RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen

Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

ASESMEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT JALAN

Pengkajian

: Tanggal_______________

Jam______________

Keluhan utama

:___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

A. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi Belum diketahui
Tidak ada
Alergi jenis_______________reaksi_______________
Riwayat penyakit dahulu
: Tidak ada
Hipertensi
TB paru
Lain-lain________________
Riwayat penyakit keluarga
: Tidak ada
Hipertensi
TB paru
Lain-lain________________
Riwayat kesehatan sekarang : Tidak ada
Hipertensi
TB paru
Lain-lain________________
Riwayat operasi
:_____________________________________________Tahun_________
Riwayat lain-lain
:___________________________________________________________
B. ASESMEN NYERI
Tidak ada nyeri
Nyeri
P*
: Benturan
SayatanLain-lain____________
Q*
: Seperti ditusuk- tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban
R*
: Lokasi nyeri__________________menjalar ke_______________

S*

Lain-lain_____________

: Skala Nyeri :
Tidak ada nyeri, skor 0
Nyeri ringan, skor 1-3
Nyeri sedang, skor 4 - 6
Nyeri berat, skor 7 10

T*

: Kadang-kadang

Sering

C. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Anak-anak / < 18 Th
Skor
(Humpty Dumpty Fall Scale)
Risiko ringan (7-11)
Risiko tinggi (>12)

Menetap

Dewasa / 18 59 Th
(Morse Fall Scale)
Risiko ringan (0-24)
Risiko sedang (25-44)
Risiko tinggi (>45)

Skor

Lansia / >60Thn
(Sidney Fall Scale)
Risiko rendah (0-5)
Risiko sedang (6-16)
Risiko tinggi (17-30)

Skor

D. ASESMEN NUTRISI
1.

Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir

Tidak

Tidak yakin/ tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar

Ya, penurunan BB

1-5kg

6-10kg

11-15kg

2. Asupan makanan mnurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan

>15kg
Tidak

Ya

3. Pasien dengan diagnosa khusus (DM, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatric, Immunosupressed)

Tidak

Ya

E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche umur :____th, Lamanya haid____hari, Ganti pembalut____x/hari, Siklus____hari
Keluhan Dismenorhoe

F.

Spotting

Menorrhargia

Metrorhargia

Teratur

Tidak

Lain-lain_________________

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIKA PASIEN HAMIL)

G____P____A____
HPHT :________________

Rev3_3/2016

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

HPL
:________________
UK
:________________
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini ____________________________________________________________
G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
P____A____
JENIS
TAHUN TEMPAT UMUR
NO
PENOLONG PENYULIT JK
BB
H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Status perkawinan : Kawin
Belum kawin
Janda
Usia perkawinan : .bulan/tahun
Jumlah perkawinan : Istri 1x 2x > 2x
Suami 1x 2x > 2x
Keluarga terdekat : _______________________________Hubungan___________________________________
Tinggal dengan
: Orang tua
Suami
Anak
Sendiri
Lain-lain_______________
Curiga penganiayaan/ penelantaran
: Tidak
Ya
Kegiatan ibadah
:___________________________________________________________________________
Status emosional
: Normal
Tidak semangat
Tertekan
Depresi
Cemas
Sulit tidur
I.

RIWAYAT GINEKOLOGI
Infertilitas
Infeksi virus
PMS
Cervitis cronis
Endometriosis
Myoma Kanker
Polip servik Operasi kandungan
Perkosaan
Post Coital Bleeding
Flour albus (Gatal : Ya Tidak; Berbau : Ya
Tidak;
Warna_________________________)

Rev3_3/2016

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
J.

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

RIWAYAT KB: Metode KB yang pernah dipakai : 1. _______________________________Lamanya :______tahun

2. _______________________________Lamanya :______tahun
Komplikasi : Tidak ada
Perdarahan
PID/ radang panggul
Lain-lain__________________

K. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
:________________
Tekanan darah
:_____/_____mmHg
Suhu
:__________C
Nadi
:__________x/menit
Pernapasan
:__________x/menit

Kesadaran
BB
TB
LILA

:________________
:________kg
:________cm
:________cm

L. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: Mesocephal
Rambut
: Bersih
Kotor
Muka
: Normal
Pucat
Odem
Mata
: Conjungtiva merah muda
Conjungtiva pucat
Sclera ikterik Pandangan kabur
Hidung
: Normal
Secret
Polip
Telinga
: Bersih
Serumen
Polip
Mulut
: Bersih
Kotor
Lain-lain______________________
Leher
: Normal
Pembesaran kel. Tiroid Ya
Tidak
Dada
: Simetris
Asimetris
Abses
Perut
: Luka bekas operasi
Nyeri tekan
Ya
Tidak
Genetalia : Bersih
Kotor
Varises
Odem
Hematoma
Hemoroid
Pengeluaran__________________________________
Ekstremitas : Normal
Odem
Reflek patella :____/____
M. STATUS OBSTETRI
Inspeksi :____________________________________________________________________________________
Palpasi
:____________________________________________________________________________________
Auskultasi:____________________________________________________________________________________
Inspekulo :____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan dalam:_____________________________________________________________________________
Lain-lain:_____________________________________________________________________________________
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA_____________________________________________________
Bidan yang mengkaji

(..)

ASESMEN MEDIK
A. ANAMNESA (S)

Rev3_3/2016

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

B. PEMERIKSAAN FISIK, HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (O)

C. DIAGNOSA (A)

D. RENCANA TERAPI/ TINDAKAN (P)

Nama dan TTD Dokter

(..)

Rev3_3/2016