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DEFINICIN
El trmino ms usado en la actualidad es el de injuria renal aguda. Es un sndrome clnico
caracterizado por el deterioro brusco de la funcin renal (especficamente del filtrado glomerular),
reversible (a diferencia de la crnica que tiene un deterioro progresivo e irreversible), acompaado
de azotemia o uremia (elevacin de los productos nitrogenados o azoados en sangre).
Puede cursar desde el punto de vista del volumen urinario con oliguria (disminucin del volumen
urinario), diuresis normal o conservada o poliuria (volumen urinario por encima de lo normal).
Aparece como complicacin de enfermedades graves como en pacientes spticos, postoperatorio
complicado, deshidratacin severa, hemorragias, etc. Su frecuencia es variable en los distintos
pases y se tiene en mente entre unos 209 a 210 casos pmh/ao pero puede variar.
ETIOLOGA
En cuanto a las causas la injuria renal se clasifica en 3 grandes grupos que serian: donde el
problema es netamente prerrenal, en cuyo caso el fenmeno ms importante es la disminucin del
flujo sanguneo renal o de la irrigacin renal, la posrenal, tambin llamada obstructiva, donde el
problema es la obstruccin del rbol urinario, y la IRA renal o parenquimatosa propiamente dicha,
donde la lesin primaria es del propio parnquima o de sus vasos sanguneos principales.
Causas de la IRA prerrenal
La IRA prerrenal se produce como respuesta fisiolgica apropiada del rin ante una reduccin de
la presin de perfusin. Por definicin, consiste en un trastorno reversible cuando se corrige la
causa, ya que no compromete la integridad del tejido renal.
Reduccin de volemia y por ende disminucin del flujo sanguneo renal: que puede ser por
hemorragia masiva, deshidratacin severa, por va gastrointestinal (por ejemplo diarreas) o
vmitos profusos, falta de ingestas, falta de acceso al agua; prdidas digestivas, renales (en
pacientes con poliuria masiva que no reponen las prdidas) o cutneas (sudoracin profusa).
Redistribucin del lquido extracelular: entra en juego un desequilibrio de la ley de Starling.
Se puede tener hipoalbuminemia y disminucin de la presin onctica, y por ende disminucin
del flujo sanguneo renal; otras causas serian traumatismos, quemaduras, y pancreatitis que lo
que van a producir es aumento de la permeabilidad capilar y por ende fuga de lquido
intravascular o un tercer espacio con la consecuente disminucin de la volemia efectiva y
disminucin del flujo sanguneo renal.
Causas de tipo cardiaco que llevan a bajo gasto cardiaco y por ende disminucin del flujo
sanguneo renal como una arritmia severa, una insuficiencia cardiaca descompensada, un
trombo embolismo pulmonar o un infarto agudo al miocardio.
Vasodilatacin perifrica: o vasoplejia donde los vasos no responden adecuadamente a los
neurotransmisores para vasoconstriccin y vasodilatacin sino que prcticamente hay una
parlisis vascular o vasoplejia. Esto ocasiona una vasodilatacin perifrica y se cae la presin
de irrigacin a los tejidos (la resistencia vascular perifrica), ejemplo: pacientes con sepsis,
fistulas arteriovenosas de gran tamao o con fenmenos alrgicos anafilcticos.
Vasoconstriccin renal que influye en el flujo sanguneo renal: como el caso de los
pacientes con cirrosis o en mujeres embarazadas que se complican con eclampsia o
preclamsia, y la hipertensin inducida por el embarazo.
Medicamentos que Interfieren con los mecanismos autorreguladores que tienen que ver con
el equilibrio de la prostaglandinas, tromboxanos, xido ntrico y por ende a la irrigacin del
parnquima renal como tal. Esto es muy comn cuando se utilizan: IECAS, AINEs.
Isquemia renal:
Alteraciones hemodinmicas que impiden un buen flujo sanguneo renal y que llevan
una disminucin de irrigacin renal. Cuando este factor se perpeta en el tiempo
(hemorragias masivas digestivas, diarrea severa, vmitos, deshidratacin, sepsis) da
paso a una isquemia renal. Otra causa serian las lesiones glomerulares llamadas
Lesiones uretrales:
~ Intrnsecas: litiasis de las vas urinarias, cogulos, necrosis papilar que obstruyen la luz.
~ Extrnsecas: Tumoraciones abdominales que de manera extrnseca por un fenmeno
mecnico obstruyen las vas urinarias o los urteres, ligaduras, fibrosis retroperitoneal.
Es muy comn en los pacientes con intervenciones quirrgicas, sobre todo las mujeres
cuando se realiza histerectoma o cesrea y que de manera accidental el cirujano liga
los urteres.
FISIOPATOLOGA
Hay que considerar varios aspectos en el contexto una lesin renal aguda:
Todos estos factores van a hacer que la tasa de filtracin glomerular en el paciente caiga. Algunos
pacientes requerirn dilisis mientras la funcin renal se normaliza, y si no, tendr dilisis
permanentes.
Recordar: La mayor cantidad de los glomrulos estn ubicados en la corteza de rin, de tal
forma que la corteza se lleva el 90 o 95% del flujo sanguneo, mientras que la mdula apenas se
lleva entre un 5 y 10%. Es por esto que la mdula renal donde estn los tbulos, es mucho ms
sensible a la isquemia que la corteza, por lo que en el contexto de una IRA lo que ms sufre son los
tbulos por eso es que la necrosis tubular aguda es importante y es frecuente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Descartar:
IRC
Obstruccin urinaria (IRA posrenal). Sabemos que es insuficiencia renal aguda porque
el paciente trae exmenes previos, donde tena urea y creatinina normales, ecograma
renal normal, no es diabtico, ni hipertenso, etc. Hay que identificar si es prerrenal,
parenquimatoso o posrenal, haciendo nfasis en el interrogatorio y examen fsico)
IRA funcional (IRA prerrenal)
Prerrenal
>500
>1,3
>8
>40
<20
NTA
<350
<1,5
<3
<20
>20
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente son las mismas manifestaciones del paciente con insuficiencia renal crnica, la
diferencia es que las manifestaciones de una IRA se instalaron de manera sbita y aguda, mientras
que en la crnica se instalan de manera progresiva o lentamente.
ANATOMA PATOLGICA
NTA
Riones aumentados de tamao (edema intersticial) (altamente infiltrados por clulas
inflamatorias, por eso es el aumento)
Congestin de unin crtico-medular
Corteza plida porque est sometida a la isquemia.
Escasas alteraciones vasculares y glomerulares
Ausencia de llenado de los capilares glomerulares
Vasos rectos congestivos
Perdida del borde en cepillo del epitelio tubular proximal, un fenmeno llamado
distalizacin, que quiere decir que las clulas del epitelio cubico con ribete en cepillo
del tbulo proximal se descamaron, y esos tbulos se van a parecer al tbulo distal
Luz tubular distal ocupada por cilindros y edema intersticial
NTA isqumica: lesiones mltiples, focales de distribucin Irregular tanto en tbulo
proximal como en distal.
NTA toxicas: lesiones amplias confluentes localizadas sobre todo en tbulo proximal.
EVOLUCIN
Dentro de su evolucin clnica va a tener varios periodos
Periodo de inicio: cuando se estn poniendo en marcha todos los mecanismos
fisiopatolgicos una vez que el factor injuria o el factor lesivo se presenta. Esta fase puede
durar entre horas o das. Aqu se acaban de instalar la deshidratacin, la diarrea, la
hemorragia, la ciruga, la complicacin quirrgica, etc.
Periodo de uremia: periodo donde el paciente se encuentra toxico con elevacin de urea,
creatinina, y alteraciones electrolticas, de volemia, acido- bsicas (acidosis metablica).
Durante este periodo hay un volumen urinario disminuido (oliguria o anuria). Es el periodo en
el que el paciente tiene ms sntomas.
10 a 20 das (excepcin: semanas a meses)
Generalmente oligurico
Periodo sintomtico
Periodo de mayor mortalidad (periodo de mayor gravedad donde los nefrlogos dializan
al paciente).
PRONOSTICO
TRATAMIENTO