ACTA DE VISITA A LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Reunidos a las ___________ horas del da __________________, en

Institucin Educativa:
Cdigo modular:
Cdigo local:
Red:
Ubicacin:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Con el fin de realizar la Evaluacin del ndice de Seguridad Escolar 2016, al
respecto se deja constancia que se ha realizado dicha evaluacin en las
Instalaciones de la I.E. En base a esta, se hacen las siguientes
observaciones:

Luego de realizar el llenado de la Ficha de Evaluacin del ndice de

Seguridad Escolar y de realizar el registro fotogrfico respectivo, se da por
culminada la visita, siendo las. horas.

__________________________________

_______________________________

(Firma y Sello Representante de

la II.EE)
NOMBRE
DNI

(Firma evaluador)
NOMBRE
DNI

En el acta deber visualizarse la firma y el sello del director o quien lo

represente de la I.E; de no encontrarse deber acudir a una autoridad local
(juez de paz, teniente gobernador, presiente de la comunidad o presidente
de la APAFA, u otro) quien dar fe del acto realizado con su sello y firma
respectiva.