Vous êtes sur la page 1sur 1

Formulaire dinscription :

Catgories :

Junior fminine (12-17 ans)


Junior masculine (12-17 ans)
Junior mixte (12-17 ans)
Snior (H / F) (majeurs)
Intergnrationnelle (1 junior et 1 majeur)

Composition du binme :
Equipier A : Nom : . Prnom : .
Sexe : . Age : . Tlphone :
Equipier B : Nom : . Prnom : .
Sexe : . Age : . Tlphone :
Pices fournir : (par quipier)
- Un certificat mdical de non contre-indication la pratique sportive.
(dlivr il ya moins dun an)
- Une copie du brevet de natation (25 ou 50 m) pour les mineurs.
- Une autorisation parentale de participation au raid signe pour les mineurs.
Droits dinscription :

10 / binme

Mode de rglement :

chque

espces ( lordre du Trsor Public)

Retour des formulaires au bureau de lanimateur (en face Mairie de Pogny)


avant le 30 mai 2016 (possibilit de joindre les pices manquantes au dossier
dinscription le jour de lpreuve).

RDV le 04 juin 2016 9h00 devant la salle des ftes de Pogny


pour le retrait des dossards et le briefing de la journe.
VTT non fourni, casque obligatoire (prt dun casque si ncessaire)