N

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

07
Dia

05

2016

Mes

Ao

FICHA
FAMILIAR

Nio 0 a < 12

Adulto Mayor 60 a +

Adolesc 12 a <

Descapacitado

Joven 18 a <30
aos
Adulto 30 a < 60

Gestantes

Familia

aos

RED DE SALUD

MICRO RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

SECTOR:
CENTRO
COMUNIDAD

POBLADO

Y/O

AA.HH. Tierra Prometida-Nvo. Chimbote

DATOS DEL DOMICILIO
Provncia: Santa

Distrito: Nvo. Chimbote

Etnia:

Urbanizacin/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio: AA.HH Tierra Prometida

Calle, Jr; Av;Pasaje; Choza:N lote: Mz- K Lt- 19
Referencia: Mercado Los Cedros / Begonias
Telfono: ------

Correo electrnico: ------

Nombre del Entrevistado: Karla Jaqueline Huaccha Ramrez

Firma:

Quec
Tiempo de
queLa demora
Hrs X
XMinutos
Ubicacin
Catlica en Cast
Evangelist
Urbano
ellan
hua
Urbana
Vivienda
llegar al EE.SS Rural
a
20
o
Marginal
(Marcar con Una X)
X
Religin
Medio
de Transporte - Combi

Otro
s

otros

- Auto
Idio
VISITA DOMICILIARIA
ma
RESPONSABLE
DE
LA
VISITA
RESULTADODE LA VISITA (MARCAR COM UMA X)
que
habl
a la
Atendido
Ausente Rechazo
Abandono
famil
X
iaArroyo Osorio Gianfranco
Daz
Santiago
X
IdiomaMontenegro
predominante de
la famlia Castellano

FECHA
Dia

Mes

Ao

07

05

2016

07

05

2016

Tiempo de residncia em el
domicilio actual
Donde vivieron antes

PROXIMA CITA O
REPROGRAMACION
Dia
Mes
Ao

08
08

05
05

2016
2016

2 Aos
Huamanchuco
Libertad)

(La

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILI

SIMBOLOS
ESTRUCTURA
HOMR
E

PARA
MUJE
R

MATRIMONIO
CONVIVENC
IA

LA

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Re

GESTACIN

30
FECHA DE ELABORACIN: 07/05/2016
REALIZADO POR: Arroyo Osorio Gianfranco

35

24

SEPARACI

................

N
DIVORCI
O
PACIENTE EN
ESTUDIO ESTUDIO

------------------------------------ --------------

MUERT
E
NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA
FAMILIARES:

LAS

ABORTO
PROVOCAD

4
MESES

RELACIONES

MUY
ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPI
DA
DISTANTE
CONFLICTIVA
ESTECHA
CONFLICTIVA

ECOMAPA

*UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS

RELACIONES FAMILIARES

(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social, organizaciones

comunitrias, religiosas, deportivas entre otras)*

DATOS DE LOS MIEMBROS

DE LA FAMILIA

APELLIDOS

DNI

FECHA
DE
NACIMI
ENTO

Karla

Denis

Roberto
Fabricio
Steven
4
Alexis
3

Huaccha
4686
Ramirez
x 3000
Vasquez
4432
Fernandez x 1889
Rojas
6248
Huaccha x 9480
Vasquez
7946
Huaccha x 4050

03/02
/92
17/05
/86
03/08
/10
22/1
2/15

C
N
PC
N
H
S
M

SX

CION***

FAMILIA

OCUPACIN
(COMPLETA
R)

Iglesia

AN P S S
AL R E U
F
I C P
...................
M

MF

Instituciones Comunitarias (municipio,

Amigos y vecinos
ONG,EESS,
etc.)
TIPO
DE
Estuvo
Si
SEGURO MEDICO OCUPA clubes,

Trabajo

PARENTESCO*
ESTADO CIVIL**

N
NOMBRES

ED
A
D
Y
SE
X
O

GRADO DE
INSTRUCCI
N

X
X
X

AU
S/SI
S.

ES
SA
LU
D

Sin
seg
uro

X
X

OT
RO
S

S VDJ E

S
I

Obrero
X

N
O

S N
I O

X
X

enferm acudi
o en
al
los
servic
ltimo
io de
Escuela
s3
salud
meses (MAR
(MARC CAR
AR
CON
CONFamiliares
X)
X)

x
x
x

5
6
7
8
9
1
0
*PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva
(MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Ttara-abuelo/abuela (TT), Amigo (AMG)
**ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIN:
ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria
, SUP: Superior.

***OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar) Denis
Vasquez Fernandez Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y

COMO FAMILIA
ETAPA ADULTO MAYOR
(> de 60 aos)
PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:
Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombre en edad frtil MSA Mujer sexualmente
activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.

Riesgos
(Encerrar en un crculo)

FECHAS

Incompleto/ NO tiene PAIS

Vacuna incompletas
Sin evaluacin Dental

GESTANTE

RIESGOS A
RIESGOS marcar con (X)
IDENTIFICAR
DE ACUERDO A Sin / incompleto PAIS
Gestante Adolescente
LA ETAPA DE
VIDA Y COMO vacunas incompletas
Sin/ Incompleto CPN
FAMILIA
Sin evaluacin Dental

Sin evaluacin Mental

FECHAS Problemas Visuales
Sin evaluacin Nutricional

Dependiente Parcial o total

Mujer(MSA) sin Papanicolaou
anual
Mujer sin Mamografa
Mujer / Hombre sin Examen
de colesterol
Sin Psicoprofilaxis
Hombre sin evaluacin de FAMILIA
SI ALGUN MIEMBRO
DE
LA
FAMILIA
TIENE
Sin Plan de parto
FECHAS
RIEGOS
Marcar con
(X)
Prstata
DESDE
CUANDO
RIESGOS Marcar con
( X) QUIEN LA PADECE
Con Violencia FamiliarDE LA FAMILIA
Sin actividad Fsica/sin
uso de Y ENTORNO
VIVIENDA
(Encerrar en un crculo)DATOS SOCIOECONMICOS
tiempo libre
Sumarlos valores que estnenparntesis de cada dato, para obtenerelpuntaje)
Familia Monoparental
Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de (Marcar
peso
com uma X)
Conducta sexual de riesgo
Mala comunicacin
intrafamiliar
HTA,
DM.
TBC,
HIV
u
otra
Enfermedad
ELIMINACIN
ESTADO CIVIL
GRUPO
TENDENCIA DE
AGUA DE
Abandono Familiar/social
TIPO DE
MATERIAL DE
Conflictos Familiares
/integrante vctima de
DE
EXCRETAS
FAMILIAR
LA VIVIENDA
CONSUMO
VIVIENDA
PAREDES
Violencia
PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna
exclusiva; CRED:
(5)
ms
de
(5)
Acequia
(5)
Aire
libre
x
Casa
x
Madera,
sexualmente
ConMujer
malas
pautas de crianza o convivencia
(5) Crecimiento
Viudo (a) y Desarrollo; MEF/HEF: Mujer/Hombre
(5) Alquiler en edad frtilMSA
activa; CPN: Control9miembros
Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.
estera
Intento de suicidio de algn miembrounifamiliar
de la
(4)
(4) Cisterna
(4) Acequia,
Viviendamultif
Adobe
Familia
(4) Soltero
(4) 7 a 8
x
Presencia de un
miembro de la Familia
con
Cuidador/aloja
canal
amiliar
c/familia
miembros
discapacidad
do
Presencia de un miembro con Enfermedad
(3) Divorciado
(3) 5 a 6
(3) Plan Social
(3) Pozo
Pasaje
Estera y
Crnica x (3) Letrina

x (2) Unin

estable
(1)

Soltero
s/familia
ENERGIA

miembros
(2) 3 a 4
miembros
(1) 1 a 2
miembro
s
NIVEL DE

(2) Alquiler

(2) Red

venta

pblica
(1) Conexin

x (1) Propia
OCUPACIN

INSTRUCCIN

JEFE DE

(5) Sin energa

DE LA MADRE
(5) Ninguna

FAMILIA
(5)

(4) Lmpara (no

x (4) Primaria

ELCTRICA (EE)

Nde personas

MATERIAL DEL

MATERIAL DE

x dormitorio

PISO

TECHO

750 NS

miembros

(4) de 751 a

(4)

1000 NS
(3) de 1001 a

electronico/pan

Secundaria

sin seguro

(2) Tcnica

(2)

C
O
C
I
N
A
R
R L
aT eB
eT oK
eG
E

Tierra

x Estera

x
Entablado

5miembros
x (3)

parquet
Loseta,

1400NS

4miembros

vinilicos

Contrato

(2) de 1401 a

(2)

similar
Laminas

(1)

sin seguro
(1) Profesional

18000 NS
(1) de 1801 a

3miembros
(1) 1 2

asfalticas
Otras

Profesional

o productor

ms NS

miembros

BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23

MEDIANO
RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; ALTO RIESGO
SOCIOECONOMICO = 37 al 50
2012:
2013:
2014:
2015:

D
E
A
NI
M
A
L
E
S

y cemento)

Callejn

(5) 6 y ms

Trabajo

eventual
(3) Empleado

P
A
R
A

eD
V
R

INGRESOS
FAMILIARES

(3)

eles)
C
(2)EE
O Temporal
M
(1)B
EE
U T
permanente
S E
TPUNTAJE
N
I E
SOCIOECONOMI
B N
CO
L CI
RESULTADO
E A

Quinta

domiciliaria

elctrica)
(3)Grupo

A
x
R

adobe
Noble (Ladrillo

pblico (red)
(1) Bao
propio
(red)

x (5) menos de

Desocupado
x (4)

(2) Bao

)
VIVIENDA

Paja u hojas
Madera

barro
Calamina

.(

Noble (Ladrillo

CON

y cemento)
RIESGO PARA

CADAS
NO( ) SI(X) DESCRIBIR: paredes de
adobe

RIESGO X ENTORNO

V
AA
N
P
eG

Depsito de agua
no tapada
Sin alcantarillado
Vectores
(mosquitos,
zancudo roedores,
etc.)
Rudos
Humos o vapores
Derrumbes

aA
e l
v
L
C
Quejas
aOBSERVACIONES:
a
A D
C
de salud.
uestablecimiento
I
a
S
P
O
S
I
C
I

acerca de el tipo

Inundaciones
Basural junto a La
vivienda
Agua no clorada
Murcilago em
vivienda

de

trato

que

reciben

en

D
E
B
A
N CARPETA
S
FAMILIAR:
U
.1
R
A
M A C
DE
o EJE
e
C
A V

INTERVENCI
lE aI
N

oH
o
H
o
O

m
S
e
C

n
C
u
C

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIADenis

Vasquez Fernandez

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

IDENTIFICADO

DIRECCIN: MK L.-LOCALIDAD 19
:
REFERENCIA: Mercado TELEFONO/CELU
Los Cedros
LAR:.
OBSERVA
RESPON
ACUERD
VISITA
CIONES
SABLE
OS
FAMILIAR
DE LA

el

INTEGRAL
APELLIDOS Y
NOMBRES

ED
AD

PROBLEMA

EJECUCI 2d 3ra:
a: . ../
ON
./../

../
..

4ta:
../
../
.

5ta: ..
/../
..

1.
2.-

1.
PAQUETE
DE
ATENCIN
INTEGRAL
POR ETAPA
DE VIDA

2.
FOMENTOS
DE ESTILO
DE VIDA
SALUDABL
E
HIGIENE
(Utiliza jabn y
agua para
lavarse las
manos,
consumo de
Agua segura,
etc.)

3.-

El consumo de agua no es segura ya que

muchas veces el agua comprada no viene lo
suficientemente limpia y apta para el
consumo humano

Consumen frutas y verduras no muy a menudo ya

que el factor econmico afecta en esto

NUTRICIN Y
ALIMENTACIN
(El < de 6
meses LME
Consume
verduras y/o
Ningn miembro de la familia realiza actividad
frutas
El > de 6 meses fisica
recibe
alimentacin
complementari
a
Consume leche
o derivados,
etc.)
ACTIVIDAD
FISICA
(Practica
deportes, etc.)
SEGURIDAD
VIAL
(Conocen y
practican
reglas de
seguridad vial,
etc.)

DESCRIPCION
IDENTIFICADO
APERLLIDOS Y
NOMBRES

DEL
ED
AD

PROBLEMA ACUERDOS
PROBLEMA

RESPON
VISITA FAMILIAR
SABLE
INTEGRAL
DE LA
2d 3ra 4ta 5ta
EJECUCI a

OBSERVA
CIONES

ON

3.
SANEAMIENT
O BASICO DE
LA VIVIENDA
(Vivienda
ordenada con
separacin de
espacios (no
hacinamiento ni
colecho) y en
buenas
condiciones de
higiene y
segura,
adecuada
4.

DESARROLL A pesar de la ignorancia de la mama procedente

O DE PAUTAS de la falta de educacin, trata de dar lo mejor
DE CRIANZA posible para su familia.
EN LA
FAMILIA Y
CULTURA DE
PAZ YBUEN
TRATO
(Cran
adecuadamente
a sus hijos,
promueve la
unin entre sus
miembros, la
moralidad y el
comportamient
o tico, la
disciplina y el
seguimiento de
reglas, la
participacin
en actividades
sociales yde
recreacin, los
hijos ayudan en
la solucin de
problemas del
hogar, Buena
comunicacin
familiar, etc.)
HABILIDADES
PARA LA VIDA
(Los hijos
tienen metas,
objetivos claros
y sabe como
lograrlos, etc.)