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Participao de Acidente
N. Identificao Seguradora
Endereo ____________________________________________________
1.
N. Identificao acidente
Aplice N. ____________________________________________
Ramo |
|
2.
Ano
de ocorrncia
N. de ordem
4. N. de Pessoa Colectiva
Actividade
7.
______________________
Cdigo Postal
7.
6.
Principal
do
Estabelecimento
______________________________________________
IDENTIFICAO DO SINISTRADO
8.Nome _____________________________________________________ 9. Nacionalidade ____________________________________
10. Residncia _______________________________________________________________________ Cdigo Postal
11. Naturalidade _________________________ __________________________
Freguesia
Concelho
13. Data de Nascimento
_________
Ano ms dia
17. Tem dependentes a Cargo:
Sim
No
Ano ms dia
16. Estado civil
12. Sexo
1. Em perodo normal
2. Em turno fixo
3. Em turno rotativo
4. Outro horrio
Especifique _______________________
21. Profisso ________________________________________________________________________________________
22. Salrios, assinale a periodicidade de pagamento e indique o montante em cada situao
Salrio base __________________________
mensal
dirio
horrio
________________
_______________
__________
_____________
______________
Sub. Alim/ms
Outras remun/ms
Sub. Frias
Sub. Natal
Salrio lquido
N meses/ ano
23. No caso de se verificar alguma das seguintes situaes, indique o montante de salrios
Se o salrio no for REGULAR, indique a MDIA DOS LTIMOS 12 MESES ..........................................................................................._____
Se o sinistrado for APRENDIZ OU TIROCINANTE, indique o SALRIO MDIO DOS OFICIAIS DA MESMA CATEGORIA ....................._____
Se o sinistrado for MENOR (de 18 anos) e no for aprendiz ou tirocinante, indique o SALRIO MDIO DE TRABALHADOR MAIOR N/ QUAL
24. Desde quando aufere o salrio citado
Ano
Ms
Dia
Sim
No
Sim
Sim
No
No
34. Se respondeu sim a questo 32. e se o acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique:
Nome e morada do responsvel _____________________________________________________________________________________
Matrcula do veculo __________________________ Nmero de Aplice ___________________ Seguradora ______________________
34.1. Se houve interveno de autoridade, especifique ______________________________________________________________
Tipo de Trabalho
36.
Ambiente de Trabalho
36. Onde estava o sinistrado no momento do acidente (ex.: no interior de um edifcio, no subsolo)
____________________________________________________________________________________________
37.1
Actividade da vtima
CIRCUNSTNCIAS DO ACIDENTE
37.2
item associado actividade
37.3.
Aco de desvio
37.4.
item associado
aco de desvio
38. Indique o objecto prximo que conduziu leso que provocou o acidente ______________________
__________________________________________________________________
38.1.
39. Descreva a tarefa que o sinistrado executava no momento do acidente (ver instrues) ____________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Agente de leso
2. Ocasionalmente exercida
3. Outra situao
2. Total j executadas
DETALHES DA LESO
42. Indique conforme instrues:
Natureza da leso
Ausncia de
1 a 3 dias
Ausncia esperada de
4 a 14 dias
__________________________________________
Incapacidade
Permanente
Morte