Vous êtes sur la page 1sur 116

PSICOPATOLOGIA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA1

INTRODUCCIN GENERAL
Desde las ltimas dcadas, ha sido objeto de estudio el anlisis del comportamiento de los
infantes y los adolescentes, animados por la creencia de que a todos los nios (as) y jvenes
deben ofrecrseles la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo adecuado, mxime
cuando se acrecientan los problemas psicolgicos y de comportamientos en esta poblacin
en el mundo, lo que a su vez, ha incentivado la investigacin, tanto sobre el desarrollo normal
como sobre el anormal, al tiempo que oportunas contribuciones de un gran nmero de
expertos y disciplinas.
Llama tambin la atencin su estudio, debido a que estas problemticas suelen ser atpicas,
molestas y extraas y los adultos estn reaccionando con confusin, enfado, temor, repulsin
o tristeza, actitudes y reacciones que no son nada oportunas para la salud mental de los
propios jvenes y adultos acompaantes. Dedicarnos a estudiar la enfermedad psquica en la
infancia y la adolescencia adquiere una gran relevancia, dado que en estas etapas evolutivas
se est jugando el futuro de la salud mental y la dimensin familiar y social de una persona.
Sabemos que las experiencias tempranas vividas en la infancia y la adolescencia se
entretejen armando un tejido psquico donde quedan registradas vivencias dolorosas
(desequilibrantes) y gratificantes (equilibrantes) crean una estructuracin en el mejor caso

Universidad Nacional Abierta y a Distancia. Recuperado de: http://datateca.unad.edu.co/contenidos/401511/20132/Contenido_en_Linea/MODULO_PSICOPATOLOGIA_2009/35_pruebas_psicolgicas_para_el_diagnstico_de_nios_a_y_adol


escentes.html

saludable, o por el contrario, si los sucesos que tienen lugar en ellas son verdaderas batallas
desestructurantes, no podr esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes
secuelas que marcarn una adultez torturante.
Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensin psquica es frgil y cambiante y
apenas se est estructurando, lo que hace que los acontecimientos pequen con una
magnitud insospechada al tiempo que son, en s mismos, los constituyentes de ese sensible
tejido psquico que en esencia es lo mental y lo emocional.
Las experiencias que moldean el aparato mental son de diversa ndole, como veremos a lo
largo del modulo, las hay de naturaleza adems de emocional y cognitiva, motivacional,
psicomotora y social. De la articulacin de estas experiencias difciles se derivan conductas
complejas, conflictos, constelaciones desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo
cierto, que enfermaran para infortunio del propio nio (a) y adolescente, y como lo decamos
al principio para el futuro adulto.
Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarn significativamente al nio o al
adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este caso como la
forma en que cada nio o adolescente organice o integre cada uno de estos aspectos en su
personalidad, que en primera instancia ser en fundamento de la psicopatologa infantil y
adolescente.
El contenido desarrollado en este mdulo obedece a una propuesta eclctica, lo que
permitir recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teora o doctrina,
metodologa o hermenutica.
Uno de los puntos clave que abordaremos en este mdulo es lo que se refiere al origen,
mantenimiento y mejora de los problemas psicolgicos de los nios (as) y los adolescentes.
Al igual que, indagar sobre cules son los procesos que subyacen a estas dificultades y
problemas psicolgicos en ellos.
Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el mdulo, sean de gran utilidad para
quienes se preparan como psiclogos y psiclogas y van a encontrase con una multiplicidad
de problemticas muy propias de la poca y de la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.

UNIDAD 1. PSICOPATOLOGIA GENERAL


1.-CAPITULO. LA PSICOPATOLOGA EN EL CONTEXTO DEL DESARROLLO
Introduccin
La psicopatologa se entiende como la ciencia que estudia la vida psquica anormal.
Etimolgicamente deriva de las palabras griegas "psique": alma; "pathos": sufrimiento,
enfermedad y "logos": conocimiento.
Al hacer un breve recorrido por la historia de la psicopatologa, antes de la era de la
investigacin cientfica, todas las manifestaciones buenas y malas del poder fuera del control
del hombre (eclipses, terremotos, tormentas, rayos y truenos, incendios, enfermedades
graves e incapacitantes, oscuridad y luz, la periodicidad de las estaciones) eran
consideradas sobrenaturales. Cualquier conducta que tambin pareciere estar ms all del
control del ser humano, se interpretaba de manera semejante. Los primeros escritos de
filsofos, telogos y mdicos que estudiaron la mente trastornada, determinaron que sus
desviaciones reflejaban la ira divina o posesiones demonacas.
Segn Osvaldo Bodni, as como la psicologa aparece como una parte del quehacer
filosfico, la psicopatologa tiene sus races en la psiquiatra.
La integracin de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento mdico tuvo un
breve prefacio entre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipcrates, por
ejemplo, atribuy la histeria al derrame de humores del tero y Areteo de Capadocia fue el
primero en hablar de "causas morales" de la enfermedad. Por lo dems, para el mundo
antiguo estas afecciones pertenecieron al territorio de la mitologa y el hechizo.
Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento mstico que jerarquiz
por siglos nociones basadas en el pecado y la posesin por el diablo. Muchsimos alienados
signados por la demonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Aunque ya
existan los mdicos, stos procuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las
sospechosas enfermedades del espritu, parientes cercanas de la hereja y patrimonio ms
legtimo de beatos y curanderos.

El intento de una comprensin de las perturbaciones del psiquismo desde las ciencias
naturales comenz de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y resistencia. Lo que fue
estmulo para las artes y las letras, en otros campos fue severa persecucin.
Recin en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas abarca las
perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatra cientfica con el propsito de un trato
mdico para el perturbado.
Hace algunas dcadas la psicologa evolutiva, que tradicionalmente se ocupaba del
desarrollo normal, la psiquiatra y la clnica del nio y del adolescente comenzaron a darse
cuenta que era necesario colaborarse entre s. Lo que fue significativo para adquirir una
denominacin propia: psicopatologa evolutiva que se da en marco general para comprender
los trastornos del comportamiento en relacin al desarrollo normal, la adaptacin y el xito
individual.
Dice Jaime Rodrguez Sacristn que la Psicopatologa Infantil solo puede ser entendida con
plenitud desde una visin integral y evolutiva, en la que la experiencia es el meollo, la textura
bsica y la clave por eso es tan importante conocer los determinantes, el tipo de
organizacin que se va haciendo y el cmo se constituye el yo y se estructura de
configuracin del aparato mental.
La descripcin del curso del desarrollo normal proporciona una norma mediante la cual se
puede se puede juzgar y conceptualizar las anomalas. Cuanto ms comprendamos los
logros y las secuencias normales, mejores sern las bases para detectar, comprender y
tratar los trastornos.
Dicho conocimiento provienes de la conjuncin del estudio del curso del desarrollo tpico a lo
largo del ciclo vital con las teoras y modelos evolutivos. Muchos han sido los hallazgos de la
investigacin evolutiva y las teoras del desarrollo que ofrecen datos e hiptesis sobre cmo
se producen los cambios evolutivos y, cmo pueden malograrse. Igualmente el marco
evolutivo se preocupa tambin por conceptualizar las variables que fomentan u obstaculizan
el desarrollo ptimo, as como en comprender la estabilidad de la conducta a lo largo del
tiempo.

En este captulo examinaremos brevemente lo que implica el desarrollo, desde una visin de
conjunto, los determinantes del desarrollo y se analizar su importancia de cara a las
disfunciones del comportamiento en el nio (a) y en el adolescente.
1.1 QUE ES EL DESARROLLO?
Se parte del supuesto que crecimiento como un sinnimo de desarrollo y, a su vez referido
en el tiempo. Pero el desarrollo es mucho ms complejo y no siempre los evolutivistas estn
de acuerdo en las caractersticas de este y en cmo se procede. Existen una serie de
concepciones desde diferentes autores tales como Cicchetti y Schneider Rosen, 1986;
Santostefano, 1978; Sroufe y Rutter, 1984;
Burack y Zigler, 1990.2 Veamos:

1. El desarrollo se refiere al cambio que se produce a lo largo del ciclo vital. Dicho cambio
puede ser cuantitativo, es decir, un cambio en el tamao y en el nmero de elementos. El
desarrollo tambin implica un cambio en la cualidad o en las caractersticas. De este modo, si
bien el nmero de formas en las que el nio interacta con los dems puede acrecentarse,
tambin puede hacerlo las caractersticas de su conducta.
2. Muchos evolutivistas estn de acuerdo en que hay un curso bsico general y comn a
todos los individuos normales en las primeras etapas del desarrollo de los sistemas fsico,
cognitivo y socio-emocional. Dentro de cada sistema, las estructuras y funciones generales
van diferencindose y refinndose cada vez ms, para integrarse luego. La integracin se
produce igualmente entre sistemas.
3. No existe acuerdo en cuanto a los estadios desarrollados a lo largo de la vida. Algunos
tericos consideran que el desarrollo se produce en estadios o fases cuantitativas bien
definidas que aparecen en el mismo orden en todos los individuos.
4. El desarrollo avanza de acuerdo a un esquema coherente; es decir, del desarrollo previo
est ligado al desarrollo posterior de un modo lgico y sistemtico.

As pues, el funcionamiento en un momento dado est vinculado al pasado tanto como al


futuro. No obstante, distintas trayectorias de desarrollo pueden llevar a resultados distintos o
iguales, y estas trayectorias pueden ser lineales o complejas.
5. A lo largo del ciclo vital los cambios producidos por el desarrollo pueden adoptar formas
diversas. Aunque Se logren nuevos modos de funcionamiento y objetivos ms avanzados, el
cambio puede que no sea siempre positivo.
6. Aunque los seres humanos son maleables, existen limitaciones de cambio.
7. El desarrollo es el resultado de interacciones o transacciones entre variables biolgicas,
psicolgicas y socioculturales.
Se mira de esta manera selectiva, ciertos aspectos de los primeros momentos del desarrollo
del nio que se utilizaran como sistema del cual se podr estudiar los problemas de conducta
de la infancia y la adolescencia.
La influencia gentica
Segn Rita Wecks Nelson y Allenc. Israel en Psicopatologa del nio y el Adolescente, las
contribuciones genticas al desarrollo del comportamiento operan de forma compleja tanto a
nivel de la especie como a nivel individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos estn biolgicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y
tener unas caractersticas comunes determinadas, no obstante dan cabida a una cantidad de
variaciones individuales. Todas las clulas del cuerpo contienen cromosomas, cuyos
segmentos se denominan genes. La mayora de las clulas tienen veintitrs pares de
cromosomas. Un par, los cromosomas sexuales diferentes entre hombres y mujeres: las
mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres uno X y uno Y. El cromosoma Y tiene
menos peso y menos genes. A diferencia de otras clulas, el vulo y el espermatozoide
sufren un proceso especial de divisin denominado meiosis, cuyo resultado es el que cada
una de las clulas contiene solo veintitrs cromosomas, uno de cada uno de los pares
originales. De este modo, en el momento de la concepcin el padre y la madre aportan cada
uno la mitad de los cromosomas a su futuro hijo. La madre aporta un cromosoma X mientras,
que el padre puede aportar un cromosoma X o un Y.

Este proceso de la meiosis y la concepcin garantizan miles de millones de posibles


combinaciones cromosmicas para un nico individuo. Los cromosomas pueden intercambiar
genes, fragmentarse, recombinarse y cambiar por mutacin. Las interacciones con el
ambiente contribuyen an ms a una infinita variedad de seres humanos.
Las influencias hereditarias actan sobre las caractersticas de la conducta. Por lo general
hay conexin entre herencia gentica con el genotipo y el fenotipo (fenotipo caractersticas
fsicas observables del individuo)
El nio como ser fsico
Todo parte de la fecundacin del vulo que en pocos das se convierte en cigoto. Si todo se
desarrolla normalmente el nacimiento se producir alrededor de treinta y ocho semanas
despus del momento de la concepcin. Las semanas de crecimiento prenatal son decisivas
ya que el organismo puede verse afectado tanto por factores biolgicos como ambientales.
A partir del momento de la fecundacin el crecimiento tiene lugar de un modo totalmente
predecible, de acuerdo a una serie de principios generales: el crecimiento de la cabeza se
desarrolla antes. As mismo, el crecimiento se produce desde el centro del cuerpo hacia las
extremidades, observando que el crecimiento del trax y del tronco tiene lugar antes que el
de las extremidades y el de los dedos de manos y de pies.
Las distintas partes del cuerpo se desarrollan a un ritmo diferente. Por ejemplo, el esqueleto,
los msculos y los rganos internos crecen muy rpidamente durante la primera infancia,
reduciendo su velocidad en los aos intermedios, para luego volverse a acelerar en la
adolescencia. Por el contrario, el sistema reproductor se desarrolla lentamente hasta la
adolescencia, momento en el que experimenta un movimiento rpido. Los cambios
extraordinarios que dan como resultado un cuerpo del tamao de un adulto se producen en
la adolescencia (estirn adolescente).
1.2 EL SISTEMA NERVIOSO
Empieza a desarrollarse poco despus de que el vulo ha sido fecundado, apareciendo ya
en periodo prenatal la mayora de las clulas del cerebro. Al nacer, el cerebro tiene el 25 por

ciento del total del peso adulto, lo que hace que proporcionalmente sea el rgano ms
grande. Tras el nacimiento sigue creciendo, y a la edad de cinco aos ste ya ha alcanzado
aproximadamente el 95 por ciento de su peso adulto. Las neuronas ganan en tamao y en
nmero de conexiones sinpticas con otras neuronas. La mielina, se forma para envolver los
axones de algunas neuronas; la mielina acelera las trasmisiones nerviosas. Diferentes partes
del sistema nervioso se desarrollan un ritmo ms acelerado que otras, de acuerdo a un
patrn relacionado con el funcionamiento (Greenough, Black y Wallace , 1987;Prechtl, 1981:
Wolfe,1981). Por ejemplo los nervios que controlan el movimiento voluntario experimentan un
crecimiento importante durante el primer ao de vida y en los aos siguientes.
El desarrollo del cerebro depende no slo de la programacin biolgica, sino tambin de la
experiencia (Bertenthal y Campos 1978; Greenough ,1987).
El movimiento
Al igual que el crecimiento fsico, el desarrollo motor es totalmente predecible. Los nios
pequeos muestran una gran cantidad de reflejos involuntarios. Algunos de stos estn
relacionados con funciones corporales vitales, tales como el reflejo de succin y el del
parpadeo. Por otro lado, mientras unos reflejos se mantienen en la edad adulta, otros
desaparecen muy pronto, o quiz se transforman en acciones voluntarias (Thelen, 1986). La
ausencia de reflejos en el nacimiento o la continuidad de reflejos especficos en ms all de
un momento determinado son sntomas de hay una disfuncin del sistema nervioso. As
pues, las anomalas en los reflejos son advertencias tempranas que anuncian problemas de
conducta.
El movimiento voluntario se desarrolla de acuerdo a una secuencia universal. Por ejemplo un
beb adquiere control de sus brazos antes que el de sus piernas. Asimismo, los nios
controlan antes la parte central de su cuerpo que las extremidades, y las zonas amplias
antes que pequeos grupos musculares. Una vez que controlan grupos musculares
especficos, el nio empieza a integrar un gran nmero de operaciones en movimientos
complejos. En el cuadro 1 se muestra la edad en que el nio logra realizar actividades
motoras elementales que suponen un avance significativo. Del mismo modo que ocurre con

los reflejos, las desviaciones con respecto al tiempo y al patrn de estos avances concretos
pueden indicar pueden indicar una disfuncin del sistema nervioso.
Entre los seis y doce aos se produce una notable mejora en la capacidad del nio para
salvar la cuerda, patinar, escalar, montar en bicicleta. Efectivamente, estas habilidades
pueden llegar a un punto ptimo en la adolescencia.
El desarrollo fsico y motor depende tanto de las influencias biolgicas como de las motoras.
Como vemos la programacin biolgica sigue una secuencia estndar que es similar en los
nios. A pesar de todos los efectos ambientales son tambin obvios. Los nios que tienen
una gran actividad fsica tienden a desarrollar fuerza y coordinacin muscular. El nio
aprende adems programas motores o adquiere representaciones mentales que indican
que siguen acciones que tratan de reproducir de otros, en este caso de adultos y otros nios.
Cuando el desarrollo motor se malogra, el nio puede disminuir la motivacin para dominar el
entorno., y un desarrollo motor lento puede influir en la percepcin que los dems tienen del
nio y en cmo ste se percibe a s mismo.
Cuadro 1
Primeros avances motores significativos del nio
ACCIONES SIGNIFICATIVAS DEL NIO

MESES DE EDAD

Se vuelve de un lado a otro

2-4

Se sienta sin apoyo

5-7

Se mantiene de pie agarrndose a objetos muebles

8-9

Gatea

9-10

Se mantiene de pie sin apoyo

10-13

Anda solo

11-14

Sube escaleras solo, dos pies por peldao

21-25

Tomado de Rita Wecks, Allenc Israel

1.3 EL NIO COMO SER INTELECTUAL


Los bebs si bien no pueden contar lo que estn percibiendo por los sentidos, los cientficos
lo pueden determinar con exactitud a donde miran, o como esta su ritmo cardaco y su
actividad muscular cuando perciben un color o reciben cualquier otro estmulo. Estas
investigaciones confirman que el beb viene al mundo con una capacidad considerable para
percibir el mundo. La vista, el odo, el gusto, el tacto son sentidos que se desarrollan
rpidamente durante los primeros aos de vida. Cuando stos sufren trastornos el
funcionamiento de las capacidades del nio se ve afectado. No obstante, se el curso de los
acontecimientos es normal, la informacin se percibe y procesa con la exactitud mediante el
aprendizaje y la cognicin.
La memoria, la atencin, la mediacin, la imaginacin y la formacin de los conceptos
permiten al nio comprender mejor su entorno. Piaget ofrece una visin general de cmo los
seres humanos conocen el mundo. Segn este autor el nio es concebido como un
organismo que se adapta a su entorno mediante la organizacin e interpretacin activa de
sus experiencias. Al hacer esto, el nio pasa de de unas estructuras muy simples, llamadas
esquemas, a otras ms complejas.
Algunas experiencias pueden interpretarse con los esquemas ya existentes-denominado
asimilacin; sin embargo, hay experiencias nuevas que requieren acomodacin, es decir la
modificacin y el desarrollo de nuevos esquemas. A travs de estas funciones recprocas, el
nio va creando esquemas del mundo cada vez ms avanzados. Tanto la maduracin
biolgica como la experiencia son necesarias para el desarrollo intelectual.
Segn Piaget el desarrollo intelectual se produce en cuatro momentos, periodos o estadios.
(Ver Cuadro 2), que se producen de acuerdo a una secuencia concreta y que se construan
sobre las anteriores. La inteligencia es cualitativamente distinta de un estadio a otro. Esto
tiene una serie de consecuencias en la forma como el nio percibe el mundo en un estadio
determinado, en lo que est dispuesto a aprender y en cmo se interpretan los problemas
relativos al desarrollo.

Cuadro 2
Estadios del desarrollo cognitivo segn Piaget
ESTADIO

CUALIDADES DEL MOMENTO COGNITIVO


El primer contacto con el mundo a travs de los reflejos

Sensoriomotor, del
nacimiento a los
2 aos

innatos sensoriomotores.
El comportamiento se convierte en voluntario, refinado,
integrado y planificado. La habilidad se desarrolla para poder
representar mentalmente el mundo en imgenes y palabras.

Se ampla la visin del mundo a medida que los conceptos


Preoperacional, de
2 a 7 aos

de espacio, nmero, color entre otros, van desarrollndose.


El mundo se recrea en el juego.
El nio es capaz de abordar situaciones variadas.

Se desarrolla la capacidad de ver el mundo desde los otros.


Se desarrolla la capacidad de comprender que los procesos
pueden invertirse y que los objetos pueden cambiar de forma
Operacional
concreto, de 7 a
11
aos

Conservando la misma cantidad de materia (conservacin de


la cantidad).
Se desarrolla la capacidad de tener distintas dimensiones de
un problema.
Se produce mayor comprensin de las relaciones.

Operacional
formal, a partir de

Aparece el pensamiento lgico verdadero: el nio es capaz


de abstraer y pensar sobre las distintas posibilidades, formar
y evaluar hiptesis, deducir e inducir principios.

los 12 aos

1.4 LENGUAJE Y COMUNICACIN


El desarrollo de las habilidades comunicativas est ntimamente relacionado con el
aprendizaje y la cognicin. Entre las habilidades que exige el lenguaje se encuentra la
capacidad de distinguir y producir sonidos, de formar palabras con los sonidos y las frases
con las palabras, de extraer el significado del lenguaje y de comprender el contexto social en
que se enva el mensaje. En el cuadro 3 aparecen algunos de los pasos universalmente
reconocidos en los primeros momentos de la adquisicin del lenguaje.
El nio como ser social y emocional
Sobre el desarrollo emocional hay mucho que decir, en el siguiente aparte se ahondar en
el temperamento, el desarrollo emocional y las primeras relaciones sociales.
El temperamento se entiende como la disposicin primaria de la personalidad. Suele
considerarse como una serie de diferencias en la emocionalidad, actividad y sociabilidad. La
mayora de los investigadores creen que el temperamento est basado en lo biolgico de la
persona, que es ms o menos estable a lo largo del tiempo y de las situaciones, y que
proporciona los cimientos para el desarrollo de la personalidad.(Caspi,1995;Rothbart,1986).
Un estudio de Chees y Thomas ,1997 interesados en explicar el desarrollo de la conducta,
basados en entrevistas con padres y en observaciones reales con nios de Nueva York,
llegaron a la conclusin de los bebes de corta edad mostraban diferencias individuales muy
claras en su temperamento, las cuales quedaron definidas en nueve categoras de la
conducta (cuadro 4).

Cuadro 3
Primeros pasos en la adquisicin del lenguaje y la comunicacin
EDAD

RECEPCIN

Del nacimiento a los

Reacciona

6 meses

repentinos.

EXPRESIN
ruidos Llora.
Balbucea y re.

Se tranquiliza si se le Empieza a hacer juegos


habla.

vocales.

Reconoce su nombre y Vocaliza para s.


palabras como adis.

Experimenta con la voz.

Llora.
De los 6 a 12 meses

Detiene la actividad con Emite


un no.
Levanta

ruidos

de

su

idioma.
los

brazos Combina

sonidos

cuando quieren que lo voclicos.


tomen.
Obedece

Imita sonidos adultos.


instrucciones Dice

simples.

sus

primeras

palabras.

Comprende afirmaciones
simples.
De los 12 a los 18

Ejecuta

meses

consecutivas.
Entiende
nuevas.
Escucha

dos

rdenes Utiliza diez palabras.


Pide las cosa por su
palabras nombre.
Conecta

sonidos

para

canciones que fluyan como frase.

infantiles.
De los 18 a los 24

Reconoce

meses

sonidos.

muchos Utiliza frases pequeas.


Utiliza pronombres.

Comprende palabras de Repite


accin,

las

ltimas

como palabras de una cancin

ensamelo.

infantil.

De los 24 a los 36

Sigue instrucciones con La madre comprende el

meses

en, encima y debajo.

90 por ciento de lo que


dice.

De los 36 a los 48

Aumenta la comprensin Utiliza

meses

de los mensajes de los lingsticos cada vez ms


dems

el

elementos

contexto complejos y los verbos

social de comunicacin.

auxiliares.

Basado en Bryant, 1997; Whitehurst, 1982


Cuadro 4
Las categoras del temperamento segn Chees y Thom
1. Nivel de actividad.
2. Regularidad de las funciones vitales (comer, dormir, etc).
3. Acercamiento o retraimiento ante un estmulo nuevo.
4. Adaptabilidad a situaciones que cambian.
5. Nivel de estimulacin necesaria para provocar una respuesta.
6. Intensidad de respuesta.
7. Humor (simpata, amabilidad).
8. Capacidad de distraccin ante un estmulo externo.
9. Duracin de la atencin y persistencia en la actividad.

Desarrollo emocional
La expresin emocional forma parte del temperamento. Hasta los nios ms pequeos
manifiestan expresin emocional y responden a su vez a la expresin emocional de quienes
les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud lo que estn experimentando.
Los nios y nias de dos y tres aos son capaces de dominar emociones simples y de habla
sobre ellas, as como de reconocer que un estado emocional depende de la manera en la
que el individuo devala la situacin a la que est respondiendo. A la edad de cinco aos o

seis, tanto la expresin como la comprensin de emociones estn muy perfeccionada


(Bullock y Russell, 1996). Un beb o un nio pequeo parecen comprender que las
emociones van dirigidas a un objeto o un fin.
Los seres humanos estn preparados biolgicamente para dicho desarrollo, y el desarrollo
precoz de ciertas emociones puede ser universal. Aunque es de observar que, tambin se
forman a travs de los ambientes sociales especficos con los que el beb y el nio van
encontrando (Harris, 1994). Las emociones hacen prcticamente de todas las experiencias
humanas. Tanto la calidad como la intensidad de las mismas desempean un papel
importante en la mayora de las dificultades con el comportamiento, ya sea como un factor
principal (el caso de miedo extremo o como un efecto secundario como la tristeza debido a
un acontecimiento).
Relaciones sociales
Con independencia de la disposicin individual, los bebs y las personas que los cuidan
parecen estar preparados biolgicamente preparados para interactuar. La mayor parte de los
padres son excepcionalmente hbiles en la comprensin de seales y necesidades de sus
bebs, optimizando sus relaciones sociales.(Papousek y Papousek) . A su vez, los bebs son
sensibles a las seales socioemocionales de sus padres. Tales interacciones son la base
sobre la que crear ese vnculo socioemocional especial, denominado apego, que se hace
manifiesto cuando el nio cumple seis o siete meses.
El apego seguro depende en cierta medida de la sensibilidad y la capacidad de respuesta
que los padres muestren ante el nio. El temperamento del beb, as mismo como la forma
en que l mismo interacta con las caractersticas de los padres, pueden desempear u
papel importante a la hora de determinar el apego ( Goldsmith, Bradshaw y Reiser-Danner,
1986).
El apego inicial de considera importante debido a que en parte ayuda a establecer el curso
de la adaptacin y las relaciones sociales posteriores. A partir de all el beb el nio
construir un modelo de de adaptacin y de relaciones sociales subsiguientes. En efecto, las
investigaciones muestran que el apego seguro est relacionado con el comportamiento
adaptativo durante la niez y la adolescencia, tales como las competencias y las buenas

relaciones con sus iguales. Azar, 1995; Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha
aplicado con gran provecho e trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los
trastornos de la conducta.
As mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional, entre stos
figuran cmo los individuos adquieren la identidad de gnero, o cmo se vuelven agresivos,
amables, empticos, se orientan hacia objetivos, se hacen autodisciplinados o se vuelven
impulsivos Algunos de estas tendencias de la conducta, o atributos de la personalidad, se
retomarn a lo largo de este modulo.
1.5 EL CONTEXTO SOCIOCULTURAL
El contexto sociocultural lo podramos considerar como un campo donde interactan, se
superponen las influencias sociales. El desarrollo de un nio o un adolescente est inmerso
en la familia, el colegio, el vecindario en donde interacta directa y recprocamente.
Contextos diferentes que estn dentro de un campo mayor con que tambin interactan.
La familia
La familia es considerada en todas las sociedades un entorno importante, si no el ms
importante, para la socializacin del nio. Su influencia es dominante y elevada, sobre en
estas etapas donde se es tan maleable, alcanzando un efecto duradero a lo largo de toda la
vida.
Teoras como la del aprendizaje social se fundamentan en los principios del aprendizaje,
considerando que los padres modelan el desarrollo del nio a travs del refuerzo y el castigo
y actuando como modelos de conducta. As mismo, los padres tienden a tratar a sus hijos de
acuerdo a los estereotipos de gnero recibidos. El cuadro 5 registra tres pautas de crianza
con las caractersticas que se cree que van asociadas a cada una de ellas. En trminos
generales, se considera que tanto el control excesivo de los padres (autoritarismo) como el
control escaso (permisividad) tienen consecuencias negativas en el desarrollo del nio.

Cuadro 5
Pautas de crianza parentales y su relacin con las caractersticas del nio
MODELO DE CRIANZA
Autoritario:

Los

padres

CARACTERISTICAS DEL NIO

establecen El nio tiende a ser retrado, muestra

normas con muy poca participacin del poca interaccin social. Tiene poca
nio, prohibindole que las cuestionen. autoestima, carece de espontaneidad y
El

desvi

de

consecuencias

la

norma

castigos

tiene de un locus de control interno.

severos,

menudo fsicos.
Indulgente/permisivo:

Loa

padres El

nio

tiende

ser

impulsivo,

toleran los impulso del nio, son poco agresivo, carece de independencia y
exigentes en lo relativo a la conducta no

es

capaz

de

asumir

madura, permite que el nio regule su responsabilidades.


propia vida.
Autoritativo: Los padres esperan que el El nio tiende a ser independiente,
nio tenga un comportamiento maduro, responsable socialmente, capaz de
establecen una serie de normas y las controlar

la

agresividad,

tiene

aplican, animan a sus hijos para que confianza en s mismo y un alto grado
expresen sus ideas, reconocen sus de autoestima.
derechos y fomentan la independencia
y la individualidad.
Basado en Maccoby y Martn, 1983

Los iguales
Esta relacin es estructurante, todos los nios de todas las sociedades estn expuestos al
contacto con otros nios, lo que contribuye a su desarrollo. Estas relaciones cambian a lo
largo del tiempo, creciendo en complejidad e importancia durante la infancia y la
adolescencia.

Las relaciones entre iguales son cualitativamente distintas de las relaciones de los adultos,
con funciones distintas. Los iguales pueden influirse entre s de formas muy distintas, y las
funciones de la cultura de los iguales difieren segn la edad. En general, los iguales
proporcionan oportunidades para el aprendizaje de habilidades sociales, contribuyen a
establecer valores sociales, sirven de norma con los cuales los nios se juzgarn a s
mismos, y dan o niegan apoyo emocional. Los iguales refuerzan la conducta, sirven como un
modelo de comportamiento y se entablan amistades u otras relaciones sociales.
Hay nios que gozan de aceptacin mayor que otros, mientras que otros son rechazados y
despreciados enrgicamente lo que genera problemas complejos. El nio que es aceptado
suele ser socialmente competente, simptico, servicial y considerado. El rechazo est ligado
a la agresividad, desobediencia, hiperactividad y las acciones destructivas. Vale recordar que
las relaciones entre iguales est relacionada con la manera o mejor el aprendizaje de
modelos sociales de interaccin de los padres. Por consiguiente, las conexiones causales
que hay entre los factores parecen ser complejas.
El Colegio/Escuela
Una educacin normalizada incluye no solo ensear habilidades y conocimientos
intelectuales, sino tambin tareas de socializacin ms amplias, como transmisin de valores
sociales, morales y polticos que actan poderosamente en el desarrollo de chicos y
adolescentes. De hecho, el colegio funciona como sistema social en s mismo y de s mismo.
La pedagoga, los mtodos de disciplina, las normas y las expectativas, todo ello desempea
un papel importante en el modela del nio y del adolescente. Es por eso que el colegio puede
convertirse en espacio de proteccin (y esta sera su esencial funcin), pero igualmente si
reproduce modelos disfuncionales, convertirse en un espacio de riesgo con consecuencias
no solo en el momento, sino para toda la vida.
La clase social y la cultura
La clase social, o posicin socioeconmica, est determinada por factores tales como los
ingresos de la familia, el nivel de formacin y el nivel profesional, entre los cuales hay una
correlacin. Las sociedades estn estratificadas de acuerdo a un sistema de clases sociales,
distinguindose cada clase social por una serie de diferencias en numerosas facetas de la

vida (condiciones del entorno, interacciones sociales, valores y actitudes, expectativas y


oportunidades).
La influencia negativas de una clase social y del resto de las dems influencias sociales
funcionan dentro un contexto cultural ms amplio. Las creencias y los valores de una
sociedad se introducen dentro de las estructuras sociales, en los papeles sociales, afectando
el modelado del nio.
RECAPITULACIN
Es extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.
Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en medio de
todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman el entramado
bsico de tejido que se altera.
Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son vivas, auto
transformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del nio (a).
Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte de un
todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo, que tienen un sello
y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiolgicas bsicas inmersas
en una matriz contextual que si es interferidora originar sufrimiento en el nio o a su
entorno o le proveer de armas para su adaptacin y realizacin como persona.
El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,
como las contribuciones genticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la
especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos

estn

biolgicamente

programados

para

desarrollarse

de

manera

determinadas y tener unas caractersticas comunes determinadas. No obstante, que


dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan
a estos procesos y momentos.
El desarrollo y la organizacin de las funciones psquicas superiores en esencia, son
el fundamento y raz para las estructuras patolgicas en la infancia, que es clave para
entender la psicopatologa del nio (a).

CAPITULO 2: LAS CAUSAS GENERALES DE LOS PROBLEMAS Y TRASTORNOS


PSIQUICOS DE LA INFANCIA
Al asumir una visin de conjunto del desarrollo normal que engloba una amplia gama
de procesos, implicara detenernos sobre los determinantes de la psicopatologa
evolutiva. Para ello nos apoyaremos en Jaime Rodrguez Sacristn, que los encierra
en tres grandes mbitos, entre los cuales va establecer unas relaciones
transaccionales que estarn mediatizadas por el sentido unitario de la personalidad
infantil. Esos tres polos son: 1) El organismo; 2) El contexto y 3) El devenir
experiencial. El devenir existencial tiene que presidir la dinmica de interdependencias
e interacciones porque slo as recuperan su verdadero sentido los otros dos, el
organismo y el contexto.
El autor nos ilustra a travs del siguiente cuadro la vertebracin de esos tres
componentes que articulan lo biolgico-psicolgico-social ms la historia personal
aunado a lo existencial, componente que le permite al nio darle sentido a todo lo que
vive en estos planos.
Cuadro 6
Los tres mbitos que participan y constituyen en la Psicopatologa evolutiva
1.

El organismo que es el eje gentico, terreno propio

2.

El devenir existencial que preside y da sentido a los otros dos mbitos

3.

Los contextos
Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn

La dinmica es la siguiente:
Para que pueda darse el devenir existencial, lo que implica retomarlo en el eje
genticogensico que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollo
semicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condicin de la
cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatolgicos
evolutivos.
Por su carcter gentico puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la
programacin de dotaciones psicobiolgicas a travs de rganos como el cerebro

infantil (sensible, vulnerable, cambiante y capaz de contener, mantener, dirigir y


aprender, si se le permite, le damos tiempo para confiamos en l).
El organismo, es el soporte fsico, capaz de mantener a lo largo de la vida patrones y
vas de desarrollo que estn entonces codifica dos en forma de potencialidades y
predisposiciones, que son poco variables y que dirigen el desarrollo perceptor
(sistema nervioso), motor, cognitivo (inteligencia, lenguaje y comunicacin), emocional
y social.
Organismo que se auto transforma, se adapta y se autorregula, asunto crucial que
permite entender, los patrones psicopatolgicos como los normales que se establecen
durante la infancia en un devenir imparable e imprevisible como acota Jaime
Rodrguez Sacristn en libro citado antes.
2.1 LOS ENTORNOS DEL NIO
2.1 Los Entornos del nio. El otro polo determinante, el contextual en el que se dan una
cadena de experiencias que van dando perfil a un devenir psicopatolgico estructurante.
Aqu son puntuales y claves los intercambios con lo externo al nio, que originan, modifican,
matizan lo normal o lo patolgico.
La vida social infantil se convierte en una generacin de estmulos, sucesos y hechos que el
nio tiene que integrar. Unos, le son agradables y permiten su normal desarrollo, en cambio
otros le cambian su dinmica psicolgica.
El contexto es extenso y puede entenderse como un tejido vivo, cambiante y donde el nio
puede intervenir o coparticipar a travs de numerosos mecanismos y dinmicas sociales.
Cada uno de los contextos se relacionan entre s de forma interdependiente y ellos son,
segn Jaime Rodrguez Sacristn: microcontexto, el mesocontexto y el Macrocontexto.
Veamos como los representa en la grfica.

Cuadro 7
Los entorno del nio
Macrocontexto
Entorno cultural

Mesocontexto: vecinos, escuela


Microcontexto: Familia
El Microcontexto es la familia, estructura matriz, primer ambiente.
El Mesocontexto lo comprenden la escuela, la calle, las organizaciones sociales.
El Macrocontexto lo conforma el entorno cultural y ecolgico.
En el devenir existencial, el mesocontexto es ms mvil y gil en sus dinmicas, formado por
otros sujetos externos al ncleo familiar y con mayores posibilidades de estimulacin

psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser estos ms importantes que los
propios miembros del grupo familiar, lo que puede incrementar los problemas psicolgicos.
Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginacin, desorganizacin social, violencia,
que pueden convertirse en factores psicosociopatolgicos.
El macrocontexto es el mbito ms extenso, circunscrito por el ambiente geogrfico y
sociopoltico y ecolgico. Asuntos como los deterioros del medio ambiente, las formas de
gobierno, los principios y valores de su comunidad o sociedad, influyen en el devenir
asistencial vivencial del nio. En el caso del nio pequeo, este casi exclusivamente recibe y
el intercambio es esencialmente unidireccional.
Aspectos como la capacidad de de adaptacin y la interaccin, ponen a funcionar las
funciones psquicas superiores del nio, que le permiten la comunicacin, la expresin de
sus afectos y emociones, el pensar, el aprender.
Cuadro 8
Grandes funciones psquicas que forman el tejido que constituyen las organizaciones
Psicopatolgicas

LAS FUNCIONES
DE

POR LAS QUE EL

PERO SI

OCURRE QUE

NIO
ES CAPAZ DE
Sentir,

QUERER

vincularse Desde

con
estables.

temprano Se angustia o se

lazos recibe Estmulos y deprime.


modelos afectivos Recibe el mundo

Organizar un estilo inadecuados.


afectivo.

Aprende

de

manera

malos distorsionada.

Aprende a querer mecanismos


y

expresar

sus vinculacin lo que depresin

sentimientos.
Y

de Llega

facilita

la
la

los angustia,

tiene problemas.

desvinculacin.

experiencias

Sentimientos

emocionales

inferioridad,

complejas

aprendizajes

de

neurticos.
Percibe

e Por

interpreta

el biolgicos,

mundo.

Psicolgicos

Emplea

hace

estructuras
o deficitarias.

la Sociales.

inteligencia
PENSAR

motivos Se

No consigue los

para

niveles

conocer el mundo.

de

autonoma,
aprendizaje

realizacin ptimo
Comunicarse

No

integralmente:

mensajes

lenguaje

recibe

los Tiene dificultades


que para expresarse y

hablado necesita o no sabe trastornos

no

verbal, elaborarlos.

del

lenguaje.

contactos o juegos
u otras formas de
COMUNICARSE

interaccin.

Moverse

de Por dificultades del Tics,

rumias,

manera compleja.

organismo o por distonias,

Controla

deficiente

MOVERSE Y

esfnteres.

distorsionado

alimenticios,

CONTROLAR SU

Alimentarse.

aprendizaje social.

enuresis,

ORGANISMO

Conocimiento
su

de

cuerpo.

o trastornos

encopresis,
hiperkinesias.

Conductas
Psicomotoras.
Hace

esfuerzos Por

ORGANIZA SU

por

integrar

PERSONALIDAD

funciones.

razones Se asla en forma

sus internas

o de

externas.

Psicosis,

Autismo o
Esquizofrenia.

Organiza

unos Por

motivos Se comporta de

ACTUAR Y HACER

proyectos de vida biolgicos,

PROYECTOS

y de conducta.

Psicolgicos
Sociales.

manera
o inaceptable
trastornos

por
de

conducta.
SER SEXUADO

Identidad

sexual Por

muy plstica.

experiencias Organiza

de su contextos y sexualidad
por

su
de

disposiciones manera conflictiva

personales.

que

le

genera

problemas
sociales

personales.

2.2 LOS SINTOMAS


Los sntomas son seales que el nio nos emite para comunicar que algo no va bien. A
travs de ellos enva signos que son la expresin de de la enfermedad. Como decamos al
principio del modulo el asunto es complejo cuando de dilucidar de que se trata, dado que no
existe una clara especificidad sntoma-sndrome, ni una correspondencia entre lo que se ve y
lo que hay debajo.
Un mismo sntoma puede ser un singo aislado sin mayor significacin o bien puede estar
ocultando una patologa seria., lo que de entrada puede inducir a un error en la valoracin
clnica. Sumado a ello, que el nio tiene una notoria dificultad de expresar verbalmente lo que
lo ocurre.

Los sntomas ms comunes:


Jaime Rodrguez Sacristn los define como: Se dan con mucha frecuencia y a los que las
familias no les dan mucha importancia. No tienen adems un significado especfico y se dan
de manera aislada o unidos a otros similares. Aparecen y desaparecen y no son fcilmente
encuadrables. A veces son el primer signo de algn problema emocional o madurativo que
pudiera tener repercusiones o consecuencias posteriores.
La onicofagia es uno de ellos. Morderse las uas permite que algunos nios o nias
descarguen las tensiones y liberen la ansiedad que tienen. Se presenta en una cuarta parte
de los nios alguna vez a lo largo de su vida y con frecuencia se asocia a otros sntomas
como la intranquilidad, rabietas y carcter oposicionista. Ha sido considerada por la mayora
de varios como un hbito, una mala costumbre, y no un sntoma clnico. En algunas
ocasiones puede evidenciar serios problemas psicolgicos. Se da ms en la primera
adolescencia, aunque a veces persiste en la juventud y en la adultez. Se repite en otros
miembros de la familia y, a veces, es indicador de una tendencia anancstica (obsesiva) de
personalidad.
Chuparse el dedo gordo es otro sntoma muy parecido a la onicofagia aunque como seala
L. Kanner se da en nios ms tranquilos, como un hbito ms que le produce placer, que les
relaja y que se da en edades ms tempranas.
Tricotilomana, o conducta reiterativa de tirarse y arrancarse el pelo de la cabellera, aunque
en ocasiones ms raras se extienden a las cejas, pestaas. etc. Rarsima vez existe la
tricofagia. Se da ms en hembras que en varones, e indica que hay problemas
intrafamiliares.
Las rabietas tambin son unas conductas que se muestran con gritos, pataleos, agresividad
fsica a personas y cosas, con destruccin y estallidos de clera. Son comportamientos que
por si mismos no deben ser considerados como trastornos de conducta ni encuadradles en
una patologa seria, segn el DSM y CIE sino como formas de protesta ante normas
familiares. Con frecuencia es una manera de llamar la atencin o expresin de un carcter
impulsivo o desinhibido. A veces a compaa a otros sntomas, en estructuras
psicopatolgicas ms complejas.

Otros comportamientos son las mentiras y los pequeos hurtos. Las mentiras no tienen valor
antes de los cinco aos porque es normal la confusin entre la realidad y la imaginacin no
deben considerarse como un asunto moral o psicopatolgico, por lo que no es aconsejable la
intervencin. Generalmente son de ndole defensiva, para evitar rias, castigos, etc. Tambin
a veces es una manera ingenua de llamar la atencin y el cario de los mayores. Podemos
verlos graficados en el cuadro 9.
Cuadro 9
Sntomas comunes en la infancia ordenados segn las diferentes edades
CRONOLOGA

SINTOMAS
Chuparse el dedo
-Mantenimiento del uso del chupete

PRIMER AO

-Problemas de sueo
-Clicos
Negativismo,

tartamudeo

fisiolgico,

oposicin
1-4 AOS

-Retardos

fisiolgicos

del

habla.

Siguen: problemas de sueo, terrores


nocturnos, chuparse el dedo, rabietas,
problemas de limpieza, aislamientos no
graves, miedos
Mentiras,

oposicin

las

normas,

confabulaciones, ilusiones perceptivas.


Intenta imponer su autoridad.
Enuresis, Encopresis graves. Peleas,
4-6 AOS

demanda de atencin, desobediencias,


miedos, celos, timidez, lloriqueo
Problemas

de

oposicin,

timidez,

comportamiento,
agresividad.

Dificultades de atencin

6-11 AOS
11 AOS EN ADELANTE

Persiste y aumentan los problemas de


conducta y comportamiento: hurtos,
problemas de independencia,
pequeas rebeliones, problemas en
torno a la sexualidad: masturbacin

Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn


Otros sntomas comunes, continua inventariando Rodrguez Sacristn son: la masturbacin,
los miedos, el pegar a otros nios, las desobediencias, las vivencias con amigos
imaginarios y algunos sntomas orgnicos como el vmito, las cefaleas, los dolores de
barriga, la tartamudez, pasajera y el retardo en habla. En el recuadro siguiente se resumen,
con un criterio cronolgico la presencia de sntomas comunes en las edades infantiles.
El valor y expresin de los sntomas
El valor de un sntoma no depende de su frecuencia sino de los criterios cualitativos como
son la capacidad dinamgena o concomitante que posean, su especificidad, sus
repercusiones, y el peso que tenga en el conjunto de la personalidad. Pero no podemos
esperar nunca claridad en el valor o la importancia de un sntoma como se expresaba atrs.
Expresa Rodrguez Sacristn que la indefinicin es la regla: en el nio la estructura mental
alterada se mostrar casi siempre con vaguedad expresiva, nunca con igual claridad, con
delimitaciones inciertas y con significados variables o discutibles. Las relaciones entre las
diversas estructuras psquicas van a hacer menos consistentes que en edades posteriores.
La permanente actividad de la dinmica de progresin y regresin va a dar como resultado
unos contornos precisos y si adems existen perodos crticos que se dan en edades ms o
menos fijas con criterios cronodependientes, la confusin se va a acentuar, obligadamente,
en ciertas etapas de la evolucin del nio.

Existen otros sntomas que se visualizan y con los que nos vamos a ver casi siempre. Estos
son la angustia, la tristeza, lo autstico, las conductas violentas o hiperactivas y las conductas
psicomotoras. Todos estos sntomas son ambivalentes y polignicos. Cualquier acercamiento
debe hacerse teniendo en cuenta tratarlos como constelaciones o conjunto de sntomas o
estructuras que tienen una relacin de interdependencia y de un sentido con afinidad
funcional que les hace asociarse con otras estructuras dinmicas, manteniendo su propia
identidad para componer unas estructuras psicopatolgicas de mayor rango. A as nos
encontramos con constelaciones como: la de la tristeza y lo depresivo, la de la angustiaansiedad, la de los trastornos cognitivos, autsticos y deficitarios, entre otras.
La expresin de los sntomas: La semiologa es el estudio de los sntomas y de los signos
con que se expresa el organismo, a travs de los cuales podemos develar la naturaleza de lo
ocurrido. La dimensin expresiva del sntoma es esencial. Varias de las caractersticas de los
sntomas son: 1) La fuerza o intensidad, 2) La tendencia expresiva y 3) La relacin que existe
entre el sntoma y el llamado motivo de consulta
En cuanto a la fuerza expresiva de un sntoma, una de las maneras de evaluarlo es la
identificacin de la capacidad de la molestia que tiene segn su potencial eruptivo. Todo
sntoma tiene un componente distusbador, no solo tiene el carcter de llamada de atencin,
un valor defensivo y organizador o desorganizador, sino su dimensin de incomodidad.
Los sntomas ms frecuentes por los que consulta la familia, son: trastornos de la conducta,
problemas escolares, y de aprendizaje, y sntomas de expresin orgnica. El sntoma tiene
un componente conductual, de hecho emprico, de fenmeno que ocurre y a ello hay que
atenerse en primer lugar. En una primera fase tendremos saber observarlos y descubrirlos tal
como se presentan. Despus tendrn inters diagnstico, clasificatorio, epidemiolgico,
teraputico.

Cuadro 10
Sintomatologa de mayor y menor importancia
PSICOPATOLOGIA MENOR
--Excesiva

sensibilidad

PSICOPATOLOGA MAYOR

nuevas -Retraimiento

extremo,

experiencias.

depresin,

-Algunas manifestaciones de ansiedad.

autodestructivas.

-Dificultades
aprendizaje,

educativas
falta

de

inters

duelo,

apata,
tendencias

de -Importantes fallos en el aprendizaje,


por dificultades en el lenguaje (tartamudeo).

aprender.

-Conducta

-Conductas regresivas (miedo, llanto).

agresiva, destruccin, mentira crnica,

-Trastornos psicomotores.

hurto,

-Quejas somticas.

animales.

-Mentir sobre enfermedades del cuerpo. -

antisocial,

crueldad

Severas

incontrolable,

intencionada

conductas

con

obsesivo-

--Dificultades y rivalidad con los iguales compulsivas, fobias, rituales, fantasas.


y adultos; agresividad.

-Exhibicionismo

-Tendencia destructivas, pataletas.

sexuales a otros, hipersexualidad.

-Inhabilidad o mala disposicin a hacer -Graves


las cosas por s mismos.

somtica,

sexual,

enfermedades
fallos

en

el

asaltos
de

base

desarrollo

somtico del nio.


Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn
La regla de oro a tener en cuenta en la determinacin de las causas de los trastornos
psquicos en la infancia es que hay una cocausalidad y una multifactorialidad, es decir una
presencia conjunta de varias causas, acompaada siempre de un conjunto de factores y
circunstancia que sin que se puedan considerar como claramente causales, intervienen
influyendo, facilitando o entorpeciendo los trastornos. La asociacin de todos estos
elementos causales es un fenmeno emperico que se repite en cada nio en una formula
individual, intransferible y no generalizable, que siempre tendr como criterio la no
simplificacin de la ley: nunca una sola causa.

Igualmente, vale decir de antemano que, sea cual sea la sintomatologa y la estructura
psicopatolgica preponderante, nos enfrentamos con numerosas dificultades para encontrar
las causas que no provocaron, que por lo dems no son estticas sino que actan a lo largo
del tiempo de diversas maneras. Sin embargo si bien se reitera el aspecto individual y nico
a la hora de evaluar un caso en particular, es pertinente y conveniente hablar de causas
generales de los trastornos y de su sistematizacin y ordenacin.
Las causas generales de psicopatologa en la infancia son las grandes etiologas de las que
derivan las causas especficas que intervienen en cada caso. Se ordenan en tres criterios: 1)
Segn la cualidad y la naturaleza de las causas en genticas y adquiridas; 2) segn su
criterio temporal en prenatales, perinatales y postnatales; 3) segn la forma de asociacin de
los elementos causales que intervienen, aceptando la multiaxialidad y ordenadas segn el
predominio de unos factores causales sobre otros.
Como puede apreciarse, las clasificaciones anteriores rompen el dualismo tradicional entre lo
orgnico y lo psicolgico. O tambin el criterio de heredabilidad y el origen fsico por un lado
y lo ambiental por el otro. Por el contrario, se tiende a no realizar divisiones dualistas, a
sistematizarlas de manera ms amplia, a no ser excluyentes, incluyendo los factores de
causalidad e influencia etiolgica que complementan la gran causa de naturaleza
preponderadamente biolgica y experiencial, tomadas estas dos en su sentido ms amplio y
genrico. En el cuadro 11 podr observarse este criterio integrador donde se resumen las
causas generales de los trastornos psquicos infantiles. Y en el cuadro 12 la evidente
multiplicidad y variedad de los agentes causales. Lo que no hace extrao el que
tradicionalmente se hiciera una clasificacin simplificadora de dos grandes grupos: las
causas genticas y las adquiridas.

2.3 CAUSAS PREDOMINANTEMENTE BIOLOGICAS


Las causas genticas en es este grupo son de gran inters en psicopatologa infantil, dado
que el factor gentico es la primera explicacin en la determinacin etiolgica de algunos
problemas clnicos, pero que tambin resulta insuficiente para explicar la causalidad en

diferentes cuadros psicopatolgicos, en los que se intuye que lo gentico es fundamental y


no se conoce la forma o los mecanismos de transmisin.

Las investigaciones en el campo de la gentica aplicada a la psicopatologa infantil se han


realizado con los siguientes mtodos: 1) la citogentica; 2) la gentica molecular; 3) la
gentica de poblaciones; 4) el estudio de familias de alto riego y de rbol genealgico; 5) el
estudio de gemelos; 6) los estudios de adopcin; 7) los estudios de sndromes especfico
Cuadro 11
Causas generales de los trastornos psquicos en la infancia
Alteraciones provocadas
por un solo gen
-Por un gen de penetracin parcial
Alteraciones
cromosmicas,
Genticas

autonmicas y gonadales
-Interferencias sobre un cerebro
bien constituido hasta el momento

CAUSAS

Con

de la afectacin. Traumatismos,

participacin

infecciones, txicos,

De naturaleza

del

sustancias qumicas o metablicas

predominantem

Sistema

diversas(que

ente

Nervios

madre o del entorno)

biolgica

Central

Anomalas congnitas del

proceden

de

la

Sistema Nervioso Central


-Consecuencias del dao cerebral
y las enfermedades cerebrales.
Experiencias Experiencias
de ndole
individual

inadecuadas,
separaciones.

didicas
traumas,

duelos,

Con presencia
de lo
experiencial

Ausencias,

distorsiones,

agresiones

familiares,

institucionales, y ecolgicas.
Contextuales

Los

factores

inespecficos.

contextuales
Escuela,

grupo

cultural.
El

temperamento,

la

disposiciones individuales

constitucin

semicodificadas.

las
La

disminucin cerebral.
La comorbilidad como etiologa. Los factores
FACTORES

De naturaleza

orgnicos y fsicos conocidos y desconocidos.

CIRCUNSTA

mixta

Circunstancias habituales(estrs, crisis y riesgo)

NCIALES

Como resumen se puede afirmar lo siguiente:


A) Existen afecciones debidas a una anomala localizada en un solo gen en el que la
penetracin es total, con trasmisin bien establecida. Algunas afecciones de este grupo
estn ligadas a una anomala metablica como es caso de la fenilcetonuria. El sndrome de
Pilles de la Tourette donde las investigaciones tienden a confirmar, aunque no de una
manera definitiva y excluyente, que existen evidencias de la presencia de un gen heredado.
(Pauls, 1990,1993). Y lo mismo ocurre con la dislexia, que parece depender de un gen
localizado en el brazo largo del cromosoma 15, aunque no haya sido confirmado de una

manera indiscutible (esta sera una explicacin de transmisin familiar). As mismo la psicosis
maniaco depresiva. Tambin existen sospechas de la base gensica para el autismo, el
sndrome por dficit atencin e hiperactividad. En cuanto a los estudios con gemelos se ha
comprobado la alta correlacin de la esquizofrenia de hasta el 60% en caso de crianza
cruzada, en ambientes diferentes, para evitar el factor ambiental.
B) Un segundo grado de afecciones est conformado por trastornos que son de origen
gensico, pero en ellas la penetrancia no es total o la manifestacin es variable. Eso quiere
decir que el gen predisponente no se manifiesta en todos los sujetos portadores y/o puede
manifestarse de forma diferente de unos sujetos a otro. El ambiente parece jugar un papel en
la expresin de estas afecciones.
C) Por ltimo, en un tercer lugar, se encuentran aquellos estados patolgicos que estn
determinados por alteraciones cromosmicas, si estas relaciones cromosmicas estn
localizadas en los cromosomas autonmicos, en la mayora de las veces se originan
alteraciones como la deficiencia mental aunque no siempre se dan como consecuencia de
los retardos. Si las alteraciones cromosmicas se localizan en los cromosomas sexuales
parecen predisponer, aunque no de forma constante y en todas ocasiones a la delincuencia y
a los trastornos importantes de la personalidad y ciertas formas de esquizofrenia.
2.4 CAUSAS CON PARTICIPACIN DEL SISTEMA NERVISOSO CENTRAL
La relacin causal entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y Psicopatologa es bien
compleja. Todava no se tiene bien claro cul es la participacin del cerebro en las conductas
normales y menos an en las patologas. No existe especificidad causal entre el cerebro y la
psicopatologa. Las aportaciones, estima Jaime Rodrguez Sacristn, del laboratorio
experimental son poco tiles para la clnica y como valoracin global de la situacin se puede
afirmar que estamos en la prehistoria de estos conocimientos en esta rea. Por ello antes de
examinar las causas concretas de psicopatologa en las que interviene el Sistema Nervioso
Central vamos hacer unas consideraciones introductorias que nos permitan abordar el tema
en mejores condiciones.
El cerebro infantil va madurando y desarrollndose segn un patrn evolutivo
que est programado en la morfologa y las funciones psquicas se van

organizando de una manera paralela interactuando e influyndose mutuamente.


La experiencia es necesaria para el cerebro.
El cerebro infantil trabaja y acta de una manera global y parcial al mismo
tiempo pero su ltima y ms honda estructura es de tipo bioqumico. La
neurona, que es la unidad funcional del cerebro, necesita oxigeno y glucosa
para su funcionamiento y su continuidad. La ausencia de alguna de ellas o la
presencia de circunstancias que distorsionen el equilibrio funcional bioqumico
puede tener efectos desorganizadores permanentes y definitivos. El equilibrio
bioqumico es vulnerable. Se trata de unas clulas muy diferenciadas y quizs
por ello muy sensibles a los cambios.
Se sabe que la riqueza, el tamao y el mayor nmero de conexiones sinpticas y la
complejidad de la dendrita, son esenciales e imprescindibles para que se pueda ejercitar una
funcin psquica determinada. Y tambin se sabe que son muchas las circunstancias
externas que pueden influir, distorsionando o daando su estructura. Por ello es conveniente
examinar las relaciones de causalidad desde diversos ngulos. Desde el prisma del dao
cerebral o desde la ptica de las alteraciones congnitas del cerebro o desde la visin de la
inmadurez y la dismaduracin del cerebro y de esta manera se ordenan en 3 grandes grupos
las relaciones causales entre cerebro y conducta alterada: 1)Las consecuencias de las
interferencias sobre un sistema nervioso central bien constituido hasta ese momento; 2) Las
alteraciones y las disfunciones congnitas del S.N.C como causante de trastornos
psicopatolgicos y 3) El gran grupo de entidades y sndromes psiquitricos o de
comportamientos psicopatolgicos identificables en los cuales participa lo cerebral aunque no
se sepa con seguridad los lmites de esa participacin, como ocurre en el sndrome
hiperkintico, las psicosis, algunos trastornos de la conducta. Estas 3 agrupaciones causales
tienen ciertos rasgos clnicos en comn. As los dos primeros van a originar de una manera
ms o menos directa sndromes deficitarios y trastornos del aprendizaje , y de una manera
indirecta facilitarn trastornos de la conducta, tics, problemas propios del desarrollo como
enuresis y los grandes sndromes, todo ello a travs de diversa y complejas vas
psicopatolgicas.
Muchos factores intervienen el desarrollo cerebral, y puede ser causa directa o indirecta de
dao cerebral y de consecuencias psicopatolgicas. En el cuadro 14 se resume las causales

con criterio cronolgico. Mirndolo desde una perspectiva global nos encontramos en un
primer lugar con el hecho de que son muchos y diferentes entre s los factores que modifican
el desarrollo normal del cerebro infantil. Entre los factores prenatales nos encontramos con
factores tpicamente biolgicos como los que se derivan del cuerpo de la madre embarazada
(alteraciones en la placenta, infecciones maternas, etc.) y con factores culturales, la pobreza,
la falta de cuidados mdicos y lo mismo ocurre dentro todos los dems factores perinatales y
postnatales. El nexo de unin entre los todos los factores causales es el hecho de que pueda
ocurrir dao cerebral
Para poder comprender mejor los diversos elementos, factores y dinmicas que intervienen,
vamos a resumir en el cuadro 12, un ejemplo tpico de interferencia sobre un cerebro bien
constituido hasta el momento de la afeccin.
El trauma obsttrico y la anoxia neuronal correspondiente son una tpica causa perinatal de
patologa psquica para el nio. Las consecuencias sobre la conducta y las funciones
psquicas no son fciles de prever. Si la anoxia dura 15 minutos se afectarn en mayor o
menor medida las funciones cognitivas, de comunicacin, motoras, etc.
Cuadro 12
Causas de trastornos psicopatolgicas con participacin del S.N.C, en las que ocurre una
interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido hasta el momento de la
afectacin.
-Situacin emocional de
la madre a travs de
mecanismos vasculares y
Maternos
FACTORES PRENATALES

endocrinos.
-Juego hormonal madrehijo.
-Alteraciones

de

la

placenta.
-Enfermedades

de

la

madre: infecciones, sida,


sfilis,

taxoplasmosis,

rubola, diabetes,
Citomegalovirosis.
Txicas
Drogas
Externos

Radiaciones
Medicamentos
Reacciones vacunales.
-Hipoalimentacin
-Prejuicios

Biosociales

sanitarios
-Subculturas
-Pobreza

FACTORES PERINATALES

-Trauma obsttrico
-Anoxia perinatal
-Hemorragias
-Prematuridad
-Ictericia del recin nacido

FACTORES POSTNATALES

-Infecciones del S.N.C


-Traumatismos, accidentes, hemorragias
-Txicos
-Enfermedades neurolgicas

medico

Cuadro 13
Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos
Estilo

propio

del

Consecuencias

Las

El

contingencias

tipo

de Estado

proceso

clnico

determinado

organismo que

evolutivo que

interviene

condiciona

como

los

mediador

cambios

en

los

psquicas en:

factores
1.rea cognitiva

causales

Nivel ms bajo de

antiguos

inteligencia que

actuales

DAO GENERAL

otros nios.

A travs de:

-El

Originado por la

2.Lenguaje:

-Capacidad

educativo.

Ms lento

personal de

-La dinmica de dao

conducta,

reaccin

la familia: grado cerebral

desobediencia,

anoxia
intraneuronal que

desarrollo y

estilo -Los cambios Consistente en


en el

trastornos de

provoca

dificultad en la

-El

de cohesin,

inicial

agresividad,

alteraciones

pronunciacin.

temperamento

comunicacin

-Los

dificultades

localizadas y/o

3.rea Motora:

tratamientos

escolares,

generalizadas en

Mayor lentitud

disposiciones

circunstancias , -Los intentos

aprende poco y

el tejido nervioso

psicomotora

particulares del

del

sucesivos de

crisis

4.rea Adaptativa

organismo y su

mesocontexto,

adaptacin

convulsivas

-Impulsividad

capacidad de

macrocontexto

-Los cambios

-Labilidad afectiva

recuperacin

-Los factores de

en

Pero hay que

-La historia de

riesgo

contar con

aprendizajes y

proteccin

y que tiene
consecuencias:

las -Actitudes y

experiencias de
del

cerebro

infantil
-Los
antecedentes
familiares
patolgicos

y contexto

el

Ejemplo prctico de un nio de 8 aos que sufri un trauma obsttrico con anoxia cerebral de
15n minutos de duracin. Obsrvese como a ese primer suceso, siguen otros fenmenos que
hacen que el resultado final psicopatolgico sea la consecuencia de muy diversos factores
cocausales.
2.4.1 Las anomalas Congnitas del sistema Nervioso como causa de psicopatologa
Como tendremos oportunidad de ver cada una de las anomalas congnitas del S.N.C. tienen
sus propias caractersticas y peculiaridades clnicas y psicopatolgicas. Las consecuencias
estarn en relacin al tipo de afeccin cerebral de una manera primaria y secundariamente
segn las interacciones contextuales y ambientales. Algunas de estas van originar ms
problemas motores que psquicos o viceversa, pero casi nunca de manera inespecfica.
Veamos el cuadro 14.
Cuadro 14
Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicolgicos.
Inhabilidad para la representacin (en
juegos de fantasa o drama) y para
Dispraxia ideomotora

realizar actos complejos. Incapacidad


para usar los objetos en casos
severos.

Dispraxia constructiva

Evitacin del juego, tendencia a


intelectualizar
Entonces ocurre una inmadurez, la
dismadurez o la hetrocronia,

Dispraxia evolutiva

respectivamente.
Excesiva demanda de atencin,
agresividad, timidez, retraimiento,
problemas de comunicacin, a veces
problemas de contacto con formas
autistas.

Sndrome Hiperkintico, ADDH

Agresividad, impulsividad, trastornos


de conducta

Inhabilidad para construir un juego o


Alteraciones en la percepcin del
propio cuerpo

una tarea.
Problemas de relacin social.
Desatencin a otros.
Dificultades para el baile y los deportes

Prosopgnosia y agnosia de las

Problemas de relacin

emociones
Disfuncin del lbulo temporal izquierdo Tendencia al paranoidismo y la
susceptibilidad
Disfuncin del lbulo temporal derecho

Alteraciones en el humor. Conductas de


independencia y expresiones bizarras
en el discurso. Problemas de relacin

Alteraciones en el lbulo prefrontal

Perseveracin, dificultades de atender,


planear, impulsividad

Dificultades motoras, trastorno del

Menor confianza en s mismo, falta de

equilibrio y falta de precisin

habilidad en situaciones de
competencia retirada del contacto.
Tendencia a huir retirarse en
situaciones que exigen contacto

2.4.2 La inmadurez cerebral como circunstancia causal de problemas psicopatolgicos


Lo mismo el cerebro que el resto del organismo va madurando, con un sentido finalista por el
que se van completando y perfeccionado funciones basadas siempre en la dotacin biolgica
que le sirve de sustento y soporte. Pero estas funciones no siempre funcionan al nivel
deseado o exigible por otras reas o zonas del organismo o por el entorno. El organismo
mantiene un equilibrio homeosttico y un progreso global y madurador que es insuficiente, o
sigue unos caminos distorsionados o inadecuados o simplemente diferentes en cuanto a la
cronologa esperada. Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez o la hetrocrona,
respectivamente.

Desde nuestros intereses, la inmadurez puede ser considerada desde tres visones. La
inmadurez cerebral, la inmadurez psicolgica y la social. Las tres formas no tienen que ser
paralelas.
Dedicados en esta parte a la inmadurez cerebral, podramos decir que en el lactante no llega
a tener la capacidad y estructuras propias del cerebro adulto, hasta prcticamente el inicio de
la edad escolar, aunque despus contine desarrollndose, especialmente en sus reas de
asociacin en estrecha interaccin con la estimulacin ambiental.
Existen parmetros que permiten afirmar y diagnosticar o evaluar la inmadurez cerebral
(registro bioelctrico cerebral). Otra manera es a travs de los llamados sntomas
neurolgicos menores, tambin se pueden a travs de la clnica y por tanto en el plano
comportamental y psicolgico. Y se expresa por medio de aprendizaje y desarrollo del
lenguaje, la psicomotricidad, las conductas emocionales y cognitivas y de adaptacin.
El concepto de inmadurez psicolgica, se entiende como la situacin relativamente
permanente en la que la personalidad del sujeto acta con desequilibrios emocionales, con
ausencia de estabilidad emocional, variabilidad, falta de adecuacin, facilidad para el
descontrol de la conducta y dificultades de adaptacin social, personal y profesional. La
inmadurez es el terreno abonado para los problemas psicolgicos y una situacin de riesgo.
2.5 LO EXPERIENCIAL EN LA ETIOLOGIA DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS
Se trata de una concrecin de lo existencial vivido. Recordemos que toda experiencia es un
fenmeno subjetivo y emprico en el que participan el conocimiento y lo afectivo y siempre es
algo vivenciado que provoca algn cambio en la persona. Ciertas experiencias tienen el
carcter de patognicas y pueden desestabilizar el proceso madurativo de la personalidad
llegando a veces a provocar su desorganizacin. A este tipo de experiencias Freud las llam
experiencias traumticas definidas como experiencia vivida que origina respuestas
inadecuadas.
Experiencias que llevan implcito un correlato de ajuste o adaptaciones y provocan cambios
emocionales y cognitivos pasajeros o duraderos y que dan un sello de lo problemtico o del
trastorno, con una dinmica de reacciones.

La capacidad dinamizadora de las experiencias de 1) La intensidad de la vivencia, 2) del


significado que tenga para el nio, 3) del momento de evolucin en que se encuentre, 4) de
las contingencias o sucesos que preceden o siguen al suceso experiencial.
Las experiencias son de ndole individual o bien contextual. Ambas tienen mucho en comn:
la esencia en ambas es la misma y solo varan en tanto pongamos acento en una u otra.
Miremos el cuadro 15.
Algunas

experiencias

adquieren

una

carga

desestabilizadora.

Experiencias

como

separaciones, deprivacin, de prdida y de duelo, tienen repercusiones como depresin,


neurosis, desrdenes psicosomticos. Otras experiencias poseen tambin un acentuada
capacidad morbgena como las originadas en relaciones parento-filiales distorsionadas como
la sobreproteccin, el amor ansioso, el juego de preferencias y rechazos , la presencia de
padres autoritarios y rgidos, o incomunicados, entre otros. A estas experiencias ambientales
se les llama acontecimientos vitales

Cuadro 15
Experiencias que modifican el desarrollo psicolgico en los primeros aos
1. Relaciones personales defectuosas, sobreproteccin, severidad, carencia
afectiva.
2. Falta de elementos propios de desarrollo.
3. Aprendizajes desfavorables de las funciones corporales en: control
esfinteriano.
4. Errores educativos. Educacin ansigena.
5. Advenimiento de situaciones normales como la llegada de un hermano.
6. Experiencias traumatizantes como llegada de un hermano.
7. Enfermedades padecidas por el nio.
8. Factores derivados de la relacin con sus pares.
9. Factores socio-econmicos que desordenan la familia. Ej. desempleo

RECAPITULACIN
Es extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.
Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en medio de
todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman el entramado
bsico de tejido que se altera.
Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son vivas,
autotransformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del nio (a).
Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte de un
todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo, que tienen un sello
y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiolgicas bsicas inmersas
en una matriz contextual que si es interferidora originar sufrimiento en el nio o a su
entorno o le proveer de armas para su adaptacin y realizacin como persona.
El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,
como las contribuciones genticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la
especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos

estn

biolgicamente

programados

para

desarrollarse

de

manera

determinadas y tener unas caractersticas comunes determinadas. No obstante, que


dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan
a estos procesos y momentos.
El desarrollo y la organizacin de las funciones psquicas superiores en esencia, son
el fundamento y raz para las estructuras patolgicas en la infancia, que es clave para
entender la psicopatologa del nio.

CAPITULO 3: LOS RASGOS PROPIOS DEL ENFERMAR PSIQUICO


Lo esencial de la patologa es la misma en todas las etapas del ciclo vital del ser humano,
pero indudable que existe una peculiaridad propia en la infancia y en la adolescencia que
permite afirmar que la enfermedad en estas etapas posee rasgos propios y una
singularidad que la diferencia.
Rasgos propios del enfermar psquico en la infancia

Sobre algunos de esos rasgos, como de co-causalidad y sntomas se ha hecho algunos


avances en captulos anteriores y de multimodalidad de intervenciones se har ms
adelante.
3.1. CAPACIDAD DE REVERSIBILIDAD
Es una de las caractersticas ms significativas del hecho psicopatolgico infantil,
fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el nio de autorregulacin. Lo que
le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en
el desarrollo de lo psicolgico. En este proceso de consolidacin intervienen varios
mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum;

2) tendencia a

estabilidad y conservacin de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las


conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las
conductas.
La reversibilidad es entendida como la capacidad para volver a un punto de partida o a
una situacin inicial, cuando se realiza una accin fsica o una accin mental, constituye
una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensin de los procesos.
Como estrategia cognitiva, la reversibilidad acta de la siguiente manera: alcanzando un
estado final despus de haber realizado una accin fsica o una accin mental, debe ser
posible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los
elementos del proceso que haban permitido cumplir la accin (fsica) o la operacin
(mental) en su etapa inicial; en la accin de devolverse debe lograrse la comprensin de
las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las
antiguas, dndole as a la accin su verdadero sentido.
Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce
de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros trminos, quien es capaz de
devolverse est en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal.
La reversibilidad tambin est asociada al equilibrio. El aspecto lgico de este equilibrio
se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma
alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composicin
transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de
accin se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto puede alcanzarse por dos

caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a ste


idntico a s mismo. Tautologa: la misma accin no agrega nada a s misma.
Estos fenmenos son lo mismo que para el desarrollo psicolgico del nio como para la
organizacin de las conductas psicopatolgicas, porque el terreno es comn, solo que los
caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que
intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la
propia personalidad segn la manera como se presenten. As mismo, existe un juego de
continuidad-discontinuidad a lo largo de la niez: unas conductas siguen el camino
indicado otras no, y la discontinuidad es la norma.
Hay una extraordinaria facilidad en el nio para estructurarsedesestructurarse, para
organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son
generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por
la flexibilidad en la estructuracin y las formas de reaccin de adaptacin. Aunque por
circunstancias genticas o por los periodos crticos prolongados, las irregularidades se
perpetan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la
desintegracin y la desorganizacin, con el resultado de la insuficiencia en la funcin.
Como decamos, la reversibilidad es la regla de las conductas infantiles, pero las
disrregularidades son un patrn de reaccin en la infancia y van a ser muy frecuentes. De
ah la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.
3.2 LA CRONODEPENDENCIA
Es una de las caractersticas ms significativas del hecho psicopatolgico infantil,
fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el nio de autorregulacin. Lo que
le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en
el desarrollo de lo psicolgico. En este proceso de consolidacin intervienen varios
mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum; 2) tendencia a
estabilidad y conservacin de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las
conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las
conductas.

La reversibilidad es entendida como la capacidad para volver a un punto de partida o a


una situacin inicial, cuando se realiza una accin fsica o una accin mental, constituye
una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensin de los procesos.
Como estrategia cognitiva, la reversibilidad acta de la siguiente manera: alcanzando un
estado final despus de haber realizado una accin fsica o una accin mental, debe ser
posible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los
elementos del proceso que haban permitido cumplir la accin (fsica) o la operacin
(mental) en su etapa inicial; en la accin de devolverse debe lograrse la comprensin de
las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las
antiguas, dndole as a la accin su verdadero sentido.
Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce
de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros trminos, quien es capaz de
devolverse est en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal.
La reversibilidad tambin est asociada al equilibrio. El aspecto lgico de este equilibrio
se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma
alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composicin
transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de
accin se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto puede alcanzarse por dos
caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a ste
idntico a s mismo. Tautologa: la misma accin no agrega nada a s misma.
Estos fenmenos son lo mismo que para el desarrollo psicolgico del nio como para la
organizacin de las conductas psicopatolgicas, porque el terreno es comn, solo que los
caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que
intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la
propia personalidad segn la manera como se presenten. As mismo, existe un juego de
continuidad-discontinuidad a lo largo de la niez: unas conductas siguen el camino
indicado otras no, y la discontinuidad es la norma.
Hay una extraordinaria facilidad en el nio para estructurarsedesestructurarse, para
organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son
generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por
la flexibilidad en la estructuracin y las formas de reaccin de adaptacin. Aunque por
circunstancias genticas o por los periodos crticos prolongados, las irregularidades se

perpetan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la


desintegracin y la desorganizacin, con el resultado de la insuficiencia en la funcin.
Como decamos, la reversibilidad es la regla de las conductas infantiles, pero las
disrregularidades son un patrn de reaccin en la infancia y van a ser muy frecuentes. De
ah la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.
3.3 LA DIFERENCIALIDAD INDIVIDUAL
Es otro de estos rasgos a visualizar en la enfermedad psquica infantil, puesto que tiene
relaciones y repercusiones en niveles como la personalidad, en las relaciones entre las
causas y los sntomas expresados, como en las formas clnicas que se presentan y en las
consecuencias que tiene los tratamientos. Consiste entonces, que cada nio es nico, se
diferencia de los dems por su formula gentica y bioqumica, por su historia personal y
su registros de memorias particulares. La regla en este caso es la gran variedad, el hecho
individual y la identidad propia.
Es importante recordar como un aspecto diferenciador es el temperamento, y es
corroborable como las diferencias constitucionales biolgicas estn determinadas desde
nacimiento y a su vez como determinan en gran parte los modos de interaccin del sujeto
con su medio ambiente con lo que facilita el camino hacia unas formas determinadas
psicopatolgicas si se dan claro esta otras condiciones socio-familiares. Afirma, en esta
misma direccin Jaime Rodrguez Sacristn que el temperamento es la fuente de la que
dimanan las variaciones individuales Sin embargo, estas diferencias individuales no
imposibilitan a la psicopatologa infantil escoger opciones como:
1) El nio puede servir de comparacin a s mismo; 2) puede ser comparado el nio con
un grupo de nios de edad semejante; 3) puede ser comparado el nio con nios de
subgrupos particulares en los que de hecho se han identificado los patrones tpicos del
desarrollo.
La influencia del entorno tambin resulta decisiva. En primer lugar, los nios no van a la
consulta del pediatra o del psiquiatra infantil, sino que los llevan. Es decir que son otros
(generalmente los adultos que intervienen en la crianza del nio-padres, profesores, otros
profesionales) los que deciden de entrada si lo que le pasa al nio es anormalpreocupante o no. Y todos intuimos que tal valoracin est muy condicionada por

multitud de circunstancias (creencias

culturales, tolerancia del entorno, expectativas de

los adultos, experiencias previas, comparacin con otros nios, etc.).


Pero adems, en ocasiones es el entorno el que est realmente enfermo, actuando el
nio a travs de sus sntomas, como un altavoz transmisor.
Las formas de comunicacin del nio van cambiando a lo largo del desarrollo evolutivo, y
de hecho podemos decir que hasta la adolescencia, el lenguaje no es la va preferente.
Este fenmeno diferencial condiciona tambin los modos de exploracin clnica que han
de incluir el dibujo y el juego.
Aunque los nios son buenos informadores (utilizando la va adecuada de comunicacin
con ella) sobre su estado de nimo y sobre lo que experimentan internamente, su forma
evolutiva de expresar emociones intensas, difiere de la del adulto; y esto puede inducir a
errores de interpretacin. Un ejemplo lo tenemos en los procesos normales de duelo, en
donde las manifestaciones de pesar se suelen expresar de forma intermitente pero
durante un periodo de tiempo ms largo que en adultos, reactivndose cuando se
producen eventos importantes en la vida del nio.
3.4 LA COMORBILIDAD
Es la concurrencia conjunta de dos o ms estructuras psicopatolgicas. Es decir, es la
presencia coincidente de ms de un sndrome. Observaciones, estudios acumulados y datos
epidemiolgicos permiten afirmar que: 1) la comorbilidad es extremadamente comn: 2) Rara
vez se presenta de forma pura un sndrome; 3) La realidad clnica mixta es habitual:4)
cuando se presenta comorbilidad no es el encuentro casual y separado que dos estructuras
psicopatolgicas caminen juntas.
Existen tendencias a que las estructuras vayan unidas de lo que se derivan hechos como: a)
La estructura resultante de la unin es cualitativamente diferente de las dos por separado
(Rodrguez-Sacristn1987)
b) Existe una cierta tendencia a que unas estructuras se asocien con otras como es el caso
de la depresin-ansiedad, la deficiencia mental-autismo, los trastornos del comportamientohiperkinesia. c) Los resultados de la integracin son muy variables e imprevisibles. No se
conocen bien las reglas en cada uno de estos patrones de asociacin.

El concepto de comorbilidad es poco conocido, no obstante su mayora de edad. En 1970 se


introdujo el trmino para conceptuar la presencia o coexistencia de ms de una enfermedad
en una misma persona en un momento dado, es decir, un individuo puede presentar ms de
un cuadro nosolgico asociado de diferente etiologa.
Seguidamente, en 1980, la Asociacin Psiquitrica Americana y posteriormente, en 1992, la
Organizacin Mundial de la Salud propusieron un diagnstico integral para todos los
pacientes con trastornos mentales. Es preciso tener presente que hay mucho de mental en
lo fsico y mucho de fsico en lo mental, tratando de dejar de lado la dicotoma cartesiana
cuerpo-mente.
Fundamentados en el modelo bio-psico-social entonces se buscaba una evaluacin total y
sistemtica de los usuarios de los servicios de salud, en aras de una aproximacin holstica
de la enfermedad, dolencia o trastorno del paciente.
Se trata de abarcar la heterogeneidad de los individuos con el mismo diagnstico. Se
conciben todas las entidades clnicas como trastornos o enfermedades pluriformes y
multifactoriales. Siempre se ha dicho que existen enfermos, no enfermedades.
Generalmente, el problema o dolencia que motiva la consulta recibe la mayor atencin y se
descuidan otros problemas sub o adyacentes que pueden matizar o modificar la queja
principal
Cuadro 16
Cronodependencia y psicopatologa
EDAD
-aos-

LOGROS

CONFLICTOS

PSICOPATOLOGIAS

PERSONALES Y

MAS

SOCIALES

FRECUENTES

Progresos en

Alterna confianza-

comportamientos

desconfianza.

Autismo.

psicosociales y

Rechaza vnculos

Estructuras

orgnicos.

aunque los

deficitarias

Aprendizaje estilos necesita. Lucha

Sndrome por

emocionales y

por ganar en

deprivacin

afectivos.

oralidad.

Trastornos del sueo

Integracin y
0-2

Trastornos digestivos

organizacin de la
personalidad.
Consigue eficacias A los 30 meses

Psicosis

en el lenguaje y

primera crisis vital.

desintegrativa

limpieza. Al

Asomos de

Trastornos del

principio solitario.

personalidad con

lenguaje

pequeos

Trastornos

desequilibrios.

esfinterianos

Independencia.

Miedos

Confusin.

Aislamientos

Presencia

Estructuras

realidad-

deficitarias

imaginacin lo que

Angustia por

genera

separacin

inseguridad.

Negativismos y

2-5

Aislamientos

6-11

Motivaciones

Asomo de

Trastornos

acadmicas y de

sentimientos de

especficos del

sus pares. Calma

culpabilidad, de

aprendizaje

aparente,

vergenza,

Fobia escolar

industriosidad

soledad que son

Tics

(Ericsson).

fuente de

Trastorno obsesivo

Motivaciones

angustia.

compulsivos

ldicas.

Ansiedad

Intento de control

generalizada

lgico
Despegue de

Conflictos consigo

Trastornos

autonomas.

mismo y con los

alimenticios

Motivaciones

dems. Conflictos

Anorexia

psicosexuales.

de identidad

Trastornos de la

Vigencia

sexual y de roles.

sexualidad

emocional
11-15

Conflictos

Trastornos de la

dependencia

conducta

independencia.

Depresiones

Crisis vital

Sntomas de
conversin
Esquizofrenia

3.5 LA PSICOPLASTIA DEL CONTEXTO


Es debido a la capacidad de maleabilidad, de modificabilidad y de plasticidad que tienen las
organizaciones psquicas del nio, ya sean normales o patolgicas, donde cuenta la
influenciabilidad del contexto y con ello una dependencia funcional del ambiente que ocurre a
cualquier edad, aunque con especial contundencia en los primeros aos de edad, cuando la
personalidad hace un esfuerzo por integrase y unificarse.
La plasticidad como lo vimos tambin tratando el componente cerebral en captulos
anteriores, es un mecanismo psicobiolgico, de adaptacin, por el que se van creando
nuevas formas de participan con una funcin constructiva, organizativa y defensiva.
Razones

empricas,

clnicas

experimentales

permiten

afirmar

que

la

unidad

psicopatoplstica es un fenmeno de condicin ineludible, junto a otros rasgos, en el


enfermar psquico infantil finalmente concluye Rodrguez- Sacristn.
Otro aspecto fundamental es la prevencin, entre ellas se ubica la prevencin primaria que
se enfoca en aquellas circunstancias que ejercen una influencia etiolgica en la aparicin de
la patologa. El principio de multicausalidad supone que los trastornos psiquitricos infantiles
se producen por la interaccin conjunta de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales,
de carcter individual o contextual (ambientales); y dado que cada uno de ellos puede actuar
como factor de riesgo o como factor de proteccin (Rutter y Sroufe, 2000), esa compleja
relacin se puede manifestar en un determinado momento como seales de alerta
psicopatolgica.

Los factores de riesgo

actan

incrementando la probabilidad de presentar una patologa,

ya sea aumentando la vulnerabilidad o facilidad para padecerla, o bien precipitando

los

sntoma, o mantenindolos una vez instaurados. Son factores que, en definitiva aumentan
la prevalencia de trastorno, su gravedad, y la duracin de sus manifestaciones clnicas.
Los factores de proteccin se refieren a todas aquellas circunstancias que modifican
favorablemente el impacto de los factores de riesgo. Los factores de riesgo y de proteccin
pueden ser genricos o especficos, segn sean compartidos por varios problemas de salud
mental, o se relacionen especficamente con una patologa psiquitrica en particular.
As por ejemplo, se espera que las intervenciones eficaces sobre la pobreza o el maltrato
infantil (factores de riesgo genricos y contextuales), tengan un impacto beneficioso sobre los
trastornos depresivos, de ansiedad, y el abuso de sustancias. Asimismo, la actuacin sobre
lo que se denomina estilo cognitivo negativo (caracterizado por baja autoestima, percepcin
negativa de la propia existencia, y valoracin pesimista y amenazante del entorno y del
futuro) disminuye la frecuencia de episodios depresivos en la edad escolar y en la
adolescencia, por ser un factor de riesgo individual mediador de esa patologa.
Las investigaciones sobre el riesgo psiquitrico en la infancia y la adolescencia nos dicen que
la acumulacin de factores de riesgo tiene un efecto multiplicador: As, no parecen existir
diferencias entre los nios sin riesgo y aquellos que slo tienen un factor; pero los que tienen
2-3 factores presentan un riesgo 5 veces mayor, y en los que se dan 4-6 factores, se
incrementa hasta 20 veces el riesgo de trastorno clnico.

Unidad 2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN EN PSICOPATOLOGA INFANTIL


En esta unidad se tomar como base la elaboracin de diagnsticos en psicopatologa
infantil y adolescente, determinando los procesos, objetivos, elaboracin de juicios clnicos y
la explicacin de cada una de sus fases en su implementacin.
De igual forma, tambin es importante resaltar en esta unidad, la inclusin de pautas para la
elaboracin de historias clnicas y genogramas, aspectos bsicos tericos que el psiclogo
debe manejar al momento de realizar procesos de diagnstico e intervencin de casos con
infantes y adolescentes.
CAPITULO 1. EL PROCESO DIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA INFANTIL
Aspectos Generales
La palabra diagnstico viene del griego "diagnosis" que significa, conocimiento a travs de
los signos, reconocimiento, distincin, deliberacin y decisin. Trminos que expresan
mecanismos empleados para realizar el diagnstico clnico general y en psicopatologa
infantil.
El diagnstico psicopatolgico infantil permite dar una opinin sobre el estado del nio
despus de ser analizado, ordenado, integrado e interpretado las observaciones e
informaciones sobre su problema. Lo que implica buscar relaciones de sentido entre los
distintos signos y sntomas que el nio expresa y manifiesta.
Reclama del clnico aspectos como:
1) Establecimiento de una actitud adecuada mediante comunicacin peculiar a travs de
medios como el juego y la palabra, en una relacin de coparticipacin, colaboracin y no
directividad.
2) El empleo de la intuicin, induccin y la inferencia para poder conocer y de hecho
funciones cognitivas como: la capacidad analtica, empleo de la memoria personal de los
aprendizajes previos del nio, la interpretacin de los smbolos, imaginacin y una alta dosis
de pensamiento creador.

3) Conocimientos tcnicos y cientficos, lo que implica formacin clnica.


4) La observacin, que finalmente es para servir, para ayudar. Vale precisar que observar es
mirar de una manera expectante, sin intervenir, dejando hacer, dando libertad absoluta.
1.1 OBJETIVOS DEL DIAGNSTICO PSICOPATOLGICO INFANTIL
De manera global es conocer para intervenir, o lo que es lo mismo, evaluar para tratar o
diagnosticar para curar. Pero si los desglosamos seran los siguientes:
a) Conocer, hasta donde sea posible, cuales son las causas y factores que intervienen en el
origen, desarrollo y configuracin del problema que tiene el nio.
b) Identificar cuanto antes la estructura o estructuras psicopatolgicas que subyacen por
debajo de los problemas que plantea el nio.
c) Informarse sobre el desarrollo psicobiolgicos y social del nio hasta el momento en el que
se le conoce y en qu medida el problema le ha afectado o le puede afectar en el futuro. Es
necesario insertar su problema en su biografa. Recordemos que solo se podr entender sus
dificultades y lo que le ocurre si tenemos presente el sentido evolutivo y lo cambiante de la
personalidad infantil y el devenir existencial.
d) Preparar el camino para que sea posible la intervencin.
e) Formulacin del juicio clnico que es la concrecin final para la propuesta de tratamiento.
Se puede caer en errores dado que juicio clnico no es fcil de enumerar. Las fuentes
pueden ser: 1) El clnico. 2) El nio. 3) El contexto.
Los errores en el diagnstico debidos al profesional ocurren por los siguientes motivos entre
otros: a) Por ignorancia. B) Interpretacin defectuosa de la informacin. c) A la actitud
cientfica sesgada y partidista del profesional. d) El nominalismo -uso de un lenguaje propio y
exclusivo del profesional, que lleva a introducir neologismos innecesarios o excluir
caprichosamente algunos trminos. Aqu vale decir, que el lenguaje debe obedecer lenguaje
comn y reconocible por todos. e) El etiquetado basado en la utilizacin ligera de una

clasificacin o de rotulaciones sociales que incluso pueden ser peyorativas. F) Dar en el


informe final la primaca a alguna dimensin diagnstica.
Los errores debidos al nio estn motivados por: a) Las caractersticas del nio por su
estatus, su lenguaje, su estilo cognitivo, afectivo y cultural y sus actitudes hacia sus
instituciones, quedan un perfil significativo del menor. b) A la dificultad de verificacin y
ajustes y adaptaciones del nio , derivada de un terreno evolutivo , dado a que es altamente
dinmico, interactivo y cambiantes en sus formas de expresin. c) por la dificultad originada
por sus juicios, que proporcional una informacin parcial y sesgada de la realidad.
Los errores derivados del contexto son aquellos que del sitio donde se realiza el diagnstico,
del lugar fsico, en la medida que se diferencia o se aleje del entorno habitual y de las
interferencias que puede hacer la familia.
1.2 ELABORACIN DEL JUICIO CLNICO
El psiclogo decidir sobre la conveniencia de usar otros instrumentos, de entrevistar a otras
personas, etc. a fin de corroborar o contrastar la informacin inicial. Asimismo la evaluacin
del comportamiento infanto-juvenil con vista a intervenir se centrar en obtener informacin
detallada de distintas reas o aspectos como los que se sealan a continuacin (Luciano,
1997; Gmez, 1999; Mash y Terdal, 1981):
1) Descripcin del problema consultado a dos niveles: global, a travs de entrevistas
abiertas, y especfico, a travs de observacin; a fin de delimitar los eventos antecedentes,
los parmetros de la respuesta, las consecuencias dadas en la situacin problema.
2) Funcionamiento global del nio (a) (rutina semanal), repertorio social y acadmico,
tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustracin, espera, autocontrol, etc.)
y motivacionales, estado biolgico general y funcionamiento intelectual. Esta informacin
puede recabarse a travs de entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y
cuestionarios.
3) Historia de los comportamientos problemticos, es decir, datos de los dficit o excesos
comportamentales (momento y forma de su deteccin, por quin, etc.). Estos datos se

obtendrn mediante entrevista ms o menos estructuradas en funcin de los recursos y del


tiempo disponible.
4) Informacin relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres, profesores y
otras personas implicadas directamente en el comportamiento problema. Esta informacin
se recabara a travs de entrevista y se complementara con registros de observacin.
5) Informacin acerca de las condiciones fsico-contextuales (condiciones de hbitat,
aspectos sociodemogrficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que puede ser obtenida
a travs de entrevista.
Los instrumentos desarrollados para la evaluacin clnica infantil son numerosos. Los clnicos
utilizan entrevistas con los padres, test, escalas, etc. y segn la problemtica (problemas
afectivos) entrevistas con el propio nio (Luciano, 1997). Otros profesionales utilizan
observaciones realizadas por los padres o el propio nio, y otros una combinacin de
elementos (Pelechano, 1980). La seleccin de instrumentos para evaluar la conducta en la
infancia depende de la naturaleza del objetivo de la evaluacin, de las caractersticas del
sujeto (edad, sexo, habilidades cognitivas,...), de la fuente de envo, del contexto, del medio
sociocultural y del propsito de la evaluacin (Mash y Terdal, 1988). Distintos autores
sealan que la eleccin de un instrumento u otro depende fundamentalmente de la formacin
conceptual del terapeuta, y otras veces del tiempo disponible
Rodrguez-Sacristn, (1995) ha considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las
siguientes habilidades y conocimientos: a) conocer las pautas bsicas del desarrollo infantil;
b) conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la
familia y del contexto escolar; c) tener habilidades especficas (ldicas, comunicacin, temas
infantiles,...) para favorecer la implicacin del nio (a) en la evaluacin; d) tener habilidades
para el manejo de comportamientos perturbadores; y e) tener habilidades para crear un
ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluacin.
Formular el juicio clnico implica recorrer un camino, establecer un proceso de diagnstico,
elaborar la informacin que llega, ordenarla, concretarla en una carpeta que contenga todos
los documentos, estudios e informes que se refieren al nio y sus problemas o lo que es lo
mismo su historia clnica o lugar donde se articulan todos los datos.

El juicio diagnstico puede basarse en (Gmez, 1999):


La informacin o conducta verbal puntual producida in situ (o tras un breve periodo de
tiempo desde su ocurrencia) y relativa a una muestra amplia de los comportamientos objeto
de queja, unido a la informacin general del funcional (a modo de screening o rastreo) del
funcionamiento global del nio en los contextos y las reas relacionadas con el problema y
del nivel de sensibilidad e implicacin de los padres u otros adultos- datos estos ltimos que
convendra obtener a travs de mtodos abiertos o semiabiertos (aadiendo, o no,
observacin directa segn la problemtica)
1.3 FASES
La Primera fase consiste en elaborar y preparar el plan de trabajo, tras un primer contacto
con el nio y la familia. Es necesario estar atentos y sin rutinas, de este primer contacto va a
depender en gran medida el resto del proceso y su eficacia. El clnico tiene que saber
establecer la comunicacin, en algunos casos el nio se abrir espontneamente dando
informacin profusa, pero en otras ocasiones, la entrevista no tendr mucho xito por las
resistencias lo que lleva a recurrir a otras estrategias para acceder a la informacin. En los
nios muy pequeos esto suele suceder, por lo que ser necesario recurrir a la observacin
directa y a los padres. A veces ciertas dificultades de expresin como tartamudez,
sordomudez, afasias, debilidad mental impiden realizar una entrevista til. En cualquier
situacin, en el primer contacto con el nio se tiene que buscar en enganche, el vnculo, lo
que necesariamente a intuir cual es la va. Meterse en su pellejo, a su altura, jugar, dibujar,
hablar y recurrir al a los gestual puede ser estrategias valiosas. Claro que depender de la
edad del nio, si es pequeo, el dibujo, el juego (de cero a 7 aos), la palabra (de 8 a 9
aos), el lenguaje gestual y tctil (de cero a 5 aos), el juego con lenguaje imaginario (tteres
o muecos) en edades tpicamente infantiles. En estos deca Freud, hay una oportunidad de
ver la psicopatologa del nio, dado que la organizacin del juego simboliza los conflictos y
se testimonia la estructura defensiva del yo o como dira Winnicot, que fund parte de la
teora en el juego infantil, que este se hace" objeto transicional. El clnico debe ser muy
experto en estos medios, sin agobiar al nio, dndole siempre salida y libertad, sabiendo
esperar.

Cuadro 17
Modelo procesual para el diagnstico
PRIMERA FASE

-Identificacin del problema


- Planificacin del procedimiento

SEGUNDA FASE

-Recogida de la informacin

TERCERA FASE

-Elaboracin de la informacin
-Integracin de los resultados

CUARTA FASE

-Formulacin de la hiptesis diagnstica y el juicio


clnico

QUINTA FASE

-Comunicacin de los resultados


-Redaccin del Informe
Cuadro 18
Actitud del clnico en el primer contacto

1. Ambiente de cordialidad
2. Evitar los reproches y crticas
3. No forzar la situacin
4. Ayudar al nio segn la edad y su estado de comprensin
5. Ayudar al nio a expresar a travs de medios indirectos como juguetes, dibujos
etc.
6. Utilizar un lenguaje sencillo y claro. Comunicacin gestual o tctil
7. Escuchar todo lo necesario
Segunda fase se procede a recoger la informacin y como su nombre lo indica el fin es
obtener los datos necesarios para realizar el juicio clnico. Valioso seguir una gua ordenada
de pautas que den cuerpo a la historia clnica. En el cuadro 19 siguiente podemos ver su
esqueleto

Cuadro 19
Estructura de la historia clnica
1) Datos de la filiacin
2) Fuente de informacin
3) Motivo de consulta
4) El problema actual y los sntomas con datos de su sobre su evolucin
5) Datos biogrficos y del desarrollo del embarazo parto, periodo
neonatal, desarrollo psicomotor ,el lenguaje, grado de adaptacin
social, historia de escolaridad y enfermedades padecidas
6) Datos socio-familiares
7) Datos de exploracin fsica
8) El juicio clnico(valoracin psicolgica ,psicopatolgica y social
9) La orientacin diagnstica y teraputica
Las fuentes de la informacin para la confeccin de la Historia Clnica son: la familia, el
hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y los mtodos de exploracin
de diversa ndole fsica, psquica, etc. La primera fuente en cronologa y en relevancia es la
familia. Son los que nos presentan los problemas o los sntomas que el nio padece, nos
describen lo que ocurre y nos sealan lo que ms les preocupa Debe hacerse sin intromisin
de extraos, ni demasiado rgida ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los
informantes, su relacin con el nio y entre ellos. Debemos entrecomillar sus propias
palabras, qu creen que causa el problema, en que les gustara que cambiara el nio y qu
esperanzas y expectativas tienen.
Todos estos son el ABC de la historia clnica, de obligado e inexcusable cumplimiento que no
debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que parezcan estas normas.
La entrevista, que es la va regia en el diagnstico, es una relacin privilegiada y confidencial
que se establece entre el clnico, el nio y la familia. Este acto se establece una
comunicacin verbal y no verbal, parcialmente afectiva, de respeto y confianza mutuos. Y
para que ello ocurra ser necesario facilitar un espacio grato, con una decoracin pensada
para el nio, atractiva y con juguetes y papeles para dibujar. Por regla general se sugiere una
entrevista corta, con toda la familia, para conocer la dinmica general de relacin entre ellos,

pasando a entrevistar por separado al nio y la familia, a no ser que el nio sea demasiado
pequeo. La exigencia tcnica es saber escuchar, observar y valorar. Si es necesaria las
entrevistas pueden repetirse cuantas veces sea necesario.
Ya hemos visto como los ms sensibles son los que estn en torno a la frgil relacin que se
establece entre el clnico y el nio, en primer lugar, y el clnico y la familia, en segundo lugar.
Cuando se est frente al nio tendremos que obtener informacin sobre una serie de reas
con independencia del problema clnico concreto que nos preocupe: Aspecto externo.
Evolucin y caractersticas de su lenguaje. El desarrollo de su inteligencia y caractersticas
de su pensamiento. Sentimientos y afectos que expresa. Humor, intereses escolares, ldicos
y sexuales, motivaciones, deseos, gustos y fantasas, estilo de integracin de su
personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa. Autovaloracin. Capacidad de
juicio de la realidad, su capacidad de las relaciones y habilidades sociales y nivel de
culturacin.
La tercera fase se procede a la integracin de la informacin y la formulacin del juicio
clnico. El psicodiagnstico clnico infantil tiene muchos planos y dimensiones, lo conforma
los mbitos biolgicos, psicolgicos, pedaggicos y sociales que integrados entre s forman y
constituyen un complejo entramado. Pero antes de integrarlos se debe previamente analizar
los datos, disecarlos, separarlos antes de volverlos a unir, escogiendo lo relevante,
reconociendo los sntomas que en la clave patognica. Los datos deben integrase en el
conjunto de la propia historia, en un ejercicio de anamnesis, que de paso a la a la
formulacin de la hiptesis diagnstica y que debe incluir tres componentes de manera
ineludible: 1) La estructura o estructuras psicopatolgicas presentes con 2) un brevsimo
resumen sobre su evolucin etiopatognica y 3) una identificacin del diagnostico clnico.
La redaccin del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso, con los
tecnicismos necesarios. Su extensin debe ser ms corta que larga. A continuacin se
esquematizan estos puntos, claro est sin que se excluyan la libertad creadora y el aire
personalizado de todo informe escrito. Lo que significa que los tems siguientes no deben ser
empleados de manera nica o mecnica

Cuadro 20
tems que no deben faltar en la redaccin del informe clnico
1) Filiacin: fecha de nacimiento, quin solicita el informe, y por qu motivo
2) Antecedentes de inters que tengan relacin con el problema actual. Corto
resumen biogrfico.
3) Descripcin fenomenolgica del problema que plantea y de sus conductas ms
relevantes normales o patolgicas y de las reacciones que se originan en el
entorno
4) Resumen sucinto de las exploraciones y pruebas realizadas y de la
observacin
5) Juicio clnico. Interpretacin cualitativa e integrada de toda la informacin
disponible, con nfasis en la dinmica psicopatolgica individual adaptativa y
social y la estructura o estructuras psicopatolgicas presentes
6) Diagnstico clnico, segn CIE-10 DSM-IV
7) Opinin sobre el diagnstico
8) Propuesta multiteraputica
1.4 LA HISTORIA CLNICA
Segn Pedro Javier Rodrguez Hernndez, la historia clnica en Psiquiatra infantil no difiere
en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de problema de salud en el nio (a).
El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas,
formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un
esquema previo, y las entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El
formato semiestructurado es el ms recomendado por los distintos autores, debido a que
permite cierta flexibilidad en la realizacin de la historia, a la vez que proporciona una lnea
basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la
elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociacin Espaola de Psiquiatra
Infanto-Juvenil. Dicha entrevista est formada por once apartados principales:
1. Datos de filiacin: Comprende los datos personales, la institucin o profesional que remite
al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.

2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quin acompaa al


nio, qu le ocurre, desde cundo, a qu lo atribuye, gravedad subjetiva, evolucin,
consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes
de otros trastornos psicopatolgicos, trata-miento de los mismos y resultados.
3. El nio y su entorno: Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado de nimo,
autoimagen y mecanismos de defensa del nio, sus relaciones con el entorno, incluyendo
padre, madre, hermanos, amigos, compaeros, profesores, etc. Tambin los juegos y
actividades recreativas, las caractersticas del sueo y alimentacin, la actividad habitual en
un da laborable y la actividad habitual en un da festivo y en vacaciones. Resulta importante
conocer los hbitos televisivos y el tipo de videojuegos ms utilizados por el nio, as como el
tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la
infancia actual. El psiclogo debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos
y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.
4. Antecedentes personales: Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y
temperamento neonatal, caractersticas de la lactancia y caractersticas de la alimentacin
preescolar.
5. Desarrollo evolutivo: Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo
del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de la autonoma
personal, lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las
separaciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e intervenciones quirrgicas
y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra materna y
paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de inters psiquitrico, fratra del nio,
dinmica familiar, otras personas de convivencia familiar y caractersticas sociales de la
familia.
7. Exploraciones: Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico, exploracin
neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el
comportamiento y actitud de padres y nio, la exploracin psicopatolgica incluyendo
afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicacin, nivel cognitivo,

atencin, concentracin, orientacin, percepcin, memoria, pensamiento, etc. En el ltimo


apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el nio.
8. Diagnstico: Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enfermedades mdicas,
problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con un
apartado final de juicio clnico.
9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la
posibilidad de especificar el tipo de tratamiento higinico-diettico, psicoteraputico,
psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico, etc.
10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis: Resumen final de la entrevista.
Ejemplo de formato
Fecha
Nombre del nio/a
Edad
Nombre de los padres
Domicilio
Telfono
Curso escolar actual
Centro escolar
Nombre del psiclogo/a
1. Motivo de
consulta
2. Identificacin
de

Descripcin del problema por los adultos consultantes


Preguntarle al nio/a si sabe por qu le traen hasta aqu
Cundo comenz este problema?
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio/a?

desencadenantes Cmo ha ido evolucionando?


del motivo de
consulta.

Como han intentado solucionarlo desde la familiar?

3. Antecedentes
Personales

-Estado somtico del nio/a actual y enfermedades pasadas relevantes.


-Otros problemas emocionales anteriores del nio
-Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres, ejercicio... Problemas
-Datos de embarazo y parto
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...)
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. Antecedentes
Familiares

-Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin


-Antecedentes somticos actuales y pasados
-Antecedentes psquicos actuales y pasados
-Problemas socioeconmicos
-Problemas familiares y conyugales

5. Perfil

Permite ampliar la informacin anterior. Tiene sub reas para los

Multimodal con el familiares y el nio. A menudo, en casos de graves retraso en el


nio y familiares:

desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible


con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene
derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (ej. los
padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. rea

Padres:

cognitiva:

Como describen el carcter del nio, su manera de ser


Con qu padre le identifican ms (a quin se le parece ms?)
A qu causa atribuyen los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al nio (ej. estudios, aseo...)
Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos
de su hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o
psicomotor o dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
-Nio/a:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio/a es, que nos diga cmo es su
manera de ser.

Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor?.Qu edad te


gustara tener?
Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia...? Puedes
explicarme en que se diferencia un nio de una nia?
Contar algn sueo o pesadilla
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre
l/ella.
5.2. rea afectiva -Padres:
Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y
tristeza al nio/a
Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos,
actividades conjuntas, etc.)
-Nio/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y
tristeza
Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio
que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa,
como se siente.
5.3.Area

-Padres:

somtica

Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso


Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o
control esfinterial
-Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los
achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al
respecto

5.4. rea
interpersonal

-Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares

cercanos, amigos y profesores.


Con quin se lleva peor y mejor. Qu sucede en eso?
-Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?
Tienes amigos/as? Cmo se llaman? Qu te gusta hacer con ellos?
Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres,
hermanos...?
Celebran tus cumpleaos? Cmo? Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus
lo mismo con un amigo y el colegio.
5.5. rea
conductual

-Padres:
.Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y cmo
actan ante las mismas (castigos y premios)
.Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre
-Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su
profesores
.Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa
mejor
.Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele
son sus preferidos y que les gusta de ellos.
.Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione
los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente
(preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada
uno, y como terminar la historia).

6. Diagnstico

- Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)


- Eje III (Trastornos somtico)

- Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus


padres)
- Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos
amigos)

1.5 ELABORACIN DE GENOGRAMAS


El genograma es la representacin grfica de una constelacin (gestal) familiar
multigeneracional (tres generaciones) que por medio de smbolos permite recoger, registrar,
relacionar y exponer, categoras de informacin del sistema familiar, en un momento
determinado de su evolucin y utilizarlo para la resolucin de problemas.
1- Proporciona una visin de la estructura familiar y sus interacciones a modo de fotografa.
A- Interpretacin en forma:
Horizontal (ciclo vital)
Vertical (a travs de generaciones).
B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a s mismos de una manera distinta.
C- Las personas estn organizadas dentro del sistema familiar segn generacin, edad y
sexo.
D- El lugar que ocupe dentro de la estructura familiar puede influir en el funcionamiento, sus
pautas de relacin y el tipo de familia que forme en la siguiente generacin.
La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de la vida y cada nueva fase representa una
amenaza potencial para su organizacin y le va a requerir mltiples esfuerzos. Lo cual
implica conocer los cambios o crisis normativas a los que se est adaptando y la posibilidad
del surgimiento de una asincrona en alguna de las etapas, sin poder resolver su crisis
reorganizndose y siguiendo adelante.

Las familias se repiten a s mismas: En el genograma buscamos pautas de funcionamiento,


relaciones y estructura que continan o se alternan de una generacin a otra. A nivel
horizontal surge de las tensiones actuales que pesan sobre la familia a medida que avanza
a travs del tiempo, soportando los cambios inevitables, las desgracias y transiciones en el
ciclo de la vida de la familia. A nivel vertical deriva de pautas de relacin y funcionamiento
que se transmiten histricamente de una generacin a otra, en especial a travs del proceso
de triangulo emocional.
Los genogramas muestran:
La estructura de una familia.
Las relaciones entre los miembros de una familia...
Al hacer un genograma, tenga presente:
Objetivo claro: quienes deberan ir (ej.: vnculos sanguneos con una o dos personas
clave) y quines no. Los genogramas explotan combinatoriamente y es fcil con 3-4
generaciones llegar a las 100 personas o ms. Tambin si se privilegia cantidad o
calidad.
Est preparado para recibir mucha informacin: la abuelita es capaz de recitar de
memoria familias de 7 o ms personas, con los hijos en orden y datos biogrficos.
Est preparado para recibir informacin parcial: particularmente de las personas que
vivieron hace mucho tiempo puede haber problemas del tipo de que no se sabe si se
llamaba de una forma o le decan as o si era su primer o segundo nombre o si tuvo
matrimonios anteriores, etc.
Lo principal de un genograma es la descripcin grfica de como los diferentes miembros de
la familia estn biolgica y legalmente relacionados entre otros de una generacin a la
siguiente. Los elementos que contiene son:

CAPTULO 2. LAS CLASIFICACIONES EN PSICOPATOLOGA INFANTIL


Empezaramos diciendo que la naturaleza no est clasificada. Las clasificaciones no son ms
que artefactos o constructos que los hombres introducimos en la naturaleza para intentar
entenderla con estas nominaciones.
La psiquiatra infantil se ha basado principalmente en la clnica , an algunos profesionales
hoy piensan que es contraproducente pensar clasificar los trastornos mentales de los nios y
adolescentes, por lo menos este fue el pensamiento de la mayora de paidopsiquiatras
durante ms de la mitad del siglo XX.
El inters por clasificar las enfermedades de los nios es un fenmeno reciente. Su aparicin
es posterior al desarrollo de las clasificaciones en psiquiatra del adulto. No obstante las
clasificaciones son fundamentales para la consolidacin de una psicopatologa infantil
cientfica.
La creacin de la psiquiatra cientfica moderna se debe a dos hechos sealados por Wenir
(1991): uno, la revolucin biolgica que se inicia con el descubrimiento de las propiedades
antipsicticas de la clopromazina (1952) y, de dos, la revolucin de los criterios diagnstica
que arranca de la publicacin de los criterios diagnsticos de Feighner (1972) que sirvieron
de base al DSM-III (APA, 1980). Este presenta un paso decisivo en la utilizacin de las
clasificaciones en la psiquiatra del adulto.
A partir de ese momento el inters de clasificar tambin los trastornos psiquitricos de los
nios va en aumento. Sin embargo la clasificacin psicopatolgica infantil sigue siendo
todava muy dependiente de la nosografa pensada en el adulto, etapa como hemos ya
detallado, los sndromes y los trastornos suelen estar ms delimitados y fijos que en el nio o
el adolescente. Lo que hace que queden muchas cuestiones que resolver al respecto.

2.1 DIFICULTADES PARA LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES DEL


INFANTE Y EL ADOLESCENTE
Elegir un sistema de clasificacin en psicopatologa infantil es una tarea nada fcil por lo
comprometido y difcil de cualquiera eleccin neutral. A continuacin, planteamos algunas de
las dificultades encontradas.
1) Las clasificaciones de mayor difusin internacional que tratan apartados de los nios y que
estn representadas por el DSM (APA) Y LA CIE (OMS), tienen poco en cuenta el factor
evolutivo as como las diferencias de expresin de los sntomas segn la edad.
Esto constituye un verdadero problema en las primeras etapas del desarrollo. Recuerden que
en estos perodos los cambios ocurren rpidamente y es difcil hacer encajar un trastorno en
la forma en que tiene el sndrome en la adultez.
2) El espacio reservado a los nios en estas dos clasificaciones es proporcionalmente
reducido.
3) La clasificacin de los trastornos de la infancia evidencian una dificultad en la delimitacin
de los mismos. Esta tarea de de describir y delimitar exactamente los trastornos, que es
condicin indispensable para clasificar, est todava en parte por hacer. Esto lo complejiza la
comorbilidad que como vimos es muy alta en estos aos.
Esto explica que se introduzca o se cambien nuevas categoras de una edicin a otra dentro
de una misma clasificacin. Para poner un ejemplo el DSM-IV introduce el "trastorno de la
alimentacin" que no era contemplado ni por el DSM-III ni tampoco por el DSM-III-R.
4) Si comparamos las categoras diagnsticas de estas clasificaciones, llama la atencin la
falta de concordancia entre ellas. As por ejemplo, los tipos de depresin contemplados en
estas clasificaciones son distintos. De otro lado, Algunas psicopatologas infantiles o
juveniles no se pueden englobar en ninguno de los criterios de una clasificacin determinada,
o si se hace, es solamente de una forma aproximada.

2.2 TAXONOMAS PARA LOS TRASTORNOS INFANTILES DERIVADAS DE DSM Y LA CIE


Dos grandes concepciones diagnosticas se han elaborado para la evaluacin clnica infantil.
Por un lado, estaran los sistemas de clasificacin categorial en los que se enmarcara las
distintas versiones del Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM)
en su ltima versin DSM-IV (APA, 1994), la Clasificacin Internacional de los Trastornos
Mentales elaborada por la OMS en su
Versin ms actual ICD-10 y el sistema de clasificacin GAP (Group for Advancement of
Psychiatric) centrado en los aspectos evolutivos. Por otro lado, se enmarcara el sistema de
clasificacin dimensional o estadstico como el sistema de Achenbach (1978) y Quay (1986).
Los procedimientos para la elaboracin de los sistemas anteriores son distintos. Los
sistemas categoriales se basan en el consenso de expertos, en la revisin de la literatura y
en algunos datos a nivel correlacional para establecer los criterios de inclusin y exclusin
que determinan la pertenencia de un sujeto a una categora. En cambio, los sistemas
dimensionales se han focalizado en crear sistemas de clasificacin de forma emprica para lo
cual realizan anlisis estadsticos (factorial) de numerosos datos agrupando los sntomas que
con mayor probabilidad pertenecen a cada categora.
El sistema DSM-IV establece el diagnostico con base en un sistema multiaxial compuesto de
cinco ejes, con objeto de incorporar distintos puntos de vista en el diagnstico de un
trastorno. En el eje I se incluyen los trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser
objeto de atencin clnica. En este eje se agrupan los trastornos de inicio en la infancia, la
niez o la adolescencia. El eje II contempla los trastornos de la personalidad y el retraso
mental. En el eje III se incluyen las enfermedades mdicas, el eje IV evala el estrs
psicosocial y el eje V valora el nivel de adaptacin en el ltimo ao (APA, 1994; p. 28).
Son fundamentales las taxonomas del DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clnicas y
con un enfoque descriptivo (los trastornos figuran en forma de caractersticas clnicas
observables) de los sndromes clnicos. Las categoras diagnsticas estn definidas a base
de signos y sntomas identificables a los que se les ha llamado criterios operacionales de
diagnstico

Los manuales del DSM son como se menciono antes los sistemas de clasificacin de los
trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA).
Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificacin de tipo categorial, jerrquico y
multiaxial , cuyo objetivo consiste en ofrecer descripciones claras de las categoras
diagnsticas para facilitar a los clnicos e investigadores en diagnstico, la comunicacin , el
estudio y la atencin a las personas con diversos trastornos mentales (APA,1994, p. XXVII).
El trmino categorial significa que presenta una subdivisin de los trastornos en estructura de
rbol y cuanto ms se desciende, ms aumenta la especificidad de la definicin. Finalmente
multiaxial requiere que cada caso se evalu en varios ejes o aspectos que pueden ser
relevantes para la planificacin del tratamiento y la prediccin de la respuesta individual
permitiendo la aplicacin de un modelo biopsicosocial. En el cuadro 24 la tabla recoge los
ejes del DSM-R y DSM-IV que permiten una evaluacin psicosocial. Puede verse que los
trastornos se renen en los ejes I y II.
El DSM, en su primera versin (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de
confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al escaso
acuerdo, tanto en qu contenidos debera incluir y en el mtodo de conformacin por parte
de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM
fueron:

La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los trastornos


mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos

La American Psychiatric Association y con la New York Academy of Medicine


trabajando en conjunto en la elaboracin de una nomenclatura aceptable para
todo el pas (para pacientes con enfermedades psiquitrica graves y
neurolgicas).

El ejrcito de Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una


nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra
mundial.

El CIE, en su 6 edicin, por primera vez incluy un apartado sobre trastornos


mentales

Fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6, debido
a la inconformidad del pblico con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron
generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM public la versin revisada
del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10.
Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada
uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o ms miembros, y
cuyas opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio
abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que
constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular).
Un aspecto importante en la realizacin de esta versin, fue el ponerse en contacto con los
equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo ms compatibles posibles ambos
instrumentos.
2.3 DIAGNSTICO A TRAVS DEL DSM IV
El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del
funcionamiento actual del paciente a travs de 5 ejes, con el objeto de contar con un
panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento:
Cuadro 21. Ejes del DSM-IV
Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquitricos principales o
sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno
depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.)
Eje II: Donde se especifica si hay algn trastorno de personalidad a la base (o
rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por
ejemplo: trastorno de personalidad lmite, trastorno autista, retraso mental
moderado, etc.)
Eje III: Donde se especifican afecciones mdicas que presente el paciente (si es
que existen).

Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente


(desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.)
Eje V: Donde se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social
y

ocupacional),

travs

de

la

Escala

de

funcionamiento

global

(EEAG).Clasificacin DSM-IV.

El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV), es


el sistema de diagnstico psiquitrico que se utiliza actualmente en Estados Unidos y que
usan clnicos e investigadores de todo el mundo. Es la ltima clasificacin aceptada
internacionalmente de enfermedades psiquitricas, y data de 1994.

Cuadro 22
Categoras diagnsticas del DSM-IV
1. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia:
Retraso mental: leve, moderado, grave, y profundo.
Trastornos del aprendizaje: Trastorno de la lectura, Trastorno del clculo,
Trastorno de la expresin escrita, Trastorno del aprendizaje no
especificado.
Trastorno de las habilidades motoras: Trastorno del desarrollo de la
coordinacin.
Trastornos de la comunicacin: trastorno del lenguaje expresivo, Trastorno
mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonolgico, Tartamudeo,
Trastorno de la comunicacin no especificado.
Trastornos generalizados del desarrollo: trastorno autista, trastorno de Rett
, trastorno desintegrativo infantil , Trastorno de Asperger , trastorno
generalizados del desarrollo no especificado, Trastorno de rumiacin,
Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez .
Trastornos de tics: Trastorno de la Tourette, Trastorno de tics motores o

vocales crnicos, Trastorno de tics transitorios.


2. Trastornos relacionados con alucingenos: Trastornos por consumo
de

alucingenos,

Dependencia

de

alucingenos,

Abuso

de

alucingenos, Trastornos inducidos por alucingernos: Intoxicacin,


Trastorno perceptivo persistente, Delirium, Trastorno psictico,
Trastorno de ansiedad, y Trastorno del estado de nimo.
3. Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin
similar): Trastornos por consumo de anfetaminas, Dependencia de
anfetaminas, Abuso de anfetaminas, Trastorno del sueo, Trastorno
del estado de nimo, Trastorno , y Trastorno, relacionado con
sedantes, hipnticos o ansiolticos no especificado,
4. Trastornos relacionados con varias sustancias: Dependencia de
varias sustancias.
5. Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas):
Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas),
Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), Abuso de otras
sustancias (o desconocidas), Trastornos inducidos por otras
sustancias (o desconocidas): Intoxicacin, Abstinencia, Delirium,

Demencia, Trastorno amnsico, Trastorno psictico, Trastorno de


ansiedad, Trastorno del sueo, Trastorno del estado de nimo,
Trastorno , y Trastorno, relacionado con otras sustancias (o
desconocidas) no especificado.
6. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Esquizofrenia: Tipo paranoide, Tipo desorganizado
7. Trastornos facticios:
Trastorno facticio: Con predominio de signos y sntomas psicolgicos, Con
predominio de signos y sntomas somticos, Con combinacin de signos y
sntomas psicolgicos y somticos, Trastorno facticio no especificado.

8. Trastornos disociativos:
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de despersonalizacin
Trastorno disociativo no especificado
9. Trastornos es y de la identidad sexual:
10.Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental
Otros trastornos del sueo
11. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados:
Trastorno explosivo intermitente
Cleptomana
Piromana
Juego patolgico
Tricotilomana
Trastornos del control de los impulsos no especificado
12.Trastornos adaptativos: Trastorno adaptativo:
Con estado de nimo depresivo
Con ansiedad
Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
Con trastorno de comportamiento
Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento
No especificado
13.Trastornos de la personalidad:

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotpico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Trastorno lmite de la personalidad

Trastorno histrinico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Trastorno de la personalidad por evitacin

Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de la personalidad no especificado


14.Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica:

Factores psicolgicos que afectan el estado fsico:


Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica
Sntomas psicolgicos que afectan una enfermedad mdica

2.4 DESCRIPCIN DE LA CIE 10


En la CIE-10 cada grupo de enfermedades se identifica por una letra del abecedario. A los
trastornos mentales les corresponde la F. Esta letra va seguida de un sistema numrico. El
conocimiento de la letra y los dos primeros dgitos que siguen a la letra deben dar al clnico
una informacin conceptual con significado en la tabla
La CIE-10, presenta una descripcin de cada trastorno, el diagnstico diferencial y los
principales sntomas a tener en cuenta para el diagnstico. La nueva versin continua con el
estilo descriptivo que se segua en el ICD-9, pero, inspirndose en el DSM- III (APA,1980),
trata de ser ms especfica en la definicin de los cuadros. No obstante, no es tan
operacional como los sistemas de clasificacin americanos. La mayor concrecin de los
trastornos en la CIE-10 en comparacin con la ICD-9 conduce a una disminucin en la
prevalencia, lo que puede afectar sobre la poltica de servicios psicolgicos y psiquitricos.

En la terminologa, se mantiene el vocablo neurosis, a pesar de que la diferencia entre


psicosis y neurosis ya no es criterio principal para clasificar los trastornos como suceda en el
ICD- 9.
Adems de permitir realizar ms de un diagnstico en el mismo individuo, la CIE-10 tiende a
crear trastornos comrbidos, esto es, categoras nuevas que resultan de la unin de ms de
un trastorno. Ejemplo el trastorno de conducta hiperkintico, el trastorno de conducta
depresiva, el trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y con movimientos
estereotipados.
Las categoras que recogen las alteraciones infantiles (F7, F8 y F9) no vamos a encontrar
todas las patologas que se pueden presentar en estas edades. Los trastornos que pueden
aparecer en cualquier momento evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no apareceran
en la categora F3.
Cuadro 23
Categora F8: Trastornos del desarrollo en la CIE-10
F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico.
F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin.
F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner).
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin.
F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.0 Trastorno especfico de la lectura.
F81.1 Trastorno especfico de la ortografa.
F81.2 Trastorno especfico del clculo.
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin.
F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor.

F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto.


F84 Trastornos generalizados del desarrollo.
F84.0 Autismo infantil.
F84.1 Autismo atpico.
F84.2 Sndrome de Rett.
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados.
F84.5 Sndrome de Asperger.
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin.
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico.
F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin.
En las categoras que recogen las alteraciones infantiles 9) no se van a encontrar todas las
patologas que se pueden presentar a estas edades. Los trastornos que pueden aparecer en
cualquier perodo evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no apareceran en F3. Sin
embargo, , se viola esta norma en algunos trastornos: la anorexia y la bulimia nerviosa(F50),
Los trastornos del sueo no orgnicos (F51) o el trastorno de identidad sexual en la infancia
(F64-2) no estn comprendidas dentro de los trastornos de inicio en la infancia o la
adolescencia.
F8: Trastornos del desarrollo
Los trastornos incluidos en F80-F89 tienen en comn las siguientes caractersticas:
I. Comienzo siempre en la primera o segunda infancia.
II. Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas
con la maduracin biolgica del sistema nervioso central.
III. Curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden a ser
caractersticas de muchos trastornos psicopatolgicos.
IV. Disminuyen progresivamente conforme el nio madura.
V. Son ms frecuentes en los varones.
VI. Existen antecedentes familiares (OMS, 1992).

Este apartado de trastornos del desarrollo tiene cuatro subcategoras principales. Trastornos
el habla y del lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura, escritura, aritmtica),
trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del desarrollo. Cuadro 26
Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo constituye una novedad la inclusin del
sndrome de Rett, otros trastornos desintegrativos infantiles, el sndrome de Asperger y el
trastorno hiperactivo asociado a la deficiencia mental y movimientos estereotipados,
recocindose en el manual que estas dos ltimas categoras son de validez incierta.
En la mayora de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, el rendimiento de las
funciones viso-espaciales o de coordinacin de movimientos.
F9: Trastornos conductuales emocionales de comienzo de la infancia y la adolescencia
En este apartado se recogen la mayora de los trastornos infantiles (Cuadro 27)
Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastornos de la actividad y la atencin,
que definira el cuadro habitual del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y
trastorno de conducta hiperkintico, cuando el cuadro anterior se superpone con trastorno de
conducta.
Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y socializado,
que se han desechado en el DSM-R, el negativismo desafiante s e aade un apartado nuevo,
trastorno de conducta restringido al ambiente familiar. En este cuadro en particular, la
agresividad y conducta asocial, y no el simple negativismo, se manifiesta principalmente en
el contexto familiar.
Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clsicos de ansiedad por
separacin, fobias y ansiedad social. Es nueva la categora Trastorno por rivalidad entre
hermanos que recogera las reacciones ansiosas tras el nacimiento de un hermano que
causan un deterioro social.
Una novedad relevante del apartado F9 es la inclusin de la categora Trastornos del
funcionamiento social que comprende un grupo heterogneo de trastornos que tienen en
comn amoladas del funcionamiento social que no alteran masivamente al individuo como

ocurre en el cado del autismo. Aqu se incluye el Mutismo electivo y el Trastorno de de la


vinculacin (reactivo o desinhibido.
Los trastornos por tics comprenden los crnicos, transitorio y trastorno de la Tourette.
Finalmente, el apartado de Otros trastornos conductuales y emocionales de inicio en la
infancia comprenden las alteraciones en el control de los esfnteres, las estereotipias, la
tartamudez, la pica y los trastornos en la alimentacin en la infancia incluido el de la a
Rumiacin
Cuadro 24
F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinticos.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.
F90.1 Trastorno hipercintico disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
F91 Trastornos disociales.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.
F98.3 Pica en la infancia.
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y
adolescencia especificados.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en
la infancia o la adolescencia sin especificacin.
F99.Trastorno mental no especificado

2.5 MODIFICACIONES IMPORTANTES EN EL DSMIV-TR Y PROYECCIN DEL DSM V


Por: Pablo Hidalgo. Mdico Generalista.
An faltan 3 aos, y poco a poco se acerca la definicin del proceso de re-edicin del DSMV; ya que se estima que este manual de diagnstico psicopatolgico de la A.P.A. (Asociacin
de Psiquiatra Americana), se reeditara por quinta vez, en 2012. Como era de esperar, esta
lenta y silenciosa transformacin sobrenada en medio de mltiples controversias, y
tormentosos intereses polticos, cientficos y econmicos.
El primer frvido debate, surgi entre los ms conservadores, quienes propenden una
reformulacin a puertas cerradas y un sector renovador al cual se alinean incluso, ex directores de anteriores versiones del DSM, que aboga por un proceso de debate abierto y
transparente, en el que toda la clase profesional, la prensa especializada y ciudadanos
interesados tenga acceso a observar el proceso de confeccin de tal manual.
Por otra parte, pero en el mismo ro revuelto, surgen las controversias acerca de la inminente
posibilidad de que el DSM-V agregue nuevas categoras, - por las que ya hay incluso
oposiciones por adelantado- y descarte otras que caeran en el cajn del olvido. Por ejemplo:
podra desaparecer el Trastorno por ansiedad generalizada, porque se ha comprobado que
siempre se presenta asociado a depresin y a otros sntomas, lo cual le dara una
especificidad muy baja para ser considerado en el manual. En cambio, el Trastorno por
atracn podra incluirse en la nueva versin. Trastorno de Relacin, Sndrome de
Alienacin Parental y Trastorno de Apata serian otros candidatos al mismo podio, cuyos
adherentes presionan intensamente para que esto se concrete. Por supuesto, al decir de
Michael First, profesor de psiquiatra de Columbia, que edit la cuarta edicin del manual, no
involucrado en la quinta - Nunca se sabe con seguridad hasta que se publica, aunque

algunos estn presionando fuertemente y crean lamentablemente, que han sido bien
recibidos.
Pero quizs la madre de los debates, segn afirman la mayora de los expertos, pase por el
tema de la identidad sexual, diagnsticos de enfermedades relacionadas con nios y
adicciones a Internet, a comprar y comer en exceso.

Tomando esta ltima pauta -comer en exceso- que figura hoy en el apndice del DSM IV-TR,
como una categora tentativa; muchas personas querrn verlo incluido en el nuevo manual,
en base a los beneficios que esto acarreara frente a los costosos tratamientos. Pero comer
en exceso es tambin una conducta normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30%
de personas con un desorden que realmente no poseen. Por similar camino transita la
adiccin a Internet Ser este realmente un desorden comn que merece la inclusin en
DSM-V? Conceptualmente, el diagnstico es un desorden de espectro obsesivo compulsivo
que implica el uso de computadora en lnea y/o autnomo y consiste en al menos tres
subtipos: juego excesivo, preocupaciones sexuales, y mensajera e-mail. Si esto es as,
millones de nios y/o adolescentes requerirn tratamiento y en algunos casos
psicotrpicos? Y hasta internacin?
Siguiendo con los ejemplos, la discusin sobre la identidad sexual, caracterizado en el actual
manual como "identificacin cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya est ardiendo entre los
transexuales; los cuales despus de conocer los nombramientos - por parte de la A.P.A. - de
por lo menos dos de los profesionales que trabajaran en las investigaciones sobre identidad
sexual y de gnero, hicieron circular peticiones on line objetando fuertemente a estos
miembros, cuyos trabajos previos, la comunidad transexual considera degradantes. Sin
embargo para dar una muestra acabada del grado de dificultad que entraa este proceso, los
mismos transexuales estn divididos en cuanto a su lugar o no, en el DSM. Algunos hombres
y mujeres transexuales no quieren saber nada con el estigma que les impone la psiquiatra
y demandan que se descarte el diagnstico actual de trastorno, as como alguna vez ocurri
con la homosexualidad. Otros, en cambio, prefieren que permanezca de alguna manera,
porque para obtener la cobertura de la obra social en algn futuro tratamiento o ciruga, es
necesario el diagnstico escrito por el mdico. Eso s, reclaman desde sus asociaciones, que
el lenguaje del manual sea reformado mnimamente porque como esta descripto hoy, en el
DSM IV, segn sus dichos no existe la persona transexual feliz, sino ms bien una ruina
social. Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del grupo de desrdenes
sexuales, afirm: "Se trata, en mi opinin, de un tema social, no mdico, y en algn sentido,

la psiquiatra evolucion a travs de la interaccin con una cultura ms amplia".


Sumado a toda esta controversial controversia valga ms que nunca la redundancia - se
agrega la tradicional e histrica puesta en escena de los conflictos de intereses y las

fundadas sospechas de que el dinero de los laboratorios - que paga los sueldos de los
autores y gran parte de las investigaciones-, influencia sutilmente las decisiones de stos. No
es un dato casual, ni fcil de explicar, que la presente edicin del manual DSM IV-TR,
publicada en 2000, describe 283 desrdenes, lo cual constituye una cifra, alrededor de tres
veces mayor que la de la primera edicin, publicada en 1952. Adems la influencia de la
industria farmacutica, ha sido cuestionada luego de una oleada de diagnsticos de
desorden bipolar en nios pequeos antes privativo nicamente de adultos y adolescentes
-, promovido casualmente por muchos profesionales que figuran en las plantillas de pago de
los laboratorios. Por todo ello, los expertos esperan que el equipo que est trabajando en
desrdenes infantiles, debata los beneficios de agregar la bipolaridad peditrica como un
diagnstico aparte.
Eso s, para ser justos, no todo es un caos de opiniones encontradas, algunos especialistas
como el Dr. Eduard Vieta- director del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clnico de
Barcelona- afirma que una de las novedades ms relevantes de la nueva edicin del manual,
es que adems de la tradicional clasificacin categorial de las enfermedades, el DSM-V
incluir tambin, una valoracin dimensional de las mismas. Ya que segn su opinin,
cuando se evala categorialmente, slo se analizan los sntomas que se refieren al
diagnstico: por ejemplo: delirios y alucinaciones para una persona con un sndrome
psictico. Tras descartar la esquizofrenia o las psicosis afectivas, no se le pregunta sobre
trastornos del control de los impulsos o sntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo,
actualmente se sabe que hay que evaluar estos aspectos, porque dan una visin ms
completa del cuadro clnico y son importantes para la investigacin, ya que se ha
comprobado que los genes y la neuroimagen, se adaptan mucho mejor a los sntomas que a
las categoras que normalmente se utilizan en la clnica. Por ello, la propuesta actual,
"dimensional", incluye valorar la impulsividad, la tendencia suicida, la cognicin y la presencia
de delirios en categoras que no sean esquizofrenia o trastorno bipolar. Otro punto positivo es
que a partir de las nuevas investigaciones, surgir la necesidad imperiosa de eliminar y/o
agregar seguramente algunos criterios de ciertas categoras. Por ejemplo: se ha visto que la
fatiga es un sntoma muy inespecfico de depresin y, en cambio, la mejora vespertina del
estado de nimo es ms prevalente como para reemplazar a la anterior.

Aunque existe la intencin de incluir biomarcadores en el DSM-V, hasta ahora, segn los
expertos, la sensibilidad y especificidad de los disponibles en psiquiatra es relativamente
baja; y por lo tanto, esto tambin se est debatiendo.
Para el Dr. Vieta, sera muy interesante incluir en el debate del DSM - V un aspecto crucial:
los rasgos psicolgicos.
Frente a todos los hechos y conjeturas expuestas con sus diferentes matices, pienso sin ser
un especialista y por lo tanto proclive a caer en algn error involuntario, que estos no son los
nicos, ni mucho menos los ms importantes dilemas con los que lidia la psiquiatra como
ciencia y el ser humano como paciente; aunque es innegable el xito cientfico y comercial
que representa esta re-publicacin, con ms de 1.660.000 ejemplares vendidos -solo en las
dos ltimas ediciones-. Por lo tanto, y a pesar de que la A.P.A. haya abierto un sitio en la web
para seguir la evolucin de esta nueva edicin, intuyo humildemente (aunque este muy lejos
ese momento), que permitir una amplia y ms abierta participacin en la confeccin del DSMV a los profesionales de salud mental de todo el mundo, generara an, mayor confianza y
aceptacin cientfico-cultural de este til instrumento profesional, eliminando as, las
sospechas y recelos naturales que surgen inmediatamente a la falta de consenso y
transparencia necesaria de dicho proceso. Esperemos que prime la razn, la honestidad y la
ciencia frente a las conveniencias, para no ver convertido en un futuro lejano al DSM, en un
voluminoso y desprestigiado catalogo poltico de nuevos mandamientos divinos de inversin
empresarial.
CAPTULO 3. LOS TRATAMIENTOS E INTERVENCIN EN PSICOPATOLOGA INFANTILY
ADOLESCENTE
A lo largo de los captulos anteriores se ha venido abordando aspectos como la evaluacin,
el diagnstico, frente a los que se ha dicho ameritan atencin, juicio cuidadoso,
entrenamiento y mucha documentacin, lo que exige estudio. Todo esto finalmente, porque
hacia donde se debe apuntar, si quiere ayudar al nio o al el adolescente a salir de su
situacin dolorosa y problemtica, es disear e implementar un tratamiento que lo cure.
Igualmente, que en los pasos anteriores, el hecho teraputico en psicopatologa infantil
posee unas caractersticas, y un cuidado especial.

Recordemos que el nio y el adolescente dependen del ambiente para organizar y


estructurar su personalidad, que est desarrollando su cdigo lingstico, va aprendiendo a
reconocer sus motivaciones, emplea su intuicin, es maleable, goza de una condicin de
plasticidad, es altamente vulnerable y todo en ellos ocurre a velocidad. Y es con estos
mismos fenmenos los que se vuelven el material con el que se va a trabajar en el
tratamiento.
Estas caractersticas son los que diferencian la psicopatologa infantil de la del adulto. Sin
embargo, existen otros rasgos que permiten diferenciar una de la otra, como lo que tiene que
ver con la motivacin para en tratamiento, que en el nio generalmente no existe, en
contraposicin el adulto que es quin plantea el problema generalmente y pide
explcitamente ayuda, situacin que va a contribuir al clnico y la forma como al estilo del
trabajo como a los mecanismos de la cura.
Otro rasgo diferenciador e esencial es la dependencia que se establece con el grado de
desarrollo lingstico del nio que vara de acuerdo a la edad. Las dificultades de
comunicacin verbal son bien evidentes sobre todo en los aos infantiles y lo prepuberales.
Hecho que no sucede con el adulto. Un tercer carcter diferenciador es que la teraputica
infantil no puede eludir los recursos del entorno. No olvidemos que el nio enferma en familia
y su problema tiene que ser abordado en el conjunto de ese sistema dinmico que es grupo
familiar. Otro rango tambin diferenciador es entre la terapia del nio y el adulto es la
existencia de mecanismos bsicos diferentes en la infancia y en la adultez. En el adulto la
experiencia correctiva del "insight" falta generalmente, la transferencia es esencial y puntual
que pueda darse. En el nio, en cambio, "el insight" generalmente no se da, la transferencia
es sustancialmente diferente.
Se pueden visualizar fases en la psicoterapia, que son claves: a) aceptacin, b) intercambio
a travs del juego, c) interpretacin que con el adulto se cumple parcialmente. Para lo que no
se puede olvidar nuevamente el carcter plstico y de dinmicas reversibles que identifican
lo psicopatolgico en la infancia. Es decir, el sentido permanente de lo evolutivo, lo
cambiante, de organizaciones y reorganizaciones permanentes, que hacen cambiar las
estrategias y los objetivos teraputicos y que le dan ese sello propio.

Y finamente el nio y el adolescente no va vivir con gusto cualquier tratamiento, pues la vive
como una injerencia en su vida. No es fcil que est motivado para ello y no ve generalmente
la necesidad de la intervencin. Lo que demanda ayuda de la familia, con la que no siempre
se entiende bien y con la est sujeto a las exigencias u observaciones sobre su conducta que
acepta a regaadientes. Contar con l como colaborador es esencial y como lo dijimos
anteriormente es la clave del xito de toda intervencin. La alianza con el nio o el
adolescente ser entonces el garante en torno al cual girarn todas las modalidades de
tratamiento. De ah la importancia de la primera entrevista con el nio y su familia.
Varios son los objetivos iniciales del tratamiento y es importante que no se olviden objetivos
como:
a) Ofrecer posibilidad a los padres de que se expresen libremente sus preocupaciones y sus
angustias.
b) Permitirle que encuentre un espacio de escucha y comprensin ms que de reproche o
condena.
c) Aclarar al nio si l est en capacidad de entender, que no se est en contra de y que el
profesional que lo atiende es su amigo y confidente.
d) Permitirle tambin al nio que exprese sus fantasas, preocupaciones, deseos, miedos o
ansiedades.
e) Obtener la reduccin del estrs psicosocial (escuela, familia, medio social en general) Se
debe igualmente recordar algunas ideas y normas que se han venido reiterando en este
mdulo:
1) Que es necesario tener un conocimiento exhaustivo del nio previo al tratamiento.
Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatolgica, para poder actuar efectivamente.
2) Recordar que la esencia de la psicopatologa infantil es la evolucin de las estructuras
y patrones psicopatolgicos en la interaccin permanente con su entorno, lo que
obliga a saber cules son los rasgos propios del enfermar en psicopatologa infantil.

3) No olvidar el proceso de "toma de decisin teraputica" que no se puede disociar de la


fase diagnstica, dado que forma parte de un continuum flexible, que permite hacer ya
algn tratamiento desde las fases iniciales diagnsticas y que tambin posibilita
recoger informacin en la fase teraputica, aunque en esencia ambas partes del
proceso tengan identidades propias.
4) Preparar el material sobre el cual se va a trabajar, base de la actuacin. El sentido de
lo teraputico lleva siempre a un quehacer, un momento que incide en el momento del
proceso general de atencin al nio que se sita entre la Prevencin y la
Rehabilitacin.
Son tres momentos: el primero, prevencin primaria, labor preventiva antes que ocurra el
problema; dos, la intervencin teraputica que acta sobre el problema ya establecido y que
sera la fase tpica del tratamiento y coincidira con la prevencin secundaria, segundo
momento y el tercer momento la Rehabilitacin que coincide con la prevencin terciaria y que
acta sobre las consecuencias del problema.
3.1 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO EN PSICOPATOLOGA INFANTIL
Entre muchos que existen se pueden resaltar los siguientes:
1. Los primeros objetivos del tratamiento son ayudar al nio a cambiar; si es necesario a
potenciarle lo vlido; a reducirle o eliminar sntomas; a inhibir, impulsar o crear nuevas
conductas; a ensearle a que aprenda a compensar y a reestructurar sus organizaciones
psquicas, a manejar sus cogniciones y emociones como instrumentos para una mejor
adaptacin menos dolorosa y molesta.
2. No siempre es necesario intervenir. A veces es necesaria una atenta espera.
3. Favorecer siempre el desarrollo personal del nio y el adolescente y los recursos que le
son propios (trabajar con sus fortalezas, aspectos positivos). Toda intervencin debe tender a
facilitar las funciones de adaptacin y a estimular el desarrollo de una interaccin armnica y
frtil con su propio medio, pensando en el futuro

4. El profesional debe saber discernir entre lo presenta la familia y demanda y lo que el nio
necesita, enjuiciando justamente el valor de cada sntoma y la funcin que realiza en el
conjunto de la dinmica psicolgica y psicopatolgica del nios. Existen sntomas que deben
ser reducidos o eliminados, pero en ciertas ocasiones no es conveniente porque tienen
capacidad compensadora.
5. Individualizar siempre el proyecto teraputico. El mismo medio de tratamiento puede ser
ineficaz en el mismo sndrome en nios diferentes y a veces en el mismo nio en distintos
momentos de su evolucin o su biografa.
6. La efectividad del tratamiento depender de numerosos factores: edad del nio, su estilo
psicobiolgico de reaccin, la patogenia del problema, el tipo de trastorno, y la posibilidad
real de ofrecer uno u otros medios de intervencin.
7. Multimodalidad de intervencin. No actuar por una solo va. Deben aprovecharse todos los
caminos y recursos posibles, integrndolos.
8. La eleccin teraputica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento. Existen
muchos medios teraputicos. Escoger el camino adecuado y la tcnicas ms eficaces ser el
fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la necesidad del nio segn su
organismo, su terreno propio, el estilo de enfermar y el manejo adecuado del entorno y la
imprescindible intervencin directa sobre el sntoma, provocando el cambio lo ms general
posible en la estructura psicopatolgica que siempre subyace en cualquier comportamiento
problemtico infantil. Conocer bien todos los llamados "factores de indicacin" permitir
recomendar lo mejor con la economa de recursos ms adecuado. Tradicionalmente indicar
es elegir el mejor tratamiento.
9. Algunas terapias tienen ms inconvenientes que ventajas. Saber cul es el momento
oportuno es el fruto de la experiencia, los conocimientos y la intuicin profesional.
10. La verificacin de la eficacia a corto y largo plazo es difcil realizar. Existen "falsa
curaciones", aparentes mejoras o deseos por parte de la familia, que dificultan la valoracin
real del cambio.

El seguimiento del proceso global de cambio es una ardua tarea. Los medios objetivos como
las escalas, cuestionarios y otros instrumentos de medida son buenos para la investigacin,
pero resultan pocos tiles en la clnica.
Jaime Rodrguez Sacristn en Psicopatologa del nio y el adolescente, p. 1397
Cuadro 25
Modalidades de tratamiento en psicopatologa infantil
1.-Psicoterapia
2.-Tcnicas de modificacin de la conducta
2.-Terapia familiar
4.-Farmacologa
5.-Terapia institucional
6.-Empleo de recursos y servicios de la comunidad
7.-Terapias educativas. Educacin especial, Pedagoga teraputica.
8.-Intervencin Preventiva
9.-Otras modalidades: Tratamientos orgnicos. Intervenciones en situacin de
crisis.
Conflictos inherentes a la teraputica psicopatolgica
Desde lo desarrollado en el aparte anterior podemos ver que los conflictos son de diversa
ndole en torno a aplicacin del tratamiento:
1)

Problemas ticos cuando no se tienen en cuenta los derechos del nio, porque
no se le respete suficientemente; porque los tratamientos sean nocivos o de
consecuencias imprevisibles o porque el profesional los aplica de manera
inadecuada, insuficiente o negligentemente. Algunas tcnicas del mbito de las
terapias comportamentales han sido muy criticadas: el castigo, las formas
aversivas, la sobrecorrecin., etc.

2)

Los conflictos derivados de los prejuicios familiares en torno al tratamiento


como la no administracin, o hacerlo de forma caprichosa o recelosa, con
crticas y observaciones delante del propio nio.

3)

Conflictos por la ausencia de un lenguaje comn y nico entre los profesionales,


con concepciones y percepciones dispares sobre el mismo fenmeno clnico,
que tienen peores consecuencias cuando el hecho ocurre en el seno de un
equilibrio multidisciplinar, hecho comn en el trabajo diario en Psicopatologa
Infantil.

4)

Los tpicos seudocientficos de los profesionales. Dejarse llevar de esnobismos


o modas cientficas pasajeras o desaconsejar ciertas tcnicas que en algunas
ocasiones pueden ser esenciales, como ocurre con la psicofarmacologa.

5)

Por mantener, al realizar las intervenciones la mentalidad de la psicologa o


psiquiatra del adulto.

6)

Por malentendidos y actitudes corporativistas en la persona que realiza la


intervencin.

7)

Conflictos entorno a la investigacin teraputica en psicopatologa infantil. Es


difcil la metodologa experimental por razones ticas, por el propio terreno
infantil cambiante, de difcil evaluacin y en general por la dificultad de los
diseos metodolgicos.

8)

Conflictos en torno a las exigencias formativas para los profesionales del rea
de la psicopatologa. No existen unos criterios universales y aceptados por
todos y en cambio s existe demasiada disparidad en las concepciones
teraputicas.

3.2 PSICOTERAPIA DEL INFANTE Y EL ADOLESCENTE


Son mltiples las definiciones de psicoterapia depender mucho de la escuela o sistema
psicolgica, como de las variadas teoras de la personalidad subyacentes y de las
orientaciones cientficas de la psicologa que conforman estas prcticas. Alberto laza Zulueta
en uno de los aportes de una compilacin se vale de una definicin sencilla tomada de Tizon
(1976): aplicacin metdica de tcnicas y procedimientos psicolgicos en el tratamiento de
los problemas de la conducta, los trastornos mentales o el sufrimiento humano. Mirando
puntos comunes en muchos de los tipos de psicoterapia, seala Lasa Zulueta, que se
evidencian puntos esenciales comunes en todas ellas:

1)

Es una relacin teraputica que utiliza procedimientos psicolgicos.

2)

Realizada por un profesional que aplica con un mtodo sus conocimientos


tcnicos.

3)

Voluntariamente aceptada por un sujeto con un objetivo variable pero concreto:


para eliminar o modificar sntomas, sufrimientos o trastornos diversos de su
salud mental o fsica, para modificar aspectos de su conducta o promover un
mejor conocimiento de su personalidad.

Hay muy diversas situaciones de la vida interna y/o de la relacin con el entorno, que pueden
beneficiarse de la psicoterapia, determinados por el impacto emocional y las actitudes
relacionadas con conflictos psquicos, permanentes o transitorios. Lo que deja evidente que
este conflicto es el objeto central de la psicoterapia, operacin que se hace mediante la
investigacin.
Alberto Lasa Zulueta en Psicoterapia en la infancia. Psicopatologa del nio y el adolescente
(p.1437)
Principios tcnicos de la psicoterapia con nios y adolescentes
1. Duracin.
En cualquier modalidad de psicoterapia con nios, las caractersticas del material (juegos)
utilizado, y las exigencias de una actitud receptiva exigen de un mnimo de tiempo.
Igualmente la regularidad y la puntualidad son obligadas para establecer una relacin de
continuidad indispensable. Excesos de rigidez o de elasticidad no son aconsejables, anos ser
que sea existan razones clnicas. El tiempo habitualmente utilizado es de exceder de 45
minutos. Las situaciones grupales exigen un poco ms. En situaciones clnicas de excesiva
angustia o nios de muy corta edad es aconsejable reducirlo.
2. Frecuencia.
Es indispensable una regularidad mnima que permita la continuidad relacional, donde
influyen no solo capacidad mental del nio, sino del inters de los padres por comprender y
favorecer el proceso teraputico; o la propia experiencia y calidad del terapeuta y la tcnica

que se utiliza. Aunque no puede ignorarse que la presin asistencial que regula el nmero de
estas o las condiciones de trabajo una mayora de veces no son compatibles con la
frecuencia y la duracin necesarias.
2. Transferencia
Definida y descubierta por Freud, es el fenmeno central en las psicoterapias psicoanalticas.
Es la experiencia de vivir en una nueva relacin (con el terapeuta) afectos y actitudes
vinculadas a situaciones vividas en pasado con personas significativas. Este reencuentro con
emociones ya conocidas, permite un redescubrimiento de su propia historia, y sobre todo, la
toma de conciencia de los afectos de transferir y proyectar, hacia las personas actuales,
actitudes y afectos vinculados a situaciones olvidadas. Las actitudes y emociones
transferidas al terapeuta despiertan a su vez en ste fenmenos de contratrasferencia hacia
el paciente. El anlisis de sta se ha considerado clave para desvelar la transferencia que la
provoca.
Tambin se ha criticado dos posiciones extremas a las que el anlisis (transferencia y
contratrasferencia) puede dar lugar. De un lado la tendencia excesiva a interpretar todo
detalle, comunicacin, actividad o suceso, que puede crear una atmsfera atosigante. El otro
extremo, puede ignorarse totalmente la presencia del terapeuta y sus efectos, atribuyendo
ste los mensajes que le son dirigidos a sucesos totalmente ajenos.
Interpretacin
La interpretacin busca la toma de conciencia, por parte del nio, de sus actitudes
relacionales, y de su funcionamiento intrapsquico (afectos vivenciados, defensas utilizadas).
De hecho tambin puede tener sus impases porque se puede caer en interpretaciones
doctorales o explicativas que pueden fomentar en el nio. Como en el adulto, una actitud
sometida consistente en hacer el juego diciendo lo que el terapeuta espera or. Este idilio,
lleva a la organizacin de un falso self, hoy bien estudiado y descrito. A sealar que estas
situaciones de gratificacin narcisista mutua suelen ocurrir en psicoterapias de cualquier
orientacin, incluso en las que desechan la existencia de la transferencia. Hay otras
interpretaciones como las preposicionales que buscan estimular el trabajo asociativo del
propio nio que pueden ser tanto o ms eficaces.

La designacin muy explcita de ciertos sentimientos que el nio experimenta o expresa es


tambin imprescindible en ciertas situaciones,(sentimientos de culpa intensa vinculados a
fantasas de muerte y destruccin , defensas manacas con manifestaciones de omnipotencia
destructiva por ejemplo). Contrariamente a lo que a veces se formula como reproche de parte
de los padres (le llenan la cabeza con ideas complicadas), estas intervenciones favorecen
de los sentimientos y fantasas que ya acosan al nuo desde dentro de su mente y tienen un
efecto desdramatizador que desculpabiliza y permite el alivio de poder comunicar cosas que
anteriormente obstaculizaban cualquier relacin.
A sealar que todo sentimiento cuanto ms intenso y ms difcil de representar sea, ms
intensas negaciones provoca. El poder lidiar estos mecanismos se convierte para el
terapeuta en el arte de hacer pensar lo impensable. Por ello obcecarse den demostrar la
negacin suele ser til, y la experiencia demuestra que el nio tiende a reconocer a posteriori
(cuando yo era nio me pasaba que). La interpretacin siempre afecta al narcisismo. De
un lado trastoca contrainvestimientos serios que hay que modificar y esta humillacin (tu
creas que pero en realidades...) solo es soportable si permite alguna ganancia, liberando
nuevas energas y posibilidades.
En el perodo de latencia toda la personalidad del nio est al servicio de olvidar y estructurar
mecanismos de represin indispensables para alcanzar ciertas capacidades de simbolizacin
y de desplazamientos de intereses (de los padres al entorno escolar y de los amigos, de la
curiosidad sexual a otras). Una psicoterapia inadecuada o intempestiva puede desmontar y
complicar, en este periodo, procesos mentales, desplazamientos y defensas, indispensables
para la construccin del carcter. Puede ser preferible optar por ciertas modalidades de
psicoterapia (por ejemplo psicodrama) mejor tolerados y con menos desgaste defensivo.
No debe olvidarse que cualquier interpretacin necesita un clima de confianza (alianza de
trabajo) previa y que no puede ser lanzada prematuramente como una sabia imposicin.
Adems implica cierta contradiccin al obligar al nio a un esfuerzo mental altamente
sofisticado (interiorizacin y toma de conciencia, siempre ms o menos dolorosa, de la
reaccin existente) cuando a la vez se le est estimulando a formas de expresin (de los
efectos) regresivas (juego).

El juego
Ya Freud (1920) utiliz la observacin del juego (de su nieto con un carrete) para reflexionar
acerca de los procesos mentales subyacentes. M. Klein (1932) lo implant como til
diagnstico y teraputico sistemtico. D.W.WINNICOTT (1975) consider, desde postulados
psicoanalticos, que el juego en s mismo tena el valor psicoteraputico, y el jugar equivale a
la actividad psicoteraputica, y constituye un fin, y no solo un medio para lograrla.
Varios son los aspectos que la actividad ldica incluye:
a) Satisfaccin descarga pulsional8con predominio motriz) indirecta porque esta matizada y
mediatizada por las reglas del juego.
b) Favorece la comunicacin e interaccin. As por ej. Proporciona reglas que garantizan el
espacio, modo y lmites (descargas autorizadas y prohibidas) en los que trascurrir una
nueva relacin con un desconocido.
c) Puede suponer una experiencia creativa, que proporciona la posibilidad de descubrir el
placer de funcionamiento yoico, y de un encuentro entre el propio mundo interno y el mundo
externo (Winnicott).
d) Constituye un proceso simblico, en el que se descubre la posibilidad y la necesidad de
sustituir objetos primordiales (internos) por objetos sustitutivos(externos) que permiten la
reparacin de la angustia depresiva producida por la prdida-frustracin causada por la
imposibilidad de disponer sin interrupcin del objeto deseado y desplazado/sustituido por el
que simboliza.( M.Klein)
Por lo tanto el jugar, en un contexto teraputico, puede y debe permitir experiencias que van
ms all de la repeticin de la diversin ldica, entre otras:
a. Integracin y toma de conciencia de ciertos afectos y deseos contradictorios (depresivos,
agresivos, regresivos, etc.).
b. Experiencia del empuje de pulsiones libidinales-reparadoras (apego, ternura, contacto) y
agresivo-destructivas (ataque, descarga, violencia ejercida por el otro), y de su

entrelazamiento (intrincacin) en situaciones concretas, (deseo de poseer, dominar


totalmente o zaherir al objeto amado-deseado).
c. Constatacin de la diferencia entre s-mismo y sus deseos internos hacia otros (objetos
personas externos) y la disponibilidad solo relativa e independencia de estos. Y por tanto, la
triste aceptacin y la vez el consuelo, de que pueden ser sustituidos y desplazados por
objetos simblicos.
d. Experiencia de la contraposicin, entre simbolizar una gratificacin y disfrutar
(mentalmente) de ella y actuar sobre otros para conseguirla (satisfacciones regresivas
directas). Descubrimiento y utilizacin progresiva del placer de desear frente a la tendencia
de actuar (acting).
e. Todo lo anterior debe ser integrado, como experiencia pensada (consciente o
preconsciente).

Regresin y paso al acto (acting)


Existen diferentes niveles de regresin. Freud distingui la regresin formal (que atae al
nivel de los procesos mentales utilizados) de la temporal (que concierne a la reactivacin de
los procesos y emociones infantiles). Ambas pueden ser diferentemente utilizadas y
estimuladas en los diferentes tipos de psicoterapia.
En el juego psicoteraputico se propone una paradoja a que los nios responden de
diferentemente (placer, angustia, confusin, desorganizacin). De un lado favorece la
regresin formal al estimular el juego para favorecer la expresin imaginaria, y al mismo
tiempo, se considera que la regresin temporal que surge en l (satisfaccin de fijaciones
infantiles) es un obstculo a evitar.
Adems, en lo que concierne a la comprensin sicoanaltica, se privilegia la observacin
como material a analizar (y en forma diferente segn los postulados tericos), a la vez que se
considera

que

dificultan

el

proceso

teraputico

(condicionado

respuestas

contratransferenciales, sea de rechazo o de satisfaccin contraproducente o perversa).

Se habla de paso al acto cuando la comunicacin en la relacin teraputica no pasa por las
palabras, sino por los actos destinados a alterar las condiciones pactadas (tiempo, espacio,
actividad) y obligando a intervenciones extraverbales del terapeuta si se ve desbordado para
poder contener la situacin con palabras.
Conviene recordar que la palabra y la expresin simblica son el terreno primordial de toda
psicoterapia y que en aquellas situaciones clnicas (por ej: psicosis, trastornos caracteriales,
funcionamientos manacos) que las imposibilitan, conviene optar por otras opciones
teraputicas o utilizarlas complementariamente (psicopedagoga, apoyos institucionales o
grupales, coterapias, psicofrmacos, etc.)
Otros factores
Ya se ha hablado de de la importancia de los factores especficos a tener en cuenta en la
investigacin en psicoterapia de nios o adolescentes.
Evolutivos
La valoracin de una indicacin en psicoterapia, de su terminacin o modificacin tiene que
ver, a veces y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, con variaciones evolutivas
propias de la maduracin psquica (por ej. La entrada al perodo de latencia) y de las
modificaciones, tanto intrapsquicas como de sus intereses (investimientos) cognitivos,
ldicos, y relacionales, que se producen en consecuencia.

Interactivos
La actitud previa de los padres, su colaboracin o desacuerdo, tambin inciden, a veces de
forma definitiva, en el desarrollo de la psicoterapia. Es impensable que no lo sea, puesto que
suelen ser ellos quienes la solicitan, o al menos la aprueban y pactan, la financian.
Pero su actuacin no termina ah. Suele ocurrir que ciertos padres, particularmente los
acostumbrados a comprar servicios, delegan en la psicoterapia la solucin de problemas
que necesitan una mayor participacin y compromiso por su parte. No debe iniciarse un

tratamiento sin explicar que debern ayudar al nio activamente en momentos difciles del
mismo, que se vern afectados por seria dudas y ambivalencias, en muchos casos
trasmitidas por el nio.
Tambin deben estar preparados para las modificaciones, de la sintomatologa y, sobre todo,
de actitudes de relacin hacia ellos, que puede generar el tratamiento.
En definitiva, una psicoterapia solo es posible con la colaboracin de los padres, y la relacin
con ello es imprescindible.
Ello no debe hacer olvidar que el respeto a la intimidad del nio-adolescente y el carcter
confidencial de sus comunicaciones son primordiales. De hecho suele ser espontneamente
solicitado y siempre bien recibido por los interesados. La formulacin tendremos que hablar
con ellos de ti, peo de que me has dicho suele ser habitualmente bien recibida.
Lgicamente con nios pequeos (ms dependientes para expresarse) y con adolescentes
(que reivindican celosamente su independencia y ruptura de lazos) surgen situaciones
diferentes que vale la pena ser analizados con mayor profundidad).

3.3 LOS DIVERSOS TIPOS DE PSICOTERAPIA


1. Psicoterapias breves padres-hijos
Son cada vez ms frecuentemente utilizadas, sobre todos en dispositivos de salud pblicos
habituados a una realidad asistencial generalizada: el escaso nmero de consultas de las
que podrn disponer en la mayora de los casos.
Sus caractersticas pueden resumirse siguiendo las ideas generales de la escuela de
Ginebra (B. Cramer; F. Palacio-Espasa; J. Manzano).
Su indicacin se basar en la evaluacin del funcionamiento psquico de los padres y del
nio, y en particular en la naturaleza de las interacciones fantasmticas y reales que les
ligan.

La primera entrevista juega un papel decisivo para la evaluacin diagnstica y la indicacin.


En la que se evalan los siguientes parmetros:
a) La formulacin de las quejas-motivos.
Bajo la formulacin de los sntomas del nio, aparecen fantasas parentales ligadas a
conflictos, objetos y acontecimientos de su propia historia, activados en proyecciones
concretas hacia el hijo. La naturaleza de stas, el tipo de angustia que entraan, el grado de
focalizacin de los conflictos en la relacin parento-filial fundamentan la indicacin.
b) Pre-transferencia-pre-contratransferencia
Desde el primer momento deber captarse la predisposicin a solicitar y aceptar la ayuda, y
la introspeccin.
La pre-transferencia positiva debe, se debe en parte a la idealizacin con que se inviste, de
entrada, al terapeuta. Pero tambin a aspectos positivos de la relacin pasada de los padres
con sus propios padres.
Su evaluacin se basa en la reaccin de los padres a las primeras intervenciones del
terapeuta. La pre-contratransferencia debe ser igualmente positiva y estar libre de toda
tentacin de activismo o de toda conviccin de omnipotencia de poderes curativos mgicos.
Sin duda exige una personalidad y formacin adecuada por parte del clnico.
b) Evaluacin de la interaccin (proyecciones-identificacin) padres-nio.
Las terapias breves se dirigen ms al conflicto que marca la relacin padres-nio, que a la
sintomatologa que generan. El tipo de proyecciones y de identificaciones, as como las
interacciones reales que condicionan es esencial en la indicacin.
Se valora en particular la transferencia de los padres hacia el nio, dado que con frecuencia
que este es el depositario de conflictos pasados entre los padres (o uno de ellos) y sus
propios padres, recayendo sobre el nio la proyeccin de intensos sentimientos ambivalentes
y reprimidos, y duelos mal resueltos, y en origen dirigidos a figuras del pasado de los padres.

Pero adems de esta dinmica intrapsquica debe captarse una homologa entre los
conflictos y su actualizacin en una interaccin observable y patgena puesto que incide en
la sintomatologa.
En cuanto a la edad y la sintomatologa del nio, las psicoterapias breves pueden practicarse
a cualquier edad, y en numerosas patologas. Pero en los trastornos reactivos importantes en
nios de corta edad (menores de 5 aos) cuando la indicacin es prioritaria.
Las contraindicaciones pueden deducirse en contraposicin a la indicaciones: a) Cuando la
relacin con el nio es prevalentemente agresiva, con proyecciones rgidas y masivas que
hace que del nio la confirmacin material de objetos o sentimientos escindidos (no
integrables) por los padres. b) Cuando el terapeuta no puede captar un conflicto focalizado y
predominan en l la confusin y el desbordamiento que impiden toda comprensin. c)
Cuando existe una importante patologa del nio o de los padres (psicosis, trastornos graves
de carcter).
2. Consulta teraputica
D.W. Winnicott denomin as a su particular y creativa manera de diagnosticar y la vez tratar
a los nios que, por razones prcticas en sus principios, vea un nmero muy limitado de
veces. El punto clave est en su particular capacidad de relacionarse con el nio (su
autntico self), y de movilizar la comprensin y cooperacin de los padres. Aunque encontr
crticas por su manera anrquica y no sistematizada e imposible de ser enseada, verificada
y poco menos que irrepetible.
3. Psicoterapia de grupo
Kurt Lewin1938 ya la utilizaba con nios en edad de latencia y Aichom (1925) la utiliz en
instituciones para jvenes delincuentes. Las tcnicas utilizadas se inspiran en la teora
general de los campos de la escuela de K. Lewin y de la teora psicoanaltica de los grupos.
Las modalidades son diversas, desde los grupos donde estrictamente el nico recurso es la
palabra, hasta los centrados en alguna actividad (psicomotricidad, ldicos, psicopedaggicos,
psicodramticos), o los grupos de apoyo constituidos por nios con problemticas comunes
(por ej. Trastornos de alimentacin, vctimas de la violencia y situaciones catastrficas etc.)

El trabajo consiste en reunir pequeos grupos de nios de edad semejante, para facilitar la
interaccin y los fenmenos de identificacin y diferenciacin. La evolucin del grupo acarrea
fenmenos individuales y viceversa, habitualmente son mixtos y suelen tener entre 5-6
participantes.
La duracin suele variar entre 1-3 aos durante los cuales, al ser generalmente abiertos,
pueden producirse algunas altas y bajas que nunca deben comprometer la continuidad del
proceso.
Algunos autores proponen perodos ms cortos y que sean cerrados (Charach, 1983,
Scheidlinger, 1984).
La frecuencia es de 1-2 sesiones por semana con una duracin de 54-60 minutos. Una
menor frecuencia puede acarrear problemas (movilizacin de aspectos regresivos, explosin
de comportamientos arcaicos) que pueden llegar a imposibilitar el proceso de elaboracin
grupal (Bachean, Prez 1989).
El material es variable segn el tipo de actividad y la edad de los participantes del grupo. En
general debe ser escueto y semejante al material usado habitualmente por el nio, evitando
objetos demasiado llamativos que distraigan la atencin de los procesos grupales. En los
grupos nicamente verbales (adolescentes basta con tener sillas)
Conviene instaurar claros lmites en cuanto a las descargas agresivas hacia los dems o
hacia el material de la sala, que no debe ser estrecha pero tampoco que fomente la
dispersin, fragmentacin o deambulacin, al tiempo que debe prescindirse de objetos que
representen peligro (objetos contundentes, vidrio).
Como vemos la edad marca la modalidad de predominante de expresin ldica. En nios de
4-6 aos el juego tiene que tener gran riqueza imaginativa y se acompaa de movilidad fsica
y verbalizacin espontnea referida. Al juego. Hacia los 7-8 aos la verbalizacin es ms
defensiva, organizan juegos competitivos, que provocan agresiones frecuentes que deben
frenadas. En compensacin hablan ms entre ellos y se comentan los acontecimientos
exteriores.

En los grupos entre 9-10 aos, la persistencia de juegos muy reglados, y a veces
excesivamente repetitivos y defensivos, permite contener la expresin de agresiones an
ms intensas y son utilizados al servicio de las slidas defensas del carcter que se
organizan a esta edad.
A partir de los 12 aos, la verbalizacin y el dilogo sobre temas de inters comn (deportes,
televisin, dolos y mitos sociales) predomina. Aumenta la tendencia a excluir a los
terapeutas.
Con ello se posibilita el paso del material ldico (que solo debe ser un instrumento
favorecedor de la comunicacin) a la expresin puramente verbal.
Si el grupo tiene la continuidad y duracin suficientes se generan los fenmenos de
transferencia y contra-transferencia, de regresin y por supuesto de paso al acto. La
naturaleza grupal en que surgen hace que tengan un carcter mltiple, colateral y cruzado.
Por eso la interpretacin (al grupo o individual) plantea dificultades especficas, que obligan a
un trabajo reflexivo desde afuera del grupo. Pocas veces los grupos teraputicos suelen
merecer el tiempo y la evaluacin que necesitan.
En modalidades grupales no psicoanalticas (transaccionales, no-directivas) se busca
fundamentalmente el carcter socializador de la experiencia, y su afecto favorecedor de la
adaptacin.
A veces la indicacin grupal se plantea por razones ligadas a los padres (intolerancia al
tratamiento individual), o por puro pragmatismo (insuficiencia de recursos). No por ello se
debe subvalorar el tratamiento.
Las contraindicaciones incluyen las psicosis y los trastornos graves de la personalidad con
agresividad desmesurada y descontrolada, con tendencia a la utilizacin perversa del otro;
las situaciones de crisis reaccionales agudas.
Psicodrama
Inspirada en la tcnica de Moreno, su aplicacin en psiquiatra ya tiene un largo recorrido. El
marco espacial es sencillo y no necesita ningn material. La frecuencia habitual de sesiones

es semanal y su duracin 45 minutos. La sesin se estructura en tres tiempos: el primero, los


pacientes componen el tema a representa y distribuyen los roles; el segunda, se escenifican,
con participacin del terapeuta el tema y la tercera el terapeuta el/los terapeuta/s realizan los
comentarios o interpretaciones. Esta estructuracin suele permitir que no haya otros lmites
(aparte de las agresiones fsicas) ms que el respetar.
Las indicaciones son amplias. En cuanto a ladead los nios pueden estar en la etapa de
latencia (9-12) son los que ms fcil y placenteramente se benefician dado que esta tcnica
les permite movilizaciones defensivas sin sentirse acosados, puesto que ya no temen tanto la
dependencia fsica hacia el adulto. Adems, justo cuando son ms pudorosos y reticentes
son a mostrar sus mecanismos intrapsquicos, la distancia y el humor que la dramatizacin
permite, les facilita verse en otros y ejercer la comprensin y la tolerancia hacia la rigidez
ajena.
En los adolescentes el riesgo de la proximidad corporal puede despertar serias reservas y
solidad defensas (relacionadas con la exacerbacin de la dinmica edpica y fantasas
agresivas o incestuosas) que obstaculizan y hasta pueden hacer desaconsejar esta
indicacin.
En cuanto al diagnstico los trastornos neurticos son la indicacin ms frecuente. El
contraste entre realidad interna y externa que la dramatizacin acenta, puede ser
confusionante para nios con una mala diferenciacin yo (mundo interno) mundo exterior
(psicosis), pero tambin puede ayudar a diferenciarlo.
En el cuadro 26, se da una orientacin general sobre los principales Tratamientos con apoyo
emprico para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes.
Cuadro 26
Trastorno

Tratamiento

Ansiedad por separacin, Terapia cognitivo conductual


ansiedad

social

generalizada
Fobias

Modelado

participante

Prctica reforzada
Depresin

Terapia cognitivo conductual

Obesidad

Terapia cognitivo conductual

Trastorno por dficit de

Entrenamiento

de

padres

atencin e hiperactividad

Modificacin de conducta en la clase

Enuresis y encopresis

Problemas de conducta

Manejo de contingencias

Terapia

conductual

4. Terapia sistmica
La epistemologa sistmica en su aplicacin a la terapia familiar adquiri desarrollo desde las
dcadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que en
sus comienzos se desarroll especialmente estudiando la dinmica de la organizacin
familiar, actualmente se habla de terapia familiar sistmica, como una manera genrica de
mencionar a las lecturas sistmicas que se ocupa de las organizaciones humanas en
general.
Las lecturas sistmicas de basan en diferentes teoras y lecturas epistemolgicas. A grandes
rasgos la teraputica apoyada en concepciones sistmicas (Terapia familiar sistmica TFS,
Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.
Por un lado en la Teora General de Sistemas, segn la cual un sistema es un conjunto de
elementos en interaccin dinmica en el que el estado de cada elemento est determinado
por el estado de cada uno de los dems que lo configuran, de esta manera un sistema puede
ser cerrado (cuando no intercambia informacin con su entorno) o abierto (cuando
intercambia informacin con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese
mismo contexto). Segn la teora general de los sistemas, cualquier cambio en un miembro
del sistema afectar a los dems, de esta manera se piensa en la totalidad, y no en
sumatividad, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma
de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto pueden responder
distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad e interconexin entre
los

miembros

de

un

sistema.

La otra gran fuente terica que sirve como base de sustentacin es la ciberntica. El
concepto de Feedback, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema se
transforma en informacin para los dems. En este sentido se habla entonces de feedback
positivo o negativo, segn que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La
ciberntica toma el concepto de Homeostasis, segn el cual a partir del feedback se tiende
al

mantenimiento

de

la

organizacin

del

sistema.

La teora de la comunicacin, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo terico. Se


toma partida en un axioma bsico. Es imposible no comunicar, en este sentido todo
comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los dems
(incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia diran: "prefiero ignorarte", pero siempre
comunican algo)
Por otra parte la comunicacin implica considerar no solo el nivel semntico de una
comunicacin (nivel digital), sino tambin el emisor, el receptor, el entendimiento de un
mensaje, la interaccin, la puntuacin de las secuencias comunicacionales entre los
participantes, etc. (nivel analgico). Vale destacar que los sistemas abiertos se caracterizan
por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalizacin estn precisados claramente.
Por lo que la teora general de los sistemas se interesa por la manera en que los
participantes en la comunicacin, marquen, pauten o dividan las secuencias de
comunicacin, y como estas se acomodan como causas y efectos de las interacciones. La
terapia basada en aspectos sistmicos, se interesa as en las posibles modificaciones de los
sistemas de relaciones, donde se dan relaciones simtricas (basadas en cierta igualdad) o
complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando disfuncional a
ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificacin de la
interaccin) y no un permanente y necesario cambio.
La terapia sistmica utiliza tambin conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar
diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio,
procreacin; o niez, adolescencia, maduracin). De esta manera cobra importancia no slo
lo que ocurre en cada una de esas fases, sino tambin las crisis que acompaan el paso de
cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de relacin en un

sistema dado, la finalizacin de la utilidad de un sistema de relaciones especfico y el paso a


otros sistemas nuevos, la construccin de los mismos, la modificacin de la estructura
familiar,

de

pareja,

de

relacionarse,

las

nuevas

pautas

de

organizacin,

etc.

Toda organizacin busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta


estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es ms que el principio de un nuevo
ordenamiento diferente, que seguramente ser un nuevo estado con mayor experiencia y de
mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud que incluye el desorden. En
este sentido la teraputica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de los
subsistemas basados en uno mayor, de la integracin de los miembros en l, del respeto
hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciacin de cada uno), de las nueva y
viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (lmites familiares, alianzas
internas). Desde esta perspectiva la teraputica tiene un amplio campo de accin. Trabaja
sobre las jerarquas, la permeabilidad de los miembros y las formas de organizacin de los
sistemas.
Se observan dos tipos de sistemas, los aglutinados (lmites difusos de familias o grupos) o
los sistemas llamados desligados (lmites rgidos). Los sistemas aglutinados desdibujan los
roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y desdibujando la
autonoma personal, inhibindose la autonoma (por ejemplo de los nios). En estos sistemas
pierden diferenciacin los subsistemas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y
cualquier modificacin de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas
desligados se organizan de manera en que en los casos ms extremos, cada miembro
constituye un pequeo subsistema, porque si bien se relacionan, lo hacen escasamente, por
lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia y tolerancia a las variaciones entre
sus miembros. En estos casos la influencia de cada uno de los miembros no influir en
demasa en los dems. La clave de la intervencin sistmica es introducir un cambio
significativo en la interaccin de los miembros de un sistema que haga innecesaria la
manifestacin sintomtica de uno varios miembros.
En la prctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de tener en
cuenta, por ejemplo los dichos de un mdico, de un docente o un familiar, o un compaero
de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque no importa cul es la idea
de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones. Para ello el

psicoterapeuta recurrir a diferentes alianzas teraputicas, y podr intervenir utilizando


tcnicas paradojales en las relaciones estereotipadas. La intervencin sistmica se ocupa de
las terapias llamas de parejas o intervenciones grupales. Considera que los vnculos
conyugales tambin presentan las caractersticas de un sistema. Aqu se puede aplicar el til
concepto de trada rgida entendida como los sistemas relacionales paterno-filiales en las
que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intencin deliberada) para evitar
conflictos familiares.

La Intervencin Sistmica se diferencia de la mayora de las dems expresiones


teraputicas, en que estas se interesan en el psiquismo humano. La intervencin sistmica
en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsquico a lo interpersonal. As
no interesa un individuo enfermo sino las maneras de organizacin del sistema en el que un
individuo demanda atencin. Se diferencia tambin de otras maneras de intervencin grupal
o familiar en que no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del
individuo enfermo. La intervencin sistmica utiliza as la interaccin como elemento de
trabajo y comunicacin. Es as que no se atiende en el por qu? Un individuo acciona de
determinada manera sino en el cmo? lo hace. De igual manera no importa quin hace
qu, sino cundo? se realiza una determinada conducta.
3.4 LA INTERVENCIN EN LA PSICOPATOLOGA INFANTIL Y ADOLESCENTE
La intervencin teraputica en los procesos psicosomticos de la infancia y la adolescencia
no es sencilla. Precisa formacin adecuada y experiencia clnica. Es muy relevante sealar lo
siguiente: una intervencin teraputica o psicoteraputica desafortunada o intempestiva hace
que aparezca una descompensacin en la zona sensible, en los pacientes la
descompensacin se traduce en una reactivacin del cuadro somtico (nueva crisis,
reagudizacin de un proceso crnico) lo que hace focalizar los cuidados y atencin en el
restablecimiento de las funciones corporales.
Por ello la complejidad teraputica aconseja una gran experiencia clnica de los
profesionales, que incluya la obtencin de habilidades y conocimientos en los procesos

clnicos de las formas de presentacin (ej. se debe conocer principios de fisiopatologa y


psicologa clnica.)
Tambin es importante:
1. Realizar una buena anamnesis y exploracin clnica, tanto desde la perspectiva
Orgnica como psicopatolgica (evolutiva, familiar, relacional). No es oportuno hacer la
historia clnica en una sola sesin, recomendamos fraccionar la exploracin en fases: primero
referirse al proceso objeto de la consulta con todo detalle, despus la historia evolutiva y de
desarrollo psicosocial, para finalizar con la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas.
Un aspecto fundamental es que las entrevistas, en estos procesos con ms ahnco si cabe,
el cumplimiento del encuadre teraputico es muy importante, sobre todo en cuanto al
principio, duracin y final de las entrevistas.
2. Valorar la presencia de factores estresantes (ej. exmenes, discusin con amigos,
expresin

de

celos,

cambios

en

estilos

de

vida

domicilio,

enfermedad

de

padres/hermanos/familia/amigos).
3. La entrevista con el nio y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. La
mezcla de conocimiento y arte adquiere aqu toda su aplicacin real. Ver el funcionamiento
psquico, el nivel de empata, la presencia o ausencia de formaciones simblicas (ej. dibujos
temticos (sugerimos: la familia, un sueo, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona
que no es normal y uno inventado), juego diagnstico, contar sueos, fantasas diurnas).
Gonzlez de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran inters para averiguar el
funcionamiento simblico de la infancia en caso de clnica psicosomtica, sobre todo cuando
se presenta una somatizacin en forma de dolor; consiste en preguntar una posible
identificacin del dolor/molestia/malestar en relacin a: un animal, un color, una persona, un
objeto/cosa, un sentimiento, una sensacin y otorgarle una forma. El valor semiolgico,
incluso para sealizaciones teraputicas es de gran inters.

3.5

PRUEBAS

PSICOLGICAS

PARA

EL

DIAGNSTICO

DE

NIOS

(A)

ADOLESCENTES
Para realizar un buen diagnstico infantil y adolescente, el psiclogo debe apoyarse en la
aplicacin de diferentes instrumentos que nos brindan informacin en diferentes reas del
desarrollo, entre los cuales estn:
1. Test de Bender: Refleja el nivel de madurez del nio en la percepcin visomotriz y puede
revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de
personalidad (factores emocionales y actitudes) y tambin como test de sondeo para detectar
nios con problemas de aprendizaje. Pero no fue diseado especficamente para predecir los
resultados en lectura o para diagnosticar deterioro neurolgico; en estos aspectos su validez
es relativa. Es relativamente sencillo, rpido, fiable y fcil de aplicar incluso con grupos
culturales diversos, independientemente del nivel previo de escolarizacin o del idioma.
Es apropiado para alumnos de educacin primaria. Ha sido estandarizado para edades entre
5 aos 0 meses y 10 aos 11 meses. Es vlido para nios de 5 aos con capacidad normal o
superior, pero no discrimina con nios de esta edad muy inmaduros o con disfuncin. Del
mismo modo, despus de los 10 aos, una vez que la funcin visomotriz de un nio ha
madurado, pierde precisin en casos normales y solamente ser til en nios con una
marcada inmadurez o disfuncin en la percepcin visomotriz (se puede aplicar en sujetos de
hasta 16 aos cuya edad mental sea de unos 10 aos.)
2. Test de la familia: El Test de la familia es una tcnica especialmente interesante para la
evaluacin de la afectividad infantil, pero adems resulta tambin de gran utilidad en la
exploracin psicolgica de los adolescentes. La versin que se ofrece la prueba adopta la
consigna "dibuja tu familia", lo que proporciona al profesional de la psicologa informacin
muy amplia sobre la dinmica de las relaciones reales del nio o del adolescente con los
diversos miembros que integran su unidad familiar. La informacin que se obtiene a partir de
la aplicacin de este test puede ser analizada e interpretada a partir de cualquier marco
terico. No importa si el paradigma de referencia es el psicodinmico, el de rasgos, el
biolgico o el social-cognitivo. En todos los casos la tcnica puede resultar igualmente til e
insustituible.

El test ofrece al sujeto evaluado la posibilidad de expresar contenidos diversos que tienen
que ver con sus sentimientos, el grado de vinculacin, la autoestima, las actitudes, los celos,
el egocentrismo, la regresin, el grado de maduracin emocional, etc. La tcnica permite
tambin apreciar otras muchas caractersticas implicadas en las grandes dimensiones de
personalidad, siendo de especial relevancia las indicativas de ansiedad, hostilidad e
impulsividad, extraversin y autocontrol.
3. Test de la Figura Humana: El Test de la Figura Humana es muy utilizado, como todo test
proyectivo tiene como premisa base que la persona expresa sus conflictos, necesidades y
personalidad

travs

de

sus

actividades

artsticas,

entre

ellas

el

dibujo.

Dentro de los lineamientos interpretativos de mayor validez y reconocimiento mundial se


encuentran los de Karen Machover. Ella realiz una sistematizacin del anlisis del producto
grfico que es comprensible, comunicable y hace justicia a las intrincaciones de la
personalidad, a travs de numerosas hiptesis basadas en la Teora psicoanaltica.
4. Test CAT: El objetivo del Test de Apercepcion Tematica es Explorar los Factores
esenciales en la dinmica de la personalidad infantil.
Su uso permite conocer y obtener una informacin muy rica respecto a la Estructura de
personalidad del nio, acerca de las caractersticas de la vida familiar que lo rodea, en
cuanto a su dinmica, asimismo permite explorar la actitud y comportamiento del infante
frente a los problemas de crecimiento, la sexualidad, la socializacin, que forman parte de su
vida en estos primeros aos.
El test est formado por 10 lminas que han sido confeccionadas mediante personajes de
animales. Esta idea fue de Ernest Kris (psicoanalista), quien le sugiri a Bellak esta idea,
pues pens que los nios podran identificarse ms fcil con figuras de animales que con
figuras humanas, as de esta forma las 10 laminas resultantes que quedaron definitivamente
seleccionados intentan a travs de estas escenas con animales, recrear una situacin de
cuento en tanto se le pide al nio un relato acerca de lo que ve en la lamina , manteniendo la
exploracin de su psiquismo desde un lugar imaginario tan mgico como el mundo del nio.

Su administracin es nicamente individual y es importante que su administracin se realice


luego de haber establecido un vnculo positivo con el nio, es aconsejable tomarla al final de
la batera, esto implica, luego de la hora de Juego, de los test Grficos, y del desiderativo. El
tiempo promedio que exige su administracin oscila entre los 30 y 60 minutos.
Se le dice al nio: "Jugaremos a contar cuentos", Se le presenta la lamina 1 y se le pide
"cuntame un cuento con este dibujo. Qu pasa aqu?... Qu estn haciendo los
animales?..." Una vez que obtenemos una respuesta le preguntaremos " Y qu paso
antes?... Luego de tener su respuesta nuestra ltima pregunta ser "y qu pasar
despus?" y as sucesivamente con cada una de las 10 lminas.