ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Pendahuluan :
Rekam Medis dikenal sejak dulu :
Lukisan tentang amputasi Umur 25.000
Thn.
Pahatan, lukisan pada dinding piramid,
pohon, daun-2 kering Peninggalan zaman
Mesir kuno.
Aesculapius, Hippocrates, Galen mencatat
tentang penyakit-2 pada zaman itu.

 Cina Rekaman pada daun lontar

tentang pengobatan tradisional.
Tahun 980 1037 M buku karya
Aviscena tentang pengalaman
mengobati pasien.
Tahun 1913 dr.ahli bedah Franklin H.
Martin telah menggunakan Rekam
Medis untuk pelayanan kedokteran dan
untuk pendidikan dokter.

HUBUNGAN DOKTER PASIEN

Dulu

: Paternalistik.

Sekarang : Impersonal Pasien

tidak segan-2
menuntut dokter karena diduga
melakukan kelalaian.

REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD)

Pengertian :

1. Pasal 46 ayat 1 UU PK :
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengo

batan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

2. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 :
Berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien .

Sumber Hukum Rekam Medis

PERMENKES No.:269/MenKes/Per/III/2008.
PP No. 10 tahun 1966.
SKep.Dirjen Yanmed No.78/YanMed/RS. Um.Dik/YMU/91.
Pasal 46 UU PK.
Pasal 322 KUHPidana.
Pasal 1365 KUHPerdata.

Pasal 1367 KUHPerdata.

Rahasia Kedokteran

ISI REKAM MEDIS

a. Catatan,merupakan uraian tentang identitas
pasien,pemeriksaan
pasien,diagnosis,pengobatan,tindakan dan
pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan /atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi
dan pengobatan harian dan semua rekaman baik
berupa foto radiologi dan rekaman elektro
diagnostik.

MANFAAT REKAM MEDIS

A. Administrative Value.
B. Legal Value.
C. Financial or Fiscal Value
D. Research Value
E. Education Value
F. Dokumentary Value

ALFRED

JENIS REKAM MEDIS :

Rekam medis konvensional

Rekam medis elektronik

PENCATATAN DATA REKAM MEDIK

1. Data pribadi (personal) nama,identitas.
2. Data finansial nama
perusahaan/asuransi yang menanggung.
3. Data sosial kebangsaan/warga
negara,hub.keluarga terdekat.
4. Data medis.

ISI REKAM MEDIS

Rekam Medis pasien rawat jalan :
> Identitas pasien
> Riwayat penyakit (anamnesa )
> Laporan pem.fisik, lab, Ro,scanning,
MRI,dll.
> Diagnosa dan atau Diagnosa Banding.
> Instruksi diagnostik & terapeutik.
> Untuk pasien gigi dilengkapi dengan
odontogram
klinik.
> Persetujuan tindakan bila diperlukan.
> Tanda tangan dokter yg.berwenang.

Rekam Medis pasien rawat inap

Isinya sama dengan RM rawat jalan. Ditambah :
Persetujuan Tindakan Medik.
Catatan Konsultasi.
Catatan perawat & tenaga kesehatan
lainnya.
Catatan observasi klinik & hasil
pengobatan.
Resume akhir & evaluasi pengobatan.
Nama dan tanda tangan dokter,dokter
gigi,tenaga kesehatan tertentu.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS :

1. Sentralisasi catatan dikumpulkan
pada tempat tertentu dalam satu
kesatuan.
2. Desentralisasi ada pemisahan data
rekam medis poliklinik dan data rekam
medis rawat inap.

TATACARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Pasal 46 ayat 1 UU PK menegaskan bahwa dokter
dan dokter gigi wajib membuat rekam medis
dalam menjalankan prakter kedokteran.Setiap
catatan dalam rekam medis harus dibubuhi
nama,waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan rekam
medis maka catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.

Bila ada kesalahan dilakukan pencoretan pada

kalimat yang salah dan kemudian dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan.

* Bentuk dan penyimpanan rekam medis.

- RS harus mempunyai catatan rekam medis
untuk setiap pasien rawat jalan maupun rawat inap.
- RM ditulis dengan akurat,segera dilengkapi dengan baik
dan disimpan serta mudah untuk dicari kembali.
- RM harus disimpan dalam keadaan asli + 5 thn sejak saat
terakhir berobat.
- RS harus mempunyai system pengkodean dan indeks
untuk rekam medis.System ini harus memungkinkan untuk
dengan mudah memperoleh data yang disimpan.
- RS harus mempunyai prosedur untuk menjamin
kerahasiaan data pasien.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus disimpan dan dijaga

kerahasiaannya oleh dokter,dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan.
Batas lama penyimpanan :
a. Pasien rawat inap sekurang2nya 5 thn.
b. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik harus disimpan sekurang-2nya 10 thn.
c. RM sarana pelayanan kesehatan non RS
disimpan sekurang-2nya 2 thn.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Setiap dokter atau dokter gigi,dalam
melaksanakan praktek kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut
riwayat penyakit pasien,yang tertuang dalam
rekam medis.
Rahasia kedokteran dapat dibuka :
1. Kepentingan pasien.
2. Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
3. Permintaan pasien sendiri.
4. Memenuhi perundang-2an yang berlaku.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Rekam medis dapat digunakan
sebagai alat bukti tertulis yang
otentik di pengadilan.

Informed consent
Persetujuan yang diberikan oleh
pasien setelah mendapat informasi
secara jelas tentang penyakitnya
dan pasien mengerti dan
memahami tentang penjelasannya
itu.

Informed Consent
Manifestasi HAM pasien hak atas
informasi
Melindungi pasien dari tindakan medis yang
tidak bisa dipertanggungjawabkan
Melindungi tenaga kesehatan dari tuntutan
pasien karena tindakan medis yang
dilakukan sudah ada persetujuan dari pasien

Informasi yang diberikan

Semua yang berkaitan dengan penyakit pasien
Berapa lama tindakan yang dilakukan (Dx dan
Tx)
Manfaat
Resiko
Besarnya biaya

Macam-macam informed
consent
Expressed consent :
Lisan
Tertulis

Implied consent:
Normal
Tidak sadar (presumed consent)

Dasar hukum
Permenkes 290/ MenKes/ Per/ III/ 2008
Pasal 45 UU 29/2004 tentang praktek kedokteran

Yang menyampaikan informed consent :

a.Tindakan invasif (operasi) : dokter pelaksana
b.Tidak invasif (operasi ringan) : dokter lain
sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab
c. Bukan tindakan operatif : perawat, bidan

Yang menandatangani
informed consent
Pasien sendiri
Keluarga
Minimal 2 orang saksi

Penolakan informed consent

(informed refusal)
Dasarnya hak menolak perawatan
Tertulis
Tidak boleh dipaksa