LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
Nama : Flavianus R.L.Wayan
Nim

Tanda tangan

: 11-2015-022

Kasus : Spinal Anestesi Sectio Caesaria

Dr. Pembimbing / Penguji

..
Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

.
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 201602008855

Nama

: Ny. RR

Umur

: 28 tahun 2 bulan 4 hari

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: Wisma Jaya Blok F21 no.5 Aren Jaya-Bekasi Timur

Status pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: S1

Suku

: Sunda

Tanggal masuk ruangan

: 19 Februari 2016

Ruangan

: Maria / VIP C

Page | 1

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Februari 2016 pada jam 13.30 WIB

Keluhan utama
Hamil 37 minggu letak lintang rencana sectio cesar

Riwayat penyakit sekarang

OS mengatakan kehamilannya sudah cukup bulan. OS mengaku belum keluar cairan
yang berwarna jernih dari kemaluannya. OS juga mengaku belum keluar darah dari
kemaluannya. Os juga mengaku belum ada mulesmules. Os mengatakan ini adalah
kehamilan kedua dan belum pernah keguguran. Anak pertama adalah lelaki berusia 5
tahun dan dilahirkan secara sectio Caesar. Os selalu memeriksakan kehamilannya secara
teratur di Poliklinik setiap bulan dan berdasarkan hasil USG terakhir, menunjukkan
kehamilannya adalah kehamilan tunggal letak lintang. Oleh karena itu, dokter
menyarankan agar dilakukan operasi sectio Caesar. Os mengatakan lupa akan hari
pertama haid terakhirnya. Os mulai puasa sejak pukul 10.00

Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Operasi, Anestesi, Pengobatan, dan Alergi

Riwayat penyakit asma disangkal os. Os menyangkal memiliki riwayat alergi, termasuk
alergi obat. Os tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan disangkal. Riwayat penyakit
kronis lainnya juga disangkal os. Os pernah menjalani operasi sectio Caesar 5 tahun yang
lalu pada kehamilan sebelumnya. Os menggunakan anestesi spinal pada operasi
sebelumnya dan mengatakan tidak ada keluhan dan komplikasi pasca anestesi dan
pembedahan. Os tidak mengkonsumsi rokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras.
Os tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang diresepkan tenaga medis maupun
atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal
lainnya.

Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit gula, tidak ada yang
menderita riwayat penyakit jantung, tidak ada yang menderita riwayat asma, serta tidak
ada riwayat anggota keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, dan penyakit menurun
lainnya.
Page | 2

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 164 cm

Berat badan

: 68 kg

Status Gizi

: Baik

Habitus

: Astenikus

Cara Berjalan

: Normal

Mobilitas

: Aktif

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 115/83 mmHg
o Nadi

: 83 x/menit

o Suhu

: 36,4oC

o Pernapasan

: 20 x/menit

Status generalis

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada

alopecia, oedem -/-

Mata

: conjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga: Normotia

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang
paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop

Abdomen

: abdomen menonjol, linea nigra +, striae gravidarum (), bising

usus (+) normal.
Page | 3

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam (-), deformitas (-)

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Februari 2016
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

11,5-18

g/dl

4,6-10,2

K/L

37-54

DARAH LENGKAP
Hemoglobin

11,3

Leukosit

10,9

Hematokrit

33

Trombosit

2211

150-400

K/L

Eritrosit

4,24

3,8-6,5

M/L

Hitung jenis leukosit:

Basofil

0-1

Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen

0-3

0-5

25-50

2-10

Nilai

eritrosit

73

50-80

80-100

fL

26,7

26-32

pg

33,8

31-36

g/dl

22

rata-

rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER (MCHC)

78,8

GOLONGAN
DARAH + RHESUS
Golongan darah ABO
Rhesus

AB
POSITIF
Page | 4

FAKTOR
PEMBEKUAN
Masa pendarahan

1-6

Menit

Masa pembekuan
FUNGSI GINJAL

4-15

Menit

20-40

Mg/dL

0,4

0,5-1,5

Mg/dL

77

80-140

Mg/dL

14

0-37

U/L

8
NON REAKTIF

0-42
NON REAKTIF

U/L

Ureum

Kreatinin
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
HBSAG

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis

: G2P1A0 hamil aterm letak lintang + Bekas SC

Rencana operasi

: Sectio Caesar

Tanggal operasi

: 19 Februari 2016

Status fisik

: ASA II (Bekas SC+Letak Lintang)

Rencana anestesi

: Anestesi regional spinal

Kondisi puasa

: 3 jam sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 19 Februari 2016 pukul 13.45 WIB
Preoperasi

Menyiapkan alat-alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 3cc, kasa steril, betadine,
hansaplast

Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi

: ondansentron 4mg/2ml,
Page | 5

o Obat yang digunakan : Fentanyl 25 mcg dalam kemasan 0,5ml, recain 10mg
dalam kemasan 2 ml
o Emergency + maintenance : vasodrine 10 mg/ml, Pospargin (methylergometrine
maleat/metvell) 0,4 mg,oxyla 10 IU, Ceftriaxone 1000 mg, orasic (Tramadol HCl)
100 mg/2ml, Remopain (Ketorolac Tromethamine) 30 mg, anesfar 1mg/ml, IVFD
RL 500 ml/kolf
Intraoperasi
Mulai anestesi

: 13.45 WIB

Mulai operasi

: 14.00WIB

Selesai operasi

: 15.00 WIB

Selesai anestesi

: 15.00 WIB

Lama anestesi

: 1 jam 15 menit

KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu

TD

PR

Keterangan

13.30

115/83

83

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset sphygmonometer dan saturasi O2 serta memulai monitor.

13.45

110/68

98

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .

Pemberian premedikasi ondansentron 4mg, Melakukan anestesi regional
secara spinal dengan fentanyl 25 mcg dan recain 10 mg , memasang nasal

13.50
14.00
14.10
14.15
14.20
14.35
14.40
15.00

100/68
112/68
115/62
120/64
122/64
120/66
120/70
120/60

95
95
95
104
102
100
98
92

kanul (O2 2 liter/menit)

Pemberian vasodrine 10 mg
Operasi dimulai
Mengganti infus RL.
Pemberian oxyla 10 iu, metvell 0,2 mg
Mengganti infus RL
Memberikan orasic 100 mg (drip), Remopain 30 mg (bolus)
Mengganti infus RL, bolus anesfar 1 mg
Operasi selesai, Tindakan anestesi telah selesai
Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan, nasal kanul dilepas
Pasien dipindahkan ke RR.

PERHITUNGAN CAIRAN
Page | 6

Diketahui:

Berat badan

: 68 kg

Pendarahan

: 800 cc

Lama puasa

: 3 jam

Lama anestesi : 1 jam 15 menit

Stress operasi : Besar

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 60 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (68 kgBB)
= 136 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 15 menit,
= (136 cc/jam) * (75menit/60menit)
= 170cc/jam

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 3 jam sebelum melakukan operasi,
= 3 jam * (170 cc/jam)
= 510 cc
Selama puasa, di ruangan pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu kemudian saat
masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang jadi 200 cc, maka cairan yang sudah diberikan
selama puasa adalah sebanyak 300 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,
= input - output
= 300-510
= (-210cc) DEFISIT
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,
JAM I : 50% * 210 cc = 105 cc
Page | 7

JAM II: 25% * 210 cc = 52,5 cc

JAM III : 25% * 210 cc = 52,5 cc
Jika operasi berlangsung selama 75 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 75 menit/60 menit * 105 cc
= 131.25
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi besar pada dewasa = 8 cc/kgBB/jam
= (8 cc/kgBB/jam ) * (68 kgBB)
= 544 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 75 menit,
= (544 cc/jam) * 75menit/60 menit
= 680 cc
CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (68 kgBB)
= 4.760 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 800ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%
= 800/4760 cc * 100%
= 16,8 %
Jadi, untuk penggantian 15-20% EBV dapat diberikan koloid sebagai pengganti pendarahannya,
dapat juga digantikan dengan kristaloid, sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 800 cc
= 2.400
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 170 + 131,25 + 680 + 2400
Page | 8

= 3381
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 1700-3381
= 1.681 Balance Negatif
PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT
SpO2 : 99%
Skor Aldrete 2-2-2-2-2 10
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran
Post Op anestesi ( pukul 10.30 tanggal 20/02/2016)
S : Flatus (+), BAB (-), Nyeri bekas tusukan spinal (-), Mual (-),Muntah (-)
O : Ku : baik ; kesadaran : CM

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 120/70 mmHg
o Nadi

: 84 x/menit

o Suhu

: 36,4oC

o Pernapasan

: 20 x/menit

Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: konjungtiva anemis -/- sclera ikterik -/-

Hidung

: tidak dilakukan

Telinga: tidak dilakukan

Mulut

: tidak dilakukan

Leher

: massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang
paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop Page | 9

Abdomen

: Supel, Bising usus (+) normal

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -,

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Page | 10

Page | 11