Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Hari/Tanggal
2010
Topik
Fasilitator
KASUS :
Tuan K berusia 24 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 20 Oktober 2010. Tuan K
pada saat itu sedang mengendarai sepeda motor, kemudian dari arah berlawan datang mobil
kijang dengan kecepatan tinggi menabrak Tuan K. Tuan K terpelanting ke trotoar jalan, helm yang
dikenakan Tuan K pecah, keluar darah dari hidung dan mulut Tuan K dilarikan ke unit emergency
dan sekarang menjalani perawatan intensif.
Pemeriksaan fisik :
Tuan K terpasang ETT dan mayo, Jackson rise (+), GCS 1x4, terdengar suara snoring (+), nafas
spontan tapi tidak adekuat, RR 48 x/menit, nafas cepat dangkal. Nadi teraba 119x/menit, regular.
Akral dingin. Tekanan darah 131/70 mmHg. Kepala terdapat lesi pada daerah frontal dan terdapat
hematoma. Mata : pupil isokor, reaksi cahaya menurun, anemis (+). Hidung dan mulut
mengeluarkan darah.
Pemeriksaan penunjang :
Leukosit 8400/L; Hb 7,4 gr/dL; hematokrit 21,6 %; trombosit 546.000/L.
BGA : pH 7,28 ; pCO2 43,1 mmHg; pO2 80,2 mmHg; HCO3 22,8 mmHg; Sat O2 89 %
CT Scan Kepala : cedera otak berat
PERTANYAAN :
1. Apa yang terjadi pada Tuan K pada kasus diatas ? Jelaskan !
2. Apa yang anda ketahui tentang trauma kepala ?
3. Bagaimana pastofisiologi terjadinya trauma kepala pada kasus diatas ?
4. Pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa ?
5. Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul untuk kasus diatas ?
6. Buatlah rencana keperawatan dengan menyertakan tujuan dan criteria hasil dari kasus diatas !
7. Bagaimana management keperawatan intensif dan evaluasi pada pasien dengan kasus diatas ?
PEMBAHASAN :
1. Apa yang terjadi pada Tuan K pada kasus diatas ? Jelaskan !
Menurut kasus diatas, Tuan K mengalami kecelakaan lalu lintas dan terbentur keras pada
kepalanya. Setelah itu tuan K mengalami gejala seperti mengeluarkan darah dari mulut serta
hidungnya. Jackson rise (+), GCS 1x4, terdengar suara snoring (+), nafas spontan tapi tidak
adekuat, RR + 48x/menit, nafas cepat dangkal, nadi teraba 119x/menit, regular, akral dingin, TD ;
131/70 mmHg. Kepala terdapat lesi pada derah frontal dan hematoma. Mata pupil anisokor, reaksi
cahaya menurun, anemis positif.
Sesuai kasus, Tuan K mengalami cedera kepala primer dimana terjadi benturan kepala
dengan trotoar dan terjadi mekanisme (aselerasi deselasi rotasi) yang nantinya akan
berdampak pada jaringan otak. Menurut Mansjoer 2000, cedera kepala dapat diklasifikasikan
1
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera. Mekanisme cedera yang terjadi pada
tuan K adalah trauma tumpul, dimana cedera ini terjadi akibat benturan kepala pada benda keras
(trotoar). Berdasarkan tingkat keparahan, tuan K mengalami cedera kepala berat dimana GCS
yaitu 1X4 ; verbal tuan K tidak dapat dikaji karena menggunakan ETT dan mayo.
Pasien dipasang ETT dan mayo dikarenakan pasien yang kesadarannya menurun, nafas cepat
dan dangkal, terdengar suara snoring, nafas spontan tapi tidak adekuat. Disini ETT dan mayo
berfungsi untuk menjaga trakea (batang tenggorok) pasien terbuka, untuk memungkinkan staf
untuk mengeluarkan lendir atau sekret jika pasien tidak dapat batuk sendiri serta mencegah
kemungkinan sesak napas atau obstruksi jalan napas
Berdasarkan teori yang ada di literatur, gejala yang ditunjukkan oleh Tuan K mengacu pada
diagnosa cedera kepala berat, dan didukung juga oleh adanya pemeriksaan CT Scan kepala yang
menunjukkan adanya cedera otak berat.
Menurut Corwin, 2001 & Campbell, 2004, gejala cedera kepala adalah sebagai berikut :
Amnesia
Kebingungan
Mengantuk
Cemas
Takikardi
TD meningkat/menurun
Terdapat perdarahan
Kaku kuduk
Hb 7,4 gr/dl, nilai normal pada pria 13 -18 gr/dl; terjadi penurunan nilai yang
mungkin disebabkan akibat perdarahan yang terjadi di kepala
2
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Kesimpulan : terjadi anemia akibat dari perdarahan yang terjadi di kepala; curiga terdapat
hemoragi serebral
Pemeriksaan analisa gas darah yang dilakukan menunjukkan :
pCO2 : 43,1 mmHg, nilai normal 35-42 mmHg, nilai pCO2 dalam batas normal
HCO3 : 22,8 mmHg, nilai normal 23-26 mmHg, nilai HCO3 dalam batas normal
Pengertian
Trauma kepala adalah (terbuka dan tertutup) terdiri dari : fraktur tengkorak, komusio
(gegar) serebri, kontusio (memar)/ laserasi dan perdarahan serebral (subarakhnoid,
subdural, epidural, intraserebral, batang otak). (Doenges, 2000: 270)
Cedera kepala mengacu pada trauma kepala. Hal ini mungkin atau mungkin tidak termasuk
trauma pada otak. Namun, istilah cedera otak dan cedera kepala sering digunakan secara
bergantian dalam literatur kedokteran. (Wikipedia, 2009)
Cedera kepala dapat didefinisikan sebagai segala perubahan dalam fungsi mental atau fisik
yang berkaitan dengan pukulan ke kepala. (Medscape, 2009)
Penyebab cedera kepala adalah tabrakan lalu lintas kendaraan bermotor, rumah dan
kecelakaan kerja, jatuh, dan serangan. Kecelakaan sepeda juga merupakan penyebab
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
umum cedera kepala yang berhubungan dengan kematian dan cacat, terutama di
kalangan anak-anak. (Wikipedia, 2009)
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi pada kecelakaan lalu lintas.
(Mansjoer, 2000:3)
Gangguan
tanda
vital,
apatis,
letargi,
berkurangnya
perhatian,
menurunnya
hipoksia,
hipotensi
sistemik,
hilangnya
autoregulasi
aliran
darah,
inflamsi,edema, peningkatan ICP yang terjadi dalam waktu singkat. (Price. 2003: 1177 )
Menurut Doengoes (2000: 270-272) tanda dan gejala dari cedera kepala yaitu:
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Perasaan tidak enak, (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan oleh
kondisinya.
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter. Kelemahan
secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotonia.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit
jantung kongenital (abses otak).
Tanda : Tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat
(berhubungan
dengan
peningkatan
TIK
dan
pengaruh
pada
pusat
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
kecepatan
: GCS 14-15
b) Sedang
: GCS 9-13
c) Berat
: GCS 3-8
3) Morfologi
a) Fraktur Tengkorak :
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
dengan/tanpa
kebocoran
cairan
serebrospinal;
Fokal
Difus
Menurut Doenges (2000: 270) klasifikasi cedera kepala dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Trauma
otak
primer
terjadi
karena
benturan
langsung
atau
tak
langsung
(akselerasi/deselerasi otak).
2) Trauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang
meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
mengineal
media.
Tanda
dan
gejala
tampak
bervariasi,
penderita
hematoepidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak
sadar dalam jangka waktu pendek, diikuti periode lusid.
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya trauma kepala yang terjadi. Ada 2 mekanisme cedera yang terjadi pada Tuan K, yaitu
cedera percepatan (aselerasi) dan cedera perlambatan (deselerasi). Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi ketika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Sedangkan, cedera
perlambatan (deselerasi) terjadi ketika kepala membentur objek yang relatif tidak bergerak,
misalnya tanah. (Gallo, 1996 : 226)
Trauma kepala pada Tuan K terjadi akibat mekanisme cedera aselerasi dan deselerasi.
Cedera aselerasi terjadi ketika mobil yang berkecepatan tinggi menabrak Tuan K. Sedangkan,
cedera deselerasi terjadi ketika Tuan K terpelanting dan membentur trotoar. Kombinasi
mekanisme ini mengakibatkan terjadinya cedera pada jaringan otak dan menimbulkan kerusakan
pada sawar darah otak (Blood Brain Barrier). Cedera jaringan tersebut mengakibatkan
degranulasi sel - sel mast yang terdapat dalam jaringan otak. Degranulasi ini memacu pelepasan
histamin yang menimbulkan efek vaskuler berupa peningkatan vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas kapiler. (Price, 2005 : 62)
Peningkatan permeabilitas kapiler memicu terjadinya eksudasi cairan dari intravaskuler ke
jaringan interstisiil otak dan menimbulkan edema serebral. (Price, 2005 : 1168)
Selain itu, trauma yang terjadi menimbulkan destruksi pada vaskuler di daerah kepala.
Destruksi ini menimbulkan hematoma. Hematoma dan edema serebral dapat berpengaruh pada
peningkatan TIK. Peningkatan TIK didefinisikan sebagai peningkatan tekanan dalam rongga
kranialis. Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak (1400 gram), darah (sekitar 75 ml), dan
cairan serebrospinal (sekitar 75 ml). Keseluruhan volume tersebut menghasilkan suatu tekanan
intrakranial normal sebesar 4 - 15 mmHg. Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga
komponen ini mengakibatkan desakan pada ruang dan menaikkan tekanan intrakranial. (Price,
2005 : 1167)
Pada kasus Tuan K ini, peningkatan TIK yang terjadi mempengaruhi kecepatan aliran darah
ke otak dan penekanan pada pusat pernafasan medulla oblongata dan pons. Penurunan
kecepatan aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow) mengakibatkan berkurangnya suplai darah
ke otak, sehingga memunculkan masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif. (Nanda, 2005 :
233) Sedangkan, penekanan pada medulla oblongata dan pons menyebabkan terjadinya
gangguan pada fungsi pernafasan. (Guyton, 2007 : 539) Gangguan ini menimbulkan masalah
keperawatan berupa pola nafas tidak efektif. (Nanda, 2005 : 27) Kombinasi antara gangguan
suplai O2 ke otak dan gangguan pada fungsi pernafasan akibat penekanan fungsi pernafasan
membutuhkan tindakan pemasangan ETT dan mayo pada Tuan K yang bertujuan untuk
mempertahankan kepatenan jalan nafas dan membantu pemenuhan kebutuhan oksigen secara
adekuat. Keadaan ini dapat mengurangi respon batuk pada pasien, dan membuat sekret
menumpuk pada saluran pernafasan. Penumpukan sekret ini menimbulkan masalah keperawatan
berupa bersihan jalan nafas tidak efektif. (Nanda, 2005 : 4)
Selain itu, trauma kepala juga mengakibatkan terjadinya destruksi vaskuler. Destruksi ini
mengakibatkan hilangnya/ berkurangnya cairan dalam intravaskuler. Keadaan ini menimbulkan
masalah keperawatan berupa kekurangan volume cairan tubuh. (Nanda, 2005 : 89) Selain itu,
trauma kepala juga menimbulkan lesi pada daerah kepala. Lesi ini dapat menjadi pintu masuk
8
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
bagi agen infeksius untuk menyerang pertahanan tubuh. Keadaan ini menimbulkan masalah
keperawatan berupa risiko infeksi. (Nanda, 2005 : 121)
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Trauma Kepala
Destruksi vaskuler
Hematoma
Berkurangnya
volume cairan
Pelepasan histamin
Port entry
intravaskuler
Kekurangan
agen infeksius
vasodilatasi dan
permeabilitas kapiler
Risiko
Volume
Cairan Tubuh
Infeksi
Pemasangan ETT
Perfusi Jaringan
dan mayo
10
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Angiografi serebral menunujukan kelainan serkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma.
Sinar X mendeteksi adanya perubahaan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari
garis tengah (karena perdarahan, edema) adanya fragmen tulang.
GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah arteri atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK.
Data
Objektif
Adanya
suara
tambahan
Masalah
Subjektif
nafas
terdengar
Bersihan
jalan
Pola
(Takipnea)
efektif
Irama
nafas
nafas
tidak
abnormal
Circulatio
adekuat
Perubahan tekanan darah :
Kekurangan volume
TD 131/70mmHg
cairan
Perubahan
frekuensi
jantung (takikardia)
Akral dingin
Hidung
dan
mulut
mengeluarkan darah
11
Anemis (+)
Hb : 7,4 gr/dl
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Disability
Mata : pupil
Perfusi
anisokor
(serebral)
Reaksi
efektif
jaringan
tidak
cahaya
menurun
GCS
(perubahan
perubahan
respon motorik)
Kepala terdapat lesi pada
Resiko Infeksi
Five
hematoma
Tanda vital (TD : 131/70
Perfusi
Intervent
(serebral)
ion//full
regular)
efektif
set of
jaringan
tidak
Pemeriksaan
vital sign
lab
Leukosit
8400/l
(normal)
Hb : 7,4 gr/dl (menurun)
Hematokrit
21,6
(menurun)
Trombosit : 546.000/ l
(meningkat)
pH : 7,28 (menurun)
pCO2
43,1
mmHg
80,2
mmHg
22,8
mmHg
(normal)
pO2
(menurun)
HCO3
(normal)
Saturasi O2 : 89%
CT Scan Kepala : cedera
otak berat
Data
Objektif
Adanya
Suara
Masalah
Subjektif
nafas
tambahan : terdengar
Bersihan
jalan
nafas
tidak
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
efektif
(+)
menit
Blood
Nafas
tidak adekuat
Perubahan
spontan
darah
tetapi
tekanan
TD
(seberal)
131/70mmHg
Nadi
tidak
efektif
119
x/mnt
regular
Perfusi jaringan
Perubahan
Kekurangan
volume cairan
frekuensi
jantung (takikardia)
Akral dingin
Hidung
dan
mulut
mengeluarkan darah
Anemis (+)
pCO2
: 43, 1
mmHg
pO2
: 80,2
mmHg
HCO3
: 22,8
mmHg
Hb
Hematokrit : 21,6 %
Saturasi O2 : 89%
Leukosit
Trombosit
: 7,4 gr/dl
: 8400/l
: 546.000/
l
Brain
BGA
Kepala
pada
: pH 7,28
terdapat lesi
daerah
dan
frontal
CT
Scan
efektif
Kepala
Perfusi jaringan
(serebral) tidak
terdapat
hematoma.
Risiko infeksi
13
GCS 1 x 4
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
2010
Diagnosa Keperawatan
No
1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan pembentukan lendir/sekret
yang berkaitan dengan pernapasan buatan ditandai dengan pemasangan ETT,
mayo, adanya suara nafas tambahan : terdengar adanya suara snoring (+),
frekuensi nafas 48x / menit (takipnea), Irama nafas abnormal (cepat dan dangkal)
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular karena
penurunan aliran darah otak dan penekanan pusat pernafasan di medulla
oblongata dan pons ditandai dengan frekuensi nafas 48x / menit (takipnea), Irama
nafas abnormal (cepat dan dangkal), Nafas spontan tetapi tidak adekuat
Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi
oksigen melewati membran kapiler atau alveolar karena peningkatan TIK ditandai
dengan mata : pupil anisokor, reaksi cahaya menurun, GCS 1 x 4 (perubahan
reaksi pupil, abnormalitas berbicara, perubahan respon motorik), BGA : pH 7,28;
hematokrit : 21,6 %
Risiko infeksi berhubungan dengan port entry kuman (destruksi jaringan di daerah
frontal dan peningkatan paparan lingkungan)
14
Asuhan Keperawatan Intensif pada Tn. K dengan Cedera Kepala Berat (Program
Studi Ilmu Keperawatan, Semester VII, SGD 5)
6. Buatlah rencana keperawatan dengan menyertakan tujuan dan kriteria hasil dari kasus diatas !
7.
9. RENCANA KEPERAWATAN
8. DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
16.
1
17.
Bersihan
12.
TUJUAN &
13.
KRITERIA
18.Setelah
HASIL
diberikan
14.
19.
INTERVENSI
15.
Mandiri :
43.
Mandiri :
asuhan
efektif
selama 3 X 15 menit
20.
berhubungan
diharapkan
21.
mukosa,
perdarahan,
spasme
dengan
dapat
22.
bronkus,
dan/atau
masalah
pembentukan
mempertahankan
23.
lendir/sekret
24.
endotrakeal
yang
berkaitan
dengan
nafas
buatan ditandai
dengan
ETT,
mayo,
adanya
snoring
(+),
frekuensi nafas
48x
menit
auskultasi
gerakan
untuk
dada
bunyi
dan
44.
25.
snoring)
26.
tak
27.
28.
Pneumonia/atelektasis)
29.
menghasilkan
30.
tambahan
(rales,
(RR
16-
24x/menit)
nafas tambahan
:
terdengar
adanya
suara
2. Evaluasi
bilateral
batas
suara
pasien
pernapasan
pemasangan
RASIONAL
terdapat
produksi sekret/sputum
Ekspansi
simetris,
tidak
dada
terdapat
menutup
jalan
nafas.
perubahan
pada
45.
3. Selang endotrakeal dapat masuk
32.
ke
bronkus
33.
menghambat
34.
paru
kiri
dan
kanan,
aliran
sehingga
udara
pasien
ke
berisiko
(takipnea),
Irama
nafas
abnormal (cepat
dan dangkal)
penggunaan
otot
pernafasan,
tidak
bantu
35.
retraksi dada
Tidak
ada
terlihat
pada
selang 4. Pasien
endotrakeal/trakeostomi,
dispnea,
nafas
orthopnea
tambahan
46.
suara
(rales,
ronchi,
intubasi
mengalami
efektif
reflek
atau
biasanya
batuk
pasien
tak
dapat
mengalami
36.
47.
48.
kurang
gangguan
37.
dan
38.
untuk
lamanya
harus
dibatasi
menurunkan
bahaya
hipoksia.
49.
39.
6. Meningkatkan
40.
dan
ventilasi
drainase
sekret
pada
semua
41.
50.
42.
Kolaborasi :
8. Berikan
bronkodilator
7. Meningkatkan
IV
dan
ventilasi
pada
Kolaborasi :
8. Meningkatkan
ventilasi
dan
membuang
53.
2
54.
Pola
55.Setelah
nafas
tidak
asuhan
diberikan
56.
keperawatan 1.
Mandiri :
Pantau
frekuensi,
sekret
relaksasi
otot
bronkus
69.
Mandiri :
irama, 1.
Intubasi,
dengan
halus/spasme
ventilasi
mekanik
efektif
selama 3 X 15 menit
kedalaman pernapasan
lama,
berhubungan
57.
malnutrisi,
dengan
58.
invansif
adalah
disfungsi
kriteria hasil :
59.
pasien
potensial
60.
neuromuscular
nafas
penurunan
adanya
aliran
snoring)
adanya
61.
obstruksi
62.
membahayakan
darah
otak
dan
penekanan
batas
pusat
24x/menit)
pernafasan
di
medulla
oblongata
pons
dan
ditandai
normal
(RR
163.
suara-suara
4.
64.
(takipnea),
Irama
65.
factor
dimana
mengalami
mengidentifikasi
masalah
jalan
paru
atau
napas
yang
oksigenasi
71.
3.
48x
menit
Untuk
Kemampuan
atau
prosedur
serebral
63.
frekuensi nafas
/
tambahan 2.
menelan
dan
umum,
70.
menelan (+)
usia,
karena
tambahan
(rales, 2.
ketidakmampuan
memobilisasi
membersihkan
sekresi
nafas
66.
paru/ventilasi
abnormal (cepat
67.
dan
68.
lidah
dangkal),
jatuh
paru
dan
dan
dapat
menyumbat
nafas
spontan
tetapi
tidak
5.
adekuat
depresan
saluran
pernapasan,
pernapasan
menghindari
seperti sedative
risiko
serta
peningkatan
TIK
73.
5.
74.
3
75.Perfusi jaringan
77.Setelah
jaringan
serebral
diberikan
asuhan
tidak
keperawatan 1.
selama 3 X 15 menit
efektif
diharapkan
berhubungan
jaringan
dengan
kerusakan
hasil :
transportasi
oksigen
Reaksi
perfusi
pupil
positif,
isokor
GCS 9 - 13
membran
kapiler
atau
alveolar karena
peningkatan TIK
ditandai dengan
:
pupil
anisokor, reaksi
cahaya
menurun,
GCS
1x4 (perubahan
Peningkatan
sistemik
tekanan nadi
penurunan
tekanan
yang
darah
diikuti
tekanan
oleh
darah
80.
diastolik
81.
82.
jantung,
catat
(nadi
yang
sering
bradikardia)
dan
83.
mencerminkan
batas
84.
depresi/trauma
batang
otak
85.
pada
yang
tidak
86.
95 - 100mmHg)
87.
sebelumnya
80 - 100x/menit regular)
1.
79.
meningkatkan
Mandiri :
serebral
melewati
mata
78.
Dapat
BGA
dalam
Saturasi
100%
O2
95
- 2.
128.
129.
pasien
adanya
reaksi
pupil,
88.
2.
Mengkaji
adanya
abnormalitas
89.
kecenderungan
berbicara,
90.
kesadaran
perubahan
91.
respon motorik),
92.
dalam
TD
131/70
mmHg,
3.
nadi
ketajaman,
119x/mnt, BGA :
antara
pH
80,2
7,28;
pO2
kiri
dan
kanan,
dan
tingkat
potensial
menentukan
perluasan,
kesamaan
pada
dan
lokasi,
perkembangan
kerusakan SSP.
dan
130.
3.
mmHg),
93.
kranial
saturasi O2 89
94.
berguna
95.
96.
97.
98.
simpatis
dan
99.
Respon
terhadap
100.
mencerminkan
76.
4.
untuk
dan
menentukan
parasimpatis.
cahaya
fungsi
yang
saraf
kranial
dari
5.
(okulomotor)
terkombinasi
III
131.
4.
101.
102.
jugularis
indikasi/yang
dapat
darah
menghambat
vena,
yang
aliran
selanjutnya
ditolerir
132.
103.
5.
aliran
balik
104.
105.
6.
O2
TIK
106.
133.
107.
6.
Menentukan
kecukupan
108.
pernapasan
109.
hipoksia/asidosis)
110.
111.
112.
7.
Meningkatkan
Kolaborasi :
mis.
manitol,
134.
135.
113.
7.
mis.
dan
metabolisme otak
furosemid
Steroid,
dari
(kemunculan
deksametason,
Kolaborasi :
Memberikan
obat
sesuai
indikasi :
metil prednisolon,
114.
TIK
115.
Menurunkan inflamasi
Analgesik
136.
116.
117.
dan
mencegah
terjadinya
118.
aktivitas kejang
119.
Dapat
120.
Sedatif
berakibat
121.
negatif
untuk
pada
TIK
Antipiretik
8.
diindikasikan
hati-hati
untuk
mencegah
122.
gangguan pernapasan
123.
Dapat
124.
mengendalikan
125.
agitasi
126.
Menurunkan
digunakan
mengendalikan
untuk
kegelisahan,
atau
demam
dan
meningkatakan
metabolisme
serebral
peningkatan
atau
Menurunkan
hipoksemia,
an
Kekurang
volume
141.
Setelah
diberikan
144.
asuhan 1.
Kaji
volume
darah
Mandiri :
tanda-tanda
tekanan
dan
darah
vital
dan
1.
Perubahan
dapat
cairan
keperawatan selama 3
(terutama
berhubungan
X 6 jam diharapkan
frekuensi jantung/nadi)
(perdarahan/dehidrasi).
dengan dengan
145.
kehilangan
146.
terjadi
dari
peningkatan
volume
cairan
tubuh
secara
aktif
ditandai
147.
kehilangan
148.
mengakibatkan
100x/menit)
149.
takikardia
dengan
GCS 8-13
perubahan
Hematokrit : 42-50%
Hb : 13-18 gr/dl
Tidak
tekanan darah :
TD
131/70mmHg,
nadi 119 x/mnt
regular),
terjadi
2.
tanda-
Turgor
normal/baik (elastis)
perubahan
frekuensi
tanda anemis
kulit
3.
dehidrasi/hemokonsentrasi
pucat
pertahankan
175.
3.
Pamasukan
Dehidrasi
Kolaborasi:
Berikan
cairan
dapat
IV
sesuai
177.
4.
Kolaborasi :
Mempertahankan
155.
keseimbangan
darah,
156.
pada
157.
melalui
158.
diberikan
159.
pada
160.
menurunkan
Hb
7,4
gr/dl,
hematokrit
21,6%
140.
5.
menurunkan
176.
mengeluarkan
(+),
dapat
haluaran urin
154.
anemis
pasien
indikasi
mulut
dan
174.
Monitor
153.
dan
tersebut
152.
4.
Gejala-gejala
menunjukkkan
151.
143.
(takikardia),
2.
Akral hangat
hipotensi
173.
150.
142.
jantung
cairan
tak
cairan/elektrolit
adanya
oral.
pemasukan
Cairan
segera
keterlibatan
(khususnya
SSP)
untuk
hemokonsentrasi
harus
161.
5.
Memperbaiki/menornalkan
162.
kapasitas
163.
164.
berguna
165.
perdarahan.
166.
cairan/darah
167.
derajat
168.
6.
Monitor
hasil
(pemeriksaan
laboratorium
hematokrit,
untuk
mengatasi
Penggantian
tergantung
hipovolemia
Risiko
182.
Setelah
6.
Peningkatan
menunjukkan
hemokonsentrasi.
170.
kemampuan
171.
Kehilangan
ginjal
183.
Mandiri :
berhubungan
keperawatan selama 3
antiseptik,
dengan
X 24 jam diharapkan
kuman
tidak
(destruksi
jaringan
daerah
dan
terjadi
infeksi
Hasil
pemeriksaan
pertahankan
1.
tehnik
penrunan
184.
2. Observasi
untuk
elektrolit serum.
204. Mandiri :
diberikan
entry
dan
169.
infeksi
port
pada
179.
mengakibatkan
180. 181.
oksigen
kronis)
Hb,
pembawa
205.
daerah
kulit
mengalami
kerusakan,
karakteristik
dari
adanya inflamasi
drainase
yang
catat
dan
2.
Deteksi
infeksi
perkembangan
memungkinkan
melakukan
segera
dini
tindakan
dan
untuk
dengan
pencegahan
peningkatan
laboratorium
normal
185.
paparan
186.
lingkungan)
l)
206.
3.
suhu
Mengkaji
pasien;
keadaan
umum
peningkatan
suhu
187.
188.
terjadinya infeksi
dan tumor)
189.
Tidak
terdapat 4. Batasi
produksi sekret/sputum
pengunjung
yang
207.
dapat
4.
Menurunkan
pemajanan
menularkan infeksi
terhadap
190.
penyebab infeksi
kuman
208.
5.
192.
pembawa
6.
Menurunkan
kemungkinan
194.
195.
196. Kolaborasi
210.
211. Kolaborasi
197.
7.
Terapi
profilaktik
pada
dapat
198.
digunakan
199.
200.
kebocoran
201.
dilakukan
202.
menurunkan
CSS,
psien
atau
pembedahan
risioko
yang
setelah
untuk
terjadinya
8. Ambil
bahan
laboratorium
pemeriksaan
sesuai
(khususnya leukosit)
203.
indikasi
infeksi nosokomial
212.
8.
dan
untuk
215.
Bagaimana manajemen keperawatan intensif dan evaluasi pada pasien dengan kasus diatas ?
1.
2. Manajemen
3. Evaluasi
N
4.
1
5. Oksi
gen
nafas
asi
bantuan
napas
yang
Awasi
klien
invasif
seperti
Jackson
alat
trakeostomi
atau
terjadinya
koma
untuk
seperti
posisi
mengurangi
karena
peningkatan TIK.
sekret
pada
Secara
rutin
menerus
dan
perawat
terdapat
produksi sekret/sputum
Ekspansi
dada
tidak
ada
retraksi dada
Tidak
ada
dispnea,
orthopnea
Reaksi
pupil
positif,
isokor
terus-
harus
GCS 9 - 13
TTV normal (TD 120 90/ 90 - 70 mmHg; Nadi
pernapasan
80 - 100x/menit regular)
klien,
bila
lakukan
pemeriksaan
pasien
harus
dihiperoksigenasi
untuk
dan
sebelum,
sesudahnya
menghindari
cedera
pasien
untuk
batas
efektivitas
selama
dalam
ventilasi pasien.
maka
BGA
untuk
AGD
mengetahui
Tidak
pernafasan,
16-
berpengaruh
(RR
normal
24x/menit)
aspirasi.
Pasien
dapat
diposisikan
miring
(rales,
snoring)
dengan
hindari
tambahan
dengan
mengukur
Saturasi
100%
O2
95
pola
napas
mandiri
6.
7. Mob
(kemampuan
pasien)
dapat
digunakan kapnografi
Berikan posisi yang
benar
Kepala
pasien
ilisa
posisi
si
dapat
indikasi/yang
Pasi
en
8.
membantu
abnormal
hal
ini
batang
tubuh dan fleksi ekstremitas
bawah
membantu
menghentikan
posisi
Usahakan
tonus-tonus
dengan
menggerakkan
Hindari
kerusakan
karena
karena
tambahan
(rales,
(RR
16-
Tidak
terdapat
produksi sekret/sputum
penekanan,
Ekspansi
dada
tidak
ada
retraksi dada
dan
Tidak
ada
dispnea,
orthopnea
penurunan sensasi.
terdapat
24x/menit)
fungsi
gesekan
atrofi
dekubitus
batas
Tidak
kulit
hilangnya
terjadi
snoring)
otot.
Hindari terjadinya kontraktur
dapat
ini.
untuk
merelaksasikan
Tidak
Rotasi
akan
sesuai
15o-45o
ditolerir
pada
mendistribusikan
BB
9.
10. 11.Infe
3
ksi
harus
menyadari
infeksi
karena
Hasil
laboratorium
pemeriksaan
normal
2)
dan tumor)
invasif
seperti
intravena
dan
Peralatan
selang
Penggunaan
antibiotik
luas
berlebihan,
secara
menimbulkan
mikroorganisme
resistan
yang
nantinya
menyebabkan infeksi.
Perawat mengkaji mekanisme
pertahanan
tubuh
yang
Petugas
ICU
untuk
selalu
melakukan
ingat
standar
Melakukan
kontrol
eliminasi
agen
dengan
dan
infeksius,
megindikasikan
Lakukan
secara
personal
teratur
terutama
sadar
klien
dalam
hyigene
pada
klien,
yang
tidak
waktu
yang
lama
Lakukan
untuk
tindakan
tindakan
perawat
untuk
paparan
aseptik
medis
dan
mengurangi
organisme
pada
klien ICU.
cairan
klien
untuk
Awasi
dan
batasi
interaksi
terdapat
produksi sekret/sputum
Mulut pasien tampak
bersih
spektrum
Tidak
terapi
nutrisi
enu
disesuaikan
dengan
kondisi
han
dan
Nutr
seperti:
isi
12. 13.Pem
4
kemampuan
alat
Perawat
yang
badan
sesuai
berat
badan
ideal pasien
memantau
kemampuan
perkembangan
kemudian
mengubahnya
l-
115 mg/dL
menelan
sebelumnya.
Berat
dengan
klien,
invasif
harus
hal
yang
harus
diperhatikan
Kolesterol
150
310
mg/dL
Pemberian
untuk
menelan
pasien,
2) status pernapasan klien,
3) kekuatan batuk klien,
15. 16.Far
5
14.
Mengkaji
kebutuhan
pasien
mak
olog
diberikan
dokumentasi,
pada klien
yang
samping
makanan)
(Gallo, 1996)
penyimpanan
Tidak
tanda
lain,
efek
dan
efek
terhadap
terjadi
alergi
tanda
(sesak,
gatal, dll)
17.
18.
19.
sesuai
20.
DAFTAR PUSTAKA
21.
22. Campbell, J.E. 2004. BTLS: Basic Trauma Life Support for EMT-B and the First Responden, 4 th Ed.
New Jersey: Pearson Education
23. Doenges, Marilynn E. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC
24. Gallo, Hudak. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC
25.Guyton. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC
26.Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
27. Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika
28. Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Penyakit Volume 1 dan 2. Jakarta : EGC
29. Wikipedia,
the
Free
Encyclopedia.
2009.
Brain
Injury.
(Online).