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DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres
Edad
Estado Civil
N de hijos
Lugar en la familia
Grado de instruccin
Domicilio
Lugar de Procedencia
Nivel socio-econmico
Informantes
Fecha de evaluacin
Examinador
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II.
MOTIVO DE CONSULTA
Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que l
nos refiere y colocndolo entre comillas.
III.
PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los sntomas y
signos expresados por el sujeto.
En qu consiste
Desde cundo (tiempo de aparicin).
Cmo se le est presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente.
Qu hace para resolverlo.
IV.
HISTORIA FAMILIAR
De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
Su padre vive?
a) En caso viva:
Qu grado de instruccin tiene?
Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo
es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?
INFANCIA Y NIEZ
Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resalt en su niez y que no
ha sido mencionado.
Si l no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos
datos, se le pide al paciente que averige estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo
haga saber .
VI.
EDUCACIN O ESCOLARIDAD.
A que edad fue al colegio?
Con quien fue al colegio?
Cul fue su reaccin?
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
Recuerda como se senta?
le gustaba o no ir al colegio? NO: Cul era el motivo por el cual no le gustaba ir?
Tena un grupo de amigos?
Cmo era este grupo de amigos?
Qu tipo de participacin tena en el grupo?
En cuntos colegios estudio?
VII.
VIII.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio, as
como la edad que tena mientras vivi all y el motivo por el cual se mudo.
Donde naci el paciente?
Vivi en su ciudad natal?
Cmo era el ambiente del lugar?
Hasta qu edad vivi en su ciudad natal?
Si se cambi de domicilio:
A dnde lo trasladaron y cul fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambi de casa.
Saber el motivo exacto.
En qu fecha fue y qu edad tena?
Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos)
Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia?
Quin fue la persona que decidi el cambio?
IX.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Ha tenido accidentes?
Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): cadas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
En qu momento.
Cmo era su estado de nimo?
Reacciones del paciente frente a este accidente.
Reacciones de su familia
Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico (invalidez, desfiguracin,
etc.).
Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
X.
XI.
VIDA SEXUAL
(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
crea acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la
masturbacin, si se ha masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera
relacin sexual con quien fue, como se sinti, si conoce mtodos anticonceptivos./
Si es casado (a) porque se cas, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es
soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sinti.
HBITOS E INTERESES.
Qu es lo que hace en los momentos libres?
Tiene amigos?
Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con ese grupo de amistades?
Es una persona religiosa?
Si bebe con frecuencia?
Si toma licor en que situaciones lo hace
Si fuma o si consume algn otro tipo de droga.
Qu ideas polticas tiene?
XII.
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)
A qu cree que se deba ello?
Cmo cree que lo podra enfrentar?