Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Written by miftah
Saturday, 17 September 2011 02:43
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn H
Alamat : Kekalik
III. ANAMNESIS
Pasien mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul dari lubang
pantat. Tonjolan tersebut muncul dari lubang pantat terutama saat mengedan dan
BAB. Pasien mengaku keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin membesar dan terasa
seperti menyumbat lubang pantat, gatal (-).,Pasien juga mengeluh nyeri setiap BAB
dan kotoran bercampur darah. Darah yang keluar kadang menetes berupa darah
merah segar dan lebih sering bercampur dengan kotoran. Sebelum adanya keluhan
tersebut pasien mengatakan sering susah BAB (sembelit dan jarang BAB) dan
sampai sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata 2 hari sekali dengan
keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB, BAK
tidak dikeluhkan, gatal daerah anus (-), mual muntah (-), demam (-). Pasien
mengaku pernah berobat ke puskesmas kemudian ke poli bedah RSU Mataram dan
diberi obat antihemoroid dan penghilang nyeri, keluhan dirasakan berkurang namun
dapat kambuh dan memberat jika tidak minum obat. Akhirnya setelah sekian lama
mengkonsumsi obat dan kontrol namun tidak banyak perubahan, malah
penyakitnya semakin memberat kemudian pasien dianjurkan untuk operasi.
Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan kelainan ginjal disangkal oleh
pasien
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh sakit seperti yang pasien rasakan
d. Riwayat Alergi
a. Status Present
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,7oC
1. Kepala-Leher
Kepala : normocephali
2. Thorax-Cardiovaskular
3. Abdomen
Palpasi : NT (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, massa (-)
4. Urogenital
5. Anal-Perianal
Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat pasien diminta
mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran 0,5x0,3 cm, ekskoriasi
(-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)
RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak
nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin
6. Ekstremitas atas-Axila
7. Ekstremitas bawah
1. Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps sebesar biji kedelai dari anus saat
pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7 ukuran 0,5x0,3
cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)
2. RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak
nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin
V. RESUME
RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak
nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin
VI. DIAGNOSIS
a. Polip recti
b. Ca recti
c. Prolap recti
d. Abses
e. Fissura ani
a. Untuk Diagnosis: -
analgetik
hemorhoidektomi
X. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
DISKUSI KASUS
Pasien wanita usia 19 tahun mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging dari
lubang pantatnya. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, pasien ini didiagnosis menderita hemoroid interna derajat III. Pada
anamnesis didapatkan adanya keluhan yang mendukung yaitupasien mengeluh
benjolan di anus saat mengedan, nyeri terutama saat BAB dan kotoran bercampur
darah. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat
trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses. Dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas
pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet
menjadi merah. Pada pasien ini, darah yang keluar kadang menetes berupa darah
merah segar dan lebih menempel pada kotoran. Walaupun berasal dari vena, darah
yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas
dan intensif di pleksus hemorhoidalis menyebabkan daradi vena tetap merupakan
darah arteri. Nyeri yang timbul kemungkinan akibat telah terjadi radang pada
hemorhoid tersebut karena pada asalnya hemoroid interna tidak nyeri.
dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III, hemoroid menonjol saat
mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. Hemoroid interna derajat
IV merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk.
Pada pasien ini memenuhi kriteria hemoroid interna grade III karena ada keluhan
perdarahan dan tonjolan pada lubang anus yang kadang harus didorong dengan jari
agar masuk kembali,
Pada pemeriksaan fisik, inspeksi daerah anal perianal terlihat tonjolan massa
prolaps dari anus pada saat pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada
arah jam 7, ukuran 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)
Sedangkan pada pemeriksaan rectal touche teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai
pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal),
mukosa rectum licin, sarung tangan terlihat feses (+) dan darah (-). Untuk hemoroid
interna asalnya tidak teraba pada pemeriksaan RT sebab tekanan vena di dalamnya
tidak cukup tinggi. Dapat teraba jika ada trombus atau fibrosis. Colok dubur juga
bertujuan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Usulan
pemeriksaan untuk pasien ini adalah proktosigmoideskopi yang dikerjakan untuk
memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Kadang perdarahan hemoroid yang
berulang dapat menyebabkan timbulnya anemia sehingga pemeriksaan
laboratorium darah juga diperlukan.
berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Pada kasus ini pasien didiagnosis menderita hemoroid interna derajat III
sehingga terapi yang dipilih adalah terapi operatif, hemoroidektomi. Prinsip yang
harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan pada
jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada
anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.
Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat
agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.
1. Polip recti
Insidensi polip kolorektal berkisar antara 9% - 60%. Polip inflamasi dan polip
hiperplastik tidak mempunyai potensi menjadi ganas. Polip banyak ditemukan pada
anak di bwah umur 10 tahun, dan umumnya bersifat soliter.
Kebanyakan polip tidak menimbulkan keluhan . gejala utama adalah perdarahan per
anum bercampur dengan lendir. Darah yang keluar berwarna terang atau gelap
tergantung lokasi polip dan perdarahan yang terjadi bersifat intermiten. Disamping
itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang sering dikacaukan dengan
gejala disentri amuba. Polip yang besar dapat menimbulkan tenesmus, konstipasi,
atau peningkatan frekuensi BAB. Beberapa polip menghasilkan mukus yang keluar
melalui rektum. Polip dapat ditemukan melalui pemeriksaan intrarektal atau dengan
proktosigmoideskopi. Pada keadaan yang meragukan pemeriksaan dilanjutkan
dengan barium enema. Polip akan tampak berupa filling defect berbentuk bulat dan
batas tegas
2. Ca recti
3. Prolap recti
Prosidensia atau prolaps rectum yang berupa keluarnya seluruh tebal dinding
rektum harus dibedakan dengan prolaps mukosa yang dapat terjadi pada
hemorhoid intern kausa prolaps rektum pada orang dewasa umumnya akibat
kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang biasanya disertai dengan
peninggian tekanan intra abdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium
dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia dan m. levator rektum. Bagian
puborektum dari m.levator melipatkan rektum sehingga rektum dan anus
membentuk sudut tajam. Umumnya anak dengan prolaps rektum mempunyai
susunan anatomi yang normal. Mukosa rektum keluar pada saat defekasi dan
masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang diperlukan dorongan tangan.
Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau
didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan acapkali berdarah
4. Abses anorektal
Abses anorektal disebabkan oleh radang diruang pararektum akibat infeksi kuman
usus. Dalam praktik sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan. Pada
gambaran klinis, nyeri timbul bila abses terletak pada atau disekitar anus atau kulit
perianal. Gejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas seperti demam,
leukositosis, dan mungkin keadaan toksik. Tanda dan gejala lokal bergantung pada
letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat dicapai gejala dalam
seperti abses iskiorektal atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi.
Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru,
nyeri, panas dan akhirnya berfluktuasi. Penderita demam dan tidak dapat duduk di
sisi pantat yang sakit. Komplikasi terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi
ke dalam, ke anorektum, atau keluar melalui kulit perianal.
5. Fissura ani
Kelainan ini disebut juga rekah anus atau fissura in ano. Fisura ini merupakan luka
epitel memanjang sejajar sumbu anus. Fisura biasanya tunggal dan terletak di garis
tengah posterior. Kadang terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna
rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjuk udem yang
berkembang sampai merupakan hipertrofi papila. Keadaan iniharus dibedakan
dengan polip rektum. Daerah di sebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang
kronik dengan bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini
disebut umbai kulit (skin tag) yang menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura anus
dengan papila hipertrofik di sebelah dalam dan umbai kulit di sebelah luar
merupakan trias.
Fissura anus dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksans, cedera
partus, atau iatrogenik. Sering penyebabnya tidak jelas
Biasanya pada anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri
sekali, dan darah segar dipermukaan tinja. Umumnya ada spasme sfingter;
konstipasi disebabkan ketakutan defekasi sehingga ditunda terus-menerus. Umbai
kulit dapat dilihat pada inspeksi. Fissura anus kadang disertai hemorhoid intern.