STRUKTUR ORGANISASI TIM PENGENDALI MUTU DAN

BIAYA PELAYANAN BPJS KESEHATAN

Penanggung Jawab

: dr. H. M. Abdul Djalil, M.Kes.

Ketua Tim Pengendali Biaya &

: dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG

Mutu Pelayanan BPJS Kesehatan

1. Seksi Pembuat Kebijakan : Lesti Avanti, SKM

2. Seksi Pengendali Biaya dan Mutu Pelayanan : dr. Afik Maulana
Di bagi menjadi 3 yaitu:
a. Koordinator Pengendali Kepesertaan : Dina Kurniawati
b. Koordinator Pengendali Pelayanan : Roikhatul Jannah & Anita Nur Imani Sofiana
c. Koordinator Pengendali Administrasi Klaim : Pandhu Bagus Samiaji, AMd.Pk

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Rumah-sakit adalah lembaga yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan klinis,
sehingga mutu pelayanan klinis merupakan indikator paling penting bagi baik buruknya

sebuah rumah sakit. Baik dan buruknya proses pelayanan klinis dipengaruhi oleh
penampilan kerja para dokter dan perawat serta staff klinis lainnya. Sebagaimana
sekarang bahwa semua Rumah Sakit banyak tuntutan dari masyarakat yang kaitannya
dengan tuntutan pelayanan kesehatan bermutu, bebas dari kesalahan medik, malpraktek,
dan terhindar dari bahaya, tuntutan patient safety, masih tingginya angka disebabkan
infeksi, timbulnya penyakit degeneratif dan penyakit-penyakit baru, serta biaya tinggi
dalam pelayanan kesehatan masyarakat Indonesia.
Dengan adanya Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), mulai berlaku sejak
hari Senin, tanggal 01 Januari 2014, semua Rumah Sakit yang sudah bekerja sama di
harapkan tetep dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam Era Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS Kesehatan
di Rumah Sakit harus diadakan dalam rangka pengendalian di semua bagian. Mutu
pelayanan kesehatan memang sulit diukur, namun dengan penerapan clinical pathway
dengan mengacu pada pembiayaan INA CBGs, maka dengan mudah dapat diketahui
kualitas pelayanan kesehatan, apabila pelayanan kesehatan pada sebuah Rumah Sakit
berkualitas baik, maka dengan sendirinya Rumah Sakit akan untung, dan begitu pula
sebaliknya. Clinical pathway itu sendiri adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu, merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan berbasis bukti, dengan hasil terukur, dan
dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit. (Dody Firmanda).
Rumah Sakit Umum Adella merupakan salah satu Rumah Sakit swasta yang semangkit
meningkat untuk kunjungan pasien BPJSnya, untuk itu managemen Rumah Sakit Umum
Adella berencana membentuk Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS
Kesehatan
1.2.

Batasan Masalah
Dalam penulisan ini permasalahan yang diambil mengenai Biaya dan Mutu Pelayanan di

Rumah Sakit yang saat ini banyak tidak memenuhi kepuasaan pasien.
1.3.
Tujuan
1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui sejauh mana pelayanan yang diberikan oleh suatu rumah sakit
apakah sudah memenuhi kepuasaan pasien dalam mendapatakan pelayanan yang
optimal dari rumah sakit tersebut sehingga rumah sakit itu tergolong rumah sakit yang
bermutu di mata masyarakat.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui apa itu mutu pelayanan kesehatan.
2. Untuk mengetahui faktor-faktor yang menentukan mutu pelayanan kesehatan
terutama mutu pelayanan di sebuah rumah sakit.
3. Untuk meningkatkan hubungan antara mutu pelayanan di rumah sakit apakah sudah
sesuaidengan dimensi mutu.
4. Untuk mengetahui aspek apa saja yang berhubungan dengan kepuasan pasien
di rumahsakit.
5. Untuk mengetahui indikator apa yang menyatakan bahwa pasien
s u d a h p u a s d e n g a n pelayanan yang diterima dari rumah sakit
1.3.3.
1.4.
2.

URAIAN TUGAS
TIM BPJS RSU ADELLA SLAWI

A. Penanggung Jawab Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan

Uraian tugas :
1. Bertanggung jawab atas berjalannya Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Adella Slawi.
2. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan BPJS Kesehatan
di RSU Adella Slawi dengan sebaik-baiknya
3. Ikut Memonitoring dan mengevaluasi setiap permasalahan dalam pelaksanaan
pelayanan BPJS Kesehatan di RSU Adella Slawi
B. Ketua Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan
Uraian tugas :

1. Menetapkan kebijakan Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan di unit
pelayanan RSU Adella
2. Menyetujui program Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan
3. Menyelenggarakan diklat dalam rangka peningkatan Mutu Pelayanan di RSU Adella
4. Memberikan Pembinaan, Pemantauan dan Penilaian terkait Pelaksanaan Pelayanaan BPJS
Kesehatan di RSU Adella
5. Melakukan Evaluasi dan Pengarahan Terhadap Anggotanya Terakait masalah-masalah yang
timbul dalam pelaksanan pelayanan BPJS Kesehatan di RSU Adella Slawi
6. Menetapkan Struktur Organisasi dan Penatalaksaan Kegiatan Anggotanya.

C. Seksi Pembuat Kebijakan

Uraian Tugas :
1. Memutuskan suatu permasalahan terkait pelayanan BPJS yang terjadi di unit
pelayanan dengan berkoordinasi dengan Ketua Tim.
2. Berkoordinasi dengan Koordinator Pengendali Biaya dan Mutu Pelayanan BPJS
Kesehatan setiap ada permasalahan yang terkait dengan pelayanan BPJS .
3. Menerima dan Melaporkan Ke Ketua Tim, Setiap permasalahan yang terkait dengan
pelayanan BPJS Kesehatan meliputi Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat
Darurat, serta Jejaring Rujukan Pelayanan Penunjang Medis.
4. Membuat Kebijakan yang telah disepakati oleh Ketua Tim, dan Mensosialisasikan ke Unit
Pelayanan.
5. Ikut Memonitoring dan Mengevaluasi setiap adanya Perubahan Kebijakan dari Intern ataupun
Ekstern Rumah Sakit Tentang Pelayanan BPJS KEsehatan.

6. Melaporkan hasil dari laporan koordinator masing masing ke Ketua Tim Pengendali
Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS Kesehatan
D. Seksi Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan
Uraian tugas :
1. Melaporkan ke Ketua Tim, setiap bulan terkait dengan laporan dari koordinator
masing masing
2. Memberikan Pengarahan dan Pembinaan Terkait Tentang Pengendalian Pelayanan BPJS
Kesehatan
3. Melakukan evaluasi dan pengawasan terkait tentang pengendalian pelayanan BPJS Kesehatan
4. Melaporkan setiap permasalahan terkait tentang pengendalian pelayanan BPJS Kesehatan.

D.1. Koordinator Pengendali Administrasi Klaim

Uraian tugas :
1. Memonitoring pelaksanaan klaim Obat Kronis 23 Hari dan Klaim Ina CBG
Pelayanan RI/RJ/UGD setiap periodic.
2. Melakukan Pembinaan terkait permasalahan atau aturan klaim pelayanan BPJS
Kesehatan

3. Melaporkan setiap periodic yang ditentukan tentang hasil klaim pelayanan

BPJS Kesehatan ke Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan
4. Melakukan sosialisasi apabila ada perubahan standarisasi terkait dengan rekam
medis.

D.1.1. Verifikator Internal / Petugas Entri Klaim INA-CBG

Uraian tugas :
1. Melakukan entri data klaim atau mengkoding diagnosa ataupun
tindakan terkait aplikasi INA CBG
2. Melakukan Verifikasi berkas mulai dari administrasi kepesertaan, biaya
perawatan, pelayanan obat serta hasil chosting BPJS per pasien.
3. Melaporkan setiap permasalahan terkait klaim INA CBG ke Kordinator
Pengendali Administrasi Klaim.
4. Melaporkan Setiap periodik Hasil Klaim INA CBG ke Kordinator
Pengendali Administrasi Klaim.
D.1.2. Administrasi Klaim Obat Kronis 23 Hari
Uraian tugas :
1. Melaporkan setiap permasalahan terkait entra klaim Obat Kronis 23
3
4
5

Hari Ke Kordinator Pengendali Administrasi Klaim

Melakukan entri data klaim pelayanan Obat Kronis BPJS Kesehatan
Pelayanan Rawat Jalan Setiap Hari
Melaporkan Hasil Klaim Obat Kronis 23 Hari Pelayanan Rawat Jalan
ke Kordinator Pengendali Administrasi Klaim
Berkoordinasi dengan dokter internist kaitannya dengan pengendalian
obat kronis.

D.2. Koordinator Pengendali Pelayanan RJ/RI/IGD dan Obat

D.2.1. Kordinator Pengendali Pelayanan RI/RJ/UGD
Uraian tugas :
1. Melakukan monitoring setiap asuhan pelayanan pasien BPJS
Kesehatan
2. Melakukan Analisa Data Chosting dalam melakukan pengendalian
pelayanan BPJS Kesehatan
3. Menginformasikan hasil analisa data chosting ke unit pelayanan untuk
melakukan pengendalian biaya dan pelayanan BPJS Kesehatan
4. Melaporkan setiap permasalahan terkait tentang pelayanan BPJS yang
melebihi nilai chosting ke Seksi Seksi Kendali Biaya dan Mutu
Pelayanan

D.2.2. Kordinator Pengendali Pelayanan Obat

Uraian tugas :
1. Melakukan pengendalian pelayanan obat terkait pelayanan BPJS
Kesehatan----apotik berhak mengganti obat yang di tulis DPJP dengan
harga obat yang lebih murah dengan isi kandungan sama.
2. Melakukan Sosialisasi terkait Formularium Rumah Sakit
3. Mengadakan atau menyediakan Obat-Obatan terkait pelayanan BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan.
4. Melaporkan setiap permasalahan terkait tentang pengendalian
pelayanan obat ke Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan.
D.3. Koordinator Pengendali Kepesertaan
Uraian tugas :
1. Menkroscek kelengkapan administrasi kepesertaan baik rawat jalan ataupun
rawat inap pasien BPJS.
2. Memberikan penjelasan tentang BPJS kepada keluarga pasien apabila ada
keluarga yang ingin penjelasan lebih lengkap terkait pelayanan BPJS.
3. Melakukan Monitoring setiap pelayanan BPJS terkait tentang persyaratan
kelengkapan administrasi kelengkapan peserta BPJS.
4. Melakukan Pembinaan atau sosialiasi terkait tentang kebijakan kepesertaan
BPJS Kesehatan.
5. Melaporkan Setiap Permasalahan yang timbul terkait tentang pelayanan
administrasi kepesertaan BPJS ke Seksi Kendali Biaya dan Mutu Pelayanan.