Commune de Chexbres

Contrle des habitants

Bureau des trangers

Attestation du logeur
Je soussign(e)

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N(e) le

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Domicili(e)

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1071 Chexbres

Atteste par la prsente que

Mlle / Mme / M.

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N(e) le

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Est bien domicili(e) chez moi depuis le ................................................

Je prcise quil ne sagit pas uniquement dune bote aux lettres et que la personne
susmentionne habite physiquement mon domicile.
Je prends note que des contrles pourront, le cas chant, tre effectus par la
police et que des poursuites pourront tre engages contre moi en cas de fausse
dclaration.
Cette attestation demeure valable aussi longtemps que la personne
susmentionne habite chez moi et ne sera rvoque que par une
annonce crite de ma part.

Chexbres, le...................................

Annexes :

Signature : ..............................................

Copie de ma pice didentit recto/verso

Copie de mon bail loyer