Rhinology

Riece Hariyati

Anatomy of the Nose

The nose consist :

stabel comprises :the
nasal bone & the bony cartilageneos
septum with the triangular cart.
(upperlat cart.)
mobile frame work
consists alar cartilage with med &
lat.crus(lower lat.cart.)

Os nasale

Fig. 147 Nasal skeleton; ventral view.

Fig. 149 Nasal skeleton; lateral view.

Fig. 148 Nasal cartilages, Cartilagines

nasi; inferior view.

Fig. 151 Arteries and nerves of the nasal septum,

Septum nasi; paramedian section; most of the
mucous membrane has been removed; lateral view
(right). Note: in old age the pharyngeal tonsil is
much smaller and often difficult to identify.

Septum of the Nose

Fisiology of nasal
Air way
olfaction
Air conditioning
Protection
Resonantion

Pathology of the nose

congenital

Degeneration

Trauma
inflamation
Corpus alienum

Choanal atresia

rare
Failure of canalization of the
bucconasal membran
Natural commnc.nose pharynx
Blocked : unilat bilat
Bony or membranous

Clinical features

Bilateral----at birth-----severe
resp.difficulty( neonatus obligate nasal
breathers)
unilateral-----present later
Symptoms:of complet unilat blockage
& mucoid discharge
Dx:soft catheter & ct.scan
Tx :bilat----emergency(ET) ----surgery

dull
Trauma
sharp

organic

Corpus alienum
an organic

Corpus alienum=foreign
bodies

Young children /psychiatric cases

Symptom & Sign

1.nasal obstruction
2.Rinorhe
3.hypoosmia

Symptom & Sign

Nasal obstruction

honcha hipertr
septal deviation

anterior rhinoscopy

Mass

not clear

endoscopy

Olfactory disorder

Quantitatif:
decrease

anosmia
hyposmia

increase

hyperosmia

change

parosmia

Qualitatif

peripher

* local cause
* area olfactory
* undefferentiated

There are

central

* illution/halusination
* ab n. sense

External nose Infection

cellulitis

Vestibulitis/ furunculosis

Loc.dorsum nasi.tip
sympt:inflam.sign +
causa:staplc,streptoc.
T/ Ab

Loc: sebsseus/hair folc

Subcutaneus tissue
T/analgetic & AB topica
& sistemic,
Insition

Acut Infection Rhinitis

C,Cold,.acut Coryza
Rhinitis simplex,,

R. Influenza

Causa : virus rhino,

coxacki,adeno
Inkub :1-3days
2 stad.:related to im
mun syst.
>> young child.

Causa :virus Infl :A,B,C.

complication
spesific nicrosis epitth.
>>secondary bacter
Ial infection
Nose symptom :+/-

management

-should be isolated(highly contagious)

Tx /symptomatic
Self limiting
Steam inhalation/topical nasal
decongestans
Anti pyretic to control pyrexia &
musc.pain
Anti biotic if secunder infection

Complication of acut coryza

Secretory otitis media

A.O.M/ O.M.A
Cervical lympadenopati
Acut sinusitis
nasopharyngitis
pnemonia.
laringitis

Erysiphelas
Symptom : febris,
rubor,color,tumor and dolor
spesific sign:
butterfly shape
Incub.
until-2days
Micro orgsm: Streptococcus
Th/
: AB until 8days after symp.less
Prognosis : ad bonam

Chronic Rhinitis
Hypertropi
Cause : recc.infection
Symp. : nasal obstruct. ,
Anosmia
Rh py anterior:konka inferior
&media >> irreg
Th/ operatif

Non spesifik

Atropi =ozaena
Causa : klebsiela Ozaena
Teory :hormonal <<,gizi ,
auto imun,women >>,tanaage>>
Early Stad, chronic inflam.
Last Stad. :nicrosis&atrop
spesfc:yellow green crusta
sympt :obstrut,hiposmi,foetor
Th/ konservatif ,surgical

Spesific Chronic Rhinitis

I.Rhinitis Tuberculosa:
rare,
lesi or nodule/ulseration on: septum,
choncha media dan inferior
primer a sekunder
symptom :pain,obstruction,
secret ++ mucopurulent
physical exam.: red nodule w/w.out ulseration
Dx.:swab (biopsi
Th/ Anti TB & Nose toilet

II. Rhinitis luetika (siphylis)

Causa: :triponema Pallidum
Primer :lesion on vestibulum & external nose,
papula with ulceration hard & no pain
(3-4weeks after contact) , spontan dissapear
(6-10 mgg,serology test + /- )

Sekunder :>> 10 weeks

>> infecsius ( like simplex Rhinitis )
serologi test +++

Tertier : spesific Gumma

destruction of bone & cartilage ------ sadle
Th/ PPO

nose

III .Rhinitis Leprae

Granulomatosa spesifik
Causa mycobacterium leprae
There are 3 type :
1.Tuberkuloid type : anast lesion.,macula hypo/hyperpigm.
2 .Lepromatosa type :infilt. difus on skin,mucosa & neural
3.border line type
Incubation : until 10 years
Dx/ clinis ,laboratoric, histopatology
Th/ anti lepra : Diapsone,rifampicin

Rhinitis non Allergy

there are diseases ----many causes

List the causes : parmacology
abn structur
irritation
hormonal
substance abbuse
emotions
idiopathic etc

Rhinitis medicamentosa

Drug induce rhinitis

Caused :by rebound nasal congestion

Asscosiated.prolonged use topical decongestan.
Induce vasoconst.-----ischemic---by time----metab.accumulation of vasodelat.---respb
rebound vasodelatation.-----vasc.atony
Become irreversible
Tx/stopped topc.deconges. Nacl spray
&syst.decong.topical steroid

Occupational rhinitis

2 type : a .Irritants
b.dust,chemical,formaldehyde,air
pollution(smoked.sulfurdioxide)
Can cause nasal congestion&rinorrhea
(dirrect irrit. Effect on mucosa---toxic
damage to mucosa)
The symptom not relieve with short rest or
cessation of work

Hormonal Rhinitis

Pregnancy
Menstruation
Oral contraceptive
Estrogen level associated----inhibit
acetylcholinesterase----R+para
sympatetic vasc.tone & tissue edem

Vasomotor rhinitis

Idiophtic nasal congestion &rinorrhea

Not associated with sneezing,itching
Dx/after other causes are ruled out
Disorder ---autonomic imbalance--parsympathetic predominace---vasodelation &hyperesponsive glands

Treatment 0f NAR

In general----direct to spesific cause

Symptomatic ----steroid,sympt.agent
(topical & systemic)
Anticholenergic
Surgery if needed(mechanical
obstruction

congenital

infection

Epistaxis

trauma

Vaskuler ab N

Degenerasi/systemic

Anterior
associated with plex. Kiesellbachs
Eassy to stopped
often: in children freq.traumaor dryng
Th/ tampon anterior

Epistaxsis
Posterior
Much more freq.in adult older , male >>
systemic and tumor >>>
:
a. Sphenopalatina ,
a.ethmoid posterior
Th. Medica mentosa
Tampon Balloque

TAMPON POSTERIOR

Penatalaksanaan

Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis :

1. Menghentikan perdarahan

2. Mencegah komplikasi

3. Mencegah berulangnya epistaksis

Alat-alat yang digunakan : lampu kepala, spekulum hidung,

alat hisap, forseps bayonet, spatel lidah, kateter karet, pelilit
kapas (cotton applicator), lampu spiritus, kapas, tampon
posterior (tampon Bellocq), vaselin, salep antibiotik, larutan
pantokain 2% atau semprotan silokain untuk anestesi lokal,
larutan adrenalin 1/10.000, larutan nitras argenti 20-30 %,
larutan triklorasetat 10 %, atau elektrokauter.

Pertama-tama keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa.

Anamnesis singkat sambil mempersiapkan alat.

Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti pemasangan tampon

dan kaustik lebih baik daripada memberikan obat-obatan hemostatik
sambil menunggu epistaksis berhenti.

Pasien diminta duduk tegak (agar tekanan vaskuler berkurang dan

mudah membatukkan darah di faring). Bila dalam keadaan lemah
atau syok, pasien dibaringkan dengan bantal di belakang punggung.
Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat hisap agar hidung
bersih dari bekuan darah. Kemudian pasang tampon anterior yang
telah dibasahi dengan adrenalin dan lidokain atau pantokain untuk
menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri untuk tindakan
selanjutnya. Biarkan 3-5 menit dan tentukan apakah sumber
perdarahan di bagian anterior atau posterior. Pada anak yang sering
mengalami epistaksi ringan, perdarahan dihentikan dengan cara
menekan kedua cuping hidung ke arah septum selama beberapa
menit.

Perdarahan Anterior

Jika terlihat, sumber perdarahan dikaustik dengan larutan nitras

argenti 20-30 % (atau asam triklorasetat 10 %) atau elektrokauter.
Sebelumnya digunakan analgesik topikal. Bila dengan cara ini
perdarahan masih terus berlangsung maka diperlukan
pemasangan tampon anterior, yaitu kapas atau kasa menyerupai
pita dengan lebar kira-kira 0,5 cm yang diberi vaselin atau salep
antibiotik agar tidak melekat sehingga tidak terjadi perdarahan
ulang saat pencabutan. Tampon anterior dimasukkan melalui
nares anterior, diletakkan berlapis mulai dari dasar sampai puncak
rongga hidung dan harus menekan tempat asal perdarahan.
Tampon dipertahankan 1-2 hari.
Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, pasien diperbolehkan
rawat jalan dan diminta lebih banyak duduk serta mengangkat
kepalanya sedikit pada malam hari. Pasien lanjut usia harus
dirawat.

Perdarahan Posterior

Terjadi bila sebagian besar darah yang keluar

masuk ke dalam faring, tampon anterior tidak dapat
menghentikan perdarahan, dan pada pemeriksaan
hidung tampak perdarahan di posterior superior.
Perdarahan posterior lebih sukar diatasi karena
perdarahan biasanya hebat dan sukar melihat
bagian posterior dari kavum nasi. Dilakukan
pemasangan tampon posterior (tampon Bellocq),
yaitu tampon yang mempunyai 3 utas benang, 1
utas di tiap ujung dan 1 utas di tengah. Tampon
harus dapat menutup koana (nares posterior).
Tampon dibuat dari kasa padat berbentuk bulat
atau kubus dengan diameter sekitar 3 cm.

Untuk memasang tampon Bellocq, kateter karet

dimasukkan melalui salah satu nares anterior sampai
tampak di orofaring dan ditarik keluar melalui mulut. Ujung
kateter diikat pada salah satu benang yang ada pada
salah satu ujung tampon kemudian kateter ditarik melalui
hidung sampai benang keluar dari nares anterior. Dengan
cara yang sama benang yang lain dikeluarkan melalui
lubang hidung sebelahnya. Benang yang keluar kemudian
ditarik dan dengan bantuan jari telunjuk tampon tersebut
didorong ke arah nasofaring. Agar tidak bergerak, kedua
benang yang keluar dari nares anterior diikat pada sebuah
gulungan kasa di depan lubang hidung. Ujung benang
yang keluar dari mulut, dilekatkan pada pipi. Benang
tersebut berguna bila hendak mengeluarkan tampon. Jika
dianggap perlu, dapat pula dipasang tampon anterior.
Pasien dengan tampon posterior harus dirawat dan
tampon dikeluarkan dalam waktu 2-3 hari setelah
pemasangan. Dapat diberikan analgesik atau sedatif yang
tidak menyebabkan depresi pernapasan. Bila cara diatas
dilakukan dengan baik maka sebagian besar epistaksis
dapat ditanggulangi.

Sinus Paranasal
4 SINUS PARA NASAL
1. Sinus Frontal
2. Sinus Sphenoid
3. Sinus Ethmoid
4. Sinus Maksila

Fungsi sinus

Air conditioning
Keseimbangan kepala
Menjaga suhu
Resonansi

Fungsi normal sinus tergantung pd

ventilasi & drainase yg baik

Anatomi
Sinus

Sinus Maksila

Terbesar, piramid
Basis : dinding lateral rgg hidung
Apek : proc Zygomatikus

Sinus Maksila
Batas2 :
Anterior : permk fasial sinus maksila
Posterior : fosa infra temporal &
Pterigomaksila
Medial
: dinding lateral hidung
Superior : dasar orbita
Inferior
: proc alveolaris & palatum

Sinus maksila
Anatomi klinik

Dasar sinus dekat dengan

gigi PM 1 & 2
Batas superior dekat mata
Osteum sinus lebih tinggi
dari dasarnya
Diameter ostium 1-3mm

Sinus maksila

Terbentuk sejak lahir

Pada anak : dasar sama / > tinggi dari
dasar rongga hidung
Ukuran Sinus
Lahir : 7-8 x 4-6 mm
Dewasa : Medio lateral : 3-5 cm
Antero posterior : 2-5 cm
Volume : 15-30 mL

Sinus maksila
Histologi & fisiologi :
Mukosa : . lanjutan cavum nasi ( > tipis )
. epitel kolumner pseudokomplek bersilia

Sinus frontal

Sempurna usia > 8 tahun

Batas dengan orbita tipis

Muara di meatus medius

( bersama dg sinus maksila & sinus

ethmoid )

Sinus Paranasal
4 SINUS PARA NASAL
1. Sinus Frontal
2. Sinus Sphenoid
3. Sinus Ethmoid
4. Sinus Maksila

Fungsi sinus

Air conditioning
Keseimbangan kepala
Menjaga suhu
Resonansi

Fungsi normal sinus tergantung pd

ventilasi & drainase yg baik

Anatomi
Sinus

Sinus Maksila

Terbesar, piramid
Basis : dinding lateral rgg hidung
Apek : proc Zygomatikus

Sinus Maksila
Batas2 :
Anterior : permk fasial sinus maksila
Posterior : fosa infra temporal &
Pterigomaksila
Medial
: dinding lateral hidung
Superior : dasar orbita
Inferior
: proc alveolaris & palatum

Sinus
Ethmoid

3-16 Sel-sel ( sarang lebah )

volume total 3 ml
Letak : bula ethmoid, diantara
konka media & ddng medial orbita
Jumlah : 2 kelompok
S. Ethmoid anterior muara
meatus media
S. Ethmoid posterior muara
meatus superior

Sinus Maksila
Batas2 :
Anterior : permk fasial sinus maksila
Posterior : fosa infra temporal &
Pterigomaksila
Medial
: dinding lateral hidung
Superior : dasar orbita
Inferior
: proc alveolaris & palatum

Sinus maksila
Anatomi klinik

Dasar sinus dekat dengan

gigi PM 1 & 2
Batas superior dekat mata
Osteum sinus lebih tinggi
dari dasarnya
Diameter ostium 1-3mm

Sinus maksila

Terbentuk sejak lahir

Pada anak : dasar sama / > tinggi dari
dasar rongga hidung
Ukuran Sinus
Lahir : 7-8 x 4-6 mm
Dewasa : Medio lateral : 3-5 cm
Antero posterior : 2-5 cm
Volume : 15-30 mL

Sinus maksila
Histologi & fisiologi :
Mukosa : . lanjutan cavum nasi ( > tipis )
. epitel kolumner pseudokomplek bersilia

Sinus frontal

Sempurna usia > 8 tahun

Batas dengan orbita tipis

Muara di meatus medius

( bersama dg sinus maksila & sinus

ethmoid )

Sinus Paranasal
4 SINUS PARA NASAL
1. Sinus Frontal
2. Sinus Sphenoid
3. Sinus Ethmoid
4. Sinus Maksila

Fungsi sinus

Air conditioning
Keseimbangan kepala
Menjaga suhu
Resonansi

Fungsi normal sinus tergantung pd

ventilasi & drainase yg baik

Anatomi
Sinus

Sinus Maksila

Terbesar, piramid
Basis : dinding lateral rgg hidung
Apek : proc Zygomatikus

Sinus Maksila
Batas2 :
Anterior : permk fasial sinus maksila
Posterior : fosa infra temporal &
Pterigomaksila
Medial
: dinding lateral hidung
Superior : dasar orbita
Inferior
: proc alveolaris & palatum

Sinus
Ethmoid

3-16 Sel-sel ( sarang lebah )

volume total 3 ml
Letak : bula ethmoid, diantara
konka media & ddng medial orbita
Jumlah : 2 kelompok
S. Ethmoid anterior muara
meatus media
S. Ethmoid posterior muara
meatus superior

Sinus Ethmoid

Batas batasnya
Lateral
: Lamina papirasea
( mata)
Superior
: Lamina kribosa
Posterior : Sinus sphenoid

Sinus
Sphenoid
Letak
: di dalam
os sphenoid
Batas batas :
Superior
: fosa cerebri media
Inferior
: atap nasofaring
Lateral
: sinus cavernosus &
a. carotis interna
Posterior
: Pons / fosa cerebri
posterior

Komplek ostiomeatal
Celah sempit yg merupakan unit drainase
fungsional ta :
bula ethmoid,
prosesus uncinatus,
infundibulum ethmoid,
hiatus semilunaris,
ostium sinus maksila,
resesus frontalis

Osteo-meatal Complex

The ostiomeatal
complex
Collection term :
Uncinate P(UP)
Ethmoid Bulla(EB)
Infundibulum
Hiatus
semilunaris (HS)
Frontal recess
Ost. Sin maxilla

SINUSITIS

Inflamasi pada mukoperiost satu atau lebih

sinus paranasal baik karena infeksi dan
non infeksi dg gejala :
* hidung buntu,
* nyeri fasial dan ingus kental /purulen.

SINUSITIS
American Academy of Otolaryngology Head and Neck
Surgery ( 1996 ) : Sinusitis Rinosinusitis
Alasan :
Mukosa hidung & sinus secara embriologis berhub
Pend sinusitis juga rinitis ( jarang yang tidak)
Gjl pilek, hidung buntu, hiposmia ada pd keduanya
CT pend C Cold inflamasi mukosa hdng & sinus
Kasus sinusitis lanjutan dari sinusitis

konsep one air one disease

SINUSITIS

Morbiditas tinggi
AS : 30 juta penderita ( 1989 )
90 % ke pelayanan primer
Indonesia :
data epidemiologik
:(-)
dx dasar konfirmasi
: x foto
therapi tidak adekuat kronik

Pengetahuan Patogenesis
penting untuk :

Ketrampilan diagnosis sinusitis

Pemberian terapi tepat dan adekuat
Menurunkan :
Morbiditas
Angka absen
Lama sakit
Biaya pengobatan

PATOGENESIS

Dengan C.T.:
- Struktur sinus
- Kompleks ostiomeatal
Sinusitis disertai kelainan
kompleks ostiomeatal
Sinus sehat : bakteri aerob dan
anaerob dlm sinus

PATOGENESIS
- Kelainan/ obstruksi komplek
ostiomeatal
- Bakteri dalam rongga sinus
- Adanya faktor predisposisi

SIKLUS SINUSITIS

Faktor predisposisi
Berbagai kondisi -------infeksi & alergi

obstruksi sinus :

Variasi anatomis : septum deviasi, konka bulosa,

Kurvatura paradoksal konka media
Gangguan klirens mukosilia : sindrom diskinesia
( Kartegener, silia imotil ), fibrosis kistik.
Imunosupresi atau imun defisiensi

SIKLUS SINUSITIS
Sekret kental
Sekret terbendung

Perubahan met. gas mukosa

Kongesti mukosa / obstruksi

anatomik hentikan aliran udara
dan drainase

Silia & epitel rusak

Perbhn lingk. baik utk pertumb
bakteri di rgg tertutup

Ostium tertutup
Penebalan mukosa
sumbatan lebih lanjut

Sekret yg tertimbun
inflamasi jaringan
Infeksi bakteri dalam
rongga sinus

Etiologi / penyebab sinusitis

Virus :
Corona virus, Rhinovrus, Influenza A, RSV
Bakteria aerob:
Streptokokus pnemoni,
H influenzae,
Moraxella catarhalis,
Streptokokus pyogenes,
Staphylokokus aureus
Bakteri anaerob

Diagnosis Sinusitis
Anamnesis

Sering dianggap pilek biasa yg tak

sembuh2
Ingus kental
Suara kadang sengau / nasolalia klausa
Sakit kepala, sesuai lokasi sinus yang sakit
Batuk, terutama pada anak
Foetor ex nasi

Pemeriksaan fisik

Nyeri ketok daerah pipi / dahi (akut,sub akut)

Rinoskopi anterior :
* mukosa hidung edem, hiperemi
* sekret mukopurulen kental
* warna kuning-kehijauan di kavum nasi dan
meatus medius

Pemeriksaan faring :
Drainase post nasal

Sinus Headache

Konfirmasi
diagnosis

X foto sinus para nasal

Pungsi sinus
CT Scan

Cairan dalam sinus

Diagnosis Klinik sinusitis :

Kriteria Saphiro & Rachelefsky 1992

Mayor

Minor

Rhinorhe purulen

demam

Drainase post nasal

nyeri kepala dan sinus

Batuk

foetor

Sinusitis : 2 mayor
1 mayor + 2 / lebih minor

Task Forse AAOA dan ARS ( 1997)

Gejala mayor :
Sakit pada muka ( pipi, dahi,
hidung)
Buntu hidung
Ingus purulen
Gangguan penciuman
pem hidung : ingus purulen

SINUSITIS ?

Gejala minor :
Batuk, demam ( yang akut )
Nyeri kepala
Nyeri geraham
Halitosis
Tenggorok berlendir

Dua gejala mayor atau lebih, atau

Satu gejala mayor disertai 2 gejala minor

PENGOBATAN

Sinusitis Akut
Antibiotika spektrum luas
Dosis cukup, 10-21 hari
Dekongestan hidung ( topikal/ sistemik )
Mukolitik

PENGOBATAN

Sinusitis Kronik
- Antibiotika sesuai hasil kultur
- Dekongestan hidung
- Mukolitik
minimal 10-14 hari
tak terkontrol ?
* Irigasi sinus (maks 5x) tak sembuh ?
* FESS
* Operasi Cald-Well-Luc (CWL)

.Thanks