72 Deghucisn dela Aaiaz
* Cicatrizales:
+ Posingesta accidencal o voluntaria de agentes cdusticos,
pbc terminal de la enfermedad por relujo gastroesofigico (ERGE),
+ Diverticulares:
+ Diverticulo faringoesofigico de Zenker,
+ Diverticulos del cuerpo esofigico.
+ Compresiones extrinsecas al esétago: tumorales 0 vasculares,
* Alteraciones congénitas: malformaciones o atresia esofigic,
Evaluacién clinica
Altura de la disfagia esofagica
Cwando durante el intercogurorio un paciente refer diicultad para tcagat, lo primero
‘que preguntamos cs:"2A. qué altura siente que se frena el alimento?”
Lamentablemente, la sensacin del paciente no siempre se corresponde con Ia altura
exaeea dela lesign o el meranismo obsceuctivo, ya que en muchas oporeenidades seele men-
Sone gue siente que el alimenta se detiene a nivel del cuello,y la obscruccisn finalmene ve
encuentra en el EELEs por ello que se debe tener presente ques bien interrogatorio pue-
de orients, rcién se podra confirmar la aleura dela causa que genera la disfagia cuando se
realicen esrudios objerivos de diagnstico. Se prefere comenzir con un cade radiolégico
contrastado dindmico.
Evolucién de la disfagia esofagica
{a disfagia es un sintoma que siempre preacupa, ya que genera alarma sobre ina posible
obsruccién maligna, ALigual que en el punto anterior st confirmacion solo podea realizarse
con estudios abjetivs de diagnéscico y eventuales biopsias, pero la preocupacién es 1 ayor
cuando el pacience refiere tna répida progresién (2-3 meses) de una disfagia inicialmence a
sélidos, y que huego ve presenta frente ala ingestasemiséida, con tendenan a tener dike
tad posterior ante los liquidos,
A diferencia de lo que podtia pensarse, el estado de afigia ¢s mis comin en pacolo-
sis Fancionales (acalasia,disquinesia del EES), que en eumores malignos, ya que en estos
‘brim el ciere de a nz suele ser irregular y permite el paso de Jos liquidos Cusmde ny
pasience con un céneer de es6fago se presenta en afagia,habitualmente se debe pensar en el
atascamiento de un trozo alimentario sélido. La afagia completa es mas comprensible ante
ten esfinter muscular que no se abre (aleeracién funcional),
Aspiracién en la disfagia esofagica
Como se explis en un camicnza de este capitulo, el essfago presenta una luz virtual. es0
significa que mientras no nos estamos alimentando debe cncontrarse vacio, Siempre que el
f «a ocupado, existe la posibilidad de aspiracién del contenido alimentario
hacia la via aérea por cl mecanismo de la regurgitacién, principalmence ciande el paciente
se acuesta, 7) Dsfagiaesotagica 73.
Se trata de un mecanismo diferente al de la disfagia orofaringea, donde la aspiracién
se produce por pasaje directo del alimento a la via aérea por falla del mecanismo de pro-
secci6n en la cuarta vélvula durante la deglucién, sin haber pasado nunca por el esdfigo.
En la disfagia orofaringea se detecra el problema mientras el paciente se alimenta, En
cambio, en la DE fa aspiracién se produce posteriormente a la alimentacién, general-
mente durante la noche, con el paciente acostado, y cuando, por efecto de la gravedad,
Ia coguegitaciSn del contenido esofigico (que normalmente deberia encontrarse vacio)
se ve favorecida, Por otra parte, durante el suetio, los mecanismos de proreccién de la
via aérea se encuentran mAs relajados. Segin el volumen del contenido que regurgite, y
que eventualmente sea aspirado hacia la via aérea, se distinguiré entre microaspiracién
© aspiracién masiva, que, como se comprende ficilmente, cendri prondsticos muy di
renees.
Solo cu:
ido existe una fistula desde el essfago hacia ef Arbol respirarorio se podra pro-
ducir una aspiracién al momento de la deglucién por patologia primaria esofigica, En este
10 se habla de una alteracin estructural, cuya causa mis frecuente es el cincer de esifago
avanzado.
Estado nutricional en la disfagia esofagica
La principal funcién del es6fago es transportar alimento, es decir, su participacién en
el mecanismo deglutorio, por lo tanto, la DE predispone a alteraciones en el estado nu-
tricional,
En el caso de las patologias benignas o funcionales, la DE suele ser alternante y el pa-
ciente generalmente se adapca a ella variando esponeineamente su forma de alimentacién,
de manera que el estado nutricional no suele verse aleerado de modo significative, De todas
formas, una vez que se realiza el diagnéstico y comienza el tratamiento, el estado nutricio-
nal debe ser correctamente evaluado y corregide segtin la necesidad. Si, por el conteatio, el
paciente no logra adaprar adecuadamente su ingesca y se detect pérdida de peso, se debe
incerpretar que la DE es suficientemente grave como para apurar fos tiempos para on trata-
miento efectivo,
En la disfagia maligna, [a dificulrad es mas constante y progeesiva, por lo tanto es mas
comiin observar un déficit nutricional que en algunos casos llega a ser serio. En estos casos,
es muy importance una rapida adapracién de la dieta que les permita frenar el estado catabé-
ico y recnperar nutricionalmente al pacience todo lo que se pueda, ya que en general deberin
afrontar tratamientos muy exigentes, como grandes cirugias o eventuales quimioterapias, y
la desnutcicién predispone a mayores complicaciones.
Asociacién con otros sintomas
Los primeros sintomas acompafiantes que se deben evaluat en la DE son el estado
ional y la posible afecracién respiratoria secundaria a aspiracién masiva o microas-
in
algunos casos no es facil descubrir el origen de la disfagia. En la buisqueda dela causa
que la genera se deberin investigar ortos sintomas —si es que estuvieran presentes—, ade-
mas de los respiratorios y nutticionales, ya que nos podrin orientar para el diagnéstico pri
mario, sobre todo cuando su origen no esti en el esdtigo mismo (por ejemplo, compresiones 74 Oegluciin de lo Kale,
exteinsecas en el mediastino; alteraciones neurolégicas, inmunolégicas o autoinmunes: co-
lagenoparias). En ocasiones, descubrir la cansa primaria de la disfagia puede ser un desatio
linieo complejo.
Diagnéstico con examenes complementarias
Los discintos centres de salud inician los estudios del paciente con DE de diferentes
formas, Mientras algunos prefieren comenzar con sna endoscopia, nuestro grupo y otros
preferimos iniciar con un estudio radiolégico dindémico contrastado que permita conocer la
anatomia del paciente previo a la endoscopia. Consideramos que conocer la anatomfa pre-
viamente a un estudio invasivo como la endoscopia puede evitar accidentes.
Quien solicita un estudio debe conocer en profindidad sus beneficios y posibles compli-
caciones, por mas que no sea esa persona quien vaya a efectuarlo. Son muy importantes la
entrevista y Ia evaluacién clinica previa paca elegir el esmudio a r
Videodeglucién y transito esofagogastrico
Elestudio de videodeglucién es un mérodo diagnéstico para evaluaren primera instancia
{a disfagia orofaringea. Este estudio siempre debe acompaiiarse de la evaluacién de la fase
esofigica de la deglucion y del vaciamiento gistrico (con pesquisa de eventual hernia hiatal
y teflujo gastroesofigico).
En nuestro grupo lo preferimos como primer estudio para evaluat la DE, ya que permite
{a claboracién de un “mapa” del camino que sigue el alintento hasta llegar al estémago. Se
evalia la fase esofigica de la misma forma que la orafaringea, es decir, con las tres consis-
tencias de alimentos. Se intenta reproducie lo mas fidedignamente posible la situacién de
alimentacién diaria de un pacience.
Es un buen estudio para evaluat el comportamienco funcional ya gue permite detectar
‘una incorrecra apertura de los esfinteres esofigicos, como asi cambién la presencia de un es6-
fago sin capacidad de propulsién, y también el movimiento retrdgrado del contenido desde
eLestimago (ERGE) o la regurgicacién desde el mismo essfago.
Permice distinguir con claridad un fenémeno aspirative por regurgicacién desde el es6-
fago o est6mago, a diferencia de una aspitacién por fistula traqucoesofigica o bronquial, y a
diferencia de una aspiracién directa durante la deglucién por una alreracién orofaringea y la
falla de proteccién de la via aétea.
‘También detecta alteraciones orginicas, que pueden ser congénitas, cumores benignos
malignos; la presencia de diverticulos o de dilatacin del esdfago,
La calidad del eseudio radiolégico contrastado depende mucho de la experiencia de quien
{o realiza. Resulta importance y itil transmicitle al operador la mayor informacién posible
acerca del paciente y el anilisis del diagnéstico. Por esto es aconsejable que el terapeuta se
encuentre presente a] momento del estudio (Figuras 7.3 y 7.4). En esce estudio radioldgico
contrastado se puede observar un diverticulo de Zenker que justifica la distagia del paciente
(v. Figura 7.3). A pesar de ya contar con un diagndstico objetivo y certero para conocer
talz del sfntoma que motivé la indicacién del estudio, el haberlo complerado detalladamence
permirié el diagndstico de un céncer que todavia era asintomdtico y su conseewente curacién
con tina esofagectomia. T)Dislagis erofigica 75
Figura 7.3 Diverticulo de Zenker.
Figura 7.4 Diverticulo de Zenker (vista de frente).
Videoendoscopia digestiva alta
Este estudio permite evaluar ef estado de la mucosa esofigi
de que sea necesario,
La toma de biopsia e
y tomar biopsias en caso
+ urilizada para la confirmacién diagndstica de las siguientes pato-
logis 76 Degluciin de aA. laZ
* ERGE, que puede asociarse a lesiones de tipo premalignas que requieren conficmacién
histolégica por biopsia (eséfago de Barrett)
+ Obsteuccién orgénica por rumores malignos.
* Bras estenosi cicatrizales benignas, para descarcar malignidad,
+ Esofagitis eosinofilica.
Tomografia computarizada
La tomografia compurarizada (TC) permite evaluar la telacién del eséfige con las es-
dae catas vecinas. Es dil para descarcar y evenualmente buscar compresiones extrinsesa,
ue puedan afectar al eséfago en su trayecta cervical, ordcico 0 abdon seal,
‘También es importante en la estatfiacidn de lesiones maligna.
Estudios funcionales del eséfago
Manomeétria esofagica
Cuando un paciente no presenta una lesién orginica obstructiva en el eséfago, se dehe
sospecbar que Ia distagia puede deberse a una alteracin motora, em general por falla en la
coordinacién 0 en la calidad de la contraccién de la musculacura del esdfago, ya sca de algu-
ssofigico mismo, Habitualmence, estas alteracioncs ya se
ico contrastado, pero la manometria esofigica ayudard a la
imero y luego a clasificar al paciente dentro de los distintos
ras funcionales. El estudio se realiza al colocar una sonds
‘ue ingesa por la nariz y lega hasta el estémago. Esa sonda tiene vavios canales de grosor
capilat por los cuales wanscurre agua, La presin externa que se opone ala salids de ia gota
de agua es registeada por an poligeafo que marca las diferencias de presién, Actualmente
Shien Mandmetros mis modernos que detectan las vasiaciones de presién Por sensores
de estado sélido y en los que toda la informacin queda compurarizada y almacenada; este
estudio se llama manometria de alca resolucién.
El estudio manomeétrico beinda la posibilidad de evaluar con mayor detalle el comports-
Imicnto dels exfinceesesofigics a caracersticas del peisaltsm del euerpo del erst,
Impedanciometria y acidimetria esofagica de 24 horas A
Bl adecuado foncionamiento del mecanismo valvulat de la unin esofagogistrica debe
ia el es6fago. Sin embargo, es
fago. La impedan-
contenido esofigico y las caracterist
Al igual que en la manomecrlaesofdgica, este estudio se reliza pasando una sonda por
4a nariz, aunque de un diémetre mis pequefio (mejor colerada). Esta sonda, que permanece
colocada 24 hora, se encuentra concctada a una unidad de régiseros computarizada porritil
ue ied guardando los eventos, que luego serdn evaluados por el operador
La sonda posee un transductor que mide pH en su punca (evalia cambios de pH en ge-
her debit alascenso decd clorhdrico) y anillos que miden impedancia los conblac ke
impedancia permiten evaluar movimientos del contenido en la luz esofigogistrica). 71Distoglesotsaico 77
Se considera normal que exista una caida del pH en el esdfago (ascenso de Scido clrhidrco}
en hasta el 496 del tempo evaluado. Un porcentaje mayor de ese tiempo se considera parolgico.”
Tratamiento de la disfagia esofagica
Si bien cl desarrollo en profundidad de eada uno de los deralles récnicos de cratamiento
excedien el aleance de este capitulo, se enumerardn brevemente las opciones terapéuticas para
las distintas causas de DE.
Alteracién de la apertura de los esfinteres
Disquinesia del EES
Se denomina dlisquinesia del EES cuando los constrictores de la faringe empujan el bolo
a deglutir. y el BES no se ha relajado completamente pata permitir su paso. Se suele con-
firmar al ver una barra de falea de relajacién en la videodeglucién. Fl trazado manométrico
también es earacteristico, aunque este filtimo es mis dificil de lograr y se requieren mand-
metros de diltima generacion (Figueras 7.5 y 7.6)
c ha postulado como cauisa de fala una aleeracin neurolégica que inhibe la relajacién
del esfincer. También se ha sefalado al reflujo gastroesofiigico (RGE) crénico como causante
dela inflamacién y falta de eelajacion del EES.
Si bien se han descriro intentos de dilatacién endoscSpica del EES e incluso la inyeccién
de toxina botulinica, son frecuentes las recidivas.® Es por ello que el principal tratamiento
para la disquinesia del BES es la mioromia del EES, que se realiza quirdirgicamence por in-
cisién de cervicotomia generalmente izquierda.® 78 Deghicién dela AalaZ
Figura 7.6 Se puede observar |a barra del EES que no
relaja en la deglucién,
‘AI igual que toda la cirugta esofigica, debe ser realizada por un equipo con experien-
cia. Se logran buenos resultados a pesar de que en general se traca de pacientes afiosos. De
manera poco frecuente se puede producir alguna complicacién vinculada al procedimiento,
como la lesién o parestesia del nervio recurrente izquierdo que genera disfonia, Bu los ca.
sos de paresia, esta habitualmente cede de forma espontinea entre los tres y seis meses, y se
recomienda rehabilitacién fonidtrica. Cuando se produce la seccisn involuntaria del nervio
recurrente suele ser necesaria la reparacién de la cuerda vocal por via endoscbpica con st
posterior rehabiliracién,
Acalasia del es6fago
En la acalasia, el EBS relaja bien, pero el cuerpo del eséfago piende sus capaciclad de pro-
pulsién (ausencia de periscaltismo), y cuando el bolo desciende por el efeero de la geavedad,
encuentra que el EET es el que no se relaja, La causa suele ser idiopstica, aunque se la ha
asociado también ala infeccién por Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas).
El diagndstico se sospecha por la radiologia cinamica conteastada y se confirma con la
manometrfa esofigica. La endoscopia es importante para descartar patologias vinculadas.
Se han descrito tratamicntos con dilataciones del EEI o inyeccién de toxina horalinica,
peto se observé un alto nimero de recidiva:
El tratamiento més aceprado y difundido es la miocomia del EEL con el agregado de
una fanduplicatura para el control posterior del RGE.* Esta operacién se realiza desde
hace alrededor de 20 aftos por via laparoseSpica con muy buenos resultados. £1 EEL tiene
fibras en cl eséfago y en el estémago, por lo cual se recomienda que la mioomia se extien-
ta unos 6 cm hacia el es6fago y alrededor de 3 em hacia el estomago. Actualmente se esti
probando una miotomia realizada por endoscopia transoral, pero si bien sole se requeri-
ria de una endoscopia, sus resultados atin no son.conclayentes. ya que inicamente realiza 7 (usagi exragica 79
miotomia de las fibras esofigicas del EEI y no agrega una fanduplicatura. Por otea parte,
{os riesgos de perforacién esofigica serfan mayore:
En ef estudio radioligico de la acalasia se pueden observar cuacro ripos 0 estadios:
+ Estadio I: falra de abertura del EEI sin dilatacién esofigica.
+ Estadio Il: dilatacién esofiigica con exéfago recto.
+ Estadio III: délico-eséfago (una rodilla).
+ Estadio IV: dético-eséfago (mis de una rodilla).
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofagico
El problema fisiopatolégico de la ERGE es resumidamente un tema de manejo de pre
siones, ya que existe un gradiente de presiones entre el trax donde se genera presién
egariva para el ingreso del aire a los pulmones— y el abdomen —donde normalmence hi
esi6n positiva—, Por otro lado, el estdmago esta adaptado para tolerar las caracteristicas
lc sts contenidos, pero puede dafar al eséfago. Es por ello que la naturaleza ha colocado
um sistema de barrera entre el eséfago y el estémago, que est formado por el BEI, la crura
«esofigica y al ngulo de His (Angulo que forma el es6fago cn su desembocadura en el ¢
mage). Por lo tanto,
“
entre estas dos zonas de diferencias de presién (negativa en el essfago
¥ positiva en of estémago) no existe una valvula que funcione adecuadamente, habra RGE.
La principal forma de falla de esta barrera antirreflujo es la presencia de una hernia hiatal,
donde todo este sistema se encuentra desarmado”!”
Se ha observado que el RGE crénico puede producir dafos en la capacidad peristiltica y
propulsiva del cuerpo esofigico y generar una DE leve."!
En la mayoria de los casos, solo con inhibir la secrecién de dcido clorhidtice por par-
te del estémago (lo cual se logea con la mesicacién inhibidora de la bomba de protones
(IBP]}) sera suficiente para aliviar la inflamacién esofigica y que mejore el peristalrismo
ssofagico."* En otras ocasiones el tratamiento médico resultard insuficiente, y serd nece-
sario una reparacién quirdrgica de la barrera ancirrellujo (reparacién de Ia hernia hia
tal mds el agregado de una funduplicatura). Esea cirugia también se puede realizar por
laparoscopia y en manos entrenadas obticne buenos resultados en mas del 90% de los
Se debe mencionar que la disfagia posoperacoria puede ser una posible complicacion de
tuna funduplicicura, Es conan en el primer o segundo mes posoperatoria, pero luego sucle
parecer. Sila funduplicarura hubiera quedado muy ajustada puede persistir la disfagin
{un 3% de los casos en centros con experiencia), [a cual puede requerir dilataciones endos-
eSpicas 0, en caso puntaal, una reoperacién.
Esofagitis eosinofilica
Se trata de usa entidad gue ha
ido deserita hace pocos aiios, y que se caracteriza por la
DE eomo principal for staciGn clinica. Ex mis comin en niios que en adultos;
su causa es un componente alérgico 0 idiopitico que muchas veces se acompafa, 0 €5
tillado’ por el RGE. Si bien el decenimienco del alimento sucede en el cuerpo del essfago.
muchas pacientes refieren sentirlo a aivel cervical.
El diagndstico se realiza con la endoscopia digestiva alta, que identifica un aspecto earac-
teristico de la mucosa (aspecta “traquedlizado” del es6fago —miiltiples anillos—).y la toma
dem: 80 Deglicin dela Aa lez
de biopsias para su confirmacién, ya que se necesita tina presencia de por lo menos mis de
15 eosindfilos estudiados por campo de alea resoluciéa.
El tratamiento se basa en trarar de identificar los alimentos alérgenos para apartarlos de
ta dicta; se utlizan cambién medicamentos t6picos locales basados en corticoides y se inhibe
ta secrecién deida del eseémago con IBP*
Tumores benignos del eséfago
Los rumores benignos del es6fago son una entidad rara. En algunos casos crecen hacia la
luz del Srgano y pueden generar disfayia. La tesolucién dependeri de cada paciente, pero en
general se deberd recurrir a la reseccién quirirgica. Hoy se dispone de técnicas endoscdpicas
Para resolver algunos de estos casos en forma muy seleccionada.
Tumores malignos del eséfago
Descartar un tumor maligno del eséfago es la primera gean preocupacién que enfrenta
ccualguier médico cuando un paciente fe relara que sufte de disfagia, sobre cacto cuando esta
¢s nipidamente progresiva, Muy distinto es el caso de la disfagia leve que refiere el pacience
«que solo tiene inflamado el esdfago por la ERGE en sus estadios inicialee,
Hasta hace unos treinta afios, el cincer de eséfago era sinénimo de carcinoma epider-
moide, pero se ha producido un camibio epidemiolégico de gran magnitud y actualmente el
adenocarcinoma ha desplazado al epidermoide, por lo que se constituye en el cincer que mis
aumenta en el mundo. En este cdncer primero se origina tina metaplasia (cambio del epitelio
normal, de plano escratificado a glandular), El reflujo gasteoesofigico es la inica causa cono-
cida para producir metaplasia (esdfago de Barrett) y luego para que esta metaplasia progrese
a displasia y a una neoplasia.!™”
El catamiento del céncer de eséfago avanzado, que es cuando se presenta la disfagia, es
la reseccién quirirgica, siempre que el estado clinico del paciente y ls extensidn de la enfer-
‘medad asilo permitan. Constituye uno de los desafios més grandes de li cirugia, ya que para
resecar el es6fago se debe operar en el cuello,en el térax y en el abdomen, y ademas el reem-
plazo esofigico con el estémago, colon o intestine son operaciones de alta morbimortalidad.
La esofagectomia es considerada la citugia en la que mis cambian sus resultados en téeminos
de mortalidad segtin la experiencia del equipo quirdrgico.
Esca gran dificultad en el tratamiento del cancer de essfago nos debe hacer reflexionar
sobre In importancia del adecuado tratamiento inicial del pacience con ERGE y con DE
Cuando el tumor se encuentra en un estadio en el cual ya no puede ser operado, se
disponen de tratamientos para paliar la disfagia. El mis ucilizado y que ofrece lox mejores
resultados es la colocacign de un. stent autoexpandible para pasar la obstruceién y aliviar la
disfagia.6
Alteraciones cicatrizales que generan disfagia esofagica
Afortunadamente, la presencia de cicatrices exrensas en el es6fago es cada vez menos
frecuente, pero pueden generar una DE de diffcl tratamiento. En general, estos procesos
cicarrizales se generan como respuesta a la agresidn de algdn agente cdustico sobre el epitelio
esofigico. El agente céustico que mis frecuentemente ageede al esdfago es el icida clorhidrico: P1Dslagiaesatagica 81
normal del escémago en la ERGE, pero gracias a la calidad de los modernos medicamentos
{IBP) se puede lograr frenar en forma muy significativa el ascenso del écido clorhidrico al
eséfago y hoy existen muy pocos pacientes con estenosis cicatrizales secundarias a RGE.
Resulea mis frecuente encontrar lesiones de este tipo secundarias a la ingesta accidental 0
intencional de agentes edusticos; Ia més comin es la soda cfustica y otros agentes limpiadores.
El tratantiento inicia con intentos de dilataciones esofigicas que habitualmente deben
repetirse con frecuencia; en algunos casos se realiza la colocacién de stents teansitorios para
‘ograr una mejor dilatacién. Cando estos tratamientos no resiltan suficientes y seaparece
fr obstruccién se hace nevesaria una gran cirugia de reemplazo esofiigico, similar a la que se
describis para el cincer de esdfago.””
Diverticulos faringoesofagicos (Zenker) y esofagicos
Cuando se describis a disquinesia del BES, se explie6 que se crea una zona de hiperpre-
sign en la favinge, lo cual en algunas ocasiones provoca la protrusién de la mucosa esofigica
hhacia finera, a la aleura de la unidn faringoesofigica, lo cual genera un verdadero diverciculo
que ha sido denominado de Zenker, en honor a quien lo resefara inicialmente.
Su tratamiento requicre la misma miotomia deserita con antelacién mis ln reseccién del
diverticulo, Al resecar el diverticula se debe suturar la mucosa, por lo cual siempre se corte
al riesgo de uns fistula en el posoperaorio, que por suerte son de baja frecuencia y habiual-
mente ficiles de trata.”
Existen ocros diverticulas que pueden apatecet en el cuerpo del esofago, con mayor fre-
cuencia en el tercio inferior y en general secundarios a una zona de hipertensidn, que genera
tun EET que no se abre bien en cada ceghucién, como sucede en Ia acalasia, Su teatamiento
es el mismo que se describié previamente, es decir, miotomia y reseccién del diverticulo
(Figuras 7.7 y 7.8).
Figura 7.7 Diverticulo epitiinico, Ts
82 Daalucidn dela Aa lez
Figura 7.8 Diverticulo esofigico.
Compresiones extrinsecas del eséfago
{has causas pueden ser variadas, las més frecuentes son las tamorales (ganglios linfiticos
mediastinales) o las vaseulares {ancurismas de aorta). El tratamiento depende del motivo
que origina la compresién,
Alteraciones congénitas
{x causa mis habitual de maiformacisn congénita en elexifaga es la atresia esofigica con
o sin el agregado de una fistula traqueoesofigica, que complica el cuadro y, en el caso de los
bebés, pone en riesgo su vida.
Se requiere de personal muy especializado en cirugia pediitrica y neonatal como asi
rambién de rodo el soporte perioperatorio. En las sltimas dos décadas se han logrado
importantes avanees en la sobrevida de estos pacientes gracias al trabajo dle equipos mul-
ridisciplinarios que, ademds del entrenamiento quirdrgico, hoy también pueden ofrecer
mejoris sighificativas en la anestesia, en los cuidadas intensivos, en el manejo ventilitocio
y nurricional.
Conclusiones 5
Como se ha sefialado, la DE puede responder a situaciones muy complejas en st
diagnéstico y tratamiento, y requiere de profesionales especializados y de deteccién
temprana para evitar complicaciones mayores que pueden incluso cerminar can la vida
del paciente. 7 [Disaginesotsgicn 93
liografia
Sifrin D. Anaromy aad physiology of the esophageal body. Dis Esophagus 2012;
25(4}: 292-8. dos: 10.1111/).1442-2050.2011 01180.
Goyal RK, Chaudhury A, Physiology of normal exophageral marility. J Clin Gastroenterol
2008: 42(5): 610.9. dois] 0,1097/MCG.0b013e3181 66444.
Gosea M, Brookes JH, Flennig GW. Anacomy and physiology ofthe enteric nervous system,
Gut 20005 47: 15-19.
Duraod 1, Busdiles P. placer esofigica de 24 hs ambulstoria. En
1, Burliles P, Korn O, Maluenda F (eds), Girugia Digestiva Alta. 1* ed
Editorial Mediterrineo, en prensa, :
EA. Koszewski I], Jaradeh $8, Merati AL, Dlomin JH, Bock JM. Bocaliniam toxin
n For the tecatment of upper esophageal sphinccer dysfunction. Ann Oral Rhinol
gol 2013; 122(2): 100+ s
Bacthlen W, Feussner H, Hannig C, Hélscher AH, Siewert JR. Surgical therapy of Zenker's
diverticutum: low ris and high efficiency. Dysphagia 1990; 3(1}: 13-9.
Flirt TR, We PI, Fucacealha 8, Szczesniak M, de Carte DJ, Cook I. Long-term outcome
following preumate dilatation as nical thecapy for idioachie Acalaias an 18-year single.
entre experience, Aliment Pharmacol Ther 2013; doi: 10.1 111 /apr-12331
Kerraina P, Merello Lardics J, Ducand L. ee al. Tratamiento Laparoscépico de la Acalasia. Rev
Argent Cir 1998; 74{1-2): 7-11.
Allis ME, Parti MG. Nuevas rendencias y conceptos en el diagndstico y tratamiento dela
Acalasia, Cir Esp 2013; heep://dx.coiorg/ 10.2016 /jciresp.2013.01,004
Durand L Carazoche M, Coviin E, etal, Hernia Hara: su inlueueia en la enfermedad por
rellujo gaateoesofdgicny su influcncia en ss peogresion a complicaciones. Medicina 200% 66: 14
Kidambi T, Toro £; Ho N, Taft, Mirano I. Temporal sends in che relative prevalence
‘of dysphagia etiologies from 1999-2009. World J Gastrocnteral 2012; 18(32). 4335-41
doisL0.3748/wjpv18.132.4335,
Kats PO, Gerson LB, Vela ME. Guidelines for the Diagnosis and Managemen
Gastroesophageal Refl ux Disease, Am | Gastroenterol 2013; 108: 308-28: doi
aig. 2012.44,
Ferraina P, Durand 1, Merello Lardies |, eva. Tratamiento laparoscépico de la enfermedad
por rellajo gastro-esofigico’, Rey Argent Cir 1998; 75(5): 151-61
Dallemagne B, Perret S. Tovency years of laparoscopic fundoplication for GERD. World J
Storg, 20113 35(7}: 1428-35, doi: 10.1007 +00268-011-1050-6.
Enns R, Kazemi P, Chung W, Lee M. Eosinophilic esophagitis: Clinical featured, endoscopic
Findings and response to treatment. Can J Gastroenterol 2010; 24(9}- 548-53,
Villitlor VM, Allatz ME, Mingky B, Herbells FA, Parti MG, Multidiseipliary approach for
paenss with esophageal cancer, World J Gastroenterol 2012; 18(46): 6737-46, dei:10.3748/
wigw 18.46.6737
Darand I, De Antin Roberto, Adenocarcinoma de eerci distal del essfago. PROACI ~
Programa de Actualizacion et: Ciugla (Asoclacién Argentina de Cirugia). Ealcorial Média
cana (en pee).
Martinez JC, Puc MIM, Quios, RM. Esophageal Stenting in che Secting of Malignancy. ISRN
Gastroenterology Vohime 201; 1-9, doi10.5402/2011/719575
Dismanris G, Scarpa M, Bocus P, Resldon S, Castoro C, Ancona E, Bartaglia G. Quality of
fein patients with esophageal stenting for che palliation of malignanc dysphagia, World ]
Gascroenterol 2011, 17(2): 144-150. doist0.3748/wigv17i2 144
Gupra NM, Gupra R. Transhiatal Esophageal Resection for Corrosive Injury. Aan Surg
2004; 239: 359-63. do: 10.1097/01 sla.0000114218.48318,68.
Simic A, Radovanovie N, Srojakov D, et al. Surgical experience of the navional
institution in the treatment of Zenker's diverticula. AC] 2009; 46: 25-33. doi:10.2298/
AC109010255,
‘sendes A, Bragherto
ntiago de Chiler
of
10.1038/ 8
Disfagia estructural
Maria Viti
Vkleo 8.1
Introduccion
Los trascornos de la deglucién son parte integeante de la semiologia neu
a quese localizan en undleiples enfermedades de dicho origen. Las diferentes estructuras que
componen el conjunto anatomofuncional orofaringoesofigico pueden presentar diferentes
alteraciones. Dichas alteraciones pueden producir modificaciones anatémicas que afectan
ta encrucijada acrodigestiva, y dan lugar a las disfagias eseructurales, A las modilicaciones
anatémicas se las clasifiea en intrinsecas y extrinseeas.
‘Modificaciones intrinsecas: Se pueden mencionar todas aquellas afecciones que se en-
cuentran a nivel de la eavidad oral faringe,laringe y esdfago.
+ Procesos inflamacorios: Pueden emerger en distintos niveles y por diferentes casas.
Se produce disfagia por milriples mecanismos como el dolor (odino
lratacién y la compresign de la via aerodigesti
+ Diverticulos, esteniosis, anillos y membranas: Pueden apacecer cn distincos niveles.
El diverticulo de Zenker se localiza en la zona inmediacamente inferior al esfinter
esofiigico superior (EES).
+ Cuerpos extraiios.
+ Neoplasias benignas y malignas: La deglucién se altera por mecanismos de tipo
mecinico, por obstruccién debido al efecco de masa, disminucién de la distensibi-
lidad, flexibilidad de los tejidos y fa fijacién de estruccuras por la infileracién, afec-
tacién de los nervios y su consecuence parilisis muscular, alceraciones sensitivas 0
dolor.
+ Reseceiones quirirgicas: El tratamiento quirirgico de las neoplasias produce alte~
raciones de la deglucién que dependen del volumen, de la localizacién del tejido re-
secado y el tipo de técnica reconstructiva empleada. También se puede utilizar la
radioterapia (RT), ya sea como tracamiento nico 0 combinado con la cirugia, que
produce fibrosis y xerostomia,
Modificaciones extrinsecas: A nivel de las estruceueas aayacentes.
) ladeshi- 86 Deolucidn dela Aaa Z
* Neoplasias benignas y malignas a nivel de ganglios linfiticos, tiroides, paratiroides,
timo, mediastino, ctc. Producen distagia por un mecanismo similar a los cumores
propios de las vias aerodigestivas (Figura 8.1).
+ Hiperostosis de columna cervical.
I + Cardiomegalia y ancurismas de aorta,
Figura 8.1 Diverticulo de Zenker,
Patologias de cabeza y cuello: Tumores
La proteccién de la via aérea, como se ha mencionado, se basa en a coordinacin y el sincto-
nismo de los movimientes fonodeglutorios, que dependen de la sensibilidad conservada en la
ona faringolaringea y dela posibilidad de clovar la laringe y cerear la glotis de manera completa.
Los tumores del 4rea de cabeza y cuello alreran estas funciones segiin su localizaciin y
estadio al momento dei diagndstico y de las caracteristicas del rumor. Los tumores de
cimiento vegetante producen obstruccién y disfagia a sélidos. Los tumores infilerantes, en
cambio, producen rigidez del érea afcctada con disminucién de la moritidad, por compromi-
so direeto sobre miisculos y nervios, que llevan a defectos del cierre glético y pueden produ:
cir aspiracin deglutoria sobre codo de liquidas.
Les tumores que obstruyen la via aérea provocan disnea y taquipnea, y dificulean aun
mds la posibilidad de la alimentacién oral.
Ambos tipos de eumores generan espasme muscular y odinofagia (Tabla 8.1). A su vez,
tratamientos de dichos cumores con quimioterapia, RT o citugias parciales (laser, radio
cencia) intentan siempre conservar la estructura anatémica y pueden resulrar en una
seria dela funcién.
fre
ale 810Wfgueseecwural a7
Tabla 8.1 Tumores de cabeza y cuello
Distagiae sitios
‘ Rigider dal area afectada con | Distagualigues
émioucian dela moviided |
+ Datectos da cere genio
Los trastornos dela vos y la deglucién son provocados por varios factore:
= Lesién directa de las estructuras anarémicas del cracto aereodigestive.
+ Disminucién dea saliva.
Pérdida de piezas dentarias.
Aleeracién de la apertura bueal-
Mucositis.
Dolor.
+ Fibrosis del cuello.
+ Problemas psiquicos (depresién, negacién).
Toda esta constelacion de problemas vuelve indispensable el erabajo incerdisciplinario,
Debe realizarse Ia evaluacién odontolégica previa pata tracae facos de infeccién,
duccos o extracciones, ya que luego de la RT aumenta el riesgo de osteoradionccrosis.
[La consulta previa con el terapeuta encargado dea rehabilitacién deglutoria es necesaria,
‘para que luego del tratamiento nos permita tener tn diagnéstico previo de cémo se encon-
-_ traba a deglucién del paciente, Mis del 50% de los enfermos ya tienen algun:
pasa inadvertida?
Secuelas posquirirgicas
“Tumores de cavidad oral: La reseccién de estos tumores altera principalmente el primer
y- segundo tiempo dela deglucién asi como a argiculacién de a palabra. Es importante tanto
la magnitud de la reseccidn como el método de reconscruccién utilizado. Son resecciones
amplias, pero que no compromeren La motilidad, sobre todo de la base de la lengua. y de-
berian tener pocos trastornos deglutorios. Sin embargo, el empleo de colgajos externos sin
_ sensibilidad ni movilidad y a Bijeién de la lengua al piso de la boca para reparar defectos de
la reseccidn producen alteraciones graves
‘Tamores de laringe: Existen basicamente dos tipos de cirugias conservadoras, las que se
realizan a cielo abierto, como las laringeccomias parciales horizoncales (LPH), las parciales
verticales (LPV] y laringectomia supracricoidea (LSC), y las que se realizan por via endos-
+ ebpica, es deci, a eravés de la boca con ayuda de microscopio quirirgico y eventualmente
apoyo con Kiser de CO., radiofrecuencia o clecrrobisturi.
Las resecciones de los rumores laringeos por via extema cursan con mis alteraciones de-
slurorias, producidas por la seccién de masculos supragléticos y lesién del nervio laringeo
superior (NLS) en caso de LPH, 0 solo por el hecho de necesicar traqueostomis. ‘También
puede suceder que al realizar la reseccisn del tumor laringeo quede una cicatriz externa que
fija la piel ala laringe, disminuyendo ef ascense laringeo. 88 DegluciondetsA.iaz
Por ambos métodos, la resecetén en LPH comprende la epiglotis y; segiin la excensién,
también ambas bandas ventriculares, por lo que la
alteracién deglitoris siempre estd presen-
te hasta que ol paciente aprende a compensar la falta de supraglotis can el descenso dela base
de la lengua. En caso de las LDV, se reseca tna cuerda vocal, y la reseccisn puede extenderse
a1la banda homolateral o ala subglotis; si bien existe una fala
sicin con la cuerda contralateral es r§pida.
en el cierre glético,la compen-
En la LSC se efecnia una reseccin subtotal de la laringe y se preserva solo un aritenoides
y todo el anillo cricoideo. La ciave en el resultado funcional posoperatorio est en efeccuar
tun buen anclaje end
mun Laringeo y la base de la lengua (Tabla 8.2)
Cuando la cicugia es endaseSpica los trastornos deglutorios son menores pero también
depende de la rese
RT posoperatoria.
efeceu
Tabla 8,2 Tumores de laringe
Tipode cirugia eH
Laringecomiapacciala | + Seccién mascuios
tleloabiert | supeagltcoe
+ eseccin de epigots
+ ued habérreseeein
eambas bandas
ventnculares
Aleracis
+ Falla en supraaotis,
‘Compensacion dela alte
ciéndelndegucisa |
+ Descenso debase ces
lenges
a
+ Reseccén deuna
‘uerda vocal
+ Puede entnderse a”
banda venteicta ho
moleteral a subglots
+ fataen ciewe ghitico
+ Compensscién coals
‘uerda vor canta
ine
la y se agravan oscensiblemente cuando el paciente reeibe
6
+ Reseciin subtotal dee
| tainge
| = Breservacion den solo
| artenoies|
| + Fresenacién oe anita
| akeideo
+ Falacn Gere gletico
+ Andale entre munon
Ioringeo ybace de a
eeu
{a Laringecromia toral separa definitivamente la via aérea de la digestiva. Luego de la
cieatrizacién de la faringe el paciente se alimenta por via oral como siempre lo hizo, con la
ventaja de que no es posible cener episodios de aspiracién de alimento.
ingreso de aire hacia la via vespiraroria del
municacién con la boca.
snudsculo cricofaringeo de un lado, para evita
trastornos deglurorios por aumento de presidu del esfinter con enlentecimiento del ac
y tefijo nasal det alimenco,
Paciente es por su ostoma, que no tiene co-
importance que el cirajano efecrie la seccidn intraoperacoria de!
ir que la hiperronia por fibrosis de este produzea
Disfagia posterior a radioterapia o quimioterapia en procesos neoplésicos
de cabeza y cuello
1a radiorerapia afecta mis fa deglucisn que el habla, sobre todo si se acom
mioterapia,
Darante el
ponden a la mucositis actiniea, que produce edema y
ata de qui-
to ¥ dentro de los primeros meses los trastornos deglutorios res-
dolor; Inego la aparicién de brosis S[Distagaesrueruat 99
en los tejidas lleva a cambios en la calidad de fa saliva que se eapesa y genera sequedad oro:
faringea, lo cual provoca una falta de deslizamiento en el bolo alimenticio, menor contacto
die Ja lengua con el paladar y rigidez de los movimientos, sobre todo en el ascenso laringeo.*
* Puede haber una neuropatia secuclar con disminucién de Ja sensibilidad y de la motilidad
que a veces es de aparicién tarda
La RI tiene efectos diferentes segiin el rerritorio en el que se encueatte el sumor. Para
tumores ubicados en cavidad oral, agua, amigdalas, paladar, faringe, se manifiesta una al-
teracién en el primer tiempo de |a deglucién, con enlentecimiento en la preparacién oral
del bolo alimenticio y presencia de residuos alimenticios. La ietadiaciSn de las glindulas
salivales mayores deja una secuela irreversible de sequedad bucal. La RT por rumores de la
base de la lengua y laringe se relacionan con alteracién del segundo tiempo de la deglucién,
«on riesgo elevado de aspieacién, La xeroscomia puede mejorar en el eranscurso del aio pos
vatamiento.
Existen protocolos de ejercicios de motilidad y mantenimsiento de la fuerza de los
aniseulos que intervienen en la deglucién que, durante el tratamiento con R'E, concribuyen
significarivamente a disminuie la disfagia secuclac.**?
“Tacdiamente puede ocurrir condritis de los cartlagos faringcos que es causa de obstrue-
ci6n respiracoria, sensacién de opresién en cl cucllo e imporcante adinofagia, Esco constitu-
ye una complicacién de la RT que puede llegar a ser grave y necesitar de una laringectomia
total de reseate.
Disfagia por compresién extrinseca
La compresién extrinseca puede producirse por hiperostasis de vértebras cervicales, ade-
nomegalias y compresion por tumores tireideos.
Hiperostosis de vértebras cervicales, sindrome de Forestier
La pared posterior de la faringe tiene una intima relacién con la cara anterior de la co-
fumna cervical y acomparia a esta en sods los movimientos y cambios de su posiciSn anats-
mica transitorios © permanentes,
Es asi como una recrficacion de la lordosis Bisioldgica por contracrura cervical puede
producir un trastorno deglatorio leve (aspiracion esporadica de liquidos o saliva seguida de
tos) o agravar tin episodio previo.
Cerca del 75% de las personas mayores de 65 aitos tienen cambios degenerativos en la
En estadios iniciales de la videodeglucin se observauuna
bos lados del osteofito, con buen pasaje al eséfago, que puede evolucionar a una wadhaey
sisfaga a sélidos con aspiracin y difculead degluoria grave. La videnendoscopia diagnésti
Ramos de Sousa C. Santana TS, Impacto da aspiragdo supra-cuf na prevensde da pneumonia
aisociada & ventilagio meciinica. Rev Bras Ter Intensiva 2012; 34(4), 401.6,
+ Cimpora Hi. Programa de acrualizacién a distancia en kinesiologi Prokinesio, Module 4
Buenos Aires: Panamericana, 2003, p, 85.
$ Leslie P, Drinnan Mj, Finn P, Ford GA, Wilson JA. Reliability and-raliity of cervical
auseulkation: a controlled comparison using video!uoroscopy, Dysphagis 2004, 1914):
231-40,
© Stroud AE, Law
detect
TX
instrumental evaluation of
laryngologica Italic 2007; 27: 299-305,
elasco M, etal. Abordaje clinico de la distagia ocofaringes. Nutricign
‘BW, Wiles C. Inter and incra rater reliability of cervical auscultation to
piration in patients with dysphagia. Clin Rehabil 2002: 16(6). 640-5,
ans SR, Stierwalt |A. Normal Swallowing Acoustics Across Age, Gender, Bolts
sity, and Bolus Vchume. Dysphagia 2011, 26: 374.86.
& Rodrigues Machado M. Bases de la fisioterapia respiratoria, En: Alexandra 8 L. Araujo SG
iece), Terapia intensva rubultacda, Réo de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2009, p. 124
© DeVito E, Suares A. Compramiso respiratorio en la esclerosis lateral amioerdica. Deis
: » Sica R, Dubbrovsky-A (eds). Escleross lateral amsioerfieay enfermedades
relacionadas. Buenos Aires: Esdicorial centfica interamericana, 2001, p. 216-7,
Piblicgratia de consul
Hislop H1, Montgomery J. Examen de los misculos inervados por los nervies craneales. Eo: Daniels
1. Worthinghams C (eds). Pruebas funcionales musculates. Técnicas de eaploracis
ssl. Madrid: Ed Marban: p. 278-318. 9 Erakaccn dineadetadstaqs 119
Langmore S, Mutray |. Fiberoptic endos
al (eds), Manual of diagnos
Springer. 2013, p. 35-101.
Rodrigues Machado M. Bases de la fsiorerapia
dle Jancito: Ed Guanabara Kogan, 200
Scot C. Filler S, Leonard R, Aminpour S, Belafsky P, Validation of the ph:
maneuver. Otolaryngology, Head and Neck Surgery 2009; 140.391,
scopic evaluation of swallowing (FFES). Ei Shaker Ret
and sherapeuni tshniques for disorders of deglunition. New Yavk:
storia. Tetapia Intensive y rehabilitacine Rio
acyngeal Squeese
Anexo: Ficha de evaluacién
Modelidad de alimentacién previa 120 Degiuciéadels AateZ
Modalidad de alimertacién actual
Evaluacion morfologica
auton
Labios y mandibula 2 |Evaluacién clinica dela dlstagia 121
Laierat derech
Laver izquienda
| Protnson
Nore
Velo de! paladar
Ascenso laringeo 122 Deglucia dela aalaz
Mediciones respiratarias
Requuesimion endetraqiieal TET)
b
bservaciones
f Prusba de azul | Evalvacon dina dela cistagia 123
Alteraciie vou 10
Evaluacién diagnéstica de la
disfagia y videodeglucién
Martin Aguilar
0.1 | 10.7
Introduccién
La deglucién es ol proceso de transferencia dela saliva liquidos y alimentos, desde la cvie
dad oral hacia el es6fago, mediante una compleja red de estructuras anatémicas nterelaciong
{as y sncronizadas, en la eualacréan mis de ereinta pares de mésculs yes pares de nenene
crancales, cuyo control neurolégico dependera de una actividad volunts
chyetivo final de este complejo proceso e lograr una alimentacinehidratacién segura y fea
bos trastornos deglutorios obedecen a causas de variada saturaleza {altersviones com.
Benias,causastraumiicaso inlamacoras, enfermedades neurol6gicas 0 eatructuals), 7
peden aeetaren forma asda 0 conjunta cualquiera de las ctapas deglutoras (oral prepa,
rarotia, ora, faringea y esofigiea)
dio radioligico de los teastornos de la deglucién es denominado videodeghacién
¥ se realiza medianee la uilizaci6n de material de contraste oral en distincas consivtenciag
durante exploraci6n radioligica dinsmiea
La videodeplucién lene como objetivo evalua la biomecinica de la deglacién y detectar
las alteraciones funcionales de cada etapa deglutoria,valorar las tenis compensatorias
para dichas alteraciones y descubrie patologias estructurales que puedan condicionar la di.
namica del proceso deghutorio normal.
A estos fines es imperativo reconocer los sintomas radioligicos corzespondientes a los
cuadros de distagia orofaringea, come la retencién anormal del material de contrasee en dife;
Fentes estructuras anatSmicas (valécalas, senos piriformes, etc), a penetracin 0 aspis
del material de coneraste, hallazgos que serin desarrollados en lo sticesive,
e involuntaria.! El
Conceptos téchicos
Evaluacién radiolégica de la deglucin
Jn evaluacin radioldgica de la deglacisn se realiza mediante imgenes de radioscopia
durante la administracién de marerial de contraste oral (habitualmente sulfa de boric) » 126 Dealucibn dels A aia
ejtegiscro de las imgenes obtenidas ya sea en forma esttica(placas radiolégicas o capeuras
digitales) por registro dindmsico en video (videodeglucién); esta time ee l fon wa
scilizada ya que petmire la revisién del escudio en forma difecids,
Ew la videovleglucién, se usan equipos de rayos X, ya sea seriigrafos 0 equipes radiols-
gicos celecomandados (Figura 10.1). Con este tipo de equipos se puede vanan la posicién
del pacienes durante el esnadio y pasar de la posiciGn vertical a hovisontal y Crensce
(Figura 10.1).
Figura 10.1 Equipo de rey telecomandado El paclente se ubica sentado en la plataforma inter.
Te cakaentg et tubo-calota 2} y la mesa (3) Otras partes del equipo: pedal de radioscopia (a), moniter
(5), columna (6),
En el momento del examen el paciente se ubjea entre fuente emisota de ayos X (tubo)
rel chasis con el equipo en posiciSn vertical. El material registrado sucle visuaisarse de dog
fprmas:la primera anceroposterior (frente) y la segunda de manera lateral (perfil), y see
tan ls estructurasanatémicas enconsradasen el sector orofaingocsofigicey laringofarin-
B60, respectivamente (Figueas 10.2 y 10.3),
Es recomendable ls craluacin clinica del paciente antes del inicio del examen radioligico,
a finde decidir la postura que tomari el paciente durante el estudio.
En forma rurinaria y previa ala ingesta del marerial de contraste, se examina mediante
radioscopia en posicién anteroposceror ia fancionalidad de las cuerdas vacales a patiede la
Pronunciacin de diferentes vocales con el fn de descubrieeeatomnos dla motilidad y teas.
ronnos que puedan influc en lx proceccién de l va aévea en la erapa faringea de la deglacion
Se analiza adem en la vista Ineral a morildad del huesohioides durante la deglacions
se fecuerdh, para fines précticos, que dicha estructura debe esconderse detris del dngule
inferior de la mandlibula en la deglucién, lo cual es signe de una adecuaca funcionalidac dal
aparato muscular suprahioideo, ‘uacion disenostice dela disfaglay wdeodegivcin 127
Figura 10.2 Anatomia normal Figura tadioscépica en vista lateral. Siblen a figura de radioscopia pte
Senta menor nitider en comparacion con una radiografia convencional, permite una adecuade den
tleacian de las estructuras.anatémicas involucradas en la deghicion, Referencias paladar dura (1,
Paladay blanca (2), mandiputa (3), hioides 4), inataringe (5), orofaringe (6), hipofacinge ()},columny
cervical (8)
Figura 10.3 Figura radioscopica anteroposterior. Se observan las cuerdas vocales como des imagenes
‘adiodensas (") que afinan la columina area, Las flechas indican la traquen, 128 DeglucibndelaAa ez
Durante la evaluacién radioligica, deben incluirse en forma secuencial todas aquellas
eseructuras anatémicas involucradas en el proceso, por lo tanto, constituye una buena
practica extender el examen mis allé del esfinter csofigico superior (EES). ya que aproxi-
madamente un 35% de los pacientes con disfagia muestran un componente mixte farin.
_goesofigico.*
Radiaciones ionizantes: Contraindicaciones y precauciones
Resulea importante recordar que el estudio radioldgico de la deglucién implica la ucilisa-
idm de radiaciones ionizarites (rayos X), porlo cual no deben exponerse a aquellas pacientes
embarazadas y extremarse las medidas de radioproreccidn (empleo de delancales y cuellos
plomados, oprimizacién dela colimacin, exposiciones corras,ete.) canto para con el pacien:
te (especialmente los nifos) como para con el personal involuceado en el estudio, a fin de
minimizar los riesgos producicos por los efectos adversos de la radiacién.
Esasi que una de las principales medidas de cadioprotecci6n ¢s la optimizacién del tiempo
de exposicién a los rayos X- Segin la literatura, el empo coral de emnisién de rayos X durante
un estudio de videodeglucisn varia entre 2,5'y 4,3 minutos (con una media de 3,7 minutos),
con sina dosis efectiva media de radiacién de 0,85 mSv (0,76-1,3 mS), para una dosis efectiva
media anual recomendada de 1 mSv por aio en la poblaci6n general.
Contraste oral en videodeglucién
Sulfato de bario
Para evaluat la deglucisn ct los estudios radiolégicos, se utilizan materiales de contraste
radiopacos administrados por via oral, que petmiten opacar el bolo alimenticio y evaluar de
esta forma su paso a eeavés de fas etapas deglutorias, El mis empleado es el sulfito de batio,
cuya presenracién habitual es en suspensin en polvo, gue acepta una adecuada mezela con
liquidos y alimentos de diferentes consistencias y logea asi una calidad optima de opacifica
cid, Esee eipo de contrasce tiene ademds la ventaja de ser artificialmente saborizado, lo cual
facilita su roleranci
Deberd informarse al pacienre que la adminiseracién de bario genera emblanquecimiento
¢ incremento en la consistencia de las deposiciones (este puede resulear motesto en aquellos
pacientes habieualmente couseipadas
Contrastes hidrasolubles
‘Ane pacientes con probabilidad de peeforaciones en el rubo digestivo (por ejemplo, de-
hiscencia de anastomosis, fistulas, eeras, etc-), debemos inclinarnos por la utilizacién de
conrraste de tipo hidrosoluble (jodados). Estos se presentan en forma liquida y condicionan
en cierto grado la preparacién de algunas consistencias.
Se debe informar al pacience que los efectos adversos de este material son: saber desig:
dable e incremento del peristaltismo incestinal
Soluciones de contraste. Consistencias
El material de contraste debe combinarse con diferentes sustancias para logear Ja
consistencia que se desea adminiscrar al paciente: Iiquida, semisélida o sélida, Estas Vol Evaluacién diagnéstice dela disagiey videodegluion 129
consistencias pueden modilficarse ademis con sustancias
lograr estados intermedios y adecuados para la disfuncién
evaluada.
espesantes comercializadas para
gue presente la etapa deglatori
Lguidos
Para la co
esta consiste
estudio,
En aquellos casos en que la deglucisn de lig
$8 espesantes almidonados en cantidades crecie
(néetar, jarabe,licuados), los fines de garanti:
cin} en la deglucién de liquidos,
isrencia Kquida mezclamos el contraste oral con agua, La administracion de
srard relacionada con {a evaluacion linia realizada al paciente previ a
juidos claros resulte patoldgica se les agre-
"tes para adquirir diferentes consiscencias
una mayor seguridad (evadiendo la aspira-
Semisdlidos
Con esta consistencia se logra una correcta valoracién de todos los tiempos
®t complefad mecinicarequerida por lox alimentos slides y
aspiracién que la deghucién de liquidos,
Con los alimentos semisdlidos no hay actividad masticatoria,
svaluar en forma completa fa erapa oral
‘'nitestro esquema de estudio habitual se
solvente, para conseguir una consistencia semi
deglucorios
con un riesgo menor de
or lo ranto no es posible
comienza el examen utilisando yogurt come
s6lida de tipo cremosa que puede incremen.
ustancias almidonadas comerciales (espesa-
Sélidos
Alsealizar la evalua
son sélidos xe puede observar la eotalidad dela erapa oral, ya que
Puede valorarse la actividad masticatocia, la correcta preparacisn del bole alimenticio y su
Ansito en Ia seeuencia orofaringoesofigica
contraste semisdlido baritado cremoso se deposita sobre la sustancia sélida habitual
tnence tiizada (por ejemplo: pan). Es importante recalcar que si ara contrastar un alimen-
+» silido, se emplea el conttaste en consistencia liquida se corre riesgo de que el paciente
degluta por separado el contraste liquid primero y el alimento masticedo después sin una
adecuada preparacién de las sustancias.”
Accesorios
Darance la videodeylucién, Ia adcninisteacién del material de contraste debe ajuscarse a
'eevaloacion clinica del paciente con la que se analiza el ier bilabial ye mens bue-
sinsdos,y segin esto a forma de administracign de los liquidos yalimoncos,
En af estudio de videodeglucién se manejan diferentes accesorios que posibiltan una
‘secuada administracién del material de contrast para failiar la realizneoh delea the
os utensils més urilizados para la entrega del material de contraste son ls cuckora
Mliconad, el vaso eseorado,el soobece yl jeriaga con prolongudas Li cucharaailicer ae
sviea el sabor metélico y lesiones denearias en aquellos pacientes que presenean reflejo de
mordedura, mientras que el vaso escocado permite la deglucidn de liguides con menor
‘tensién cefilea. Sel pacience posee buena actividad buccinadora se evaluaré la ingeea EE
|
130. Deglctan de Aala2
de liquidos con sorberes. Cuando se emplea jerings con protongador se busca eviear la
etapa oral y se coloca el alimento en el tereio posterior de la lengua, de esta fornia se eva-
Ia el reflejo di-parador deglurorio y el comportamiento del bolo alimenticio en la etapa
faringea.
i ic isa
Hallazgos radiolégicos en el paciente con disfagia orofaringea
Ante un paciente con trastornos deglutorios, se debe tener en cuenta quesi bienen forma
simple los hallazgos evidenciados radioldgicamente pueden clasificarse segtin la fase deglu-
toria afectada (Figura 10.4), estas alteraciones generan diferences eespuestas compensatorias
y cambios fancionales asociados, por lo que en su evahiacién radiol6gica es necesario reco-
nocer tanto fa falla cama los cambios compensarorios deseneadenados (Tabla 10.1).
Tal como se mencioné previamente; los principales signos radiolégicos en el paciente con
disfagia orofaringea son la retencién del material de contraste, la penezracign y la aspiracidn
de este:
Figura 10.4 Tiempos ceglutorios. a Fase oral: EI material de contraste {*) es recibido en la cavidad oral
'Notese la posicion del hioides en reposo (~). b Disparo deglutoric normal: Ei bolo alimenticio contac-
ta la base de fa lengua al disparar el mecanismo deglutorlo,€l hioides (~+) comienza a desplazarse en
sentido anterior y superior mientras le epigiotis <>) permanece vertical. c Fase faringea: El contraste
rellena las valéculas faringeas y se desplaza por la cara superior de la epiglotis (>). El hioldes (1) se |
acerca a {a mandibula. d Fase esofagica: Parte dei bolo (*) ha franquead fa union faringoesofagica,
El hueso hioides se entcuentra tras la rama mandibular (>) y la epiglotis (=>) obtura la via aérea.e Tras
Ja deglucién normal suelen quedar pequenas cantidades de contraste () en la base de la lengua,
valéculas, senos pirformes y en la pared posterior de la hipofaringe, que desaparecen con sucesivas
degluciones. Fralusclén dagndstic dela distoghay ideodeghicién 131
Tabla 10.1 Deficiencias deglutoras mis comunes a viualizaren ta videodegiucton
Ocasiona el rebasamiento dei contiaste de ias valéculas todean-
olaeniosy pase al cnt savaoee ree
-ceeenersebentin ne
xaons Hoaeeaainsnormal 3s pian per
tent de cone os vce pure een a
ss oattaisvntmeporcngments
Besoin deren ana deisiage
elias ee ers
5 era on capaced de nd o propio elbos 6
endado porta depuraconal corsa Selene eases
Yinimpeas cele poelonennee
Fase oral
La fase oral constiruye Ia primera etapa de la deglucin que desempeia una fancion
ry paruzoria del bolo previo a su pasaje ala faringe, Esta fase comienay con recepeidn
de] material de contraste por parte de lacavidad orl, por lo que se debe poner atencidn a
rodas aquellas condiciones en las que dicha recepcion se enevena dificuleada, por ejem-
tls, en casos de malformaciones craneofaciales,tumores, tasternos anne y presencia
de prétesis.
Este tipo de trastornos provocan ana ingests no adecuada en canridad o una insuficience
Paracién del bolo alimenticio como puede ocurric en pacientes con trastornms wie,
tories,
{ina wes depositado el contaste en a cavided oral, eta debe compottarse coina un re-
sa pegazado duvance la deglucion (el mazeril se transportarde una cape deghuroriaa
‘stra bajo fuersas, movimientos y presiones que generan los nuieculos ng actividad), por lo
Sei titles trastornos que generen zanas de baja resistencia hatén que dl canmaee, escape
dela boca en condiciones no adecuadas.
Es atl que si existe una aleeracin al cicre labial, adiolégicamence se veri de qué modo
el contraste se descarea de I2 boca antes de ser mixturado (Figura 10.5).
Sel drea de escape es posterior, se entregant ala faring un holo alnenicog ejemplo de
Seo puede ser en el caso en que el cierre posterior (cere vlolingual) efectoade por el pala-
ar blando no fuancione.
En condiciones normales, el paladar blando se ve como una estructura tadiopaca que
cuelgs del paladar duro, yse moviliza en sentido superior y posterior dure deglacidn;
sste cierre es denominado cierre wlopalatino, Si el cierve velopalatino filla, notaremos pa-
saje del material de eonsraste hacia la rinofaringe, hecho que se evidencia mayormente con
{os liguidas,
[efit oral puede cambitn verse atectada si eviste disfancién lingual
[Pesce el pu de vista radiolégico, normalmente [a legua se posiciona cont el piso
ds In boca para recibir ol alimento y luego reaiza movimientossiewicos nonce el paladar
Suro afin de meclar el bolo alimenticio. La lengua debe adem recolecea el dieere que
se hacia ls carillo. para después elevarsey deslizar el contraste hacia In eich 4 Faringea.
Ta fall de escos mevanismos provoca diferentes alteraciones detecishes radiolégicamente,
a lengua es incapaz de adquiir una posicién adecada para recibir el mare c contraste,
este es rechazado hacia el exterior de Ia boca Figura 10.5 a Fase oral inadecuada por mala oclusién labial en un nifto con pardlisis cerebral. Se ob
serva.escaso contraste en la lengua (>) que se acumula a nivel sublingual (*}.b El contraste se escarre
2 través de os labios").
Cuando exisce un trastomo motor, parte del material de contraste discurre hacia el atti
Uo de lado afeerado, donde queda depositado, mientras otra parte queda pegada al palacar
{esto puede suceder también en aquellos cases de protesis dentales deficiences).
La alteracién cn la funcién propulsiva lingual puede presentarse en forma anterdgrad
como sucede en casos de parilisis cerebral, donde el contraste es expulsado de la boca duran
rela deglucisn y puede ser de utlidad el cierre activo de los labios; o también es posible que
se manifieste en forma retrdgrada, donde el contraste Mega en cantidad inadecuada o fuer
de ciempo a la faringe. Este tipo de trastornos pueden verse en casos de exeeapiramidalismo,
cen el que el contraste permanece sobre una lengua que genera movimientos ondulances ce
petidos (discinesias), pero escasamente propulsivos.”
Se denomina disparo deglutorio al momento en que se gatilla el mecanismo degluto-
rio, hecho que en condiciones normales se cealiza en La base de la lengua, por lo que se
debe atender a esta estructura en el momento en que el contraste empieza a abandonar ls
cavidad oral.
Es en esta ocasin donde se pone a prucba el cierre velopalacino y su capacidad par
mantener el contraste en la cavidad oral, lo que genera ‘caidas prematuras’ del contrasce
(Figura 10.6) en aquellos casos en que el cierre velopalatino no sea capaz de contener el ma-
terial de conteaste en tiempo y forma.
Fase faringea
Se-teata de la fase deglucoria mas compleja.
Resulea nevesaeio recordar que durante el examen con contraste sélide, es posible ob-
servac parte de este discurris hacia la fringe sin producie un dispaco deglucovio, lo cual es
debido al escape de pequetias porciones de contraste durance los movimientos niasticatorios
de diducei6n, hecho visible en gran parte de los pacientes sanos."
Si el disparo deglutorio no se realiza en la base de la lengua se debe islentficae el lugar
adonde este se desplaza, que puede hacerlo a Ja zona de las valéculas 0 a la de los senor 10] Ealvacion hagnesbca dea dit
videodegicion 133
Figure 10.6 Caida prematura en un adulto lucy
¥ rellena las valéculas (+) previo al disparo di
® posicion de reposo.
"90 de un ACV. El bolo alimenticio cae prematuramente
leglutorio. El hioldes (—+) y la epiglotis (2) permanecen en
Piriformes. Es importante ademés discemie si el dig
paro deglutorio se efecria en algunos de
estos lugares, o si mun
cae el bolo de alimenco contrastado solo por gravedad.
Gna ves efeceuado cl disparo deglutotio, la colurnna de contrasteradiopacs
se realiza
destiza
sobre la epiglocis, mientras esta desciende para obturar la vis aérea. En tanto la manecalernry
Ssringea“ordefa; principalmente por medio de los nuieulos constrictores, el contraste hacia
el EES.
Si esta contraccion muscular es asimétrica, se
en las valéculas faringeas del lado afectado,
lizaciSn en el plano anteroposterior
vera que el contraste peemanece retenido
Por lo que en estos casos es de utilidad la visua-
ura 10.7).
En este sentido algunos autores recomiendan realizar el estudio de videodeglacion en
Rosin lateral oblicua con wna rotacién de aproximadamente 15-20 grados a in de poder
‘isualizarambas valéculas y senos piriformes en forma individual,
Es conveniente observar la cantidad de material retenido ya sea en las valéculas o en los
senes pitiformes, dado que aquel puede pasar a la laringe en Forma diferida y sin los mca,
nismos de defensa debidamente reclutados. Resulta stil adem.
esta retencidn se modifica con sucesivas degluciones,
para el rerapeuta rebbilitador,
El movimiento de los miiseulos constrictores puede verse también afectado ya sea por
sspasmos o contracturas, lo cual difcultard el pasae al es6fago o generari momentos de lea
presin y asf danar la pared faringoesofigica.
Durante Ia fase faringea se activan importantes mecanismos de proteccién de la
Una de estos es el descenso de la ¢}
modo de compuerta,
EI movimiento de la epiglotis debe ser coordinad.
torio, por lo qite en aquellos casos en que es
as en estas casos observar si
lo cual puede ser una hertamienta iil
aérea,
Piglots, la cual cierra la entrada al vestibulo laringeo a
fo con el momento del disparo deghi-
ste se encuentre retardado (por ejemplo, disparo 134 Deglucson delo A slaz
Figura 10.7 Proyeccign anteroposterior que muestra retencion de contraste en la valécula derecha (*
en un paciente con ACV bulbar,
valecular), el material de contraste abanclona las valéculas cuando el vestibule laringeo ain
tno esta cubierto, de esta forma consigue ingeesat ala via aétea. Esta fala, si bien puede verse
cen diferentes parologias, es habitual observarla en pacientes con accidente cerebrovascular
(ACY), en fos que se asocia frecuenremente a ausencia de reflejo tusigeno.
La epiglotis puede mostrar un movimiento sincronizado con el resto de las estructuras
pero de poca magnitud, como puede verse en pacientes debilitados (por ejemplo, pacientes
stiticos, desnutridos, irradiados). En estos casos, es de utilidad visvalizar la posi
hhueso hivides, el cual durante la deglucién debe esconderse normalmente teas la mandibuls.
Es esencial tener en cuenta que una inadecuada excursidn dela epiglotisconlleva a resi-
duo valecular y por consiguiente aumenta el riesgo de aspiracién,'?
Sila deglicidn progresa sin alteraciones, el contraste pasa de la epiglotis alos senes piri
formes y de estos al es6fago.
La falla de fos mecanismos ances mencionados puede hacer que la lavinge permanezcs
permeable durance la deglucién con el consiguiente pasaje del contraste.
Durante el pasaje del material de contraste a través de la faringe, se puede ver una
itregularidad posterior en la columna de bario (ondulaciones), generada por la presen-
cia de osteofitos vertebrales (Figura 10.8). Similares hallazgos pueden identificarse en
aquellos pacientes portadores de elementos de fijacién vertebral anterior. Si bien los
fendmenos osteofitarios cervicales resultan frecuentes en los pacientes de edad avan-
zada {(presentes ent un 20%-30% de dicha poblacién)," solo un 28% de estos pacientes
se queja de disfagia habitualmence para sélidos:" por ello, su sola presencia no siempre
justifica por si misma los cuadros de disfagia orofacingea, pot lo que se deben desearrar
otras causas. 10 | Evaluacon disgnbstica de dsfagla yvideodeglucion 135
Figura 10.8 Se observan osteofitos cervicales anteriores
{$1 qe improntan fa uz faringea en un pa
ciente afoso
Penetracién-aspiracion
Antes de describir los hallazgos radioldgicos inherentes al pasaje det
contraste a fa via
aérea inferior, son necesarias algunas definiciones (Tabla 10.2),
Tabla 10.2 Penetracion/aspiracion
Pasaje de tec! por debaj del plana des Cuerdas vocals.
Cuando existe contraste en el vestfbulo lafrigeo pero no mis allé de él, se presentan epi-
sodios de penerracién (Figura 10.9). Es fundamental reealear que estos episodios pueden
observarse en al menos 20% de los pacientes sin patologia, y que son reductibles.
En el paciente con trastorno deglutorio, las penetraciones son més numerosas tanto en
aimtero como en forma, y pueden progtesar en su pasaje hasta alcanzarlos planos infragloti-
sos donde se convierten en aspiraciones (Figura 10.10), las cuales son siempre paolégicas."*
Tanto en el caso de las penetraciones como en las aspiraciones, resulta de viral importan-
ia el reflejo tusigeno como respuesca de la laringe a dicha aspiracién, de la contravio se de-
‘nomina aspiracién silente, Este reflejo se genera cuando el material que ingresa ala via aétea
contacta el epitelio respiratorio. El aire que asciende por la eriquea y la laringe proveniente
de los pulmones provoca una fuerza de barrido que arrastra el material ingresado hacia la
lus faringea, Si este reflajo se encuentra demorado (como puede pasar en pacientes con tras-
romos neuroligicas, operadas dle lacinge, et), se facilta la progresin de penerracion a as-
piracién. Por otro lado, sla ros es inefectiva (como en los pacientes debilitados)
el material
ade ES acai 136 DegluciindelaAeb?
Figura 10.10 Lo pared anterior traquea! se muestra radiodensa por la presericla de material de cor:
‘reste tras aspitacién (=). |
aid
10 | fvaluaciondlagnéstice dea cisfegiay videodeglecién 137
que penetra o se aspira no padi ser expulsado dela via aérea y continiia asi su viaje hacia ef
athol bronquial. Por ello, durante el examen de videodeglucién se debe observar la respuesta
cusigena espontinea ante las penetracioncs-aspiraciones del coucraste, asi como la accién de
esta sobre el contraste aspitado; sino se obtuviese ninguna respuesta en forma espontinea,
dcberin realizarse esfuerzos tusfgenos en forma activa
En cuanto a la apariencia radiol6gica de una aspiracién, se visualiza como una imagen
radiopaca gencralmente de aspecto lineal, algunas veces con forma de 'gota’, que se desliza
por la pared anterior o poscerior de la laringe en forma descendente,
A los fines de caracterizar la aspiracién de aquellos casos en que el paciesice manifiesta
.
Dodds W/, Stewart ED, Logemann JA. Physiology and radiology of the normal oral and
pharyngeal phases of swallowing. Am Journal of Roentgenology 1990; 154: 953-63.
Perlinan AL, Grayhack JP, Booth BM. The relationship of vallecuar residue to oral
involvement, reduced hhyoid elevation and epiglottic function. | Speech Hear Res 1992; 35:
734-41.
Di Vito J. Ceevieal exteophycic dysphagia: single and combined mechanisms. Dysphagia 1998;
13:58-61
Valadka AB, Kub] WS, Smith MM. Updared management strategy for patients with cervical
osteophytic dysphagia. Dysphagia 1995: 10: 167-71.
Robbins J, Hamileon |W, Lof GL, Kempster GB. Oropharyngeal swallowing in normal adules
of different ages. Gastroenterology 1992; 103: 823-9.
Palmer JB, Kublemeise KV, Tippet DC, cr al A protocol forthe videofluorographic
swallowing study, Dysphagia 1993; 8: 209-14,
Cook JJ, Gabb M, Panagopoulos V, Jamieson GG, Dodds WJ, Dent], Shearman
DJ. Pharyngeal (Zenker's) diverticulum is 2 disorder of upper esophageal opening,
Gastroenterology 1992; 103: 1229-35.
Boneciman JL. Zenker's Diverticullum: Reappraisal, Radiology 1997; 204+ 118,
Swisehuk L, Tracto Alimentario. En; Swisehuk L. Radiologia del nic yl rocién nacido,
Madrid: Marban, 2005, Capitulo 4:341-582. 1
Evaluacién diagnéstica de la disfagia: El rol de
la endoscopia flexible en la evaluacién de la
deglucion y la encrucijada aerodigestiva
Sebastian Gando
1AM
introduccion
En 1988 Langmore y cols! publican el uso del endoscoplo exible para la evaluacion de
ta stp farngea dela degluci6n en pacientes con soapecha de dsfagisy que se encuentran
{pposibiltados de realizar una videofluoroscopia (VEC). A esee estudic lo denenieeee
Sbroendoscopia de la deglucién (FI :
{ba éenica utilizada por Langmore para la realizacién dela ra introducit el endos-
0 por la narina yuna vez en lx nasofacinge contemplar la comperencia del ele faringco
2i deglucie: Latego observaba el erabajo de los milsculos constrictors faringeos y el manejo de
Vaba el estudio endoscépico evaluando la larnge y sus estructuran, Después
el estudio pasaba ln observacidn y el comportamtiento de diferentes con,
fstencias de alimentos y liquides coloreados con una tineura de color azul en brisqueda de
's retencién de los productos colorcados en la faringey la penetracién @ aspiracién de ellos
nro de Ia laringe,
Langmor
introduce cambign el concepto de
glucién del paciente y que no puede ase
sltiempo en que el paciente deglure.
Deseribe y detalla la prueba de sensibilid:
no estimalador de las estructuras laringe
icidn para una deglueién segura,
Desde entonces la FEES ha
1a, la videodeghacié
Figura 11.1).
in 1998 Avi y cols. incorporan la prueba de sensibilidad la FEES én veine personas
B) ‘nse que llamaremos shora FEESST. En este esudio se ealzaba la tonics de Genet
prubos de aie sobre la mucosa inervasa por el nervio laringeo superion, sobre lor wane
‘sides, sobre las cuerdas vocaesy sobre los repiegues aritenocpiglticos (sens piriformes),
en biisqueds de fa respuesta de contraccién de las estructuras mencionade
gue el estudio examina un memento de la
gurar que los eesulrados sean extcapolables a todo
lad laringofaringea al nitizar ol endoscopio
a8 por el tacto, con el objetivo de agregar infor.
ganado terreno y es un rival
del método de referen-
nj incluso, como se conocer Inego,
fn algunos casos li supera 144 Deglucion dela Aa laz
Figura 11.1 Realizacion del estudio de videoendoscopia diagndstica.
La estimulacién se Hevaba a cabo con una intensidad que variaba desde 1 a 15 mmbig
por pulsos de 50 ms; el endoscopio se colocaba a 2 em del punto.a estimular, La respuesta
resulta normal cuando el estimulo es de una insensidad menor a4 mmi-lg; déficit moderado,
con .un estimulo de 4 a 6 mmbig y grave con una intensidad de estimulo mayor a 6 mmHg.
ES es una técnica objeciva, confable y sensible para el diagndstico de la disfagia oof.
ringea.* Conscinuye un examen versitil, portétl y seguro, generalmence bien tolerado, que per-
mice evaluar c implementar maniobras compensacorias para posibiliar una deghucién segura.”
Este estudio puede ser realizado tanco en pacientes que se encuentran hospiralizades que no
pueden ser movilizados como en aquellos que concurren de manera ambulatoria. Dichos pa-
sfentes pueden prescntar via aérea artificial (ineubiacién ororaqueal 0 cénula de traqueastomia).
Lafinalidad de este estudio permite evaluar la via aérea superior, la via aérea inferior y el
componence deglurorio orofaringeo.
El estudio endoscdpicn de la disfagia es un componente de deteccidn (Figura 11.2) que
incluye cinco componentes: 1 Erauacin clognastica dea dst: ol dla endoscopio Rendle 148,
valuacién de los cambios estrucuralesen la lnvinge ylaFacinge
valuacion del movimienta y la sensibilidad,
+ Evaluacién del aclaramiento: de las seereciones. ,
* Nisualizacién directa dela funcign para agar alimentos y liquidos.
+ Respuesta a as intervenciones terapéuticas.
Protocolo de evaluacién inicial: realizacién de la técnica FEES/ FEESST
{a vsualizacin endoscépica se divide en observacin predeglutoriay posdeglucoria:
* Observacién predegluroria: La punta del endoscopio se encuentes entre el paladar
blando y ls epiglotis, por lo que se pueden ver los senos piformes, Fata posiciin per-
mite observar la caida prematura del bolo por flla en el cierre de la segenda valvals
(elo lingual o por retraso en el refiejodisparador deghutorio (ROD). Tenbién se ab
serva la presencia de lago orofaringeo.
* Observacisn posdeplutoria: Se progresa hacia la epiglotis hasta observar las cuerdas
ocales y el segmento superior dela triquea, por lo cual se logra valorar a eevencién,
Penetracién o aspiracion del alimenco. Ademis es posible valorar las alieraciones ana
fOmicas y la presencia de tumores, edemas, granulomas sinequias, Se evaltia fa movi-
lidad cordal y la presencia de paresia o patilsis unilateral o bilateral’
Durante el estudio endasedpico se puede derecar la respuesta que manifestan las
secreciones, los residuos de alimentos, la penerracisn o aspiracign,
En caso ce que el paciente presente teaqueostomia, se puede retiar la cin y complecar
elestudio via ostoma, y se evalian la traquea, el espacio subglcic y a porcibninfecton fe he
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