ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN G2P1001 UK 36 MINGGU T/H+IC

DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA
TANGGAL 12 FEBRUARI 2016
I. PENGKAJIAN
A. INDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Alamat
No CM
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber informasi

: Ny.A
: 25 tahun
: SMA
: IRT
: Kawin
: Hindu
: Denpasar
: 569760
: 12 Februari 2016
: 12 Februari 2016
: Pasien

Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama

: Tn.M
: 25 th
: SMA
: Swasta
: Laki Laki
: Denpasar
: Menikah
: Hindu

B. ALASAN KUNJUNGAN
1. Keluhan Utama

:
Pasien mengatakan sedang hamil 9 bulan, datang untuk memeriksakan
kandungannya. Pasien mengatakan sekarang adalah kehamilan anak ke-dua.

2. Keluhan saat di kaji

:
Pasien mengeluh nyeri pada punggung dan perut bagian bawah. Nyeri dirasakan
seperti ditekan, hilang timbul, skala nyeri 3(0-10) dan bertambah nyeri apabila
sedang berdiri atau berjalan. Pasien mengatakan cemas apabila penyakit yang
dideritanya saat ini (HIV) akan mempengaruhi janinnya

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

a. Riwayan Menstruasi
1. Menarche
: 12 tahun
2. Siklus
: 28 hari/ teratur
3. Banyaknya
: 3 kali ganti pembalut/hari
4. Lama
: 7 hari bersih
5. Keluhan
: pasien mengatakan terkadang sakit perut saat haid

6. HPHT
: 7 Juni 2015
b. Riwayat Pernikahan
1. Menikah
: 1 kali
2. Lama
: 3 tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke
N
o
1

Thn

2001

Kehamilan
UK
39
mg

Peny
ulit
-

Persalinan
Jenis Penolong
Spo
ntan

Bidan

Komplikasi Nifas
Peny Lase

Anak

Infe

Perdar

ulit

rasi

ksi

ahan

BB
3250
gr

PJ

HIV
50 cm

d. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetrikus :
1. G2P1A0H1
2. TP
: 14 Maret 2016
3. ANC Kehamilan sekarang
: rutin
4. UK
: 36 minggu
e. Riwayat Keluarga Berencana
1. Akseptor KB : KB suntik
2. Masalah
: Haid tidak lancar
3. Jenis
: KB suntik 3 bulan
4. Lama
: 2 tahun
D. RIWAYAT PENYAKIT
a. Pasien
: pasien datang dengan membawa surat rujukan dari puskesmas
I Denpasar Timur, pasien mengatakan ingin periksa kandungan karena
ingin melahirkan operasi. Pasien datang dari Puskesmas I Denpasar
Timur untuk PMTCT, konseling post test HIV (hasil test reaktif) dan
pemeriksaan CD4, pasien mengatakan mulai terapi obat ARV tanggal
1 Februari 2016 .
b. Keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam
keluarga. Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, hepatitis, diabetes mellitus, dan
hipertensi. Hasil test HIV suami pasien pada tanggal 29 Januari 2016 :
Reaktif.
E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
a. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan langsung
di bawa ke puskesmas atau bidan praktek swasta.
b. Pola Metabolik-Nutrisi

Ket.

(-)

Pasien mengatakan saat ini nafsu makannya normal. Pasien biasanya makan 3 kali
sehari dengan komposisi nasi, lauk, dan sayur, terkadang pasien juga mengonsumsi
buah.
c. Pola Eliminasi
BAK
: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK, BAK 4-6 kali
sehari dengan warna kencing kuning dan bau khas urine.
BAB
: pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, BAB 1 kali
sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan saat ini beraktivitas seperti biasa. Jenis aktivitasnya adalah
pekerjaan rumah tangga.
e. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Pasien
biasanya tidur 8 jam per hari.
f. Pola Persepsi-Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran, pengelihatan, pengecapan,
perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa Indonesia dalam
berkomunikasi sehari hari dan pasien tidak mengalami gangguan dalam berbicara
dan ingatan jangka pendek.
g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dalam dirinya dan tidak ada yang
ingin diubah dari dirinya. Pasien mengatakan bersyukur dengan dirinya yang
sekarang.
h. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga, pasien biasa ngobrol
dengan tetangga di sekitar rumahnya jika ada waktu luang dan pekerjaan rumah
telah selesai di kerjakan.
i. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam kebutuhan seksual.
j. Pola Toleransi terhadap Stress Koping
Pasien mengatakan biasa menonton tv, ngobrol dengan tetangga atau pergi jalan
jalan dengan suami jika sedang bosan atau stress
k. Pola Keyakinan Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia bergama Hindu.
F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
GCS
: E4V5M6
1.
Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
2.
Tanda-Tanda
Vital
:
3.
TD : 100/70 mmHg N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 360C
BB : 71,5 kg
TB : 170 cm
LILA : 28 cm
4.

b. Head to Toe
1. Kepala
Wajah

: tampak terdapat binting bintik hitam di bagian pipi (chloasma

gravidarum), tidak tampak pucat, tidak ada oedema
Sclera
: putih, tidak ikterik
Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
Pembesaran limfe node
: tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Telinga
: simetris, tidak terdapat serumen

2. Dada
Payudara
Areola
Puting
Tanda dlimping / retraksi
Pengeluaran ASI
Jantung
Paru

: berkerak
: menonjol
: tidak ada
: belum terdapat pengeluaran ASI
: Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I,II
murni
: Auskultasi paru vaskuler

3. Abdomen
Linea
: terdapat linea/garis vertikal berwarna gelap pada bagian perut
Striae
: terdapat garis garis putih memanjang pada bagian perut
Pembesaran sesuai UK : sesuai
Gerakan janin : positif, pasien mengatakan gerakan janin 9-10 kali dalam

sehari
Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
Ballottement : positif
Pengukuran TFU dengan teknik Mc.Donald : 29 cm
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak

melenting (presentasi bokong).

Leopold II : bagian kanan teraba keras, memanjang seperti papan (presentasi
bagian punggung). Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (presentasi
ektermitas)
Leopold III : bagian terendah janin teraba keras, bulat, melenting (presentasi
kepala), dapat digoyangkan
Leopold IV : konvergen (belum masuk PAP)
Penurunan kepala : belum terjadi penurunan kepala
Kontraksi
: positif, terjadi 4 kali kontraksi dalam 10 menit dan lama
kontraksi adalah 40 detik
DJJ
: 155 x/mnt

 Bising usus

: 12 x/menit (normal)

4. Genetalia dan Perineum

Kebersihan
: cukup bersih, tidak ada keluaran
Keputihan
: tidak terdapat keputihan
Hemoroid
: tidak terdapat hemoroid
5. Ekstermitas
Atas :
Oedema
Varises
CRT
Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks

: tidak terdapat oedema pada tangan

: tidak terdapat varises
: <2 detik
: tidak terdapat oedema pada kaki
: tidak terdapat varises pada kaki
: <2 detik
: positif

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksan Hematologi di Laboratorium Klinik RSUD Wangaya pada
tanggal 30/01/2016 :
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI

KET.

RUJUKAN
Darah Lengkap
Jumlah leukosit
Jumlah Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Kimia Darah
SGOT
SGPT

9.56
3.96
11.9
36.2
74.3
13.2
8.3
4.2

10^3/ul
10^6/uL
g/dL
%
%
%
%
%

4.0-10.0
4.20-5.40
12.0-16.0
37.0-47.0
50-70
20-40
2-8
0-4

11
17

U/L
U/L

0-42
0-37

b. Pemeriksaan USG : Tidak dilakukan pemeriksaan USG

H. DIAGNOSA MEDIS

Rendah
Rendah
Rendah
Tinggi
Rendah
Tinggi
Tinggi

G2P1001 UK 36 MINGGU T/H+IC

I. PENGOBATAN
Terapi/tindakan yang diberikan pada tanggal 12/02/2016 :
Poli Kebidanan :
- Antenatal Care
- KIE hasil pemeriksaan
- KIE tanda bahaya Trisemester III
Poli VCT :
- Terapi FDC tab 1 mg (1x1 tab)
II. ANALISA DATA
DATA FOKUS
DS : Pasien mengatakan
datang ke Poli Kebidanan
untuk

memeriksakan

kandungannya.

Pasien

mengeluh

dengan

nyeri

karakteristik :
P

Nyeri

apabila

bertambah

sedang

berdiri

atau berjalan.
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Nyeri dirasakan di
punggung

dan

perut

bagian bawah
S : skala nyeri 3(0-10)
T : Nyeri hilang timbul
DO

pasien

tampak

meringis

saat

berjalan.

UK=36

minggu,

TD

100/70 mmHg, N = 80
x/mnt, RR = 20 x/mnt, S =
360 C, BB = 71,5 kg.

ANALISIS
Proses kehamilan

Sistem muskuloskletal

Kurangnya asupan kalsium

dan phospor

Kram otot

Nyeri akut

MASALAH
Nyeri akut

DS :
Pasien

mengeluh

akan

penyakit yang dideritanya

(HIV) saat ini dan cemas
akan

mempengaruhi

janinnya.
DO

gelisah,

Pasien
pasien

Proses kehamilan

Perubahan psikologis

Kurang pengetahuan

Ansietas

Ansietas

tampak
tampak

menanyakan tentang kondisi

janinnya.

TD

100/70

mmHg, N = 80 x/mnt, RR =
20 x/mnt, S = 360 C
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan kram otot ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di
punggung dan perut bagian bawah, nyeri bertambah apabila sedang berdiri atau
berjalan, nyeri seperti ditekan, skala nyeri 3(0-10), nyeri dirasakan hilang timbul,
pasien tampak meringis saat berjalan. UK=36 minggu, TD = 100/70 mmHg, N = 80
x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 360 C, BB = 71,5 kg.
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan pasien mengatakan
cemas apabila penyakit yang dideritanya saat ini (HIV) akan mempengaruhi janinnya,
pasien tampak gelisah, pasien tampak menanyakan tentang kondisi janinnya, TD =
100/70 mmHg, N = 80 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 360 C.
III. RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Tgl/Jam

Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
12 Februari NOC :
NIC :
1. Untuk ketepatan
1. Lakukan
2016
Setelah
dilakukan
dalam
10.00 WITA
pengkajian
tindakan
melakukan
nyeri
secara
keperawatan selama
implementasi
komprehensif
2. Untuk
1 x 15 menit nyeri
termasuk lokasi,
mengurangi
akut
pasien
karakteristik,
penggunaan
berkurang
dengan

kriteria hasil:
1.

Mampu
mengontrol
nyeri

(tahu

mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
mencari

bantuan)
2.
Menyatakan
rasa

nyaman

setelah
berkurang
3.
Tidak

analgesik dalam

frekuensi,

mengurangi

kualitas

penyebab nyeri,

nyeri,

durasi,

nyeri

dan

faktor
presipitasi
2. Ajarkan tentang
teknik

non

nyeri
3. Meningkatkan
energi

pasien

serta

distraksi

untuk

farmakologi:

mengalihkan

napas

perhatian

dala,

relaksasi,

nyeri

yang

distraksi,

rasakan

dari
di

kompres hangat/
dingin
3. Menganjurkan
pasien

untuk

meningkatkan
istirahat

mengalami
2.

gangguan tidur
12 Februari NOC :
NIC :
Setelah
dilakukan
2016
1. Identifikasi
10.00 WITA tindakan
tingkat
keperawatan selama
kecemasan
1 x 15 menit
2. Dorong
pasien
kecemasan
pasien
untuk
teratasi
dengan
mengungkapkan
Kriteria Hasil :
perasaan,
1. Klien
mampu
ketakutan,
mengidentifikasi
persepsi
dan
3. Instruksikan pada
mengungkapkan
pasien
untuk
gejala cemas
menggunakan
2. Mengidentifikasi
tehnik relaksasi
mengungkapkan

1. Untuk mengetahui
tingkat kecemasan
pasien
2. Untuk mengetahui
apa

penyebab

kecemasan pasien
3. Dapat membantu
pasien

menjadi

lebih rileks
4. Membantu
mengurangi
kecemasan pasien

dan menunjukkan 4. Kolaborasi

tehnik

untuk

pemberian

mengontol cemas

informasi faktual

3. Vital sign dalam

mengenai

batas normal
4. Postur

ekspresi

diagnosis,

tubuh,

tindakan

wajah,

prognosis

bahasa tubuh dan

tingkat

aktivitas

menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam
Jumat,

12

Februari 2016
Pukul
10.15
WITA

No Dx Implementasi
Respon
1
Melakukan pengkajian DS
:
nyeri

Paraf
pasien

secara mengeluh nyeri di

komprehensif termasuk punggung dan perut

lokasi,

karakteristik, bagian bawah, nyeri

durasi,

frekuensi, bertambah

kualitas

dan

presipitasi

apabila

faktor sedang berdiri atau

berjalan, nyeri seperti
ditekan, skala nyeri
3(0-10),

nyeri

dirasakan

hilang

timbul
DO : Pasien tampak
meringis
DS
Mengajarkan

tentang mengatakan

pasien
akan

teknik non farmakologi: mengompres bagian

napas

dala,

relaksasi, yang nyeri jika nyeri

distraksi,

kompres timbul kembali

DO : Pasien tampak

hangat/ dingin

kooperatif
DS

pasien

mengatakan
Menganjurkan
untuk

pasien mengurangi aktivitas

meningkatkan rumah tangga yang

istirahat dan meletakan berat

bantal

akan

di

serta

punggung mengganjal

pasien jika duduk

punggung

dengan

bantal

sedang

jika

duduk
DO : Pasien tampak
Jumat,

12

Februari 2016
Pukul
10.15

kooperatif
Mengidentifikasi tingkat DS : DO : Pasien tampak
kecemasan
gelisah,
pasien

WITA

tampak

mengalami

kecemasan ringan

Mendorong pasien untuk

mengeluh

akan penyakit yang

mengungkapkan
perasaan,

DS :
Pasien

ketakutan,

dideritanya

(HIV)

saat ini dan cemas

persepsi

akan mempengaruhi
janinnya.
DO : Pasien tampak
menceritakan
penyebab
kecemasannya
DS : DO
Menginstruksikan
pasien

pada
untuk

Pasien

kooperatif

dan

mencoba
menggunakan tehnik

menggunakan

tehnik relaksasi

relaksasi

Melakukan

DS

Pasien

mengatakan

ingin

mengetahui

kondisi

janin
kolaborasi DO : pasien tampak

pemberikan

informasi tenang

setelah

faktual

mengenai mengetahui

kondisi

diagnosis,

tindakan janin baik.

prognosis.
-

DS

Melakukan

KIE
pemeriksaan

Pasien

mengatakan mengerti

antenatal care
-

dengan

penjelasan

hasil yang diberikan

DO : pasien tampak
paham

dengan

penjelasan yang di
berikan.
-

KIE
bahaya
III

tanda
Trisemester

DS : pasien dapat
menjelaskan kembali
gejala tanda bahaya
kehamilan

yaitu

perdarahan,

sakit

kepala

hebat,

pendangan
/pengelihatan kabur,
rasa nyeri hebat di
perut, bengkak pada
wajah dan tangan,
tidak ada pergerakan
janin

dalam

kandungan
DO : pasien tampak
paham

dengan

penjelasan yang di
berikan.

V. EVALUASI
Tanggal/Jam
No dx
Jumat, 12 Februari 1

Evaluasi Hasil
S
:
Pasien

Paraf

2016
Pukul 10.30 WITA

mengompres bagian tubuh yang nyeri di

mengatakan

akan

rumah, serta pasien juga mengatakan

sudah mengerti tentang cara mengontrol
nyeri dengan teknik relaksai nafas
dalam serta akan mengganjal pingganya
untuk mengurangi nyeri ketika duduk.
Pasien

mengatakan

nyaman

sesudah

relaksasi

napas

mengatakan

skala

merasa

lebih

mencoba

teknik

dalam.

Pasien

nyeri

sekarang

berkurang dari 3(0-10) menjadi 2(0-10).

O : pasien tampak mengerti dan dapat
menjelaskan kembali penjelasan yang di
berikan oleh perawat dan bidan. Pasien
tampak

lebih

nyaman

setelah

melakukan relaksasi nafas dalam.

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3
ajurkan pasien untuk follow up

Jumat, 12 Februari 2

S : Pasien mengatakan paham dengan

2016
Pukul 10.30 WITA

informasi
kondisi

yang

diberikan

janinnya.

Pasien

tentang
juga

mengatakan sudah tidak cemas lagi.

O : Ekspresi pasien tampak rileks,
Pasien

tampak

dapat

menjelaskan

kembali gejala tanda bahaya kehamilan

yaitu perdarahan, sakit kepala hebat,

pendangan / pengelihatan kabur, rasa

nyeri hebat di perut, bengkak pada
wajah dan tangan, tidak ada pergerakan
janin dalam kandungan
A : Masalah ansietas teratasi
P : Pertahankan kondisi

pasien,

anjurkan pasien untuk kontrol hamil 1

minggu lagi.