Vous êtes sur la page 1sur 9

Konsep Asuhan Keperawatan.

1. Pengkajian
a. Aktivitas
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semi-koma,saat tidur
dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM)
tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi .
Rata-rata nadi apical 120-160 dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat sampai 120 dpm
pada 12-24 jam setelah kelahiran).
Nadi perifer mungkin melemah,murmur jantung sering ada selama periode transisi, TD
berentang dari 60-80 mmHg (sistolik)/40-45 mmHg (diastolik).
Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan darah,menunjukan tanda-tanda
pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran mengerut dan menghitam pada hari ke 2 atau ke 3.
c. Eliminasi.
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam setelah kelahiran.
Urin tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok basah per 24 jam.Pergerakan
feses mekonium dalam 24 sampai 48 jam kelahiran.
d. Makanan atau cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram.
Penurunan berat badan di awal 5%-10%
Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan lepuh cekung adalah normal
palatum keras/margin gusi,gigi prekosius mungkin ada.
e. Neurosensori .
Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel anterior dan posterior lunak dan datar, Kaput
suksedaneum dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata dan kelopak mata
mungkin edema, Strabismus dan fenomena mata boneka sering ada.
Bagian telinga atas sejajar dengan bagian dalam dan luar kantus mata(telinga tersusun
rendah menunjukan abnormalitas ginjal atau genetik).
Pemeriksaan neurologis : adanya reflek moro,plantar,genggaman palmar dan babinski,
respon reflex di bilateral/sama (reflex moro unilateral menandakan fraktur klavikula atau
cedera pleksus brakialis),gerakan bergulung sementara mungkin terlihat.Tidak adanya
kegugupan,letargi,hipotonia dan parese.
f. Pernapasan
T akipnea khususnya setelah kelahiran sesaria atau presentasi bokong. Pola pernapasan
diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen(inspirasi
yang lambat atau perubahan gerakan dada dan abdomen menunjukan distress
pernapasan)pernapasan dangkal atau cuping hidung ringan,ekspirasi sulit atau retraksi
interkostal.(ronki pada inspirasi atau ekspirasi dapat menandakan aspirasi).
g. Keamanan.

Warna kulit:akrosianosis mungkin ada,kemerahan atau area ekomotik dapat tampak di


atas pipi atau di rahang bawah atau area parietal sebagai akibat dari penggunaan forsep
pada kelahiran.
Sefalohematoma tampak sehari setelah kelahiran. Ekstremitas:gerakan rentang sendi
normal kesegala arah,gerakan menunduk ringan atau rotasi medial dari ekstremitas
bawah,tonus otot baik.
h. Seksualitas
Genitalia wanita : Labia vagina agak kemerahan atau edema,tanda vagina/hymen dapat
terlihat, rabas mukosa putih (smegma)atau rabas berdarah sedikit (pseudo menstruasi)
mungkin ada.
Genitalia pria :Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi(lubang
prepusium sempit, mencegah retraksi foreksim ke glan)
2. Diagnosa Keperwatan.
a. Resiko Tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan keterbatasan jumlah lemak
subkutan.
b. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan produksi mucus berlebihan.
c. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan laju metabolic.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan imunitas yang didapat.
e. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan aspirasi.
f. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan cairan

3. Rencana Tindakan.
a. Resiko Tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan keterbatasan jumlah lemak
subkutan
Hasil yang diharapkan:
Mempertahankan suhu dalam batas normal
Bebas dari tanda-tanda stress dingin atau hipotermi.
Intervensi Keperawatan:
1) Pertahankan suhu lingkungan
Rasional
: Dalam respon terhadap suhu lingkungan yang rendah,bayi cukup
bulan meningkatkan suhu tubuh dengan menangis atau
meningkatkan aktivitas motorik.
2) Pantau aksila bayi,kulit,suhu timpanik dan lingkungan sedikitnya setiap 30 -60
menit selama periode stabilisasi.

Rasional

: Stbilisasi suhu mungkin tidak terjadi sampai 8-12 jam setelah


lahir.kecepatan konsumsi oksigen dan metabolism minimal bila

suhu kulit dipertahankan diatas 36,5 OC.


3) Kaji frekuensi pernapasan:perhatikan takipnea(frekuensi lebih besar dari
60/menit).
Rasional

: Bayi menjadi takipnea dalam respon terhadap peningkatan


kebutuhan oksigen yang dihubungkan dengan stress dingin
dan upaya mengeluarkan kelebihan karbondioksida untuk

menurunkan sidosis respiratorik.


4) Tunda mandi pertama sampai suhu tubuh stabil dan mencapai
36,5 OC.
Rasional
: Membantu mencegah kehilangan panas lanjut karena evaporasi.
5) Memandikan bayi dengan cepat supaya bayi tidak kedinginan,hanya membuka
bagian tubuh dan mengeringkannya dengan segera.jamin bahwa lingkungan
bebas dari angin.
Rasional
: Mengurangi kehilangan panas melalui evaporasi dan konveksi.
6) Pertahankan termonetral lingkungan melalui penggunaan pengontrol automatic
atau alat pemanas yang dapat disesusaikan pada 37 OC.
Rasinol
: Mencegah ketidak seimbangan panas atau kehilangan panas.
7) Perhatikan tanda-tanda sekunder stress dingin (misalnya peka rangsang, pucat,
belang, distress pernapasan).
Rasional
: Hipotermi meningkatkan laju penggunaan oksigen dan
glukosa,sering disertai dengan hipoglikemi dan distress
pernapasan.
b. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan produksi mucus berlebihan.
Hasil yang diharapkan :
Mempertahankan jalan napas paten dengan frekuensi pernapasan dalam batas
normal (30 dan 60 per menit).
Bebas dari tanda-tanda distress pernapasan
Intervensi Keperawatan:
1) Perkirakan usia gestasi dengan menggunakan criteria dubowitz.
Rasional

: System surfaktan berkembang sesuai kemajuan gestasi.

2) Perhatikan factor resiko yang dapat memperberberat kelebihan cairan paru atau
aspirasi cairan amniotic.
Rasional
: Kejadian ini memperberat ketidak mampuan bayi untuk
membersihkan jalan napas dari kelebihan cairan,mucus,dan
materi yang teraspirasi.
3) Kaji frekuensi dan upaya pernapasan

Rasional

: Frekuensi pernapasan normal adalah 30-60/menit.

4) Hisap nasofaring sesuai kebutuhan perhatikan warna,jumlah,dan karakter mucus


yang dimuntahkan.
Rasional

: Menjamin

kebersihan

jalan

napas,yanga

penting

untuk

neonatus,yang baru bernapas melalui hidung dan mungkin tidak


belajar untuk membuka mulut.
5) Posisikan bayi miring dengan gulungan handuk untuk menyokong punggung.
Rasional
: Memudahkan dranase mucus.
6) Auskultasi bunyi napas.
Rasional

: Bunyi mapas harus sama secara bilateral.

7) Observasi dan catat tanda-tanda disters pernapasan (misal : ngorok, pernapasan


cuping hidung dan takipnea)
Rasional

: Tanda ini menunjukan mekanisme kompensasi pada hipoksia.

8) Kaji bayi terhadap adanya lokasi dan derajat sianosis dan hubungannya dengan
aktivitas.
Rasional

: Sianosis

perifer

(akrosianosis)

dihubungkan

dengan

ketidakstabilan vasomotor,hipotermia.
9) Kolaborasi dalam pemasangan oksigen
Rasional

: Penurunan oksigen yang tidak dapat dihentikan meningkatkan


keadaan hipoksia.

c. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan laju metabolic.
Hasil yang diharapkan:
Bebas dari tanda-tanda hipoglikemi
Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan atau kurang dari 5%-10%
berat badan lahir pada waktu pulang.
Intervensi Keperawatan:
1) Tinjau ulang riwayat pre natal ibi terhadap kemungkinana stressor yang
berdampak pada simpanan glukosa neonates.

Rasional

: Bayi cukup bulan rentan pada hipoglikemi mengalami stress


kronis dalam uterus,terpajan pada kadar glukosa yang tinggi

dalam uterus.
2) Perhatikan skor apgar,kondisi saat lahir,tipe sewaktu pemberian obat dan suhu
awal bayi.
Rasional

: Stresor kelahiran dan stress dini meningkatkan laju metabolism


dan dengan cepat menurunlkan simpanan glukosa.

3) Turunkan stressor fisik,seperti stress dingin,pengerahan fisik.


Rasional

: Hipotermi meningkatkan konsumsi energy dan penggunaan


simpanan lemak yang tidak dapat diperbaharui.

4) Timbang berat badan bayi


Rasional

: Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan yang sesuai dengan


berat dasar.

5) Pantau bayi baru lahir terhadap kebiruan,peningkatan kadar Hb/Ht (Hb lebih
dari 20g/dl,Ht lebih dari 60%)
Rasional

: SDM adalah consumer glukosa tertinggi, mencetuskan bayi


polisetimia terhadap hipoglikemia.

6) Auskultasi bising usus, perhatikan distensi abdomen, tangisan lemah,dan reflek


menghisap.
Rasional
: Menunjukkan neonatus lapar.
7) Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril, kemudian
dekstrosa dan air, berlanjut untuk formula untuk bayi yang makan melalui lewat
botol
Rasional

: Mengkaji keefektifan menghisap, menelan dan kepatenan


esophagus.

8) Pantau warna, konsentrasi dan frekuensi berkemih.


Rasional

: Kebutuhan cairan direntang dari 140-160 ml/kg/24 jam, karena


BBL secara proporsional mempunyai cadangan cairan lebih
sidikit dan kebutuhan cairan lebih besar dibandina dengan
orang dewasa.

9) Observasi bayi terhadap masalah pemberian makan (missal,regurgitasi berwarna


empedu, distensi abnormal, feses abnormal, produksi mucus berlebihan,
tersedak atau menolak makan)

Rasional

: Masalah ini mengindikasi obstruksi pada usus, fibrosi kista atau


fistula trakeo

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan imunitas yang didapat.
Hasil yang diharapkan :
Bebas dari tanda-tanda infeksi
Menunjukkan pemulihan tepat waktu pada potongan tali pusat, bebas dari
drainase atau eritema.
Intervensi Keperawatan.
1) Ajarkan teknik pencucian yang tepat sebelum memegang bayi kepada orang tua.
Rasional

: Mencuci tangan yang benar adalah factor penting dalam


melindungi bayi baru lahir dari infeksi.

2) Batasi kontak dengan bayi dengan tepat


Rasional

: Membantu mencegah penyebaran infeksi ke bayi baru lahir.

3) Inspeksi kulit setiap hari terhadap ruam atau kerusakan integritas kulit, gunakan
sabun lembut dan lap kulit dengan perlahan untuk mengeringkan setelah mandi
dan hindari menggosok secara berlebihan.
Rasional

: Kulit adalah barier imunitas non spesifik yang mencegah invasi


pathogen.

4) Gunakan krim eucerim pada area kulit yang kering khususnya pergelangan kaki
dan tangan.
Rasional

: Mencegah kulit robek dan rusak khususnyan pada bayi dengan


kulit kering karena penurunan berat badab berlebihan atau
pemajanan lama pada fototerapi.

5) Anjurkan menyusui dini bila tepat.


Rasional

: Kolostrum dan asi mengandung sekretorius IgA dalam jumlah


tinggi dan memberikan imunitas dalam bentuk pasif.

6) Kaji tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat setiap hari dari adanya
kemerahan, bau dan rabas.
Rasional

: Peningkatan pengeringan dan pemulihan, meningkatkan mikrosis


dan pengelupasan normal serta menghilangkan media lembab
untuk pertumbuhan bakteri.

7) Kolaborasi dengan tim medis yang lain dalam pemeriksaan laboratorium


(jumlah sel darah putih, kadar serum, IgE, IgM dan IgA.

Rasional

: Peningkatan sel darah putih menunjukkan infeksi, peningkatan


IgM sebagai respon organism infeksius dalam uterus.

e. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan aspirasi


Hasil yang diharapkan:
Bebas dari cedera atau aspirasi.
Menunjukkan kadar bilirubin dibawah 18mg/dm
Intervensi Keperawatan
1) Observasi pengkajian abnormal pada bayi baru lahir (perhatikan krepitasi,
gangguan klavikula, reflek moro abnormal, depresi tengkorak atau tidak ada
gerakan ektremitas.
Rasional

: Membantu menditeksi cedera kelahiran seperti fraktur


klavikula, tengkorak atau ekstremitas.

2) Posisikan bayi baru baru lahhir pada abdomen atau miring dengan gulungan
selimut dipunggung. Pantau bayi terhadap kesulitan dalam menghadapi mucus.
Rasional

: Membantu mencegah aspirasi.

3) Jangan pernah meninggalkan bayi tiadk diperhatikan didalam ruangan atau


pada tempat datar yang tidak ada penghalang.
Rasioanal

: Menurunkan resiko cedera karena regurgitasi yang tidak


terdeteksi atau jatuh.

4) Kaji tanda icterik, perhatikan kadar bilirubin direk dan indirek.


Rasional

: Peningkatan icterik, menandakan inkompabilitas Rh atau ABO


atau ikterik karena asi dengan kemungkinan hasil kernikterus
bila kondisi tidak diatasi.

f. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan cairan


Hasil yang diharapkan:
Mengeluarkan feses mekonium dalam 48jam setelah kelahiran.
Intervensi Keperawatan:
1) Auskutasi bising usus
Rasional

: Masuknya uadara kesaluran GI secara normal merangsang


awitan bising usus dalam 1-2jam setelah kelahiran.

2) Pantau frekuensi dan jumlah/lamanya pemberian makan, frekuensi berkemih,


turgor kulit dan status fontanel serta berat badan.
Rasional

: Ketidakadekuatan masukan oral seperti dibuktikan oleh


penurunan haluaran urin, perubahan turgor kulit, fontanel
cekung, dan penurunan berat bada berlebihan dapat
menimbullkan konstipasi.

3) Catat frekuensi, warna, konsistensi dan bau feses.


Rasional

: Jumlah, konsistensi dan warna feses bervariasi tergantung pada


pencernaan ASI atau formula.

4) Perhatikan penyimpangan siklus feses normal.


Rasional

: Mekonium kental dan seperti dempul menunjukkan mekonium


ileus

atau

kemungkinan

fibrosis

kista,

infeksi

atau

gastroenteritis.
5) Kaji abdomen terhadap distensi konstan atau intermiten.
Rasional

: Distensi abdomen dan muntah menetap menunjukkan obstruksi.

6) Observasi adanya gangguan motilitas yang dihubungkan dengan konstipasi,


muntah dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Rasional

: Tanda-tanda ini menandakan penyakit hisprung.

7) Perhatikan kelompok tanda-tanda GI seperti distensi abdomen, nyeri tekan,


pemberian makan buruk, muntah, adanya darah dalam feses.

Rasional

: Tanda-tanda ini menandakan nekrosis enterokolitis.

4. Pelaksanaan Keperawatan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah ditetapkan
dalam perencanaan keperawatan. Pada klien dengan bayi baru lahir idealnya harus diletakkan
didalam incubator untuk mengurangi hipotermi pada bayi baru lahir dan merawat tali pusat
dengan steril menggunakan betadine. Bila tidak mendapatkan perawatan bayi baru lahir dapat
menyebabkan terjadinya hipotermi dan infeksi bahkan sampai sepsis.
5. Evaluasi
Hal-hal yang perlu di evaluasi :
a.
b.
c.
d.

Tidak terjadi hipotermi.


Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Tidak terjadi infeksi

6. Discharge Planning.
a. Anjurkan orangtua bayi/ibu untuk memberikan ASI eksklusif
b. Anjurkan cara memandikan dan merawat tali pusat bayi
c. Berikan penjelasan tentang pentingnya ASI terhadap bayi
d. Berikan penjelasan tentang control kesehatan baik untuk ibunya atau bayi
e. Anjurkan pada orang tua/ibunya bayi pentingnya imunisasi bayi.