CERTIFICADO MEDICO

Apellido:

Nombre (s):

A ser llenado por el solicitante:

Ha sufrido o sufre de lo siguiente:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P

R
S
T
U
V
W
X
Y
Z

Sexo:

No

Si la respuesta es afirmativa, por

favor especifique

No

Si la respuesta es afirmativa, por

favor especifique

Normal

Anormal

Corazn (Enfermedades cardiovasculares)

Hipertensin
Diabetes
Epilepsia
Traumatologia(fractura y/o lesiones)
Tuberculosis
Asma bronquial
Trastornos visuales
Malaria
Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA)
Malignidades ( incluidos tumores)
Hemorragia interna
Ha pasado alguna operacin?
Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao?
Est usando actualmente algn medicamento?
Est Ud. embarazada? En que mes?

A ser llenado por el medico de familia:

El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q

Fecha de nacimiento:

Corazn (Enfermedades cardiovasculares)

Hipertensin
Diabetes
Epilepsia
Traumatologia(fractura y/o lesiones)
Tuberculosis
Asma bronquial
Trastornos visuales
Malaria
Enfermedades de transmisin sexual ( Incluido el SIDA)
Malignidades ( incluidos tumores)
Hemorragia interna
Ha pasado alguna operacin?
Se ha hecho exmenes mdicos durante este ao?
Est usando actualmente algn medicamento?
Est Ud. embarazada? En que mes?
Problemas ginecolgicos
Examen fsico, especifique:
Presin sangunea
Funciones cardacas
Funciones respiratorias
Hgado
Bazo
Ganglos linfticos
Edema en las piernas
Anlisis de lab:
ESR
HB/ HCT
WBC HIV
Resultados:
Conclusiones del mdico/ Comentarios generales:

Nombre del mdico:

Glucosa en la orina

Proteina en la orina

Firma y sello:

2016/05/25

2016/05/25