RSUD Dr.

Adnan WD
PAYAKUMBUH
ASSESMEN AWAL PASIEN
RAWAT INAP NEONATUS

No RM

NAMA

TGL LAHIR :
Beri Tanda () Pada Kolom Yang Anda Anggap Sesuai Dengan Kondisi Pasien
1. Tiba di ruangan tanggal
Diperoleh dari
:
2. Nama Primary Nurse :

L/P :

Pukul Pengkajian : Tanggal

Pukul
Hubungan dengan pasien
(diisi oleh perawat)
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I.

ANAMNESA
Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus)
1. Riwayat Penyakit Sekarang :

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

3. Riwayat Pwnyakit Dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis

Jantung
Keluarga
: Kelainan Darah Keluarga TAK Lain-lain
4. Riwayat Alergi
II.

: a. Obat
Tidak Ya, sebutkan :
b. Makanan Tidak Ya, sebutkan : lain-lain

Pemeriksaan Umum / Fisik

1. Keadaan umum
: Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang
Tampak sakit berat
2. Kesadaran
: Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopporocoma
Koma
3. GCS
: E:
M:
V:
4. TTV
: Sh
Nd
Rr
SpO2
TD
Down score
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi

USG
Lain-lain
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, radiologi, dll)

8. Diagnosa kerja

9. Diagnosa banding :

Lab

10. Penata laksanaan / Perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan

penunjang lanjutan, edukasi, dll)

______

Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan /

pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai / pukul :

Tanda tangan Dokter

Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (diiisi oleh perawat)

I. Anamnesa
1. Tiba diruangan tanggal :
pukul :
Pengkajian diperoleh dari :
Tgl / Jam pengkajian:
2. Cara masuk : menggunakan isolet covis infant warmer digendong box bayi
3. Asal masuk : IGD Poliklinik Rujukan dr.Spesialis/RS Luar/bidan/klinik OK VK
4. Penanggung jawab:
usia :
pekerjaan :
5. Suku bangsa
:
6. Keluhan Utama :

7. Riwayat obsetric : G
P
A
Usia Gestasi
mg
8. Pernah dirawat
: Ya/tidak indikasi rawat
status gizi ibu : baik buruk
9. Obat obatan yang dikonsumsi selama kehamilan : Tidak ada Ada, jenis
10. Kebiasaan ibu
: merokok minum jamu minum beralkohol dll
11. Riwayat persalinan : SC Spontan kepala/bokong VE Forcep
Ketuban : Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih Keruh dll
Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion, APGAR SCORE
12. Antopometri BBL : BB
gram,PB
cm,LK
cm,LD
cm,LP
cm
13. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada ada Diabetes Kanker Asthma
Hipertensi Jantung Lain-lain
14. Riwayat alergi obat / makanan : Tidak ada Ada, sebutkan :
15. Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan?
Timbul reaksi Tidak/ya
16. Riwayat imunisasi : Tidak Ya, sebutkan
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran
: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporo coma Coma
3. GCS
:E
M
V
4. Tanda vital
: Sh
Nd
Rr
SpO2
TD
Down score
5. Berat badan
:
gram, TB :
cm, LK :
cm, LD :
cm, LP :
cm
6. Gol Darah / RH (Bayi) : A B O AB Rh : Positif Negatif
Gol Darah / RH (Ibu) : A B O AB Rh : Positif Negatif
Gol Darah / RH (Ayah) : A B O AB Rh : Positif Negatif
7. Pengkajian Persistem
Sistem susunan Gerak bayi
: Aktif Tidak aktif
UUB
: Datar Cekung Tegang Membonjol Lain-lain
syaraf pusat
Kejang
: Tidak ada Ada :
Refleks
: Moro Menelan Hisap Babinski Rooting Lain2
Tangis bayi : Kuat Melengking Lain-lain
Sistem
Posisi mata : Simetris Asimetris
Besar pupil : Isokor Anisokor
penglihatan
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivis Lain-lain
Scelera
: TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain
Sistem
TAK Asimetris Serumen Keluar cairan Tidak ada lubang drum
pendengaran
Lain-lain
Sistem
penciuman
Sistem kardio
vaskuler

TAK Asimetris Pengeluaran cairan Lain-lain

Warna kulit : Kemerahan Sianosis
Pucat Lain2
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur Frekuensi :
x/menit
3

Sistem
Pernafasan

Sistem
Pencernaan

Sistem
Genitourinaria
Sistem
Reproduksi
Sistem
Integumen

Sistem
Muskuloskeleta
l

III.

Sirkulasi
: Akral hangat Akral dingin CRT :
detik
Pulsasi
: Kuat Lemah Mur-mur Lain-lain
Pola nafas : Normal :
x/menit Bradipnea :
x/menit
Tacipnea :
x/menit
Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut
Alat bantu nafas, sebutkan
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Retraksi : Tidak ada Ringan Sedang Berat
Air entri : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak ada udara
masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa stetoskop
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Mulut
: Tidak ada kelainan Simetris Asimetris Mucosa
mulut kering Bibir pucat Lain-lain
Lidah
: Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain-lain
Oesofagus : Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus :
x/menit
Lain-lain :
BAB
: Normal Konstipasi Melena Colostomy
Diare, frekuensi :
x/hari Meco pertama,tgl/jam
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-lain
BAK : Normal Hematuri Urin menetes Sakit, Ya/Tidak Oliguri
BAK pertama, tgl/jam
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain
Laki-laki
: Normal Hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel
Lain-lain
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag Lain-lain
Vernic kassosa : Ada Tidak ada Lain-lain
Lanugo
: Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa
lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
Warna
: Pucat Ikterik Sianosis Normal Lain-lain
Tugor
: Baik Sedang Buruk
Kulit
: Normal Rash kemerahan Lesi Luka
Memar Ptachie Bula
Kriteria resiko dekubitus : Jaringan/elastisitas kulit kurang
Immobilisasi Di rawat perina/NICU
(Bila terdapat satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko decubitus)
Lengan
: Fleksi Ektensi Pergerakan aktif Pergerakan
tidak aktif Lain-lain
Tungkai
: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan
tidak aktif Lain-lain
Rekoil telinga
: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera
Lain-lain
Garis telapak kaki : Tipis Garis tranversal anterior Garis 2/3
anterior Seluruh telapak kaki

Spiritual
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya, sebutkan alasan
Konflik antara kepercayaan spiritual degnan ketentuan system kesehatan
Bimbingan rohani Lain-lain
4

IV.

Status Psikologis (orang tua)

Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar
Lain-lain
V. Kenyamanan / pengkajian nyeri (assesmen nyeri) pada usia 28 hari s/d 1 yahun
Nyeri
: Tidak ada Ada < skala nyeri
Tipe : Akut Kroni,diskripsi
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri :
Penilaian nyeri pada bayi dengan FLACCS (Face, Lags, Activity, Cry, Concolablity)
Lokasi
Hasil Pemantauan
Score
Hasil Score
Wajah
Tidak ada ekspresi khusus (seperti senyum)
0
Kadang meringis dan mengerutkan dahi, rahang
1
Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang
2
mengatup, dagu bergetar
Eksremitas
Posisi normal / rileks
0
Tidak tenang, gelisah, tegang
1
Menendang / menarik kaki
2
Gerakan
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah
0
Menggeliat-geliat, bolak balik berpindah, tegang
1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme/menyentak
2
Menangis
Tidak menangis
0
Merintih, merengek, kadang mengeluh
1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit
2
Kemampua Senang, rileks
0
Dapat
ditenangkan
dengan
sentuhan,
peluka,
1
n
ditenangkan berbicara, dapat dialihkan
2
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,
sentuhan atau distraksi
Total
Nama dan tanda tangan yang melakukan asesment
Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi
pasien nyeri
VI.
Kebutuhan Komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua
1. Bicara : Normal Tidak gangguan
2. Berbahasa sehari-hari :
3. Penterjemah : Tidak Ya, bahasa :
Bahasa isyarat Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Ya Tidak, sebutkan
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SMA Akademi/PT Pasca sarjana
Lain-lain
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Gizi / nutrisi
Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan Lain-lain

VII.

Kebutuhan Privacy Orang Tua

Keinginan waktu / tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi, Lain-lain

ASSESMEN GIZI / SCRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : Asi PASI Frekuensi
x/24 jam Masalah : Ada scoring (1) Tidak ada
scoring (0)
2. Penurunan BB : 10% dari BBL (0) 10% dari BBL (1)
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hypoglikemi Diarhoe Lain-lain
Total skor
Jika skor <2 : diet yang diberikan ASI PASI Per Oral / NGT
Jika skot 2 : Lapor DPJP Assesmen lanjut oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri
Nutrisi
Mobilitas / aktifitas
Pengetahuan / komunikasi
Infeksi

Keselamatan pasien
Suhu tubuh
Eliminasi
Keseimbangan cairan &
elektrolit
Peningkatan bilirubin

Perfusi jaringan
Pola nafas
Integritas kulit
Jalan nafas / pertukaran gas
Lain-lain

Rencana Keperawatan
1.
2.
3.
4.
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL
1. Diet dan nutrisi
: Tidak Ya :
2. Rehabilitasi medik
: Tidak Ya :
3. Farmasi
: Tidak Ya :
4. Perawatan luka
: Tidak Ya :
5. Manajemen nyeri
: Tidak Ya :
6. Lain-lain
: Tidak Ya :

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata
:
hari
2. Tanggal perencanaan pulang
:
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Hygiene (mandi, BAK / BAB)
Pemberian minum NGT / sendok / dot
Perawatan luka
Nutrisi
Perawatan bayi
Latihan gerak / exercise
Pemberian obat
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Lain-lain
Penyakit / diagnosa

4. Bayi tinggal bersama

5. Transportasi yang digunakan

Diisi oleh keperawatan yang melakukan

pengkajian

: OT Kandung Keluarga
: Kendraan pribadi (mobil, roda dua. dll)
Kendaraan umum Mobil ambulance
Lain-lain

Tanda tanga

Tanggal :

Waktu selesai pukul :