %) en
100 mL de solucin salina normal, aplicadas en no
menos de 30 min. Se mantendrn 2 a 3 g/hora en 24
ho- ras. No se debe administrar el medicamento por
ms de 24 horas.

Indicaciones

Para controlar la administracin de sulfato de


magnesio es necesario vigilar:
1. Diuresis horaria (mayor que 30 mL/hora).
2. Presencia de reflejos osteotendinosos.
3. Frecuencia respiratoria (mayor que 14/min).
El empleo del sulfato de magnesio como
tocoltico se basa en observaciones realizadas en
pacientes preeclmpticas, en quienes se vio
disminuir la frecuen- cia e intensidad de las
contracciones. Las gestantes con parto pretrmino
tienen niveles bajos de magnesio.
Se emplea cuando hay contraindicacin para el
uso de los betaadrenrgicos, especialmente en
diabticas, ya que los betamimticos pueden
producir cetoacidosis y muerte fetal en las
diabticas mal controladas. En la gestante no
diabtica, la hiperglicemia provocada por ellos
puede dar como resultado una diabetes gestacional.
No tiene efecto inotrpico, por lo que es til para
pacientes cardipatas; debe usarse con cautela si
exis- te enfermedad valvular, ya que expande el
volumen
plasmtico.
Si la dilatacin es mayor que 2 cm y no hay
contra- indicaciones es mejor emplear un
betaadrenrgico.

El sulfato de magnesio es especialmente til en


condiciones en las que los efectos secundarios de los
betamimticos constituyen una preocupacin, tales
como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Preeclampsia leve.
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Enfermedad cardaca materna.
Placenta previa.
Abruptio placentae.
Efectos secundarios

En la madre:
1. Edema pulmonar: su causa es multifactorial y
similar al cuadro causado por drogas simpaticomimticas: incremento en la administracin de lquidos, posible efecto cardaco, presin onctica
disminuida y permeabilidad capilar pulmonar aumentada, frecuentemente con corioamnionitis
ocul- ta. La administracin de lquidos por va
endovenosa provoca aumento de la osmolaridad
del plasma, que es compensada por la
movilizacin de lquidos en el espacio
intravascular. Esta expansin es peli- grosa en
gestantes con otros factores predispoNo est bien estudiado si se debe tratar esta
hipocal- cemia y a qu nivel debera comenzarse
el trata- miento.
13. leo paraltico.

nentes para presentar edema pulmonar. Se recomienda no exceder la administracin de lquidos


de 3 000 mL/24 horas.
2. Hipotermia: es rara. Puede acompaarse de
bradi- cardia materna y fetal que desaparece
poco tiem- po despus de suspender el
En el recin nacido:
medicamento. Este efecto secundario del sulfato
de magnesio puede enmascarar el cuadro febril 1. Hipotona.
producido por una corioamnionitis.
2. Letargo.
3. Intoxicacin por exceso de magnesio: se recomienda mantener los niveles sricos de magnesio
Contraindicaciones del sulfato de magnesio
entre 5,5 y 7,5 mEq/L para evitar la toxicidad
ma- terna.
1. Absoluta: miastenia gravis.
4. Nuseas.
2. Relativas:
5. Letargia.
a) Funcin renal afectada.
6. Cefalea.
b) Historia de isquemia cardaca leve.
7. Visin borrosa.
c) Uso de antagonistas del calcio.
8. Nistagmo.
9. Retencin urinaria.
A NTICLCICOS
10. Impactacin del bolo fecal.
En el tratamiento del parto pretrmino se ha co11.Hipocalcemia.
menzado
a emplear especialmente la nifedipina, por su
12.Los niveles de Ca++ menores que 7 mg/dL no son
accin como bloqueadora de los canales del calcio.
raros y pueden llevar a convulsiones maternas.

Se emplea en dosis de 30 mg por va oral inicial,


Efectos secundarios
seguidos de 20 mg cada 8 horas, o 10 mg por va
sublingual al inicio, y cada 20 min hasta 4 dosis. Si 1. Enrojecimiento facial.
se detiene la dinmica uterina, a las 6 horas se debe 2. Cefalea.
3. Constipacin.
con- tinuar con 20 mg por va oral cada 4 a 6 horas.
4. Hipotensin.
5. Nuseas y vmitos.
Contraindicaciones

1. Bloqueo auriculoventricular.
2. Hipotensin materna.

I NDOMETACINA
Incluida dentro de los medicamentos que
bloquean la sintetasa de prostaglandinas e inhiben la
formacin de prostaglandinas a partir del cido
araquidnico.
Es un tocoltico no usado como de primera lnea,
dado sus posibles efectos hemodinmicos en el feto
(constriccin del ductus inferido por Doppler, que
indi- ca un aumento de la velocidad del flujo
sanguneo). Usado por tiempo prolongado puede
disminuir el output urinario fetal y causar
oligoamnios, efecto que es re- versible al cesar el
tratamiento.
La sensibilidad del ductus a la indometacina aumenta con la edad gestacional, y su uso se
recomienda antes de las 32 semanas.
Se administran dosis de 50 a 100 mg por va
rectal al inicio, seguido de 25 mg cada 4 a 6 horas
durante 3 das. A las 72 horas se puede realizar
ultrasono- grafa y Doppler: si no existe
oligoamnios ni regur- gitacin tricuspdea, puede
continuarse su uso.

A TIBOSN
Es un inhibidor competitivo de la oxitocina;
previe- ne la activacin de las vas que median el
efecto de la oxitocina sobre la contraccin
miometrial. Tiene ligera actividad antidiurtica, no
tiene accin cardiovascular ni renal ni sobre el
sistema nervioso central.
Los efectos secundarios reportados son: cefalea,
nuseas y vmitos, artralgias y dolor torcico. Se encuentra en fase de estudios clnicos.
Consideraciones generales que se deben tener
en cuenta con el uso de tocolticos

1. Estar seguro de que la gestante se encuentra en


trabajo de parto pretrmino.
2. Control y vigilancia cuidadosos de la gestante.
3. Control del balance hidromineral.

4. Conocer las complicaciones de los tocolticos


para detener su administracin cuando
aqullas apa- rezcan.
5. Control del pulso materno, que no debe ser
Condiciones asociadas con una maduracin
mayor que 120 latidos/min.
pulmonar acelerada
6. Conocimiento del mecanismo de accin,
farmaco- loga, dosis y riesgos de un nmero de
1. Maternas:
tocolticos con los que debe familiarizarse el a) Enfermedad renal o cardiovascular crnica.
perinatlogo.
b) Sicklemia.
7. La dilatacin avanzada (4 a 5 cm) no es una conc) Hipertiroidismo.
traindicacin para el empleo de tocolticos.
d) Hipertensin inducida por el embarazo de
8. No se han reportado beneficios con la terapia
larga duracin.
oral prolongada con tocolticos.
e) Adiccin a la herona.
9. Existe un riesgo incrementado de sangramiento
2. Fetales:
si el parto se produce durante la toclisis o recin
a) El efecto anmico de un gemelo parabitico.
terminada sta.
b) El ms pequeo de un gemelo no parabitico.
10. El equipo perinatolgico debe apoyar
3. Placentarias:
emocional- mente a la gestante sometida a
a) Infartos placentarios.
tratamiento inten- sivo para detener el trabajo
b) Hemorragia retroplacentaria focal crnica.
pretrmino.
c) Corioamnionitis.
d) Rotura prematura de membranas pretrmino.
Los betamimticos, los antagonistas del calcio, el
E MPLEO DE LOS GLUCOCORTICOIDES
sulfato de magnesio y los inhibidores de las
prostaglan- dinas tienen una eficacia incierta y se
Algunas de las interrogantes para el uso de estos
asocian con mlti- ples efectos secundarios.
medicamentos son:
Numerosos estudios sugieren que la oxitocina
puede desempear una funcin central en el inicio 1. Tiempo mximo requerido para lograr su efecto.
del parto pretrmino, por lo que un antagonista de
2. Duracin de su efecto.
la oxitocina pudiera ser una medicacin efectiva para
3. Efectividad.
el tratamiento del parto pretrmino.
Las gestantes con parto pretrmino tienen una
El efecto beneficioso de los corticoides sobre la
mayor
sensibilidad
a
la
oxitocina
y,
madurez pulmonar y la incidencia del sndrome de
concomitantemente, una mayor concentracin de
distrs respiratorio (SDR) se atribuy inicialmente a
receptores de oxitocina en relacin con las gestantes
la sntesis de surfactante y su liberacin, pero
con edad gestacional si- milar y que no se encuentran
evidencias experimentales recientes sealan la
en trabajo de parto.
maduracin de la estructura pulmonar como la
Un antagonista de la oxitocina que evite la
respuesta ms importan- te. En experimentos
combi- nacin de sta con los receptores uterinos
realizados con conejos pretrmino,
podra ser capaz de inhibir la estimulacin de las
contracciones uterinas por la oxitocina.

E STABLECIMIENTO DE
Prueba
Relacin
lecitina /esfingomielina
Perfil pulmonar
Concentracin de
lecitina
Lecitina saturada

LA MADURACIN PULMONAR FETAL

Principio

Nivel de madurez

Cantidad de lecitina en LA comparada con la de


Determinacin de PG y PI (50 % de leucocitos
precipitados en el alveolo maduro) mejoran la
funcin del surfactante en el alvolo maduro
Medida directa del fosfolpido primario
en el surfactante

L/E>2,0
PI: 15-20 %
PG: 2-10 %

Lecitina medida despus de oxidacin con tetraxido de


osmio

Lecitina = 500 mg/dL

Lecitina = 3,5 mg/100 mL


Fsforo = 1 mg/100 mL

Microviscosimetra
Test de Clements
ndice de estabilidad
de la espuma
Densidad
ptica

Despolarizacin por fluorescencia, usada para


determinar el contenido de fosfolpidos
Generacin de espuma estable del surfactante en presencia
de etanol
Medida cuantitativa de estabilidad de la espuma en la reaccin
surfactante/etanol
Evala cambios de turbidez del LA dependiente de la
concentracin total de fosfolpidos

cuyas madres fueron tratadas con corticoides, varios


valores ndice de funcin pulmonar posnatal
mejoraron sin incremento del conjunto de surfactante.
Los corticoi- des favorecen los efectos del surfactante
neonatal.
Contraindicaciones para el uso
de los glucocorticoides

1. Enfermedad viral.
2. Tuberculosis.
3. Sndrome febril de causa desconocida.
4. lcera pptica.
5. Diabetes no compensada.
6. Hipertiroidismo.
Divisin de las gestantes en relacin con el empleo
de glucocorticoides, segn Depp

Grupo 1. Gestantes sin beneficios.


Grupo 2. Gestantes con beneficios mnimos.
Grupo 3. Gestantes con beneficios mximos.
Los fetos de madres pertenecientes al grupo 1
pre- sentan madurez pulmonar. El parto se producir
antes de 24 horas o despus de 7 das.
En el grupo 2 se hallan las embarazadas cuya
edad gestacional es mayor de 34 semanas. La
madurez pul- monar del feto es desconocida.
En el grupo 3 se encuentran aqullas cuya edad
gestacional es menor de 34 semanas. Existe inmadurez pulmonar fetal. El parto ocurre ms all de las
24 horas.
Dosis de glucocorticoides ms utilizados

1. Betametasona:
a) Se emplean 8 mg cada 8 horas, hasta un total
de 24 mg (3 dosis).
b) Se administran 12 mg cada 12 horas hasta un
total de 24 mg (2 dosis).
c) Se administran 12 mg diarios durante 2 das.
2. Hidrocortisona: 500 mg en dextrosa al 5 %; esta
dosis se puede repetir a las 12 horas.
3. Dexametasona: 5 mg cada 12 horas por 4 dosis
i.m.

P < 0,310-0,336
Anillo de burbujas 15 minutos
des- de la dilucin 1:2 (3
pus
tubos)
= 0,48
Aumenta a 650 nm = 0,15

De no presentarse el parto y continuar el riesgo, se


debe repetir semanalmente la mitad de la dosis hasta
que se presente, desaparezcan los signos o se alcance
la semana 34.
El mecanismo de accin que se piensa que reduce
el SDR del recin nacido est dado por la induccin
de protenas que regulan los sistemas bioqumicos en
los neumocitos tipo II del pulmn fetal, que son los
que producen el surfactante.

Los efectos fisiolgicos reportados sobre los


pul- mones en desarrollo incluyen el incremento del
sur- factante alveolar, de la distensibilidad y del
volumen pulmonar mximo.
Han existido dudas sobre el uso de corticoides
en algunas gestantes, dada la impresin de que el
parto pueda producirse antes de terminar el
tratamiento (o sea, en menos de 24 horas). Sin
embargo, la adminis- tracin de los corticoides en
estas circunstancias puede asociarse con una
reduccin significativa de la mor- talidad neonatal,
del SDR y de hemorragia intraven- tricular.
Administracin de TRH

La administracin de TRH (an en fase de


investi- gacin clnica), asociada con los
glucocorticoides en la prevencin de la enfermedad
pulmonar crnica, com- parado con el uso de
surfactante, sugiere que el efecto de TRH es
mediado slo parcialmente por estmulo de la
sntesis de surfactante.
Se recomienda el uso combinado con los
corticoides antes de las 30 semanas, en dosis de 400
mg e.v., 4 ve- ces. Cada dosis se inyecta lentamente
en 1 min, con intervalo de 1 min entre ellas. Se
disminuir la hormona antidiurtica y la
liberacin de oxitocina), si el patrn contrctil es
irregular. Si hay patrn contrctil establecido, el
goteo ser de 160 mL/hora.
8. Se utilizarn tocolticos, si no cesan las
contraccio- nes irregulares, si tienden a
regularizarse o el pa- trn contrctil irregular se
incrementa.
9. Empleo de inductores de la madurez pulmonar.
10. Durante la administracin de la hidroterapia o
la toclisis, la gestante debe ser controlada con
moni- tor cada hora hasta tener la certeza de que
han des- aparecido o reducido al mnimo las
contracciones.
11.Si la gestante present leucorrea desde el
ingreso, se debe administrar tratamiento local
mediante vulos, de acuerdo con las
caractersticas de la se- crecin, hasta obtener el
resultado del exudado vaginal.
12. Durante la cardiotocografa, el transductor de
las contracciones uterinas se coloca sobre la
porcin contrctil del fondo uterino.

abandonar la admi- nistracin del medicamento si la


TA aumenta en 10 mm de Hg.
Puede provocar rash, disnea, nuseas, mareos y
visin borrosa.
Si existiera el criterio de tratar de detener el
traba- jo de parto pretrmino, se debe seguir la
conducta perinatolgica siguiente:
1. Reposo absoluto en decbito lateral.
2. Toma de signos vitales cada 1 hora, si se
adminis- tran medicamentos endovenosos.
3. Realizar exmenes complementarios:
a) Hemograma y eritrosedimentacin.
b) Exudado vaginal con cultivo.
c) Urocultivo.
4. Aplicar sedacin si es necesaria. Se pueden
elegir los medicamentos siguientes:
a) Fenobarbital a 100 mg cada 8 horas i.m.
b) Diazepam a 10 mg cada 8 horas i.m. Se debe
recordar los efectos del diazepam sobre el
recin nacido.
5. Realizar cardiotocografa para determinar el patrn contrctil y las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal.
6. Realizar examen ultrasonogrfico, para determinar:
a) Biometra fetal.
b) Perfil biofsico fetal.
c) Examen transvaginal, de ser posible.
7. Administracin de venoclisis con una solucin
electroltica a razn de 120 mL/hora (su efecto es
El examen ultrasonogrfico podr ser pospuesto
para la maana siguiente si la gestante ingresa en horas de la tarde o noche.
La ausencia de movimientos respiratorios no es una
indicacin fiel de infeccin; podemos considerarlo si
no hay signos clnicos de infeccin materna como
orien- tador hacia la realizacin de otros exmenes
comple- mentarios (cultivo de LA) que confirmen o
nieguen la presencia de infeccin.
Si se detiene el parto pretrmino, la gestante quedar hospitalizada en la Sala de Cuidados Perinatales
por 72 horas, con realizacin del perfil biofsico diario
y cardiotocografa cada 8 horas; de no aparecer signos
de trabajo de parto pretrmino, se trasladar a otra
sala.
Si a pesar de la toclisis y el reposo, reaparecieran
los signos del trabajo de parto y se hubiera ya comple-

El crecimiento fetal normal puede ser definido


como aqul que resulta de una divisin y
crecimiento celular sin interferencias y que tiene
como producto final un recin nacido a trmino, con
su potencial gentico expre- sado totalmente. Como
es difcil conocer este potencial gentico intrnseco,
el diagnstico del crecimiento fetal normal se ha
basado en la comparacin de medidas
antropomtricas de los recin nacidos con
problemas, con las obtenidas en los recin nacidos
sanos y con este objetivo se han confeccionado
curvas de creci- miento fetal, que estn en funcin
de la edad gestacional y que han sido construidas
con medidas obtenidas de recin nacidos con
diferentes edades gestacionales (ta- bla 22.4).
Por tanto, el evento del bajo peso al nacer y
espec- ficamente el recin nacido hipotrfico o
distrfico es la consecuencia de un insuficiente
mecanismo de desa- rrollo intrauterino fetal.
Mejorarlo se convierte en un problema
multifactorial y multidisciplinario, ya que la
mortalidad es de 4 a 10 veces mayor en neonatos
tado el tiempo requerido para el efecto de los corticoides
y el peso del feto fuera mayor que 1 500 g, se dejar
evolucionar el trabajo de parto. De no cumplirse
estos requisitos, se intentar detener el trabajo de
parto con tocolticos.

RETARDO DEL CRECIMIENTO


INTRAUTERINO
El principal objetivo de la comunidad es
promover la salud y el desarrollo normal y completo
del individuo. Una nueva concepcin perinatolgica
de la obstetricia contempornea impone distintos
enfoques para mejo- rar la calidad de vida de los
infantes.
Si alguno de los factores mencionados es
anormal, puede afectar el crecimiento del producto.
Ello se manifiesta por retardo morfolgico asimtrico
o sim- trico del crecimiento intrauterino.
CONCEPTO DE CIUR

La definicin ms comnmente empleada es la


que considera como CIUR aquel recin nacido cuyo
peso al nacer se encuentra por debajo del 10mo.
percentil de una curva preestablecida, que relaciona
peso y edad gestacional.
Es necesario diferenciar, desde el punto de vista
conceptual, el feto pequeo para la edad gestacional,
del verdadero retardo del crecimiento, en el que un
proceso patolgico intrnseco o extrnseco modifica
el potencial gentico del crecimiento fetal. Adems,

con retardo del crecimiento que entre los de peso


adecua- do para su edad gestacional. Adems, tiene
ms riesgo de sufrir fenmenos hipxicos, de
hipoglicemia neona- tal, policitemia y alto riesgo de
trastornos neurolgicos y de su desarrollo a largo
plazo.
A pesar de las mltiples investigaciones, el
conoci- miento de los mecanismos y la dinmica del
desarrollo fetal anormal es desconocido. La creacin
de modelos de investigacin para el estudio de la
fisiopatologa de los disturbios del crecimiento fetal
han presentado limi- taciones, ya que al ser realizados
en animales de expe- rimentacin, existen obvias
dificultades para extrapolar al ser humano las
conclusiones obtenidas.
Tabla 22.4. Promedio de peso fetal segn la edad
gestacional
Edad (semanas)
28
32
36-38

Peso (g)
1 000
2 000
3 000

Nota: la ganancia promedio entre las 32 y 36 semanas es de 210 a 245 g


semanales, y entre las semanas 38 y 40 disminuye de 50 a 100 g.

El crecimiento apropiado del feto depende de los


elementos siguientes:
1. Determinantes genticos normales.
2.Parmetros ambientales normales (importancia de
la comunidad).
3.Nutrientes suficientes aportados por la
circulacin materna, a travs del comn
denominador que es la placenta.
no todos los fetos con CIUR son pequeos para la
edad gestacional cuando se comparan con las curvas
de normalidad, dado que un feto con un potencial
gentico que le permitiera alcanzar un peso
determinado, sin embargo, no lo alcanza aunque el
peso se mantenga dentro de percentiles, incluso,
normales, y es, por tan- to, un CIUR, a pesar de poseer
un peso adecuado para su edad gestacional. El CIUR
constituye 3 % de todos los nacimientos.
Se estima que la proporcin de CIUR en una poblacin determinada vara en funcin de que se
calcule la edad gestacional a partir del primer da de la
ltima menstruacin o a travs de mediciones
ultrasonogr- ficas. Con el primer mtodo de clculo

de la EG, la incidencia de CIUR puede llegar hasta


2. Causas extrnsecas.
20 % y con el segundo, la incidencia disminuye a 5 3. Causas mixtas.
%.
4. Causas idiopticas.
CLASIFICACIN DEL CIUR

Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clnica y la etiolgica.


Clasificacin clnica. Esta clasificacin es el
resultado de la incorporacin a la clnica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick.
1. Simtrico o tipo I.
2. Asimtrico o tipo II.
3. Intermedio o mixto.
Clasificacin etiolgica. Esta tiene que ver con
los tipos de causas que afectan el desarrollo fetal en
las distintas edades (cuadros 22.1 y 22.2).
1. Causas intrnsecas.

El CIUR simtrico o tipo I se presenta cuando en


la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las
prime- ras 16 semanas de la vida fetal, se produce un
dao con disminucin del nmero total de clulas.
En este tipo de recin nacido con CIUR hay un
crecimiento simtrico proporcional de la cabeza, el
abdomen y los huesos largos.
En la fase de hiperplasia e hipertrofia
concomitan- te, que ocurre entre las 17 y 32 semanas
de gestacin, una lesin provoca un CIUR
intermedio o mixto: si la lesin es precoz, el CIUR es
simtrico, por mayor afectacin del componente
hiperplsico; si el dao es tardo, el CIUR ser
asimtrico, por alteraciones del componente
hipertrfico.
En el retardo simtrico, el feto es proporcionalmente pequeo para su edad gestacional. El cuadro
se identifica en fases ms tempranas de la gestacin,
y suele aparecer antes de las 28 semanas. Se
acompaa de retardo en el crecimiento del cuerpo y
el encfalo y de trastornos ms graves. Campbell
seal tal ano- mala aproximadamente en 25 %.
En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se
presenta a partir de la semana 32 y dura 8 semanas,
con el mayor incremento del peso fetal, la insuficiencia uteroplacentaria es la responsable de la alteracin
del crecimiento fetal, que da lugar al CIUR
asimtrico. Esto se caracteriza por un crecimiento
desproporcio- nado entre la cabeza y los huesos
largos y el abdomen fetal.
El retardo asimtrico constituye como promedio
66 % de todos los retardos. El feto crece
normalmente hasta el tercer trimestre, a partir del
cual se produce una disarmona entre el crecimiento
del abdomen y la cabeza. Se piensa que el cuadro
depende en gran me- dida del aporte inadecuado de
sustratos y de oxgeno, como consecuencia de la
deficiencia en el riego pla- centario.
Los fetos con retardo asimtrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia,
hipogli- cemia, hipoproteinemia y circunferencia
ceflica que suele ser normal para la edad

gestacional, dado por el mecanismo de proteccin


del cerebro fetal.

Cuadro 22.1. Causas del retardo del crecimiento intrauterino


Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Ambientales:
Rayos X
Frmacos
Drogadiccin
Alcoholismo
Fetales:
Infecciones congnitas
Sndromes genticos
Cromosomopatas
Trisoma 18
Trisoma 13
Sndrome de Turner (45 X0)
Triploidias
Malformaciones congnitas

Ambientales:
Nutricin materna
Factores socio-econmicos
Placentarias:
Infartos mltiples
Desprendimiento parcial de la placenta
Placenta circunvalada
Hemangioma

Ambientales:
Tabaquismo
Maternas:
Enfermedad vascular
Toxemia
HTA crnica
Nefropata
Cardiopata congnita
Sndrome de hipotensin en decbito
supino sacarina
Diabetes
Anemia
Hemoglobinopatas
Enfermedades debilitantes
Enfermedades propias del embarazo
Enfermedades concomitantes con el
embarazo

Cuadro 22.2. Clasificacin etiolgica y caractersticas del CIUR

Incidencia (%)
Momento de la gestacin en que acta la causa
Tipo de CIUR
Causas

C AUSAS DEL CIUR

Intrnseco

Extrnseco

Mixta

Idioptica

25
< 16 semanas
Simtrico
Genticas
Infecciosas
Ambientales

35-35
> 24 semanas
Asimtrico
Insuficiencia
placentaria

5-10
16-24
semanas
Mixto
Frmacos
Malnutricin
Hbito de
fumar

30-75
>24
semanas
Asimtrico
No
conocidas

SIMTRICO

1. Procesos de tipo intrnseco:


a) Causas genticas que actan afectando el po- tencial
de crecimiento: constituyen 40 % de las causas (20 %
de origen materno y 20 % de origen fetal).
- Peso de la madre al nacer.
- Sexo fetal femenino.
- Alteraciones cromosmicas (2 a 5 %).
Los fetos con CIUR sin anomalas congnitas
tienen
un
riesgo
de
alteraciones
cromosmicas de 2 %, y aqullos con
anomalas congnitas tienen un riesgo de 31
%.
b) Anomalas congnitas: se presentan en 22,4 %
del total de los fetos con CIUR. Los fetos con
CIUR tienen un riesgo de 8 %
aproximadamente de presentar anomalas
congnitas mayores.
- Anomalas del SNC.
- Anomalas del aparato digestivo.

- Anomalas genitourinarias.
- Anomalas esquelticas.
- Anomalas cardacas.
- Anomalas del tejido conectivo.
- Anomalas craneofaciales.
- Arteria umbilical nica.
2. Procesos de tipo extrnseco:
a) Infecciosos: en el primer y segundo
trimestres se asocian con CIUR simtrico y
malformacio- nes fetales, lo que no sucede
en el tercero.
- Virales (0,5 a 1 %):
Citomegalovirus.
Herpes zoster.
Rubola.
Herpes simple.
VIH.
- Bacterianas:
Listeriosis.
Tuberculosis.

- Espiroquetas: sfilis.
- Parasitarias: toxoplasmosis y malaria.
c) Agentes teratognicos: el CIUR se presenta
asociado con sndromes malformativos
espec- ficos para cada droga:
- Antagonistas del cido flico.
- Antiepilpticos.
- Anticoagulantes orales.
- Tetraciclinas.
- Alcohol.
- Tabaco.
- Drogas.
El consumo excesivo y constante de alcohol en el
primer trimestre se relaciona con malformaciones
fetales, mientras que cerca del trmino se vincula,
con ms frecuencia, a trastornos en el peso fetal.
Tambin el consumo de tabaco de manera continuada se asocia con CIUR simtrico. Los mecanismos
por los que el tabaco produce un retardo del
crecimiento no estn bien establecidos y se considera
que actan a travs de una desviacin hacia la
izquierda de la curva de disociacin de la
hemoglobina, de la nicotina, del monxido de
carbono, de cianuros y tiocianatos.

CAUSAS DEL CIUR

ASIMTRICO

El CIUR asimtrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrnsecas:


1. Hipertensin arterial.
2. Enfermedades del tejido conectivo.
3. Anemia.
4. Todo aquel proceso que dificulta una correcta
vascularizacin de la unidad fetoplacentaria
(cardiopatas, sobre todo cianticas, miomas, etc.).
Segn Cabero, una gran parte de los recin nacidos con CIUR asimtrico son secundarios a uno de
los factores siguientes o a la combinacin de ellos:
1. Composicin inadecuada de la sangre materna.
2. Modificaciones en el flujo uteroplacentario.
3. Trastornos en el transporte en la placenta.
En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos nutritivos
(aminocidos, protenas, etc.) o que alteran el transporte de oxgeno: anemias, hemoglobinopatas,
hbito de fumar, cardiopatas, enfermedades
pulmonares res- trictivas.
En el segundo factor se incluyen hipertensin
arterial, hipertensin gestacional y diabetes.

DIAGNSTICO DEL RETARDO DEL


CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Para el diagnstico clnico del retardo del crecimiento fetal se deben tener en consideracin los elementos siguientes:
1. Clasificacin morfolgica del retardo del
crecimien- to intrauterino.
2. Identificacin de la embarazada con peligro del
re- tardo del crecimiento. El 40 % del total de las
gestantes con CIUR no tienen factores de riesgo
conocidos.
3. Valoracin precisa de la edad gestacional. Hay
que considerar como alto riesgo a aqullas con
FUM insegura.
4. Valoracin clnica y ultrasonogrfica seriada del
crecimiento en funcin de la edad gestacional.
El crecimiento intrauterino retardado tiene una
in- cidencia de 3 a 10 %, en dependencia de los
criterios diagnsticos empleados. De estos recin
nacidos las dos terceras partes del total se clasifican
con un retar- do asimtrico. Existen diferencias de
criterio entre los autores para clasificar el tipo de
retraso del crecimien- to. Por ejemplo, Ott plantea
que tanto el peso al nacer como el ndice ponderal no
definen necesariamente si un nio recin nacido ha
alcanzado o no su potencial de crecimiento.

DATOS CLNICOS
Anamnesis. Se realiza cuidadosamente para detectar la presencia de factores de riesgo relacionados
con el retraso del crecimiento. En este sentido, tiene
especial inters el nacimiento previo de hijos con
esta enfermedad. El riesgo de recurrencia en una
gestante con antecedente de un CIUR anterior es de
25 % y, si este retardo de crecimiento provoc un
parto antes de las 34 semanas de gestacin, el riesgo
de recurrencia es de 50 %, sobre todo si existe una
enfermedad mdi- ca persistente.
Altura uterina y ganancia de peso. Fescina hall una sensibilidad de 56 % para la altura uterina
con una especificidad de 91 %, y un valor predictivo
positi- vo de 80 %. Para la ganancia de peso obtuvo
una sen- sibilidad de 50 %, especificidad de 79 % y
un valor predictivo positivo de 60 %.
Por su parte, Beazley considera que la altura
uterina slo evidencia la mitad del total de los fetos
con retar- do de crecimiento. Basado en lo
anteriormente expuesto se recomienda completar la
sospecha clnica del retar- do del crecimiento con el
examen ultrasonogrfico.

Es difcil establecer por medios clnicos la


valora- cin de las alteraciones del crecimiento fetal.
Una gran parte de la informacin que se tiene sobre
el creci- miento fetal en el ser humano se ha obtenido
a travs de estudios realizados de las distintas
estructuras fetales mediante ultrasonografa, por lo
que sta constituye un mtodo complementario que
permite comparar de ma- nera cuantitativa,
parmetros fetales con patrones nor- males
previamente establecidos.

MEDIDAS ULTRASONOGRFICAS PARA EL DIAGNSTICO


DEL CIUR
Dentro de las mediciones fetales realizadas por
ultrasonografa se encuentran: el dimetro biparietal
(DBP), circunferencia ceflica (CC), circunferencia
abdominal (CA), longitud del fmur (LF) y estimado
de peso. A estas mediciones se le han incorporado
combinaciones de medidas en forma de cocientes y
proporciones como CC/CA y LF/CA, entre otras.
Valor de las variables

El tiempo ideal para establecer la edad


gestacional es entre el primero y segundo trimestres,
hasta la se- mana 24. Especficamente, el intervalo
entre las sema- nas 16 y 24 se considera ptimo para
obtener estas medidas por 2 razones: la seguridad de
obtener la edad fetal es buena, y las estructuras
anatmicas fetales estn formadas, por lo que
muchas anomalas pueden ser detectadas.
Dimetro biparietal. Fue la primera medida empleada, no slo para el diagnstico de la edad
gestacio- nal, sino para establecer las alteraciones del
crecimiento del feto, aunque para algunos autores,
por su baja sen- sibilidad, no constituye un ndice
adecuado de predic- cin, lo cual se debe a que, en
muchas oportunidades, el retardo del crecimiento es
de aparicin tarda.
Lang considera que el dimetro biparietal slo
per- mite diagnosticar 60 % de los recin nacidos con
retar- do del crecimiento. Campbell hall una
incidencia de 21 % de dimetros biparietales
normales en fetos con retardo del crecimiento. Las
variaciones de los resul- tados aportados
anteriormente estn influidas por el tipo de
crecimiento intrauterino retardado y el tiempo de
aparicin del proceso, ya que mientras ms tarde
apa- rece, menor es la afectacin del dimetro
biparietal. Por otra parte, el fenmeno de proteccin
del cerebro constituye otro factor que influye en la
afectacin del dimetro biparietal.

El valor patolgico aparece cuando se encuentra


por debajo del 10mo. percentil o 2 desviaciones
estndares (2 DS) de una curva preestablecida.

Por sus valores, se pueden diferenciar 2 curvas:


la curva de perfil bajo (velocidad de crecimiento
menor que la promedio, que es 3 de mm/semanas) y
la curva de aplanamiento tarda (velocidad de
crecimiento nor- mal hasta el tercer trimestre, donde
disminuye). Estas 2 curvas contribuyen a clasificar
el tipo de retardo en la curva de perfil bajo, que
corresponde al retardo si- mtrico y la curva de
aplanamiento tardo, que corres- ponde al retardo
asimtrico.
Tambin permite conocer el comportamiento
fetal frente a la agresin: buena respuesta cuando
hay cre- cimiento, lo que supone que el sistema de
proteccin cerebral est funcionando. El DBP tiene
una sensibili- dad de 40 a 50 %; esto es un factor
del que quizs depende la inutilidad de esta medida
para detectar un CIUR. Por tanto, para el
diagnstico del retardo del crecimiento, la
cefalometra ultrasonogrfica es me- nos segura que
las medidas del abdomen fetal, ya que peso fetal y
crecimiento se correlacionan con las me- diciones
de la circunferencia abdominal.
Longitud del fmur. Es una medida al nivel de
las difisis, de gran valor a partir de las 20 semanas
para establecer la edad gestacional. Su velocidad de
creci- miento ayuda a distinguir el tipo de alteracin
del creci- miento y debe ser medido a partir de las
14 semanas. Brown considera que la longitud del
Se concluye que la CA es la variable que ms
frecuen- temente se halla afectada a partir de la
semana 37.
Oliva consider en su estudio que la CA tambin
tuvo una sensibilidad alta (72 %), cuando el
diagnsti- co del retardo del crecimiento fue
corroborado por el peso al nacer. Estudios ms
recientes que utilizan la circunferencia abdominal
para el clculo de peso fetal han demostrado una
variabilidad global de 11,1 a 13,7 % con
ecuaciones basadas en el dimetro biparie- tal y
circunferencia abdominal; la variabilidad prome- dio
fue slo de 9 %.
Se considera que la CA por s sola no constituye
un parmetro que permite diferenciar en mltiples
oca- siones los 2 tipos de retardo del crecimiento.
Ella slo ayudara a sospechar este diagnstico y
determinara conductas mdicas definitivas en casos
de CIUR muy severos, cuando se combina con otras
medidas.
Circunferencia ceflica. El valor patolgico se
halla cuando se encuentra por debajo del 10mo.
percentil o 2 DS de una curva establecida. Se puede
emplear en:

fmur tiene un valor predictivo positivo de 45 % y un


valor predictivo negativo de 51 %. l considera que
la longitud del f- mur fue la variable menos segura
de todas las analiza- das, lo que fue confirmado por
la alta incidencia de LF normal en los grupos con
retardo o sin ste, en su estu- dio, y concluye que la
LF tiene ms valor predictivo para la edad
gestacional que el DBP, sobre todo en el tercer
trimestre del embarazo y que puede tambin estar
influida por el tipo de retardo del crecimiento.
Circunferencia abdominal. Ha sido sealada por
distintos autores como uno de los mejores parmetros
para el diagnstico del retardo del crecimiento, ya
que se ha demostrado la disminucin de la reserva
hepti- ca de glucgeno y el menor volumen de la
masa del hgado en el CIUR (el hgado es la mayor
de las vsce- ras abdominales fetales).
Un crecimiento por debajo de 10 mm en 15 das
apoya fuertemente el diagnstico (medida al nivel de
la unin de la vena umbilical y el sinus portal en
corte transaxial, porcin umbilical de la vena porta
izquier- da). El momento ptimo para medir la CA es
en la semana 34, y en un estudio se hall una
sensibilidad de 95 % y una especificidad de 60 %,
con un valor predictivo negativo de 99 % cuando se
utiliz esta va- riable para el diagnstico del retardo
del crecimiento.
1. Presentacin pelviana.
2. Cuando exista discordancia entre la EG y el DBP.
3. Para establecer la relacin con el dimetro abdominal.
Su medicin est indicada si la cabeza fetal es
dolicoceflica o braquiceflica, lo que puede
diagnosti- carse midiendo el ndice ceflico.
ndice ceflico = DBP/DFO x 100 Valores
normales 70 a 85 %
Debe compararse con la circunferencia abdominal. Hasta la semana 34 no debe existir una diferencia
mayor que 5 mm entre ambas.
En el CIUR simtrico, el tamao de la cabeza fetal, con frecuencia estar comprometido tempranamente
en el embarazo. Si la FUM es exacta, una circunferencia ceflica por debajo del 3er. percentil es causa de
preocupacin. Este hallazgo podra ser el resultado de
un proceso focal, como la microcefalia, o est asociado con un crecimiento retardado, en cuyo caso otros
parmetros fetales estarn tambin afectados. En el
CIUR asimtrico, el tamao de la cabeza fetal puede

ser normal hasta el final del embarazo, por lo que su


medicin no resulta til para el diagnstico.
Cociente circunferencia ceflica/circunferencia
abdominal (CC/CA). La habilidad para predecir el
peso fetal ha sido estudiada usando una variedad de
frmu- las que incorporan medidas ultrasonogrficas
solas o combinadas. Pero cada una de estas
combinaciones

tiene sus limitaciones. Campbell y colaboradores


fue- ron los primeros en valorar la deteccin del
retardo del crecimiento intrauterino por medio de la
proporcin entre la circunferencia ceflica y la
abdominal (ndice de proporcionalidad corporal).
Desde 1977, la relacin CC/CA ha mostrado
valor en el diagnstico del CIUR asimtrico. Tal
propsito ha tenido alguna utilidad para identificar el
retardo asimtrico, pero su capacidad es limitada
para diag- nosticar la forma simtrica, lo que influye
en su utilidad. Adems, a pes