SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: dr. Dewi Suspolita

NPM

: 15/388016/PKU/15238

NIP

: 198601232011012015

Jabatan

: Dokter Umum

Program Studi : PPDS Patologi Klinik FK UGM

Dengan ini menyatakan bahwa biaya bantuan/beasiswa yang diberikan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan, tidak akan terjadi tumpang tindih bantuan dari beasiswa
yang kami terima dari Kementrian/Lembaga dimana sumber bantuan tersebut berasal dari APBN
atau lainnya.
Adapun rincian biaya yang diterima melalui Kementrian/Lembaga Negara yang
bersumber pada APBN yaitu :
1. Bahwa biaya pondokan/tempat tinggal tidak ditanggung oleh program Beasiswa TUBEL

Kemenkes
2. Bahwa biaya buku-buku ilmiah/pelajaran tinggal tidak ditanggung oleh program
Beasiswa TUBEL Kemenkes
3. Bila ada kekuranganlengkapan berkas pertanggungjawaban menjadi tanggungjawab saya
sepenuhnya
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila terjadi
kekliruan dalam pernyataan ini, dengan ini saya siap menanggung segala kerugian apabila terjadi
kesalahan yang ditimbulkan dari surat pernyataan ini.
Manna, 25 Mei 2016
Yang membuat pernyataan

dr. Dewi Suspolita