LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

ADENOTONSILITIS KRONIK EKSASERBASI

AKUT

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Sheila Jessica Andavania
406147023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Adenotonsilitis Kronik Eksaserbasi

Akut

Telah didiskusikan pada:

Agustus 2015
Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL
Mengetahui,

dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD dr. LOEKMONO HADI
KUDUS

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Tn. S

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: laki laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Siswa

Status pernikahan

: belum menikah

Alamat

: Ondaan Kudus , Karang Rawo 3/3

Agama

: Islam

No RM

: 722xxx

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari

tanggal, pukul 10.00 WIB di poliklinik THT

RSUD KUDUS.
Keluhan Utama
nyeri menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 hari
sebelum datang ke poli THT. Pada awalnya nyeri mulai timbul 10
tahun yang lalu. Nyeri sempat hilang namun apabila pasien makan
makanan yang pedas dan saat cuaca panasn nyeri kembali muncul dan
terasa lebih berat. Pasien merasa ada yang mengganjal di
tenggorokannya dan tenggorokannya terasa kering dan nafas pasien
kadang terasa berbau, Pasien sering mengorok saat tidur.
Nafsu makan pasien menurun dan pasien jarang minum air
putih. Pasien mengaku batuk kering 10 tahun, dan sering ngorok
10 tahun. Pasien mengaku pilek 3 tahun terakhir ingus berwarna

putih kekuningan. Pasien juga mengeluh demam saat nyeri

tenggorokannya kambuh. Demam turun dengan obat penurun panas.
Pasien mengaku mempunyai riwayat merokok 5 tahun

bungkus/hari. Pasien tidak minum alcohol dan tidak memelihara

binatang peliharaan.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui berulang kali

sejak 10 tahun lalu

Riwayat demam berdarah tahun 2007

Riwayat ISPA diakui berulang kali sejak 3 tahun yang lalu

(Riwayat alergi disangkal)

Riwayat asma disangkal

Riwayat kelainan darah disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

II.

Kebiasaan merokok

Pasien adalah siswa

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presents
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: kompos mentis

Status gizi

: Cukup

Vital sign
Nadi

: 100 x/ menit

TD

: 140/100 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,6 C

Mata

: Refleks cahaya +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-

Kepala Dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Leher posterior

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Status Lokalis
1.

Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Retroaurikula

Fistel (-)
Nyeri tekan (-)

Fistel (-)
Nyeri tekan (-)

Mastoid

Oedem (-)
Nyeri tekan (-)

Oedem (-)
Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Aurikula

Preaurikula

CAE

Oedem (-)

Oedem (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Massa (-)
Corpus alienum (-)

Massa (-)
Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Perforasi

Dekstra
Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinistra
Tidak dilakukan pemeriksaan

Cone of light

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Warna

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Bentuk

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan

2.

Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra

Sinistra

Bentuk

Deformitas (-)

Deformitas (-)

Warna kulit

Sama dengan sekitarnya

Sama dengan sekitarnya

Massa
Sekret

Tidak ada massa

(-)

Tidak ada massa

(-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Mukosa
Konka
Media
Inferior

Meatus
Media

Sekret (-)

Sekret (-)

Inferior

Sekret (-)

Sekret (-)

Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

Benda asing

(-)

(-)

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Sinus

Dextra

Sinistra

Paranasal
Infraorbita
Supraorbita
Regio Frontal
Cantus Medial

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

3.

Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Cavitas Oris
Mucosa bucal
Gingiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior
Palatum durum
Tonsil Palatina
Ukuran
Warna
Permukaan
Kripta
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Orofaring
Arkus faring anterior et posterior
Palatum molle - Uvula
Warna mukosa dinding post

Merah muda
Merah muda
Lengkap, ganggren (-), karies (-), kalkulus (-)
Ulkus (-), Stomatitis (-)
Merah muda
Dekstra
Sinistra
T4
T4
Merah muda
Merah muda
Tidak rata
Tidak rata
Melebar
Melebar
(+)
(+)
(-)
(-)
Abses (-)
Abses (-)
Edema (+)
Edema (+)
Merah muda, ditengah, Pergerakan (+)
Merah muda

Dinding posterior

Granul (-), PND (-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Rhinoskopi Posterior
Koana

Tertutup 1/3

Septum nasi posterior

Deviasi (-)

Konka nasi superior

Normotrofi/Normotrofi

Konka nasi media

Normotrofi/Normotrofi

Meatus nasi posterior

Normal

Meatus nasi media

Normal

Post nasal drip (PND)

Tidak ada

Dinding nasofaring

Granul (-), massa (-)

Tonsil Faringeal (Adenoid)

Grade 1

Torus Tubarius

Terbuka

Orofaring
Arkus faring

Simetris

Palatum

Hiperemis (-), edema (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Dinding posterior orofaring

Hiperemis (-)

Nasofaring

o Discharge

o Mukosa

o Adenoid

o Massa

Laringofaring
o Mukosa

o Massa

Laring
o Epiglotis

o Plica Vocalis :
o Massa

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Penilaian perasat Jackson: perasat Jackson II (cekungan saat inspirasi

suprasternal dalam, cekungan daerah epigastrium, stridor saat inspirasi)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Rhinoskopi anterior
o Rhinoskopi posterior
o X foto adenoid nasofaring

IV.

RESUME
1. Pemeriksaan Subjektif
b. Keluhan utama: nyeri menelan
c. Riwayat penyakit sekarang

Nyeri menelan terus menerus 1 hari SMRS

Pilek (+)

Demam

Tidur mengorok (+)

d. Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui berulang kali

sejak 10 tahun lalu

Riwayat demam berdarah tahun 2007

Riwayat ISPA diakui berulang kali sejak 3 tahun yang lalu

(Riwayat alergi disangkal)
2.

Pemeriksaan Obyektif

1. KU: Baik
2. Pemeriksaan kepala dan leher: dalam batas normal
3. Pemeriksaan rutin umum telinga: dalam batas normal
4. Pemeriksaan rutin khusus telinga: tidak dilakukan
5. Pemeriksaan rutin umum hidung: dalam batas normal
6. Pemeriksaan rutin umum tenggorok:
Tonsil palatine: T4-T4, permukaan tidak rata, kripta
melebar, detritus (+), warna merah muda, abses
peritonsil (-)
7. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok:
Rhinoskopi posterior: Adenoid hipertrofi (grade 1)
hingga menutupi 1/3 koana
V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis kronik
2. Tonsilofaringitis kronik

3. Tonsilitis kronik

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenotonsilitis kronik eksaserbasi akut

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
Cefixime 2x 100 mg
Adalat oros 2x1
Concor 1x 2,5 mg
Trolip 1x300 mg
2. Non medikamentosa
Hindari merokok
Hindari makan makanan pedas dan berminyak
Banyak minum air putih
IX.

KOMPLIKASI
1. Oklusi tuba eustachius
a. Otitis Media Akut
b. Otitis Media dengan Efusi
2. Abses
a. Abses peritonsil
b. Abses Parafaringeal
3. Perluasan infeksi
a. Faringitis
b. Laringitis
c. Sinusitis

d. Bronkitis
4. Sistemik
a. Glomerulonefritis
b. Endokarditis
c. Demam reumatik dan PJR
X.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam