1.

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama

: Ny. C

b. Umur

: 57 tahun

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Status

: Menikah

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: IRT

g. Alamat

: Padangan Barat, Jakarta Utara

h. RM

: 38719xx

i. Diagnosa Medis

: Abses Hepar

j. Tanggal masuk RS

: 18-09-2013

k. Tanggal pengkajian

: 30-September 2013

l. Pembiayaan

: Kartu Jakarta Sehat

jam : 13.12 WIB

jam : 16.30 WIB

2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama

: Tn. T

b. Umur

: 64 tahun

c. Hubungan dengan klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri yang sangat hebat pada perut sebelah kanan
atas, lemah, makan tidak dengan mulut, sulit nafas, perut dan kaki membengkak
2. Riwayat kesehatan sekarang : sekitar bulan juni klien selalu mengeluh nyeri pada
epigastrium dan kadang-kadang disertai mual dan muntah, kemudian klien berobat
ke Puskesmas terdekat dan hanya diberikan obat magh dan membaik kondisinya,
sekitar satu bulan klien tidak kambuh lagi, pada bulan juli kondisi klien memburuk
dengan mual dan muntah disertai nyeri di perut yang sangat hebat, kemudian pasien
dilarikan ke RSUD Jakarta Utara dan dirawat sekitar 15 hari dan sudah dilakukan
pemeriksaan photo thoraks dan USG dan dicurigai adanya gangguan pada jantung

dan paru-paru saja, namun menurut suami klien konsinya tidak kunjung membaik
dan klien disuruh untuk rawat jalan, kemudian selama rawat jalan klien diperiksakan
USG kembali dan ditemukan adanya gangguan pada hepar klien. Akhirnya klien
dirujuk ke RSCM. Selama di RSCM sebelum perawat mengkaji, klien sudah
dilakukan beberapa pemeriksaan diantaranya biopsy dan CT scan
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
3. PENGKAJIAN LEVEL I: 4 MODE ADAPTASI
a. Mode fisiologis
1. Oksigenasi dan sirkulasi
Oksigenasi
Klien mengatakan jika bernafas merasakan kesulitan. Terpasang O2 nasal kanul 4
L/menit. Inspeksi: Bentuk dada simetris dan distensi disekitar diafragma, RR= 15
x/mnt, Cyheyene stokes (-), Hiperventilasi (-), irama nafas teratur, gerakan dada
simetris, nafas spontan, ada retraksi dinding dada (+),pernafasan dengan
menggunakan otot di perut (+), pernafasan dangkal tapi tidak terlalu cepat.
palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama, percusi: sonor di semua lapang
paru, Auskultasi: bunyi nafas vesikuler (+/+), whezing (-/-), Rhonci (-/-) di
semua lapang paru. Terdapat cairan asites di abdomen. Rongen paru belum
ditegakkan. Terdapat riwayat infeksi saluran nafas
Pengkajian stimulus: Stimulus fokal: terdapat infeksi saluran nafas. Stimulus
kontekstual: kelebihan cairan pada cavum peritoneum mendorong diafragma
sehingga inspirasi tidak optimal, nyeri, posisi. Residual: riwayat Hipertensi
Sirkulasi :
Konjungtiva anemis +/+, tidak ada sianosis, akral dingin, TD= 140/85 mmhg,
HR= 98 x/mnt, irama teratur, nadi perifer lemah, capilalry refill = 3 detik, JVP: 52, Inspeksi: Ictus cordis tak tampak, palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 sinistra,
Percusi: sinistra: mid clavicula sinistra suara pekak, dextra: linea sternalis dectra
suara pekak, auskultasi: Bunyi jantung 1 & 2 reguler,tidak ada bunyi jantung
tambahan..

30-09-2013

Nilai normal

Hemoglobin (Hgb) 7,8

13- 17 g/dL

Hematocrit (Hct) 24,5

40% - 50%

Eritrosit

3,82

4,50 - 5,50 juta/ul

Mcv

86,9

80-95

Mch

27,7

27-31

Mchc

31,8

32-36

LED

135 mm

0-20

Pengkajian stimulus: Stimulus fokal: penurunan nilai Hb dan eritrosit serta klien
memilki hipertensi. Stimulus kontekstual: gula darah klien sedikit mininggi
residual: bedrest lama, immobilisasi
2. Nutrisi
BB= 35 kg, TB=150 cm, IMT: 15,56, klien diberikan diet diet cair per NGT 6 X
200 cc, TE: 1000, 500 cc/24 jam, kebutuhan energy: 1700 kkal, protein: 54 g,
lemak: 47 g, karbohidrat: 764 g, Inspeksi: kulit kusam dan banyak bercak,
kebersihan mulut terjaga dan bibir sedikit kering, edema pada kaki tidak dengan
tangan, abdomen terdapat asites. Terdapat bekas tusukan pada perut sebelah
kanan untuk keperluan diagnosis/biopsy hati. Klien sudah 2 hari ini tidak
mengalami mual dan muntah namun merasakan nyeri yang hebat pada
epigastrium dan perut sebelah kanan, Auskultasi; BU 3 x/ mnt, Percusi: redup
pada abdomen. Klien mendapatkan. Lingkar perut klien= 84 cm
Pemeriksaan Lab
SGOT
SGPT
Albumin
Amylase pankreatik
Lipase darah
HbSAg
Bilirubin total
Bilirubin direct
Billirubin indirect
Fosfat alkali
Gamma GT
Anti HBSag
AFP hati

30-09-2013
45
20
2,3
127
315
0,650
12,69
10,68
2,01
1401
1151
<2
4,4

Nilai normal
10 35
10 36
3.4-4.5
<53
<60
<1
<1
<0,3
0,1-0,2
<141
<36
<10
<5,8

Satuan
U/L
U/L
g/dl
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
IU/L
IU/L

Pengkajian stimulus: klien diberikan nutrisi per NGT dan intra vena sehingga
dapat adaptif terhadap kebutuhan nutrisinya, mual dan muntah (-)
3. Eliminasi
BAB: klien mengatakan BAB setiap 2 hari sekali
BAK: jumlah urin klien sudah 3 kali BAK dari jam 14.00 sampai jam 16.00,
jumlahnya sekitar 750 cc, urin tampak keruh. Klien mendapatkan deuretik.
Terdapat cairan asites pada abdomen, edema pada kaki
Pengkajian stimulus: pada pola eliminasi terdapat stimulus fokal: gangguan pada
hati sehingga menyebabkan refluks cairan dan mengakibatkan vasodilatasi vena
dan menyebabkan asites dan edema pada ekstremitas kaki, stimulus kontekstual:
diet cair & residual: (-)
4. Aktivitas Dan Istirahat

Kebutuhan ADL total care, dan dibantu oleh suami klien, kekuatan otot lemah,
kekutan otot pada tangan 5 dan pada kaki 3, Klien kesulitan beraktifitas ditempat
tidur dan melakukan ADL ditempat tidur. Klien dapat melakukan miring kanan
dan ROM pasif secara mandiri dengan dipandu oleh perawat. Klien tampak
lemah dan sesak
Pasien mengatakan tidur pada waktu malam jam 8 malam sampai pagi dan
siang jam 13.00-14.00
Pengkajian stimulus pola aktivitas: pada pola aktifitas terdapat stimulus fokal:
adanya kelemahan, asites dan sesak, stimulus kontekstual: pembatasan aktivitas
dan IV line. Stimulus residual: lingkungan
Pengkajian stimulus pola istirahat tidur: stimulus fokal, stimulus kontekstual,
residual adaptif. Hal ini dibuktikan dengan jumlah jam tidur klien tercukupi dan
klien mengatakan segar setelah bangun tidur.

5. Proteksi dan perlindungan

Suhu: 37 0C, terdapat asites dan edema pada kaki, bedrest lama dan harus di
bantu total aktivitas klien. Adanya nekrosis dan kerusakan pada hati

mengakibatkan fungsi pertahanan tubuh terutama imun dapat menurun karena

hati juga sebagai pertahanan tubuh serta tempat sintesa protein dimana protein
dapat digunakan regenerasi sel khususnya sel imun. Skala Norton 25 yang
menunjukkan klien memilki resiko sedang untuk terjadinya luka decubitus. Hal
ini juga ditunjang dengan adanya hipoalbumin yang mendukung terjadinya luka
decubitus.
Pemeriksaan penunjang:
Komponen

Tgl 30-09-2013

Satuan

Normal

Leukosit

23,48

10^3/L

8 - 10

Basophil

0,1

0,5-1

Eosinophil

1-4

Neutrophil

91,4

55-70

Limfosit

3,5

20-40

Monosit

2-8

Trombosit

112

103/l

150-400

Prokalsitonin

0,75

Mg/ml

<0,1

Pengkajian stimulus: Stimulus fokal: tidak adekuatnya pertahanan sekunder &

pertahanan primer karena adanya kerusakan hati sehingga menyebabkan sistem
ismun menurun dan adanya asites meningkatkan resiko adanya decubitus.
Prokalsitonin yang tinggi menunjukkan klien mengalami infeksi yang disebabkan
oleh bakteri dan mengalami sepsis sedang. Stimulus kontekstual: adanya infeksi
pernafasan, asites dan edema. Stimulus residual: lingkungan RS dengan satu
kamar berisi 6 orang, diantara kita tidak mengetahui penyakit penyertanya,
ditakutkan adanya penyakit infeksi yang mudah menular lewat udara karena
ruangan ber-AC
6. SENSORI
Pendengaran, penciuman, sensasi klien bagus. Hal ini dibuktikan klien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik, dapat merasakan sensasi O2 di nasal kanul
dan dan membau, klien dapat merasakan saat distimulus di tangan dan kaki klien.
Pengkajian stimulus: Pengkajian stimulus fokal, kontekstual, residual adaptif
7. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tidak ada distensi vena jugularis, JVP 52, turgor sedang, tidak ada tanda
dehidrasi, minum 700 cc/ hari, klien diet cairan per-NGT 6X200 cc/hari, IVFD:
TE: 1000, 500 cc/24 jam, NS: 500 cc/6 jam, Nacl kapsul: 3 X 500 g. klien miksi
dengan spontan, terdapat asites pada abdomen klien, menurut klien adanya cairan
dirasakan mulai tanggal 15 September 2013 dan klien di restriksi cairan. Terlihat
sedikit kering pada bibir. Kebutuhan cairan klien: 50/KgBB/24 jam sehingga
kebutuhan klien 50 X 35 / 24 jam = 1750 cc/hari,
Komponen

Tgl 30-09-2013

Normal

Satuan

Natrium
Kalium
Clorida
Kreatinin serum
Ureum
e-GFR

126
4,19
87.8
0,20
14
145,7

132 147
3,3 5,4
94-111
0,5 - 1,5
<50
68-102

mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dl
Mg/dl
Ml/min/1,732

Pengkajian stimulus: Fokal: adanya bendungan di hati, Kontekstual: sesak, input

tidak terjaga. Residual: adanya infeksi pada paru-paru
8. FUNGSI NEUROLOGI
Kesadaran :compos mentis GCS; E4, M5, V 6, RF
Pupil bulat isokhor diameter 3mm/ 3mm, fungsi kognitif: orientasi orang, tempat
dan waktu baik, lapang penglihatan baik, terdapat bercak putih pada mata kiri
klien
Pengkajian stimulus: pada pola neurologi tidak terdapat stimulus fokal,
kontekstual, residual, perilaku adaptif
9. FUNGSI ENDOKRIN
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,, tidak memiliki DM,
Komponen
Amylase pankreas
Lipase pankreas

Tgl 30/09/2012 Satuan Normal

127
U/L
< 53
315

U/L

<60

Pengkajian stimulus: pada pola endokrin terdapat stimulus fokal: adanya

kerusakan pada kelenjar pancreas, kontektual: suka manis, residual: pola hidup
yang kurang baik

b. Mode Konsep Diri

Klien mengatakan bahwa datangnya penyakit berasal dari tuhan dan harus bersabar
menerimanya. Klien tidak malu dengan keadaannya
Pengkajian stimulus: stimulus fokal dan kontektual adaptif. Residual: penyakit kronis
dan sulit untuk disembuhkan
c. Mode Fungsi Peran
Klien memiliki 5 orang anak dan keempat anaknya sudah mandiri dan sudah
berkeluarga, dan yang bungsu sudah bekerja secara mandiri namun belum berkeluarga,
klien hanya hidup dengan suamu klien. Klien tidak bisa berperan menjadi istri yang baik
tapi menurut klien suaminya bisa memahami keadaannya sehingga tidak menjadi beban
pikiran klien. Suami klien selalu menemani di RS
Pengkajian stimulus: pada pola mode fungsi peran tidak terdapat stimulus fokal,
kontekstual maupun residual karena perilaku adaptif
d. Mode Interdependen
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik. Klien juga mengikuti pengajian
dan perkumpulan di masyarakat
Pengkajian stimulus: pada pola mode interdependen tidak terdapat stimulus fokal,
kontekstual maupun residual karena perilaku adaptif
4. PENATALAKSANAAN
1. Terapi terakhir tanggal : 30-09-2013

O2 nasal kanul 4 liter/menit

IVFD: TE 1000 cc/24 jam, NS: 500 cc/6 jam
Nutrisi cair per NGT 6 X 200 cc/hari
Vitamin K 1 ampul 3X1
Ultracet 3x1
Farmadol 1 g 3x
Metronidazole 50 g 3x
Amikasin 1 g 1x
Paracetamol 3x50g
KSR 3 X 500 g

 Meropenem 3 X 1 g antibiotik
Fluimosil 3 X 500 : untuk infeksi saluran pernafasan bronkitis
Durogesik 50 mg/72 jam analgesic koyok
NaCl kapsul 3 X 500 g untuk koreksi kekurangan natrium
Ventolin untuk nebul jika klien merasakan sesak
Pemeriksaan penunjang lainnya
- Biopsi hati tanggal 24-09-2013 disimpulkan bahwa tidak ditemukan sel tumor ganas
- CT scan pada hati tanggal 09-09-2013 disimpulkan bahwa ada massa kistik dengan
komponen padat lobulated berseptasi dan berdinding tebal pada segmen 1,425 hepar
sesuai dengan abses hati yang meluas sampai kandung empedu, tidak tampak mucus
maupun inflamasi ke vena porta