Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama
: Tn. K
Umur
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Lubuk Linggau
MRS tanggal
: 7 Mei 2012
II. Anamnesis
Keluhan Utama
Sejak
jumlah kencing menjadi sedikit. Jumlah kencing sekitar gelas per hari.
Rasa tidak puas saat berkemih disangkal. Nyeri saat berkemih disangkal.
Pasien juga mengeluh bengkak hampir terjadi pada seluruh tubuh dan
bertahan sepanjang hari. Pasien mengeluh lesu dan mudah lelah semakin
berat. Sesak nafas disangkal. Demam ada. Mual dan muntah tidak ada.
Keluarga pasien mengeluh pasien mengeluarkan bau yang tidak biasa saat
bernafas.
Riwayat Penyakit Dahulu :
III.Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi
Pernafasan
Suhu
: 37,7 C
Berat Badan
: 60 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
BMI
: 23,4 (normoweight)
2
Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-),scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis
(-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+), kulit kering (+)
dan kasar terutama pada regio brachii, antebrachii, dan cruris,
pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk brachiocephali, simetris, ekspresi sakit berat, deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal,
pergerakan mata ke segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan.
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (+), atrofi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (+), faring
tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 2 O, kaku kuduk
(-),pembesaran KGB tidak ada
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar.
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri.
P : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru-hati ICS V. Peranjakan
hati 1 sela iga.
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang pada lapang paru kiri,
ronkhi basah halus pada lapang paru tengah, wheezing (-).
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P : Ictus codis teraba di ICS V LAA sinistra.
P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas jantung
kiri LAA sinistra.
A : HR =82x/menit, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
I : Datar.
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba.
P : Timpani, nyeri ketok CVA (),shifting dullness(+).
A: Bising Usus (+) normal.
Alat Kelamin
Terpasang kateter. Edema skrotum (+).
Extremitas atas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (+),
jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan extremitas inferior sinistra terbatas, kekuatan +5,
nyeri sendi (-), edema pretibial (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
acral hangat, clubbing finger (-).
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
i. Darah Rutin (8 Mei 2012)
Hemoglobin
: 6,3 g/dl
Eritrosit
: 1.820.000/mm3
Hematokrit
: 18,3 vol%
Leukosit
: 4000 /mm3
LED
: 39 mm/jam
Trombosit
: 78.000/mm3
5
Hitung jenis
: 0/1/1/77/17/4
MCV
: 95,3 fl
MCH
: 30,7 pg
MCHC
: 34,5 g/dl
Cholestrol total
: 140,6 mg/dl
HDL-Cholestrol
: 48,1 mg/dl
LDL-Cholestrol
: 84,4 mg/dl
Trigliserid
: 104,1 mg/dl
Uric Acid
: 5,8 mg/dl
Ureum
: 162,2 mg/dl
Creatinin
: 5,8 mg/dl
GFR
: +++
Reduksi
:-
Urobilin
:+
Bilirubin
:-
Sedimen
Leukosit
:+
Eritrosit
: 2 3 /lp
Ep. Tubule
: 2-3
Ep. UV
:4
6
Silinder
Hialin
:++
Granuler
:-
Epitel
:-
Eritrosit
:-
Leukosit
:-
Kristal
Ca-Oks
: Tri-fos
: Urat
:+
Lain-lain
:-
Follow Up
Tanggal
S
O: Keadaan umum
7 Mei 2012
Kaki bengkak dan kencing sedikit
Tampak sakit berat
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
150/90 mmHg
Nadi
Pernapasan
22 x/ menit
Temperatur
36,6 0C
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
A
Tanggal
S
O:Keadaan umum
8 Mei 2012
Kaki bengkak dan kencing sedikit
Tampak sakit berat
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
130/80 mmHg
Nadi
Pernapasan
22 x/ menit
Temperatur
36,4 0C
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
A
Lansoprazol 30 mg (1dd1)
Tanggal
S
O: Keadaan umum
9 Mei 2012
Kaki bengkak dan kencing sedikit
Tampak sakit berat
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
110/70 mmHg
Nadi
Pernapasan
22 x/ menit
Temperatur
36,0 0C
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
A
Tanggal
S
O: Keadaan umum
Lansoprazol 30 mg (1dd1)
10 Mei 2012
Kaki bengkak dan kencing sedikit
Tampak sakit berat
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
130/70 mmHg
Nadi
Pernapasan
22 x/ menit
Temperatur
36,0 0C
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
A
Lansoprazol 30 mg (1dd1)
Spironolactone 25 mg (1dd1)
Tanggal
S
O: Keadaan umum
11 Maret 2012
Kaki bengkak dan kencing sedikit
Tampak sakit berat
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan darah
110/80 mmHg
Nadi
Pernapasan
20 x/ menit
Temperatur
36,0 0C
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Jantung
HR 80 x/ menit,. murmur (-), gallop (-), thrill (-).
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
A
Istirahat
Lansoprazol 30 mg (1dd1)
Spironolactone 25 mg (1dd1)
Balance Cairan
12
Input
Minum
250
Makan
200
Output
Urine
100
IWL
600
Balanced
+490
Input
Minum
250
Makan
200
Output
Urine
100
IWL
600
Balanced
+490
V.
VI.
Infus
740
Input
Minum
250
Output
Urine
100
IWL
600
Infus
740
IWL
600
Infus
1480
IWL
600
Makan
200
Balanced
+490
Balanced
+490
Balanced
+1230
Diagnosis Banding
Sindrom nefrotik.
Diagnosis
Penyakit ginjal kronis stage 5 + anemia karena penyakit ginjal kronis.
13
VII.
Penatalaksanaan
Istirahat
: protein 24 jam.
Ultrasonography
EKG
Ro thorax PA, BNO.
IX. Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad fungsionam
: dubia ad malam.
14
BAB III
ANALISIS KASUS
Seorang pria yang berinisial K berusia 60 tahun, masuk rumah sakit pada
tanggal 7 Mei 2012, dengan keluhan utama kencing yang sedikit sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, pasien tersebut datang dengan
keluhan jumlah kencing yang sedikit, yaitu sekitar gelas per hati atau + 70 cc
(oliguria). Dikatakan oliguria, apabila jumlah urin 24 jam < 400 mL. Oliguria
merupakan gejala yang dapat terjadi akibat adanya gangguan dari sistem sirkulasi,
ekskresi oleh ginjal, dan traktus genitalia. Oliguria tidak disertai gangguan
hemodinamik yang menyingkirkan diagnosis banding dari sistem sirkulasi. Oliguria
tidak disertai nyeri saat berkemih dan rasa tidak puas saat berkemih yang
menyingkirkan diagnosis banding dari kelainan pada traktus genitalia.1
Gejala tambahan pada pasien ini berupa kaki dan kelopak mata yang
membengkak pada pagi hari dan menetap sepanjang hari. Edema dapat terjadi pada
gangguan organ hepar, jantung, dan ginjal. Edema pada kelaianan ginjal dapat
disebabkan oleh penurunan kadar albumin di intravaskular, sehingga menyebabkan
penurunan tekanan osmotik, dan overload cairan. Pada pasien ini edema yang ada
disebabkan oleh overload cairan. Overload cairan disebabkan oleh penurunan laju
filtrasi glomerulus sehingga cairan berlebihan mengisi intravaskular. Peningkatan
cairan intravaskular menyebabkan peningkatan tekanan intravaskular. Tekanan
tersebut menyebabkan pergesaran cairan intravaskular ke ektravaskular sehingga
terjadi ekspansi volume cairan ektravaskular.2 Kadar albumin pada pasien ini belum
diketahui jumlahnya sehingga direncakan pemeriksaan kadar albumin.
15
16
Kulit dan konjungtiva yang pucat merupakan tanda klinis dari anemia.
Penentuan jenis anemia yang terjadi diperlukan pemeriksaan laboratorium yang lebih
lanjut.
Pada pasien ini tercium bau pernafasan yang khas pada penyakit ginjal kronis.
Bau pernafasan tersebut disebut uremic fetor, urine-like odor pada pernafasan,
dihasilkan dari pemecahan urea menjadi ammonia pada saliva.8
Pada auskultasi paru didapatkan ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri,
ronkhi basah halus pada lapang paru tengah. Ronkhi adalah manifestasi dari obstruksi
jalan nafas ukuran sedang, sering disebabkan oleh sekresi. Pada keadaan akut, ronkhi
mungkin merupakan tanda dari bronkitis virus atau bakteri. Untuk memastikan
keadaan paru pada pasien ini diperlukan pemeriksaan penunjang berupa x-ray
thorax.8
Pada perkusi abdomen, didapatkan nyeri ketok pada regio CVA. Nyeri ketok
tersebut merupakan tanda dari pyelonephritis.9
Pada perkusi abdomen juga didapatkan adanya shifting dullness, atau pekak
beralih. Shifting merupakan gejala dari asites.10 Asites merupakan hasil dari ekspansi
volume cairan ekstravaskular di rongga abdomen. Mekanisme yang terjadi sama
dengan mekansime terjadinya edema pada ekstremitas dan palpebra. Begitu juga
dengan edema yang terjadi pada skrotum.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb sebesar 6,3 g/dL; eritrosit
1.820.000/mm3; hematokrit 18,3 vol%; MCV 95,3 fl; MCH 30,7 pg; MCHC 34,5
g/dL. Anemia yang terjadi pada pasien ini adalah anemia normositik, normokromik.
Anemia tersebut sering terjadi pada stadium awal penyakit ginjal kronis stage
3.Penyebab utama terjadinya anemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
adalah insufisiensi produksi eritropoetin (EPO) oleh ginjal yang bermasalah.8
Pemeriksaan labratorium juga didapatkan ureum 162,2 mg/dL dan creatinin
5,8 mg/dL. Creatinin dan ureum digunakan untuk memperkirakan laju filtrasi
glomerulus. Kedua pemeriksaan ini memperkirakan laju filtrasi glomerulus lebih
akurat dibandingkan jika terpisah.
17
Pada urin normal tidak ditemukan protein. Pada pasien ini ditemukan protein
dengan pemeriksaan dipstick sebesar +++. Proteinuria menandakan adanya
kebocoran pada membran glomerulus.
Rencana pengobatan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis diperlukan
data-data yang mengambarkan keadaan pasien yang sebenarnya. Sehingga pada
pasien ini diperlukan perencanaan pemeriksaan penunjang yaitu gula darah puasa,
gula darah post-prandial, HbA1C untuk mengetahui apakah pasien tersebut
mengalami diabetes mellitus. Pemeriksaan kadar albumin untuk mengetahui apakah
pasien mengalami hypoalbuminemia yang dapat disebabkan oleh kehilangan protein
di dalam urin atau malnutrisi atau tidak. Kalium dan natrium untuk memberikan
informasi tentang keadaan elektrolit pasien karena pada pasien dengan penyakit ginjal
kronis sering mengalami gangguan elektrolit, terutama hiperkalemi dan hiponatermi.
PTH diperiksa untuk mengetahui apakah pasien mengalami hiperparatiroid sekunder
yang disebabkan oleh peningkatan kadar fosfat. Calcium dan fosfat untuk
menentukan apakah pasien tersebut mengalami gangguan mineral pada tulang atau
tidak, sering terjadi hiperfosfatemia dan hipocalemia pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis.8 Protein urin 24 jam adalah pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan
ada atau tidaknya protein di dalam urin dikarenakan pemeriksaan dipstick merupakan
pemeriksaan screening.11
Pemeriksaan lain yang diperlukan berupa analisis gas darah untuk
menyingkirkan adanya acidosis pada pasien ini. Ultrasonography dan X-ray BNO
untuk membantu mengetahui penyebab dari penyakit ginjal kronis itu sendiri.
X-ray thorax untuk mengetahui apakah ada komplikasi yang terjadi pada paru
dan jantung. EKG memberikan informasi tentang keadaan jantung, yang sering
terjadi komplikasi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 11
Pengobatan pada pasien ini diberikan diet rendah protein
Rencana pengobatan pada pasien ini ditujukan untuk memperlambat atau
menghentikan progresifitas dari penyakit ginjal kronis yang sudah terjadi,
18
dan memperbaiki
komplikasi meliputi modifikasi gaya hidup, kontrol tekanan darah, kontrol gula
darah, menurunkan proteinuria, pembatasan protein, kontrol lipid, menghindari agen
nefrotoksin, mengatasi anemia, koreksi asidosis, menjaga balance cairan.11
Penghambatan sistem renin-angiotensin dapat menjaga fungsi ginjal dengan
cara menurunkan tekanan glomerulus dan proteinuria. Penghambatan tersebut dapat
menggunakan ACE inhibitor atau ARB, atau kombinasi keduanya.8
Restriksi protein dalam pengobatan penyakit ginjal kronis dapat memperbaiki
banyak gejala akibat insufisiensi ginjal dan mencegah progesifitas. Protein yang
diberikan pada pasien dengan gagal ginjal kronis adalah rendah protein (0,6 g
protein/berat badan ideal dalam kg), sangat rendah protein ( 0,3 g protein/ kg/ hari
terutama protein dalam sayuran) dengan suplementasi asam amino esential.8
Pasien ini memiliki tanda ekspansi volume cairan ekstravaskular (edema
perifer, kadang hipertensi yang tidak merespon terapi), sebaiknya diberikan loop
diuretik, seperti furosemide, bumetanide, atau torsemide. Dosis yang diberikan dapat
lebih tinggi dibandingkan pada orang normal,infus 6 mg/jam dengan titrasi (tidak
lebih dari 4 mg/menit). Kombinasi loop diuretik dengan metolazone, dapat membantu
eksresi natrium. 8
Anemia yang terjadi pada pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik dapat
diberikan recombinant human erythropoietin atau modified erythropoietin product.
Pemberian erythropoietin menyingkirkan kebutuhan transfusi darah secara regular,
sehingga menurunkan kejadian infeksi terkait transufsi dan overload besi.Transfusi
yang sering pada pasien dialisis juga membawa pada perkembangan allo-antibodies
yang dapat membuat pasien peka terhadap antigen donor ginjal dan membuat
transplantasi lebih sulit.8
Renal repcalament therapy merupakan pilihan utama pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis stage 5. Indikasi pada renal replacement therapy pada pasien
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson S, et al. Renal and systemic manifestations of glomerular disease, in
Brenner & Rector's The Kidney, 8th ed. Saunders: Philadelphia, 2008, p. 820
38.
2. Levey A S, et al. CKD: Common, harmful and treatableWorld Kidney Day
2007. Am J Kidney Dis 2007; 2:401.
3. Gilbertson D T, Liu J, Xue J L, et al. Projecting the number of patients with
end-stage renal disease in the United States to the year 2015. J Am Soc
Nephrol 2005; 16: 3736 - 41.
4. Textor S C. Current approaches to renovascular hypertension. Med Clin North
Am 2009; 93: 717.
5. Vasan R S, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing
hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study.
JAMA 2002; 287: 1003.
6. Himmelfarb J, Sayegh M H. Chronic kidney disease, dialysis, and
transplantation a companion to Brenner & Rectors the kidney. Saunders:
Philadelphia, 2008.
20
21