ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TB PARU

By. Group 8

Group 8
ANDREAS WALINTUKAN
FERONICA IMBING
MONICA RAMBI
ELSA WONGKAR
RACHELIA PUSUNG
JUVENTUS TORAT
EVA M. FENETIRUMA
MARTHEN T. BUDINGKALOR

Kasus
Ny. S usia 34 tahun, masuk rumah sakit pada
tanggal 18 April 2016 dengan keluhan klien
mengatakan sesak. Klien mengatakan batuk
berdahak selama 3 bulan, sesak nafas. Klien
mengatakan sesak nafas, batuk disertai
sputum, keluar keringat dingin pada malam
hari, nafsu makan menurun dan panas.
Klien mengatakan 3 bulan batuk disertai
sesak dan pernah menjalani pengobatan di
puskesmas Jenu kemudian di bawah ke rsud
dr. Koesma dan sebelumnya sudah pernah
menderita penyakit seperti yang di
deritanya saat ini. Klien mengatakan tidak
ada keluaraga px yang menderita penyakit
seperti yang di deritanya seperti sekarang.
TTV klien = TD: 110/60 mmHg, N: 120
x/mnt, RR: 32 x/mnt, S: 38,4C

Tgl Masuk : 18 April 2016

Jam
No RM

: 08.00 WIB
: 533267

IDENTITAS
Pasien
Nama

: Ny.S

Umur

: 34 th

Penanggung Jawab Pasien

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan

: SD

Alamat

:Ds.Mentoso,
Jenu, Tuban

Status Pernikahan : Kawin

Diagnosis Medis

: TB Paru

Nama

: Tn. A

Umur

: 42 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Ds. Mentoso,
Jenu, Tuban

Status pernikahan : Kawin

Hubungan

denganklien

:Suami

Pengkajian
Tgl

: 19 April 2016

Jam

: 08.00 WIB

A.RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan Utama Datang Ke RS.
Klien mengatakan batuk berdahak selama 3 bulan, sesak nafas.
2. KeluhanUtama.
Klien mengatakan sesak.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Klien mengatakan sesak nafas, batuk disertai sputum, keluar keringat dingin
pada malam hari, nafsu makan menurun dan panas, kemudian pasien masuk
ke rs di IRD pada tanggal 27-04-2010 dan di tempatkan di ruangan dahlia
dengan tangan sebelah kiri di pasang infus d 5 drip amiono 2 tetes.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Klien mengatakan 3 bulan batuk disertai sesak dan pernah menjalani
pengobatan di puskesmas Jenu kemudian di bawah ke rsud dr. Koesma dan
sebelumnya sudah pernah menderita penyakit seperti yang di deritanya saat
ini.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluaraga px yang menderita penyakit seperti
yang di deritanya seperti sekarang.

Lanjutan..
B. POLA FUNGSI KESEHATAN
Riwayat psikologi dan spiritual
1. Psikologi
-

Rumah : Hubungan px dengan

keluarga, tetangga dan masyarakat
sekitarnya baik.

RS : Px berhubungan baik dengan

keluarga yang mendampinginya. Tetapi kurang
tanggap terhadap informasi yang di berikan.

2. Spiritual
-

Rumah : Px beragama islam, rutin

menjalankan sholat 5 waktu.

RS : Px tidak melaksanakn sholat 5 waktu

karena badannya masih lemah dan hanya dapat
berdoa agar cepat sembuh dari penyakit yang
diderita sekarang.

Pola aktivitas sehari-hari.

3. Pola Nutrisi
- Rumah
: Px makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu sayur, nasi, dan laukpauk serta tidak ada pantangan, pasien minum 5-6 gelas air dalam 24 jam/hari 1200 liter.
- RS : Px hnx menghabiskan porsi makan dari jatah rumah sakit karena nafsu makan
menurun dan px merasa sesak, px minim habis 4 gelas/hari 800 liter dan mendapat terapi
infus D5 drip amino 21 tetes.
4. Aktifitas kerja dan Latihan
- Rumah
: Px mengatakan pernah menjadi TKW dan pulang kerumah sebagai IRT,
biasanya px di rumah melakukan aktivitas seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah
sebelum akhirnya masuk rumah sakit.
- RS :
ADL

Keterangan

Makan/minum

0 : mandiri

Toileting

1 : dengan alat Bantu

Berpakaian

2 : dibantu orang lain

Mobilisasi Dari Tempat

Tidur

3 : dibantu orang lain dengan alat

Berpindah

4 : tergantung total

Ambulasi

5. Pola Istirahat
-

Rumah
: Px tidur 7-8 jam/hari dari jam 21.00-05.00
WIB dan sebelum tidur px mempunyai kebiasaan menonton TV
dan minum susu.

RS : Px tidur 5-6 jam/hari dari jam 23.00-05.00 WIB,

terbangun jika px merasa haus dan mendengar suara keluarga px
lain.

6. Pola Eliminasi
-

Rumah
4x sehari.

RS

: - Px mengatakan BAB 2x sehari, dan BAK 3-

: - Px mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.

7. Pola kebersihan diri

-

Rumah
sekali.

: Px mandi gosok gigi 2x/hari dan kramas 3 hari

RS : Px hanya disibin 1x/hari pagi mengganti pakaian 2

hari sekali, belum kramas dan gosok gigi.

8. Pola Seksualitas
-

Rumah
: Px biasanya melakukan hubungan seksual 2x
dalam seminggu dan tidak pernah mengalami gangguan seksual.

RS : Px tidak pernah melakukan hubungan seksual,

karena keadaan yang tidak memungkinkan.

Lanjutan..
9.

Pola Nilai Keyakinan

Px dan keluarga mengatakan menganut agama islam dan mempunyai
keyakinan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan.
10. Manajemen Koping
Rumah : Px biasanya menyelesaikan masalah dengan anak& istrinya
dengan musyawarah
RS : masalah diselesaikan oleh keluarga.
11. Kognitif Perceptual
Rumah : Px menganggap sembuh atau tidaknya penyakit sudah ada
yang mengatur
RS : Px cemas terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU

: Px tampak lemah, gelisah, tegang.

Kesadaran

: Compos metis.

GCS

: 4-5-6

BB

: 42 kg

TB

: 165 cm

TD

: 110/60mmhg. N :110 x/mnt

RR : 32 x/mnt t : 38,4o C

2. Kepala
Inspeksi: pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak beruban, kulit
kepala
kotor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
3. Mata
Inspeksi: kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-), pupil dapat
merangsang cahaya, sklera putih jernih, kulit di sekitar mata kehitaman.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak mudah rontok.
4. Hidung
Inspeksi: kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak 2 liter/menit,
tampak simetris, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

LANJUTAN..
5. Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak
simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi
yang berlubang, tidak ada pembesaran tonsil.
7. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tulang leher tampak simetris.
Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan
nyeri telan.

Lanjutan...
8. Thorax

Paru Paru
. Inspeksi

penariakan
32x/menit.

bentuk dada simetris, terdapat

interkosta saat inspirasi, jumlah

: saat vocal fremitus teraba sama pada 9. Abdomen

Inspeksi
semua lapang paru, tidak ada nyeri tekan,

. Palpasi

. Perkusi

: bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding

perut lebih datar.

: terdapat suara sonor

. Auskultasi : Terdengar suara tambahan seperti

Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.

Perkusi

ronchi dan wheezing pada setiap lobus paru

Jantung
. Inspeksi

: teraba pulsas(denyutan) pada daerah

iktus cordis pada ICS 4 dan 5.

. Palpasi

: terasa getaran apke jantung dengan

menggunakan 4 telapak jari.

. Perkusi

: batas jantung : kanan ICS II LS

(dextra), jantung kiri atas intra klavikula sternum II
LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV
(sinistra), jantung kiri bawah ICS V midklavikula
sinistra.

. Auskultasi : terdengar suara lup, dup

Palpasi

: terdengar suara timpany.

: tidak ada nyeri tekan, turgor baik.

10. Integumen
Inspeksi

: kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak

sianosis, ikteres.

Palpasi

: turgor kulit baik, teraba panas.

11. Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian

tubuh manapun

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan Laboratorium
- Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.
2. Pemeriksaan Radiologi
-Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat).
-Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
-Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).
3. Terapi Medik
Dosis obat anti tuberkulosis

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S
Umur

: 34th

No RM

: 533267

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur

: 34th

No RM

: 533267

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. S

Umur

: 34th

No RM

: 533267

Lanjutan..

Lanjutan..

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. S

Umur

: 34th

No RM

: 533267

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien

: Ny. S

Umur

: 34th

No RM

: 533267

Lanjutan..

EVALUASI HASIL
Nama Pasien : Ny. S
Umur

: 34th

No RM

: 533267