Repblica Bolivariana de Venezuela

Gobierno de estado Yaracuy

Instituto autnomo de ayuda a los funcionarios de Seguridad Ciudadana
Servicio de psicologa
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Fec
ha
de
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Da

Mes

Ao

HISTORIA PSICOLGICA
Apellidos y Nombres:
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edad

Ocupacin

Dato
s del
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Nom
bre y
apell
ido:_
____
____
____
____
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Direccin de habitacin

____
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____
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____
____
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____

Cdula de
Identidad

Nivel de instruccin

Estado civil:

TLF:

Datos del Funcionario:

Nombre y apellido:
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_________________________________
Edad ________________
Cdula de identidad
______________________________
Dstcmto:
MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS
Familiares:___________________________
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____
____________________________________
____________________________________
___
Personales:

___
Edad
:__
Cdu
la de
ident
idad:
____
____
____
____
Pare
ntesc
o:
N
de
hijos
Refe
rido
por:

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____________________________________
___Laborales:
Genograma

Descripcin psicolgica Valorativa.

Plan
de
inter
venc
in

Refe
rido
a:
Observacin:______________________________________________________________
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Psicloga. Freymar Salas C.
CPEL: 0593 FVP: 7.982