CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DEL ‘TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS Yo, , identificado (a) con DLN. N°. domiciliado (a) en declaro voluntariamente mi aceptacién para recibir el tratamiento para tuberculosis y haber sido informado (a) por el Médico del Establecimiento de Salud de la DISADIRESAIGERESA sobre la de las posibilidades de curacion o fracaso a este tratamiento y de la necesidad de cumplir estrictamente con las indicaciones médicas y del personal del establecimiento, Declaro también haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con los medicamentos que a continuacién se sefiaian: (Marcar con aspa donde corresponda) RIFAMPICINA () ISONIACIDA () PIRAZINAMIDA () ETAMBUTOL 1} ESTREPTOMICINA ay KANAMICINA ) AMIKACINA ( CAPREOMICINA jo) LEVOFLOXACINA 0) MOXIFLOXACINA () ETIONAMIDA, ) CICLOSERINA () PAS () AMOXICILINAICLAVULANICO () IMIPENEMICILASTATINA —( ) LINEZOLID 13 TIORIDAZINA () CLOFAZIMINA 0) oTROs () Especificar Cortespondiente al esquema de tratamiento: PARA TB SENSIBLE ESTANDARIZADO EMPIRICO INDIVIDUALIZADO APOYO POR RAM TB XDR . Manifiesto mi conformidad para recibirio en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente supervisado por el personal de! Establecimiento y con estricto cumplimiento de las normas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencién y Control de la Tuberculosis (ESN PCT). También me comprometo a facilitar el examen de mis contactos. Exceptio de responsabilidad médico legal al médico tratante y a ia ESN PCT si se presentase evolucion destavorable o complicaciones derivadas del tratamiento. En sefial de conformidad, firmo el presente consentimiento informado. FIRMA DEL PACIENTE DNI: FIRMA DE TESTIGO NOMBRE Y APELLIDO: NIN" Teléfono DomctLto: En caso de menores de edad, el padre 0 tutor seré quien fim el consentimient informaco, FECHA: