RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen

Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN POLI KEBIDANAN

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat
Reaksi
Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ..
Hubungan dengan pasien : ..
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala
Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI/LINGKUNGAN

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Rev

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL
Tekanan darah :...mmHg
Nadi /mnt Saturasi O2 %
Pernapasan..../mnt
Suhu
:. 0C Reguler/Ireguler
Tipe :..............
Kondisi Umum: Baik
Tampak sakit
Sesak
Pucat
Lemah Kejang
Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : .. Edema : ... Clubbing finger
:
Hidrasi : .. Pucat : .. Jaundice
:
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA

Rawat Inap

Ruang :............................
Rev

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

RM
: _________________________
: _________________________
: _________________________

TIDAK
LANJUT

Indikasi :..............................
DPJP Rawat Inap :.................................
Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : RS Dokter Keluarga : ..
Puskesmas ... Dokter : ....
Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di :...................................... Tanggal :...............................
EDUKASI
Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN
Pasien
Keluarga pasien, nama : ..
Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga,
Karena..
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ____________________ Waktu _________WIB

()

Rev