Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
OLEH :
Anindita Tathya
1102011029
Pembimbing:
dr. Yusnita, M.Kes
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Sinusitis Maksilaris Kronis Pada
Pasien Anak Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga Di Puseksmas
Kecamatan Kelapa Gading Periode 4 April 2016 - 15 April 2016 telah disetujui
oleh pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi.
BAB I
LAPORAN KASUS
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: An. A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 12 tahun
Status
: Belum Menikah
Alamat
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: Sekolah Dasar
Agama
: Islam
Tanggal berobat
: 12 April 2016
B. Anamnesa
Autoanamnesa dan alloanamnesa yang dilakukan pada tanggal 12 April 2016:
1. Keluhan Utama
Kedua hidung tersumbat hilang timbul sejak 2 bulan SMRS.
2. Keluhan Tambahan
Hidung berair hilang timbul sejak 3 bulan SMRS.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang
dialami oleh pasien.
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Dalam keluarga pasien kebutuhan
sehari-hari biasa dipenuhi dari penghasilan ayah pasien yang bekerja sebagai
karyawan swasta dengan penghasilan 2.000.000/bulan. Jumlah tersebut cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya berobat pasien. Ibu pasien
merupakan ibu rumah tangga yang bertugas mengurus anak-anak setiap hari.
7. Riwayat Kebiasaan
Ibu pasien memberikan makanan menu untuk satu hari terkadang tidak sesuai
dengan 4 sehat 5 sempurna. Pasien sering jajan sembarangan, seperti es dan
chiki yang biasa dibeli di warung atau pinggir jalan. Pasien juga mengaku
bahwa ia tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran, ia lebih suka memilih
makanan mie instant.
A Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 12 April 2016:
1. Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
Berat Badan
: 20 kg
Tinggi badan
: 128 cm
IMT
20 kg
1,282
12, 21 kg/m
Frekuensi Nadi
: 80 x/menit
Frekuensi nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36.6 0C
2. Status Generalis
Kepala
: normocephalik, simetris
Rambut
Mata
Hidung
Leher
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas jantung kanan
Abdomen
Inspeksi
: nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-)
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi
Genitalia
: tidak diperiksa
Ekstrimitas
Data Antopometri
a. Berat badan
: 20 kg
:20 Kg
ii. TB
: 128 cm
: 26 kg
f. BB sebelum sakit :
BB/TB
x 100%
x 100%
= 92 % (Gizi Normal)
g. BB setelah sakit :
BB/TB
x 100%
x 100%
= 76 % (Gizi Normal)
A Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi (posisi water), dilakukan pada tanggal 12 April 2016
Kesan : dari hasil foto rontgen posisi water terdapat perselubungan pada maksilaris
sebelah kiri
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
: Tn. Heri
b. Identitas Pasangan
: Ny. Susi
: Keluarga inti
No.
Nama
1.
Tn. Heri
2.
Ny. Yanti
3.
An. Anton
Status
keluarga
Kepala
Gender Usia
Pendidikan Pekerjaan
Keterangan
38 th
SMA
Karyawan
Istri
37 th
SMA
IRT
Anak ke-1
12 th
SD
Pelajar
Sinusitis
keluarga
maksilaris
sinistra
Kronik
eksaserbasi
akut
(pasien)
4.
An. Didi
Anak ke-2
10 th
SD
Pelajar
Tn. Heri dan Ny. Susi mempunyai dua orang anak. Kedua anaknya tinggal
satu rumah dengan mereka. Anak pertama Tn. Heri dan Ny. Susi bernama
10
An. Anton, saat ini berusia 12 tahun dan bersekolah di SD . Dan anak
kedua bernama An. Didi, saat ini berusia 10 tahun dan bersekolah di SD.
Kesimpulan
Luas rumah: 7 x 6 m2
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3 orang
Luas halaman rumah: tidak ada
status
kepemilikan
rumah sehat.
11
Kamar mandi
U
Ruang Keluarga
Kamar tidur 2
8m
Ruang Tamu
Kamar tidur 1
7m
12
karena harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak jauh
dari rumah, sehingga dapat ditempuh hanya dengan naik angkutan umum.
b. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Keluarga Tn. Heri tergolong keluarga dengan status ekonomi rendah,
keluarga ini memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan.
Keterangan
Motor Pribadi
Terjangkau
Kesimpulan
An.
Anton
kesehatan
ke
pribadi
keluarganya
Kualitas pelayanan
berobat
Menurut
tarif berobat di
dan
kualitas pelayanannya
13
Tabel 5. Food Recall Pola Makan An. A Selama Tiga Hari Terakhir.
Tang Wakt
Menu makanan
gal
u
Jumlah
Kalori
Total
14
26/01/1 Pagi
6
Mie basah
Telur ayam (55
gr)
Susu (200cc)
Air mineral
Teh Manis
175kkal
75kkal
125kkal
0
75kkal
4gr
7gr
7 gr
0
0
40gr
0
10 gr
0
0
0
5gr
6 gr 450kkal
0
0
Siang
Nasi gelas
100gr
Bayam (100gr)
Ayam (40gr)
Tempe
Pisang
Minyak
Krekers
Teh Manis
175kkal
25kkal
50kkal
75kkal
50kkal
100kkal
175kkal
75kkal
4gr
0 gr
7gr
5gr
0
0 gr
4gr
0
40 gr
5 gr
0
7gr
12 gr
0 gr
40gr
0
0
5 gr
2 gr
3gr
650kkal
0
5 gr
0gr
0
Mala
m
Nasi putih
gelas 100gr
Bayam (100gr)
Tempe 2 ptg
Ayam (40gr)
Minyak
Air Mineral
175kkal
4gr
40gr
25kkal
75kkal
50kkal
100kkal
0
0
5gr
7gr
0
0
5gr
7gr
0
0
0
Nasi putih
gelas 100gr
Santan 40gr (
gelas)
Tahu
Tempe 2 ptg
Buncis
Air Mineral
175kkal
50kkal
4gr
0
40 gr
0
0
5gr
75kkal
75kkal
25kkal
0
0
5gr
5gr
0
0
0
7gr
7gr
5gr
0
0
3gr
3gr
0
0
0
27/01/1 Pagi
6
0
5 gr
3gr 425kkal
2gr
0
0
400kkal
15
Siang
Mala
m
28/01/1 Pagi
6
Siang
Nasi Putih
gelas 100gr
Ayam (40gr)
Teri kering
(20gr)
Tempe 1 ptg
Kentang buah
Hati ayam (30gr)
Sawi
Teh Manis
175kkal
4gr
40gr
50kkal
50kkal
37,5kkal
43,75kkal
75kkal
25kkal
75kkal
7gr
7gr
2,5gr
1gr
7gr
0
0
0
0
2,5gr
10gr
0
5gr
0
2gr
2gr
531,25
1,5gr
kkal
0
5gr
0
0
Nasi putih
100gr
Teri kering
(20gr)
Tempe 1 ptg
Kentang buah
Hati ayam (30gr)
Sawi
Air Mineral
Susu (400cc)
175kkal
50kkal
37,5kkal
43,75kkal
75kkal
25kkal
0
250kkal
4gr
7gr
2,5gr
1gr
7gr
0
0
14gr
40 gr
0
2,5gr
10gr
0
5gr
0
20gr
0
2gr
1,5gr
0
656,25
5gr
kkal
0
0
12gr
233,3kkal
250kkal
125kkal
0
5,3gr
0
7gr
0
53gr
60gr
10gr
0
0
0
6gr
0
Nasi putih
100gr
Daging 35gr
Minyak
Sawi
Tahu
Tempe 2 ptg
Air Mineral
175kkal
75kkal
100kkal
25kkal
75kkal
25kkal
0
4gr
7gr
0
0
5gr
0
0
40 gr
0
0
5gr
7gr
5gr
0
0
5gr
5gr
0
3gr
0
0
608,33
kkal
475kkal
16
Mala
m
Nasi putih
100gr
Daging 35gr
Sawi
Minyak
175kkal
75kkal
25kkal
150kkal
4gr
7gr
0
0
40 gr
0
5gr
0
0
5gr
0
5gr
Berat Badan : 20 kg
425kkal
17
Kesimpulan :
Setelah menghitung kebutuhan kalori, juga dengan melihat food recall
pasien selama 3 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat
disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien lebih dari jumlah
energi/kalori dan kandungan gizi yang dibutuhkan.
18
A Genogram
1. Bentuk Keluarga: Keluarga Inti
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. Iwan
19
berada pada tahapan siklus keluarga yang keempat, yaitu keluarga dengan anak
usia sekolah. Dimulai ketika anak pertama telah berusia enam tahun dan mulai
masuk sekolah dasar dan berakhir pada usia 13 tahun, awal dari masa remaja.
Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:
- Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prestasi sekolahdan
mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat.
- Mendidik anak, mengajari anak untuk mempersiapkan masa depannya,
membiasakan anak belajar secara teratur, mengontrol tugas-tugas sekolah
anak, dan meningkatkan pengetahuan umum anak.
- Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan
- Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.
- Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan
Ny. Ati
(71 th)
Tn. Abdul
(80 th)
Tn. Ridho
(70 th)
Ny. Ila
(69 th)
Family map
Tn. Heri
(38 th)
Ny. Rini
( 31 th)
Ny. Susi
( 36 th)
Tn. Doni
( 26 th)
Tn. Beni
(40 th)
An. Anton
( 12 th)
An. Didi
( 10 th)
20
Keterangan :
: Pasien Laki-laki sakit
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
: Tinggal serumah
21
2. Keadaan rumah pasien yang tidak layak dimana tidak memenuhi syarat rumah
sehat, seperti kurangnya ketersediaan ventilasi udara.
3.
Keadaan rumah yang kotor, seperti kipas angin dan barang perabotan yang
jarang dibersihkan, sehingga debu-debu menumpuk
A Diagnosis Holistik
1. Aspek personal
a. Alasan kedatangan: Pasien datang dengan keluhan hidung
tersumbat sejak 2 bulan yang lalu.
b. Harapan: Pasien dan keluarganya berharap penyakitnya bisa
sembuh dan tidak kambuh kembali.
c. Kekhawatiran:Pasien dan orang tuanya khawatir penyakitnya akan
Rmengganggu aktivitasnya di sekolah.
d. Persepsi: Pasien yakin penyakitnya bisa disembuhkan dengan
pengobatan yang diberikan, karena menurut ia dan keluarganya
kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Kecamatan Kelapa
Gading cukup baik.Orangtua pasien menganggap penyakit
anaknya dapat disembuhkan dengan obat-obatan minum saja.
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
: Rhinitis Alergi
22
A Rencana Pelaksanaan
Aspek
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Hasil
Biaya
diharapkan
23
Aspek
Menjelaskan bahwa
Pasien
personal
Tiap kali
puskesmas
pasien dan
kunjungan
orang
orang tua
membayar
yang membutuhkan
tua
pasien
sebesar
pengobatan serta
tentang
Rp.2000 ,-
penyakit
pencetus
yang
Transport
dideritanya
asi
dan pasien
7.000,-
dapat ..
mau terus
Sinusitis Kronik
Rp.
berobat
Aspek
Klinik
Pasien
Pada saat di
Tiap
puskesmas
kunjungan
Obat Sinusitis :
kali
membayar
dan
sebesar
3x1 /hari
kunjungan ke
Rp.2000,-
Cefadroxil
cap
500
rumah
mg
Transport
3x1/hari
asi
Rp.
7.000,-
A.
Aspek
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Hasil
Biaya
diharapkan
Aspek
Menganjurkan untuk
Pasien
Pada saat di
Pasien
Tiap kali
risiko
dan
puskesmas
melakukan
kunjungan
internal
keluarga
aktivitas fisik
membayar
secara rutin
sebesar
dan memakan
Rp.2000,-
makanan
bergizi
seimbang
24
Aspek
Menganjurkan keluarga
Pasien
Pada saat
Keluarga
dan
kunjungan
memberi
keluarga
keluarga
ke rumah
perhatian dan
dukungan
untuk membersihkan
lebih kepada
kamarnya sendiri.
pasien
Aspek
fungsional
Pasien
Pada saat
Kualitas hidup
kunjungan
pasien
ke rumah
meningkat
kambuh terhadap
penyakitnya.
Total
Rp.
20.000,-
F. Prognosis
1. Ad vitam
: ad bonam
2. Ad sanationam
: dubia ad bonam
3. Ad fungsionam
: ad bonam
25