Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
http://unduhfile-guru.blogspot.com
http://berbagifileguru.blogspot.com
http://www.opssekolahkita.com
NSS
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
:
21223564
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
PAMEUNGPEUK - GARUT
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
:
:
:
:
http://wikieducation.info-guruku.com/ http://download.atirta13.com/
http://www.dapodik13.com
PEG-1
PEG-8
PEG-13
PEG-2
PEG-9
PEG-14
PEG-3a
PEG-10
PEG-15
PEG-18
PEG-3b
PEG-11a
PEG-16
PEG-19
PEG-4
PEG-11b
PEG-17
PEG-5
PEG-11c
PEG-17b
PEG-6
PEG-12
PEG-17c
Format : PG 1
Nomor Statistik Sekolah
21223564
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU
TAHUN
PELAJARAN
usia 7 -12
Perkiraan jumlah
kelas
Perkiraan jumlah
ruang belajar
Penjaga
Guru
Guru umum
7
Guru Agama
8
Guru orkes
9
Jml
10
201
Kepala Sekolah,
11
NIP. 1960040619721
Ket
12
Format PEG. 2
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
:
:
:
:
:
:
:
KAB / KOTA
PROPINSI
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
Jenis Komponen
Keadaan Sekarang
Kebutuhan
1
I
II
Data penunjang
a. Jumlah murid
b. Jumlah kelas /rombongan belajar
Data kepegawaian / guru
a. Kepala Sekolah
b. Guru Kelas
c. Guru Agama
d. Guru Or. Kes
e. Penjaga Sekolah
anak
kelas
.
.
.
.
..201..
Kepala Sekolah
Tambahan
Keterangan
.
.
.
.
..201..
IKHSAN, S.Pd
Format : PEG. 3a
Nomor Statist
212235
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
: Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil a.n.
Sdr .,menjadi
Pegawai negeri sipil.
Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamatan
di ..
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai Negeri Sipil :
Nama
:
NIP
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Golongan / ruang
:
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama (.)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai
pegawai negeri sipil.
,.201..
Kepala Sekolah,
Nama Terang,
NIP : .
K Kecamatan
.201..
Format PEG. 3b
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
NO.
1
NAMA
TEMPAT / TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA
AGAMA
ALA MAT
PENDIDIKAN
Pendidikan /
Tahun
Kursus.
Lulus
:
:
:
:
:
:
:
Tempat
4
Ijazah / STTB
Nomor
5
Tanggal
6
Keterangan
7
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Pengalaman Pekerjaan
Gaji Pokok
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
Pejabat
Nomor
alaman
Tanggal
8
., 201
Pembuat,
Nama Terang
NIP : ..
Format PEG. 4
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
: Usul kenaikan gaji .*)
Sdr .
Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Di
___________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ..*)
Nama
NIP
No. KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Jabatan
Pangkat dan Golongan ruang
:
:
:
:
:
:
Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir
selama (.) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan
gaji *) yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
Demikian untuk menjadi maklum.
.. 201
Kepala Sekolah,
*)
**)
tistik Sekolah
23564
HSAN, S.Pd
Format PEG. 5
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
; Usul kenaikan pangkat
Sdr...
dari.
menjadi...
Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamata
.
di
______________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji .*)
Nama
:
NIP
:
No. KARPEG
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Jabatan
:
Pangkat dan Golongan ruang
:
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan
yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1.
2.
3.
4.
Kepala Sekolah,
tistik Sekolah
23564
K Kecamatan
..201
HSAN, S.Pd
Format PEG.6
Format PEG. 8
:
:
:
:
:
:
:
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 2015-2106
Pangkat
No
1
Nama
2
Jabatan
Masa kerja
Latihan Jabatan
Pendidikan T
NIP
3
19641120 199401 1 001
Gol Ru
TMT
Nama
TMT
Tahun
Bulan
Nama
Jumlah
10
11
12
Pendidikan Tertinggi
Nama
Lulus Tahun
13
14
Tingkat
Ijazah
Umur Tanggal
bulan Tahun)
Catatan mutasi
Kepegawaian
Keterangan
15
16
17
18
201
Kepala Sekolah,
Format PEG. 9
:
:
:
:
:
:
:
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
Tahun . . . . . . .
No.
Nama
Pegawai / Guru
Jenis Cuti
7
. 201
Kepala Sekolah,
Berapa hari
9
Keterangan
10
Format PEG. 10
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK
..
Di
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
.
.
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan .*)
karena *).
2
3
4
Hormat saya,
Nama Terang______
NIP :
ERI
. 201
mat saya,
a Terang______
, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
di
:
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
.
.
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena *1).
2
*1)
2*)
201
..
Hormat saya,
Nama Terang_____
NIP :
:
:
:
:
:
:
:
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
Nama *1)
2
Susunan Keluarga
Hubungan
Tanggal
keluarga
lahir
3
4
Pekerjaan /
Sekolah *2)
5
Mengesahkan
Camat,
Nama Terang_______
NIP :
*1)
Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2)
Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
Tanggal
Perkawinan
6
Keterangan
7
Nama Terang_______
NIP :
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendah
di
Melalui Departemen .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) .
Nomor .. tanggal .. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos /
Bank Pemerintah *) di ..*3).
:
:
:
:
(SP4)
..201
or Perbendaharan Negara
en .
emohon,
Format PEG. 12
PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA
, .201
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di
Melalui Departemen ...
.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) ...
Nomor .. tanggal tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :
Nama
: *2)
Janda/duda dari almarhum/almarhumah
: *3)
Waktu hidupnya
: *4)
Di
: *5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral
Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ..( rekening Nomor ).
Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan
Nama
Alamat
*1)
*2)
*3)
*4)
*5)
:
:
:
AMA
aharaan Negara
.
.
.
Format PEG. 13
, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
..
di
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
: .
b. Alamat rumah sekarang
: .
c. Alamat rumah sesudah pensiun
: .
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
1 Nama
: .
2 NIP
: .
3 Nomor Seri KARPEG
: .
4 Pangkat dan golongan ruang
: .
5 Unit Organisasi
: .
6 Meninggal dunia / tewas
: .
Pada tanggal
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda /
bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang_______
*1)
*2)
*3)
*4)
201
..
..
mat saya,
a Terang_______
Format PEG. 14
PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI
, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
di
_______________
Dengan hormat,
1 Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a
: ..
b. Alamat rumah
: ..
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
-1 N a m a
: ..
-2 N I P
: ..
-3 Nomor Seri KARPEG
: ..
-4 Pangkat dan golongan ruang
: ..
-5 Unit Organisasi
: ..
-6 Meninggal dunia / tewas *)
: ..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun
janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
*1)
*2)
*3)
*4)
201
___________
Hormat saya,
Nama Terang
Format PEG. 15
SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN
BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN
, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA
a.
b.
c.
d.
e.
f.
:
:
:
:
:
:
telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal .. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan
No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada
penyelesaiannya di Instansi disebabkan karena ....
selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh
KPN di disebabkan karena
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Tembusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
, 201
a Badan Administrasi
gawaian Negara
KAR TA
mat saya,
a Terang
Format PEG. 16
SURAT PENGADUAN UNTUK
PENSIUN JANDA / DUDA
, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA
1
2
3
Nama Terang
Termbusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
201
mat saya,
a Terang
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan
Tahun Ajaran
No
Urut
:
:
.
2015-2106
TAN G GAL
NIP
1
JUMLAH
CATATAN X)
1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya.
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah
H = Hadir
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
S = Sakit
I = Izin
A = Alpa
*) Coret yang tidak perlu.
Keterangan
25
26
27
28
29
30
31
, 201
Kepala SD,
NIP. 1960040619721
:
:
:
:
:
:
:
No.
Nama
Urut
Pegawai / Guru
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
BULAN : ..
TAHUN PELAJARAN 2015-2106
NIP
3
Sebab Ketidakhadiran
Sakit
Ijin
Alpa
JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu
.., . 201
Kepala Sekolah,
Statistik Sekolah
21223564
khadiran
Jml
Keterangan
.., . 201
epala Sekolah,
10
Format PEG. 17 c
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
:
:
:
:
:
:
:
KAB / KOTA
PROPINSI
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
No.
Pangkat dan
golongan Ruang
Guru kelas
JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu
Sebab jetidakhadiran
Sakit
Ijin
AI / GURU
ebab jetidakhadiran
Alpa
Jml
Keterangan
.., . 201
Kepala Sekolah,
Nomor S
21
Format PEG. 18
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN :
No.
1
L/P
3
Guru Kelas
6
Ijazah
Pangkat dan Golongan
tertinggi dan
Ruang
th. Ijazah
8
9
Pembina, IV/a
Gol
Tahun
11
Bulan
12
Seluruh
Tahun
13
r 1 Oktober
Seluruh
Bulan
14
Mulai bekerja di
sekolah ini
Keterangan
15
16
.., . 201
Kepala Sekolah,
NIP. 1960040619721
Format PEG. 19
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
:
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. .
I.
1 Nama lengkap
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Alamat
4 Jenis Kelamin
5Ag a m a
6 Golongan darah
7 Jabatan
8 Pangkat dan golongan ruang
9 Status mengajar
10 Status Perkawinan
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1N I P
2 No. Kartu Pegawai
3 No. Kartu TASPEN
4 No. Kartu ASKES
*) Coret yang *)
tidak perlu
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
III.
a.
KETERANGAN KELUARGA
Suami / Isteri
Suami / Isteri ke *)
Nama
Pekerjaan
1
Ke 1
Status Anak
Tempat dan
(AK / AA / AT 1)
Tanggal lahir
Ke 2
Ke 3
Ke - 4
b.
No.
Nama
L/P
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV.
No.
Sekolah
Sekolah
2
b.
No.
1
V.
No
Nama Penataran
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diselenggarakan
Oleh
Tahun
Lama Penataran
5
Jabatan
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VII.
No
Nama Penghargaan
Tingkat
Nomor
Tahun
1
1
2
3
4
5
VIII.
1
2
3
4
5
6
7
IX.
No
1
KEGEMARAN / HOBBY
.
.
.
.
.
.
.
PEMINDAHAN
Pindah ke
Nomor Statistik Sekolah (NSS)
Alamat
Jabatan Baru
X.
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Gol. Ruang
Gaji Pokok
Masa Kerja
Surat Keputusan
5
TMT
7
Golongan
Tahun
Bulan
9
10
.,
Kepala Sekolah,
Keterangan
6
Keterangan
7
Tahun
6
Masa Kerja
Seluruhnya
Tahun
Bulan
11
12
., 201
ekolah,
Tempat Tugas
Keterangan
13
14