Rcapitulatif de la demande de carte

Vitale.
Mon compte sur ameli.fr
Le 11/05/2016 14:34

Prnom
Nom de naissance
N Scurit Sociale
Date de naissance
Adresse

BENOIT
SYLLA
1920392051391
28/03/1992
196 AV JEAN JAURES
75019 PARIS

Je dclare avoir fourni l'Assurance Maladie les informations ncessaires et exactes afin d'obtenir
une nouvelle carte Vitale pour BENOIT SYLLA, n(e) le 28/03/1992.

La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de

fausse dclarations (Article L. 114-13 du Code de la Scurit Sociale et Article L. 441-6 du
Code Pnal).

Est puni des mmes peines, le fait de fournir une dclaration mensongre en vue d'obtenir d'une
administration publique ou d'un organisme charg d'une mission de service public une allocation,
un avantage ou un indu.