PEMERINTAH KOTA CILEGON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

CILEGON

ADDENDUM NO.1
SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASIONAL (KSO) PEMBANGUNAN
DAN IMPLEMENTASI SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
RUMAH SAKIT (SIMRS)
DENGAN POLA BANGUN GUNA SERAH (BUILD OPERATE
TRANSFER)
DI RSUD KOTA CILEGON
Nomor : 020.1/001/SP-KSO/RSUD/2015
Nomor : 001/KSO-SIMRS-CLG/I-LBT/15

Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

ADENDUM NO.1
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (KSO)
PEMBANGUNAN DAN IMPLEMENTASI SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS)
DENGAN POLA BANGUN GUNA SERAH (BUILD OPERATE
TRANSFER)
DI RSUD KOTA CILEGON
Nomor : 020.1/001/SP-KSO/RSUD/2015
Nomor : 001/KSO-SIMRS-CLG/I-LBT/15
Berdasarkan
Surat
Perjanjian
sebagaimana
tersebut
diatas
(selanjutnya disebut Surat Perjanjian) yang telah ditandatangani
kedua belah pihak, adanya beberapa istilah dan pengertian serta
kesepakatan yang dipandang perlu untuk dilakukan perubahan agar
tidak menimbulkan mis-interpretasi bagi kedua-belah pihak. Perubahan
dan penambahan klausul-klausul Surat Perjanjian ini, sebagai berikut :
Pasal 1 . (berubah)
Pasal 2 . (tetap)
Pasal 3 . (tetap)
Pasal 4 . (tetap)
Pasal 5 . (berubah)
Pasal 6 . (tetap)
Pasal 7 . (tetap)
Pasal 8 . (tetap)
Pasal 9 . (tetap)
Pasal

10
. (tetap)

Pasal

11
. (tetap)

Pasal

12
. (tetap)

Pasal

13
. (tetap)

Pasal

14
. (berubah)

Pasal

15
. (berubah)

Pasal

16
. (tetap)

Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

Pasal

17
. (tetap)

Pasal

18
. (tetap)

Pasal

19
. (tetap)

Pasal

20
. (tetap)

Pasal

21
. (berubah)

Pasal

22
. (tetap)

Pasal

23
. (berubah)

Pasal

24
. (berubah)

Pasal

25
. (tetap)

Pasal

26
. (tetap)

Pasal

27
. (tetap)

SEMULA :
DEFINISI
Pasal 1
20. Imbalan KSO Bangun Guna Serah adalah
berupa
prosentase
yang
dihitung
terhadap pendapatan dan
kenaikan pendapatan BLUD RSUD Kota Cilegon per bulan
sebagaimana yang tercatat (secara otomatis) pada Aplikasi
SIMRS
SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :
DEFINISI
Pasal 1
20. Imbalan adalah berupa prosentase yang dihitung terhadap
pendapatan BLUD RSUD Kota Cilegon per bulan
sebagaimana yang tercatat (secara otomatis) pada Aplikasi
SIMRS, setelah dikurangi dengan Biaya Pengembalian
Investasi
Penambahan ayat 22 :
Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

22. Biaya Pengembalian Investasi adalah biaya yang dibayarkan

oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, yang besarannya
diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini
SEMULA :
Hak dan Kewajiban
Pasal 5

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan Software Aplikasi SIMRS
b. Mendapatkan Hardware
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
Hanya sampai ayat 2.f
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
b. Menyediakan hardware
SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :
Hak dan Kewajiban
Pasal 5

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan Software Aplikasi SIMRS sesuai dengan
jumlah modul yang tercantum dalam Perjanjian
Kerjasama ini dan penambahan fitur-fitur sesuai
dengan kebutuhan
b. Mendapatkan Hardware sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Penambahan ayat 2.g :
g. Menjalankan dan menggunakan aplikasi SIMRS dengan baik

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

b. Menyediakan hardware
Kerjasama

sesuai

dengan

Perjanjian

SEMULA :
Perubahan Perjanjian Kerjasama
Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

Pasal 14
2. Perubahan Perjanjian Kerjasama hanya dapat dilaksanakan
apabila disetujui oleh para pihak yang dapat berupa:
a. perubahan atas ruang lingkup pekerjaan;
b. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;
c. perubahan prosentase perjanjian kerjasama sebagai akibat
perubahan huruf a dan b.

SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :

Perubahan Perjanjian Kerjasama
Pasal 14
2. Masing-masing
pihak dapat menyampaikan
surat
permohonan untuk melakukan Perubahan Perjanjian
Kerjasama perubahan tersebut hanya dapat dapat
dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak
SEMULA :
Perubahan Perjanjian Kerjasama
Pasal 15
PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA dapat melakukan
perubahan Perjanjian Kerjasama yang meliputi antara lain:
1. menambah atau mengurangi ruang lingkup pekerjaan yang
tercantum dalam Perjanjian Kerjasama
2. melaksanakan pekerjaan tambah/kurang yang belum tercantum
dalam
Perjanjian
Kerjasama
yang
diperlukan
untuk
menyelesaikan seluruh pekerjaan.
SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :
Pasal 15
PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA dapat melakukan
perubahan Perjanjian Kerjasama yang meliputi antara lain:
1. perubahan rincian objek pekerjaan yang tercantum dalam
Perjanjian Kerjasama, diantaranya :
a. Perangkat Lunak (Software)
Penambahan modul selain yang telah tercantum dalam
Perjanjian Kerjasama ini
b. Perangkat Keras (Hardware)
Penambahan PC maupun jaringan pendukung SIMRS
c. Pemeliharaan Software dan Hardware
Bertambahnya beban pemeliharaan Software dan Hardware
sebagai akibat perubahan huruf a dan b.

2. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan

Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

3. perubahan prosentase perjanjian kerjasama sebagai akibat

perubahan ayat 1 dan 2.
4. pekerjaan tambah/kurang yang belum tercantum dalam
Perjanjian Kerjasama yang diperlukan untuk menyelesaikan
seluruh pekerjaan.
SEMULA :
PEMBAYARAN DENDA
Pasal 21
2. PIHAK PERTAMA mengenakan denda dengan memotong
angsuran pembayaran imbalan bulanan PIHAK KEDUA,
sebesar 1 0/00 (satu perseribu) dari imbalan bulanan dalam
setiap kejadian sebagaimana tersebut pada ayat 1 dari jumlah
pembayaran bulan berjalan, kecuali untuk keadaan Force
Majeure. Pembayaran denda tidak mengurangi tanggung jawab
perjanjian kerjasama PIHAK KEDUA..
SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :
PEMBAYARAN DENDA
Pasal 21
2. PIHAK

PERTAMA

mengenakan

denda

dengan

memotong
pembayaran bulanan PIHAK KEDUA, sebesar 1 0/00 (satu
perseribu) dari pembayaran bulanan dalam setiap kejadian
sebagaimana tersebut pada ayat 1 dari jumlah pembayaran
bulan berjalan, kecuali untuk keadaan Force Majeure.
Pembayaran denda tidak mengurangi tanggung jawab
perjanjian kerjasama PIHAK KEDUA..

SEMULA :
Cara Pembayaran
Pasal 23
1. Pembayaran imbalan mulai dibayarkan kepada PIHAK KEDUA
apabila sudah ada Berita Acara Verifikasi dari Tim Verifikasi
Hasil Kerja Sama yang menyatakan pekerjaan Pembangunan
SIMRS oleh PIHAK KEDUA telah selesai 100%, berikut hasil
pengujian sistem yang dilakukan oleh Badan Hukum atau
perorangan yang berkompeten.
2. Pembayaran imbalan setiap bulan dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA apabila sudah ada Berita Acara Verifikasi dari Tim
Verifikasi Hasil Kerja Sama.
3. Pembayaran imbalan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dilaksanakan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

kerja sejak surat permintaan pembayaran disampaikan, apabila

tanggal tersebut jatuh pada hari libur maka pelaksanaan
pembayaran dilakukan pada tanggal berikutnya.

SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :

Cara Pembayaran
Pasal 23
1. Pembayaran mulai dibayarkan kepada PIHAK KEDUA apabila
sudah ada Berita Acara Verifikasi dari Tim Verifikasi Hasil Kerja
Sama yang menyatakan pekerjaan Pembangunan SIMRS oleh
PIHAK KEDUA telah selesai 100%, berikut hasil pengujian sistem
yang dilakukan oleh Badan Hukum atau perorangan yang
berkompeten.
2. Pembayaran setiap bulan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA
apabila sudah ada Berita Acara Verifikasi dari Tim Verifikasi
Hasil Kerja Sama.
3. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sejak surat permintaan pembayaran disampaikan, apabila
tanggal tersebut jatuh pada hari libur maka pelaksanaan
pembayaran dilakukan pada tanggal berikutnya.

SEMULA :
Besaran Imbalan Perjanjian Kerjasama
Pasal 24
Imbalan yang akan diberikan kepada PIHAK KEDUA mengikuti
ketentuan sebagai berikut:
1. Prosentase imbalan perbulan yang diberikan kepada PIHAK
KEDUA adalah sebesar yang
disepakati dalam perjanjian
kerjasama dihitung dari pendapatan BLUD RSUD Kota Cilegon
sampai dengan Rp 6.000.000.000,00 per bulan
2. Besarnya prosentase imbalan
perbulan sebagaimana
dimaksud pada huruf a adalah sebesar 1,53 %
3. Prosentase bonus diberikan kepada PIHAK KEDUA apabila
pendapatan lebih dari 6 milyar selama 1 bulan sebesar 3,16%
dari kelebihan pendapatan tersebut
4. Pendapatan BLUD RSUD Kota Cilegon yang menjadi dasar perhitungan
adalah pendapatan yang tercatat dalam sistem akuntansi dan
berdasarkan hasil audit akuntan publik/laporan keuangan
audited

SELANJUTNYA DIUBAH MENJADI :

Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon

Besaran Imbalan Perjanjian Kerjasama

Pasal 24
Pembayaran yang akan diberikan kepada PIHAK KEDUA dengan
menyisihkan dari pendapatan RSUD dan mengikuti ketentuan
sebagai berikut:
1. Prosentase Biaya Pengembalian Investasi perbulan yang
diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar yang disepakati
dalam perjanjian kerjasama dihitung dari pendapatan BLUD
RSUD Kota Cilegon sampai dengan Rp 6.000.000.000,00 per
bulan;
2. Besarnya
prosentase
Biaya
Pengembalian
Investasi
perbulan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 adalah sebesar
1,53 %;
3. Prosentase Imbalan diberikan kepada PIHAK KEDUA apabila
pendapatan lebih dari 6 milyar selama 1 bulan sebesar 3,16%
dari kelebihan pendapatan tersebut;
4. Pendapatan BLUD RSUD Kota Cilegon yang menjadi dasar perhitungan
adalah pendapatan dari jasa layanan yang tercatat (secara
otomatis)
pada
Aplikasi
SIMRS
dan
akan
dikoreksi
berdasarkan hasil audit akuntan publik/laporan keuangan
audited

Adendum ini mulai berlaku terhitung per tanggal 01 Januari 2016.

Demikian Addendum No. 1 ini dibuat sebagai bagian yang tidak
terprisahkan dari Surat Perjanjian untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, 21 Desember 2015

PIHAK PERTAMA
BLUD RSUD KOTA CILEGON

PIHAK KEDUA
PT. LINGGAR BHAKTI TEKNIKA

Dr. H. ZAINOEL ARIFIN, M.Kes.

Direktur RSUD Kota Cilegon
NIP. 19591104 198511 1 001

H. ADE MUCHLAS SYARIEF

Direktur Utama

Addendum No.1
Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional (KSO) Pembangunan dan Implementasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dengan Pola Bangun Guna Serah (Built Operate Transfer) di RSUD Kota Cilegon