SEORANG PRIA 29 TAHUN

DENGAN KELUHAN HIDUNG

BERBAU

Identitas Penderita

Nama lengkap
Nama panggilan
Tempat , tgl lahir
Jenis kelamin
Agama
Warga negara
Suku
Alamat

: Tn.Arif Budiyono
: Arif
: Jepara, 25 oktober 1982
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Jawa
: Jl. Tembiring
RT/RW 003/008,Bintoro
Demak
Telepon rumah
:HP
: 085231169535
Pekerjaan
: wiraswasta
Pendidikan tertinggi : SMA
No. Irja
:-

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
1.
2.
3.
4.
5.

Hidung kanan berbau

Pilek pada hidung kanan
Nyeri pada pipi kanan
Nyeri kepala sisi kanan
Ingus kuning kental

Masalah Tidak Aktif

ANAMNESIS

(Autoanamnesis tanggal 03 Mei 2012 Pukul 10.30 WIB)

Keluhan Utama : Hidung berbau

Riwayat Penyakit Sekarang :
Kira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh
hidung kanan berbau. Makinlama makin memberat
hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat
tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning
kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal
hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat
terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas
maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari
hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien
mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya.
Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-),
Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+)
Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah
berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih
dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.

Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya :

Riwayat Diabetes mellitus disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat sakit gigi rahang kanan atas,sudah dicabut.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama seperti penderita
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan penyakit alergi

Keadaan Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai karyawan
perusahaan furniture.
Biaya pengobatan ditanggung pribadi
Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK (03

Mei 2012)

Status generalis

Kesadaran
: Komposmentis
Aktivitas
: Normoaktif
Koperativitas : Koperatif
Status gizi
: Gizi cukup BMI 22,85
Kulit : Turgor cukup
Konjungtiva : Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
Tanda Vital
: TD : 120/90 mmHg,reguler,isi dan tegangan
cukup N : 84x/menit
RR : 18x/menit
t : 36,9 C
Jantung
: Bj I-II murni, gallop (-), Bising (-)
Paru : SD vesikuler, ST (-)
Hati
: Tidak teraba
Limpa : Area troube timpani
Limfe : Tidak terdapat pembesaran
Anggota Gerak: Gangguan gerak (-/-), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
1. Status lokalis
Telinga

Kanan

Kiri

Mastoid
Pre aurikula
Retro aurikula
Aurikula
CAE
Discaj
Lain-lain

Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)

Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)
Nyeri tekan(-),nyeri ketok(-)
Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)
Hiperemis (-)
(-)
Serumen (-)

Nyeri tekan(-), nyeri ketok (-)

Nyeri tekan tragus(-), fistel (-)
Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)
Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)
Hiperemis (-)
(-)
Serumen (-)

Membran timpani
Warna
Reflek cahaya
Perforasi

Intak
Putih mengkilat
(+) pada arah jam 5
(-)

Intak
Putih mengkilat
(+) pada arah jam 7
(-)

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan Luar :

Hidung : Asimetris (-), deformitas (-), krepitasi (-)

Sinus : nyeri tekan (+)nyeri ketok pipi kanan(+),pangkal
hidung, dahi (-).
hiperemis +/+ ,discaj +/+ (kanan mukopurlen,kiri
serous)

RINOSKOPI ANTERIOR

Discharge
Mukosa
Konka
Septum
Lain-lain

Diafanoskopi

KANAN

KIRI

(+), warna kuning,

kental berbau
Hiperemis(+),livid(-)
Hiperemis (-),edema(+
Deviasi (+)
-

(-)

Suram di daerah pipi

dan dahi

Suram di daerah pipi dan

dahi

Hiperemis (+), livid (-)

Hiperemis (-),edema(+
Deviasi (-)
-

Pemeriksaan Fisik
3.TENGGOROK
Orofaring
Palatum
: Simetris (-), bombans (-)
Arkus faring : simetris
Mukosa
: Hiperemis (-), granulasi (-), Sekret (-),
pseudomembran (-)
Tonsil :
Ukuran
:T1/T1
Warna
: Hiperemis (-/-)
Permukaan
: Rata / Rata
Kripte
: Tidak melebar/tidak melebar
Detritus
: (-/-)
Membran
: (-/-)
Peritonsil
: abses (-/-)
Nasofaring (Rinoskopi posterior) Tidak dilakukan
Laringofaring
: Tidak dilakukan
Laring
`
:Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik
4. Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Leher anterior
Leher lateral
Lain-lain
5. Gigi dan Mulut
Gigi geligi
Lidah
palatum
Pipi

: Mesosefal
: Asimetris, deformitas (-)
: Pembesaran nnll (-/-)
: Pembesaran nnll (-/-)
:,
: Caries (-)
: Makroglossi (-), deviasi (-), atrofi papil (-)
: Simetris , palatum bombans (-)
: Asimetris, nyeri ketuk (-/-), Rasa baal (-/-),

Dilakukan tindakan paracenthesis sinus

maxilla dextra .

Tes Garputala
Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Tidak ada kelainan

RINGKASAN

Kira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung

kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga
mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak
enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning
kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal
hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat
terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas
maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari
hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien
mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat
sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan
lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+)
Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien
sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan
masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke
RSDK.pemeriksaan
fisik
hidung
mukosa
hiperemis(+),konkha
edem(+),discaj(+)mukopurulen
bagian kanan.Penunjang x-foto waters didapatkan
gambaran opaks di sinus maksilla.

DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
1. Rhino sinusitis akut maksilaris dextra
/Dd :

Diagnosis Sementara
1.Rhino sinusitis akut maksilaris dextra

Rencana Pengelolaan

PROGNOSIS

Terima Kasih