RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

TGL./
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Berhubungan dengan :
Obstruksi jalan nafas
Banyaknya mukus di jalan nafas/sekresi
tertahan
Disfungsi neuromuskuler
Alergi jalan nafas
Spasme jalan nafas
DS :

DO :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

UMUR :

INTERVENSI

Mandiri :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Monitor fekuensinafaspasien/status oksigen
pasien
3. Buka jalan nafas
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
secara berkala
Kriteriahasil :
5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
1. Menunjukkan jalan nafas yang
dalam
paten
6. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat
2. Pasien tampak tenang
Pasien mengatakan sulit
jalan nafas buatan.
3. Irama nafas teratur, RR :
bernafas/sesak
7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara
Anak 20-30x/menit
Pasien mengeluh batuk
tambahan.
Dewasa 12-20x/menit
8. Monitor respirasi dan status oksigen.
4. Mampu mengeluaran
9. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah
Batuk berdahak, batuk tidak efektif
sputum/batuk efektif dari jalan
melakukan tindakan pengisapan
Dispnea, Penurunan suara nafas
nafas.
Perubahan frekuensi dan irama
5. Tidak ada sianosis
Kolaborasi :
nafas ( RR : )
6. Tidak ada suara tambahan
Pemberian mukolitik, bronkodilator bila
Kelainan suara nafas (Ronchi, dll)
7. Saturasi O2 dalam batas
Cyanosis
perlu
normal
..
Gelisah
..

NAMA TERANG PERAWAT :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . . X
menit/jam diharapakan pasien
mampu meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan jalan
napas

PARAF :

SEX : L / P

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

TGL./
SHIFT/
JAM

UMUR :

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI

Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan :
Hiperventilasi
Penurunan enrgi/kelelahan
Kelemahan musculoskeletal
Nyeri
Kecemasan
Deformitas tulang
Kelainan dinding dada
Obesitas
Kelelahan/kelemahan otot pernafasan
Disfungsi neuromuskuler
DS :
Mengeluh sesak
Sulit bernafas/ nafas pendek
DO :
Perubahan irama dan frekwensi
pernafasan (meningkat/menurun), RR:
.
Perubahan irama dan frekwensi nadi
(meningkat/menurun), Nadi:..
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Penurunan volume tidal (<6 ml/kgBB)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama .xmenit/ jam
diharapkan pola nafas efektif
(aspiration control)
Kriteria Hasil
1. Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas bersih,
tidak ada sianosis dan dypsneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan mudah)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (pasien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal,tidak ada suara nafas
abnormal dan penggunaan
nafas
abnormal
dan
penggunaan otot tambahan)
3. Tanda vital dalam rentang
normal
4. Kapasitas/volume tidal >6-8
ml/kgBB

Mandiri:
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
penggunaan otot nafas tambahan
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
4. Monitor tanda-tanda vital dan status O2
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7. Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif
8. Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas
9. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
10. pertahankan alat resusitasi manual (bag &
mask) pada posisi yang mudah dijangkau
Kolaborasi :
1. Berikan O2 sesuai indikasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
3. Kalau perlu tambahan analgetika untuk
mengurangi rangsangan nyeri.

SEX : L / P
EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Gangguan pertukaran gas

Berhubungan dengan :
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Perubahan membrane kapiler alveolar
Proses inflamasi/peradangan
Penurunan ekspansi paru
Immobilitas sekunder akibat
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan
Sekresi tertahan
.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . Menit/jam
gangguan pertukaran gas teratasi.

Pasien mengeluh sesak nafas

Gangguan penglihatan
.
DO :
Takhipnea
RR : x/menit
Takhikardia
Nadi : x/menit
Ada wheezing dan Ronchi

SEX : L / P

PARAF :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS :

UMUR :

Kriteriahasil :
1. Tidak ada Sianosis
2. Pasien tenang, tidak gelisah
3. Kesadaran Compos mentis
4. Tidak tampak sesak
5. Frekwensi dan irama nafas teratur
Anak
: 20-30 x/menit
Dewasa : 12-20 x/menit
6. Nadi teratur :
Dewasa : 60-100 x/menit
Anak
: 60-120 x/menit
7. Warna kulit tidak pucat
8. Tidak ada keringat dingin
9.

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
tiap ../jam
2. Observasi warna kulit, membrane
mukosa dan kuku
3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
bunyi tambahan (ronchi, wheezing)
4. Tinggikkan bagian kepala tempat tidur
dan bantu posisi berkala
5. Bantu latihan nafas dalam
6. Pertahankan jalan nafas bebas dari
sekresi
7. Auskultasi bunyi jantung, irama dan
denyut jantung
8. Monitor dan gejala hipoksia
Kolaborasi :
1. Berikan tambahan oksigen sesuai
indikasi
2. Kaji ulang pemeriksaan thorak foto
3. Pemberian nebulizer
4.
5.

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Sianosis
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Penurunan Kesadaran
NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan :
Ketrerbatasan kognitif
Interpretasi terhadap informasi
yang salah
Kurangnya keinginan untuk
mencari informasi
Tidak mengetahui sumbersumber informasi
DS :
Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO :
Ketidakakuratan mengikuti
instruksi
Perilaku tidak sesuai

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

UMUR :

SEX : L / P

PARAF :

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan

Mandiri :
keperawatan selama . Menit/jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2. Jelaskan patofisiologi dari pemyakit dan
pasien menunjukkan pengetahuan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
tentang proses penyakit.
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Kriteriahasil :
pada penyakit, dengan cara yang tepat.
1. Pasien dan keluarga menyatakan
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
pemahaman tentang penyakit,
tepat.
kondisi, prognosis dan program
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
pengobatan.
cara yang tepat.
2. Pasien dan keluarga mampu
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
melaksanakan prosedur yang
dengan cara yang tepat.
dijelaskan secara benar.
7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
3. Pasien dan keluarga mampu
kemajuan pasien dengan cara yang tepat.
menjelaskan kembali apa yang
8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
dijelaskan perawat/tim kesehatan 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
lain.
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

UMUR :

SEX : L / P

dengan cara yang tepat.

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selamax24
jam, Peningkatan suhu
tubuh dalam batas normal

Hipertermia berhubungan dengan:

Penyakit infeksi
Trauma (yang berhubungan
dengan kerusakan
termoregulasi)
Kriteria hasil :
Aktifitas berlebih/ Peningkatan
1. Suhu
tubuh
Metabolisme
dalam rentang
Dehidrasi
normal :36,5 - 37,2 C
2. Nadi dan pernafasan
DS :
dalam
rentang
Klien mengatakan:
normal
Demam, meriang, menggigil
3. Tidak ada perubahan
warna kulit
Pusing
4.
Klien
mampu
Merasa haus
menjelaskan tindakan

untuk

mencegah/mengurangi
peningkatan suhu tubuh
DO :
5.
Bayi tidak mengalami
Suhu.C, Nadi
distress
x/mnt
pernafasan,gelisah,atau

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Monitor tanda-tanda vital tiap2 jam
2. Monitor suhu sesering mungkin, warna kulit
3. Identifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi :
peningkatan suhu tubuh
4. Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan
cairan oral yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
5. Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan
6. Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat
suhu tubuh yang meningkat
7. Monitor balance cairan
8. Kaji adanya tanda-tanda infeksi, dehidrasi, dan tandatanda adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh
(kejang demam)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian
terapi,cairan parenteral,O2 dan pemeriksaan laborat

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Peningkatan frekuensi
pernafasan, RRx/mnt
Kulit memerah
Perabaan hangat
Leukositosis
Kejang atau konvulsi
.
NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

letargi
6. Tidak terjadi kejang,
tidak ada pusing, merasa
nyaman

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
Kesulitan menelan dan mengunyah
Hilangnya nafsumakan
Mual,muntah
Penyakit kronis
Intoleransi aktivitas
Kurang informasi tentang asupan nutrisi
DS :
Klien mengatakan :
Merasakan ketidakmampuan untuk menelan
Melaporkan tidak mampu menghabiskan
porsi makanan
Perubahan sensasi rasa/Penurunan nafsu
makan

UMUR :

SEX : L / P

sesuai kondisi Klien

2. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian anti piretik
dan antibiotik.

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama......x24jam pasien
dapat mempertahankan nutrisi
yang adekuat
Kriteria hasil
1. Intake
nutrisi/ASI/PASI
adekuat
2. Tidak terjadi kram
perut
3. Nafsu makan
meningkat
4. Tidak ada luka,
inflamasi pada rongga

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
2. Monitor turgor kulit, mual dan muntah
3. Sajikan makanan menarik dan hangat
4. Informasikan kepada klien/keluarga tentang
manfaat nutrisi
5. Ajarkan pada klien/keluarga tentang
pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
6. Informasikan kepada klien untuk
menghindari mengunyah makanan pada
bagian mulut yang sakit/luka
7. Monitor asupan nutrisi, dan intake output
cairan

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Merasa kenyang segera setelah menelan

makanan
Mual, muntah
DO :
Bising usus meningkat/menurun
Konjungtiva dan membran mukosa pucat
Luka, inflamasi pada rongga
mulut(sariawan)
Tonus otot menurun
Diare
PenurunanBB

mulut
5. Bising usus dalam
batas normal 5-35
x/mnt
6. Tidak terjadi
penurunan berat
badan/berat badan
meningkat .....kg
7. Klien mandiri dan
mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

UMUR :

SEX : L / P

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi
untuk:
- Program therapi : anti
emetik
- Diet : jumalh kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
oleh pasien
- Pemeriksaan laborat
- Pemasangan NGT
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan

NAMA TERANG PERAWAT :

PARAF :
TGL/
SHIFT/
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
RENCANA TINDAKAN
JAM
HASIL
Defisit Volume cairan berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
Mandiri :
dengan :
keperawatan selama ....... X 24jam
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasu(kelembaban membran
defisit volume cairan teratasi
Kehilangan volume cairan secara
mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) jika diperlukan
aktif
3. Monitor hasil laborat
Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria hasil :
4. Berikan cairan oral
1. Mempertahankan urine output
DS :
5. Monitor TTV
sesuai dengan usian dan BB, BJ
Pasien mengatakan haus
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
urine
normal
.................................................
7. Pasang kateter jika perlu
2.
Tekanan
darah,
nadi,
suhu
tubuh
8. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
DO :
dalam batas normal
yang sama
Penurunan turgor kulit/lidah
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, 9. Monitor intake dan urin output setiap 8jam
Membran mukosa/kulit kering

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
Temperatur tubuh meningkat
Perubahan status mental
Penurunan urine output
Kelemahan
Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan Volume cairan
berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas
..................................................
DO :
Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
Asupan berlebihan dibanding

elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidak
ada haus yang berlebihan
4. Intake oral dan intravena
meningkat

UMUR :

SEX : L / P

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian cairan IV.
Pemberian diet nasograstic
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk monitor status gizi
pasien.

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...... X 24jam
kelebihan volume cairan teratasi
Kriteria hasil :
1. Terbebas dari edema
2. Bunyi nafas bersih tidak ada
dyspneu
3. TTV dalam batas normal
4. Terbebas dari kelelahan,
kcemasan atau bingung

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urine kateter jika diperlukan
3. Observasi TTV
4. Monitor masukan makanan/cairan
5. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
yang sama
6. Monitor tanda dan gejala dari odema
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian deuretik dan pemberian obat
lainnya

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

output
Perubahan pada pola nafas
Oliguria
Kecemasan

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko infeksi berhbungan
dengan :
Penyakit kronis
Pertahanan tubuh
yang tidak adekuat
(kulit terluka trauma
jaringan ringan,
cairan tubuh statis)
Prosedur invasive
Malnutrisi
Ketuban pecah
lama/ memanjang
Trauma
Kerusakan jaringan

SEX : L / P

2. Kolaborasi pemeriksaan elektrolit

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan status
nutrisinya

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

UMUR :

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama ..X 24 jam
tidak ada factor resiko infeksi.
Kriteria hasil ;
1. Terbebas dari gejala atau
tanda infeksi
2. Menunjukkan
hygiene
pribadi yang adekuat
3. Mengindikasikan status
gastrointestinal,
pernapasan, genitourinaria
dan imun dalam batas

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital
2. Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya
usia lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi)
3. Batasi pengunjung dan ajarkan cara mencuci tangan sewaktu
masuk dan meninggalkan ruang pasien
4. Lakukan tekhnik isolasi jika memungkinkan
5. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi
6. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
7. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
8. Tingkatkan intake nutrisi dan masukan cairan

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Pemasangan selang
endotrakeal
Imunosupresi

normal
4. Menggambarkan
factor
yang
menunjang
penularan infeksi
5. Melaporkan tanda atau
gejala infeksi

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas Berhubungan
dengan :
Tirah baring / Immobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara
kebutuhan & suplayO2
Status nutrisi yang tidak
adekuat
Anemia
Nyeri kronis
DS :

UMUR :

SEX : L / P

9. Monitor adanya luka

10. Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan
pengisapan(suction), kalau perlu gunakan closed suction
11. Inspeksi kulit dan membrab mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Jaga kebersihan ambubag /bag valve dan lakukan
desinfeksi/dekotaminasi setelah pemakaian
Kolaborasi ;
1. Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
2. Berikan terapi antibiotic bila diperlukan
PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

Setelah
diberikan Asuhan Mandiri :
keperawatan selama. x24 jam:
1. Tentukan penyebab
1. Klienmampu
keletihan:nyeri,aktifitas,perawatan, pengobatan
mengidentifikasi
aktifitas
2. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas :
dansituasi
yang
takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
menimbulkan
kecemasan
3. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan
yangberkonstribusi
pada
keadekuatan sumber energi.
intoleransi aktifitas.
2. Klien mampu berpartisipasi
4. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada
dalam aktifitas fisik tanpa
tempat yang mudah dijangkau
disertai peningkatan TD,N,
5. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
RR dan perubahan ECG
menyebabkan kelelahan.
3. Klien
mengungkapkan

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Klien mengatakan :
Merasa kelelahan&lemah
Penurunan aktifitas
DO :
Nadi dan tekanan darah tidak
normal
Perubahan EKG :
menunjukan Disritmia,
takikardia
Dispnoe
Ketidakmampuan beraktivitas
ringan
RR:x/mnt
NAMA TERANG PERAWAT :
TGL/
SHIFT/
JAM

UMUR :

SEX : L / P

secara verbal, pemahaman

6. Bantu klien melakukan ambulasi yangdapat
tentang kebutuhan oksigen,
ditoleransi.
pengobatan dan atau alat
7. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
yang dapat meningkatkan
8. Bantu dengan aktifitas fisik teratur misal:ambulasi,
toleransi terhadap aktifitas.
berubah posisi, perawatan personal,sesuai kebutuhan.
4. Klien mampu berpartisipasi
9. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan
dalam perawatan diri tanpa
10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
bantuan atau dengan bantuan
minimal tanpa menunjukkan Kolaborasi :
kelelahan
1. Kolaborasi dengan Tenaga Fisioterapi dalam program
5. ..
terapi yang tepat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan
dengan:
a. Eksternal
Faktor mekanik(alat yang dapat
menyebabkan luka, penekanan, restrain)
Hipothermia/Hiperthermia
Kelembaban kulit
Usia rawan
b. Internal
Faktor imunologis

PARAF :

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x
24
jam,
diharapkan
integritas kulit klien utuh
dan terjaga
Kriteria hasil :
1. Pertahanan perfusi
jaringan
dan

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Kaji integritas kulit pasien
2. Monitor tanda tanda vital
3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
kering
5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
6. Lakukan massage sesuai indikasi
7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

DS :

DO :

Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus

Perubahan turgor kulit
Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi
Penonjolan tulang
Mengungkapkan adanya gangguan di
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak
Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit
Invasi stuktur tubuh
Bedrest
Usia > 40 tahun
Kulit ikterik

mukosa
baik
(sensasi,
elastisitas,
temperature,
hidrasi)
2. Tidak ada lesi,
iritasi
kulit/dekubitus
3. Klien
mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
4. Proses
penyembuhan luka
baik

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan Berhubungan dengan:
Krisis situasional
Perubahan status kesehatan
Perubahan konsep diri
Kurang pengetahuan dan

UMUR :

SEX : L / P

kondisi
8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
jadwal
9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
kemerahan pada kulit
12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien & keluarga
Kolaborasi :
1. Pemberian obat-obatan
2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
4. Perawatan luka

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ...... X
menit/jam, Kecemasan klien dapat
teratasi
Kriteria hasil :

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Jelaskan semua prosedur yang akan kita lakukan
2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
3. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
4. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

hopitalisasi
DS :
Pasien mengatakan tidak bisa
tidur
Pasien sering merasa ketakutan
Pasien mengatakan kiramng
istirahat
DO :
Adanya nyeri perut
Penurunan TD dan Nadi
Peningkatan TD, Nadi, RR
Diare, mual, kelelahan
Anoreksia, mulut kering
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan

1. Klien mamapu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala
cemas
2. Vital sign dalam batas normal
3. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko/penurunan curah jantung
Berhubungan dengan
Anomali jantung
Stroke volume

UMUR :

SEX : L / P

5. Identifikasi tingkat kecemasan

6. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan
Kolaborasi :
1. Dengan tim Medis dalam memberikan informasi
faktual mengenai diagnosis
2. Pemberian obat-obatan anti cemas

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama .. X
. Jam curah jantung
adekuat.

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Pantau tekanan darah, adanya sianosis, status
pernafasan dan status mental pasien
2. Monitor balance cairan
3. Monitor TTV ( TD, nadi, RR) sebelum dan setelah

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Kriteria hasil :
Disfungsi konduksi listrik
1. Menunjukkan curah
Hipovolemia
jantung yang adekuat
Peningkatan beban kerja/kerusakan ventrikel
2. TTV dalam batas normal
DS :
3. Bunyi nafas tambahan
Pasien mengeluhkan nyeri dada
tidak ada
Psien mengeluh kelelahan, Dyspnea
4. Edema perifer tidak ada
DO :
5. Tidak ada distensi vena
Rontgen thorax tidak normal
leher
Peningkatanpenurunan JVP
6. Mempunyai haluaran
Palpitasi, edema
urin, berat jenis urin,
blood urea nitrogen dan
Aritmia, takikardia
kreatinin plasma normal
Dingin, kulit pucat, perubahan warna kulit,
7. Mempunyai warna kulit
lembab
normal
Penurunan nadi perifer
8. Menunjukkan
Perubahan gambar EKG
peningkatan toleransi
Batuk, S3 dan S4 (bunyi jantung0
terhadap aktivitas
Penuruan saturasi oksigen
Oliguri, kapilari refill lambat
NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Berhubungan dengan :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama

UMUR :

SEX : L / P

aktifitas
4. Monitor sianosis perifer
5. Pantau toleransi aktifitas pasien
6. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
7. Pantau denyut perifer, waktu pengisisan kapiler, dan
suhu serta warna ekstremitas
8. Ubah posisi pasien keposisi terlentang atau
trendelenburg pada saat tekanan darah pasien
berada pada rentang lebih bawah
9. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, Berat atau lama
pasang akses intravena untuk meningkatkan
tekanan darah
Kolaborasi :
1. Pemberian/penghentian obat tekanan darah
2. pemberian antikoagulan untuk mencegah
pembentukan thrombus perifer
3. Kelola pemberian obat anti aritmia, dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas jantung.

PARAF :

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Monitor tanda-tanda vital

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Perdarahan intra cerebral

Oklusi otak
Vaso spasme
Edema cerebral
Hipervolemia, Hipoventilasi
Thrombus
DS :
Mengeluh nyeri, kepala pusing, kaku
leher, kesemutan, mati rasa,
kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh

DO :
TIK meningkat
Penurunan kesadaran ( GCS <13)
Tampak gelisah
TTV terutama TD meningkat
Perubahann reaksi pupil
Perubahan perilaku

UMUR :

SEX : L / P

.Menit/jam, diharapkan perfusi 2. Beri posisi tidur dengan kepala ditinggikan 15jaringan serebral dapat tercapai
45 derajat
3.
Pertahankan hemodinamik
secara optimal dengan criteria
4.
Monitor dan catat status neurologis dan TIK
hasil :
5. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan
1. TIK normal
situasi individu/penyebab koma/penurunan
2. Tingkat kesadaran membaik
perfusi serebral dan potensi TIK
( GCS 13)
6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika
3. Fungsi kognitif, memori dan
pasien mengalami gangguan fungsi
motorik membaik
7. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
4. TTV normal ( TD 110/70
yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
140/90 mmHg, Nadi 608. Hindari valsava maneuver seperti batuk,
100x/menit. Suhu 36-37C,
mengejan, dll
Respirasi 16-20x/Menit
9. Monitor adanya nyeri kepala dan pandangan
5. Menunjukan konsentrasi dan
kabur
orientasi
Kolaborasi :
6. Tekanan darah sistole dan
1. Berikan Suplemen oksigen sesuai indikasi
diastole dalam rentang yang
2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
diharapkan
Antihipertensi, Steroid, Phenytoin
7. Klien tidak gelisah

NAMA TERANG PERAWAT :

PARAF :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA TERANG PERAWAT :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

RENCANA TINDAKAN

PARAF :

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Defisit perawatan diri (makan,

mandi/hygiene, berpakaian, toileting)
berhubungan dengan :
Penurunan atau kurang motivasi
Kerusakan neuromuscular,
trauma/injury
Nyeri
Kelamahan dan kelelahan
Depresi
Penurunan kesadaran/tidak sadar
Prosedur invasive
DS :
Mengungkapkan
ketidakmampuan merawat diri
secara verbal
.
DO :
Keidakmampuan untuk melakukan
perawatan diri :
Makan
Mandi/hygiene
Toileting
Berpakaian
NAMA TERANG PERAWAT :

Setelah diberikan tindakan

keparawatan X jam,
pasien menunjukkan peningkatan
kemampuan melakukan
perawatan diri, serta kebutuhan
perawatan diri pasien terpenuhi
pada pasien yang tidak mampu
melakukannya
Kriteria hasil :
1. menunjukkan peningkatan
perawatan diri alam aktivitas
kehidupan sehari-hari
( makan, mandi/hygiene,
berpakaian, toileting)
2. Kemampuan untuk
mempertahankan perawatan
diri

UMUR :

SEX : L / P

Mandiri :
1. Kaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri
2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
3. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan
diri ( makan, mandi/hygiene, toileting, berpakaian)
4. Dukung kemandirian pasien dalam melakukan
perawatan diri
5. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
alternative untuk perawatan diri
6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
7. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Kolaborasi :
1. Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter
sebelum aktivitas
2. Rujuk ke fisioterapi sebagai sumber perencanaan
aktivitas pasien
3. .

PARAF :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan
dengan:
Eksternal
Faktor mekanik(alat yang dapat
menyebabkan luka, penekanan, restrain)
Hipothermia/Hiperthermia
Kelembaban kulit
Usia rawan, immobilitas fisik
Internal
Faktor imunologis
Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus
Perubahan turgor kulit
Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi
Penonjolan tulang
DS :
Mengungkapkan adanya gangguan di
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak
DO :
Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit
Invasi stuktur tubuh
Bedrest, kulit ikterik
Usia > 40 tahun

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x
24
jam,
diharapkan
integritas kulit klien utuh
dan terjaga
Kriteria hasil :
1. Pertahanan
perfusi jaringan
dan mukosa baik
(sensasi,
elastisitas,
temperature,
hidrasi)
2. Tidak ada lesi,
iritasi
kulit/dekubitus
3. Klien
mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
4. Proses
penyembuhan
luka baik

UMUR :

SEX : L / P

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Kaji integritas kulit pasien
2. Monitor tanda tanda vital
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
kering
5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang
tertekan
6. Lakukan massage sesuai indikasi
7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
kondisi
8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam
sesuai jadwal
9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
kemerahan pada kulit
12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien &
keluarga
Kolaborasi :
1. Pemberian obat-obatan
2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
4. Perawatan luka

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :
5. Status
adekuat

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
berhungan dengan :
Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan
kebutuhan metabolism.
Penurunan kebutuhan metabolism (misalnya, akibat
tirah baring)
Pola makan buruk
Peningkatan nafsu makan
Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi
Obat-obat yang merangsang nafsu makan
Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan
atau membuat rasa nyaman
Obesitas pada satu atau kedua orang tua
Penggunaan makanan padat sebagai sumber
makanan utama sebelum usia lima bulan
DS :
Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitas
DO :
Pola makan buruk
Tingkat aktifitas kurang gerak

UMUR :

SEX : L / P

nutrisi

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah diberikan tindakan
keperawatan
.X..
menit/jam,
diharapkan
nutrisi dari kebutuhan tubuh
normal
Kriteria hasil :
1. Mengungkapkan
dengan
kata-kata
tentang keinginan
untuk menurunkan
berat badan
2. Berpartisipasi dalam
penurunan
berat
badan
yang
terstuktur
3. Mengerti
faktor
yang meningkatkan

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Berikan aktifitas sesuai kebutuhan
2. Berikan nutrisi sesuai diet dan
jadwal
3. Pengelolaan nutrisi timbang berat
badan pasien dalam interval yang
sesuai
4. Perkirakan BB ideal pasien
5. Berikan dukungan emosional
untuk keinginan pasien
menurunkan BB
6. Beri pujian / reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan.
Kolaborasi
1. Dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kaloridan
nutrisi yang dibutuhkan pasien

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

BB ( kg)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri ( akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri
Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi, tindakan
invasive
Psikologi : pusing, sakit kepala
Biologis : Nyeri pada luka kanker, nyeri pada
tulang dan sendi, infeksi, inflamasi
DS :
Pasien mengeluh :
Nyeri pada luka di kulit/ punggung/perut
Nyeri pada luka operasi
Pusing/sakit kepala
Nyeri pada luka kanker
Nyeri pada tulang dan sendi
Nyeri pada skala .. (4-10 pada Numeric scale)
DO :
Wajah meringis, menyeringai, gelisah, berkirangat
Nyeri pada skala . (4-10 pada wong beker
pain scale)
Pucat akibat menahan nyeri

SEX : L / P

BB

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

UMUR :

PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama X
24 jam diharapakan pasien
dapat mempertahankan
prilaku adaptasi terhadap
nyeri (nyeri terkontrol)
Dengan Kriteria :
1. Melaporkan secara
verbal nyeri berkurang
atau hilang
2. Skala nyeri 0-3 (pada
NPRS dan WBPS)
3. Wajah tampak
rileks/tenang
4. Tidak gelisah, pucat,
berkeringat akibat
menahan nyeri
5. Tidak berhati-hati dan
menghindari daerah yang
nyeri

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi
penyebab, lamanya nyeri berlangsung, factor
yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti :
- Relaksasi napas dalam/otot progesif
- Distraksi
- Kompres hangat/dingin
- Terapi music/terapi bermain
- Massage punggung
6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
durasi, kualitas dan intensitas/skala nyeri
Kolaborasi :
1. Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan
2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap

nyeri
Perubahan pada tanda tanda vital
NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko cidera berhubungan dengan
Defisit kognitif sensori atau
motorik (lansia)
Kurang kesadaran terhadap
bahaya lingkungan (anak/bayi)
Gerakan tonik/klonik akibat
kejang
Kondisi perioperasi
Ansietas/stress
.
DS :
.

DO :
Gelisah, kejang
Penurunan kesadaran

6. Tanda-tanda vital (nadi

dan pernapasan) dalam
batas normal

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah
diberikanasuhan
keperawatan selamax 24 jam,
Pasien menunjukkan tindakan
untuk
menghilangkan
atau
menurunkan ancaman kesehatan,
perilaku meminimalkan factor
resiko cidera
Kriteria hasil:
1. Menjelaskan cara/metode
untuk mencegah cedera
2. Memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah cedera
3. Mengenali perubahan
status kesehatan
4. Mengidentifikasi
lingkungan yang aman
5. Terbebas dari cedera

UMUR :

SEX : L / P

untuk menguragi nyeri

PARAF :

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Orientasikan pasien dan keluarga pasien
terhadap lingkungan, fasilitas dan cara
penggunaannya.
2. Kaji factor resiko cedera
3. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
4. Ajarkan pada klien & keluarga cara
mengidentifikasi factor resiko cedera dan cara
penanggulangannya
5. Melakukan tindakan emergency sesuai dengan
kondisi :Kejang,
hiperthermi, penurunan
kesadaran, halusinasi, perdarahan
6. Laksanakan pengawasan
secara intensif
kepada klien yang berisiko terjadi cedera:
Monitor TTV, GCS, hemodinamik.
7. Gunakan jenis transportasi psien yang tepat
(brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, bopx
bayi)
8. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain,

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nausea / mual berhubungan dengan:
Iritasi
gastrointestinal
karena
pemberian
:Antibiotik
tertentu,
Aspirin, NSAID, Steroid
Gangguan biokimia
:
uremia,
ketoacidosis, kehamilan Muda, iritasi
gastric, pembesaran hati
Tumor intra abdomen
Penyakit Esofagus, Pankreatik
Faktorfisik : Meningitis, meningkatnya
TIK
Faktor Psikis : takut, Cemas, stimulasi
visual tidak menyenangkan
DS :
Klien mengatakan:

SEX : L / P

penghalang tempat tidur) untuk membatasi

mobilitas fisik yang bisa membahayakan
Kolaborasi
1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program
dokter

NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

UMUR :

PARAF :

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah
diberikan
asuhan keperawatan
selama....x24jampasie
n diharapkan dapat
mengendalikan
nausea dengan
Kriteria hasil :
1. Klien
melaporkan
gejala mual
berkurang
sampai hilang
2. Klien
melaporkan
kenyamanan
fisik
dan
psikologis

RENCANA TINDAKAN
Mandiri :
1. Kaji penyebab mual dan muntah, tingkat energi,
kelelahan, kelemahan
2. Monitor asupan makanan dan cairan
3. Monitor status nutrisi dan hidrasi :konjungtiva pucat,
bibir kering, pecah-pecah, turgor kulit tidak elastis
(sedang jelek)
4. Monitor BB (penurunan/ peningkatan) dan
antropometri
5. Jangan jadwalkan tindakan yang dapat menyebabkan
mual sebelum waktu makan
6. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan
nutrisi kepada klien dan keluarga.
7. Anjurkan klien untuk membatasi minum1 jam sebelum
makan, dan1 jam setelah makan
8. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan

EVALUASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. RM :
NAMA :

Rasa mual atau sakit pada perut

Rasa asam di mulut
Peningkatan saliva
Peningkatan menelan
................................
DO :
Tidak mau makan
Sering meludah/ peningkatan saliva
Peningakatan menelan
NAMA TERANG PERAWAT :

TGL/
SHIFT/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA TERANG PERAWAT :

3. Asupan
makanan/cair
an
dan
haluaran
Seimbang
4. Nutrisi
adekuat

UMUR :

SEX : L / P

nutrisi kepada klien dan keluarga.

9. Ajari klien&keluarga untuk teknik relaksasi
nafas dalam bila merasa mual.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi denganmedis untuk pemberian anti emetik
dan pengendalian nyeri.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan klien
PARAF :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

PARAF :

EVALUASI