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Captulo 32

CUIDADOS EN EL PACIENTE TRAUMATOLGICO

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C. Castro Cristbal y M.T. Garca Martnez

La atencin a pacientes ancianos con problemas traumatolgicos, y en especial con fractura de cadera, es un problema creciente que
ha supuesto un aumento del 25% en la admisin hospitalaria de pacientes mayores de
65 aos. Las consecuencias son importantes
tanto para el individuo y sus cuidadores como
para los servicios sanitarios y sociales. Aproximadamente una cuarta parte de los ancianos
con fracturas de los miembros requiere hospitalizacin.
Las cadas suponen la causa ms importante de fracturas. El 90% de las fracturas de cadera, antebrazo y pelvis en ancianos tienen
como antecedente una cada. Alrededor del
5% de las cadas en mayores de 65 aos que
habitan en la comunidad da lugar a fracturas.
En una alta proporcin, el problema traumatolgico en los ancianos sucede en un contexto de fragilidad o deterioro funcional preexistente, con pluripatologa mdica y problemas psicosociales asociados, lo que obliga a un
abordaje multidisciplinario como estrategia de
manejo ms eficaz y eficiente.
La alta frecuencia de fracturas de cadera en
el anciano hace que habitualmente se asocie al
anciano traumatizado con este tipo de fractura.
Sin embargo, no debemos olvidar que tambin
se registra una gran incidencia de otras fracturas, como fmur proximal, vrtebras (se producen por la accin de fuerzas en sentido vertical
o por flexin), Colles (casi siempre en relacin
con una cada con la mano extendida y con la
mueca en cierto grado de flexin dorsal), hmero proximal, costillas (tiene mucha importancia el control del dolor para evitar la hipoventilacin y el riesgo consiguiente de infeccin respiratoria y neumona) y pelvis. Todas

ellas aumentan de forma brusca a partir de la

sexta o sptima dcadas de la vida, as como
los procesos artrsicos que requieren ciruga
artroplstica (artroplastia de cadera o rodilla;
fig. 32-1). Es importante, as mismo, resear
que la tasa de incidencia de este tipo de problemas es mayor en las mujeres que en los
hombres (fig. 32-2).

ESTRATEGIAS
DE INTERVENCIN
EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
EN TRAUMATOLOGA
Es primordial una correcta actuacin preventiva (a la que ya se ha hecho referencia en los captulos correspondientes) de la osteoporosis y
las cadas. En general, la estrategia vendr definida ms por las caractersticas de los pacien-

600
500
400
2005

300
200
100
0
Hombres

Mujeres

Figura 32-1. Tasas por mil de pacientes mayores de 65 aos ingresados en el Servicio de Ciruga
Ortopdica del Hospital Universitario de Getafe en
el ao 2005. Distribucin por sexos.

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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250

200

150

100

50

0
Fx cadera: DMS

Fx cadera: PPC

Coxartrosis: PTC

Hombres

Gonartrosis: PTR

Fx hmero

Mujeres

Figura 32-2. Tasa por mil de patologas en pacientes mayores de 65 aos ingresados en el Servicio de Ciruga Ortopdica del Hospital Universitario de Getafe en el ao 2005. DMS: Dynamic Martin Screw (tornillo-placa de ngulo variable); Fx: fractura; PPC: prtesis parcial de cadera; PTC: prtesis total de cadera; PTR: prtesis total de rodilla.

tes, que por el proceso traumatolgico en s (tabla 32-1). Un gran nmero de ancianos que ingresan en una unidad de traumatologa han de
ser sometidos a intervenciones quirrgicas, con
un riesgo que aumenta de forma proporcional
en relacin con la edad, situacin funcional previa, comorbilidad y tipo de intervencin.
Dos aspectos relevantes en el proceso de
atencin al anciano traumatolgico son el acceso rpido a una intervencin quirrgica urgente y el tratamiento encaminado a proporcionar la mxima recuperacin funcional en el
perodo ms corto.

Cuidados preoperatorios
El objetivo de la valoracin preoperatoria
en el paciente anciano es lograr la disminucin
de la morbimortalidad quirrgica mediante la
estimacin y correccin de aquellos factores
que puedan ser determinantes de las complicaciones mdicas, del deterioro funcional y las terribles consecuencias de la incapacidad. Esta
valoracin debe ser integral, individualizada y

multidisciplinaria (traumatlogo, anestesista,

geriatra, rehabilitador, enfermero y trabajador
social).
Atender a un paciente geritrico desde un
principio, cuando todava es posible prevenir
y tratar mdica y funcionalmente los problemas, es lo ideal y deseable, ya que las condiciones mdicas preexistentes (comorbilidad), la
menor capacidad de reserva funcional y la menor tolerancia al estrs con la edad, contribuyen de forma independiente a una peor evolu-

Tabla 32-1. Consideraciones ante una fractura

en el anciano
Caractersticas del
paciente

Estado funcional previo

Comorbilidad
Calidad sea
Calidad de partes blandas

Caractersticas de
la lesin

Fractura abierta
Fractura periarticular
Fractura patolgica
Politraumatismo

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Captulo 32. Cuidados en el paciente traumatolgico

cin y a un incremento en la morbilidad. Adems, ambos, comorbilidad y edad, son dos factores predictores independientes de estancia hospitalaria y, como consecuencia, de un
aumento del coste sanitario.
Esta valoracin preoperatoria abarca varios
campos de intervencin (tabla 32-2).

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuidados en el campo de la ciruga

traumatolgica
Seleccin adecuada de la indicacin quirrgica. El cirujano ortopdico desempea
un papel central, y el resultado final depender principalmente de su tcnica quirrgica.
Pero siempre debe plantearse si el tratamiento
quirrgico es la mejor opcin para ese anciano,
y si los riesgos son aceptables, teniendo en
cuenta su situacin basal, calidad o expectativa
de vida y comorbilidades asociadas. As, el tratamiento conservador puede estar indicado en
algunos pacientes previamente no ambulantes, en quienes el dolor producido por la patologa traumatolgica no constituye un problema, puesto que la ciruga no va a cambiar su situacin clnica ni funcional.
Es necesario investigar tanto la calidad del
hueso como la posible presencia de osteoporosis, enfermedad de Paget o enfermedad metastsica asociada, que condicionan una mayor
fragilidad del hueso y una tcnica quirrgica
distinta, con riesgo de retraso en la consolidacin, seudoartrosis o refractura. Sobre hueso
osteoportico o metastsico la fractura ocurre
de forma espontnea. En este ltimo caso, la

Tabla 32-2. Preguntas clave en la valoracin

preoperatoria
Es el tratamiento quirrgico la mejor opcin?
El resultado de la ciruga mejorar significativamente al paciente y los riesgos son aceptables?
Cul es el mejor momento para la ciruga?
Cmo pueden optimizarse las condiciones mdicas del anciano?
Entienden el anciano y su familia el tratamiento y
los riesgos que comporta?
Cul es el tipo de anestesia ms aconsejable?

decisin de operar puede ser difcil, y depender del tipo de tumor, de la extensin de las
metstasis y de la expectativa de vida (superior
o no a 8 semanas), justificndose una fijacin
interna en pacientes con pobre pronstico slo
en caso de incomodidad extrema. Tampoco se
debe olvidar descartar lesiones vasculares y/o
nerviosas (que si pasan desapercibidas pueden dar lugar a lesiones de gravedad) o situaciones que constituyen una relativa contraindicacin para la ciruga, como infeccin activa
(que puede provocar infeccin en el foco de
fractura y contraindicar el empleo de implantes metlicos).
Informacin adecuada. El paciente debe
entender las distintas opciones de tratamiento,
los beneficios y riesgos que conllevan, aportndole la suficiente informacin sobre stos.
Ciruga temprana. El tratamiento quirrgico se debe realizar lo ms rpidamente posible, idealmente dentro de las primeras 24 h
(grado de recomendacin C). Un retraso de
3 das o ms entre el ingreso y la ciruga puede
aumentar casi al doble el riesgo de muerte al
ao en la fractura de cadera. Se asocia tambin
a mayor estancia hospitalaria y de forma independiente a riesgo de complicaciones como
delirium. Puede estar justificado un pequeo
retraso para la estabilizacin de condiciones
mdicas crnicas, como la insuficiencia cardaca, y siempre se debe tener en cuenta un tratamiento quirrgico inmediato cuando la extremidad pueda estar en peligro.
Analgesia adecuada. Debe administrarse precozmente, anticipndose a cualquier
procedimiento doloroso (p. ej., movilizacin
del paciente, realizacin de tcnicas diagnsticas, etc.).
Profilaxis antibitica. Es importante realizar una correcta profilaxis antibitica para
disminuir el riesgo de infeccin. Una dosis nica en la induccin anestsica es insuficiente,
salvo si la intervencin va a durar ms de 2 h
o si hay una hemorragia mayor de 2 l, en que
se administrar una segunda o tercera dosis du-

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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rante o despus de la operacin (48 h). La bacteriuria es comn al ingreso pero no es una razn para posponer la ciruga, recomendndose
tratamiento, sobre todo en caso de ciruga protsica.
Profilaxis antitetnica. Se tendr en
cuenta en caso de fracturas abiertas; administrar toxoide tetnico como dosis de recuerdo
en ancianos inmunizados activamente durante los ltimos aos. Se aadir globulina antitetnica en pacientes no inmunizados y/o sin
dosis de recuerdo en los ltimos 10 aos, as
como en heridas sucias.
Profilaxis antitrombtica. Es necesaria,
ya que el inmovilismo y la edad superior a
80 aos son, en s mismos, factores de riesgo
para la enfermedad trombtica venosa. Se realiza con heparina de bajo peso molecular a
dosis bajas ajustada, con o sin terapias fsicas, como medias elsticas o compresin externa intermitente. Hay que tener en cuenta
que puede aumentar la hemorragia intraoperatoria.

Cuidados en el campo de la anestesia

Riesgo de la anestesia. Est relacionado
con la coexistencia de patologas. El preoperario debe incluir como pruebas bsicas: examen
cardiovascular, electrocardiograma, radiografa de trax, hemograma, bioqumica y coagulacin. Se utilizarn escalas para valorar el riesgo de complicaciones (American Society of
Anesthesiology, Goldman) (v. cap. 25).
Anestesia general frente a regional (espinal o epidural). Se ha analizado el impacto
de las distintas tcnicas anestsicas en varios
aspectos de los resultados de la ciruga ortopdica. No parece que haya diferencias en
cuanto a desarrollo de sndrome confusional,
morbilidad respiratoria postoperatoria, prdida sangunea perioperatoria, insuficiencia
cardaca congestiva, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal e ictus. Por el contrario, se han encontrado evidencias que sugieren que con anestesia regional se puede con-

seguir una deambulacin ms temprana, una

mortalidad inferior a 1 mes en fractura de cadera, una significativa reduccin de la incidencia de trombosis venosa profunda y un incremento no significativo en la incidencia de
hipotensin. El ndice de hipoxemia es mayor
en las primeras 6 h tras anestesia general,
pero despus ya no hay diferencias entre los
dos tipos de anestesia. Habr que tener en
cuenta que se debe retrasar la administracin
de anestesia espinal o epidural hasta 10 o 12 h
despus de la administracin de heparina de
bajo peso molecular.
Transfusin sangunea preoperatoria. La
transfusin no tiene efectos en la mortalidad
en ancianos con hemoglobina mayor de 8, excepto en pacientes con conocida enfermedad
cardaca o isquemia cerebral, que pueden beneficiarse manteniendo la hemoglobina por encima de 9. Para evitar los riesgos que podra
conllevar la transfusin heterloga, se tiende a
realizar, siempre que sea posible, transfusin
autloga.
Suplemento de oxgeno. La saturacin de
oxgeno debe medirse al ingreso. Se administrar oxgeno a todo paciente con hipoxemia.

Cuidados en el campo de la geriatra

Las unidades de interconsulta, cuando participan plenamente en el tratamiento y seguimiento del episodio, han demostrado ser capaces de mejorar la precisin diagnstica, el estado funcional y cognitivo, el uso de medicamentos, la prevencin de complicaciones, la
mejora de la comorbilidad y de la supervivencia, el comienzo ms rpido de la rehabilitacin y planificacin del alta, con la ubicacin
ms correcta para cada anciano. Su actuacin
comprende los siguientes aspectos:
Ciruga en las mejores condiciones clnicas
posibles. Se deben identificar y tratar de forma temprana las enfermedades subyacentes,
como deshidratacin, la insuficiencia cardaca
o los problemas respiratorios para conseguir la
mxima estabilidad de su patologa y detectar

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Captulo 32. Cuidados en el paciente traumatolgico

las situaciones, tanto conocidas como desconocidas hasta el momento del ingreso, que eleven el riesgo anestsico y quirrgico. As, el
sndrome confusional es el mejor factor de
prediccin aislado de mortalidad operatoria.
En estas situaciones se recomendar retrasar
la intervencin quirrgica hasta su resolucin
o hasta que el riesgo quirrgico disminuya a
valores aceptables.
Revisin farmacolgica. Es necesario
realizar una revisin exhaustiva, modificando
o suprimiendo la medicacin que pueda ser innecesaria, interferir o estar contraindicada en
la ciruga, o ser la causa responsable de la patologa traumtica.

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Evaluacin de la situacin basal del paciente. Va a permitir estimar el pronstico

de morbimortalidad, deterioro funcional y riesgo de institucionalizacin; por ejemplo, la puntuacin en escalas de las actividades bsicas
de la vida diaria antes de la intervencin quirrgica predice la supervivencia a 1 ao en la
fractura de cadera.
Estudio de las caractersticas de la cada,
si la hubiere. La mayora de las lesiones
traumticas en ancianos son el resultado de
una cada. Es esencial descartar la posibilidad
de que la etiologa resida en una patologa an
no diagnosticada, como sncopes cardacos,
como enfermedad de Parkinson, deterioro
sensorial, disfuncin vestibular o consumo de
hipotensores o psicofrmacos.
Valoracin del riesgo nutricional. Los
dficits nutricionales aparecen con frecuencia
en el paciente anciano. La incidencia de complicaciones es cuatro veces mayor en los pacientes con concentraciones de albmina srica inferiores a 3,5 mg/dl. Es discutible que
la administracin perioperatoria de suplementos nutricionales mejore los resultados
quirrgicos.
Correccin de anormalidades en el volumen. La correccin en el volumen y la composicin en los lquidos corporales debe ser lo

ms temprana posible, sobre todo en los pacientes ms ancianos o frgiles y en los que se
han retrasado la valoracin y el tratamiento.
Hay que tener en cuenta que las mujeres ancianas tienen particular riesgo de presentar hiponatremia en el perioperatorio.
Preparacin psicolgica. Se deben detectar e intentar mejorar aquellos aspectos psicolgicos que puedan influir de forma negativa
en la actitud del paciente hacia la ciruga.

Cuidados en el campo de enfermera

Valoracin global del paciente. En ella
se deben investigar alergias alimentarias o
medicamentosas, problemas clnicos, sndromes geritricos (riesgo de lceras por presin,
malnutricin, incontinencia, etc.) y la situacin social.
Aplicacin de cuidados bsicos. Dieta e
hidratacin adecuada, prevencin de complicaciones de la inmovilizacin (estreimiento, incontinencia, lceras por presin, etc.).
Siempre que sea posible se deber hacer partcipe al paciente de su autocuidado, intentando conseguir su mxima colaboracin y la de
su familia.
Monitorizacin de constantes vitales.
Debe realizarse un control diario de presin arterial, temperatura, frecuencia cardaca, glucemia capilar (en diabticos), hipoxemia (con
pulsioxmetro), ingesta hdrica, diuresis y deposicin.
Deteccin temprana de problemas mdicos. Podran complicar, retrasar o impedir la
ciruga (fiebre, disnea, oliguria). La enfermera es el primer eslabn en la deteccin de complicaciones, y anticiparse a ellas permitir que
el resto del equipo multidisciplinario pueda actuar de forma temprana.
Aplicacin de inmovilizaciones. En
caso de fractura se debe inmovilizar de inmediato. En caso de lesiones distales, o de rodilla o codo, esta inmovilizacin se llevar a

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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cabo mediante frulas, cabestrillos o vendajes

(tabla 32-3).
Los dos tipos de inmovilizacin ms frecuentes son la escayola y la traccin:
1.

Escayola: para conseguir una inmovilizacin correcta, la escayola debe incluir una
articulacin por encima y otra por debajo
del foco de la fractura, aunque en fractura
de mueca en ancianos, se limita con frecuencia hasta el codo para permitir la movilidad y evitar la rigidez.
Los pacientes o sus familias debern
aprender los cuidados de las escayolas mediante unos consejos bsicos, como:
a) La extremidad debe mantenerse elevada durante 24-48 h despus de la
colocacin, y posteriormente de forma peridica para evitar el edema.
b) Si la escayola se humedece, el almohadillado interno puede conservar
la humedad, y en este caso hay que
cambiarla para evitar la maceracin
de la piel.
c) No debe introducirse ningn objeto
cortante o punzante dentro de la escayola para rascarse la piel.
d) Debe comprobarse a diario el estado
de la piel circundante, aplicando cre-

Tabla 32-3. Tratamiento de las fracturas

Reduccin

Cerrada (maniobras manuales o

traccin mecnica)
Abierta (mediante acto quirrgico)

Inmovilizacin

Traccin continua (manual, cutnea o esqueltica)

Vendaje inmovilizador (frula o
vendaje)
Cors funcional
Fijacin interna u osteosntesis
(enclavado medular, tornillos
placas, agujas de Kischner,
clavo-placa)
Fijacin externa u osteotaxis

Rehabilitacin

2.

ma hidratante para evitar irritaciones,

erosiones o lceras; si el borde del
yeso es irregular se almohadillar.
e) Se aconsejar la flexoextensin rtmica de los dedos para facilitar el retorno venoso. Debe consultarse de inmediato si la escayola produce dolor
progresivo intenso, hormigueo persistente, edema desproporcionado, flictenas, maceracin de la piel, lceras
por presin, anorexia progresiva o rigidez articular, pues puede precisar
la retirada urgente de la escayola por
haber desarrollado alguna complicacin (p. ej., sndrome compartimental, una complicacin muy grave).
Traccin: se aplica para reducir las fracturas, sobre todo de cadera, y realinear los
segmentos seos hasta la formacin del
callo seo (en caso de tratamiento conservador) o hasta la realizacin de la ciruga;
tambin para corregir la contractura de la
musculatura esqueltica, disminuir o suprimir el dolor, separar los extremos articulares afectados por artritis y evitar lesin
de tejidos blandos. Se debe aplicar correctamente, pues si la fuerza aplicada es demasiado intensa puede lesionar los nervios y tejidos, y si por el contrario es escasa aparecern espasmos musculares y la
cicatrizacin no se producir correctamente. Existen dos tipos:
a) Cutnea o blanda, que es el mtodo
de eleccin en los ancianos porque
precisa poca fuerza de traccin para
una inmovilizacin suave y temporal
hasta la ciruga o como tratamiento
conservador en fracturas estables.
Consta de una cinta adhesiva con placa separadora, una cuerda y una venda elstica. Para aplicarla correctamente habr que:
Asegurarse de que la piel est limpia, seca y sin lesiones cutneas.
Fijar la banda adhesiva a ambos
lados de la pierna, por encima de
los malolos hasta la parte superior del muslo, con la pierna alineada y sin rotar, y con la placa

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b)

separada 4 o 5 dedos de la planta

del pie.
Cubrir con el vendaje.
Elevar la pierna sobre la almohada o frula de Brown con el taln
al aire y sin comprimir el tendn
de Aquiles ni el hueco poplteo.
Atar la cuerda, pasarla por la polea y colgar las pesas indicadas.
Tambin es necesario conocer
unos cuidados bsicos como:
Aplicacin de un peso de entre 2 y
5 kg.
Mantenimiento de las pesas siempre suspendidas, sin tocar la cama
o el suelo, y sin que la cuerda encuentre obstculos en su recorrido, siguiendo el eje longitudinal
del hueso que tracciona y constantemente tensa.
En fracturas estables puede estar
indicado retirar las pesas y levantar al anciano.
Fomento del movimiento ayudado de un trapecio o de barandillas.
Vigilancia del estado de la piel.
Almohadillado de los puntos de
apoyo, manteniendo el taln al
aire.
Vigilancia del perfecto alineamiento del miembro, evitando la rotacin.
No debemos olvidar que una traccin supone un riesgo de complicaciones en ancianos, como lceras por
presin, tromboembolia venosa, depresin, desorientacin, prdida de
apetito, atelectasias e infeccin pulmonar, por lo que se requerir un control peridico y meticuloso. Se debe
tener en cuenta que los riesgos de la
inmovilizacin prolongada superan a
los de la intervencin quirrgica, sobre todo en fracturas de miembros inferiores.
Traccin transesqueltica: consiste
en la aplicacin de una fuerza vigorosa y prolongada directamente sobre el hueso mediante agujas, alam-

bres o pinzas. En este caso es necesario un control estricto del punto

de insercin, vigilando la posibilidad de infeccin. Es poco usada en
ancianos.
Otras tcnicas de inmovilizacin son: fijacin externa u osteotaxis, que se emplea en
fracturas abiertas con importantes lesiones de
tejidos blandos, principalmente mediante clavos percutneos fijados a una estructura externa. Requiere cuidados especiales de enfermera, como control neurovascular y prevencin
de infeccin y lesin de tejidos blandos; tambin es poco usada en ancianos. La hamaca
plvica, que se utiliza en fracturas plvicas; ortesis de columna dorsolumbar, como cors toracolumbar, marco de Jewett o faja ortopdica.
Es de eleccin esta ltima, por ser mejor tolerada por los ancianos; aunque su valor es dudoso, en fracturas pequeas el anciano se siente
ms seguro y confortable.
Cuidados en el paciente anciano inmovilizado. Al tratarse de pacientes con gran riesgo de desarrollar lceras por presin deben
aplicarse medidas de prevencin (uso de colchn antiescaras, proteccin de puntos de apoyo, hidratacin de la piel, etc.), que se revisarn peridicamente; debe realizarse tambin
un correcto tratamiento postural, para evitar
deformidad articular, rigidez o desplazamiento
de la fractura; adems, es importante evitar
complicaciones del sistema cardiocirculatorio
(p. ej., para evitar estasis venosa se debe huir
de la posicin en V y se deben realizar ejercicios isomtricos), respiratorio (p. ej., realizacin de ejercicios respiratorios, uso de inspirmetro de incentivacin, claping, etc., con el fin
de movilizar secreciones).
Preparacin del anciano para la intervencin quirrgica. Rasurado de la zona quirrgica, ayuno, higiene personal con antisptico,
preparacin del campo quirrgico, comprobacin de pruebas, consentimiento informado,
administracin de medicacin preanestsica y
retirada de prtesis y dems accesorios metlicos que el paciente pudiera llevar.

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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Cuidados postoperatorios
Se basa en el empleo de las habilidades necesarias para evitar el deterioro del paciente
durante su hospitalizacin y potenciar el mximo grado de recuperacin funcional para facilitar la vuelta a su entorno habitual y conseguir un ptimo grado de autonoma.
Podemos distinguir dos perodos:

5.

Postoperatorio inmediato
Tras permanecer en el servicio de reanimacin hasta su estabilizacin se realizarn una
serie de actuaciones, dependiendo del tipo y la
tcnica quirrgica, recomendndose continuar
con una intervencin multidisciplinaria.

Cuidados mdicos

6.

Muchos son continuacin de los ya adoptados en el cuidado preoperatorio:

1.
2.

3.

4.

Comprobacin del resultado de la tcnica

quirrgica mediante radiografas.
Correcta analgesia: para evitar la morbilidad cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal, y para favorecer la rpida
movilizacin. Debe ser valorada con regularidad para ir modificndola segn el grado de dolor, limitndose las dosis de morfina, sobre todo durante su determinacin,
y de antiinflamatorios no esteroideos por
aumentar el riesgo de hemorragia e insuficiencia cardaca y renal.
Oxigenoterapia: la hipoxemia puede persistir hasta el quinto da postoperatorio. Se
recomienda la administracin de oxgeno
al menos 6 h despus de la anestesia general o regional; durante la noche en las 48 h
siguientes al postoperatorio y durante el
tiempo que persista la hipoxemia.
Balance regular de fluidos y electrlitos:
el desequilibrio electroltico, en particular la hiponatremia e hipopotasemia, es
comn en el postoperatorio, reflejando la
limitada reserva renal de los ancianos, as
como el efecto de la intervencin quirrgica. Esta situacin puede empeorar por

7.

el uso de diurticos o la inadecuada composicin de fluidos intravenosos de manera mantenida.

Prevencin de complicaciones mdicas,
tales como el estreimiento (favorecido
por el inmovilismo, uso de opioides, deshidratacin o escasez de fibra), hipovolemia (anemia posquirrgica para mantener un hematcrito mayor del 30%), desnutricin proteico-calrica (es un factor
determinante del pronstico, causante de
apata, debilidad y atrofia muscular, deterioro de funcin cardaca y disminucin
de la inmunidad contra la infeccin). Los
suplementos nutricionales orales pueden
reducir las complicaciones y disminuir el
tiempo de rehabilitacin, aunque no tiene
efecto sobre la mortalidad.
Tratamiento temprano de las complicaciones: unas son derivadas directamente
de la fractura o ciruga, como el sndrome
compartimental, la embolia grasa o el
shock hipovolmico; otras son derivadas
de la conjuncin de varios factores (anestesia, inmovilismo): infecciones respiratorias (neumona, broncoaspiracin, broncoespasmo), infecciones del tracto urinario, retencin urinaria (hasta un 50% de
los sujetos en el postoperatorio), sndrome
confusional agudo y/o desorientacin
postoperatoria (es frecuente en ancianos
por una suma de factores como la deprivacin sensorial, frmacos, etc., y puede perpetuarse por el exceso de sedacin o por el
uso de contenciones mecnicas), hiperglucemia, insuficiencia cardaca, embolia
pulmonar, atrofia muscular, lceras por
presin (tabla 32-4).
Cualquier infeccin de la herida debe
ser tratada correcta e inmediatamente. El
retraso del tratamiento o el tratamiento
aislado con antibiticos sin desbridamiento puede dar lugar a una osteomielitis crnica.
Movilizacin temprana: si las condiciones mdicas del paciente lo permiten, dependiendo del tipo de fractura, y tras corregir factores negativos como el dolor y
la anemia, se realizar lo antes posible.

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Captulo 32. Cuidados en el paciente traumatolgico

Tabla 32-4. Complicaciones de las fracturas

Shock hipovolmico
Embolia grasa
Trombosis venosa profunda y/o tromboembolia
pulmonar
Sndrome compartimental o isquemia de Wolkmann
Infeccin de la herida quirrgica (osteitis, osteomielitis)
Infecciones (respiratorias, urinarias)
Sndrome confusional agudo
lceras por presin
Retencin urinaria
Descompensacin de enfermedades previas (insuficiencia cardaca y renal, hiperglucemia, hipertensin arterial, etc.)
Luxacin de prtesis
Consolidacin defectuosa (seudoartrosis, rigidez
articular, mala posicin)

Se comenzar con ejercicios para aumentar la fuerza y evitar la atrofia del lado
sano, continuando con ejercicios isomtricos del miembro afectado. Se solicitar
la participacin en el proceso de fisioterapia.

4.

Perodo de readaptacin
postoperatoria y retorno
al domicilio
Su objetivo es la restitucin de la autonoma
anterior del individuo, incluso su mejora, y la
preparacin del retorno al domicilio en las mejores condiciones posibles. Es importante permitir al anciano que realice o participe todo lo
que pueda en las actividades de la vida diaria,
evitando la sobreproteccin del cuidador. Para
ello habr que tener en cuenta:
1.

Cuidados de enfermera
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1.

2.

3.

Vigilancia de la herida quirrgica, drenajes tipo redn (asegurando que la hemorragia no sea excesiva), catteres venosos (se limitar su uso al menor tiempo
posible, vigilando la permeabilidad y complicaciones como flebitis) y sondajes urinarios; stos deben retirarse en las siguientes 24 h a la intervencin limitando
su uso en lo posible para evitar infeccin,
en situaciones tales como necesidad de
realizar un balance hdrico estricto o existencia de retencin aguda de orina.
Alivio del dolor: manipulacin cuidadosa
de la extremidad lesionada, velando por
una correcta posicin del paciente. Aplicacin de analgesia e incluso medidas fsicas, como hielo local.
Cuidados bsicos: toma de constantes,
cuidados de la piel, vigilancia de sueroterapia, reinicio de la dieta (dieta progresi-

va a partir de las 6 h siguientes a la intervencin), cuidados del sueo (adecuar las

pautas de medicacin respetando el descanso nocturno, mantener actividad y vigilia diurna), estimulacin sensorial para
evitar desorientacin.
Cuidados para prevenir complicaciones:
continuacin de los cuidados mencionados en el preoperatorio.

2.

Movilizacin temprana: el inicio de la sedestacin depende del tipo de intervencin realizada o del tipo de lesin (p. ej.,
las fracturas plvicas precisarn mayor
tiempo de reposo), y en funcin de sta, se
realizarn unas maniobras especficas.
Pretender forzar la sedestacin a toda costa no slo no previene las complicaciones,
sino que puede aumentar la estasis venosa o producir lceras por presin en los
puntos de apoyo. Existen circunstancias
excepcionales que desaconsejan la movilizacin temprana, como dolor incontrolable desencadenado por la movilizacin,
riesgo de agravar una patologa subyacente o falta absoluta de motivacin o colaboracin por parte del paciente.
Apoyo temprano: depender de la estabilidad de la fractura, del montaje quirrgico y del estado general del paciente. La
carga temprana no disminuye la mortalidad pero s evita complicaciones. En ocasiones, se necesitarn ayudas tcnicas recomendndose inicialmente el uso de andador. ste es recomendable tras pero-

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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3.

dos prolongados de inmovilidad o si la

marcha no es estable. La eleccin del tipo
depender de las caractersticas del anciano, aunque los de ruedas son preferibles si hay dolor en el hombro o tendencia
a la retropulsin. Posteriormente se utilizarn bastones ingleses, que proporcionan ms sujecin, descarga y estabilidad
que el bastn, siendo preferibles los que se
ajustan en el codo por proporcionar mayor autonoma, ser ms ligeros y no producir complicaciones como la compresin del plexo braquial, o bien bastn,
que debe usarse en el brazo contralateral
a la pierna afectada, ya que as se aumenta ms la base de sustentacin; la longitud debe corresponder a la altura entre el
suelo y la apfisis estiloides del cbito,
estando el paciente de pie con los brazos
cados.
Tratamiento rehabilitador: antes de trazar
el plan de tratamiento en un anciano, es
necesario conocer lo ms exactamente posible su estado general, procesos concomitantes que podran limitar la rehabilitacin (coxartrosis, enfermedad de Parkinson o demencia grave) y control de los
mismos, actividades de la vida diaria que
era capaz de realizar previamente, tipo de
lesin y tratamiento aplicado.
Debido a su fragilidad, muchos ancianos necesitan una estancia hospitalaria
ms prolongada. Es necesario mantener la
motivacin planteando objetivos accesibles a corto y medio plazo. La determinacin del potencial rehabilitador (indicador
pronstico de resultados) y la monitorizacin de los resultados se puede realizar mediante la escala de Barthel. Un marcador
pronstico desfavorable es la dependencia
en ms de tres actividades de la vida cotidiana. Por el contrario, un ndice de Barthel mayor de 60 se correlaciona con la
probabilidad ms alta de continuar en su
domicilio a los 6 meses.
En la rehabilitacin de miembros superiores se intentar conseguir la mxima movilidad, potencia muscular y coordinacin, mientras que en miembros

4.

inferiores se tratar de aumentar la resistencia a la fatiga y la marcha con o sin

apoyo.
La velocidad de rehabilitacin depende en parte del tipo de intervencin realizada; as, la de una artroplastia de cadera
es ms rpida y con mejor resultado funcional que la de una sntesis con clavoplaca o tornillo-placa.
La rehabilitacin inicial protsica de la
rodilla es ms dolorosa que la de la cadera, y obliga en muchos casos a recurrir en
los primeros das al uso de analgesia epidural y al empleo de frulas mecnicas de
movilizacin pasiva.
El ejercicio en el anciano conlleva un
riesgo que depende de la intensidad y duracin del mismo, e incluye: cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de
muerte sbita, infarto de miocardio y riesgo de lesiones; por lo tanto, las sesiones de
rehabilitacin, por lo general, deben ser
ms cortas en tiempo, de progresin ms
lenta y con las pausas necesarias para vigilar si aparecen signos de descompensacin
(disnea intensa, sibilancias, sudoracin excesiva, lipotimias, molestias musculares o
articulares y fatiga que persisten media
hora tras finalizar el ejercicio) que justifiquen la suspensin o que obliguen a modificar el ritmo de la rehabilitacin.
Preparacin al alta: comienza inmediatamente y se trata de una labor multidisciplinaria. En caso de pacientes ms frgiles
(fsica, clnica o socialmente) habr que
valorar otros niveles asistenciales, como
unidades de media estancia, hospitales de
da, rehabilitacin ambulatoria o residencias.
Antes de que el paciente abandone el
hospital debemos asegurarnos de que
haya recibido un informe mdico, as
como una serie de recomendaciones que
garantizarn la continuidad de los cuidados recibidos y disminuirn su incertidumbre ante el alta. El informe mdico incluir:
a) Pautas de medicacin y duracin de
las mismas: profilaxis antitrombtica

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Captulo 32. Cuidados en el paciente traumatolgico

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5.

hasta la recuperacin de la marcha,

analgesia, tratamientos preventivos
de osteoporosis, como calcio y vitamina D y/o bifosfonatos, hierro en
caso de anemia, modificaciones en
tratamientos previos, etc.
Movilidad: consejos claros y especficos en cada caso, acerca de cmo
movilizar; por ejemplo, en prtesis
total de cadera habr que aconsejar
al paciente cmo levantarse (sacando de la cama la pierna operada primero, en posicin horizontal, a 45,
girando el cuerpo y sacando despus
la pierna sana, para levantarse apoyndose en la pierna sana y las muletas) o acostarse (sentndose al borde de la cama, introduciendo primero la pierna sana y despus la pierna
operada mantenindola recta), sentarse (evitando sentarse en sillones
bajos o blandos o cruzar las piernas,
limitando la flexin de la cadera a
90, utilizando sillones con reposabrazos).
Adecuacin del entorno, como colocar alzas en el inodoro, agarradores y
material antideslizante en la ducha,
emplear mejor la ducha que el bao,
colocar taburete en l, retirar muebles
y objetos que impidan la deambulacin, etc.
Continuidad de los cuidados al alta:
se garantizarn por el mdico de familia, la enfermera de rea, los servicios sociales comunitarios y/o el
equipo de ayuda geritrica a domicilio. Un dolor persistente de ms de 8
semanas puede deberse a la falta de
consolidacin; en este caso, el paciente deber ser revisado por el traumatlogo antes de lo previsto.

Para terminar, queremos insistir en la necesidad de un abordaje multidisciplinario en el

tratamiento del anciano con patologa traumatolgica, en el que cada miembro del equipo
es fundamental para conseguir el mximo potencial de recuperacin.

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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