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Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums

Demande de visa national

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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich

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Ce formulaire de demande est gratuit

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1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Renseignements sur le demandeur/la demanderesse


Name (Familienname)
Frhere(r) Familienname(n)
Nom de famille
Nom(s) de famille antrieur(s)

Moustarih
Vorname(n)
Prnom(s)

ayoub
Geburtsort Lieu de naissance

Fes
Derzeitige Staatsangehrigkeit(en)
Nationalit(s) actuelle(s)

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Date de naissance (jour/mois/anne)

20/10/1990
Geburtsland Pays de naissance

Marokko
Frhere Staatsangehrigkeit(en)
Nationalit(s) antrieure(s)

Marokkanisch
Familienstand Situation de famille

Geschlecht Sexe

ledig clibataire

mnnlich
masculin

verheiratet seit mari(e) depuis

weiblich
fminin

eingetragene Lebenspartnerschaft seit partenariat enregistr depuis


geschieden seit divorc(e) depuis
verwitwet seit veuf (veuve) depuis
Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Type de document de voyage

Reisepass Passeport
Dienstpass Passeport de service
Diplomatenpass Passeport diplomatique
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Autre passeport officiel
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben): Autre document de voyage (prire de prciser):
Nummer des Reisedokuments Numro du document de voyage

RI9810806
Ausstellungsdatum Date de dlivrance Gltig bis Date dexpiration

03/06/2015

03/06/2020

Ausgestellt durch Dlivr par

Prfecture de Fs

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Titre de sjour ou quivalent n


Gltig bis zum Date dexpiration
Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Adresse actuelle et contact
Strae, Hausnummer Rue, numro

N 75 LOT EL MAMOUNIA BOURMANA RTE SEFROU FES


Postleitzahl, Ort Code postal, localit

30060 FES
Telefonnummer Numro de tlphone

+212 5 35 96 00 21

E-Mail-Adresse Adresse lectronique

ayoubmoustarih90@gmail.com
Mobilfunknummer Numro de tlphone mobile

+212 6 69 63 92 56

Reserviert fr amtliche
Eintragungen
Emplacement rserv
lAdministration

2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner


Renseignements sur lpouse/lpoux/la partenaire enregistre/le partenaire enregistr
Name (Familienname) Nom de famille
Frhere(r) Familienname(n) Nom(s) de famille antrieur(s)
Vorname(n)
Prnom(s)

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Date de naissance (jour/mois/anne)

Geburtsort Lieu de naissance

Geburtsland Pays de naissance

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Nationalit(s) actuelle(s)

Frhere Staatsangehrigkeit(en) Nationalit(s) antrieure(s)

Wohnort Domicile

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder ber 18 Jahre)


Renseignements sur les enfants de la demanderesse/du demandeur (y compris sur les enfants de plus de 18 ans)
Name (Familienname)
Vorname(n)
m/w Geburtsdatum und ort
StaatsWohnort
angehrigkeit
Nom de famille
Prnom(s)
m/f Date et lieu de naissance
Domicile
Nationalit

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Renseignements sur les parents de la demanderesse/du demandeur
Name (Familienname)
Vorname(n)
Geburtsdatum und ort
StaatsWohnort
angehrigkeit
Nom de famille
Prnom(s)
Date et lieu de naissance
Domicile
Nationalit
Vater Pre

Moustarih

Abdellatif

Marokkanisch

N 75 LOT EL MAMOUNIA
BOURMANA RTE SEFROU FES

21/05/1961- Berkane Marokkanisch

N 75 LOT EL MAMOUNIA
BOURMANA RTE SEFROU FES

17/01/1957 -Fes

Mutter Mre

Zinoun

Fouzia

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
Prire de fournir ces renseignements, mme si les personnes restent ltranger.

5. Haben Sie sich bereits frher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Avez-vous dj sjourn prcdemment en Allemagne ?
ja oui
nein non
Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fnf Aufenthalte (Monat/Jahr):
Si oui, indiquez les dates des cinq derniers sjours (mois/anne) et les lieux de sjour :
von du
bis au
in
von du

bis au

in

von du

bis au

in

von du

bis au

in

von du

bis au

in

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Lieu de sjour prvu en Allemagne


Strae, Hausnummer (sofern bekannt) Rue, numro (si disponible)
Postleitzahl, Ort Code postal, localit

Studentenwohnheim
Wie werden Sie untergebracht sein? Comment tes-vous log(e) ?
Einzelzimmer Chambre individuelle
Wohnung mit
Zimmern Appartement de
Sammelunterkunft Logement collectif
Sonstiges (bitte erlutern): Autre (prire de prciser) :

pice(s)

7. Wird stndiger Wohnort auerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?


Conservez-vous un domicile permanent en dehors de la Rpublique fdrale dAllemagne ?
Falls ja, wo? Si oui, o ?

8. Sollen Familienangehrige mit einreisen? Est-il prvu que des membres de votre famille vous accompagnent ?
Falls ja, welche? Si oui, de quelles personnes sagit-il ?

ja oui

nein non

ja oui

nein non

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Objet du sjour en Rpublique fdrale dAllemagne
Erwerbsttigkeit Travail
Studium tudes
Au-Pair Au pair
Sprachkurs Cours de langue
Familiennachzug Regroupement familial
Sonstiges (bitte erlutern): Autre (prire de prciser) :
Ggf. beabsichtigte Erwerbsttigkeit: Le cas chant, travail envisag :
Ich beabsichtige, mich nicht lnger als zwlf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gltigkeit fr den
gesamten Aufenthaltszeitraum. Je nai pas lintention de rester plus de douze mois sur le territoire allemand et demande un visa pour toute
la dure de mon sjour.

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)


Rfrences en Rpublique fdrale dAllemagne (p. ex. employeur, tablissement dtudes, membres de la famille)

Universitt Duisburg-Essen
Strae, Hausnummer Rue, numro
AKADEMISCHES AUSLANDSAMT Geibelstr. 41, Gebude SG, Raum SG 097

Postleitzahl, Ort Code postal, localit

47O48 Duisburg

Telefon-/Mobilfunknummer Numro de tlphone/tlphone mobile E-Mail-Adresse Adresse lectronique

+49 203 397 3706

kilian.soddemann@uni-due.de

11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgebter Beruf Profession apprise e (si diffrente) profession exerce

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Dure prvue du sjour en Rpublique fdrale dAllemagne
von du
bis au
01.04.2016

Zum Ende meines Studiums

13. Quels sont vos moyens de subsistance ?

Durch das Sperrkonto in Deutschland


Besteht Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland?
Avez-vous une assurance maladie pour la Rpublique fdrale dAllemagne ?

ja oui

nein non

14. Sind Sie vorbestraft? Avez-vous des antcdents judiciaires ?


ja oui
Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: Si oui, a) en Rpublique fdrale dAllemagne :
Wann und wo?
Grund der Strafe
Art und Hhe der Strafe
Quand et o ?
Motif de la peine encourue ?
Nature et importance de la peine

nein non

b) im Ausland: b) dans dautres pays :


Wann und wo?
Quand et o ?

Grund der Strafe


Motif de la peine encourue ?

Art und Hhe der Strafe


Nature et importance de la peine

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Avez-vous t
expuls(e) de la Rpublique fdrale dAllemagne ou fait lobjet dune autre mesure dloignement ou une demande de permis de sjour
vous a-t-elle t refuse ou lentre en Rpublique fdrale dAllemagne vous a-t-elle t interdite ?

Nein

16. Leiden Sie an einer der in Funote 1 aufgefhrten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? tes-vous atteint(e) de
l'une des maladies mentionnes dans la note de bas de page n 1 (prire d'indiquer galement les soupons de maladie) ?

Nein

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
Je certifie que les dclarations ci-dessus ont t tablies de bonne foi et quelles sont exactes et compltes.

Rabat, den 08.02.2016

________________________________________
Ort und Datum Lieu et date

1Pocken,

Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des


Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Signature (pour les mineurs, signature de lautorit
parentale/du tuteur lgal)

Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hmorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
Variole, poliomylite, grippes rares chez lhomme (p. ex. grippe aviaire , grippe porcine ), grippe en cas de pandmie aigu, syndrome respiratoire aigu
svre (SARS), cholra, peste pulmonaire, fivre jaune et fivres hmorragiques virales (p. ex. Ebola, Lassa, Marburg).