a GOMERY) Quality Gitisy! le DEMANDE DE SOUSCRIPTION A. whale | DIRECTION DES AFFILIES- legalisée le cas échéant Certificat de vie ne dépassant pas 3 mois Copie de la carte CNSS Copie de la carte d’Identité Nationale Je soussigng, demande par la présente la souseription @ 'assurance volontaire ohh L’ASSURANCE VOLONTAIRE Nss Re 319-01 ene Direction Régionale Kase Aas Agence Ass pis Li \ 3 tame bas WON a PRY pitt 1 a Pity poi ! 1 \ Tom ea [Reso aw ae pesnnae ae ee , 1 1 1 1 1 Com sal — apg [ee ea] [Rome To Date de cessation d’activité : itl oe EU! Got Pieces a joindre a ta présente demande : 2s AL gh = Attestation de cessation dactivité salarige délivrée parle Gye 31 Data j8l yal Ga Lelaee Sal ge EUR bolt ddemier employeur ou déclaration sur Mhonneur dient age Goan Gt gett) pais pL) Signature du Demandeur ND jet Vaal - gue 9 pads dima Bly a Lda He lh Gay yell Uy ye ET ey IS ly A ag lag lad ya ‘Teds important: La souscription assurance volontaie est _suspendue ‘aulomatiquement en eas denon réglement des cotisations dues pendant une durée de douze mois suecessifs ‘x entisations dues payées apres Ia date d'exigibilité ne sont ni cla pe MMe i Uli g LAY! Gell, ISI Gy Aha gt pote sae DS YI Cals Geary Gel Sey Baal SI SAY) Sal 2B y Galas ea Visacteachet dePagence S989 gyi Nom et prénom de agent quay all ll Date de depot ely! Gus Indice de eevison: 02