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FORMULARIO DE
DECLARACIN JURADA
G-0014707 - 1
CATEGORA 2
FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE
I. PERSONAS NATURALES
PERSONA JURDICA
(Documentos de identificacin)
NACIONAL
PERSONA NATURAL
EXTRAJERO
CDULA DE IDENTIDAD
RUN
N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CDULA DE EXTRAJERO
5062366
Rojas
APELLIDO PATERNO
Oruro
EXPEDIDO EN
Bustillos
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
Catherine Esdenka
NOMBRES
PMC
TIPO SOCIEDAD
OTRA SOCIEDAD
S.R.L.
S.A.
FECHA DE CONSTITUCIN
(Documentos de identificacin)
EXTRAJERO
CDULA DE IDENTIDAD
RUN
CDULA DE EXTRAJERO
N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
N PODER LEGAL
N DE LA NOTARA
FECHA
DIRECCIN
ZONA
CALLE
PASAJE
PLAZA
PLAZUELA
German Urquidi
Muyurina
EDIFICIO
Sahara
TELEFONO
4799449
BARRIO
BLOQUE
FAX
683
Incacollo
PLANTA
CORREO ELECTRONICO
DEPTO./OF./LOCAL
catherinerojas150888@gmail.com
G-0014707 - 2
IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL
Farmacia Urus
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIN
ENTRE
ZONA
AVENIDA
CALLE
PASAJE
PLAZA
Papa Paulo
venezuela
Muyurina
BARRIO
BLOQUE
65312286
PLAZUELA
EDIFICIO
TELEFONO
FAX
1187
erasmo arce
Incacollo
PLANTA
CORREO ELECTRONICO
DEPTO./OF./LOCAL
catherinerojas150888@gmail.com
CROQUIS DE UBICACIN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
Mercadito Papa Paulo
Campos deportivos
Plaza Pio XII
Hospital/ Centro de salud
no hay
Hogar de nios/ Asilos
no hay
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
no hay
N DE SUCURSAL
SUP. TOTAL(m)
41
FECHA DE INICIO
2014-05-02
G-0014707 - 3
VI. ESPECIFICACIONES TCNICAS
SUPERFICIE DEL
ESTABLECIMIENTO (m)
41
N DE MESAS
N DE SILLAS
N DE BAOS
N DE AMBIENTES
DETALLE DE AMBIENTES:
Farmacia con un bao unisex
CUMPLE
SI
NO
EXTINTOR
BOTIQUIN
PAREDES5
CUMPLE
DESCRIPCIN
PINTURA
SI
NO
AZULEJO
PINTURA LAVABLE
PIEDRA VISTA
LADRILLO VISTO
CERAMICA
PISO5
DESCRIPCIN
CUMPLE
SI
NO
MARMOL
GRANITO
CERAMICA
MOSAICO
MACHIMBRE
PARQUET
ALFOMBRA
ENLUCIDO DE CEMENTO
PORCELANATO
PISO FLOTANTE
CUMPLE
SI
NO
CIELO FALSO
PINTURA
CIELO RASO
MADERA
PINTURA AL OLEO
POLICARBONATO
PLACAS DE FIBROCEMENTO
VIGAS VISTA
G-0014707 - 4
BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN
BASURERO DIFERENCIADO
CUMPLE
SI
NO
CUMPLE
SI
NO
CUMPLE
SI
NO
MOSAICO
PORCELANATO
REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIN
CUMPLE
SI
CERAMICA
NO
X
AZULEJO
PINTURA AL OLEO
UNISEX
CUMPLE
DESCRIPCIN
SI
INODORO
LAVAMANOS
URINARIO
VARONES ARTEFACTOS
DESCRIPCIN
NO
CUMPLE
SI
NO
CUMPLE
SI
NO
MADERA
VIDRIO
CORTINA METALICA
METALICA
SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN
SEALIZACION
CUMPLE
SI
X
NO
G-0014707 - 5
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS
PERSONAS NATURALES (Obligatorios)
CDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)
PLANO DE FUNCIONAMIENTO
RAI
CONTRATO EMSA
CONTRATO SEMAPA
IX. OBSERVACIONES
X. DECLARACIN JURADA
yo, Catherine Esdenka Rojas Bustillos con C.I. 5062366 expedido en Oruro,
en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporsionados mediante el presente formulrio son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.
.........................................................
FECHA
FIRMA
2014-05-02